Решение по делу № 2-1117/2023 (2-7745/2022;) от 01.11.2022

    РЕШЕНИЕ

    ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Петропавловск-Камчатский                                                           13 апреля 2023 года

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе председательствующего судьи Денщик Е.А., при секретаре Налетовой Т.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Соловьева Александра Анатольевича к бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2», бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», обществу с ограниченной ответственностью «Скорая помощь 072», Воронежской области в лице Департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Соловьев А.А. предъявил в суде иск к БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2», БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», ООО «Скорая помощь 072» о взыскании компенсации морального вреда, расходов на лечение.

В обоснование заявленных требований указал на то, что 6 декабря 2016 года его отец ФИО2 обратился в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» (корпус № 2) с жалобами на сильные боли в полости рта и на разрушение коронки зуба, где ему был установлен диагноз «хронический фиброзный периодонтит», оказано лечение. 3 марта 2017 года в БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» ему была проведена рентгенография области зуба, рассечена десна и даны устные рекомендации по лечению полости рта. В связи с усилением болевых ощущений, не заживлением ран, наличием постоянного неприятного резкого запаха изо рта 6 июля 2017 года он вновь обратился в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» (корпус № 1), где по результатам осмотра врача поставлен диагноз «заболевание подъязычной области» и выдано направление в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер». После обследования и получения заключения исследования биопсийного (операционного) материала в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» 8 сентября 2017 года ему был поставлен диагноз «рак слизистой полости рта II стадии (T2NOMO). В период с 15 августа 2017 года по 16 февраля 2018 года отец находился на стационарном лечении в онкологическом диспансере, где ему был проведен курс дистанционной химической терапии на опухоль слизистой дна полости рта и региональные лимфоузлы. В последующем, в связи с отрицательной динамикой лечения 9 ноября 2017 года проведена операция по удалению опухоли слизистой дна полости рта с резекцией фрагмента нижней челюсти и фиксацией металлоконструкцией, профилактическим наложением нижней трахеостомы, выполнена мобилизация языка. Поставлен гистологический диагноз «плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой дна полости рта с минимальными признаками лечебного патоморфоза». С апреля 2018 года состояние отца ухудшилось и по результатам биопсии 3 апреля 2018 года ему был поставлен диагноз «высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением, рецидив по клиническим данным». В период с 14 мая по 8 июня 2018 года отцу был проведен курс дистанционной химиолучевой терапии на опухоль слизистой полости рта и региональные лимфатические узлы, по результатам повторной биопсии поставлен гистологический диагноз «плоскоклеточный ороговевающий рак». В период с 17 по 25 июля 2018 года он вновь проходил стационарное лечение в онкологическом диспансере, а 2 августа 2018 года ему была проведена операция по удалению рецидивной опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти слева. 8 августа 2018 года проведена повторная операция, в рамках которой прошит участок кровотечения в области мышц дна полости рта. По результатам гистологии поставлен диагноз «высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак III стадии лечебного патоморфоза». В период с октября по ноябрь 2018 года ему было проведено два курса химиотерапии, после которых он выписан из онкологического диспансера. 5 января 2019 года состояние отца резко ухудшилось и его сестрой на дом была вызвана бригада платной скорой медицинской помощи ООО «Скорая помощь 072», которая после осмотра больного отказалась госпитализировать его в медицинское учреждение. 6 января 2019 года его отец умер от тромбоза (закупорки) огибающей ветви левой коронарной артерии, которая привела к ишемии миокарда и развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. В течение всего периода лечения отца он находился рядом с отцом, общался с врачами и медицинским персоналом, оказывал помощь в организации его лечения, испытывал нравственные страдания, обусловленные тревогой и сильными переживаниями за здоровье отца и дальнейшую его судьбу. Ссылаясь на результаты нескольких проведенных в рамках уголовного дела судебно-медицинских экспертиз о наличии обстоятельств ненадлежащего оказания медицинских услуг отцу со стороны заявленных по делу ответчиков, просил взыскать с них в свою пользу компенсацию морального вреда с БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» в сумме 350 000 рублей, в именно с БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» и ООО «Скорая помощь 072» по 500 000 рублей с каждого из них, а также расходы на лечение в размере 21 000 рублей с БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» и 5 200 рублей с ООО «Скорая помощь 072».

В ходе судебного разбирательства по инициативе суда исходя из характера спорных правоотношений в силу ст. 123.22 ГК РФ и ч. 3 ст. 40 ГПК РФ к участию в деле в качестве субсидиарного соответчика был привлечен собственник имущества ответчиков (бюджетных учреждений здравоохранения) – Воронежская область в лице Департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области (т. 2 л.д. 248-254).

Протокольным определением, с учетом установленных по делу обстоятельств, уточнено верное наименование ответчика ООО «Скорая помощь 072», вместо ошибочно указанного в результате описки истцом ООО «Платная медицинская скорая помощь 072» (т. 4 л.д. 24-29).

В судебном заседании Соловьев А.А. от исковых требований к БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» в части взыскания расходов в размере 21 000 рублей и ООО «Скорая помощь 072» в части взыскания расходов за оказанные услуг в размере 5 200 рублей отказался, соответствующим определением суда производство по делу в этой части требований прекращено (т. 2 л.д. 37-42, т. 4 л.д. 18). В остальной части исковые требования поддержал. Пояснил, что в период с 6 декабря 2016 года по 5 января 2019 года на всех этапах медицинской помощи отцу были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Заключением судебно-медицинской экспертизы № 063.19 установлена вина врачей стоматологических поликлиник. На момент первого обращения отца к ним в декабре 2016 года опухоль уже была, однако в результате халатности врачей так и не была диагностирована до июля 2017 года, что усугубило течение болезни истца. В рассматриваемой ситуации действия врача, осуществлявшего оказание стоматологической помощи пациенту в указанный период времени, были объективно неправильными, противоречащими общепризнанным правилам медицины. Не выявление новообразования медицинскими работниками, оказывающими стоматологическую помощь в декабре 2016 года и марте 2017 года, несвоевременное направление пациента к специалисту соответствующего профиля (онкологу) является ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачей стоматологических поликлиник. Согласно выводам заключения судебно-медицинской экспертизы № 47/14, были выявлены нарушения оказания медицинской помощи на всем протяжении медицинской помощи, как по объему, времени, последовательности оказания, которые не соответствовали современным стандартам объема и качества оказания медицинской помощи. Медицинская помощь врачами лор-онкологами, хирургом-онкологом также была оказана ненадлежащим образом. Согласно практическим рекомендациям по лечению злокачественных опухолей головы и шеи, предпочтительно было начать лечение с радикальной операции и удаления первичной опухоли либо билатеральной лимфодиссекции, а затем рассматривать вопрос лучевого или химиолучевого лечения. Для лечения опухоли стадии T2N0M0 предпочтительно было хирургическое лечение. Лучевая или химиолучевая терапия была лишь альтернативой. Несмотря на то, что в течение 2017 – 2018 годов наблюдался рост опухоли, боли в горле, ухудшающееся состояние, отсутствие положительной динамики лечения, решение о проведении хирургических операций врачами лор-онколагами своевременно принято не было. При лучевой терапии повышается риск развития острого коронарного синдрома и последующего тромбоза коронарных артерий. Однако врачами надлежащая профилактика осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы пациента не проводилась. Предоставленная на экспертизу медицинская документация не содержит сведений о причинах прерывания курса лучевой терапии. Необоснованно были затянуты сроки госпитализация отца в онкологический диспансер. В нарушение приказа Минздрава России № 388н от 20 июня 2013 года «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» бригада платной скорой медицинской помощи прибыла на вызов 5 января 2019 года спустя более часа. Несмотря на просьбу дочери медики отказали в госпитализации отца в медицинское учреждение. Оказали ему на месте ненадлежащую медицинскую помощь в виде уколов витаминов и глюкозы. При этом, несмотря на показатели состояния здоровья пациента (отеки, неадекватность восприятия окружающих, слабость и т.д.), ЭКГ и иные необходимые мероприятия проведены не были. Основной причиной вызова скорой медицинской помощи являлось его критическое состояние здоровья (отсутствие физических сил, не мог есть и пить, нормально передвигаться, опухшие ноги, отсутствие ориентации в пространстве, не узнавал родственников, отсутствие доступа к продуктивному контакту и т.д.). Тяжелое состояние оставленного без надлежащего внимания врачей и госпитализации пациента в итоге и привело к смерти отца. В период оказания ему медицинской помощи врачами онкологического диспансера облик отца сильно изменился. В результате лучевой и химиотерапии, оперативного вмешательства отцу была удаленоа часть нижней челюсти, усечен язык, он не мог говорить и есть, получал питание через трубку. Из-за процессов, происходящих в полости рта, от отца исходил неприятный запах гниения. В течение всего периода лечения отца он находился рядом с отцом, общался с врачами и медицинским персоналом, оказывал помощь в организации его лечения, испытывал нравственные страдания, обусловленные тревогой и сильными переживаниями за здоровье отца и дальнейшую его судьбу.

Представители БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» Биткова Е.Л., Савенок Е.Н., адвокат Коноплев С.Ю. исковые требования не признали. Указали на то, что между действиями медицинских работников и наступлением смерти Соловьева А.М. отсутствует причинно-следственная связь. На момент обращения за стоматологической помощью в декабре 2016 года клиническая картина с учетом жалоб соответствовала хроническому воспалительному процессу в области 41, 42 зубов. Каких-либо жалоб, симптомов и объективных данных, прямо или косвенно свидетельствующих о наличии онкопатологии у пациента не отмечалось. Медицинская помощь была оказана своевременно и в полном объеме. Показаний к направлению к врачу-онкологу в декабре 2016 года не имелось. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи комиссией экспертов не выявлено (заключение № 433, заключения № СМЭ 47(КЗН)/14). Несмотря на то, что эксперты предположили возможность выявления новообразования в декабре 2016 года, в силу сущности патологического процесса, непосредственно сформировавшего летальный исход, у экспертной комиссии отсутствовали объективные основания для вывода о том, что более ранняя диагностика и лечение рака обеспечили бы благоприятный прогноз его течения и предотвратили бы наступление смерти.

Представитель БУЗ Воронежской области «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» - адвокат Дегтярева Л.В. полагала требования истца к его доверителю необоснованными. Пояснила, что согласно представленным медицинским документам при обращении в поликлинику были оказаны платные медицинские услуги по прицельной рентгенографии 42 зуба, иные медицинские услуги не оказывались. В этой связи медицинская карта пациенту не заводилась, результаты рентгенографии были выданы пациенту на руки. За медицинской помощью к врачам поликлиники он не обращался. Доказательств обратного суду не представлено.

Представители БУЗ Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» Петров Б.В., Шипилова Л.К., Колесников А.А. исковые требования не признали. Указали на то, что Соловьеву А.М. на всех этапах лечения в онкологическом диспансере проводилось достаточное и своевременное клинико-диагностическое обследование, оказывалась качественная медицинская помощь, соответствующая требованиям клинической онкологии. Согласно клиническому диагнозу была выбрана правильная онкологическая тактика ведения пациента. Врачами онкологического диспансера были приняты все необходимые и возможные меры при оказании медицинской помощи пациенту ФИО2 для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, организация обследования и лечебного процесса соответствовала установленным порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям. Злокачественная опухоль – хронический рецидивирующий процесс, который не всегда приводит к стойкой ремиссии. Полного излечения не происходит. Пациент пожизненно находится на динамическом наблюдении онколога. В случае возникновения рецидива и отдаленного метастазирования вновь ставится вопрос о продолжении специализированной терапии.

