Решение по делу № 33-5604/2024 от 19.04.2024

УИД 34RS0011-01-2021-007855-13

судья Платонова Н.М.                         дело № 33-5604/2024

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г.Волгоград 23 мая 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда в составе

председательствующего судьи Самойловой Н.Г.,

судей Ждановой С.В., Петровой Т.П.,

при ведении протокола помощником судьи Давидян С.К.,

с участием прокурора отдела

прокуратуры Волгоградской области Худяковой Ю.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-17/2024 по иску Ковалевской Антонины Ивановны к государственному автономному учреждению здравоохранения «Волжская стоматологическая поликлиника» (ОРГН № <...> о расторжении договоров предоставления платной медицинской услуги, взыскании стоимости лечения, убытков, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе Ковалевской Антонины Ивановны

на решение Волжского городского суда Волгоградской области от 13 февраля 2024 года, которым исковые требования Ковалевской Антонины Ивановны удовлетворены частично, судом постановлено:

«Взыскать с ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» в пользу Ковалевской А.И. денежные средства в счёт возмещения стоимости лечения, в размере 7 696 рублей, неустойку за просрочку выполнения требований потребителя, в размере 7 696 рублей, компенсацию морального вреда в сумме 10 000 рублей, штраф в размере 12 696 рублей.

В удовлетворении требований Ковалевской А.И. к ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» о расторжении договоров предоставления платной медицинской услуги № <...> от 6 августа 2020 года, № <...> от 6 августа 2020 года, № <...> от 10 августа 2020 года, № <...> от 4 сентября 2020 года, № <...> от 29 июня 2021 года, взыскании стоимости лечения в связи с оказанием некачественных медицинских услуг в размере 33 330 рублей, убытков в размере 83 550 рублей и убытков в размере 19 230 рублей 28 копеек, неустойки в заявленном размере, компенсации морального вреда в заявленном размере, стоимости устранения недостатков в сумме 140 000 рублей и 280 000 рублей отказать.

Взыскать с ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» в доход бюджета городского округа город Волжский Волгоградской области государственную пошлину в размере 615 рублей 68 копеек.

Взыскать с ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» в пользу АНО «Правовой Центр судебных независимых экспертиз» расходы по проведению экспертизы в размере 25 392 рубля.

Взыскать с Ковалевской А.И. в пользу АНО «Правовой Центр судебных независимых экспертиз» расходы по проведению экспертизы в размере 124 608 рублей».

Заслушав доклад судьи Ждановой С.В., возражения на апелляционную жалобу представителей ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» Данилиной Л.Д. и Вавиловой С.И., ООО «Классик Дент» Ивановой Ю.В., заключение прокурора о законности судебного акта, судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда,

установила:

Ковалевская А.И. обратилась в суд с названным выше иском, указав в обоснование, что в период с 6 августа 2020 года по 29 июня 2021 года на основании заключенных договоров, ответчик оказывал ей платные медицинские услуги в области стоматологии. При этом медицинские услуги ей были оказаны некачественно, тактика лечения выбрана неверная, не была предоставлена информация об исходе лечения. Недостатки лечения повлекли осложнения в состоянии её здоровья, они являются существенными, устранимыми со значительными затратами времени и финансов.

При указанных обстоятельствах, с учётом уточнений, истец просила суд расторгнуть заключенные с ответчиком договоры платных медицинских услуг № 4591 от 6 августа 2020 года, № 24684 от 6 августа 2020 года, № 25049 от 10 августа 2020 года, № 5631 от 4 сентября 2020 года, № <...> от 29 июня 2021 года; взыскать с ответчика стоимость лечения в связи с оказанием некачественных медицинских услуг в размере 41 026 рублей, неустойку за просрочку выполнения требований потребителя в размере 179 905 рублей 50 копеек, компенсацию морального вреда в сумме 400 000 рублей, убытки в размере 83 550 рублей, стоимость устранения недостатков в сумме 280 000 рублей, штраф (т.4 л.д.220-223).

Решением Волжского городского суда Волгоградской области от 13 февраля 2024 года исковые требования Ковалевской А.И. удовлетворены частично, резолютивная часть решения приведена выше.

