Решение по делу № 33-63/2023 (33-10354/2022;) от 22.09.2022

Судья – Абрамова Л.Л.

Дело № 33-63/2023

УИД 59RS0001-01-2020-007615-40

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г.Пермь 11.04.2023

Судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда в составе председательствующего Лапухиной Е.А.,

судей Крюгер М.В., Заривчацкой Т.А.,

при секретаре Овчинниковой Ю.П.,

с участием прокурора Рычковой А.Б.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-15/2022 по иску прокурора Дубовой Татьяны Валентиновны, Дубова Дмитрия Юрьевича, Мироновой Анастасии Юрьевны, Ложкаревой Ирины Юрьевны к Государственному бюджетному учреждению Пермского края «Красновишерская центральная районная больница», Министерству здравоохранения Пермского края о возмещении вреда в связи со смертью кормильца, компенсации морального вреда, взыскании расходов на погребение,

по апелляционным жалобам Дубовой Татьяны Валентиновны, Дубова Дмитрия Юрьевича, Мироновой Анастасии Юрьевны, Ложкаревой Ирины Юрьевны, Государственного бюджетного учреждения Пермского края «Красновишерская центральная районная больница» на решение Дзержинского районного суда г. Перми от 15.07.2022.

Заслушав доклад судьи Крюгер М.В., пояснения истца Дубовой Т.В., представителя истцов Беловой Л.Ю., представителя ответчика ГБУ ПК «Красновишерская центральная районная больница» Козьминых Е.В., настаивавших на доводах своих жалоб, заключение прокурора Пермской краевой прокуратуры Рычковой А.Б. об отсутствии оснований для отмены решения, изучив материалы дела, судебная коллегия

установила:

истцы Дубова Т.В., Дубов Д.Ю., Миронова А.Ю., Ложкарева И.Ю. обратились в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению Пермского края «Красновишерская центральная районная больница» (далее – ГБУ ПК «Красновишерская ЦРБ»), Министерству здравоохранения Пермского края о возмещении вреда в связи со смертью кормильца, компенсации морального вреда в связи со смертью близкого родственника вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, взыскании расходов на погребение.

В обоснование требований указано, что Д1., ** года рождения, проживающий в г.Красновишерске, наблюдался в ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» по месту жительства с 2015 года. В конце марта –начале апреля 2018 года по медицинским показаниям был госпитализирован в терапевтическое отделение ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» для прохождения стационарного лечения. 09.04.2018 Д1. скончался, находясь в стационаре больницы. Причиной биологической смерти Д1. согласно медицинскому свидетельству о смерти от 10.04.2018, установленной при вскрытии тела, явилось новообразование желудка. Несмотря на многочисленные и регулярные врачебные приемы в ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ», необходимых медицинских исследований для постановки диагноза своевременно Д1. с целью последующего оказания необходимой медицинской помощи сделано не было. При видимой потере массы тела, ему не провели ни одного обследования желудка, кишечника, с целью диагностики и установления диагноза. Вследствие того, что Д1. не были проведены соответствующие медицинские исследования (диагностика), своевременно не установлен верный диагноз, было упущено значительное количество времени, в течение которого могла быть назначена соответствующая терапия, препятствующая развитию заболевания, ставшего причиной летального исхода. Просили взыскать с ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» в пользу Дубовой Т.В. расходы на погребение в сумме 22400 руб., в возмещение вреда в связи с потерей кормильца в размере 15147,64 руб., установив порядок выплаты ежемесячно, со сроком выплаты – пожизненно; компенсацию морального вреда по 2000000 руб. в пользу каждого истца; при недостаточности денежных средств ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» производить взыскание в порядке субсидиарной ответственности с Министерства здравоохранения Пермского края за счет казны Пермского края.

Решением Дзержинского районного суда г. Перми от 15.07.2022 с ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» в пользу Дубовой Т.В. взыскано возмещение вреда в связи с потерей кормильца в размере 15147,64 руб., установив порядок выплаты ежемесячно со сроком выплаты – пожизненно; расходы на погребение в размере 22400 руб., а также компенсация морального вреда в размере 150000 руб.; в пользу Дубова Д.Ю., Мироновой А.Ю., Ложкаревой И.Ю. компенсация морального вреда по 100000 руб. в пользу каждого. В остальной части исковые требования оставлены без удовлетворения.

В апелляционной жалобе истцы, не согласившись с размером компенсации морального вреда, определенным судом, просят об изменении решения суда в части размера компенсации морального вреда и удовлетворении требований в полном объеме. Считают, что определенный судом размер компенсации морального вреда при установленной косвенной причинной связи с наступлением смерти Д1., которому медицинская помощь прижизненно была оказана ненадлежащего качества, не был установлен прижизненно диагноз, который являлся причиной его смерти, к тому же суд первой инстанции недостаточно полно учел степень нравственных страданий истцов, недооценил те доводы, которые были приведены истцами о тех сильных эмоциональных переживаниях, связанных с потерей близкого человека, которому медицинская помощь не была надлежащим образом оказана. Ссылаясь на судебную практику, полагают, что суд необоснованно и не мотивировано, чрезвычайно сильно занизил сумму компенсации морального вреда.

