Решение от 30.01.2024 по делу № 33-203/2024 (33-2440/2023;) от 22.12.2023

Судья Лугина Р.Н. № 33-203/2024

Дело № УИД 60RS0001-01-2022-003301-88

Производство № 2-1111/2023

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

30 января 2024 года город Псков

Судебная коллегия по гражданским делам Псковского областного суда

в составе:

председательствующего Кузнецовой Э.В.

судей Вальбе Е.П., Белоноговой Н.Ю.

при секретаре Пискуновой С.А.

рассмотрела в судебном заседании гражданское дело по искуЕлекеновой А.Р. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Псковской области «Псковская городская клиническая больница», Псковской области в лице Комитета по здравоохранению Псковской области о взыскании денежной компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе ответчика ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница» на решение Псковского городского суда Псковской области от 20 октября 2023 года.

Выслушав доклад судьи Белоноговой Н.Ю., пояснения представителей ответчика ГБУЗ «Псковская городская клиническая больница» Андреева Б.Н., Матюшкина С.Н., представителя ГБУЗ Псковской области «Псковская областная клиническая больница» (ГБУЗ « ПОКБ» Карпенко Н.В., объяснения истицы Елекеновой А.Р. и ее представителя Варава В.Ю., заключение прокурора Самухова С.И., судебная коллегия

установила:

Елекенова А.Р. обратились в суд с иском, уточненным в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее - ГПК РФ), к государственному бюджетному учреждению Псковской области «Псковская городская клиническая больница», указав в обоснование, что в период с 22.06.2021 по 30.06.2021 её мать Е.Е. находилась на стационарном лечении в больнице. По результатам проведенных обследований Е.Е. поставлен заключительный диагноз: обострение хронического обструктивного бронхита, хроническая ишемия головного мозга II стадии с когнитивными и вестибулярными нарушениями, терминальная глаукома правого глаза, начальная катаракта обоих глаз, ангиосклероз сетчатки. При нахождении в Больнице ей назначен лекарственный препарат с международным названием дексаметазон, при выписке лечащим врачом офтальмологом рекомендовано применение лекарственного препарата тимолол. По приезду из больницы мать чувствовала себя плохо, не контролировала свои действия, сползала с кровати, спала на коленях либо на полу, при кормлении отказывалась принимать пищу, грызла свою ночную рубашку. В это время по рекомендации врача офтальмолога матери проводили лечение глаз тималолом. По истечении времени у матери стала подниматься температура, появились приступы кашля, она задыхалась, и в июле 2021 года мать снова поступила на лечение в больницу, где находилась на стационарном лечении с 22.07.2021 по 29.07.2021 с диагнозом хронический обструктивный бронхит, обострение, хроническая ишемическая болезнь головного мозга II стадии. После выписки, 29.09.2021, в связи с ухудшением состояния здоровья, Е.Е. снова поместили в больницу, где ей становилось все хуже, она находилась в реанимационном отделении, а 12.10.2021 мать умерла. Ссылаясь на некачественное оказание больницей медицинских услуг, выразившееся в нарушении процедуры диагностики, проведения исследований, назначения лечения, имевшихся у матери заболеваний, а также не соблюдения дозировки медицинских препаратов, истец просила взыскать денежную компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

В порядке части 3 статьи 40 ГПК РФ к участию в деле в качестве соответчика привлечена Псковская область в лице Комитета по здравоохранению Псковской области.

В судебном заседании истец и её представитель Варава В.Н. настаивали на удовлетворении иска.

Представитель ответчика ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница» Завьялов Б.Н. считал иск не подлежащим удовлетворению, мотивировав позицию тем, что Е.Е. были оказаны медицинские услуги надлежащего качества, а обстоятельства, указанные истцом в обоснование требований, не подтвержденными, отвечающими принципам относимости и допустимости доказательствами.

Представитель ответчика Псковской области в лице Комитета по здравоохранению Псковской области Максимова Д.А., указав на отсутствие дефектов лечения Е.Е. и качественное оказание ей медицинской помощи, просила в иске отказать.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика, Андреев Б.Н. считал иск не подлежащим удовлетворению, ссылаясь на то, что лечение Е.Е. было проведено в полном объеме, с соблюдением медицинских стандартов.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, на стороне ответчика, ГБУЗ Псковской области «Псковская областная клиническая больница» в судебное заседание не явилась, просила рассмотреть дело в её отсутствие. Ранее в судебных заседаниях, соглашаясь с позицией представителя ответчика ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница» о надлежащем оказании Е.Е. медицинской помощи, считала иск не подлежащим удовлетворению

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика, Доброскокин Д.А. в судебное заседания не явился, отношения к иску выразил.

Участвующий в деле прокурор Пузанская Е.А., усматривая основания для удовлетворения иска, считала заявленную ко взысканию сумму компенсации морального вреда завышенной.

Решением суда от 20.10.2023 исковые требования Елекеновой А.Р. удовлетворены.

С государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Псковская городская клиническая больница» в пользу истца взыскано 60000 рублей компенсации морального вреда.

В доход муниципального образования «город Псков» с ответчика взыскана государственная пошлина в размере 300 рублей.

Постановлено при недостаточности имущества ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница» перед Елекеновой А.Р., возникшим на основании настоящего судебного постановления, несет Псковская область в лице Комитета по здравоохранению Псковской области за счет средств казны Псковской области.

В апелляционной жалобе ответчик просит отменить судебный акт, указывая на неверное применение судом норм материального и процессуального права.

Не соглашаясь с выводом суда об отсутствии доказательств наличия оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, указывают, что ответчиком представлены документальные доказательства отсутствия дефектов при оказании медицинской помощи Е.Е., которым судом оценка не дана.

В частности судом не было учтено, что клинические рекомендации – Хронический бронхит – 2021-2022-2023, утверждены 25.08.2021 и не могли применяться при лечении Е.Е. в период с 22.06.2021 по 30.06.2021 (дефект отмечается экспертами при поступлении в стационар). В данном случае должен был применяться стандарт, утвержденный приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1455н, исходя из которого усредненный показатель частоты предоставления исследования мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы составляет показатель 0,1, что означает, что указанное исследование проводится 10% пациентов при хроническом бронхите, необходимость назначения указанного исследования определяет лечащий врач, исходя из общего состояния пациента и установленного диагноза по клинической картине и результатам других исследований. Клиническая картина заболевания Е.Е. носила ярко выраженный характер, диагноз был постановлен правильно, подтвержден данными МСКТ-томографии и КТ-ангиопульмонографии от 22.06.2021, лечение назначено согласно установленному диагнозу. Поскольку диагностические процедуры являются вспомогательным способом постановки диагноза, вывод суда о наличии дефекта в виде невыполненного микроскопического исследования нативного и окрашенного препарата мокроты и микробиологического исследования мокроты на аэробные и факультативно анаэоробные микроорганизмы является ошибочным, поскольку не соответствует действующим в период госпитализации стандартам оказания медицинской помощи.

Препарат Дексаметазон-ЛФ был назначен Е.Е. в дозировке, предусмотренной инструкцией, согласно стандарту медицинской помощи при хроническом бронхите, утвержденному приказом Минздрава от 24.12.2012 № 1455н, максимальная суточная доза вводимого препарата не нарушена. Действующее законодательство в области здравоохранения не обязывает медицинское учреждение при применении лекарственных препаратов руководствоваться справочником Видаль 2004, на что указано экспертами.

На дату осмотра офтальмологом 29.06.2021 Е.Е. был установлен диагноз терминальная глаукома правого глаза, начальная катаракта левого глаза, в отсутствие возможности внутриглазное давление ей не измерялось. Препарат Тимолол 0,5 был рекомендован, а не назначен офтальмологом после осмотра, поскольку указанный препарат рецептурный, а в больнице отсутствуют бланки рецептов, рецепт на приобретение указанного препарата был выписан работником поликлиники по месту жительства, а не работником Больницы.

Дефекты ведения медицинской документации, выразившиеся в небрежности и неразборчивости почерка, являются субъективным оценочным мнением эксперта, не имеющим каких-либо объективных критериев, позволяющим установить степень разборчивости почерка, в связи с чем, он не может быть основанием для компенсации морального вреда.

Указывают, что судом необоснованно не была учтена экспертиза качества оказания медицинской помощи, проведенная по поручению филиала АО «МАКС-М» диагноз установлен своевременно, ошибок в диагнозе нет, обследование и лечение назначено своевременно, произведено в полном объеме, медицинская помощь оказана надлежащего качества. Смерть пациентки наступила в результате прогрессирования легочно-сердечной недостаточности.

Считают, что представленные ответчиком доказательства отсутствия оснований для взыскания компенсации морального вреда не получили должной оценки при вынесении судебного акта, судом принято в качестве исключительного средства доказывания судебная экспертиза, при этом проигнорированы представленные ответчиком доказательства.

Вместе с тем, экспертное заключение не соответствует ст. 25 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной экспертной деятельности в РФ», поскольку не содержит информации какие именно порядки, стандарты клинические рекомендации нарушены врачами; содержит ссылки на нормативные акты, не действующие в период оказания медицинской помощи.

Указывают, что выявленные дефекты при оказании медицинской помощи не могут являться безусловным основанием для взыскания компенсации морального вреда, поскольку они должны являться причиной возникновения вреда у пациента, то есть только те дефекты, которые оказали влияние на ухудшение состояния здоровья или другим негативным воздействием на здоровье пациента могут являться основанием для такого взыскания.

Учитывая отсутствие причинно-следственной связи между выявленными дефектами и ухудшением состояния здоровья Е.Е., считают, что у истца, как дочери пациента отсутствует право на взыскание компенсации морального вреда, который она обосновывала смертью матери, наступившей в результате некачественного лечения.

Просили отменить судебный акт с вынесением нового решения об отказе в удовлетворении иска.

Истцом Елекеновой А.Р. представлены возражения на апелляционную жалобу, в которых указано на законность и обоснованность судебного акта.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции, будучи надлежаще извещенными не явились представители Комитета по здравоохранению Псковской области, Доброскркин Д.А.

В силу положений статей 167, 327 ГПК РФ препятствий к рассмотрению дела в их отсутствие у судебной коллегии не имеется.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность судебного решения в пределах доводов апелляционной жалобы в соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Основными принципами охраны здоровья в Российской Федерации, согласно пунктам 1, 2, 5, 6, 7 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ пациентом признается физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи, согласно части 2 статьи 64 Федерального закона 323-ФЗ, формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона № 323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи определены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н.

Согласно подпунктам «а», «е» пункта 2.2 указанных Критериев оценки качества медицинской помощи, ведение медицинской карты стационарного больного, назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, среди прочих, являются критериями оценки качества медицинской помощи в стационарных условиях.

Исходя из указанного, в случае невыполнения медицинской организацией названных обязанностей нарушается основополагающее право пациента на охрану здоровья, гарантированное каждому Конституцией Российской Федерации.

Судом установлено, что истец является дочерью Е.Е., *** года рождения (т. 1 л.д. 94).

С 22.06.2021 по 30.06.2021 Е.Е. находилась на лечении в Больнице в связи с обострением хронического обструктивного бронхита, куда доставлена 22.06.2021 по скорой медицинской помощи из ГБУЗ «Псковская областная клиническая больница». В период лечения ей проведено исследование крови, мочи, кала, рентгенография легких, электрокардиограмма сердца, ультразвуковое исследование брюшной полости. Помимо этого, осмотрена врачом офтальмологом, рекомендован тимолол 0,5% по 2 капли в правый глаз, корнерегель по 2 капли х 3 р/д в правый глаз.

Е.Е. проведено лечение бетагистином, фенозепамом, амброксолом, мексидолм, К., магнием, дексаметазоном в/в капельно 12 мг, ингаляциями с амбробене.

При выписке ей установлен диагноз; «Хроническая обструктивная болезнь легких; хроническая ишемия головного мозга II стадии с когнитивными, вестибулярными нарушениями; терминальная глаукома правого глаза. Начальная катаракта обоих глаз; ангиосклероз сетчатки», рекомендовано: беродуал Н по требованию, флуимуцил 600 мг х 1 р/д, 7 дней, омез по 1 т х 2 р/д 2 недели, мексидол 1 т х 3 р/д 1 месяц, рекомендации офтальмолога, наблюдение у невролога, терапевта, офтальмолога (т. 1 л.д. 25,27-33,34).

22.07.2021 Е.Е. снова поступает на лечение в Больницу с диагнозом «Хронический обструктивный бронхит, обострение. Дыхательная недостаточность », где находится до 29.07.2021.

В период лечения проведено обследование, в целях которого исследованы кровь, моча, кала, проведены рентгенография и компьютерная томография легких, электрокардиограмма сердца.

Для лечения Е.Е. назначены амброксол, амоксиклав, мексидол, эуфиллин, дексаметозон, К., магний капельно, ингаляциями с пульмибудом и астмосолом.

При выписке рекомендовано: прием антровента по 2 дозы 3 р/д, беродуал Н по требованию, эльмуцин 300 мг х 2 р/д, 14 дней, контроль артериального давления, наблюдение у участкового терапевта, невролога (т. 2 л.д. 39).

28.09.2021 по экстренным показаниям Е.Е. поступает в Больницу с диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких, правосторонний гидроторакс», где 12.10.2021, в пульмонологическом отделении, умирает.

В период нахождения в Больнице ей проводят лечение раствором дексаметазона 8 мг на растворе натрия хлорида 0,9% 100,0 мл., миксонидином 0,2 мг, осматривалась окулистом, реаниматологом. С 05.10.2021 состояние здоровья Е.Е. ухудшается и в тяжелом состоянии, обусловленном сердечно- легочной недостаточностью и энцефалопатией, 06.10.2021 она переведена в палату общей реанимации с диагнозом «ХОБЛ тяжелой степени, буллезная форма, частные обострения, легочная гипертензия, правосторонний гидроторакс, ДН 2, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ХСН 2А ФК 3, ГБ2 риск ССО 3, ДЭП тяжелой степени с когнитивными нарушениями, сенильная деменция». Проведена рентгенография легких, запланирован клинико-лабораторный контроль.

11.10.2021 Е.Е. в связи с незначительной положительной динамикой в состоянии здоровья для дальнейшего лечения переведена в отделение пульмонологии, а 12.10.2021 состояние ухудшилось, врачи констатируют прогноз для жизни неблагоприятный и в 14:20 дежурной сестрой констатирована смерть.

Согласно клинико-патологоанатомическому эпикризу, смерть Е.Е. произошла в результате сочетанных заболевания: ХОБЛ и ХИБС; совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (т. 2 л.д. 29,66-67,76).

В ходе судебного разбирательства с целью проверки доводов сторон судом, по ходатайству истца, по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено АНО «Санкт-региональный медико-правовой центр».

Согласно заключению эксперта от 10.01.2023 № 02/01-2023, на основании представленной медицинской документации, материалов дела и в соответствии с поставленными вопросами эксперты пришли к следующим выводам (т. 2 л.д. 140- 215).

При поступлении в стационар 22.06.2021 Е.Е. установлен диагноз «Хронический бронхит, обострение. Дыхательная недостаточность 1 ст.», но не было выполнено для оценки тяжести обострения и определения лечебной тактики у пациентов с хроническим бронхитом микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты; микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при дифференциальной диагностике с хроническими инфекционными заболеваниями органо вдыхания и неэффективности антибактериальной терапии), как того требуют Клинические рекомендации - Хронический бронхит - 2021-2022- 2023 (25.08.2021), утвержденные Минздравом России, что является дефектом в оказании медицинской помощи - ненадлежащее осуществление диагностики (т. 2 л.д. 211-212).

Также экспертами указано, что заключительный клинический диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелой степени тяжести, частые обострения, эмфиземного фенотипа», для установления которого проводиться спирометрия (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), являющаяся основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при хронической обструктивной болезни легких, поставлен Е.Е. без проведения указанного исследования. Но в тоже время данный диагноз был подтвержден данными МСКТ-томографии и КТ-ангиопульманографии от 22.06.2021 (т. 2 л.д. 212-213).

23.06.2021 Е.Е. врачом-офтальмологом рекомендовано лечение дексаметазоном 12 мг, раствор NaCl - 0,9% - 100,0 внутривенно капельно. При этом рекомендуемая средняя начальная доза дексаметазонапри внутривенном или внутримышечном введении варьирует от 0,5 мг до 0,9 мг и, если необходимо, более. Доза дексаметазона 12 мг была назначена Е.Е. без какого-либо обоснования, что является дефектом оказания медицинской помощи ненадлежащее лечение (т. 2 л.д. 212).

29.06.2021 Е.Е. осмотрена офтальмологом и выставлен диагноз «терминальная глаукома правового глаза. Начальная катаракта левого глаза. Ангиосклероз сетчатки» и назначен препарат тимолом 0,5. Однако каких-либо данных о применении данного препарата в медицинских документах нет. Экспертами указано, что данный препарат назначен соответственно выставленному диагнозу, но при осмотре офтальмологом отсутствуют данные о внутриглазном давлении пациентки, что является дефектом в оказании медицинской помощи (т. 2 л.д. 213).

Перелом 10 ребра у Е.Е., о чем заявляла истец, обосновывая требования к Больнице, экспертами не установлен (т. 2 л.д. 213).

Экспертами указано, что дневниковые записи в медицинских картах выполнены небрежно, местами нечитабельны, не в полном объеме отражают состояние пациентки, что является дефектом ведения медицинской документации (т. 2 л.д. 214).

В заключении от 10.01.2023 № 02/01-2023 эксперты сделали вывод, что указанные дефекты в оказании медицинской помощи Е.Е. не привели к развитию имевшихся у неё заболеваний, осложнению их клинического течения, возникновению новых заболеваний и не состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Е.Е., которая умерла от имевшихся у неё заболеваний хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. Прием лекарственных препаратов с МНН дексаметазон и тимолол 0,5% в период времени с июня по октябрь 2021 никак не мог привести к развитию легочно­сердечной недостаточности (т. 2 л.д. 214).

Опрошенный в судебном заседании эксперт АНО «Региональный медико­правовой центр» Груховский С.В., в дополнение к указанным выводам, пояснил, что установить, могли ли повлиять выявленные экспертами недостатки оказания медицинской помощи на течение заболеваний Е.Е., общее состояние её здоровья, невозможно, поскольку каждый человек имеет свои индивидуальные особенности, которыми обусловлена реакция организма человека на имеющиеся у него заболевания, проявление и течение этих заболеваний, их лечение.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации (далее - СК РФ) предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 СК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статьи 151 ГК РФ).

В пункте 1 постановления Пленума Верховного суда РФ от 15.11.2022 № 23 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права, (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

По совокупности приведенных нормоположений Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации в их взаимосвязи и акта их разъяснения следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этомулицу.

На основании пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главной 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064-1101), и статьей 151 ГК РФ.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона 323-ФЗ предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона 323-ФЗ).

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статьи 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона N 323-ФЗ).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом, на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Применяя приведенные нормоположения и акт их разъяснения, учитывая установленные по делу, суд приходит к выводу о ненадлежащем оказании медицинских услуг Е.Е., выразившемся в проведении диагностики не в полном объеме, исходя из характера имевшегося у неё заболевания (не проведены микроскопическое и микробиологическое исследования мокроты), ненадлежащем лечении (назначен препарат дексаметазон в дозировке 12 мг в отсутствии какого- либо обоснования данной дозы), что нарушило право Е.Е. на получение лечения, соответствующего имевшемуся у неё заболеванию. В данном случае, в отсутствии специальных медицинских познаний, исходя из презумпции полноты медицинской помощи, обоснованно полагать, что она рассчитывала на предоставление медицинских услуг надлежащего качества.

Указанное, по мнению суда, свидетельствует о наличии оснований для удовлетворения требования истца.

Факт нравственных страданий истца, являющейся дочерью Е.Е., сомнений у суда не вызывает. Безусловно, наблюдая за тем как мать себя чувствовала, когда ей оказывали медицинскую помощь, она испытывала тревогу за её здоровье и жизнь, дети во всех случаях испытывают переживания, вызванные состоянием здоровья их родителя. Е.Е. проживала с дочерью, которая осуществляла за ней повседневную заботу о ней, что усугубляло её отношение к сложившейся ситуации.

В силу пункта 2 статьи 151, статьи 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, степени вины нарушителя. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Определяя в соответствии со статьями 151, 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда, суд учитывает степень нравственных страданий истца, исходя из степени вины ответчика, не в полном объеме оказавшего медицинскую помощь Е.Е., оценив эти действия ответчика, как несовместимые с принципами оказания медицинской помощи, считает возможным взыскать с Больницы в пользу истца в счет компенсации морального вреда денежную сумму в размере 60 000 руб., находя её разумной и справедливой.

Доводы представителя Больницы о надлежащем оказании Е.Е. медицинской помощи, основанные, в том числе на несогласии с выводами судебной медицинской экспертизы, суд находит не заслуживающими внимания, поскольку эти доводы, вопреки требованиям статьи 56 ГПК РФ, не подтверждены отвечающими принципам относимости и допустимости доказательствами. Выводы судебной медицинской экспертизы стороной ответчика не опровергнуты. Доказательств наличия оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи Е.Е. Больницей не представлено, судом в ходе рассмотрения дела по существу не установлено.

Приходя к такому выводу, суд, среди прочего, также исходил из того, что допущенные дефекты лечения не всегда могут являться причиной возникшего вреда или смерти пациента. Причиной может стать патология, существующая у пациента, а дефекты, допущенные в процессе лечения (снижение лечебных мероприятий), выступают в качестве негативного условия протекания заболевания.

Учитывая правовой статус Больницы, являющейся государственным бюджетным учреждением, субсидиарную ответственность по его обязательствам несет учредитель.

В силу части 3 статьи 123.21 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами, а в случаях, установленных законом, также иным имуществом. При недостаточности указанных денежных средств или имущества субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения в случаях, предусмотренных пунктами 4-6 статьи 123.22 и пунктом 2 статьи 123.23 ГК РФ, несет собственник соответствующего имущества; положения указанных норм определяют условия наступления субсидиарной ответственности собственника имущества в зависимости от вида учреждения - казенного (пункт 4 статьи 123.22).

Абзацем 1 части 5 статьи 123.22 ГК РФ предусмотрено, что бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

Согласно абзацу 2 части 5 статьи 123.22 ГК РФ, по обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым данного пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 10 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1, учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 40 ГПК РФ.

При этом необходимо учитывать, что публично-правовое образование, в лице которого выступает администрация, исполняет обязательства за счет средств казны муниципального образования, следовательно, в соответствии с подпунктом 3 части 3 статьи 158, частью 4 статьи 242.2 Бюджетного кодекса РФ и разъяснениями, данными в пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.05.2019 N 13 «О некоторых вопросах применения судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации, связанных с исполнением судебных актов по обращению взыскания на средства бюджетной системы Российской Федерации», к участию в деле необходимо привлекать также главного распорядителя бюджетных средств по ведомственной принадлежности.

В соответствии с учредительными документами ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница» является областным государственным учреждением, имущество которого является собственностью Псковской области и закреплено за Учреждением на праве оперативного управления.

Учредителем Учреждения и собственником его имущества является Псковская область, от имени которой, в соответствии со статьей 125 ГК РФ, выступают соответствующие органы государственной власти в рамках своей компетенции, а именно Комитет по здравоохранению Псковской области и Комитет по управлению государственным имуществом Псковской области.

Учреждение находится в подведомственной подчиненности Комитета по здравоохранению Псковской области (пункт 1.7 Устава - т. 3 л.д. 46-49).

В соответствии с пунктами 3.1.29, 3.1.30 Положения о Комитете по здравоохранению Псковской области, утвержденного постановлением Администрации Псковской области от 02.10.2009 №375, следует, что именно Комитет по здравоохранению Псковской области осуществляет функции и полномочия учредителя государственных организаций области, подведомственных Комитету, утверждает их уставы, ликвидирует филиалы указанных организаций, осуществляет функции главного распорядителя и получателя средств областного бюджета, предусмотренных на его содержание и реализацию возложенных на него полномочий, в пределах бюджетных ассигнований.

Таким образом, поскольку именно Комитет по здравоохранению Псковской области исполняет полномочия учредителя и главного администратора доходов областного бюджета, главного распорядителя и получателя бюджетных средств областного бюджета по отношению к медицинским учреждениям, учредителем которых является Псковская область, на основании указанного Комитет по здравоохранению отвечает от имени Псковской области по денежным обязательствам подведомственных ему получателей бюджетных средств.

В этой связи, при недостаточности имущества ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам Больницы перед Елекеновой А.Р., возникшим на основании настоящего судебного постановления, несет Псковская область в лице Комитета по здравоохранению Псковской области за счет средств казны Псковской области.

Поскольку экспертное заключение регионального медико-правового центра от 10.01.2023 № 02/01-2023, на основании исследованной медицинской документации пришли к выводу о наличии дефектов оказания медицинской помощи.

Е.Е. оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, выразившиеся в проведении диагностики не в полном объеме, исходя из характера имевшегося у нее заболевания ( не проведены микроскопические и микробиологические исследования мокроты), ненадлежащим лечяением является и назначение препарата дексаметазола 12 мг при отсутствии какого –либо обоснования такой дозы. Обозначенные обстоятельства являются нарушением прав гражданина на получение качественного лечения. Пациентка могла рассчитывать на предоставление медицинских услуг надлежащего качества. является дефектом оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, установлены и иные элементы оказания медицинских услуг ненадлежащего качества.

При наступлении смерти Е.Е., факт нравственных страданий истца дочери умершей сомнений не вызывает. Наблюдая за состоянием матери, ухудшающимся самочувствием, истица испытывала переживания, нравственные страдания.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представителями ответчика ГБУЗ «Псковская городская клиническая больница и представителем ГБУЗ «ПОКБ» выводы медицинского заключения, которым установлено оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, не опровергнуты. При установлении экспертным заключением дефектом оказания медицинской помощи каких-либо оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медпомощи не представили.

Судебная коллегия полагает, что постановленное решение в полной мере соответствует требованиям ст.ст.150,151,1064,1101,1099 ГК РФ, разъяснениям постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 «о практике применения судами норм о компенсации морального вреда».

Взысканный судом размер компенсации в полной мере соответствует требованиям разумности и справедливости.

Доводы апелляционной жалобы проверены в полном объеме, не содержат оснований для вмешательства в постановленное решение суда.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Псковского городского суда Псковской области от 20 октября 2023 года – оставить без изменения, апелляционную жалобу ответчика ГБУЗ Псковской области «Псковская городская клиническая больница» – без удовлетворения.

Апелляционное определение может быть обжаловано в течение трех месяцев со дня вынесения в Третий кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции.

Мотивированное апелляционное определение составлено 01 февраля 2024 года.

Председательствующий Э.В. Кузнецова

Судьи Н.Ю.Белоногова

Е.П. Вальбе