Представители ООО «Скорая помощь 072» Зинченко О.Ю., Строева О.Ю. исковые требования не признали. Пояснили, что причиной вызова бригады скорой медицинской помощи 5 января 2019 года явилась имевшаяся у пациента нагноившаяся рана на нижней челюсти после операции по поводу онкологического заболевания. Дочь пациента просила врача осмотреть и обработать нагноившуюся рану, рассказать, что делать с раной дальше, что и было сделано врачами. Об ухудшении состояния здоровья она не сообщила и об экстренной его госпитализации в медицинское учреждение не просила. Контакт с пациентом в момент приезда бригады скорой медицинской помощи был ограничен, поскольку у него была удалена часть нижней челюсти и он не мог говорить. Пациент стоял, передвигался по комнате и прекрасно ориентировался в квартире. Общее состояние пациента было расценено врачом как удовлетворительное. ЭКГ не выполнялось ввиду отсутствия показаний к его проведению на момент осмотра. Все основные жизненные показатели ФИО2 на момент его осмотра были в пределах нормы. Вызов к пациенту осуществлялся в неотложной форме, который не должен был превышать 2-х часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию. Госпитализация пациента не была осуществлена из-за отсутствия показаний к экстренной госпитализации. На момент осмотра пациента отсутствовали угрожающие жизни состояния, в том числе и сведения о наличии у него признаков сердечно-сосудистого заболевания, болей в области сердца. Недостатки в оформлении карты вызова не повлияли на развитие патологического процесса и в причинно-следственной связи с развитием неблагоприятного исхода в виде его смерти, не состоят.

Врачи БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» Донова С.Д., Мязин С.И. позицию представителей стоматологической поликлиники поддержали. Указали на то, что между их действиями и наступлением смерти ФИО2 отсутствует причинно-следственная связь. Непосредственной причиной смерти ФИО2 явился тромбоз (закупорка) огибающей ветви левой коронарной артерии, который привел к ишемии миокарда, развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Случай смерти ФИО2 следует рассматривать как непредотвратимый. Дефектов оказания медицинской помощи не обнаружено, а неблагоприятный исход связан с естественным течением заболевания. Истцом не представлено объективных доказательств того, что в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг его отцу возникли какие-либо физические и нравственные страдания. Поддержали данные ими показания по обстоятельствам оказания медицинской помощи ФИО2 в рамках уголовного дела.

Врачи БУЗ Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» Подоскин А.А., Квашнина Ю.С. полагали требования истца необоснованными. Отец истца находился на лечении в дневном стационаре радиологического отделения онкологического диспансера с диагнозом «рак слизистой дна полости рта». Выбор тактики лечения ФИО2 определялся консилиумом врачей, которая была нацелена на снижение риска рецидивов, а также предполагала возможный отказ от операции при регрессии опухоли более 50% и продолжение консервативного ведения пациента. После проведения двухэтапной операции по удалению опухоли слизистой оболочки полости рта, несмотря на проведение комбинированного лечения (химиолучевая терапия и операция) пациенту был диагностирован продолженный рост опухоли, что говорит об агрессивности и высокой злокачественности онкологического процесса. Злокачественная опухоль – это хронический рецидивирующий процесс, который не всегда приводит к стойкой ремиссии. Полного излечения не происходит. Пациент пожизненно находится на динамическом наблюдении онколога. В случае возникновения рецидива и отдаленного метастазирования вновь ставится вопрос о продолжении специализированной терапии. Поддержали данные ими показания по обстоятельствам оказания медицинской помощи ФИО2 в рамках уголовного дела.

АО СК «СОГАЗ-мед», Департамент здравоохранения Воронежской области представителей в судебное заседание не направили, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Департамент имущественных и земельных отношений Воронежской области представителя в судебное заседание не направил, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом. Согласно письменному отзыву на исковое заявление, возражал против его удовлетворения, ссылаясь на то, что не является распорядителем бюджетных средств учреждений здравоохранения. Бюджетные учреждения здравоохранения не находятся в ведомственном подчинении департамента. Круг полномочий департамента в отношении бюджетных учреждений ограничивается сферой имущественных правоотношений и режимом оперативного управления имуществом, определенного ст. 296 ГК РФ. В силу изложенного полагал, что является ненадлежащим ответчиком по данному делу.

Врачи Неведров П.Н., Лукашов А.Э., Сборец М.А., Колесенков Ю.В., Бердникова И.Н., Буракова А.С., Маланчук А.В., Паринова О.И., Панов Е.Д., Карапетян Е.А., Быстрицкий А.Г., Филиппов А.А., Шегида Ю.В., Смоленов С.Н., Сильченко М.С. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Старший помощник прокурора г. Петропавловска-Камчатского Ляховенко В.В. полагала требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению с учетом установленных судом обстоятельств, а также принципа разумности. Выводы, изложенные в экспертизах, содержат достаточные сведения о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО2 на всем этапе, как диагностики, так и лечения.

Выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, исследовав материалы гражданского дела, медицинские документы, материалы уголовного дела, суд приходит к следующему выводу.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в п. 4 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», объектом неправомерных посягательств являются по общему правилу любые нематериальные блага (права на них) вне зависимости от того, поименованы ли они в законе и упоминается ли соответствующий способ их защиты.

Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжить активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причинением увечья, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственным страданий и др. Перечень нравственных страданий, являющихся основанием для реализации права на компенсацию морального вреда, не является исчерпывающим.

Согласно ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Как следует из материалов дела и установлено в судебном заседании, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, являлся отцом Соловьева Александра Анатольевича (т. 1 л.д. 42).

6 декабря 2016 года Соловьев А.М. обратился в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» (корпус № 2) с жалобами на сильные боли в полости рта и разрушение коронки зуба, где ему был установлен диагноз «хронический фиброзный периодонтит», оказано лечение.

3 марта 2017 года в БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» ему была проведена рентгенография области зуба (выписка из журнала № 4).

В связи с усилением болевых ощущений, незаживлением ран, наличием постоянного неприятного резкого запаха изо рта, 6 июля 2017 года он вновь обратился в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» (корпус № 1), где по результатам осмотра врача поставлен диагноз «заболевание подъязычной области» и выдано направление в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер».

После обследования и получения заключения исследования биопсийного (операционного) материала в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» 8 сентября 2017 года ему был поставлен диагноз «рак слизистой полости рта II стадии (T2NOMO). Пациенту было проведено обследование и на лечебно-консультационной комиссиию (консилиуме) был выработан план лечения: предоперационное химиолучевое лечение, хирургическое лечение.

В период с 15 августа 2017 года по 16 февраля 2018 года Соловьев А.М. находился на стационарном лечении в онкологическом диспансере, где ему был проведен курс дистанционной химической терапии на опухоль слизистой дна полости рта и региональные лимфоузлы. В последующем, в связи с отрицательной динамикой лечения 9 ноября 2017 года проведена операция по удалению опухоли слизистой дна полости рта с резекцией фрагмента нижней челюсти и фиксацией металлоконструкцией, профилактическим наложением нижней трахеостомы, выполнена мобилизация языка. Поставлен гистологический диагноз «плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой дна полости рта с минимальными признаками лечебного патоморфоза». С апреля 2018 года состояние отца истца ухудшилось и по результатам биопсии 3 апреля 2018 года ему был поставлен диагноз «высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением, рецидив по клиническим данным».

В период с 14 мая по 8 июня 2018 года Соловьеву А.М. был проведен курс дистанционной химиолучевой терапии на опухоль слизистой полости рта и региональные лимфатические узлы, по результатам повторной биопсии поставлен гистологический диагноз «плоскоклеточный ороговевающий рак».

В период с 17 по 25 июля 2018 года он вновь проходил стационарное лечение в онкологическом диспансере, а 2 августа 2018 года ему была проведена операция по удалению рецидивной опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти слева.

8 августа 2018 года проведена повторная операция, в рамках которой прошит участок кровотечения в области мышц дна полости рта.

По результатам гистологии поставлен диагноз «высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак III стадии лечебного патоморфоза».

В период с октября по ноябрь 2018 года ФИО2 проведено два курса химиотерапии, после которых он выписан из онкологического диспансера.

5 января 2019 года состояние ФИО2 резко ухудшилось и дочь на дом была вызвана бригада платной скорой медицинской помощи ООО «Скорая помощь 072».

6 января 2019 года отец истца умер от тромбоза (закупорки) огибающей ветви левой коронарной артерии, который привел к ишемии миокарда и развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Как пояснили врачи БУЗ Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» Подоскин А.А. и Квашнина Ю.С., лучевая терапия является одним из основных, а у подавляющего большинства и единственным методом лечения опухолей головы и шеи. В зависимости от особенностей опухолевого процесса у каждого конкретного больного ее применяют как самостоятельный метод, так и в составе комбинированного метода в сочетании с оперативным вмешательством, или как составную часть комплексной терапии в сочетании с хирургическим лечением и химиотерапией. На ранних стадиях заболевания как хирургическое лечение, так и самостоятельная лучевая терапия (включая сочетание с химиотерапией) обеспечивает высокие показатели локорегионарного контроля над заболеванием. Отец истца находился на лечении в дневном стационаре радиологического отделения онкологического диспансера с диагнозом «рак слизистой дна полости рта стадии». Выбор тактики лечения ФИО2 определялся консилиумом врачей, которая была нацелена на снижение риска рецидивов, а также предполагала возможный отказ от операции при регрессии опухоли более 50% и продолжение консервативного ведения пациента. Химиолучевая терапия проводилась после предлучевой подготовки (разметка на компьютерном томографе) с изготовлением специальной фиксирующей термопластической маски. В объем облучения были включены первичная опухоль и зоны регионарного лимфооттока. Лечение проходило на гамма-терапевтическом аппарате. Сеансы лучевой терапии пациент ФИО2 переносил относительно удовлетворительно. С первого дня лечения проводилась местная противовоспалительная терапия. Несмотря на доводы истца о неэффективности проведенного лечения, по данным послеоперационного патолого-гистологического исследования от 16 ноября 2017 года был отмечен лечебный эффект-патоморфоз первой степени после предоперационного курса. После проведения двух этапной операции по удалению опухоли слизистой оболочки полости рта, несмотря на проведение комбинированного лечения (химиолучевая терапия и операция) пациенту был диагностирован продолженный рост опухоли, что говорит об агрессивности и высокой злокачественности онкологического процесса. На основании вновь проведенного мультидисциплинарного консилиума был назначен курс химиолучевой терапии в условиях дневного радиотерапевтического стационара с учетом ранее подведенной дозы в 2017 году. С 14 мая по 8 июня 2018 года пациенту в условиях радиологического отделения после проведения предлучевой подготовки был проведен курс химиолучевой терапии на область рецидивной опухоли слизистой полости рта с учетом ранее подведенной дозы. С учетом перерывов в лечении между первым и вторым этапом химиолучевого лечения, в данном случая этот период составил 8 месяцев. Для подведения канцерицидной дозы учитывался фактор время-доза-фракционирование, в связи с чем суммарная доза после 2-х этапов составила допустимые 78 Гр. Лучевое лечение также сопровождалось развитием явлений лучевого эпителиита, на фоне местной противовоспалительной терапии. Злокачественная опухоль – это хронический рецидивирующий процесс, который не всегда приводит к стойкой ремиссии. Полного излечения не происходит. Пациент пожизненно находится на динамическом наблюдении онколога. В случае возникновения рецидива и отдаленного метастазирования вновь ставится вопрос о продолжении специализированной терапии.

Согласно пояснениям врачей БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» Донова С.Д., Мязин С.И. в судебном заседании, между их действиями и наступлением смерти ФИО2 отсутствует причинно-следственной связь. Непосредственной причиной смерти ФИО2 явился тромбоз (закупорка) огибающей ветви левой коронарной артерии, которая привела к ишемии миокарда, развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Случай смерти ФИО2 следует рассматривать как непредотвратимый. Дефектов оказания медицинской помощи не обнаружено, а неблагоприятный исход связан с естественным течением заболевания.

Допрошенный в качестве свидетеля в рамках уголовного дела врач БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» Неведров П.Н. пояснил, 6 декабря 2016 года ФИО2 обратился к нему на прием с жалобами на разрушенные 41 и 42 зубов. О каких-либо болях в ротовой полости не говорил. При инструментальном осмотре было установлено открывание рта свободное, полное разрушение коронки зубов, перкуссия зубов безболезненная, зондирование безболезненное, слизистая оболочка полости рта по переходной складке без патологических изменений, общее состояние удовлетворительное. При осмотре болезненных ощущений пациент не испытывал. Ему был выставлен диагноз «хронический фиброзный периодонтит, зубы 41, 42, код. К04.5». Под местной анестезией (лидокаин 2% 4 мл) удалены зубы 41, 42 и произведена медицинская обработка раствором хлоргиксидина 0,05 %, поставлен тампон с аминокапроновой кислотой 5% (кровеостанавливающее). Каких-либо язв, уплотнений, образований при осмотре им у ФИО2 обнаружено не было.

Допрошенный в рамках уголовного дела в качестве свидетеля врач-стоматолог-хирург БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» Лукашов А.Э. пояснил, что ФИО2 им была выполнена лишь прицельная рентгенография зуба 42.

Согласно показаниям свидетелей врача-стоматолога ФИО40 и врача- стоматолога-хирурга ФИО41 БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», 6 июля 2017 года ФИО2 обратился с жалобами на боли в полости рта. Совместно с хирургом Мязиным С.И. пациент был осмотрен. В ходе осмотра в ротовой полости была выявлена язва в подъязычной области (плотное образование дольчатой формы с уплотненными краями, дно язвы бугристое, покрыто серым некротическим налетом, при пальпации слабая болезненность, подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны). Общее состояние пациента было удовлетворительное. Поскольку выявленная язва вызывала подозрение на рак, больному было выдано направление в онкологический диспансер.

Допрошенная в качестве свидетеля врач-онколог БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО21 пояснила, что 17 июля 2017 года с жалобами на боли в ротовой полости поступил пациент ФИО2 котолрый пояснил, что 6 июля 2017 года обратился с жалобами на боли в ротовой полости в стоматологическую поликлинику, где ему было выдано направление в онкологический диспансер. При осмотре полости рта в области дна была обнаружена экзофитная опухоль 4х2 см в диаметре. Лимфоузлы шеи при пальпации четко не определяются. В результате осмотра был выставлен диагноз «подозрение на рак дна полости рта». Для того, чтобы подтвердить предварительный диагноз рекомендовано было выполнить анализ крови на гепатит В, С, ВИЧ, сифилис, общий анализ крови, мочи, биохимия, электрокардиография, заключение терапевта с последующей явкой. 19 июля 2017 года пациент пришел на прием с результатами обследования. После повторного осмотра была выполнена биопсия полости рта, а 7 августа 2017 года поставлен диагноз «рак дна полости рта стадия II T2N0MX». Для исключения метастаз в легкие рекомендовано выполнить КТ-органов грудной клетки. После дообследования 8 августа 2017 года пациент направлен на лечебную комиссию с окончательным диагнозом «рак дна полости рта стадия II T2N0M0». По результатам консилиума рекомендовано первое химиолучевое лечение в условиях радиологического отделения онкологического диспансера. После того, как пациент был направлен на химиолучевое лечение в августе 2017 года, она с ним больше не работала. На момент лечения ФИО2 на ее действия никаких жалоб не высказывал, от его родственников жалоб не поступало.

Допрошенный в качестве свидетеля врач-онколог БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО22, пояснил в период с 17 июля 2017 года по ноябрь 2018 года ФИО2 неоднократно обращался в различные структурные подразделения онкологического диспансера. 1 октября 2018 года после химиолучевого лечения (8 сентября 2017 года), хирургического лечения (9 ноября 2017 года), лучевого лечения (8 июня 2018 года), хирургического лечения (2 августа 2018 года) ему был поставлен диагноз «рак слизистой дна полости рта стадия II T2N0M0». Пациент пришел к нему на прием в поликлинику с жалобами на снижение уровня слуха. При осмотре в передних отделах дна полости рта была обнаружена бугристая опухоль с распространением на альвиолярный отросток нижней челюсти. Отмечена положительная динамика после проведенного химиолучевого лечения, которое пациент проходил в радиологическом отделении онкологического диспансера в период с 15 августа по 8 сентября 2017 года. 9 ноября 2017 года пациенту была выполнена операция по удалению опухоли дна полости рта. 24 января 2018 года ФИО2 пришел к нему на прием с жалобами на отсутствие голоса. При осмотре пациента было установлено состояние после операции: в нижних отделах дна полости рта с резекцией нижней челюсти, наличие назогастрального зонда для питания. По итогам осмотра больному назначена госпитализация. Вторым этапом лечения стала операция – пластика (мобилизация языка с профилактическим наложением трахеостомы). 27 марта 2018 года по результатам биопсии дна полости рта выявлен продолжающийся рост опухоли. В период с 14 мая по 8 июня 2018 года он проходил лечение в радиологическом отделении. В период с 17 июля по 25 июля 2018 года ФИО2 проведен курс симптоматической и противовоспалительной терапии. На фоне проводимого лечения явление лучевого эпителиита было купировано. 7 сентября 2018 года ему была сделана биопсия правого бронха, по результатам которой обнаружена «немелкоклеточная карциома солидного строения, вероятно, плоскоклеточная». 2 августа 2018 года пациенту выполнено удаление рецидивной опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти слева и согласно гистологическому исследованию установлен «плоскоклеточный ороговевающий рак». 13 сентября 2018 года на консилиуме ему был назначен курс химиолучевого лечения на метастазы в правое легкое. 1 октября 2018 года при осмотре пациента установлено в послеоперационной области в проекции левой половины подбородка бугристая опухоль с изъязвлением на 3 см, что послужило основанием для вывода о наличии отрицательной динамики лечения. Поскольку в связи с отрицательной динамикой проведение оперативного и лучевого лечения было невозможно, ФИО2 был назначен курсы химиотерапии. Поскольку полное излечение пациента было невозможно, в дальнейшем пациент получил два курса химиотерапии в дневном стационаре с паллиативной целью. Первый курс был проведен в период с 12 по 14 октября 2018 года, второй – с 14 по 22 ноября 2018 года.

Допрошенная в качестве свидетеля заведующей радиологическим отделением БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО18, пояснила, в период с 17 июля 2017 года по 22 ноября 2018 года ФИО2 неоднократно обращался в различные структурные подразделения БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер». Ему был поставлен диагноз «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0». В период с 15 августа по 8 сентября 2017 года ФИО2 находился на лечении в радиологическом отделении по поводу рака слизистой полости дна рта. Лечение проводилось согласно плану лечебно-консультативной комиссии. ФИО2 проводилась дистанционная гамма-терапия на аппарате «Тератрон», параллельно проводился курс химиотерапии (19 процедур). Он получил суммарную очаговую дозу 38 Грей. Лечение пациентом было перенесено удовлетворительно. В период с 14 мая по 8 июня 2018 года ФИО2 также находился на лечении в радиологическом отделении по поводу рецидива рака слизистой полости дна рта, уже после проведения второй операции. Ему проводился курс химиолучевой гамма-терапии на аппарате «Тератрон» с параллельным введением карбоплатина (курс химиотерапии) (20 процедур), суммарная лучевая доза составила 40 Грей. К концу лечения отмечался отек слизистой, явление эпителиита (воспаление слизистой). Были даны рекомендации по противовоспалительному лечению. 4 октября 2018 года ФИО2 был осмотрен врачом-химиотеравпевтом и ему были даны рекомендации по поводу необходимости получения консультации врача-радиолога. На консультацию к ней ФИО2 больше не явился, письменно отказался от курса лучевой-терапии с учетом состояния его здоровья после операции. Максимально допустимая доза лучевого облучения составляет 78 Грей. Поскольку указанную максимальную дозу получил после двух этапов лечения в 2017, 2018 году, дальнейшее проведение химиолучевой терапии было невозможным.

Как следует из показаний врача-онколога БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» Бердниковой И.Н., ФИО2 находился на лечении в радиологическом отделении онкологического диспансера с диагнозом «рак слизистой дна полости рта», где ему проводился курс химиолучевой гамма-терапии с параллельным введением карбоплатина. Пациент переносил лечение удовлетворительно.

Согласно показаниями хирурга-онколога БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» Подоскина А.А., в период с 17 июля 2017 года по 22 ноября 2018 года ФИО2 неоднократно обращался за медицинской помощью в структурные подразделения онкологического диспанчера. У него была взята биопсия, после результата которой в августе 2017 года поставлен диагноз «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0». В период с 15 августа 2017 года по 8 сентября 2017 года ему был проведен курс дистанционной гамматерапии (суммарная очаговая доза составила 38 Грей). 8 ноября 2017 года у него была выявлена деструкция нижней челюсти по результатам КТ и рост опухоли. 9 ноября 2017 года он выполнил удаление опухоли слизистой дна полости рта с резекцией фрагмента нижней челюсти и фиксацией металлоконструкцией, профилактическим наложением нижней трахеостомы. Операция прошла успешно, послеоперационный период протекал без осложнений. 22 ноября 2017 года пациенту была удалена трахеостомическая трубка и он переведен на самостоятельное дыхание через естественные пути. Выписан в удовлетворительном состоянии 1 декабря 2017 года с рекомендацией явки через одну неделю для продолжения лучевого лечения. В послеоперационный период у ФИО2 имелись проблемы с речью за счет рубцовой фиксации культи языка, поэтому 30 января 2018 года он был госпитализирован для второго этапа хирургического лечения (мобилизации подвижной части языка). 31 января 2018 года им была выполнена мобилизация культи языка с наложением нижней трахеостомы. Операция прошла удачно, послеоперационный период протекал без осложнений. 16 февраля 2018 года пациент выписан. 27 марта 2018 года ФИО38 обратился в поликлинику, где был дообследован и ему был выставлен диагноз «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0». После чего проведена лечебная консультативная комиссия в составе химиотерапевта, радиолога и хирурга. На комиссии было принято решение о проведении химиолучевого лечения, которое он получил в период с 14 мая по 8 июня 2018 года (курс химиолучевого лечения и два курса химиотерапии). 3 июля 2018 года был выявлен рост опухоли. 17 июля 2018 года он был госпитализирован в онкологическое отделение для проведения симптоматического лечения. После проведения указанного лечения явления лучевого эпителиита были купированы и 25 июля 2018 года он был выписан в удовлетворительном состоянии. В июле 2018 у пациента выявлен «хронический бронхит». Больной был госпитализирован в онкологическое отделение для хирургического лечения с диагнозом «рак слизистой дна полости рта ст. II T2N0M0». При госпитализации противопоказаний к выполнению хирургического лечения обнаружено не было. 2 августа 2018 года пациенту было выполнено удаление рецидивной опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти и профилактическим наложением нижней трахеостомы. В раннем послеоперационном периоде 8 августа 2018 года у пациента развилось кровотечение из послеоперационной раны. В послеоперационном периоде отмечена ежедневная субфебрильная температура, выполнен посев крови, дополнительно выполнено КТ грудной клетки, с учетом пересмотра предыдущих исследований КТ-картина. 7 сентября 2018 года ему была выполнена фибробронхоскопия, согласно которой дано заключение «стеноз бронха справа». Далее была быполнена биопсия, согласно которой установлена «немелкоклеточная карцинома солидного строения». 14 сентября 2018 года лечебной комиссией было принято решение провести курс химиолучевого лечения в связи со вторичным изменением обеих легких. 17 сентября 2018 года ФИО2 был выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0». 1 октября 2018 года ФИО2 вновь обратился в поликлинику, где был осмотрен терапевтом. 5 октября 2018 года был проведен коллегиальный осмотр пациента в связи с заявлением ФИО2 об отказе от лучевого лечения. В период с 12 по 14 октября 2018 года, 14 по 22 ноября 2018 ему были проведены курсы химиотерапии.

Допрошенная в качестве свидетеля врач-онколог БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО24, пояснила, что на момент обращения к ней пациенту уже была проведена операция по удалению опухоли с закрытием дефекта металлической конструкцией. Ею была взята биопсия, поскольку имелось подозрение на продолженный рост опухоли. Согласно гистологическому исследованию рецидив – был установлен продолженный опухолевый рост. ФИО2 приходил к ней на прием в сопровождении как дочери, так и сына. Детям пациента она разъясняла перспективы лечения больного, поясняла, что возможно ФИО2 будет назначена химиотерапия либо лучевая терапия и эффект лечения зависит от его индивидуальных признаков, прогноз лечения является скорее неблагоприятным.

Допрошенный в качестве свидетеля заведующий онкологическим отделением БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО25 пояснил, что по результатам биопсии ФИО2 был поставлен диагноз «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0». После было проведено два оперативных лечения в связи с его диагнозом и рецидивом. Также ФИО2 проходил два этапа химиолучевого лечения и несколько линий химиотерапии. 5 октября 2018 года пациент отказывался от предложенного ему лечения (химиолучевого лечения), при этом согласился на химиотерапию. При совместном осмотре пациенту было предложено проведение химиолучевого лечения, от которого пациент также отказался, о чем у него была отобрана расписка. ФИО2 дал согласие только на проведение химиотерапии, которая ему была назначена. В 2018 году перед последними двумя курсами химиотерапии ФИО2 был поставлен окончательный диагноз «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0, состояние после химиолучевого лечения 2017, хирургическое лечение, продолжен рост, 2018 год - состояние после курса химиотерапии и после хирургического лечения. Метастаза в легкое, состояние после курса химиотерапии, клиническая группа IV».

Как пояснила допрошенная в качестве свидетеля врач-онколог дневного стационара химиотерапевтического отделения БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО26, пациент проходил лечение в дневном стационаре химиотерапевтического отделения БУЗ ВО «ВОКОД» в октябре и ноябре 2018 года с диагнозом «рак слизистой дна полости рта, стадия II, T2N0M0». Курс лечения был согласован на лечебной комиссии, согласно гистологическому строению опухоли и международным стандартам лечения. Проводимое лечение было сугубо паллиативным, то есть имело своей целью приостановление роста опухоли, полное излечение пациента было невозможно. Никаких жалоб касательно проводимого лечения в химиотерапевтическом отделении ФИО2 не высказывал.

Допрошенный в качестве свидетеля заведующий онкологическим отделением БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО27 пояснил, что 2 августа 2018 года ФИО2 была проведена операция по удалению рецидивной опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти и профилактическим наложением нижней трахеостомы. Хирургом при операции был Подоскин А.А., анестезиологои - Быстрицкий, он ассистировал. Под контролем зрения выделена и удалена опухоль с фрагментом нижней челюсти в пределах видимых здоровых тканей. Рана послойно ушита с укрыванием культей нижней челюсти мягкими тканями. В этот же день ФИО2 была проведена ревизия послеоперационной раны. Выявлен и прошит участок кровотечения в области мышц дна полости рта. Сложившаяся ситуация и проведение второй операции – одно из возможных осложнений, которое в данном случае не повлияло на течение послеоперационного периода и дальнейший прогноз заболевания. В дальнейшем в лечении ФИО2 он не принимал участия.

Согласно показаниями свидетеля врача-онколога хирургического отделения патологии головы и шеи БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», 8 августа 2018 года поступил вызов о наличии у пациента ФИО2 кровянистых сгустков в полости рта из послеоперационной раны. При осмотре из полости рта больного были эвакуированы сгустки крови, при этом кровотечения на тот момент уже не было. При повторном осмотре кровотечения не обнаружено. Примерно в 12 -13 часов этого же дня у больного повторилось кровотечение из послеоперационной раны, в связи с чем, было принято решение о проведении ревизии послеоперационной раны. В ходе данной операции он ассистировал заведующему отделением Панову Е.Д. После проведения операции ФИО2 находился под его наблюдением, а затем он был передан под наблюдение дежурного врача.

Допрошенный в качестве свидетеля врача анестезиолог-реаниматолог БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» пояснил, что 2 августа 2018 года он проводил анестезиологического пособие при проведении операции ФИО2 Накануне проведения операции он был ознакомлен с медицинской документацией пациента, осмотрел больного, при этом при предоперационном осмотре у больного показатели гемодинамики, дыхания, лабораторные показатели были удовлетворительные. Хирургическое вмешательство заключалось в удалении рецидивной опухоли с резекцией фрагмента нижней челюсти слева и профилактическим наложением нижней трахеостомы. Операцию проводил врач-онколог Подоскин А.А., при этом он контролировал ежесекундно параметры гемодинамики, газообмена, вентиляции, этапы операции. Операция прошла без каких-либо осложнений. После проведения операции ФИО2 был переведен в послеоперационную палату, где им была налажена подача кислорода через носовой катетер, а также налажен мониторинг основных показателей дыхания и гемодинамики. Через некоторое время ему сообщили о необходимости проведения ФИО2 ревизии послеоперационной раны по поводу возникшей гематомы. В этот же день у повторно в срочном порядке для проведения хирургического вмешательства было оказано анестезиологическое пособие. Во время операции проблем не возникало. Далее ФИО2 был приведен в сознание, переведен на самостоятельное дыхание и со стабильной гемодинамикой транспортирован в послеоперационную палату, где вновь ему была налажена подача кислорода через носовой катетер, а также налажен мониторинг основных показателей дыхания и гемодинамики. ФИО2 некоторое время находился под его наблюдением, затем он был передан дежурному врачу.

Как следует из показаний свидетеля врача-терапевта приемного отделения БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО30, 17 июля 2018 гоа ФИО2 обратился в приемное отделение с направительным диагнозом «острая внебольничная правосторонняя пневмония». При осмотре больного его общее состояние было удовлетворительное. По итогам осмотра и обследования им был выставлен диагноз «хронический бронхит, стихающее обострение, заболевание полости рта». Учитывая установленное онкологическое заболевание полости рта, рекомендовано продолжить наблюдение и лечение в онкологическом диспансере.

Допрошенная в качестве свидетеля заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» ФИО31 показала, что ФИО2 обратился в приемное отделение 17 июля 2018 года по направлению с диагнозом «внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония». В приемном отделении ФИО2 был осмотрен врачом-терапевтом приемного отделения ФИО30 и ему поставлен диагноз «хронический бронхит, стихающее обострение», пневмония была исключена. Она также была приглашена для проведения консультации больному ФИО2 В ходе проведения ее осмотра был подтвержден диагноз, который был выставлен врачом-терапевтом Филипповым. Больной был направлен в поликлинику под наблюдение участкового врача с вышеуказанными рекомендациями. В экстренной помощи больной в связи с имеющимся заболеванием ротовой полости не нуждался.

Согласно показаниям врача-терапевта Смоленова С.Н. и фельдшера Сильченко М.С. ООО «Скорая помощь 072», в 14 часов 30 минут 5 января 2019 года был принят вызов от дочери ФИО2 ФИО35 Его бригадой вызов был принят в 15 часов 25 минут. Поводом к вызову послужило наличие раны на лице после онкологической операции. На место бригада скорой медицинской помощи прибыла в 15 часов 40 минут совместно с фельдшером Сильченко М.С. Далее он побеседовал с дочерью больного, поскольку продуктивный контакт с больным был невозможен (сам пациент после операции не мог разговаривать). Анамнез собран со слов дочери, которая сообщила, что ее отец страдает раком мягкого неба и трижды оперирован по этому поводу. В настоящее время у него имеется рана нижней челюсти после операции, которая и послужила поводом к вызову. Далее он осуществил осмотр больного. Визуально данная рана имела нагноение. Было установлено удовлетворительное общее состояние, уровень сознания - ясное, психическое статус - адекватен, положение пассивное, телосложение астеническое, питание нормальное, выражение лица спокойное, кожные покровы нормальной окраски, влажность нормальная, координаций сохранена, наполнение пульса нормальное, тоны сердца ритмичные приглушенные, дыхание везикулярное, ритмичное, амплитуда достаточная, одышки и хрипов не было. В связи с тем, что уровень артериального давления у пациента был в норме и не было одышки, прямых показаний к проведению ЭКГ не было. Дочь пояснила, что первоначальной причиной вызова послужила послеоперационная рана, попросила осмотреть ее, произвести обработку и рассказать, что делать дальше с раной. Им была произведена обработка гнойной раны, произведена инфузия (глюкоза 5% 200 мл, витамины В1 1 мл, В6 1 мл, С 10 мл, нейрокс 4 мл, рибоксин 10 мл, гимодез 200 мл). Показаний к госпитализации ФИО2 на момент осмотра не имелось.

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи, выполненным по поручению страховой компании ООО «ВТБ медицинское страхование» (правопреемник АО СК «Согаз-Мед»), каких-либо недостатков оказания медицинской помощи ФИО2 в рамках обязательного медицинского страхования со стороны БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» допущено не было (т. 3 л.д. 202-2014).

Как следует из заключения повторной судебно-гистологической экспертизы КУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 1636, по результатам исследования трупа ФИО2 установлен плоскоклеточный ороговевающий рак без признаков органоспецифичности с поражением кожи, мягких тканей и легкого, отек вещества головного мозга, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение кровообращения в сердце в виде спазма некоторых интрамуральных артерий, неравномерного кровенаполнения сосудов, начальных ишемических повреждений кардиомиоцитов, хронический венозный застой в легких, печени и селезенке, хронический гепатит, нефроангиосклероз.

Согласно выводам заключения экспертов КУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 433, при обращении ФИО2 за медицинской помощью 6 декабря 2016 года и 6 июля 2017 года в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» медицинская помощь была оказана своевременно и в полном объеме. На данном этапе каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 комиссией экспертов не выявлено.

На этапе медицинской помощи со стороны БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» имело место увеличение сроков ожидания госпитализации в период с 25 октября 2017 года по 8 ноября 2017 года, однако данный недостаток не повлияли на течение заболевания и наступивший исход. В связи с продолжающимся ростом опухоли 22 сентября 2017 года своевременно выставлены показания к хирургическому лечению. Оперативные вмешательства были выполнены по показаниям, в полном объеме, с учетом характера и степени выраженности онкологического процесса. В данном случае тактика лечения ФИО2 соответствовала положениям действующего законодательства и общепринятым нормам лечения больных с таким заболеванием, учитывая исходное состояние, возраст и факторы риска развития осложнений.

При оказании скорой медицинской помощи ФИО2 выездная бригада скорой медицинской помощи тактика ведения пациента на догоспитальном этапе, направленная на амбулаторное лечение являлась верной. Показаний к экстренной медицинской госпитализации в профильный стационар не было. С учетом степени выраженности патологических изменений, выявленных при судебно-гистологическом исследовании (наличие ранних ишемических повреждений кардиомиоцитов), на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи признаков, свидетельствующих в пользу острой патологии сердечнососудистой системы, у ФИО2 не было. Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у него в момент близкий к наступлению смерти и не могла быть предотвращена сотрудниками скорой медицинской помощи даже в случае регистрации ими электрокардиограммы. Вместе с тем, эксперты отметили, что в карте вызова отсутствует описание данных осмотра раны нижней челюсти, что трактовано как недостаток оформления медицинской документации, не повлиявший на наступивший исход.

Согласно выводам комплексной судебной медицинской экспертизы БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» № 063.19, непосредственной причиной летального исхода ФИО2 явилась закупорка сосуда, кровоснабжающего сердце (коронарного), приведшая к фатальному расстройству сердечной деятельности.

В основе развития тяжелых расстройств сердечной деятельности при тромбозе лежит нарушение кровообращения в мышце сердца за счет закупорки просвета сосуда. Полное закрытие просвета сосуда с прекращением кровоснабжения стенки сердца, «питающейся» от этого сосуда, в течение непродолжительного периода времени (как правило, в пределах 1-2 часов) приводит к некрозу (омертвению) мышцы, достаточно хорошо определяемому как при аутопсии, так и при гистологическом исследовании.

Главной характеристикой коронарного тромбоза является быстрота развития патологического процесса и возникновение опасных для жизни осложнений, оканчивающихся летальным исходом, поэтому важнейшим показателем, оказывающим влияние на эффективность лечения таких больных, является время от момента возникновения приступа до начала лечения, направленного на восстановление коронарного кровотока (реперфузия).

Исходя из изложенного, в силу отсутствия признаков (макро- и микроскопических) некроза миокарда, а лишь наличие острого ишемического повреждения кардиомиоцитов, эксперты пришли к выводу о том, что танатогенетически значимый тромбоз развился ориентировочно в пределах 1-2 часов до времени наступления смерти.

Изучение карты вызова скорой медицинской помощи от 5 января 2019 года показало, что на момент оказания медицинской помощи ФИО2 у него отсутствовали типичные жалобы, указывающие на неблагополучие со стороны сердечно-сосудистой системы, показатели артериального давления и пульса, соответствовали норме. С учетом наступления смерти ФИО2 6 января 2019 года у экспертной комиссии имеются все основания утверждать, что на момент оказания скорой медицинской помощи 5 января 2019 года патологический процесс, непосредственно приведший к смерти пациента (тромбоз), объективно не существовал. В условиях отсутствия патологического процесса и его объективных клинических симптомов медицинская помощь не могла быть оказана медицинскими работниками скорой медицинской помощи.

Отсутствии конкретизированных жалоб пациента на ухудшение состояния здоровья по той или иной системе, а также сведений о просьбе родственников о медикаментозном «поддержании» организма и о консультации по поводу обработки гнойной раны, изложенных врачом и фельдшером в их объяснениях, экспертная комиссия пришла к выводу о том, что объем лечебно-диагностических мероприятий бригады скорой медицинской помощи соответствовал потребностям состояния здоровья ФИО2 Каких-либо объективных оснований у медицинских работников скорой медицинской помощи для расширения диагностического поиска (применения инструментальных исследования и др.) или госпитализации пациента не имелось.

При этом, эксперты пришли к выводу о том, что стоматологическая помощь ФИО2 в декабре 2016 года не соответствовала потребностям состояния его здоровья и была оказана ненадлежащим образом.

Исходя из вышеуказанных морфо-метрических характеристик опухоли на июль 2017 года, ее гистологической структуры и закономерностей развития подобного рака в слизистой оболочке полости рта, члены комиссии пришли к выводу о том, что данное новообразование уже объективно существовало в декабре 2016 года и при проведении стоматологического обследования перед началом лечения могло быть выявлено без применения каких-либо специальных исследований.

В анализируемом случае врачу, оказывающему стоматологическую помощь в декабре 2016 года, при обращении к нему ФИО2 было необходимо: перед началом лечения стоматологического заболевания осмотреть ротовую полость пациента, результатом которого явилось бы выявление симптомов онкологического заболевания (новообразования в подъязычной области, имеющее признаки онкологического процесса); направить пациента для консультации и оказания ему помощи к специалисту по онкологическому профилю; разъяснить пациенту последствия необращения или его несвоевременности для дальнейшего течения заболевания. Подобный порядок действий врача нормативно урегулирован Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России № 1496н от 7 декабря 2011 года, а также предусмотрен общепризнанными подходами и правилами, используемыми в стоматологической практике.

В рассматриваемой ситуации действия врача, осуществлявшего оказание стоматологической помощи пациенту в указанный период времени, были объективно неправильными, противоречащими общепризнанным правилам медицины. Невыявление новообразования у ФИО2 медицинским работником, оказывающим стоматологическую помощь в декабре 2016 года, ненаправление пациента к специалисту соответствующего профиля (онкологу) с разъяснением последствий необращения, следует рассматривать как ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей.

По результатам проведенного анализа у экспертной комиссии отсутствуют какие-либо объективные основания для вывода, что проведенные лечебно-диагностические мероприятия на остальных этапах лечения ФИО2 оказали негативное влияние и привели к ухудшению состояния его здоровья. При оказании медицинской помощи с момента выявления опухоли 6 июля 2017 года каких-либо ее недостатков (дефектов), либо признаков ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, экспертной комиссией не выявлено.

Рассматривая вопрос о возможности профилактики и достоверного предупреждения развития тромбоза, эксперты указывают на полиэтиологичность (множество причин развития) патологического процесса, непосредственно приведшего к наступлению смерти ФИО2

Течение рака у ФИО2 сопровождалось развитием паранеопластических синдромов (далее - ПНС) (анемия - снижение гемоглобина до 99 г/л, повышение СОЭ до 120 мм/ч, повышение фибриногена крови до 5,88 г/л, потеря аппетита, тошнота, снижение веса и др.), представляющих собой клинико-лабораторные проявления, обусловленные неспецифическими реакциями со стороны органов и систем или продукцией опухолью биологически активных веществ. ПНС способны приводить к нарушениям в свертывающей системе крови, изменению ее реологических свойств и др. Кроме того, у ФИО2 уже имелись признаки атеросклероза коронарных артерий (IV стадии, 3 степени) с выраженным стенозом их просвета (до 70%), а при проведении лучевой терапии при опухолях, локализованных выше диафрагмы, повышается риск развития острого коронарного синдрома в силу ускорения развития атеросклеротического процесса, повреждения имеющихся атеросклеротических бляшек, спазма и последующего тромбоза коронарных артерий.

В онкологической науке и практике еще не разработаны методы лечения, способные достоверно предупредить развитие ПНС, а при его развитии - не допустить формирования, связанных с ним осложнений, профилактировать развитие разнообразных осложнений вследствие противоопухолевой химио-лучевой терапии, не допустить формирование тромбоза вследствие формирования осложненной атеросклеротической бляшки (отрыв покрышки бляшки, кровоизлияние в ее толщу и др.) и др.

Исходя из изложенного, эксперты пришли к выводу об отсутствии объективных оснований для вывода, что какая-либо медицинская помощь в данном случае закономерно (достоверно) могла бы предотвратить летальный исход ФИО2

На момент обращения за стоматологической помощью 6 декабря 2016 года клиническая картина у ФИО2 с учетом жалоб соответствовала хроническому воспалительному процессу в области 41,42 зубов. Макроскопическая картина болезненных изменений в подъязычной области, описанная при обращении ФИО2 6 июля 2017 года в стоматологическую поликлинику соответствовала новообразованию дна полости рта. По результатам объективного обследования (морфологии местного поражения, изменений при проведении компьютерной томографии и верификации опухоли патогистологическим исследованием) при обращении за онкологической помощью в июле 2017 года у ФИО2 было установлено злокачественное новообразование - высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак слизистой оболочки дна полости рта, соответствующий II стадии (T2N0M0), течение которого в последующем носило рецидивирующий (неоднократно возобновляющийся) характер.

По результатам патологоанатомического исследования биопсийного материала из неоднократно рецидивирующей опухоли 8 августа 2018 года было установлено прорастание (инвазия) опухоли в кость, что соответствовало с данного периода времени IVa стадии (T4aNoMo). Наряду с изложенным по результатам дополнительных обследований, ведущим в которых являлось патологоанатомическое исследование биопсийного материала, 10 сентября 2018 года у ФИО2 была верифицирована злокачественная опухоль бронха правого легкого - немелкоклеточная карцинома солидного строения. В данном случае, провести дифференциальный диагноз между метастатическим поражением бронха, а именно являлась ли эта опухоль результатом распространения (метастазирования) рака из ротовой полости или имелся так называемый первично множественный рак не представляется возможным, поскольку морфология опухоли не содержит в себе соответствующих диагностических критериев.

Анализ представленных материалов показал, что медицинская помощь, оказанная медицинскими работниками, в части диагностики и лечения рака дна полости рта, его проявлений и осложнений, соответствовала общепринятым подходам, используемым в современной онкологической практике, исходя из возраста, сопутствующей патологии, морфологической характеристики опухоли и особенностей ее течения.

Для течения рака такой локализации и морфологии характерны такие особенности, как медленное метастазирование, относительно низкая эффективность лечения, местные рецидивы даже после комбинированного и комплексного лечения, что в полной мере укладывалось в течение болезни у ФИО2 Общепризнанными факторами, утяжеляющими, способствующих или иным способом влияющими на течение основного заболевания являются возраст более 70 лет с естественным «старением» органов и систем организма, наличие признаков гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца. Изучение медицинской документации показало, что у ФИО2 имелись такие факторы - кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, так называемый отягощенный соматический статус, который наряду со старческим возрастом (75 лет) и вышеуказанными особенностями течения имевшегося у него рака, определяли назначение лечения и дальнейший прогноз течения опухоли.

При такой стадии течения злокачественного новообразования у ФИО2, учитывая наличие у него отягощенного соматического статуса, возможно начинать лечение с проведения химиолучевой терапии, что соответствует существующим в отечественной и зарубежной практике подходам к лечению плоскоклеточного рака дна полости рта. При неэффективности химиолучевой терапии выполняется хирургическое лечение, а при возникновении локального рецидива плоскоклеточного рака может проводиться, как химиолучевая терапия, так и хирургическое лечение. В случае наличия у пациента выраженной сопутствующей патологии и ограничения возможностей реконструктивной хирургии с дальнейшими выраженными функциональными нарушениями возможно проведение химиолучевой терапии до допустимо переносимых доз. При наличии дальнейшего локального (местного) прогрессирования опухолевого процесса возможно и оправдано проведение хирургического лечения. При возникновении сопутствующего злокачественного новообразования бронхов оправданным является назначение лекарственного лечения.

Таким образом, детальный анализ проведенного противоопухолевого лечения ФИО2 показал, что оно было выполнено в соответствии с существующими на современном этапе развития медицины подходами к лечению такого заболевания.

Развившееся поражение слизистой оболочки полости рта в виде эпителиита (лучевая реакция) является планируемым (закономерно развивающимся и прогнозируемым) осложнением лучевой терапии, наблюдаемым при облучении головы и не может рассматриваться как недостаток (дефект) оказания медицинской помощи. Это обусловлено тем, что радиорезистентность (малая восприимчивость к лучевой терапии) злокачественных новообразований челюстно-лицевой области вынуждает использовать высокие суммарные очаговые дозы лучевой терапии, превышающие толерантность окружающих тканей. В то же время, состояние слизистой оболочки полости рта, при проведении лучевой терапии, является хорошим показателем степени реакции организма на облучение.

Сама по себе химиолучевая терапия оказывает негативное влияние на органы и структуры организма независимо от правильности назначения лечения, однако иных методов лечения опухолей, то есть альтернативных в части безопасности, на сегодняшний день в онкологической практике не существует.

Таким образом, уже исходный статус пациента и сущность течения заболевания с проводимой терапией в совокупности формировали неблагоприятный прогноз течения заболевания у ФИО2

Из представленной медицинской документации, не усматривается показаний к срочному оперативному вмешательству. Показания ко всем проведенным ФИО2 оперативным вмешательствам в ротовой полости были сформированы из необходимости реализации этапов выбранного лечения, характера течения и распространения опухоли (неоднократные рецидивы, прорастание в кость) и носили плановый характер.

Анализ представленной медицинской документации показал, что в рамках предоперационной подготовки медицинскими работниками был реализован достаточный объем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий выявить наличие противопоказаний к проведению операции, предупредить развитие наиболее часто возникающих осложнений в силу особенностей зоны оперативного вмешательства, характера патологического процесса, возраста и наличия сопутствующей патологии. Так, были проведены осмотр специалистами различных профилей, лабораторные и инструментально-функциональные исследования, оценка состояния органов и систем организма, риска развития неблагоприятных последствий, назначена профилактическая терапия развития послеоперационных тромбозов и др. Каких-либо последствий или осложнений, которые развились у ФИО2 вследствие ненадлежаще проведенной предоперационной подготовки, экспертной комиссией не выявлено.

Лучевой эпителиит не является противопоказанием для назначения повторных курсов химио-лучевой терапии. Наряду с изложенным, эксперты отметили, что в представленной медицинской документации отсутствует дневниковая запись от 13 июля 2018 года, свидетельствующая о назначении врачом лор-онкологом курса химиолучевой терапии.

Несмотря на возможность более раннего выявления опухоли при надлежащем оказании медицинской помощи в декабре 2016 года, исходя из сущности патологического процесса, непосредственно обусловившего наступление смерти (коронарный тромбоз), у экспертной комиссии отсутствуют объективные основания для вывода, что какое-либо иное оказание медицинской помощи предотвратило бы развитие тромбоза коронарной артерии, приведшей к летальному исходу.

Согласно заключению экспертов отделения судебно-медицинских исследований экспертного отдела приволжского ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» № СМЭ 47(КЗН)/14, причиной смерти ФИО2 явился тромбоз огибающей ветви левой коронарной артерии, с развитием ишемии миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Данный патологический процесс протекал на фоне множественной сопутствующей патологии – хронической ишемической болезни сердца, системного атеросклероза, дистрофически-некротических изменений почек и печени, онкологического процесса в полости рта.

У ФИО2 имелись заболевания: системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, онкологический процесс, которые могли в своей совокупности привести к образованию тромба и закупорки коронарного сосуда. Самая большая опасность заключается в том, что перечисленные осложнения чаще всего возникают внезапно, без предшествующего ухудшения самочувствия и могут приводить к преждевременной смерти, потере трудоспособности.

Согласно медицинской карте стоматологического больного, 6 декабря 2016 года ФИО2 обратился в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» с жалобами на разрушенность коронки зуба. Пациенту был выставлен, в соответствии с проведенным осмотром полости рта, правильный диагноз «хронический фиброзный периодонтит 41,42 зубов», оказана соответствующая помощь в виде удаления 41,42 зубов. В медицинских документах отсутствуют какие-либо сведения о начальных этапах образования онкологической патологии.

Согласно медицинской карте стоматологического больного, ФИО2 6 июля 2017 года он вновь обратился в БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» с жалобами на наличие язвы под языком, невозможность носить съемный протез, боли во время приема пищи. Пациенту был выставлен в соответствии с проведенным осмотром полости рта предварительно правильный диагноз «заболевание подъязычной области», требующий подтверждения и своевременно было дано направление в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер.

Согласно предоставленной совокупности медицинской документации из БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», пациент находился на амбулаторном и стационарном лечении в медицинском-учреждении в различные периоды времени с 2017 по 2018 года. ФИО2 был выполнен комплекс клинико-диагностических исследований (биопсия опухоли, MPT-исследования органов шеи, грудной клетки, лабораторные исследования), контролировалась сердечно-сосудистая система пациента (ЭКГ-исследование, УЗИ-сердца. Пациенту был составлен план ведения и назначено соответствующее лечение (хирургическое, консервативное).

В нарушении требований нормативно-правовых документов необоснованно был затянут срок ожидания госпитализации. Запланированная госпитализация больного была назначена на 25 октября 2017 года, однако госпитализация была осуществлена 8 ноября 2017 года, что противоречит положениям приказа Минздрава РФ № 203 н от 10 мая 2017 года «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказа Минздрава РФ № 915 н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», приказа Минздрава РФ № 1146н от 20 декабря 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях полости рта, ротоглотки, губы (самостоятельная лучевая терапия). Данный недостаток не повлиял на развитие патологического процесса у ФИО2 и в причинно-следственной связи с развитием неблагоприятного исхода в виде смерти его не состоит.

Тактика лечения в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» пациенту была выбрана правильно, на основании решения врачебного консилиума. На каждом из этапов проведения оперативного вмешательства, оказывалась соответствующая предоперационная подготовка, включающая комплекс лечебно-диагностических, профилактических, а также анестезиологических мероприятий, в соответствии с возрастом и состоянием здоровья пациента.

Оперативное вмешательство было выполнено технически правильно, по показаниям. В период с 30 января по 16 февраля 2018 года ФИО2 было технический правильно, по показаниям выполнено второе оперативное вмешательство. Согласно данным медицинской карты №, ФИО2 находился на плановом лечении в период с 17 по 25 июля 2018 года и поступил с жалобами на боли при глотании. После объективного осмотра, результатов рентгенологического исследования был установлен диагноз «рак слизистой полости рта gr. II T2N0M0 после комплексного лечения (2017), продолженный рост, после лучевого лечения, продолженный рост. Кл. гр. II». Было также установлено, что у пациента развилось осложнение после лечения - эрителиит (поражение слизистых оболочек, от воздействия ионизирующего w лучения). На данном этапе была выбрана правильная тактика лечения в виде предоперационной подготовки больного по месту жительства, с последующим хирургическим лечением через 2 недели.

В предоставленной медицинской карте № отражено, что пациент ФИО2 находился на стационарном плановом лечении в период с 2 августа по 17 сентября 2018 года. В данный период лечения больному было проведено технически правильно, оперативное вмешательство по показаниям. В послеоперационном периоде ФИО2 был проведен комплекс профилактических мероприятий по развитию тромбоэмболических осложнений. Развившееся в послеоперационном периоде осложнение в виде кровотечения было устранено своевременно. Согласно изученной совокупности медицинской документации, на этапе нахождения пациента на лечении в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» проводились мероприятия по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, что подтверждается оформленным протоколом профилактики тромбоэмболических осложнений. В медицинских документах имеется запись кардиолога об осмотре ФИО2 в послеоперационном периоде с последующим назначением лекарственных препаратов – антикоагулянтов.

Согласно сведениям, в дневниковой записи врача-кардиолога от 9 ноября 2017 года «...со слов анестезиолога при проведении оперативного вмешательства отмечалась экстрасисто лия, переходящая в пароксизм фибрилляция предсердий...». Данное состояние было купировано введением раствора «амиодорона». Вышеуказанные лечебные мероприятия необходимо было провести ФИО2 с целью купирования возникшего осложнения,в раннем послеоперационном периоде.

Согласно данным карты вызова скорой медицинской помощи № 280 от 5 января 2019 года ООО «Скорая помощь 072», ФИО2 была вызвана бригада скорой медицинской помощи. В представленной копии карты вызова №280 отсутствуют сведения о жалобах пациента, что не позволило экспертам объективно высказаться о необходимости назначения и проведения электрокардиографии. На данном этапе оказания медицинской помощи, выявлено нарушение в виде не проведения осмотра и описания области локализации опухоли, не описана причина затрудненного контакта с пациентом (сознание - ясное, поведение - адекватное). Данный недостаток не повлиял на развитие патологического процесса у ФИО36 A.М. и в причинно-следственной связи с развитием неблагоприятного исхода в виде смерти не состоит.

Согласно данным карты вызова, ФИО2 была оказана медицинская помощь в виде внутривенного ведения лекарственных препаратов (глюкоза, витамины группы В1, В6, Вс, рибоксин, физ.раствор). Данные лекарственные средства не могли развить в организме пациента жизнеугрожающего состояния, в том числе привести к образованию тромба.

В карте вызова отсутствуют сведения о наличии признаков сердечно-сосудистого заболевания (отечность нижних конечностей), являющиеся абсолютным показанием для госпитализации в лечебное учреждение.

Выявленные нарушения оказания медицинской помощи ФИО2 были расценены комиссией экспертов как недостатки оказания медицинской помощи, которые по своему объему, времени, последовательности оказания и иным характеристика не соответствуют современным стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, однако в этой связи возникшие ухудшения состояния здоровья пациента не могут быть квалифицированы как причинение вреда здоровью.

В итоге комиссия экспертов пришла к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и развитием злокачественной опухоли у ФИО2 и наступившим неблагоприятным исходом в виде его смерти. На всех этапах медицинская помощь была своевременно и правильно оказана пациенту, в том числе в части назначения лекарственных препаратов, а также хирургического вмешательства. Оказанная помощь не противоречила требованиям, действующих на момент исследуемых событий, и нормативно-правовым документам.

При этом, комиссия посчитала необходимым отметить, что предоставленная на изучение медицинская документация (медицинская карта стационарного больного, карта дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице, медицинская карта стоматологического больного) имеют устарелые формы учета. Нарушения ведения медицинской документации, в виде несоблюдения требований должным образом оформленной учетной формы медицинской документации, не оказали влияния на полноту оказанной медицинской помощи ФИО2 и на развитие патологического процесса у пациента и с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти его не состоят.

Как следует из заключения экспертов ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» № М5-01/22, причиной смерти ФИО2 является рак слизистой оболочки дна полости рта, осложнившийся, паранеопластическим синдромом с тромбозом огибающей ветви левой коронарной артерии, острой сердечной недостаточностью, явившейся непосредственной причиной смерти.

При обращении ФИО39. 6 декабря 2016 года медицинскими работниками БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» правильно, своевременно и в полном объеме оказана медицинская помощь, проводимое лечение соответствовало существующим в медицине положениям и установкам.

Вместе с тем, изучение медицинской документации показало, что имевшаяся опухоль у ФИО2 в полости рта, выявленная при стоматологическом обследовании пациента 6 июля 2017 года и верифицированная 24 июля 2017 года, исходя из ее морфо-метрических характеристик, гистологической структуры и закономерностей развития подобного рака в слизистой оболочке полости рта, уже объективно существовала в декабре 2016 года и при проведении осмотра полости рта перед началом стоматологического лечения могла быть выявлена без применения каких-либо специальных исследований. Таким образом, не выявление новообразования у ФИО2 медицинским работником, оказывающим стоматологическую помощь в декабре 2016 года, не направление им пациента к специалисту соответствующего профиля (онкологу) с разъяснением последствий не обращения, при наличии к тому объективных оснований, следует рассматривать как ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей.

По результатам проведенного анализа, у экспертной комиссии отсутствуют какие-либо объективные основания для вывода, что проведенные лечебно-диагностические мероприятия на остальных этапах лечения ФИО2 оказали негативное влияние и привели к ухудшению состояния его здоровья. При оказании медицинской помощи ФИО2 с момента выявления опухоли 6 мюля 2017 года каких-либо недостатков (дефектов) либо признаков не-надлежащего исполнения профессиональных обязанностей экспертной комиссией не выявлено (л.д.38-39, 74-77 т. 7 угол.дела).

Согласно копии журнала № 4 учета приема пациентов БУЗ ВО «Воронежская детская стоматологическая поликлиника № 2», 3 марта 2017 года ФИО2 была проведена рентгенография области зуба. Принимая во внимание отсутствие сведений об осмотре ФИО2 врачом, жалобах, состоянии зубочелюстной системы и иных сведений о состоянии пациента в данный период времени, оснований для вывода о ненадлежащем оказании ему медицинской помощи сотрудниками данной поликлиники эксперты не нашли.

Согласно выводам заключения экспертов ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» № М4-01/22, анализ представленных материалов показал, что медицинская помощь, оказанная медицинскими работниками БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», в части диагностики и лечения рака дна полости рта, его проявлений и осложнений, соответствовала общепринятым подходам, используемым в современной онкологической практике, исходя из возраста, сопутствующей патологии, морфологической характеристики опухоли и особенностей ее течения.

Увеличение сроков ожидания (до операции госпитализация запланирована на 25 октября 2017, по факту госпитализация осуществлена 8 ноября 2017 года (операция после предоперационного курса проводится через 2-4 недели), данные недостатки не повлияли на течение заболевания и наступивший исход.

Эксперты посчитали необходимым отметить, что развитие лучевого эпителиита является одним из возможных осложнений радиотерапии и не связана с действиями медицинского персонала.

Процесс тромбообразования - это многокомпонентный процесс, факторами риска которого являются как особенности непосредственно самого пациента, так и особенности имеющегося злокачественного новообразования (опухоли), так и особенности проводимого конкретному пациенту лечения. Основными причинами внутрисосудистого тромбообразования, являются: повреждение сосудистой стенки, повышенная склонность крови к свертыванию и замедление скорости кровотока. Таким образом, для онкологических больных характерен высокий риск развития тромбозов, тромбообразования. Принимая во внимание вышесказанное, однозначно и категорично высказаться о том, в результате какого процесса в организме ФИО2 образовался тромбоз, повлекший закупорку коронарного сосуда, приведшей к фатальному расстройству сердечной деятельности и летальному исходу (достоверно выделить какой-то единственный фактор) возможным не представляется.

Согласно представленной на обозрение экспертной комиссии медицинской документации, при госпитализациях ФИО2 в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» в период с 8 ноября по 1 декабря 2017 года, с 30 января по 16 февраля 2018 года, с 2 августа по 17 сентября 2018 года, ему была проведена оценка степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений (листы вкладыши в медицинских картах стационарного больного), согласно которым степень риска, с учетом наличия факторов риска «онкологические заболевания» оценена как «умеренная», по результатам чего рекомендовано профилактики «тромбоэмболии в ранней активации больного в послеоперационном периоде, бинтовании нижних конечностей перед операций. В период стационарного лечения в БУЗ ВО «Воронежский областной онкологический диспансер» и в послеоперационном периоде ему проводился осмотр врачом-кардиологом, с назначением препаратов варфарин, ксарелто, которые, являются антикоагулянтами, соответственно, назначались с целью профилактики тромбоза. Таким образом, на данном этапе оказания медицинской помощи проводилась профилактика тромбоза.

Поскольку утвержденных стандартов профилактики тромбозов, в частности у онкологических больных, Минздравом Россиине утверждено, однозначно и категорично высказаться в части «являлась ли данная профилактика своевременной, достаточной и соответствующей современным стандартам оказания медицинской помощи» возможным не представляется.

Вопрос в части «могла ли данная профилактика предотвратить возникновение и последующее развитие тромбоза, повлекшего закупорку коронарного сосуда» не подлежал разрешению экспертами, поскольку не позволял дать на него однозначный и категоричный ответ, так как носит общетеоретический, гипотетический характер.

Согласно выводам заключения экспертов ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» № М3-01/22, при оказании ФИО2 медицинской помощи бригадой ООО «Скорая помощь 072» каких-либо нарушений выявлено не было. Скорой медицинской помощи помощь в виде обработки раны и проведении внутривенных инфузий оказывалась в процессе выполнения вызова в соответствии с клинической ситуацией (наличие раны) и просьбой родственников о проведении внутривенной инфузии, состав которой (по препаратам), в соответствии с официальными инструкциями к ним не был противопоказан.

Имеющаяся запись в карте вызова скорой помощи ООО «Скорая помощь 072» «наполнение PS нормальное, тоны сердца ритмичные, приглушены, шум отсутствует» свидетельствует о том, что признаков нарушений ритма сердца, которые требуют регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) на момент осмотра Соловьёва А.М. сотрудниками данной медицинской организации не было. Само по себе, наличие в анамнезе у больного ишемической болезни сердца (ИБС), не является показанием к обязательной записи ЭКГ при осмотре врачом бригады скорой медицинской помощи. Таким образом, следует считать, что показаний к госпитализации в виде наличия признаков сердечно-сосудистого заболевания (отечность нижних конечностей, медицинская документация, подтверждающая наличие заболевания) на момент оказания медицинской помощи сотрудниками бригады ООО «Скорая помощь 072» не имелось.

Оснований не доверять выводам всех вышеприведенных медицинских экспертиз у суда не имеется. Доказательств, указывающих на недостоверность проведенных экспертих, либо ставящих под сомнение их выводы не представлено.

Каких-либо ходатайств об оказании содействия в истребовании дополнительных доказательств, о назначении по делу других судебных экспертиз, допросе специалистов и экспертов заявлено не было, а потому спор подлежит рассмотрению по существу по имеющимся в деле доказательствам, подлежащих оценке судом по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех имеющихся в деле доказательств и позиции сторон.

Учитывая вышеизложенное, следует признать, что экспертным путем установлено наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 как на стадии оказания стоматологической помощи БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», так и на этапе лечения онкологии в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» и оказания ему скорой медицинской помощи бригадой ООО «Скорая помощь 072».

Так, в отношении БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» эксперты БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» (заключение № 063.19), ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» (заключение № М5-01/22) пришли к выводу о том, что стоматологическая помощь ФИО2 в декабре 2016 года не соответствовала потребностям состояния его здоровья и была оказана ненадлежащим образом. Исходя из вышеуказанных морфо-метрических характеристик опухоли на июль 2017 года, ее гистологической структуры и закономерностей развития подобного рака в слизистой оболочке полости рта, члены комиссии пришли к выводу о том, что данное новообразование уже объективно существовало в декабре 2016 года и при проведении стоматологического обследования перед началом лечения могло быть выявлено без применения каких-либо специальных исследований.

В анализируемом случае врачу, оказывающему стоматологическую помощь в декабре 2016 года, при обращении к нему ФИО2 было необходимо: перед началом лечения стоматологического заболевания осмотреть ротовую полость пациента, результатом которого явилось бы выявление симптомов онкологического заболевания (новообразования в подъязычной области, имеющее признаки онкологического процесса); направить пациента для консультации и оказания ему помощи к специалисту по онкологическому профилю; разъяснить пациенту последствия необращения или его несвоевременности для дальнейшего течения заболевания. Подобный порядок действий врача нормативно урегулирован Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России № 1496н от 7 декабря 2011 года, а также предусмотрен общепризнанными подходами и правилами, используемыми в стоматологической практике.

В рассматриваемой ситуации действия врача, осуществлявшего оказание стоматологической помощи пациенту в указанный период времени, были объективно неправильными, противоречащими общепризнанным правилам медицины (л.д. 187 т. 4, л.д. 71, 38 т. 7, л.д. 89-90 т. 6).

При этом, комиссия экспертов отделения судебно-медицинских исследований экспертного отдела приволжского ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» (заключение № СМЭ 47(КЗН)/14) посчитала необходимым отметить, что предоставленная на изучение медицинская документация БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» (медицинская карта стационарного больного, карта дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице, медицинская карта стоматологического больного) имеют устарелые формы учета (т. 6 л.д. 86-90 угол.дела).

В отношении качества оказанных медицинских услуг со стороны БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» эксперты всех учреждений пришли к единому выводу о том, что медицинская помощь, оказанная в части диагностики и лечения рака дна полости рта, его проявлений и осложнений, соответствовала общепринятым подходам, используемым в современной онкологической практике, исходя из возраста, сопутствующей патологии, морфологической характеристики опухоли и особенностей ее течения.

Для течения рака такой локализации и морфологии характерны такие особенности, как медленное метастазирование, относительно низкая эффективность лечения, местные рецидивы даже после комбинированного и комплексного лечения, что в полной мере укладывалось в течение болезни у ФИО2 Общепризнанными факторами, утяжеляющими, способствующих или иным способом влияющими на течение основного заболевания являются возраст более 70 лет с естественным «старением» органов и систем организма, наличие признаков гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца. Изучение медицинской документации показало, что у ФИО2 имелись такие факторы, который наряду со старческим возрастом (75 лет) и вышеуказанными особенностями течения имевшегося у него рака, определяли назначение лечения и дальнейший прогноз течения опухоли. Детальный анализ проведенного противоопухолевого лечения ФИО2 показал, что оно было выполнено в соответствии с существующими на современном этапе развития медицины подходами к лечению такого заболевания.