В апелляционной жалобе Ковалевская А.И. оспаривает законность и обоснованность судебного постановления, просит его отменить в части отказа в удовлетворении заявленных требований, вынести в этой части по делу новое решение - исковые требования удовлетворить в полном объёме. Приводит доводы о несогласии с отказом суда в назначении дополнительной судебной экспертизы в другом регионе, так как это ходатайство истец заявляла ввиду отсутствия элемента беспристрастности при проведении судебной экспертизы экспертным учреждением, подведомственным Минздраву Волгоградской области, который, в свою очередь, является учредителем ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника». При проведении судебной экспертизы были исследованы данные амбулаторной карты истца, в которой отсутствует подпись и расшифровка врача, внёсшего записи; записи в амбулаторной карте являются подложными; эксперт не мог изучить представленные снимки на DVD-диске, ввиду предоставления в нечитаемом формате; выводы судебно-медицинской экспертизы противоречат фактическим обстоятельствам дела и медицинским документам. Также приводит доводы, аналогичные доводам, указанным в иске.

Относительно доводов апелляционной жалобы ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» поданы возражения, в которых ответчик просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции истец, третьи лица, извещённые о времени и месте его проведения, не явились, об уважительных причинах неявки не сообщили, об отложении судебного заседания не просили, в связи с чем судебная коллегия, руководствуясь статьёй 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, полагает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела в пределах доводов апелляционной жалобы, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и возражениях на неё, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения, вынесенного с учётом фактических обстоятельств дела и требований закона.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 782 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесённых им расходов.

Аналогичные положения закреплены в статье 32 Закона о защите прав потребителей.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны здоровья) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Из части 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно пункту 6 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Материалами дела установлено, что 6 августа 2020 года Ковалевская А.И. обратилась в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» за оказанием платных медицинских услуг в области стоматологии, в связи с чем, между Ковалевской А.И. и ответчиком были заключены договоры на оказание платных медицинских услуг № <...>, № <...> от 6 августа 2020 года, № <...> от 10 августа 2020 года, № <...> от 4 сентября 2020 года, № <...> от 29 июня 2021 года.

На основании названных договоров ответчик оказал Ковалевской А.И. следующие медицинские услуги:

- обследование и лечение у врача стоматолога-терапевта с диагнозами: «пульпит хронический 34»; «пульпит хронический 33 (подготовка к протезированию)», «другой кариес 34», «пульпит хронический 44,43 (подготовка к протезированию)», «пульпит хронический 12,11 (подготовка к протезированию)», «пульпит хронический 21,22 (подготовка к протезированию)», хронический апикальный периодонтит 23»; по поводу данных диагнозов Ковалевской А.И. проведено соответствующее стоматологическое (эндодонтическое) лечение (препарирование кариозной полости 2.4 зуба, раскрытие полости зуба, ампутация и экстирпация пульпы, пломбирование корневых каналов 3.3, 3.4, 4.3, 4.4, 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3 зубов с фиксацией штифтов);

- у врача парадонтолога с диагнозами - «пародонтит генерализованный хронический средней степени тяжести»; по поводу данных диагнозов Ковалевской А.И. проведено соответствующее пародонтологическое лечение (удаление зубных отложений, шлифование, полирование зубов, медикаментозная обработка антисептическими растворами, покрытие лекарственным препаратом «Глуфторед»);

- у врача стоматолога-хирурга с диагнозами: «хронический пародонтит (4.2 зуба)», «хронический апикальный периодонтит (2.5 зуба)», «острый гнойный периостит верхней челюсти справа от 1.1», «корневая киста апикальная в области 1.1»; по поводу данных диагнозов Ковалевской А.И. выполнена экстракция 4.2 и 2.5 зубов, периостотомия верхней челюсти справа, резекция верхушки корня 1.1 зуба, цистэктомия верхней челюсти справа.

Также Ковалевская А.И. дважды была проконсультирована врачом стоматологом-ортопедом.

Ковалевской А.И. выставлялись следующие диагнозы «частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, дефект зубного ряда 1 класс по Кеннеди. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти дефект зубного ряда 1 класс по Кеннеди. Патология твёрдых тканей» и «частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, дефект зубного ряда 2 класс по Кеннеди. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти дефект зубного ряда 1 класс по Кеннеди. определён план лечения. Какие-либо ортопедические работы Ковалевской А.И. в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» не проводились.

18 февраля 2021 года Ковалевская А.И. обратилась в ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» с претензией, в которой она указала на отказ от исполнения договора и возврате уплаченных денежных средств.

На основании протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению обращений граждан от 25 февраля 2021 года № <...>, Ковалевской И.А. отказано в возмещении стоимости оказанных стоматологических услуг.

