Решение по делу № 2-120/2024 (2-949/2023;) от 27.10.2023

      УИД 86RS0014-01-2023-001217-70

    Р Е Ш Е Н И Е

    Именем Российской Федерации

29 января 2024 года                          г.Урай ХМАО – Югры

Урайский городской суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе:

председательствующего судьи Орловой Г.К.,

при секретаре Колосовской Н.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы гражданского дела № 2-120/2024 по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» к Просвириной Марине Валерьевне о возмещении расходов страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

    у с т а н о в и л:

    Истец общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее так же ООО «АльфаСтрахование - ОМС») обратилось в суд с указанным иском, просит взыскать с ответчика Просвириной М.В. расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (потерпевшему) вследствие причинения вреда его здоровью, в размере 60 055,80 руб. и уплаченную госпошлину в сумме 2 001,67 руб., мотивируя тем, что в результате противоправных действий ответчика потерпевшему Просвирину А.А. причинены телесные повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью, БУ «Урайская городская клиническая больница» ему оказана скорая медицинская помощь 05.05.2022 и медицинская помощь в период с 05.05.2022 по 17.05.2022, с 18.05.2022 по 06.06.2022.

    Истец организовал проведение экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи, в результате из средств обязательного медицинского страхования осуществлена оплата в размере 60 055,80 руб. рублей.

В судебное заседание стороны не явились, извещены о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, просили рассмотреть дело в их отсутствие.

В силу части 5 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту ГПК РФ) суд рассмотрел дело в отсутствие сторон.

Исследовав доводы искового заявления, материалы дела, оценив в силу ст. 67 ГПК РФ собранные по делу доказательства в совокупности, суд пришёл к выводу, что заявленный иск подлежит полному удовлетворению по следующим мотивам.

В судебном заседании установлено и подтверждается материалами дела, что ответчик Просвирина М.В. умышленно причинила тяжкий вред здоровью человека, опасный для жизни человека, совершенный с применением предмета используемого в качестве оружия. Вступившим в законную силу приговором Урайского городского суда от 22.07.2022 (л.д. 6-8) Просвирина М.В. признана виновной в совершении преступления предусмотренного пунктом «З» части 2 статьи 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, с назначением наказания в виде лишения свободы сроком на 2 года, в соответствии со ст. 73 Уголовного кодекса Российской Федерации – условно с испытательным сроком 2 года. Преступление подсудимая совершила при следующих обстоятельствах: 05.05.2022, в период времени с 07:00 до 07:22, она в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, находясь по адресу: ХМАО – Югра, г. Урай, мкр. 2 «А», <адрес>, в ходе ссоры с П.А.А., на почве личных неприязненных отношений, умышлено, с целью причинения ему тяжких телесных повреждений, используя кухонный нож в качестве оружия, нанесла П.А.А. один удар в область задней поверхности грудной клетки слева, причинив тем самым телесное повреждение в виде колото-резаной раны, локализующейся на грудной клетке слева по задней подмышечной линии в проекции 7-го межреберья, проникающей в левую плевральную полость, осложнившейся гемопневмотораксом; обширной гематомой, которое квалифицируется как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В результате преступных действий ответчика в связи с полученными телесными повреждениями потерпевшему П.А.А. 05.05.2022 была оказана неотложная медицинская помощь бригадой скорой помощи, в период с 05.05.2022 по 17.05.2022 он проходил стационарное лечение в Бюджетном учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Урайская городская клиническая больница», и с 18.05.2022 по 06.06.2022 ему оказывалась медицинская помощь амбулаторно (л.д. 15).

Из сообщения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ТФОМС Югры) от 29.01.2024 исх.№ следует, что Бюджетном учреждением Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Урайская городская клиническая больница» в период с мая по июнь 2022 года П.А.А. оказана медицинская помощь на общую сумму 95 016,76 руб.

    Истец организовал проведение экспертиз качества оказанной потерпевшему медицинской помощи по каждому случаю.

    Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.12.2022 №_81008_2211_41102_74 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) № от 30.11.2022 (л.д. 16-17), в период оказания медицинской помощи 05.05.2022 на сумму 6 169,99 руб., нарушений оказания медицинской помощи не выявлено.

    Заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.01.2023 №_81008_2212_41103_74 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) № от 13.12.2022 (л.д. 18-20) установлено, что при оказании медицинской помощи в период с 05.05.2022 по 17.05.2022 общую сумму 87 402,41 руб. выявлены нарушения в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

    При оказании медицинской помощи в период с 18.05.2022 по 06.06.2022 на сумму 1 444,36 руб. нарушений оказания медицинской помощи не выявлено, что следует из экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи) № от 13.12.2022 (л.д. 21).

    Выпиской из электронного реестра счетов за период с 01.05.2022 по 30.06.2022 (л.д.15), подтверждается, что в связи с выявленными нарушениями оказания медицинской помощи в период с 05.05.2022 по 17.05.2022 на общую сумму 87 402,41 руб., истцом к медицинской организации применены санкции в виде уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи на 40% стоимости случая (87 402,41 х 40% = 34 960,96 руб.), оплата оказания медицинской помощи за период с 05.05.2022 по 17.05.2022 составила 52 441,45 руб. Оплата медицинской помощи за 05.05.2022 и за период с 18.05.2022 по 06.06.2022 произведена в размере 100% стоимости, предъявленной медицинской организацией к оплате, что составило 6 169,99 руб. и 1 444,36 руб. соответственно.

    Всего из средств обязательного медицинского страхования осуществлена оплата БУ «Урайская городская клиническая больница» за оказание медицинской помощи П.А.А. в размере 60 055,80 руб. (6 169,99 + 52 441,45 + 1 444,36).

    Указанные обстоятельства, а также стоимость медицинской помощи, оказанной П.А.А., подтверждаются выпиской из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (л.д. 9), договором № 104/34/810006-2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 (л.д. 10-12), счетами №_81008_22 05 от 07.06.2022, №_81008_22 06 от 11.07.2022 (л.д. 13-14).

Оплата медицинской помощи, оказанной БУ «Урайская городская клиническая больница» потерпевшему вследствие причинения ответчиком вреда его здоровью, в размере 60 055,80 руб. была осуществлена из средств обязательного медицинского страхования и вошла в платежные поручения № от 13.05.2022, № от 10.06.2022, № от 23.06.2022, № от 25.07.2022 (л.д. 22-25).

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из частей 2 и 2.1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ следует, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч.6).

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее также ГК РФ) по общему правилу, вред, причиненный личности гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

На основании подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Согласно статье 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении судебных издержек (ч.4).

При этом иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5).

Из смысла приведенных норм права следует, что для возложения на ответчика обязанности по возмещению вреда необходимо наличие таких юридически значимых условий, как противоправный характер действий ответчика, наличие и размер причиненного вреда, причинная связь между противоправными действиями и причиненными убытками, вина.

Руководствуясь указанными положениями закона, исходя из установленных судом юридически значимых обстоятельств дела, представленных в материалы дела доказательств, принимая во внимание, что вина ответчика в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью Просвириной М.В. доказана вступившим в законную силу приговором суда, его лечение в связи с причинёнными ему ответчиком телесными повреждениями оплачено страховой медицинской организацией, то расходы истца на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанные с ними расходы страховой медицинской организации подлежат взысканию с ответчика.

В силу ч.1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, которые на основании ч. 1 ст. 88 ГПК РФ состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

При подаче искового заявления истцом понесены судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 2 001,67 руб., которые подлежат возмещению ответчиком.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Иск общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» к Просвириной Марине Валерьевне о возмещении расходов страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью удовлетворить.

Взыскать с Просвириной Марины Валерьевны (паспорт гражданина Российской Федерации серии №, выдан ДД.ММ.ГГГГ) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 7106060429) возмещение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (потерпевшему) вследствие причинения вреда его здоровью, в размере шестьдесят тысяч пятьдесят пять рублей восемьдесят копеек (60 055,80 рубля) и уплаченную государственную пошлину в сумме 2 001,67 рубля.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в течение одного месяца со дня составления решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционных жалоб через Урайский городской суд.

Решение суда в окончательной форме составлено 29.01.2024.

Председательствующий судья                Г.К. Орлова