Решение по делу № 2-2905/2020 от 28.07.2020

Дело № 2-2905\20

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Резолютивная часть

17 ноября 2019 года Первореченский районный суд г.Владивостока в составе:

председательствующего судьи                 С.В. Каленского

при секретаре                         В.С.Акушевич

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО СМО «Восточно-страховой альянс» к ФИО2 о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица

у с т а н о в и л:

ООО СМО "Восточно-страховой альянс" обратилось в суд с иском к ФИО2 о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица, в обоснование иска указав, что следственным отделом по расследованию преступлений, совершаемых на территории ОП №3 СУ УМВД России по г.Владивостоку сообщено о возбуждении уголовного дела по признакам состава преступления, предусмотренного частью 1 статьи 111 Уголовного кодекса РФ по факту причинения тяжкого вреда здоровью ФИО1, застрахованному в ООО СМО «Восточно - страховой альянс».

В результате совершенного преступления ФИО1 получал медицинскую помощь в КГАУЗ «ххх с 28 августа 2017 года по 22 сентября 2017 года, оплаченную средствами ООО СМО «Восточно - страховой альянс» в размере 299 028,24 рублей, а также в КГБУЗ «ххх 28 августа 2017 года, оплаченную средствами ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в сумме 5 403,59 рублей.

ООО СМО «Восточно-страховой альянс» причинен имущественный вред на сумму 304 431,83 рублей (299 028,24 рублей - стационарная медицинская помощь; 5 403,59 рублей - скорая медицинская помощь).

Представитель ООО СМО "Восточно-страховой альянс" просил рассмотреть требования в свое отсутствие.

Представитель ответчика ФИО6 возражал против заявленных требований пояснил, что исковое заявление, а также документы, приложенные к нему, не содержат достаточно доказательств, подтверждающих заявленные требования к ответчику, как того требуют ст. 31 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пункт 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и. ххх» и КГБУЗ «ххх»обязаны предоставлять страховой медицинской организации сведения о видах оказываемой медицинской помощи, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Также, медицинская организация обязана предоставлять страховой организации сведения об оказании медицинской помощи лицу, пострадавшему в результате противоправных действий третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов на оказанную медицинскую помощь.

Исходя из норм ст. ст. 15 и 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, наличие лишь сведений о надлежащем качестве оказанной медицинской помощи ФИО1, а также выписка из реестров счетов не могут служить основанием к удовлетворению исковых требований истца о взыскании с ФИО2 убытков в размере расходов на лечение потерпевшего.

Материалы дела не содержат реестры счетов КГБУЗ «ххх» и КГБУЗ «ххх», акты медико-экономического контроля данных счетов, медико-экономической экспертизы, сведения о видах оказанной ФИО1 медицинской помощи, что препятствует установлению наличия возникновения обязательств ФИО2 перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края, выступающего соответствующим распорядителем бюджетных средств на выполнение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам.

Отсутствие в материалах указанных выше документов не дает возможности как ответчику, так и суду проверить обоснованность расчета расходов на лечение ФИО7, его арифметическую верность и соответствие коэффициентам уровня для групп медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, утвержденным тарифным соглашениям в сфере обязательного медицинского страхования Приморского края на 2017 год, а также базовым ставке и тарифам клинико-статистических групп заболеваний при оказании стационарной медицинской помощи.

В соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года N 4409-VIII "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" взыскание с виновного лица средств, затраченных на стационарное лечение потерпевших, производится только в тех случаях, когда вред здоровью потерпевших был причинен в результате умышленных преступных действий.

Данный Указ Президиума ВС СССР от 25 июня 1973 года не отменен, не изменен, не признан недействующим, является составной частью российского законодательства.

По смыслу данной нормы, материальную ответственность, установленную Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 года "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий", могут нести только лица, причинившие вред здоровью потерпевших умышленными преступными действиями. Возложение такой ответственности на лиц, совершивших преступления по неосторожности, противоречит названному Указу.

Из материалов уголовного дела следует, что постановлением Первореченского районного суда г. Владивостока от 17.02.2020 действия ФИО2 судом переквалифицированы с умышленного тяжкого преступления на преступление небольшой тяжести, совершенное по неосторожности, то есть с ч. 1 ст. 111 УК РФ на ч. 1 ст. 118 УК РФ - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Выслушав стороны, изучив материалы дела, оценив в совокупности все представленные доказательства, суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Судом установлено, что приговором Первореченского районного суда от 18.09.2018г. ФИО2 признан виновным в совершении преступления предусмотренного ч.1 ст.11 УК РФ. Приговор Первореченского районного суда от 18.09.2018года отменен постановлением суда кассационной инстанции Президиума Приморского краевого суда от 05.08.2019года. Постановлением Первореченского районного суда от 17.02.2020года действия ФИО2 квалифицированы по ч.1 ст.118 УК РФ-причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Уголовное преследование в отношении ФИО2 прекращено на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ – в связи с истечением срока давности уголовного преследования. Судебными постановлениями установлено, что ФИО2 28.08.2017 в ходе ссоры с ФИО1, умышленно нанес потерпевшему один удар кулаком в левую височную область головы, от которого ФИО1 ударился головой о бетонную подпорную стену козырька подъезда и упал, ударившись головой о бетонное крыльцо, чем подсудимый причинил потерпевшему, согласно заключению судебно- медицинской экспертизы, закрытую черепно-мозговую травму (ЧМТ): хххх, которая является опасной для жизни, создающей непосредственную угрозу для жизни, и по этому признаку расценивается как тяжкий вред здоровью.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. При этом под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании части 1 статьи 31 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с частью 3 статьи 31 Федерального закона Российской Федерации N 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона Российской Федерации N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 4 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Согласно сообщению ОП № СУ УМВД России по г.Владивостоку от 18.01.2018года потерпевший ФИО1 находился в АР с ПРИТ с 28.08.2017 по 20.09.2017г., затем на стационарном лечении во ххх с 21.09.2017 по 22.09.2017. Стоимость лечения за указанный период составила 299 028руб.(л.д.7).