При рассмотрении настоящего спора судом первой инстанции определением суда от 28 сентября 2021 года была назначена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой были поставлены вопросы о характере медицинских услуг, оказанных Ковалевской А.И., наличии недостатков при их оказании с указанием о последствиях причинения вреда здоровью, возможности возникновения осложнений после проведённого лечения, установлении причинной связи между проведённым лечением и возможными осложнениями и необходимости дальнейших процедур в случае выявления каких-либо недостатков, повлекших соответствующие осложнения.

По заключению <.......>» № <...>-гр от 29 декабря 2021 года, при эндодонтическом лечении 4.3, 2.1 и 2.2 зубов Ковалевской А.И. в сентябре 2020 года в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника», с целью подготовки к протезированию, у пациентки произошло выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня). Выведение пломбировочного материала за верхушку корня является одним из возможных осложнений эндодонтического лечения при пломбировке каналов зубов. Каких-либо негативных последствий для здоровья Ковалевской А.И. выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня) 4.3, 2.1 и 2.2 зубов не оказало. Объективных медицинских данных за причинение вреда здоровью Ковалевской А.И. вследствие выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня) 4.3, 2.1 и 2.2 зубов при эндодонтическом лечении в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника», не установлено, при этом достоверно и обоснованно установить является ли возникновение у Ковалевской А.И. острого гнойного периостита верхней челюсти справа и образование кисты 1.1 зуба осложнениями проведённого ей в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» лечения не представляется возможным, поскольку для подтверждения или исключения наличия у Ковалевской А.И. кистогранулёмы верхней челюсти и инородного тела в верхней челюсти слева, а также для решения какие необходимы медицинские процедуры для устранения указанных осложнений, необходимо дополнительно провести компьютерную томографию верхней челюсти и предоставить результат данного исследования с последующим осмотром Ковалевской А.И., при этом провести данное исследование в ГБУЗ «ВОБСМЭ» не представилось возможным по причине отсутствия необходимого оборудования.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 29 июня 2022 года по делу была назначена дополнительная судебная экспертиза с обязательным медицинским стоматологическим осмотром Ковалевской А.И., при этом суд апелляционной инстанции указал о целесообразности привлечения к участию в ней, помимо лиц, состоящих в штате, по назначению руководителя организации, также членов экспертной комиссии - заведующей отделением терапевтической стоматологии № 4 ГАУЗ «ВОКСП» врача стоматолога-терапевта высшей квалификационной категории Ивановой М.В., заведующего хирургическим отделением № 1 ГАУЗ «ВОКСП» врача стоматолога-хирурга высшей квалификационной категории Анищенко Н.В., заведующего ортопедической стоматологии ГАУЗ «ВОКСП» врача стоматолога-ортопеда высшей квалификационной категории, к.м.н. Верстакова Д.В.

Согласно выводам заключения <.......>» № <...> ОЗ-гр от 23 ноября 2022 года, проведённое ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» лечение Ковалевской А.И. соответствовало клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозах «Периостит», «Болезни пульпы зуба», «Болезни перипикальных тканей». При эндодонтическом лечении 4.3, 2.1 и 2.2 зубов Ковалевской А.И. в сентябре 2020 г. в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника», с целью подготовки к протезированию, у пациентки произошло выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня). Выведение пломбировочного материала за верхушку корня является одним из возможных осложнений эндодонтического лечения при пломбировке каналов зубов. Достоверно и обосновано установить является ли возникновение у Ковалевской А.И. острого гнойного периостита верхней челюсти справа и образование кистогранулемы верхней челюсти в области корня зуба осложнениями после проведенного ей в ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» лечения по имеющимся медицинским данным не представляется возможным. По результатам изучения описания и изображений конусно-лучевой компьютерной томографии фрагмента верхней челюсти Ковалевской А.И. от 19 мая 2021 года, данных за кистогранулёму верхней челюсти слева, экспертной комиссией не выявлено (при проведении конусно - лучевой компьютерной томографии фрагмента верхней челюсти 19 мая 2021 года изменения в костной ткани левой половины верхней челюсти, характерные для кистогранулёмы, врачом рентгенологом не описаны и экспертной комиссией при изучении изображений этих томограмм не выявлены). В связи с этим оснований для оценки какой-либо причинной связи между осложнениями, возникшими у Ковалевской А.И., после проведённого лечения, в виде выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия 2.1 и 2.2 зубов, и возникновением у неё кистогранулёмы верхней челюсти слева, у экспертной комиссии не имеется.

Между осложнениями, возникшими у Ковалевской А.И. после эндодонтического лечения при пломбировке каналов зубов в виде выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня) 2.1 и 2.2 зубов, и диагностированием у неё в верхней челюсти слева в области верхушки 2.2 зуба инородного тела - пломбировочного материала имеется прямая причинно-следственная связь. При осмотре Ковалевской А.И. в ходе производства экспертизы установлено, что перкуссия всех её зубов, в том числе 2.1, 2.2 и 2.3 зубов безболезненная. В связи с этим у экспертной комиссии не имеется оснований для оценки какой-либо причинной связи между проведённым Ковалевской А.И. лечением, осложнением данного лечения в виде выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня 2.1 и 2.2 зубов) и возникновением у неё болезненной перкуссии зубов верхней челюсти слева.

Объективных медицинских данных, свидетельствующих о причинении вреда здоровью Ковалевской А.И. вследствие выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня) 4.3, 2.1 и 2.2 зубов при эндодонтическом лечении в ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» экспертной комиссией не установлено.

Решением Волжского городского суда Волгоградской области от 28 февраля 2022 года в удовлетворении исковых требований Ковалевской А.И. было отказано (т.2 л.д.54-61)

На основании апелляционного определения Волгоградского областного суда от 21 декабря 2022 года, решение Волжского городского суда Волгоградской области от 28 февраля 2022 года об отказе Ковалевской А.И. в удовлетворении требований, оставлено без изменений (т.3 л.д.23-32).

Определением Четвёртого кассационного суда общей юрисдикции от 25 апреля 2023 года решение Волжского городского суда от 28 февраля 2022 года и апелляционное определение Волгоградского областного суда от 21 декабря 2022 года, отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции (т.3 л.д.121-128).

Отменяя постановления судов первой и второй инстанции, суд кассационной инстанции указал, что эксперты не дали ответы по каждому поставленному судом вопросу; судом было допущено нарушение принципа состязательности сторон по делу и при назначении экспертизы; при назначении судом экспертизы, вопросы для эксперта на обсуждение сторон не выносились (часть 2 статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

При новом рассмотрении дела суд первой инстанции 25 августа 2023 года назначил по делу судебно-медицинскую экспертизу, поручив её проведение № <...> (т.4 л.д.12-20).

Согласно заключению № <...>, составленному 15 декабря 2023 года в АНО «Правовой центр судебных независимых экспертиз» комиссия судебно-медицинских экспертов в составе:

- врача-судебно-медицинского эксперта, начальника отдела мониторинга качества предоставления медицинских услуг и условий оказания медицинской помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр», Волгоград», имеющего специальность «Судебно-медицинская экспертиза», стаж работы 16 лет, первую квалификационную категорию по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» Поляниной О.Г;

- научного консультанта, имеющего учёную степень доктора медицинских наук, профессора кафедры терапевтической стоматологии <.......>, со стажем работы 54 года фио;

- врача-стоматолога-терапевта Стоматологического клинико-диагностического центра Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский? государственный? медицинский? университет» Министерства здравоохранения Российской? Федерации, по специальности «Стоматология терапевтическая» со стажем работы 8 лет фио;

- кандидата медицинских наук, врача-рентгенолога <.......>», по специальности «Рентгенология», со стажем работы по специальности 7 лет фио;

- врача-невролога <.......> со стажем работы 13 лет фио;

- врача-стоматолога-хирурга, врача-стоматолога-ортопеда <.......> по специальности «Стоматология хирургическая», «Стоматология ортопедическая», со стажем работы 11 лет фио, произведя комиссионную судебно-медицинскую экспертизу в отношении Ковалевской А.И. с её осмотром, изучением представленных материалов дела, медицинской документации, пришла к следующим выводам.

Согласно сведениям, содержащимся в представленной медицинской документации (медицинской карты стоматологического больного № <...>), оформленной на имя Ковалевской А.И. в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» следует, что Ковалевская А.И. с 1 октября 2010 года неоднократно обращалась в медицинское учреждение, где ей проводилось терапевтическое лечение по поводу кариеса, осложнённого кариеса (пульпита), хирургическое лечение, ортопедическое лечение – изготовление частичного съёмного протеза на верхнюю челюсть.

В период с 17 марта по 26 октября 2020 года проходила обследование и лечение (оказаны медицинские услуги) по терапевтическому, хирургическому лечению.

В указанный период Ковалевской А.И. по показаниям с учётом имеющейся патологии, и подготовке к протезированию проведено:

- хирургическое лечение - 17 марта 2020 года удаление 4.2 зуба, диагноз: хронический пародонтит; 28 сентября 2020 года удаление 2.5 зуба, согласно плану лечения, диагноз: хронический апикальный периодонтит; 5 октября 2020 года, диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти справа 1.1. Операция - периостотомия в проекции 1.2, 1.1, 2.1 с получением гнойного экссудата. 19 октября 2020 года, диагноз: К048 корневая киста апикальная в области 1.1 зуба. Ковалевской А.И. по поводу данного диагноза проведена операция - удаление грануляционной ткани в области верхушки 1.1. зуба, с одновременной её резекцией;

- консультации (предварительная консультация 24 августа 2020 года), составления плана ортопедического лечения: частично съёмные пластиночные протезы из пластмассы на верхнюю 1/9 и нижнюю челюсть 1/5, цельнолитые коронки на 3.3,3.4,4.3,4.4 напыление цирконий, депульпировать 4.4, 4.3, 3.3, 3.4. Предварительная консультация от 14 сентября 2020 года - составления плана ортопедического лечения: частично съёмные пластиночные протезы из пластмассы на верхнюю 1/9 и нижнюю челюсть 1/5, цельнолитые коронки на 2.7, депульпировать 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, удаление 2.5;

- терапевтическое лечение (с 10 августа по 16 сентября 2020 года) - 3.4 зуб, диагноз: пульпит хронический; 3.3 зуб диагноз: пульпит хронический (подготовка к протезированию). Другой кариес; 4.4, 4.3 диагноз: пульпит хронический, (подготовка к протезированию); 1.2, 1.1 диагноз: пульпит хронический (подготовка к протезированию); 2.1, 2.2 диагноз: пульпит хронический (подготовка к протезированию); 2.3 зуб диагноз: хронический апикальный периодонтит. Все вышеописанные диагнозы относятся к патологии связанной с осложнением кариеса, с последующим развитием воспалительного процесса в пульпе зуба и периапикальных тканях. В ходе проведения лечения данных зубов было проведено стоматологическое (эндодонтическое) лечение (препарирование кариозной полости 3.4 зуба, раскрытие полости зуба, ампутация и экстирпация пульпы, пломбирование корневых каналов 3.3. 3.4, 4.3, 4.4, 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3 зубов с фиксацией штифтов) для дальнейшего протезирования, согласно плану лечения. В ходе лечения проводился рентген контроль прохождения и качества обтурации корневых каналов. На ОПТГ имеется убыль костной ткани в проекции 3.3, 3.4, 4.4, 43, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 на 2/3 корня, равномерное расширение периодонтальной щели в периапикальных тканях в проекции 2.3; 3.4 – изменения в периапикальных тканях отсутствуют;

- пародонтологическое лечение - у врача-пародонтолога с 12 по 18 августа 2020 года. Диагноз: пародонтит генерализованный хронический средней степени тяжести. Пародонтологическое лечение включало в себя: беседу по уходу полости рта; обучение гигиене; удаление зубных отложений; шлифование; полирование зубов; медикаментозная обработка антисептическими растворами, покрытие лекарственным препаратом «Глуфторед»);

- физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) - 24 сентября 2020 года Ковалевская А.И. направлена на физиолечение с диагнозом КО4.4 острый апикальный периодонтит 1.1, 1.2. Лечение пациенту проводилось с 24 сентября по 1 октября 2020 года.

Проанализировав сведения, содержащиеся в представленных медицинских документах и результатов проведённой лучевой диагностики, комиссией экспертов установлены дефекты в ходе оказания медицинских услуг по лечению (терапевтическое лечение) Ковалевской А.И. в ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» в виде:

- развитие воспалительного процесса в периапикальных тканях 1.1, 1.2 зуба после проведения эдонтодонтического лечения с пломбированием их каналов и фиксацией штифтов в их просвете. Возможными причинами, способствовавших развитию воспалительного процесса в периапекальных тканях 1.1, 1.2 зубов, в ходе проведённого терапевтического лечения, могли быть: ошибки при врачебных манипуляциях в ходе пломбирования каналов (травматическое или химическое воздействие на ткани периодонта), недостаточная медикаментозная обработка каналов до их пломбирования, что способствовало занесению активной микрофлоры из каналов в заапекальное пространство и т.д.;

- неправильно выбранная тактика в виде назначенного физиотерапевтического лечения в течение одной недели в проекции 1.1, 1.2 зуба, а не распломбирование каналов, что позволило бы адекватно провести лечение воспалительного процесса и эвакуации воспалительного эксудата из периапекального пространства, повлекла за собой неблагоприятные последствия в виде быстрого развития воспалительного процесса, и в последующем привело к развитию периостита и апикальной кисты в области 1.1 зуба. Таким образом, физиотерапевтическое лечение не купировало очаг воспаления в заапекальном пространстве, а способствовало развитию выраженных воспалительных процессов, на что указывают жалобы на боли и отёк мягких тканей в области верхней челюсти справа, на боль в 1.1 зубе усиливающуюся при накусывании, головную боль, общую слабость, недомогание со стороны Ковалевской А.И. при обращении её в лечебное учреждение 5 октября 2020 года. Своевременное изменение тактики лечения до развития воспалительного процесса, способствовало бы улучшению состояния пациента, и не позволило бы ему привести к неблагоприятным последствиям.

- при проведении операции резекции верхушки корня с удалением кисты, не было проведено перепломбирование канала 1.1 зуба, что так же не позволило в полной мере устранить причины воспалительной реакции в костной ткани верхней челюсти.

Таким образом, при оказании медицинских услуг (терапевтического, физиотерапевтического и хирургического лечения) были допущены дефекты оказания медицинской помощи. Учитывая выше изложенное, комиссия экспертов пришла к выводу, что между возникновением осложнений в виде развития воспалительных процессов на верхней челюсти в виде гнойного периостита и формирования кисты и терапевтическим лечением 1.1 и хроническим периодонтитом 1.2 зуба есть прямая связь.

План лечения пациенту Ковалевской А.И. был составлен правильно, с учётом имевшихся у неё патологических изменений в тканях пародонта. Депульпирование опорных зубов в большой мере позволило бы использовать их при дальнейшем протезировании, что привело бы к равномерному распределению жевательной нагрузки на опорные зубы.     

Выбранная тактика подготовки к протезированию с учётом установленного диагноза «генерализованный пародонтит средний степени тяжести» пациента Ковалевской А.И. в виде депульпирования 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.3, 4.3, 4.4, ранее не леченных зубов с установкой титановых анкерных штифтов для укрепления зубов, соответствует стандартам и клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей, утверждённым постановлением № <...> Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 2 августа 2018 года.

У Ковалевской А.И. в ходе проведённого терапевтического и физиотерапевтического лечения 1.1 зуба возникли следующие осложнения - острый гнойный периостит, корневая апикальная киста в проекции корня 1.1 зуба, в результате чего Ковалевской А.И. были проведены оперативные вмешательства - периостотомия и цистэктомия с резекцией верхушки корня зуба.

Наличие инородного предмета (пломбировочной массы) в проекции верхушек 2.1, 2.2, 4.4 зубов обусловлено выведением пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня зуба) при эндодонтическом лечении при подготовке к дальнейшему протезированию. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня является одним из возможных осложнений эндодонтического лечения при пломбировке каналов зубов. Каких-либо данных за негативные последствия для здоровья Ковалевской А.И. выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия (за верхушку корня) её 4.3, 2.1 и 2.2 зубов при изучении представленных медицинских документов и при осмотре в ходе производства настоящей экспертизы экспертной комиссией не выявлено.

Каких-либо сведений об удалении 2.3 зуба по поводу перелома корня зуба со свищевым ходом в представленных медицинских документах для производства экспертизы не имеется. На прицельных визиографических снимках 2.3 зуба в 2020 году каких-либо травматических изменений в проекции корня не установлено.

В ходе осмотра экспертами 2 ноября 2023 года Ковалевская А.И. предъявляла следующие жалобы: болезненность при накусывании в области 2.1, 2.2 зубов, периодическая боль в правой половине лица, иррадиирущая в глаз и ухо, периодическая ночная боль головы, периодическое слезотечение из правого глаза.

Неврологический статус, установленный в ходе осмотра врачом-неврологом, объективно не подтверждает наличие у Ковалевской А.И. признаков, указывающих на нарушение функции ветвей тройничного нерва. На момент осмотра предъявляемые жалобы со стороны Ковалевской А.И. на боли в области головы носят субъективный характер, без чёткой локализации (указывает на всю правую половину головы, в том числе и на волосистую её часть).