В апелляционной жалобе ответчик просит решение суда отменить, в удовлетворении требований отказать в полном объеме. В жалобе указывает, что право на качественную медицинскую помощь является личным неимущественным правом каждого гражданина, оно не отчуждаемо и не передается иным лицам, в связи с чем, недостатки при оказании медицинской помощи Д1. нарушали его право на качественную медицинскую помощь и не могли нарушать прав истцов на качественную медицинскую помощь, как ошибочно указано судом, поскольку истцы пациентами ответчика не являлись. Ссылаясь на заключение экспертов, указал, что ни прямой, ни косвенной причинной связи между дефектами оказанной родственнику истцов учреждением медицинской помощи и его смертью не установлено, что допущенные дефекты не оказали влияния на танатогенез (процесс наступления смерти), в связи с чем полагают, что требования истцов не подлежали удовлетворению. В жалобе также отмечено, что КТ исследование Д1. проводилось другой медицинской организацией, и дефект рентгенологической диагностики был допущен не ответчиком. Судом первой инстанции не устанавливалось, имелась ли у учреждения реальная возможность для диагностики онкологического заболевания, учитывая, что в феврале – марте 2018 года пациенту проводилось лечение уже установленных тяжелых сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений, которые могли маскировать симптомы злокачественного новообразования, в связи с чем диагностика на более ранней стадии была затруднена по объективным причинам. Учитывая, что ответчик не является лицом, ответственным за вред, вызванный смертью Д1., соответственно оснований для удовлетворения требований о возмещении вреда в связи со смертью кормильца и расходов на погребение, не имелось. К тому же факт нахождения Дубовой Т.В. на иждивении супруга не доказан, превышение доходов Д1. над доходами супруги правового значения в данном случае не имел, поскольку пенсия Дубовой Т.В. превышала прожиточный минимум пенсионера в Пермском крае.

Министерство здравоохранения Пермского края представили письменный отзыв, доводы апелляционной жалобы ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» поддержали.

Истцы Дубов Д.Ю., Ложкарева И.Ю., Миронова А.Ю., представитель ответчика Министерства здравоохранения Пермского края, третьи лица в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом, о причинах неявки не сообщили, ходатайств об отложении дела не подавали, уважительности причин неявки не представили. Информация о рассмотрении дела заблаговременно размещена на официальном сайте Пермского краевого суда.

На основании ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело при данной явке.

В соответствии со ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах, представлении и возражениях относительно жалоб, представления. В случае если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Д1. и Дубова Т.В. состояли в зарегистрированном браке с 22.04.1983 (л.д.33 т.1), от брака имеют детей: Дубова Д.Ю., ** года рождения (л.д.34 т.1), Дубову А.Ю. (в настоящее время Миронова), ** года рождения (л.д.35 т.1), Дубову И.Ю.(в настоящее время Ложкарева), ** года рождения (л.д.36 т.1).

09.04.2018 Д1., ** года рождения умер.

Из содержания искового заявления усматривается, что основанием для обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда послужило ненадлежащее оказание медицинской помощи супругу и отцу Д1., приведшее, по мнению истцов, к его смерти.

ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи», о чем составлены акты экспертизы качества медицинской помощи, экспертные заключения. В экспертном заключении указаны ошибки со стороны ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» в отсутствии адекватного обследования Д1. на онкологический процесс, отсутствие терапии (л.д.160-177, 182-201 т.1).

В рамках проверки КРСП №** по заявлению Мироновой А.Ю. проведена комплексная экспертиза. Согласно заключению №** ГКУЗОТ «ПКБСМЭ» от 12.02.-24.09.2020 из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №**, а также карты №** стационарного больного, заведенных в ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» на имя Д1., ** года рождения следует, что оказание медицинской помощи Д1. выполнялось в соответствии с Федеральным законом, Порядком, Положением. При получении представленной медицинской документации были выявлены дефекты оказания медицинской помощи Д1. лечебно – диагностического характера: сведения о приеме лекарственных препаратов в амбулаторной карте «обрывочные», неполные; при выявлении 08.02.2018 и в последующем подтверждение наличия реактивного плеврита у пациента – отсутствует его дифференциально-диагностический поиск; отсутствие онкологической настороженности: при обнаружении 15.02.2018 в эпигастрии плотного образования до 10 см диагностический поиск ограничился УЗИ органов брюшной полости и КТ органов грудной полости; исследования оказались неинформативными; не проведены рентгенологическое исследование желудка, фиброгастроскопия, колоноскопия, ирригография; в карте стационарного больного сведений о пальпируемом образовании в эпигастрии нет; у пациента имела место грубая хроническая коморбидная патология: ГБ, ИБС, ПИКС, фибрилляция предсердий, при этом на диспансерном наблюдении он не состоял. Анализ представленных медицинских документов, рентгенограммы органов грудной клетки от 14.06.2017, данных исследовательской части протокола вскрытия №21 от 10.04.2018, с учетом результатов судебно – гистологического исследования №** от 27.04-30.06.2020, проведенного в рамках настоящей экспертизы, позволяют сделать вывод, что смерть Д1. наступила от сочетания двух патологий: застойной хронической недостаточности (длительно существующая гипертоническая болезнь, осложнившаяся инфарктом миокарда и ОНМК) и тяжелого онкологического заболевания с развитием опухолевой эндогенной интоксикации и ДВС-синдрома (высокодифференцированная аденокарцинома тела желудка с переходом на его кардиальный и пилорический отделы, с прорастанием опухоли в ткань поджелудочной железы, с распадом и с метастазом в правое легкое, с множественными метастазами в печень, в сальник, в брыжейку, в лимфоузлы брюшной полости. Ухудшение состояния здоровья и смерть Д1., несмотря на проводимое лечение, было связано с характером и тяжестью имеющихся у него тяжелого заболевания сердечно-сосудистой системы и злокачественного онкологического заболевания желудка, а поэтому, даже своевременное и правильное оказание медицинской помощи в полном объеме не могло исключить наступлением летального исхода у пациента. Выявленные дефекты оказания ему медицинской помощи не оказали влияния на танатогенез и в причинно – следственной связи с наступлением смерти Д1. не состоят.

Постановлением следователя Чердынского межрайонного следственного отдела следственного управления СК России по Пермскому району от 30.11.2020 в возбуждении уголовного дела в отношении К., У. отказано на основании пункта 2 части первой ст.24 УПК РФ за отсутствием в их действиях состава преступлений, предусмотренных ч.2 ст.124, ч.2 ст.238 и ч.2 ст.293 УК РФ.

В связи с характером спорных отношений, с целью разрешения вопроса о качестве оказанной Дубову Ю.С. в ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» медицинской помощи определением суда первой инстанции по делу была назначена комплексная судебно – медицинская экспертиза производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно – медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Краснодарского края (л.д.163-164 т.2).

Как следует из заключения эксперта №720/298/2021 (комплексная судебно-медицинская экспертиза) от 26.04.2022 Отдела сложных экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно – медицинской экспертизы», диагноз «Высокодифференцированная аденокарцинома тела желудка» не был установлен Д1. прижизненно, что, безусловно, свидетельствует о несвоевременной диагностике.

Из дефектов диагностики в первую очередь отмечено отсутствие онкологической настороженности у участкового врача-терапевта, которым на приеме 15.02.2018 зафиксировано наличие плотного образования в эпигастральной области, размером до 10 см. Данная находка никак не отображена в клиническом диагнозе. С учетом локализации образования необходимо было в первую очередь провести ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) и фиброколоноскопию, а также КТ органов брюшной полости. Проведение УЗИ в данном случае с учетом локализации опухоли (желудок) являлось неинформативным и лишь позволило подтвердить наличие признаков правостороннего гидроторакса и асцита. В случае наличия должной онкологической настороженности необходимо было обязательно провести консультацию врача онколога и хирурга.

При отсутствии информации о характере образования брюшной полости по данным проведенного 28.02.2018 УЗИ, на последующих приемах терапевтом 05.03.2018, 21.03.2018 и 27.03.2018 не предпринято никаких диагностических действий, направленных на установление правильного диагноза.

21.03.2018 было назначено лишь КТ органов грудной клетки, но даже на КТ-сканах экспертной комиссией на обозримом участке верхнего этажа брюшной полости выявлено наличие диффузного утолщения стенок желудка толщиной до 21 мм., которые не были выявлены первично в ходе анализа врачом- рентгенологом, что следует расценивать как дефект диагностики.

В случае выявления патологических изменений со стороны желудка пациент должен был быть отправлен на консультацию к врачу онкологу и хирургу, с последующим проведением ФГДС с забором биопсии слизистой для верификации характера образования.

02.04.2018 при госпитализации Д1. в терапевтическое отделение ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» план обследования являлся неполным: с учетом наличия у больного асцита необходимо было обязательно провести УЗИ органов брюшной полости для оценки объема выпота в брюшной полости, а также консультацию врача-хирурга для решения вопроса об определении показаний к проведению лапароцентеза.

04.04.2018 при наличии отрицательной динамики асцита, в виде увеличения размеров живота, также не было проведено необходимых вышеуказанных диагностических мероприятий, не определены показания к проведению необходимого лапароцентеза.

Итогом вышеуказанных нарушений в диагностике явилось отсутствие прижизненного установления диагноза злокачественного новообразования желудка у Д1.

Относительно оказания медицинской помощи Д1. в период времени с 2012 по 2018 года экспертами отмечено следующее:

В 2012 году Д1. впервые установлен диагноз: «ИБС, нарушение ритма сердца (НРС), впервые возникшая стенокардия напряжения». До 2014 года сведений о состоянии Д1. в амбулаторной карте нет. В 2014 также однократное обращение к терапевту с жалобами на перебои в работе сердца, повышение АД, одышку. Установлен клинический диагноз: ***. С 26.05.2014 по 06.06.2014 находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» с диагнозом: ***. Получал в целом адекватное лечение. В 2015 году с 13.02.2015 по 02.03.2015 находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» с диагнозом: ***. Обследован в должном объеме. На ЭКГ выявлена ***. Обследован в необходимом объеме, консультирован сердечно-сосудистым хирургом, обоснованно рекомендовано оперативное лечение - протезирование митрального клапана, которое в дальнейшем не было проведено, причины в представленной медицинской документации не отображены. Сведений о состоянии больного за 2016 год в карте нет.

На приеме 01.06.2017 у участкового терапевта отмечено, что в течение 2 месяцев беспокоят перебои в работе сердца, одышка при нагрузке. Диагноз прежний, направлен в терапевтическое отделение. С 06.06.2017 по 20.06.2017 Д1. проходил стационарное лечение в ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» с диагнозом: ***. Таким образом, имело место прогрессирование имевшейся сердечнососудистой патологии. Уже на этот момент у больного отмечались клинические признаки тяжелой хронической застойной сердечной недостаточности в виде двустороннего гидроторакса и асцита, которые по мнению экспертной комиссии могли маскировать симптомы злокачественного новообразования.

11.10.2017 Д1. был госпитализирован в стационар ГБУЗ ПК «Соликамская ГБ №1» по направлению из ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» с диагнозом: ***. При поступлении выполнено КТ головного мозга, ***. 20.10.2017 пациент был выписан в относительно удовлетворительном состоянии. При выписке даны адекватные рекомендации. После выписки из стационара Д1. находился на амбулаторном лечении у врача-невролога и врача-терапевта ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» с диагнозом: ***. Диагноз по мнению экспертной комиссии был сформулирован некорректно, так как данные КТ-контроля указывали на наличие перенесенного ишемического инсульта, а не на преходящее нарушение мозгового кровообращения. Тем не менее, проводившееся лечение соответствовало основным положениям клинических рекомендаций Минздрава РФ «По ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками».

25.01.2018 консультирован ангиохирургом, установлен диагноз: ***. Отмечено, что оперативное лечение не показано.

08.02.2018 при проведении рентгенографии выявлены признаки экссудативного правостороннего плеврита, который терапевтом, с учетом отсутствия инфильтративных изменений в легких, обоснованно был расценен как проявление имевшейся сердечнососудистой патологии, так как аналогичное наблюдалось у Д1. и ранее. 12.02.2018 на приеме установлен диагноз: ***. В амбулаторной карте имеется отметка о направлении больного в терапевтическое отделение, сведений об отказе нет. Установить объективно по каким причинам больной не был госпитализирован, экспертным путем не представляется возможным.

15.02.2018 в ходе осмотра участковым терапевтом были допущены диагностические нарушения из-за общей сниженной онкологической настороженности, которые были описаны экспертной комиссией ранее. В последующем на осмотрах 05.03.2018 и 21.03.2018 также имела место недооценка тяжести состояния больного и имевшейся у него патологии, в связи с чем, не проведены необходимые диагностические мероприятия.

В своих выводах экспертная комиссия обратила внимание, что у Д1. в 2018 году уже имелась 4 клиническая стадия онкологического заболевания. Характер злокачественного новообразования желудка, а также тяжелая кардиологическая патология (резкое снижение сократительной активности миокарда с фракцией выброса менее 30%), уже не позволяли на данной стадии провести специальное противоопухолевое лечение (хирургическое, химиотерапия, радиотерапия), даже при своевременной диагностике злокачественной опухоли желудка. В связи с этим, в случае прижизненного установления правильного диагноза, было возможно проведение только паллиативной симптоматической терапии. Диагностика на более ранней стадии была затруднена по объективным причинам: нетипичные проявления, скрытое течение опухолевого процесса, наличие тяжелой кардиологической патологии, маскировавшей симптомы злокачественного новообразования.

С учетом имевшихся секционных и морфологических изменений (результаты повторного судебно-гистологического исследования), экспертная комиссия приходит к выводу, что причиной смерти Д1. явилась аденокарцинома желудка с поражением всех его отделов, прорастанием в тело поджелудочной железы, сопровождавшаяся метастазированием в регионарные лимфатические узлы, плевру, ткань нижней доли правого легкого, с развитием реактивного плеврита, двустороннего гидроторакса, напряженного асцита, некротического нефроза. Данные системные патологические изменения привели к декомпенсации имевшейся у Д1. сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом, нарушением ритма сердца в виде постоянной формы фибрилляции предсердий) и развитию острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, и как итог - отеку головного мозга, который явился непосредственной причиной летального исхода.

Как уже указывалось экспертной комиссией ранее, своевременное установление диагноза злокачественного новообразования желудка у Д1. в 2018 году, не позволяло на этом этапе провести необходимое специализированное противоопухолевое лечение (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия), в силу стадии заболевания (4 клиническая стадия с наличием отдаленных метастазов) и наличия тяжелой кардиологической патологии. Таким образом, предотвратить наступление смерти пациента не представлялось возможным. Диагностика на более ранней стадии была затруднена по объективным вышеописанным причинам.

В связи с вышеизложенным, экспертная комиссия пришла к выводу, что между нарушениями в диагностике, допущенными медицинскими работниками ГБУЗ «Красновишерская ЦРБ» и наступлением смерти Д1. прямой причинно-следственной связи не имеется.

Разрешая заявленные требования, оценив в совокупности представленные доказательства в силу ст.67 ГПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст. 21, 38, 41, 53 Конституции РФ, ст.ст.123.21, 123.22, 150, 151, 1064, 1068, 1088, 1089, 1094, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), ст.ст. 1, 33, 34, 35 Семейного кодекса Российской Федерации (далее – СК РФ), ст. 2, 4, 19, 37, 64, 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 7,9 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», ст. 3 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», разъяснениями Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», разъяснениями постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 10 от 20.12.1994 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», № 1 от 26.01.2010 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», проанализировав медицинские документы, экспертные заключения, исходя из установления факта наличия недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи Д1. со стороны ответчика ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ», принимая во внимание факт утраты близкого родственника, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии правовых оснований для взыскания с ответчика в пользу истцов денежной компенсации морального вреда, расходов на погребение.

Установив, что на момент смерти Д1. истец Дубова Т.В. являлась нетрудоспособным лицом (пенсионером по старости), находившимся на иждивении умершего, суд первой инстанции, исходя из представленного истцом расчета, проверив его и признав верным, взыскал с ответчика ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» ущерб в связи с потерей кормильца в размере 15147,64 руб. ежемесячно, пожизненно.

При проверке решения районного суда в апелляционном порядке, судебная коллегия назначила по настоящему делу повторную комплексную судебно-медицинскую экспертизу в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее - СПб ГБУЗ «БСМЭ»), приняв ее заключение № 02-П/вр/повт/компл-ПК в качестве нового доказательства.

Из заключения повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы следует, что медицинская помощь, оказанная Д1. в течение 2012-2018 годов не вполном объёме соответствует положениям Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», установленным порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, действующим в РФ, а также клиническим рекомендациям при диагностике ЗНО (злокачественного онкологического заболевания) и выборе метода дальнейшего лечения (ст.48 №323-Ф3 21.11.2011).

Пациенту Д1. диагноз: Высокодифференцированная аденокарцинома тела желудка установлен только посмертно при проведении патологоанатомического исследования трупа.

Имеется расхождение посмертного (заключительного) клинического (Диагноз заключительный клинический: *** Отсутствие прижизненной диагностики свидетельствует о полном отсутствии верификации онкологического заболевания. По данным представленной медицинской документации имелся ряд клиникоинструментальных данных для того, чтобы своевременно провести дифференциальный диагноз и выполнить онкологический поиск надлежащим образом. При этом, вероятность выявления рака желудка на ранних стадиях значительно ниже, чем при выявлении рака желудка на III и IV стадиях.

Экспертами отмечено, что все допущенные дефекты в отношении Д1. относятся к категории отсутствия онкологической настороженности.

В выводах экспертного заключения также указано, что при обращении пациента с атипичным течением хронического заболевания, как правило, требуется исключить наличие злокачественных новообразований, для чего необходимо своевременно сопоставлять данные клинического осмотра с дополнительными методами исследований; соблюдать преемственность, обеспечивающую передачу всех исследований и данных заключений консилиумов,проведенных на предыдущих этапах лечения; осуществлять пересмотр гистологических препаратов с целью верификации диагноза в диагностически неясных случаях, а также,осуществлять дифференциальную диагностику.

Попредставленным данным экспертной комиссией установлены следующие дефекты оказания медицинскойпомощи Д1. в ГБУЗ Пермского края «Красновишерская ЦРБ»:

Дефекты сбора анамнеза:

- отсутствуют в осмотрах врачейсведения об антропометрических данных, что не позволило своевременно оценитьпотерю веса в динамике (имеются разрозненные данные оснижении веса со 120 кг до 64кг);

- описание жалобв видеслабости, тошноты имеют формальный характер - без указания начастоту, выраженность, изменения, связанные с приемом пищи, временем суток.

Дефектыдиагностики:

- единожды приосмотре терапевтом от 15.02.2018 при пальпации отмечено наличие плотного образования в эпигастральной области, размером до 10 см, которое осталось безвнимания при наличии асцита и плеврального выпота по данным УЗИ и рентгенологических/КТ исследований органов грудной полости;

- недооценка пациента специалистами инструментальной и лучевой диагностики - при патологиях, связанных с асцитом (жидкость в брюшной полости) и наличием гидроторакса (жидкость в плевральной полости) отсутствует описание желудка при УЗ- исследованиях, формальный подход к описанию и заключениям КТ (при исследовании сканов на обозримом участке верхнего этажа брюшной полости выявлено наличие диффузного утолщения стенок желудка толщиной до 21 мм);

- при наличии неоднократно описанного по данным УЗИ асцита и выпота по данным КТ/рентгенологических исследования не проведен дифференциальный диагноз между кардиальной патологией, патологией печени, желудка и легких;

- не назначено и не выполнено проведение ФГДС (фиброгастродуоденоскопии), фиброколоноскопии, КТ-исследования органов брюшной полости, повторной компьютерной томографии органов грудной клетки, что не позволило своевременно провести диагностический поиск и назначить обследования для решения вопроса о тактике лечения;

- не назначены и не проведены консультации хирурга и онколога с целью проведения дифференциальной диагностики;

- не назначен и не выполнен лапароцентез с последующим исследованием эвакуированной жидкости (04.04.2018 - отмечена отрицательная динамика в виде нарастания асцита);

- прижизненно не установлен диагноз «перитонит», что привело к назначению неадекватной терапии;

- по данным патологоанатомических исследований не установлен онкологический диагноз по международной классификации tnm и tnmo, что не позволяет стадировать онкозаболевание.

Дефекты лечения:

- лечение и диагностический поиск прижизненно проводились только по конкурирующей кардиологической патологии без учета выраженной коморбидности пациента (коморбидностъ - сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний у одного пациента и ухудшающих их течение). Наличие взаимоотягчающих заболеваний затрудняет диагностику, усложняет определение дальнейшей тактики ведения пациента, но не исключает проведение дифференциального диагностических мероприятий. Отсутствие индивидуального подхода к лечению, единого мнения, командной работы узкопрофильных специалистов неблагоприятно влияет на качество жизни и дальнейший прогноз больного, способствует росту полипрагмазии, что усложняет лечение основного заболевания, которое в данном случае не было выявлено.

В случае выявления патологических изменений со стороны желудка пациент должен был быть отправлен на консультацию к врачу-онкологу и хирургу, с последующим проведением ФГДС с забором биопсии слизистой оболочки желудка для верификации характера образования и оказания медицинской помощи в соответствии с порядками (стандартами) по профилю «Онкология».

Также в заключении экспертами указано, что причиной смерти Д1. явилось сочетание посмертно установленного онкологического заболевания (умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка, осложнившегося развитием перитонита) и хронической сердечной недостаточности.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи, указанные выше, при отсутствии прижизненной диагностики (сбора анамнеза, обследования, лечения) явились условиями (но не причиной смерти) для прогрессирования основного патологического процесса (рака желудка), не позволяющими своевременно установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение, в связи с чем экспертами отмечено, что между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода (смертью Дубова Ю.С.) усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь.

Также экспертами отмечено, что диагностика рака желудка на ранней стадии могла изменить негативный характер течения патологического процесса, однако не гарантировало этого с учётом тяжести и характера индивидуально обусловленного заболевания (сочетание онкологического процесса и тяжёлой сердечной патологии). Абсолютно утверждать о предотвращении смерти пациента даже при качественно оказанной медицинской помощи также не представляется возможным по вышеприведённым основаниям.

Проанализировав и оценив в совокупности представленные доказательства, в то числе заключение экспертов СПб ГБУЗ «БСМЭ» судебная коллегия не находит оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции, который правильно квалифицировав предмет спора, дал надлежащую оценку спорным правоотношениям сторон и представленным доказательствам, правильно истолковал и применил нормы материального права, и по результатам судебного разбирательства, проведенного в установленном процессуальным законом порядке, принял по делу законное и обоснованное решение.

Как верно отмечено судом первой инстанции, смерть близкого человека сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие родственников и членов семьи, а также неимущественное право на родственные и семейные связи, и подобная утрата безусловно является тяжелейшим событием в жизни, неоспоримо причинившим нравственные страдания.

Вопреки доводам жалоб, размер компенсации морального вреда определен судом первой инстанции с учетом установленных обстоятельств дела, степени перенесенных истцами нравственных и моральных страданий, а также обстоятельств, связанных с индивидуальными особенностями истцов, которые потеряли близкую связь с супругом и отцом, характеризующуюся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством, что является невосполнимой утратой, степени вины ответчиков, и то обстоятельство, что размер компенсации морального вреда не поддается точному денежному подсчету и взыскивается с целью смягчения эмоционально-психологического состояния лица, которому он причинен, приняты во внимание требования разумности и справедливости.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно п. 48 постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Оценивая доводы апелляционной жалобы истцов о необоснованности определенной ко взысканию суммы компенсации морального вреда, судебная коллегия не находит оснований для изменения решения суда в части определения размера компенсации морального вреда, поскольку судом была дана надлежащая оценка причиненному истцам морального вреда, учтены все фактические обстоятельства дела, в том числе и обстоятельства на которые ссылаются в жалобе истцы.

Определяя размер компенсации морального вреда, причиненного истцу Дубовой Т.В. в размере 150000 руб. и в пользу истцов Дубова Д.Ю., Мироновой А.Ю., Ложкаревой И.Ю. в размере по 100000 руб. каждому с ГБУЗ «Красновишерская ЦРБ», суд первой инстанции руководствовался нормами Гражданского кодекса Российской Федерации о том, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, учтены родственные связи умершего супруга, с которым Дубова Т.В. состояла в зарегистрированном браке с 1983 года, прожили вместе 35 лет, смерть супруга стала для нее сильнейшим потрясением, при жизни у супругов сложились теплые, семейные отношения, они поддерживали друг друга физически и морально; отца истцов Дубова Д.Ю., Мироновой А.Ю., Ложкаревой И.Ю., отметив, что Миронова А.Ю. не проживала в Красновишерске с 2000 года, приезжала в гости примерно раз в год, на похоронах отца не присутствовала; Дубов Д.Ю. с отцом в одной квартире не проживал с 2015 года; Ложкарева И.Ю. в г.Красновишерске не проживала с 2007 года, общение с отцом происходило в основном по телефону, личные встречи происходили в период их отпуска, либо когда отец приезжал к ним в гости, либо они приезжали в Красновишерск на праздники, а также степень вины причинителя вреда (отсутствие прямой причинно-следственной связи).

Вопреки доводам истцов, судом первой инстанции указано на характер и степень нравственных страданий, причиненных им в связи с утратой супруга и отца, учтена степень вины причинителя вреда, характер и существо дефектов оказания медицинской помощи, допущенных ответчиком, отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами медицинской помощи и наступлением смерти пациента.

При этом установлено, что во всех представленных письменных доказательствах, в том числе экспертных заключениях отмечается недоисследованность состояния здоровья пациента и отсутствие онкологической настороженности, что при осмотре Д1. терапевтом 15.02.2018 при наличии асцита и плеврального выпота осталось без внимания наличие плотного образования в эпигастральной области размером до 10 см определенного при пальпации, однако наличие взаимоотягчающих заболеваний затрудняло диагностику, усложняло определение дальнейшей тактики ведения пациента, но не исключало проведение дифференциально диагностических мероприятий и выполнение онкологического поиска надлежащим образом. Вместе с тем, отсутствие онкологической настороженности у терапевта 15.02.2018 учитывая, что смерть Д1. наступила 09.04.2018 и выявление у него злокачественного новообразования желудка 4 стадии заболевания с наличием отдаленных метастазов при наличии тяжелого заболевания - кардиологической патологии, лечение по которому он получал адекватное, соответственно предотвратить наступление смерти пациента не представлялось возможным, а диагностика на более ранней стадии была затруднена по объективным вышеописанным причинам, учитывая к тому же, что вероятность выявления рака желудка на ранних стадиях значительно ниже, чем при выявлении рака желудка на III и IV стадиях.

Доказательств того, что медицинским учреждением данное заболевание могло быть выявлено ранее отмеченного терапевтом 15.02.2018 образования, материалы дела не содержат, в том числе экспертами также указано лишь на необходимость онкологической настороженности и исключения наличия злокачественных новообразований в связи с атипичным течением хронического заболевания.

Довод апелляционной жалобы о том, что оснований для уменьшения размера компенсации морального вреда не имелось и определенная судом первой инстанцией сумма не соответствует соразмерности потери истцами супруга и отца, судебная коллегия признает несостоятельным в силу следующего.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации (далее - СК РФ) предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (п. 1 ст. 1 СК РФ).

Законодатель, закрепив в ст. 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно п. 2 ст. 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Согласно п. 25 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

В соответствии с пунктом 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Вывод суда по вопросу определения размера денежной компенсации причиненного истцам морального вреда мотивирован, все обстоятельства дела, имеющие значение для разрешения этого вопроса, судом учтены. В частности, суд правильно принял во внимание близкое родство между погибшим и истцами, что безусловно свидетельствует о переживаемых истцами нравственных страданиях, а также характер семейных отношений.

Поскольку смерть близкого человека – супруга, отца родственные отношения с которым не прерваны, не может не причинить его родным и близким людям соответствующих нравственных страданий в виде глубоких переживаний, полученного стресса, чувства потери и горя, данная утрата для истцов является невосполнимой и носит длящийся характер, суд первой инстанции, руководствуясь действующим законодательством счел возможным снизить размер заявленной компенсации морального вреда.

Вместе с тем, проверяя доводы апелляционной жалобы истцов, судебная коллегия считает возможным отметить, что в обоснование размера столь значительной суммы компенсации морального вреда истцами приведены доводы о том, что смерть родного и близкого человека причинила им моральные страдания и переживания, ухудшилось состояние здоровья Дубовой Т.В., которая также как и супруг доверяли медицинскому учреждению, сотрудники которого отнеслись к пациенту равнодушно и лишили больного возможности вылечить раковое заболевание, что привело к смертельному исходу.

Между тем, допущенные медицинским учреждением дефекты, при отсутствии прижизненной диагностики (сбора анамнеза, обследования, лечения) явились условиями (но не причиной смерти) для прогрессирования основного патологического процесса (рака желудка), не позволяющими своевременно установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение, однако причиной смерти Д1. явилось сочетание посмертно установленного онкологического заболевания (умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка, осложнившегося развитием перитонита) и хронической сердечной недостаточности.

При этом совокупностью материалов дела, медицинскими документами и экспертными заключениями подтверждено, что диагностика рака желудка на ранней стадии могла изменить негативный характер течения патологического процесса, но не гарантировало этого с учётом тяжести и характера индивидуально обусловленного заболевания (сочетание онкологического процесса и тяжёлой сердечной патологии) и невозможно утверждать о предотвращении смерти пациента даже при качественно оказанной медицинской помощи, в связи с чем предотвратить наступление смерти пациента не представлялось возможным.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что при определении размера компенсации морального вреда, вопреки доводам жалобы, суд первой инстанции, приняв во внимание все установленные по делу обстоятельства, требования разумности и справедливости, правомерно определил ко взысканию сумму компенсации морального вреда в пользу Дубовой Т.В. в размере 150000 руб., в пользу Дубова Д.Ю., Мироновой А.Ю., Ложкаревой И.Ю. в размере по 100000 руб. каждому, которую судебная коллегия находит обоснованной и не находит оснований для увеличения присужденной судом суммы, определенной при правильном применении положений статьи 1101 ГК РФ, поскольку размер компенсации морального вреда определен с учетом всех обстоятельств дела, является соразмерным перенесенными истцами моральными и нравственными страданиями, отвечает признакам справедливого возмещения за перенесенные истцами страдания и обеспечивает баланс частных и публичных интересов. Заявленная истцами с ответчика ко взысканию сумма в размере по 2000000 руб. обоснованно по мнению суда первой инстанции признана чрезмерно завышенной и неразумной, учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи, с чем не может не согласиться судебная коллегия.

Доводы истцов, описывающие столь глубокую степень их нравственных страданий, не могут быть приняты в качестве оснований для увеличение размера компенсации морального вреда, поскольку по части не соотносимы с действиями и допущенными нарушениями ответчиком, а вытекают из эмоциональной оценки обстоятельств, связанных с необходимостью сопереживания при имеющемся у супруга, отца истцов состоянии здоровья и последующей его смерти.

Судебная коллегия также считает возможным учесть и то обстоятельство, что размер компенсации морального вреда не поддается точному денежному подсчету и взыскивается с целью смягчения эмоционально-психологического состояния лица, которому он причинен.

Выводы суда первой инстанции по вопросу определения размера денежной компенсации причиненного истцам морального вреда мотивированы, все обстоятельства дела, имеющие значение для разрешения этого вопроса, учтены. В частности, суд первой инстанции правильно принял во внимание близкое родство между погибшим и истцами, что безусловно свидетельствует о переживаемых истцами нравственных страданиях, невосполнимость утраты, степень и глубину нравственных переживаний, а также характер семейных отношений, степень вины причинителя вреда, характер и существо дефектов оказания медицинской помощи, допущенных ответчиками, отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами медицинской помощи и наступлением смерти пациента.

Довод апелляционной жалобы ответчиков о том, что вина ГБУЗ ПК «Красновишерская ЦРБ» не установлена, опровергается заключениями комплексных судебно-медицинских экспертиз Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно – медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Краснодарского края и Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы», пришедших к выводу, что между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода (смертью Д1.) усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь. В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, на ответчике, в силу правил ст. 1064 ГК РФ, лежала обязанность доказать, что смерть Д1. не является следствием ненадлежащего оказания ему медицинской помощи. Однако таких доказательств ответчиком ни в суд первой, ни в суд апелляционной инстанции представлено не было.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы фактически выражают несогласие ответчика с произведенной судом оценкой экспертиз, а также с выводами суда, однако, по существу их не опровергают, оснований к отмене решения не содержат, в связи, с чем признаются судебной коллегией несостоятельными и не могут служить основанием для отмены постановленного судебного решения.

Довод жалобы ответчика о том, что право на качественную медицинскую помощь является личным неимущественным правом каждого гражданина, оно не отчуждаемо и не передается иным лицам, в связи с чем, недостатки при оказании медицинской помощи Д1. нарушали его право на качественную медицинскую помощь и не могли нарушать прав истцов на качественную медицинскую помощь, поскольку истцы пациентами ответчика не являлись, не свидетельствует об отсутствии оснований для удовлетворения иска, поскольку истцы, как близкие родственники, умершего Д1., не лишены возможности обратиться в суд с иском в защиту своих нарушенных личных неимущественных прав в связи со смертью родственника при наличии непрямой (косвенной) причинно-следственной связи.

Как разъяснено в п. 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Довод апелляционной жалобы о том, что суд неправомерно взыскал с ответчика в пользу Дубовой Т.В. ежемесячные выплаты по поводу потери кормильца, поскольку ответчик не является лицом, ответственным за вред, вызванный смертью Д1., к тому же факт нахождения Дубовой Т.В. на иждивении супруга не доказан, так как истец Дубова Т.В. является получателем пенсии, которая превышает прожиточный минимум пенсионера в Пермском крае, отклоняется судебной коллегией как не состоятельный и не может повлечь отмену судебного решения по следующим основаниям.

Согласно ч. 2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.3 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

Статьей 1064 ГК РФ определены общие основания ответственности за причинение вреда: вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти (абз.5 п. 1 ст.1088 ГК РФ). Вред возмещается женщинам старше пятидесяти пяти лет и мужчинам старше шестидесяти лет - пожизненно (абз. 4 п. 2 ст. 1088 ГК РФ). Пунктом 1 статьи 1089 ГК РФ определено, что лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного по правилам статьи 1086 Кодекса, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни.

При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты. Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами (абз.1 п. 1 ст. 1092 ГК РФ).

В пункте 33 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» даны разъяснения о том, что нетрудоспособными в отношении права на получение возмещения вреда в случае смерти кормильца признаются в числе иных женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет. Достижение общеустановленного пенсионного возраста является безусловным основанием для признания такого лица нетрудоспособным независимо от фактического состояния его трудоспособности. Члены семьи умершего кормильца признаются состоявшими на его иждивении, если они находились на его полном содержании или получали от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию. Право нетрудоспособных иждивенцев на возмещение вреда по случаю потери кормильца не ставится в зависимость от того, состоят ли они в какой-либо степени родства или свойства с умершим кормильцем. Основополагающими юридическими фактами в этом случае являются факт состояния на иждивении и факт нетрудоспособности.

Как видно из материалов дела, истец Дубова Т.В. являлась супругой умершего Д1. и на момент его смерти достигла возраста 56 лет, являлась нетрудоспособным лицом (пенсионером по старости), проживала с супругом и вела с ним совместное хозяйство, с учетом совокупного ежемесячного дохода супругов, помощь, оказываемая истцу супругом, являлась для нее постоянным и основным источником средств к существованию, так как превышала размер получаемой ею пенсии.

Следовательно, вывод суда первой инстанции о праве Дубовой Т.В. на получение возмещения вреда в связи со смертью кормильца (её супруга Д1.) соответствует обстоятельствам дела и нормам права, регулирующим спорные правоотношения.

Кроме того, ссылка в жалобе на превышение дохода Дубовой Т.В. прожиточного минимума, установленного для пенсионеров в Пермском крае, не является безусловным основанием считать, что она не может быть нетрудоспособным иждивенцем.

Довод жалобы на отсутствие оснований для взыскания с ответчика в пользу истца Дубовой Т.В. расходов на погребение отклоняется судебной коллегией, поскольку в ходе судебного разбирательства установлено, что между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода (смертью Д1.) усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь.

Судебная коллегия обращает внимание, что возможность возложения на ответчика обязанности по возмещению истцу ущерба не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Вопреки доводам жалобы, суд первой инстанции правильно определил характер правоотношений сторон и нормы закона, которые их регулируют, исследовал обстоятельства, имеющие значение для разрешения спора.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что судом первой инстанции не устанавливалось, что КТ исследование Д1. проводилось другой медицинской организацией, и дефект рентгенологической диагностики был допущен не ответчиком, имелась ли у учреждения реальная возможность для диагностики онкологического заболевания, не влекут отмену оспариваемого решения, поскольку не опровергают неправомерные действия (бездействия) ответчика.

С учетом вышеизложенного, судебная коллегия находит, что суд первой инстанции, разрешив спор, правильно установил обстоятельства, имеющие значение для дела, не допустил недоказанности установленных юридически значимых обстоятельств и несоответствия выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела, правомерно учел положения подлежащих применению норм закона, и принял решение в пределах заявленных исковых требований.

Доводы апелляционной жалобы о том, что суд неправильно оценил имеющиеся в деле доказательства, судебная коллегия отвергает, поскольку из содержания оспариваемого судебного акта следует, что судом первой инстанции с соблюдением требований статей 12, 55, 56, 195, части 1 статьи 196 ГПК РФ, в качестве доказательств, отвечающих статьям 59, 60 ГПК РФ, приняты во внимание представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, которым дана оценка как того требует статья 67 ГПК РФ.

Иные доводы апелляционных жалоб несущественны, не имеют определяющего правового значения для правильного разрешения спора, не влияют на существо принятого по делу судебного акта и не могут являться основанием к их отмене.

По сути, доводы, содержащиеся в апелляционных жалобах, направлены на переоценку доказательств, не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали бы изложенные выводы.

Ссылок на иные основания, влекущие необходимость отмены решения суда, апелляционные жалобы не содержат.

Нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено.

При таком положении судебная коллегия полагает, что решение суда первой инстанции является законным, обоснованным, оснований для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, не усматривает.

Руководствуясь ст.ст.199, 328 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Дзержинского районного суда г. Перми от 15.07.2022 оставить без изменения, апелляционные жалобы Дубовой Татьяны Валентиновны, Дубова Дмитрия Юрьевича, Мироновой Анастасии Юрьевны, Ложкаревой Ирины Юрьевны, Государственного бюджетного учреждения Пермского края «Красновишерская центральная районная больница» – без удовлетворения.

Председательствующий: подпись

Судьи: подпись

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 18.04.2023.