Вместе с тем, эксперты ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» (заключение № СМЭ 47(КЗН)/14), БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» (заключение № 063.19) указали на допущенное нарушение нормативно-правовых документов в части необоснованного промедления в госпитализации пациента. Запланированная госпитализация больного была назначена на 25 октября 2017 года, однако была осуществлена лишь 8 ноября 2017 года, что противоречит положениям приказа Минздрава РФ № 203 н от 10 мая 2017 года «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказа Минздрава РФ № 915 н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», приказа Минздрава РФ № 1146н от 20 декабря 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях полости рта, ротоглотки, губы (самостоятельная лучевая терапия).

Эксперты также отметили, что в представленной медицинской документации отсутствует дневниковая запись от 13 июля 2018 года, свидетельствующая о назначении врачом лор-онкологом курса химиолучевой терапии.

Комиссия экспертов отделения судебно-медицинских исследований экспертного отдела приволжского ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» (заключение № СМЭ 47(КЗН)/14) посчитала необходимым отметить, что предоставленная на изучение медицинская документация онкологического диспансера (медицинская карта стационарного больного, карта дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице, медицинская карта стоматологического больного) также имеют устарелые формы учета (т. 6 л.д. 89-90, л.д. 85, 88 т. 6 угол.дела).

Давая оценку качества оказания медицинских услуг ФИО2 со стороны бригады скорой медицинской помощи ООО «Скорая помощь 072», суд принимает во внимание выводы экспертов КУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (заключение № 433), ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» № СМЭ (заключение 47(КЗН)/14), ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» (заключение № М3-01/22) о том, что скорая медицинская помощь в виде обработки раны и проведении внутривенных инфузий оказывалась в соответствии с клинической ситуацией (наличие раны) и просьбой родственников о проведении внутривенной инфузии, состав которой (по препаратам), в соответствии с официальными инструкциями к ним не был противопоказан. Данных, которые бы требовали регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) на момент осмотра ФИО2 сотрудниками бригадой скорой медицинской помощи, не было. Показаний к госпитализации в виде наличия признаков сердечно-сосудистого заболевания (отечность нижних конечностей, медицинская документация, подтверждающая наличие заболевания) на момент оказания медицинской помощи бригадой ООО «Скорая помощь 072» не имелось.

Вместе с тем, на данном этапе оказания медицинской помощи, быыло выявлено нарушение в виде не проведения осмотра и описания области локализации опухоли, не была описана причина затрудненного контакта с пациентом (сознание - ясное, поведение - адекватное).

Комиссия экспертов отделения судебно-медицинских исследований экспертного отдела приволжского ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» (заключение № СМЭ 47(КЗН)/14) посчитала необходимым отметить, что предоставленная на изучение медицинская документация ООО «Скорая помощь 072» (медицинская карта стационарного больного, карта дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице, медицинская карта стоматологического больного) также имеют устарелые формы учета (т. 6 л.д. 86-90, 86 угол.дела).

Обстоятельство того, что поздняя госпитализация в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» не повлияла на развитие патологического процесса у ФИО2 и в причинно-следственной связи с развитием неблагоприятного исхода в виде смерти не состоит, само по себе не может послужить достаточным основанием для исключения данного обстоятельства из критериев недостатка оказанной медицинской услуги.

По аналогичным основанием суд не может согласиться с позицией представителей ответчиков о том, что не проведение осмотра и отсутствие описания области локализации опухоли, причин затрудненного контакта с пациентом бригадой скорой медицинской помощи ООО «Скорая помощь 072», а также допущенные нарушения в ведении медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице, медицинской карты стоматологического больного), не оказали влияния на полноту оказанной медицинской помощи ФИО2 и на развитие патологического процесса у пациента и с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти его не состоят, однако тоже являются недостатками оказанной медицинской услуги пациенту.

На основании вышеизложенных обстоятельств и выводов, суд полагает, что в ходе рассмотрения данного спора обстоятельства оказания отцу истца некачественных медицинских услуг со стороны ООО «Скорая помощь 072», БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», которые в целом повлияли как на своевременность диагностики основного заболевания «рак слизистой дна полости рта» и его последующего лечения, так и недостатки их оказания в виде ненадлежащего оформления медицинской документации, нашли свое полное подтверждение. При этом, оснований для квалификации дефектов оказания медицинской помощи по степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента, в данном случае не имеется.

Отсутствие при этом прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания экстренной медицинской помощи и смертью пациента не могут свидетельствовать о наличии основания для освобождения медицинских учреждений от гражданско-правовой ответственности.

При этом, с учетом анализа представленных доказательств, у суда не имеется оснований для вывода о доказанности обстоятельств ненадлежащего оказания медицинских услуг со стороны БУЗ ВО «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2».

Согласно копии журнала № 4 учета приема пациентов БУЗ ВО «Воронежская детская стоматологическая поликлиника № 2», 3 марта 2017 года ФИО2 была проведена лишь рентгенография области зуба, при выполнении которой экспертами дефектов ее выполнения установлено не было. Как следует из всех вышеприведенных экспертиз, за оказанием иных медицинских услуг в данную стоматологическую поликлинику пациент не обращался, медицинская карта ему не заводилась. Принимая во внимание отсутствие сведений об осмотре ФИО2 врачом, жалобах, состоянии зубочелюстной системы и иных сведений о состоянии пациента в данный период времени, оснований для вывода о ненадлежащем оказании ему медицинской помощи сотрудниками данной поликлиники эксперты не нашли (л.д. 71 т. 7, 74-77 т. 7 угол.дела).

По результатам проведенных анализов медицинских документов, у экспертов всех экспертных учреждений не нашлось какие-либо объективные основания для вывода о том, что проведенные на этом этапе оказания медицинских услуг ему была проведена рентгенография, которая бы оказала негативное влияние и привела к ухудшению состояния его здоровья.

Оснований не согласиться с такими выводами экспертом в отношении оценки качества оказания медицинских услуг БУЗ ВО «Воронежская детская стоматологическая поликлиника №» у суда не имеется.

Как следует из правовой позиции, изложенной в п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 10 от 20 декабря 1994 года «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т.п.). Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Принимая во внимание характер и степень допущенных нарушений со стороны сотрудников медицинских учреждений на всех этапах оказания услуг медицинской помощи ФИО2, а также то, что ответчики являются медицинскими организациями, обязанными оказывать квалифицированную и своевременную медицинскую помощь гражданам, характер и степень нравственных страданий истца, степень родства его в пациентом, его личность и индивидуальные психологические особенности, характер и степень физических, нравственных страданий, степень вины и характер допущенных нарушений со стороны каждого из ответчиком, с учетом фактических обстоятельств дела, принципов разумности и справедливости, суд приходит к выводу о взыскании в пользу истца компенсации морального вреда с БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» в размере 500 000 рублей, с БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» - 70 000 рублей, с ООО «Скорая помощь 072» - 70 000 рублей.

При этом суд принимает во внимание также близкие родственные отношения истца с ФИО2, высокую степень любви и заботы, которую проявлял истец по отношению к отцу, значительное время находился рядом с них в период болезни, поддерживал его, а также сам характер и степень тяжести болезни отца, ухудшение на этом фоне состояние здоровья самого истца (т. 1 л.д. 40-41).

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации № 2300-I от 7 февраля 1992 года «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), а также определяет механизм реализации этих прав.

Согласно п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 17 от 28 июня 2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Положение п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», устанавливающие в том числе в ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя этих услуг.

Согласно данным АО СК «Согаз-Мед» в рамках обязательного медицинского страхования ФИО2 была оказана медицинская помощь с период спорных событий лишь БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» (т. 3 л.д. 202).

Вместе с тем, как следует из материалов дела, медицинские услуги бригады скорой медицинской помощи ООО «Скорая помощь 072» ФИО2 были оплачены по договору № 280 от 5 января 2019 года дочерью пациента ФИО35, а оплату услуг БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» ФИО2 производил лично из собственных средств, что следует из пояснений самого истца (т.1 л.д. 35, т. 3 л.д. 249).

Таким образом, оснований для присуждения истцу штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя не имеется. В данной случае истец не является потребителем медицинских услуг этих организаций исходя из его понятия, закрепленного в Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».

В силу ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно правовой позиции, изложенной в п. 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном ч. 3 ст. 40 ГПК РФ.

Таким образом, при рассмотрении данного спора привлечение соответчиком собственника имущества БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» является обязательным в силу закона.

Как следует из уставов этих бюджетных учреждений здравоохранения, они являются некоммерческими организациями, учредителем и собственником имущества которых является Воронежская область. Полномочия собственника имущества учреждений от имени Воронежской области осуществляет Департамент имущественных и земельных отношений Воронежской области.

Принимая во внимание вышеизложенное, в случае недостаточности имущества учреждений, на которое в соответствии со тс. 123.22 ГК РФ может быть обращено взыскание, в счет исполнения обязательств, связанных с причинением вреда, собственник имущества бюджетных учреждений обязан будет нести субсидиарную ответственность по таким обязательствам.

Поскольку доказательств, отвечающим принципам допустимости и относимости, наличию, как в настоящее время, так и в будущем (на момент исполнения решения суда) у ответчиков – бюджетных учреждений имущества, на которое может быть обращено взыскание с целью принудительного исполнения решения, суду не представлено, учитывая высокую социальную значимость обязательств, связанным с причинением вреда гражданам, суд полагает необходимы определить порядок исполнения решения в случае невозможности его исполнения самими учреждениями в соответствие с положением ст. 123.22 ГК РФ (т. 4 л.д. 182).

Таким образом, указание в резолютивной части решения суда на субсидиарный характер ответственности собственника имущества бюджетных учреждений не противоречит действующему законодательству и определят лишь на будущее порядок исполнения решения суда при установлении обстоятельств недостаточности имущества учреждений, на которое в соответствии со ст. 123.22 ГК РФ может быть обращено взыскание, на стадии исполнения решения суда.

В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляются в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, содержащихся в п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст.ст. 98, 102, 103 ГПК РФ) не подлежат применению при разрешении, в том числе иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Таким образом, государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден при обращении с данным иском в суд, в силу требований ст. 103 ГПК РФ подлежит взыскать в доход местного бюджета с ответчиков, не освобожденных от ее уплаты.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Соловьева Александра Анатольевича к бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2», бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», обществу с ограниченной ответственностью «Скорая помощь 072», Воронежской области в лице Департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6» (ОГРН 1033600021894) в пользу Соловьева Александра Анатольевича (СНИЛС № компенсацию морального вреда в сумме 500 000 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» (ОГРН 1033600068589) в пользу Соловьева Александра Анатольевича (СНИЛС №) компенсацию морального вреда в сумме 70 000 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Скорая помощь 072» (ОГРН 1143668000541) в пользу Соловьева Александра Анатольевича (№) компенсацию морального вреда в сумме 70 000 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области Воронежский областной клинический онкологический диспансер», общества с ограниченной ответственностью «Скорая помощь 072» в пользу бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края государственную пошлину в размере 900 рублей (по 300 рублей с каждого из них).

При отсутствии или недостаточности имущества бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская стоматологическая поликлиника № 6», бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области Воронежский областной клинический онкологический диспансер», на которое в соответствии с абз. 1 п. 5 ст. 123.22 ГК РФ может быть обращено взыскание, в порядке субсидиарной ответственности взыскать недостающую денежную сумму с Воронежской области в лице Департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой суд через Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда                      подпись

Копия верна

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда                                                                        Е.А. Денщик

Мотивированное решение составлено со дня окончания судебного разбирательства 27 апреля 2023 года.