В подтверждение несения страховой медицинской организацией расходов на оплату медицинской помощи была представлена выписка из реестра счетов КГБУЗ «ххх», КГБУЗ « «ххх»(л.д. 8-10). Акт экспертизы качества медицинской помощи КГБУЗ «ххх», КГБУЗ « «ххх»(л.д.12,13).

Исходя из вышеприведенных положений закона, и установления факта получения ФИО1 лечения за счет истца, суд полагает доказанным оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил.

Согласно части 2 статьи 31 федерального закона № 326-Ф от 29.11.2010 предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Законодательство не предусматривает обязанности страховой медицинской организации представлять по данной категории споров акты МЭК и МЭЭ. Для установления факта оказания медицинской помощи, ее качества и стоимости признается достаточным наличие актов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которыми не выявлены дефекты оказания медицинской помощи, а значит и основания для снижения стоимости лечения застрахованного лица.

Суд принимает доводы истца в возражениях на указания ответчика об отсутствии расчетов и документов для проверки арифметической точности суммы ущерба, учитывает, что в соответствии с письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования» в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поскольку реестр счетов предоставляется медицинской организацией ежемесячно, он содержит в себе персонифицированные сведения обо всей медицинской помощи, оказанной лечебным учреждением в соответствующем месяце, в отношении всех граждан, обратившихся в данную медицинскую организацию. Реестр счетов не составляется отдельно на каждого пациента. Кроме того, информационное взаимодействие в части передачи реестров счетов осуществляется участниками обязательного медицинского страхования в электронной форме.

Суду предоставлены выписки из реестров счетов в отношении ФИО1, которые полностью отражают периоды лечения, тарифы и стоимость лечения.

Суд учитывает, что на момент оказания медицинской помощи застрахованному оплата производилась в соответствии с Территориальным тарифным соглашением по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2017 год от 18.01.2017 (далее - ТТС на 2017 год), размещенном на официальном сайте территориального фонда ОМС Приморского края в разделе «Нормативная база» (http://www.omspk.ru). Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, приведен в Приложении № 2 настоящего Соглашения. Распределение медицинских организаций по уровням произведено на основании приказа департамента здравоохранения Приморского края. КГАУЗ «<данные изъяты>2» отнесено к медицинской организации третьего уровня оказания медицинской помощи (3.2), в соответствии с Приложением №, утвержденным дополнительным соглашением от ДД.ММ.ГГГГ № к Территориальному тарифному соглашению (прилагаем). Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется по утвержденным тарифам за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), рассчитанным в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России и ФФОМС, в пределах стоимости согласованных объемов.

Согласно разъяснениям, изложенным в абзаце втором пункта 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года N 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности. По смыслу пункта 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации, в удовлетворении требования о возмещении убытков не может быть отказано только на том основании, что их точный размер невозможно установить. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению.

Оснований ставить под сомнение вышеуказанные документы, представленные истцом в подтверждение размера ущерба, у суда не имеется, учитывая, что ответчик каких-либо объективных возражений относительно размера ущерба не представлено, ходатайств о назначении экспертизы с целью определения иного размера ущерба заявлено не было.

Ссылки представителя ответчика на положения Указа Президиума ВС СССР от 25 июня 1973 года N 4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий», а также ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ, согласно которым взысканию в доход государства подлежат только те средства, которые были затрачены на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий; на лиц, совершивших преступление по неосторожности такая ответственность не возлагается,, отклоняются судом, как несостоятельные, поскольку основаны на неверном толковании представителем ФИО2 норм действующего законодательства.

Так, согласно пункту 2 Постановления Верховного Совета РСФСР «О ратификации Соглашения о создании Содружества Независимых Государств» от 12.12.1991 N 2014-1 и Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22.04.1992 N 8 в редакции Постановления Пленума от 21.12.1993 N 11 «О применении судами Российской Федерации Постановлений Пленума Верховного Суда Союза ССР» законодательные акты СССР и Постановления Пленума Верховного Суда СССР могут применяться на территории Российской Федерации лишь в части, не противоречащей ее законодательству.

Указ Президиума Верховного Совета СССР, на который ссылается ответчик, противоречит установленному Гражданским кодексом РФ порядку возмещения вреда, а также положениям Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, а поэтому применяться не может.

Закон, на основании которого заявлены требования о взыскании денежных средств (ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), не содержит ограничения по форме вины (умысел или неосторожность) при решении вопросов о возмещении Фонду обязательного медицинского страхования средств, затраченных на лечение.

Руководствуясь ст.ст.193-198 ГПК РФ суд,

р е ш и л:

исковые требования ООО СМО «Восточно-страховой альянс» к ФИО2 о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 в пользу ООО СМО «Восточно-страховой альянс» 304 431,83 руб.

Взыскать с ФИО2 в доход муниципального бюджета г.Владивостока госпошлину 6 244руб.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Приморский краевой суд в течение одного месяца с момента вынесения решения в окончательной форме через Первореченский районный суд г. Владивостока.

Председательствующий: