Решение по делу № 2-134/2022 (2-1908/2021;) от 27.10.2021

Дело № 2-134/2022

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

25 февраля 2022 года                                                                               г. Усть-Джегута

Усть-Джегутинский районный суд Карачаево-Черкесской Республики в составе: председательствующего – судьи Эбзеева Х.Х.,

при секретаре судебного заседания – Хапаевой Р.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению Акционерного общества «АльфаСтрахование» о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций (номер обезличен) от 12 октября 2021 года,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «АльфаСтрахование» (далее АО «АльфаСтрахование») обратилось в суд с заявлением о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций (номер обезличен) от 12 октября 2021 года.

В обоснование заявленных требований заявителем указано, что 12 октября 2021 года Уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций С.В. Максимовой (далее - Заинтересованное лицо, Уполномоченный) принято решение (номер обезличен) об удовлетворении требований о взыскании с АО «АльфаСтрахование» (далее - заявитель) в пользу потребителя финансовой услуги Гочияева Р.Р. суммы страховой выплаты в размере 100 000 (сто тысяч) рублей 00 копеек в соответствии с Правилами страхования страховых случаев по риску «Инфекционное заболевание» (далее - Правила страхования). Указанное решение вынесено на основании обращения Гочияева Р.Р. о взыскании страхового возмещения, на основании договора страхования Коронавирус.НЕТ (номер обезличен) сроком действия 12 месяцев. АО «АльфаСтрахование» считает решение финансового уполномоченного от 12 октября 2021 года (номер обезличен) об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг нарушающими права и законные интересы истца, по следующим основаниям. 17.03.2021 между Гочияевым Р.Р. (далее - Потребитель) и АО «АльфаСтрахование» был заключен договор страхования жизни и здоровья «Коронавирус.НЕТ» (номер обезличен) (далее - Договор страхования) со сроком действия 12 месяцев с 3-го дня, следующего за днем заключения Договора страхования. Договор страхования заключен на основании правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней от 13.03.2020 (номер обезличен) (далее - Правила страхования). Застрахованным по Договору страхования является Потребитель. Страховая сумма в соответствии с условиями Договора страхования установлена в размере 1 000 000 рублей 00 копеек, размер страховой премии установлен в размере 10 000 рублей 00 копеек. Страховыми рисками в отношении Потребителя по Договору страхования являются: «Смерть в результате инфекционного заболевания» и «Инфекционное заболевание».

Из сведений и документов, предоставленных в материалы настоящего Обращения, следует, что Потребитель сдал анализ на выявление признаков заражения коронавирусной инфекцией. 29.03.2021 по результатам проведенного ООО «МедЦентрСервис» исследования РНК коронавируса 2019-nCoV у Потребителя обнаружена коронавирусная инфекция. Согласно справке, выданной ООО «МедЦентрСервис», Потребитель находился на амбулаторном лечении у врача общей практики в ООО «МедЦентрСервис» с диагнозом: новая коронавирусная инфекция COVID-19, легкое течение, в период с 29.03.2021 по 11.04.2021. 15.04.2021 Потребитель, посредством электронной почты, обратился в АО «АльфаСтрахование» с заявлением на выплату страхового возмещения по Договору страхования в связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая. 12.05.2021 в АО «АльфаСтрахование» по электронной почте поступило обращение Потребителя о нарушении срока рассмотрения Заявления от 15.04.2021. 14.05.2021 АО «АльфаСтрахование» по электронной почте уведомило потребителя о том, что решение будет принято после поступления ответа на запрос от Министерства здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики. 30.07.2021 потребитель обратился в АО «АльфаСтрахование» с требованиями о выплате страхового возмещения в размере 100 000 рублей и неустойки. 11.08.2021 АО «АльфаСтрахование» по электронной почте уведомило потребителя о том, что решение будет принято после поступления ответа на запрос. 14.09.2021 АО «АльфаСтрахование» уведомило Потребителя о необходимости предоставить справки из медицинского учреждения или выписки из медицинской карты, удостоверяющих обращение потребителя в медицинское учреждение по поводу настоящего заболевания, а именно содержащих комплексную оценку состояния здоровья, в том числе с указанием диагноза, проведенными лабораторными исследованиями (с указаниями данных лабораторий, медицинского работника проводившего исследования) сроками лечения, назначением медицинских препаратов. АО «АльфаСтрахование» полагает, что взыскание страховой выплаты в размере 100 000 руб. незаконно, решение Финансового уполномоченного подлежит отмене. В части надлежащего урегулировании страхового события. При вынесении решения Финансовым уполномоченным было указано, что об отсутствии оснований для отсрочки страховых выплат, а так же надлежащем исполнении Заявителем обязанности по предоставлению документов, подтверждающих факт наступления страхового случая. С указанным нельзя согласиться в силу следующего. В соответствии с пунктом 9.1 Правил страхования страховщик имеет право: - направлять запросы в компетентные органы по вопросам, связанным с расследованием причин и обстоятельств наступления страхового случая. В случае если компетентные органы располагают материалами, подтверждающими отсутствие оснований для признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание Страховщику отказать в страховой выплате, отсрочить страховую выплату до выяснения всех обстоятельств. С целью подтверждения факта заболевания коронавирусной инфекцией у Гочияева Р.Р. АО «АльфаСтрахование» был направлен запрос в Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по КЧР (Исх. (номер обезличен) от 16.09.2021), однако до настоящего времени ответ от вышеуказанной организации не поступил, в связи с чем, достоверно установить факт диагностирования коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2 (2019-nCoV)) (с 29.03.2021 по 11.04.2021) не представляется возможным. Финансовым уполномоченным, по мнению представителя заявителя, при вынесении решения, не были учтены доводы страховщика, что АО «АльфаСтрахование» НЕ отказывало в страховом возмещении Гочияева Р.Р. Потребитель был надлежащим образом, в установленные сроки, уведомлен о том, что Финансовой организацией направлены запросы для подтверждения заболевания, а также о том, что решение по заявленному событию будет принято после поступления ответа из вышеуказанных учреждений. На основании изложенного АО «АльфаСтрахование» считает, что решение Финансового уполномоченного от 12 октября 2021 (номер обезличен), вынесено незаконно, т.к. документы подтверждающих наступление страхового события отсутствуют, просит признать незаконным и отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг Максимовой С.В. от 11 октября 2021 (номер обезличен) о взыскании с АО «АльфаСтрахование» в пользу потребителя финансовой услуги Гочияева Р.Р. страховой выплаты в размере 100 000 (сто тысяч) рублей 00 копеек и изменить дату вступления в силу решения Заинтересованного лица финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг С.В. Максимоваа от 12.10.2021 (номер обезличен) с момента вступления в силу судебного акта по его обжалованию.

В судебное заседание представитель АО «АльфаСтрахование» не явился. О времени и месте рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом, просил о рассмотрении дела без участия его представителя.

Заинтересованное лицо Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Максимова С.В., в суд не явилась и явку своего представителя не обеспечила, извещалась надлежащим образом, представлен отзыв на иск, согласно которому просила в удовлетворении заявленных требований отказать.

В письменных объяснениях (возражениях) Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования просил в удовлетворении исковых требований отказать, обосновав их тем, что согласно статьям 1, 2 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-Ф3 «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее - Закон № 123-Ф3) институт финансового уполномоченного учрежден для рассмотрения обращений потребителей финансовых услуг (далее по тексту - потребители) об удовлетворении требований имущественного характера, предъявляемых к финансовым организациям, оказавшим им финансовые услуги, в целях защиты прав и законных интересов потребителей. Довод заявителя о необоснованности взыскания финансовым уполномоченным страхового возмещения несостоятелен.

В силу пункта 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно пункту 5.3.1 правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней от 13.03.2020 (далее - Правила страхования), для получения страховой выплаты Страховщику должны быть предоставлены следующие документы: заявление о страховой выплате, документ, удостоверяющий личность, получателя выплаты (Выгодоприобретателя, наследников Выгодоприобретателя, представителя Выгодоприобретателя, если выплату получает представитель Выгодоприобретателя/наследников Выгодоприобретателя) - нотариально удостоверенная доверенность или иной предусмотренный действующим законодательством документ, подтверждающие полномочия представителя.

Пунктом 5.3.3 Правил страхования установлено, что по факту диагностирования инфекционного заболевания дополнительно к документам, указанным в пункте 5.3.1 Страховщику предоставляются: справка из медицинского учреждения или выписка из медицинской карты с указанием диагноза, результатов, проведенных лабораторных исследований и сроков лечения, удостоверяющая обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу настоящего заболевания; оригинал выписки (выписного эпикриза) из медицинской карты стационарного больного; и/или копия медицинской карты стационарного больного, заверенные лечебным учреждением, с указанием диагноза, результатов проведенных лабораторных исследований и сроков лечения.

Согласно справке, выданной ООО «МедЦентрСервис», потребитель находился на амбулаторном лечении у врача общей практики в ООО «МедЦентрСервис» с диагнозом: новая коронавирусная инфекция COVID-19, легкое течение, в период с 29.03.2021 по 11.04.2021.

Указанная справка содержит подпись лечащего врача, заверенную личной печатью, на которой идентифицируются полные фамилия, имя, отчество, содержит печать медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.

Как следует из пункта 9.1 Правил страхования, АО «АльфаСтрахование» имеет право отсрочить страховую выплату при наличии уголовного дела или судебного разбирательства по факту страхового случая, а также при наличии сведений из компетентных органов, подтверждающих отсутствие оснований для признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание страховщику отказать в страховой выплате. Вместе с тем, АО «АльфаСтрахование» не предоставлено доказательств наличия указанных сведений.

Доказательств фальсификации указанного медицинского документа либо иных предоставленных потребителем документов АО «АльфаСграхование» финансовому уполномоченному предоставлено не было.

Таким образом, потребителем предоставлен полный комплект документов, предусмотренный пунктами 5.3.1 и 5.3.3 Правил страхования, в том числе документ (результат) исследования РНК коронавируса 2019 - nCoV, подготовленный лабораторией ООО «МедЦентрСервис», а также справка ООО «МедЦентрСервис», которой установлен факт возникновения у потребителя заболевания коронавирусной инфекцией, впервые диагностированного в период действия договора страхования (номер обезличен).

Таким образом, решение финансового уполномоченного законно, обоснованно, соответствует требованиям Конституции Российской Федерации, Закона № 12Э-ФЗ, иных нормативных правовых актов Российской Федерации и не подлежит отмене.

В случае предоставления заявителем суду в обоснование своих требований новых доказательств (платежное поручение и т.д.), которые не были предоставлены им финансовому уполномоченному при рассмотрении обращения, решение финансового уполномоченного не подлежит отмене.

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 123-Ф3 финансовый уполномоченный вправе запросить у финансовой организации разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в том числе информацию, составляющую коммерческую, служебную, банковскую тайну, тайну страхования или иную охраняемую законом тайну.

В соответствии с частью 3 статьи 20 Закона № 123-Ф3 финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного.

Согласно части 4 статьи 20 Закона № 123-Ф3 непредоставление (несвоевременное предоставление) разъяснений, документов и (или) сведений, связанных с рассмотрением обращения, не препятствует рассмотрению обращения по существу.

В соответствии с частью 8 статьи 20 Закона № 123-ФЭ срок рассмотрения обращения, поступившего от потребителя финансовых услуг, и принятия по нему решения составляет 15 рабочих дней. Законом № 123-ФЭ не предусмотрено оснований для отказа в рассмотрении обращения потребителя и вынесении по нему решения по причине того, что финансовая организация не предоставила необходимые документы.

Из вышеприведенных норм следует, что финансовый уполномоченный обязан рассмотреть обращение потребителя на основании представленных ему документов и вынести решение в установленный законом срок.

Также Законом № 123-Ф3 установлено, что финансовый уполномоченный вправе направить запрос в финансовую организацию о предоставлении документов, связанных с рассмотрением обращения.

Финансовый уполномоченный, направляя запрос, уведомляет финансовую организацию о начале процедуры рассмотрения обращения потребителя, и финансовая организация обязана в период всего срока рассмотрения обращения потребителя направлять в адрес финансового уполномоченного все относящиеся к данному делу документы, а также уведомлять финансового уполномоченного о всех совершенных со своей стороны действиях, которые могут повлиять на принятие решения финансовым уполномоченным.

Таким образом, запрос финансового уполномоченного в финансовую организацию о предоставлении документов, связанных с рассмотрения обращения потребителя, является длящимся.

Следовательно, финансовый уполномоченный не должен повторно запрашивать у финансовой организации какие-либо документы, поскольку обязанность незамедлительно направлять финансовому уполномоченному документы и сведения в соответствии с Законом № 123-Ф3 лежит на финансовой организации.

Также необходимо отметить, что взаимодействие между финансовым уполномоченным и финансовой организацией осуществляется посредством личного кабинета, ведение которого осуществляется Банком России или службой обеспечения деятельности финансового уполномоченного в порядке, установленном Банком России или Советом Службы соответственно, который позволяет оперативно обмениваться информацией между финансовым уполномоченным и финансовой организацией.

Исходя из вышеизложенного, финансовая организация имеет возможность предоставить документы, связанные с рассмотрением обращения потребителя, в установленный Законом № 123-Ф3 срок.

При таких обстоятельствах действия заявителя по оспариванию решения финансового уполномоченного на основании доказательств, которые финансовая организация не предоставила финансовому уполномоченному при рассмотрении им обращения, свидетельствует о нарушении заявителем требований Закона № 123-Ф3, непоследовательности и злоупотреблении гражданскими правами.

С учетом злоупотребления заявителем правом, характера и последствий допущенного злоупотребления, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Установление судом того факта, что после вынесения решения финансовым уполномоченным заявитель предоставил доказательства, в соответствии с которыми требования потребителя не подлежали удовлетворению, не свидетельствует о незаконности решения финансового уполномоченного и не может служить основанием для его отмены.

Данное обстоятельство может служить основанием для указания суда о том, что решение финансового уполномоченного в этой части не подлежит исполнению.

Вышеприведенная позиция согласуется с приведенной судебной практикой: Определение Верховного суда Республики Башкортостан по делу (номер обезличен), Определение Верховного суда Республики Башкортостан по делу (номер обезличен), Определение Ярославского областного суда по делу (номер обезличен), Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 декабря 2015 № 45-КГ15-16 и Обзор по отдельным вопросам судебной практики, связанным с добровольным страхованием имущества граждан, утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.12.2017.

Таким образом, решение финансового уполномоченного, являясь законным и обоснованным, в случае предоставления сторонами суду новых доказательств н установления судом того обстоятельства, что требования потребителя исполнены полностью или в соответствующей части, решение финансового уполномоченного подлежит признанию судом не подлежащим исполнению полностью или в соответствующей части.

Также необходимо отметить, что в соответствии с частью 3 статьи 23 Закона № 123-Ф3 в случае неисполнения финансовой организацией вступившего в силу решения финансового уполномоченного либо условий соглашения, финансовый уполномоченный выдает потребителю финансовых услуг удостоверение, являющееся исполнительным документом.

В связи с изложенным, в случае неисполнения финансовой организацией неотмененного решения финансового уполномоченного (оставленного без изменения или измененного в соответствующей части) по иску финансовой организации, решение финансового уполномоченного подлежит принудительному исполнению посредством выдачи удостоверения финансовым уполномоченным. При этом, в случае изменения решения финансового уполномоченного в части взысканной суммы, удостоверение выдается с учетом содержания решения суда, т.е. на сумму, указанную в решении суда.

Выдача судом исполнительного листа на принудительное исполнение решения финансового уполномоченного по делу об оспаривании решения финансового уполномоченного может привести к неосновательному обогащению потребителя.

Пропуск срока на обжалование решения финансового уполномоченного.

В соответствии с абзацами 1-3 ответа на вопрос №3 Разъяснений ВС РФ при обращении финансовой организации в суд по истечении установленного частью 1 статьи 26 этого Закона № 123-Ф3 10-дневного срока, если в заявлении либо в отдельном ходатайстве не содержится просьба о восстановлении этого срока, заявление подлежит возвращению судом в связи с пропуском указанного срока (часть 2 статьи 109 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), а если исковое заявление было принято судом, оно подлежит оставлению без рассмотрения.

Учитывая, что финансовый уполномоченный не обладает информацией о дате подачи заявления об обжаловании его решения и не имеет возможности ознакомиться с материалами судебного дела в связи с удаленностью суда, просит в случае установления пропуска срока на обжалования решения оставить заявление финансовой организации без рассмотрения.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 195, 214 ГПК РФ, Разъяснениями ВС РФ, финансовый уполномоченный просит суд оставить исковое заявление без рассмотрения (в случае обращения финансовой организации в суд по истечении установленного законом 10-дневного срока), в случае отказа в удовлетворении ходатайства об оставлении искового заявления без рассмотрения в удовлетворении требований отказать.

Заинтересованное лицо Гочияев Р.Р., извещенный надлежащим образом в судебное заседание не явился, причина его не явки суду не известна.

В соответствии с ч. 3, ч. 5 ст. 167 ГПК РФ, суд находит возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствие представителя заявителя АО "АльфаСтрахование", заинтересованных лиц Гочияева Р.Р. и финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования Максимовой С.В.

В соответствии с ч. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком. Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

В соответствии с ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ч. 2 ст. 935 ГК РФ обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону. Вместе с тем, такая обязанность может возникнуть у гражданина в силу договора.

Согласно ч. 1, 3 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969). Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу ч. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с ч. 3 ст. 196 ГПК РФ суд принимает решение по заявленным истцом требованиям. Однако суд может выйти за пределы заявленных требований в случаях, предусмотренных федеральным законом.

Федеральным законом от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» установлен обязательный порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями.

Согласно ч. 2 ст. 15 указанного закона потребитель финансовых услуг вправе заявить в судебном порядке требования о взыскании денежных сумм в размере, не превышающем 500 тысяч рублей, с финансовой организации, включенной в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, а также требования, вытекающие из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», в случаях, предусмотренных статьей 25 настоящего Федерального закона.

Положениями ст. 22 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» определено, что решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции Российской Федерации, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости. По результатам рассмотрения обращения финансовый уполномоченный принимает решение о его полном или частичном удовлетворении или об отказе в его удовлетворении.

В силу ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 04.06.2018 №N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

Судом установлено, что 12 октября 2021 года Уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Максимовой С.В. принято решение (номер обезличен) о взыскании с АО «АльфаСтрахование» в пользу потребителя финансовой услуги Гочияева Р.Р. суммы страховой выплаты в размере 100 000 (сто тысяч) рублей 00 копеек в соответствии с Правилами страхования страховых случаев по риску «Инфекционное заболевание».

Заявление АО «АльфаСтрахование» о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций (номер обезличен) от 12 октября 2021 года, отправленное 22 октября 2021 года посредством почтовой связи, поступило в Усть-Джегутинский районный суд 27 октября 2021 года.

Таким образом, судом установлено, что АО «АльфаСтрахование» срок для обращения в суд, предусмотренный частью 1 статьи 26 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» не нарушен.

Как установлено в судебном заседании и подтверждается материалами дела, указанное решение вынесено на основании обращения Гочияева Р.Р. о взыскании страхового возмещения, на основании договора страхования Коронавирус.НЕТ (номер обезличен) сроком действия 12 месяцев.

17.03.2021 между Гочияевым Р.Р. и АО «АльфаСтрахование» был заключен договор страхования жизни и здоровья «Коронавирус.НЕТ» (номер обезличен) со сроком действия 12 месяцев с 3-го дня, следующего за днем заключения Договора страхования.

Договор страхования заключен на основании правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней, утвержденных приказом Генерального директора АО «АльфаСтрахование» от 13.03.2020 (номер обезличен) (далее - Правила страхования).

Застрахованным по Договору страхования является Гочияев Р.Р. Страховая сумма в соответствии с условиями Договора страхования установлена в размере 1 000 000 рублей 00 копеек, размер страховой премии установлен в размере 10 000 рублей 00 копеек.

Страховыми рисками в отношении потребителя Гочияева Р.Р. по договору страхования являются: «Смерть в результате инфекционного заболевания» и «Инфекционное заболевание».

Из сведений и документов, предоставленных в материалах настоящего гражданского дела, следует, что Гочияев Р.Р. сдал анализ на выявление признаков заражения коронавирусной инфекцией.

29.03.2021 по результатам проведенного ООО «МедЦентрСервис» исследования РНК коронавируса 2019-nCoV у Потребителя обнаружена коронавирусная инфекция.

Согласно справке, выданной ООО «МедЦентрСервис», Потребитель находился на амбулаторном лечении у врача общей практики в ООО «МедЦентрСервис» с диагнозом: новая коронавирусная инфекция COVID-19, легкое течение, в период с 29.03.2021 по 11.04.2021.

15.04.2021 Гочияев Р.Р., посредством электронной почты, обратился в АО «АльфаСтрахование» с заявлением на выплату страхового возмещения по Договору страхования в связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая.

12.05.2021 в АО «АльфаСтрахование» по электронной почте поступило обращение Потребителя о нарушении срока рассмотрения Заявления от 15.04.2021.

14.05.2021 АО «АльфаСтрахование» по электронной почте уведомило Гочияева Р.Р. о том, что решение будет принято после поступления ответа на запрос от Министерства здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики.

30.07.2021 Гочияев Р.Р.обратился в АО «АльфаСтрахование» с требованиями о выплате страхового возмещения в размере 100 000 рублей и неустойки.

11.08.2021 АО «АльфаСтрахование» по электронной почте уведомило Гочияева Р.Р. о том, что решение будет принято после поступления ответа на запрос.

14.09.2021 АО «АльфаСтрахование» уведомило Гочияева Р.Р. о необходимости предоставить справки из медицинского учреждения или выписки из медицинской карты, удостоверяющих обращение потребителя в медицинское учреждение по поводу настоящего заболевания, а именно содержащих комплексную оценку состояния здоровья, в том числе с указанием диагноза, проведенными лабораторными исследованиями (с указаниями данных лабораторий, медицинского работника проводившего исследования) сроками лечения, назначением медицинских препаратов.

В соответствии с пунктом 3.1.18 Правил страхования страховым случаем по риску «Инфекционное заболевание» является впервые диагностированное у Застрахованного лица в период действия Договора страхования инфекционное/инфекционно-вирусное заболевание, из числа включённых по соглашению Страховщика и Страхователя в ответственность по Договору страхования и предусмотренных пунктом 3.6 Правил страхования.

В Договоре страхования может быть приведен перечень заболеваний (болезней), в том числе инфекционных и/или инфекционно-вирусных заболеваний, которые (последствия которых) могут быть признаны страховыми случаями в соответствии с условиями Договора страхования.

В соответствии с разделом «Особые условия» Договора страхования под определением «Инфекционное заболевание» в рамках Договора страхования понимается заболевание коронавирусной инфекций (вкл. СОVID-19), диагностированное в качестве основного, согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

В соответствии с разделом «Страховые риски/размеры страховых выплат по рискам» по риску «Инфекционное заболевание» страховая выплата производится в размере 10% от страховой суммы.

Страховая сумма по Договору страхования составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.

Согласно пункту 10.19.1 правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней от 13.03.2020, для получения страховой выплаты Страховщику должны быть предоставлены следующие документы:

- письменное заявление о страховом событии с признаками страхового случая по установленной Страховщиком форме;

- документ, удостоверяющий личность получателя выплаты (Застрахованного, Выгодоприобретателя, наследников Застрахованного, представителя Выгодоприобретателя/наследников Застрахованного);

- если выплату получает представитель Выгодоприобретателя (наследников/недееспособного Застрахованного/Выгодоприобретателя) – Нотариально удостоверенная доверенность, Копию Свидетельства об опеке или попечительстве, заверенную выдавшим органом или иной предусмотренный действующим законодательством документ, подтверждающий полномочия представителя;

- водительское удостоверение Застрахованного лица, подтверждающее право управления соответствующей категории транспортного средства (при необходимости);

- кредитный договор и справка из банка о размере задолженности кредитозаемщика на дату заявленного события, если иная дата не указана в Договоре страхования (при необходимости);

- копия трудовой книжки, заверенная сотрудником отдела кадров/управления персоналом и печатью отдела кадров/управления персоналом (при необходимости);

- надлежащим образом заверенная копия лицензии ЛПУ на осуществление медицинской деятельности (при необходимости).

Если Выгодоприобретателем является юридическое лицо, то предоставляются сведения о лице, действующем от юридического лица без доверенности, сведения о полномочиях представителя юридического лица. При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, с Застрахованным лицом, не достигшим 18 лет, заявителем должна быть представлена копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя Застрахованного лица (документ, удостоверяющий родство с Застрахованным лицом (свидетельство о рождении); документ, удостоверяющий статус опекуна (попечителя)).

Застрахованное лицо (или его законный представитель) представляет письменное разрешение Страховщику, принимающему решение по вопросу рассмотрения заявленного страхового события, в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" запрашивать и получать в медицинских и иных учреждениях, куда он обращался(ась), состоял(а) на учете и/или проходил(а) обследование и/или лечение, документы и сведения, в том числе выписки из медицинских документов, копии медицинских документов, всю необходимую информацию касательно состояния здоровья и иных сведений, составляющих врачебную тайну, а также предоставлять Страховщику доступ к медицинской документации.

- Договор страхования (Полис);

- документы расследования компетентных органов, в т.ч. постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела/приостановлении/передаче дела в суд/решение суда, вступившее в законную силу – если такое расследование должно было проводиться по обстоятельствам причинения вреда здоровью или смерти Застрахованного лица;

- свидетельство о праве на наследство (в случае получения выплаты наследником Застрахованного).

Пунктом 10.25 Правил страхования установлено, что по факту диагностирования инфекционного заболевания дополнительно к документам, указанным в пункте 10.19.1 Страховщику предоставляются:

- заверенная копия амбулаторной карты за 5 лет до заключения Договора страхования с указанием даты первого обращения к врачу по заболеванию (при диагностировании критического заболевания и облучения опасного для здоровья);

- заверенные копии/выписки из медицинских карт амбулаторных и стационарных из лечебных учреждений, где проходило лечение и /или диагностировано заболевание или облучение; - справка лечебно-профилактического учреждения (выписной эпикриз из истории болезни) заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования и лечения;

- извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ;

- справку из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования (при необходимости);

- результаты судебно-медицинских исследований (при необходимости);

- заключения и результаты консультаций медицинских специалистов, результаты проведенных анализов;

- журналы регистрации приемных отделений, рентгеновских физиотерапевтических кабинетов, лабораторий;

- медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата);

- справка из центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора с указанием зарегистрированного диагноза;

- документы, подтверждающие факт и длительность временной нетрудоспособности Застрахованного лица (листок нетрудоспособности, оформленный в установленном законодательством порядке, справка о временной нетрудоспособности для учащихся, справка о временной нетрудоспособности для военнослужащих).

Из материалов дела следует, что Гочияев Р.Р. сдал анализ на выявление признаков заражения коронавирусной инфекцией. 29.03.2021 по результатам проведенного ООО «МедЦентрСервис» исследования РНК коронавируса 2019-nCoV у Гочияева Р.Р. обнаружена коронавирусная инфекция. 15.04.2021 Гочияев Р.Р. обратился в АО «АльфаСтрахование» с заявлением о страховом событии по факту диагностирования коронавирусной инфекции.

В соответствии с пунктом 10.32 Правил страхования, в случае выявления факта предоставления получателем страховых услуг документов, недостаточных для принятия Страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты, и (или) ненадлежащим образом оформленных документов в соответствии с требованиями правил страхования и (или) договора страхования, Страховщик обязан:

- принять их, если иное не предусмотрено для отдельного вида страхования законодательством Российской Федерации, при этом срок принятия решения или единый срок урегулирования требования о страховой выплате не начинает течь до предоставления последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных документов;

- уведомить об этом подавшее заявление на страховую выплату лицо с указанием перечня недостающих и (или) ненадлежащим образом оформленных документов.

Срок уведомления физических лиц - получателей страховых услуг о выявлении факта предоставления получателем страховых услуг документов, недостаточных для принятия Страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты, и (или) ненадлежащим образом оформленных документов не должен превышать 15 рабочих дней.

В соответствии с пунктом 9.1 Правил страхования страховщик имеет право:

- направлять запросы в компетентные органы по вопросам, связанным с расследованием причин и обстоятельств наступления страхового случая. В случае если компетентные органы располагают материалами, подтверждающими отсутствие оснований для признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание Страховщику отказать в страховой выплате, отсрочить страховую выплату до выяснения всех обстоятельств;

- самостоятельно производить выяснение причин и обстоятельств события, обладающего признаками страхового случая;

- отсрочить страховую выплату в том случае, если:

- правоохранительными органами возбуждено уголовное дело по факту страхового случая, либо в связи со страховым случаем, в том числе с обстоятельствами наступления страхового случая, против Страхователя, Застрахованного или Выгодоприобретателя - до окончания уголовного расследования;

- начато судебное разбирательство в связи с наступлением страхового случая (события, имеющего признаки страхового случая) - до момента вступления судебного акта в законную силу при отсутствии факта его обжалования. В случае обжалования отсрочка происходит до момента принятия судебного акта, не подлежащего обжалованию.

Согласно справке, выданной ООО «МедЦентрСервис», Гочияев Р.Р. находился на амбулаторном лечении у врача общей практики в ООО «МедЦентрСервис» с диагнозом: новая коронавирусная инфекция COVID-19, легкое течение, в период с 29.03.2021 по 11.04.2021.

Финансовой организацией решение по заявленному событию принято не было, 14 мая 2021 года и 11 августа 2021 года Гочияеву Р.Р. были направлены уведомления о том, что решение будет принято после предоставления полного комплекта документов в соответствии с пунктами 4.2, 5.4 Условий страхования по Договору страхования.

Как следует из пункта 9.1 Правил страхования, АО «АльфаСтрахование» имеет право отсрочить страховую выплату при наличии уголовного дела или судебного разбирательства по факту страхового случая, а также при наличии сведений из компетентных органов, подтверждающих отсутствие оснований для признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание страховщику отказать в страховой выплате. Вместе с тем, АО «АльфаСтрахование» не предоставлено доказательств наличия указанных сведений.

В ответ на Запрос Финансового уполномоченного АО «АльфаСтрахование» указало о том, что предоставленные Заявителем документы из медицинского учреждения, имеют признаки фальсификации. Данный довод не был принят Финансовым уполномоченным, поскольку доказательств о фальсификации медицинских документов АО «АльфаСтрахование» не было предоставлено.

Гочияевым Р.Р. предоставлен полный комплект документов, предусмотренный пунктами 10.19.1 и 10.25 Правил страхования, в том числе документ (результат) исследования РНК коронавируса 2019 - nCoV, подготовленный лабораторией ООО «МедЦентрСервис», а также справка ООО «МедЦентрСервис» согласно, которым установлен факт возникновения у Гочияева Р.Р. заболевания коронавирусной инфекцией, впервые диагностированного в период действия Договора страхования.

Таким образом, Финансовый уполномоченный правомерно пришел к выводу об отсутствии оснований для отсрочки страховой выплаты, а также о надлежащем исполнении Гочияевым Р.Р. обязанности по предоставлению документов, подтверждающих факт наступления страхового случая, поскольку у Гочияева Р.Р. в период действия договора страхования было диагностировано заболевание «Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом Covid-19», что является страховым случаем по Договору страхования по риску «Инфекционное заболевание». Обоснованный размер страховой выплаты по Договору страхования составляет 100 000 рублей 00 копеек (из расчета 10% х 1 000 000 рублей 00 копеек).

Исходя из правового анализа вышеприведенных норм права, учитывая установленные судом обстоятельства, суд находит решение финансового уполномоченного о взыскании выплаты страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью по договору договор страхования жизни и здоровья «Коронавирус.НЕТ» (номер обезличен) от 17.03.2021 в размере 100 000 рублей законным и обоснованным, вынесенным в соответствии с действующим законодательством.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных АО "АльфаСтрахование" требований в полном объеме.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления АО «АльфаСтрахование» о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций (номер обезличен) от 12 октября 2021 года - отказать.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Верховного суда Карачаево-Черкесской Республики в течение одного месяца со дня принятия мотивированного решения, путем подачи апелляционной жалобы через Усть-Джегутинский районный суд КЧР.

В соответствии с абз. 2 ч. 2 ст. 322 ГПК РФ ссылка лица, подающего апелляционную жалобу, на новые доказательства, которые не были представлены в суд первой инстанции, допускается только в случае обоснования в жалобе, что эти доказательства невозможно было представить в суд первой инстанции.

Решение отпечатано на компьютере в совещательной комнате.

Председательствующий - судья                            подпись                           Эбзеев Х.Х.