Быстрое развитие воспалительного процесса обусловлено условием назначения физиотерапевтического лечения (ФТЛ) аппаратом ДМВ-02 «Солнышко» на верхнюю челюсть, при уставленном диагнозе: острый апикальный периодонтит 1.1, 1.2. Применение данного аппарата при наличии острого воспалительного процесса крайне нежелательно, так как приводит к нагреванию тканей, где имеется воспаление. Выбор данной тактики лечения не соответствует действующим клиническим рекомендациям при диагнозе острый апикальный периодонтит.

Нельзя исключить, что такие факторы как снижение иммунитета, индивидуальные особенности организма, наличие хронического воспалительного процесса в виде пародонтита у Ковалевской А.И. с назначением ФТЛ также могли способствовать быстрому развитию воспалительного процесса.

На современном этапе выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба с использованием медицинских препаратов с низким раздражающим фактором и наличием терапевтического эффекта, само по себе маловероятно может привести к формированию патологического процесса в кости. В виду отсутствия воспалительных изменений в проекции инородного тела (пломбировочного материала) в области верхушек 4.3, 2.1, 2.2 зубов, проводить оперативное вмешательство по их удалению комиссия экспертов считает нецелесообразным.

В ходе терапевтического (эндодонтического) лечения врачом-терапевтом ГАУЗ «Волжская городская стоматологическая поликлиника» 1.1 зуба в проекции верхушки корня зуба в периодонте сначала сформировался очаговый воспалительный процесс, который в результате последующего физиотерапевтического лечения развился до выраженных процессов в периапекальных тканях верхней челюсти справа с развитием острого гнойного периостита и через короткий период времени с формированием корневой апикальной кисты в области 1.1 зуба, что в последующем привело к его удалению.

Согласно представленным медицинским документам, с учётом имеющихся значительных изменений в костной ткани верхней челюсти, подтверждённых ходе проведённых дополнительных исследований (лучевой диагностики) в виде дефекта костной ткани в области корня 1.1 зуба, удаление явилось обоснованным.

Согласно таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждённым приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н, потеря (1.1) одного зуба расценивается, как не причинившее вред здоровью.

У комиссии экспертов нет объективных данных (результатов лучевой диагностики), которые позволили бы оценить и сравнить изменения в проекции корня 1.2 зуба, описанные в медицинской документации в ООО «Голливуд-плюс» на момент обращения Ковалевской А.И. 1 февраля 2022 года. В виду этого высказаться в категоричной форме, имелись ли прямые показания к удалению 1.2 зуба, комиссией экспертов не представляется возможным.

Согласно проведённому осмотру экспертной комиссией Ковалевской А.И. с анализом результатов лучевых исследований, проведённых в ходе экспертного исследования, можно рекомендовать динамическое наблюдение у врача-стоматолога терапевта, врача-стоматолога хирурга и врача-невролога (т.4 л.д.90-213).

Судом заключение судебной экспертизы принято в качестве надлежащего доказательства.

Судом установлено, что доказательств, опровергающих доводы истца о некачественном оказании медицинских услуг в части лечения зубов 1.1, 1.2, ответчиком не представлено.

Поскольку истцу была оказана услуга ненадлежащего качества и с существенными недостатками, в результате чего произошло развитие воспалительного процесса в периапикальных тканях 1.1, 1.2 зуба после проведения эдонтодонтического лечения с пломбированием их каналов и фиксацией штифтов в их просвете, суд пришёл к выводу о праве истца отказаться от исполнения договора с возвратом уплаченных денежных средств.

Иных нарушений, допущенных ответчиком при оказании медицинской помощи истцу, выразившихся в некачественности её оказания, на основании заключенных договоров, судом не установлено.

Истец 18 февраля 2021 года воспользовался правом на отказ от исполнения договоров предоставления платной медицинской услуги № <...>, № <...> от 6 августа 2020 года, № <...> от 10 августа 2020 года, № <...> от 4 сентября 2020 года, № <...> от 29 июня 2021 года, полагая оказание данной услуги не качественно и заявил требование о взыскании денежных средств.

Поскольку сторонами не оспаривалось то обстоятельство, а также подтверждается представленными актами выполненных работ и чеками, что за лечение зубов 1.1, 1.2 истец оплатил 7 696 рублей, суд первой инстанции взыскал с ответчика в пользу истца указанную сумму, так как только в указанной части судом было установлено нарушение прав потребителя Ковалевской А.И.

Ввиду того, что истец в одностороннем порядке расторг договоры платной медицинской услуги, отказавшись от их исполнения в одностороннем порядке, суд не нашёл оснований для расторжения их в судебном порядке.

Кроме того, договоры в остальной части исполнены без нарушения прав потребителя, а судом установлено нарушение прав потребителя только оказанием медицинской услуги при лечении зубов 1.1, 1.2.

Поскольку денежные средства в размере 7 696 рублей истцу после предъявлении претензии по истечению 10 дней с момента получения ответчиком заявления о возврате денежных средств не выплачены, с ответчика в пользу истца суд взыскал неустойку с момента наступления обязательства, т.е. с 28 февраля 2021 года, в размере 7 696 рублей.

При этом, поскольку положения Закона о защите прав потребителей обуславливают взыскание штрафа и компенсации морального вреда в пользу потребителя несоблюдением в добровольном порядке удовлетворения его требований, суд пришёл к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в размере сумме 12 696 рублей и компенсации морального вреда в размере 10 000 рублей.

Выводы суда мотивированы, построены на правильно установленных юридически значимых обстоятельствах, сделаны при верном применении норм материального права.

Довод апелляционной жалобы относительно несогласия с результатами экспертизы судебная коллегия считает подлежащим отклонению исходя из следующего.

В соответствии с положениями статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

По смыслу положений статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является одним из самых важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования, тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта не может пренебрегать иными добытыми по делу доказательствами, в связи с чем, законодателем в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а в положениях части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации отмечено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Однако это не означает права суда самостоятельно разрешить вопросы, требующие специальных познаний в определённой области науки.

Таким образом, экспертные заключения оцениваются судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Суд в данном случае не усмотрел оснований ставить под сомнение достоверность заключения АНО «Правовой центр судебных независимых экспертиз».

Вопреки доводам апелляционной жалобы, судебная экспертиза проведена в порядке, установленном статьёй 84 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение экспертов соответствует требованиям статьи 86 указанного кодекса и не содержит противоречий, выводы экспертов основаны на представленных в их распоряжение материалах и основываются на исходных объективных данных, ввиду чего заключение экспертов правомерно принято судом в качестве допустимого доказательства по делу.

Как следует из материалов дела, при проведении судебной экспертизы, комиссией экспертов дана соответствующая оценка всем письменным материалам дела, медицинской документации, в том числе с учётом конкретных сведений, содержащихся в медицинских картах, с осмотром Ковалевской А.И. Оснований сомневаться в правильности выводов комиссии экспертов у суда не имеется. Каких-либо доказательств, ставящих под сомнение выводы комиссии экспертов о том, какие медицинские услуги в сфере лечения и протезирования зубов были оказаны Ковалевской А.И. ответчиком, о недостатках в оказанных медицинских услугах по лечению и протезированию истца, о степени тяжести вреда и другие, суду представлено не было.

Не доверять названному заключению судебной экспертизы у суда не имелось оснований, поскольку эксперты предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, комиссии экспертов состояла из квалифицированных врачей-специалистов в области стоматологии с длительным стажем экспертной работы. Ни один из экспертов, входящих в состав комиссии, не высказал особого мнения по поставленным на разрешение вопросам.

Само по себе несогласие с заключением экспертов не является основанием для назначения по делу дополнительной либо повторной экспертизы, отмены постановленного по делу судебного акта, поскольку основано на субъективной позиции истца, который заинтересован в исходе дела.

Довод жалобы о необоснованности отказа в назначении по делу повторной судебной экспертизы не свидетельствует о нарушении норм процессуального права, поскольку установленных статьями 85 и 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации условий к назначению по делу повторной судебной экспертизы судом первой инстанции установлено не было.

Иные доводы апелляционной жалобы были предметом рассмотрения суда первой инстанции, который дал им надлежащую правовую оценку, оснований не согласиться с которой судебная коллегия не находит. Кроме того, указанные доводы сводятся к неправильному толкованию норм права, что в силу закона не может являться основанием для отмены либо изменения обжалуемого постановления суда.

При таких данных судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой не опровергают правильность сделанных судом и подтверждённых материалами дела выводов, проверены в полном объёме, но учтены быть не могут, так как не влияют на законность судебного акта.

Поскольку правильность принятого судом решения в остальной его части не оспаривается, доводов, подлежащих обсуждению и влекущих отмену либо изменение решения суда в остальной его части, в апелляционной жалобе не приведено, судебная коллегия находит в остальной части решение суда подлежащим оставлению без изменения, а жалобу подлежащей оставлению без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 328 и 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда

определила:

решение Волжского городского суда Волгоградской области от 13 февраля 2024 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Ковалевской Антонины Ивановны - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: