Решение по делу № 33-3930/2021 от 20.07.2021

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

Судья: Ирхина Е.Н.                                                    УИД 39RS0001-01-2019-006780-22

Дело № 2-11/2021

33-3930/2021

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

10 августа 2021 г.                                                                                          г.Калининград

Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:

председательствующего     Шевченко С.В.

судей                                 Алексенко Л.В., Тращенковой О.В.

при секретаре            Каленик А.А.

            с участием прокурора        Маркеловой Г.И.

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФИО1, ФИО2, ФИО3 на решение Центрального районного суда г.Калининграда от 18 мая 2021 г. по гражданскому делу по иску ФИО1, ФИО2, ФИО3 к ООО «Арс Медика», ООО «Арс медика плюс» о взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда, штрафа.

Заслушав доклад судьи Алексенко Л.В., объяснения представитель истцов ФИО1, ФИО2, ФИО3 - Титаренко В.А., поддержавшего апелляционную жалобу, заключение прокурора, полагавшего решение подлежащим оставлению без изменения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО1, ФИО2, ФИО3 обратились в суд с иском к ООО «Арс Медика», ООО «Арс Медика плюс» о взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда, штрафа.

В обоснование иска указали, что на основании договоров от 19.08.2014 №№ и от 03.03.2015 №№ на оказание платных медицинских услуг ФИО1 наблюдалась в ООО «Арс Медика» и ООО «Арс Медика плюс» у врача-гинеколога Карпун Л.В. по поводу поддерживающей терапии после <данные изъяты>. Периодичность осмотра и консультаций с 2014 по 2019 годы составляла 3-6 месяцев. В данный период ФИО1 выполняла все рекомендации и принимала все лекарственные препараты, назначенные врачом. В январе 2019 г. ФИО1 стала отмечать у себя частые боли внизу живота, началась быстрая потеря веса. 04.02.2019 она обратилась к Карпун Л.В., которая после осмотра успокоила её, заверив, что в части гинекологии у нее всё в порядке, а боли могут быть вызваны послеоперационными спайками. 01.04.2019 истец на приеме вновь пожаловалась Карпун Л.В. на боли, потерю в весе. Врач провела осмотр, сделала УЗИ, взяла мазок на цитологию, заверила, что у нее все в полном порядке по части гинекологии, порекомендовав проверить кишечник и явиться на очередной осмотр через 6 месяцев.

Для диагностики причин болей и похудения истец обратилась за медицинской помощью в ООО «МРТ-Лидер» в г.Самаре, где 24.04.2019 прошла обследование на томографе, в мае 2019 г. - в АО «Клиника К+31», клинике РМАНПО и в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И Кулакова» в г.Москве, где истцу был поставлен диагноз <данные изъяты>, в связи с чем были произведены две операции <данные изъяты>, <данные изъяты> <данные изъяты>. Восстановление после операций крайне тяжелое, сопровождающееся осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, требующее существенных материальных расходов на медикаменты и постоянный уход со стороны ФИО2 и ФИО3 (муж и дочь). Кроме того, истец прошла шесть курсов химиотерапии, в результате которых было нарушено функционирование нервной системы, сопровождающееся полным выпадением волос, сильнейшей тошнотой, болями, полным отказом от активного образа жизни, что является тяжелейшим последствием для истца и ее семьи. При этом риск рецидива <данные изъяты> даже в случае успешного завершения лечения составляет более 50%, что неизбежно несет за собой последующие материальные расходы и физические страдания для больного и членов его семьи.

Вину за позднюю диагностику <данные изъяты> ФИО1 возлагает на ООО «Арс Медика», ООО «Арс Медика плюс» и врача-гинеколога Карпун Л.В., которая в течение 5-ти лет давала заключения об отсутствии у неё проблем в малом тазу и не проявила настороженности по очевидным признакам наличия <данные изъяты>. За все время наблюдения, несмотря на жалобы, Карпун Л.В. ни разу не рекомендовала ей онкодиагностику (МРТ/КТ/онкомаркеры или консультация онколога), а в последний визит к ней рекомендовала следующую явку не ранее, чем через 6 месяцев. В результате непоставленного своевременно диагноза, <данные изъяты> заболевание не было выявлено на начальной стадии, не был вовремя начат курс лечения, произошло серьезное ухудшение здоровья истца, тогда как принятие своевременных мер реагирования позволило бы существенно минимизировать последствия болезни.

Согласно результатам проверки деятельности ответчиков, проведенной по заявлениям ФИО1 Территориальным органом Росздравнадзора по Калининградской области в отношении ООО «Арс Медика», ООО «Арс Медика плюс», выявлены многочисленные нарушения в ходе каждого из ее приемов у врача-гинеколога Карпун Л.В. с 2014 по 2019 годы, приведшие к некачественному оказанию ей медицинских услуг, в связи с чем ООО «Арс Медика», ООО «Арс Медика плюс» были привлечены к административной ответственности.

Некачественное оказание ответчиками медицинских услуг причинило ей и членам ее семьи (мужу и дочери) материальный ущерб, а также нравственные и физические страдания.

Просили взыскать с ООО «Арс Медика» и ООО «Арс Медика плюс» солидарно:

- в пользу ФИО1 материальный ущерб в сумме 87968 руб., из которых: 12782 руб. - оплата ответчику за оказание некачественных медицинских услуг в 2015-2019 г.г., 75186 руб. - приобретение необходимых медикаментов, оборудования и расходных материалов в различных медицинских и торговых организациях, компенсацию морального вреда в сумме 2 000 000 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом;

- в пользу ФИО2 материальный ущерб в виде оплаты им медицинских услуг, оказанных истцу в 2019 г., а также затрат на приобретение необходимых истцу медикаментов, оборудования, расходных материалов, авиабилетов в сумме 164258,28 руб., компенсацию морального вреда в сумме 500 000 руб.;

- в пользу ФИО3 материальный ущерб в виде оплаты ею медицинских услуг, оказанных истцу в 2019 г., а также затрат на приобретение необходимых истцу медикаментов, оборудования, расходных материалов, авиабилетов в сумме 281920,79 руб., компенсацию морального вреда в сумме 500 000 руб.

Определением суда от 19.06.2020 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, привлечены: ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», ГБУЗ Калининградской области «Зеленоградская центральная районная больница», ООО «Центр медицинских консультаций», ООО «МРТ-Лидер», АО «Клиника К+31», ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, филиал ПАО «РРК Энергия» - санаторий «Крепость» г. Кисловодска.

          Рассмотрев дело, суд принял решение, которым ФИО1, ФИО2, ФИО3 в удовлетворении исковых требований к ООО «Арс Медика», ООО «Арс медика плюс» о взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда, штрафа отказано.

В апелляционной жалобе ФИО1, ФИО2, ФИО3 просит отменить решение суда, принять новое решение об удовлетворении исковых требований.

Повторяя доводы иска, продолжают настаивать на том, что ответчики, оказавшие ФИО1 медицинские услуги ненадлежащего качества, виновны в поздней диагностике у нее <данные изъяты>. В результате некачественного оказания ответчиками медицинских услуг истцы перенесли и продолжают переносить тяжелейшие нравственные страдания. Указывают, что территориальным органом Росздравнадзора по Калининградской области в ходе проверки, проведенной в отношении ответчиков, установлены многочисленные нарушения требований нормативно-правовых актов, допущенные врачом-гинекологом Карпун Л.В. в ходе каждого приема ФИО1, перечисляя их в апелляционной жалобе. Полагают, что ответчиками не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие их вины в неустановлении ФИО1 правильного диагноза, что повлекло за собой несвоевременное ее лечение, а также отсутствие их вины в дефектах оказания ей медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния ее здоровья.

Считают заключение комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы №№, на которое ссылался суд в обоснование своих выводов, недостоверным доказательством, ссылаясь на многочисленные фактологические неточности, ошибки и противоречия в нем, о котором было заявлено истцами в заявлении от 19.01.2021. В судебном заседании эксперты, по мнению заявителей, не дали внятных ответов на ряд поставленных ими вопросов. По мнению заявителей, эксперты не учли, что врач-гинеколог проигнорировала многочисленные и систематические жалобы пациентки на боли внизу живота и беспричинную потерю веса, проведя обследование поверхностно, не установив в апреле 2019 г. уже имевшееся у нее <данные изъяты>. Между тем уже в течение месяца правильный диагноз ФИО1 был поставлен. Усматривают противоречие в заключении относительно применения заместительной гормональной терапии как фактора риска развития <данные изъяты>. При этом, по мнению заведующей онкологическим отделением протипоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НИМЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. Ак.В.И. Кулакова Минздрава России» Хохловой С.В., назначение такой терапии при работающих яичниках запрещено. Не учли эксперты и дефекты оказания медицинской помощи, выявленные территориальным органом Росздравнадзора по Калининградской области. Делая вывод об отсутствии причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и развитием <данные изъяты>, эксперты не установили причинно-следственную связь между дефектами и несвоевременной диагностикой <данные изъяты>. Между тем истцы ссылаются на то, что именно из-за несвоевременного выявления заболевания, оно приобрело более тяжелую форму и более сложное лечение.

Необоснованность экспертного заключения, по мнению истцов, подтверждается письменной рецензией на это заключение, составленной 21.01.2021 судебно-медицинским экспертом АНО «Центральная лаборатория судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Хобовой З.С., которая не была принята судом без достаточных оснований.

В судебном заседании представитель истцов ФИО1, ФИО2, ФИО3 - Титаренко В.А. доводы апелляционной жалобы поддержал. Истцы ФИО1, ФИО2, ФИО3, представители ответчиков ООО «Арс Медика» и ООО «Арс медика плюс», третье лицо Карпун Л.В., представители третьих лиц ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», ГБУЗ Калининградской области «Зеленоградская центральная районная больница», ООО «Центр медицинских консультаций», ООО «МРТ-Лидер», АО «Клиника К+31», ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, филиала ПАО «РРК Энергия» - санатория «Крепость» г. Кисловодска, извещенные о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились по неизвестным суду причинам, что с учетом статьи 167 ГПК РФ дает суду основания рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив законность и обоснованность решения в соответствии со статьей 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы, с учетом заключения прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в апелляционном порядке являются неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений норм материального и процессуального права при рассмотрении настоящего дела допущено не было.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (статья 151 ГК РФ).

Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 20.12.1994 №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснил, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Вместе с тем, в соответствии с положениями статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, в том числе морального вреда, вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; обязанность возмещения вреда может быть возложена законом на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Например, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию (ст. 1100 ГК РФ).

    Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется ст.41 Конституции РФ, Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон №323-ФЗ), иными нормативными актами.

Согласно ст.10 Федерального закона №323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Граждане имеют право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, включая право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (статья 19).

    Медицинские организации в силу ст.79 указанного закона обязаны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. При этом качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.) является оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

    Медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.98).

Согласно ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Учитывая заявленные истцами требования и общий смысл статей 15, 1064 ГК РФ в совокупности с вышеуказанными разъяснениями Верховного Суда РФ, для возложения на ответчиков ответственности за причиненный истцам моральный и материальный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины, а также причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Между тем такие обстоятельства судом установлены не были.

Разрешая заявленные требования, суд установил, что ФИО1 в ООО «Арс медика» и ООО «Арс медика плюс» врачом-гинекологом Карпун Л.В. на возмездной основе на основании договоров №№ от 19.08.2014 и №№ от 03.03.2015 оказывалась медицинская помощь по профилю «Акушерство и гинекология», с 2015 года - по поводу <данные изъяты> (состояния, связанные с <данные изъяты>), с 2018 года - к диагнозу добавлены <данные изъяты>

04.02.2019 ФИО1 обратилась в клинику с жалобами на боли в животе и с результатами обследования. Анализа коагулограммы, обследования органов брюшной полости и кишечника, данных осмотра хирурга, онколога-маммолога, терапевта, данных кольпоскопии представлено не было. По результатам приёма установлен диагноз: <данные изъяты>

28.03.2019 истец с жалобами на боли обратилась в ООО «Центр Медицинских консультаций» г.Зеленоградска, где был установлен диагноз – <данные изъяты>, рекомендованы осмотры хирурга, гинеколога, гастроэнтеролога, УЗИ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия.

Как следует из заключения врача-хирурга ООО «Центр медицинских консультаций» от 29.03.2019, ФИО1 ссылалась появление у нее болей в январе 2019 г. По итогам обследования хирургом ей установлен диагноз - <данные изъяты> и назначено МРТ брюшной полости, малого таза, фиброколоноскопия (ФКС), УЗИ после подготовки кишечника.

01.04.2019 ФИО1 явилась на осмотр к Карпун Л.В. вне планового приема. Как следует из амбулаторной карты и пояснений Карпун Л.В., истец сообщила, что была осмотрена в городской больнице г.Зеленоградска, по результатам УЗИ органов малого таза была заподозрена <данные изъяты>, в связи с чем ей была рекомендована колоноскопия, МРТ органов брюшной полости и малого таза, биопсия шейки матки. Данные осмотра и обследования пациент не представила, за исключением УЗИ органов малого таза, общего анализа крови и мочи. В тот же день врачом-гинекологом был проведен осмотр истца, в том числе осмотр шейки матки с забором биоматериала на атипические клетки, ВПЧ, выполнено: расширенная кольпоскопия, повторное УЗИ органов малого таза с пустым и полным мочевым пузырем. Острой гинекологической патологии не выявлено. Данных за инфильтративный процесс культи шейки матки нет. В биопсии шейки матки пациентка не нуждалась. Истцу вновь было рекомендовано исключить патологию кишечника (провести колоноскопию) и органов брюшной полости (УЗИ органов брюшной полости), биохимический анализ крови и коагулограмму, консультация хирурга и врача онколога в связи с сохраняющейся болевой симптоматикой в животе.

В дальнейшем истец выехала на отдых в санаторий «Крепость», где находилась с 5 по 18 апреля 2019 г.

24.04.2019 после возвращения из санатория истцу выполнена МРТ малого таза (<данные изъяты>).

13.05.2019 в ГКБ №31 ФИО1 была произведена <данные изъяты> Установлен диагноз – <данные изъяты> Согласно гистологическому заключению №№ <данные изъяты>

В дальнейшем в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России было проведено 3 курса НАХТ, 28.08.2019 произведена <данные изъяты> С 11.09.2019 по 12.19.2019 проведен один курс химиотерации. С 03.10.2019 по 30.10.2019 истец получила 2 химиотерапии. Диагноз: <данные изъяты>

В соответствии с предписанием от 08.08.2019 по обращениям ФИО1 Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области была проведена внеплановая проверка в отношении ООО «Арс Медика», по результатам которой были выявлены нарушения ответчиком требований Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»), Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 20.12.2012 №1177 «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

Решением Арбитражного судом Калининградской области от 29.10.2019 по делу №А21-11925/2019 ООО «Арс медика плюс»» привлечено к административной ответственности по ч.3 ст.14.1 КоАП РФ (осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями требований и условий, выявленных в результате плановой выездной проверки), назначено наказание в виде предупреждения. При этом решением суда установлено, что ФИО1 в течение всего периода обследования и наблюдения назначались УЗИ органов малого таза, брались мазки на онкоцитологию, выполнена расширенная кольпоскопия. 01.04.2019 пациентке рекомендовано выполнить колоноскопию, УЗИ органов брюшной полости, коагулограмму, биохимический анализ крови, консультацию онколога, хирурга. Поскольку оперативное вмешательство в тот момент не планировалось, обязательные предоперационные обследования не назначались.

Для разрешения вопроса о надлежащем оказании ФИО1 медицинской помощи в ООО «Арс медика» и ООО «Арс медика плюс» судом была назначена комиссионная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее СПб ГБУЗ «БСМЭ»).

        Согласно заключению экспертов СПб ГБУЗ «БСМЭ» №№, на протяжении всего периода наблюдения ФИО1, включая период с 18.04.2017 до последнего обращения, порядок и стандарты медицинской помощи, в том числе клинических обследований, врачом акушером-гинекологом Карпун JI.B. нарушены не были.

        Согласно клиническим рекомендациям при <данные изъяты> дополнительные методы обследования (выполнение МРТ малого таза и определение уровня маркера опухолевого процесса) показаны в случае подозрения на наличие <данные изъяты>. При осмотре ФИО1 от 04.02.2019 в жалобах зафиксирован болевой синдром (который был отмечен и в предыдущих осмотрах), при физикальном обследовании (гинекологический осмотр и влагалищное бимануальное исследование) данные за наличие <данные изъяты> получены не были, по результатам проведенного УЗИ - патологии со стороны органов малого таза не выявлено (отмечалось небольшое количество жидкости, что может являться вариантом нормы), таким образом, выполнение МРТ и определение уровня СА-125 (маркера опухолевого процесса) было ей не показано (не относится к скрининговым, то есть высокочувствительным и высокоспецифичным, позволяющим выявить и лечить заболевание на раннем этапе, методам).

        Соответственно, убедительных данных, позволяющих врачу заподозрить <данные изъяты> у ФИО1 на момент обследования в феврале 2019 г., не было.

        Аналогичные данные получены и при осмотре и выполнении УЗИ ФИО1 от 01.04.2019 г. (<данные изъяты>), то есть объективных данных, позволяющих врачу диагностировать <данные изъяты> у ФИО1 на момент обследования в апреле 2019 года, также не было. По результатам обследования от 01.04.2019 ФИО1 было рекомендовано проведение МРТ брюшной полости и малого таза, а также консультация онколога.

Эксперты указали, что объективно судить о качестве выполнения УЗИ, в том числе от 01.04.2019, по имеющимся медицинским данным (с учетом характера исследования) не представляется возможным, однако отметили, что и при выполнении более эффективного метода исследования - магнитно-резонансных томограмм малого таза от 24.04.2019 яичники четко не определялись, что свидетельствует в пользу того, что визуализация (осмотр) яичников была затруднена.

Применение ЗГТ (заместительной гормональной терапии) у ФИО1, назначенной врачом акушером-гинекологом Карпун Л.B., не могло способствовать развитию <данные изъяты>, поскольку согласно клиническим рекомендациям «<данные изъяты>» МЗ РФ использование гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены, относится к сомнительным факторам риска развития <данные изъяты> и рассматривается как возможный фактор риска в случаях использования не менее чем в течение 10 лет.

Эксперты отметили, что на данный момент скрининговых методов, позволяющих выявлять и лечить <данные изъяты> на ранних стадиях, не существует. УЗИ и определение опухолевых маркеров не показали свою эффективность ввиду низкой чувствительности и специфичности (часто дают ошибочные результаты). УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости, в полости малого таза, вторичного поражения лимфоузлов, однако этот метод существенно уступает КТ (компьютерная томография) (магнитно-резонансные томограммы)/ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография - компьютерная томография). Наиболее эффективным является МРТ малого таза или КТ малого таза с контрастированием, но эти исследования, как правило, используются как дополнительные с целью (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной (радикальной) операции после обнаружения патологических образований по результатам УЗИ.

С учетом того, что по результатам УЗИ ФИО1 от февраля и апреля 2019 данных (или подозрения) за <данные изъяты> выявлено не было, то и дальнейшие дополнительные исследования (которые могли способствовать диагностике <данные изъяты>) в виде МРТ малого таза и определения уровня СА-125 были ей не показаны.

Исходя из данных осмотра шейки матки и цитологического исследования от 01.04.2019 и 05.04.2019 соответственно, патологии шейки матки обнаружено не было, показаний к биопсии шейки матки не выявлено. Кроме того, по результатам послеоперационного гистологического исследования №№ опухолевого поражения области культи шейки матки не отмечено, соответственно описанные изменения культи шейки матки носили неопухолевый характер и биопсия шейки матки в апреле 2019 года не могла способствовать в постановке диагноза <данные изъяты>

Эксперты также указали, что с учетом рентгенологической картины <данные изъяты> у ФИО1 на 24.04.2019 <данные изъяты> на момент ее санаторно-курортного лечения имелось (то есть санаторно-курортное лечение не являлось триггером - пусковым механизмом развития <данные изъяты>), но однозначно высказаться о степени его распространенности на начало и конец вышеуказанного лечения по имеющимся медицинским данным не представляется возможным. Несмотря на то, что в литературе имеются данные о том, что прогрессирование <данные изъяты> процесса при проведении ряда физиотерапевтических процедур не исключено, однако исследования, указывающие на это, не имеют мощной доказательной базы.

На вопрос о том, оказывают ли влияние на сроки своевременной диагностики и выбор метода дальнейшего лечения игнорирование пациенткой рекомендуемых дополнительных рекомендаций, эксперты указали, что согласно клиническим рекомендациям при подозрении на <данные изъяты> или его выявлении врачи в установленном порядке направляют пациентку на консультацию в онкологическое отделение медицинской организации для оказания ей первичной специализированной медико-санитарной помощи. В свою очередь врач-онколог организует взятие биопсийного (операционного) материала (в данном случае, с учетом характера и локализации <данные изъяты> взятие биопсии на дооперационном этапе было невозможно), а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность <данные изъяты> процесса и стадию заболевания.

Начиная с 2016 г. ФИО1 были неоднократно рекомендованы УЗИ брюшной полости и колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника), которые она не выполняла, однако по результатам УЗИ брюшной полости от 29.03.2020 <данные изъяты> не выявлен, рекомендовано УЗИ малого таза (которое было выполнено 01.04.2019), при колоносокопии от 07.05.2019 «патологических изменений на осмотренных отделах подвздошной и толстой кишки не выявлено». Таким образом, невыполнение предписанных рекомендаций ФИО1 не препятствовало диагностике у нее <данные изъяты>

Эксперты не усмотрели дефектов или недостатков при оказании ФИО1 медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в представленных медицинских документах, в связи с чем причинно-следственная связь между дефектами или недостатками оказания медицинской помощи и развитием у ФИО1 <данные изъяты> не определялась.

Допрошенные в судебном заседании эксперты СПб ГБУЗ «БСМЭ» Корякина В.А., Молчанов С.В. выводы заключения экспертизы подтвердили. Кроме того, пояснили, что не все недостатки, которые были выявлены территориальным органом Россздравнадзора по Калининградской области, являются дефектами медицинской помощи. Эксперты пришли к выводу о том, что эти замечания не могли повлиять на развитие болезни у истца, и не связаны с развитием этого заболевания. Пояснили также, что на ранних стадиях выявить это заболевание нет способа, анализ крови при наличии <данные изъяты> никаких сведений не покажет. УЗИ своей эффективности не показало, хотя истцу его проводили дважды. В связи с подозрением на <данные изъяты> была назначена колоноскопия, рекомендовано МРТ.

Приняв указанное заключение в качестве надлежащего допустимого доказательства, и дав ему надлежащую правовую оценку, суд обоснованно исходил из того, что экспертиза проведена экспертами специального экспертного учреждения, обладающими специальным образованием с опытом работы, которые были предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения. Заключение экспертов соответствует требованиям закона и содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования; является последовательным, полным, объективным и научно обоснованным, не имеет неясностей и противоречий; не допускает неоднозначного толкования; сделанные в результате исследования выводы содержат ответы на поставленные судом вопросы. Оснований не доверять заключению экспертов у суда не имелось.

Представленное истцом заключение специалиста АНО «Центральная лаборатория судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Хобовой З.С. от 21.01.2021, по сути содержащее критику заключения комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы СПб ГБУЗ «БСМЭ» №№, правильно не было принято судом в качестве допустимого и бесспорного доказательства. Хобова З.С. в качестве эксперта судом не допрашивалась, поскольку такого ходатайства истцом заявлено не было, об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения не предупреждалась. Кроме того, указанные в рецензии недостатки судебного экспертного заключения не свидетельствуют о неправильности заключения судебной экспертизы, что могло бы явиться основанием для назначения по делу повторной судебной экспертизы при наличии соответствующего ходатайства истцов. Фактически специалист в заключении перечисляет те же нарушения, которые содержатся в предписании Росздравнадзора по Калининградской области от 08.08.2019, и которые, как следует из заключения экспертов, не повлияли на развитие заболевания и возможность его выявления до апреля-мая 2019 г.

При этом сама же Хобова З.С. в своем заключении (т.4 л.д. 194-195) указывает со ссылкой на данные исследования специальной медицинской литературы, что диагностировать <данные изъяты> довольно сложно. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. А при дальнейшем его развитии симптомы часто косвенны и распознать в них именно <данные изъяты> довольно сложно. В диагностике заболевания важное значение занимает определение онкомаркеров. Но их специфичность довольно низкая. Но часто <данные изъяты> обнаруживают случайно, при каких-либо полостных хирургических вмешательствах, в рамках исследований по изучению других заболеваний. Особенно, если речь идет о развитии <данные изъяты> на ранних стадиях. Такие ссылки в заключении Хобовой З.С. в целом соответствуют выводам экспертов судебно-медицинской экспертизы.

Вопреки доводам жалобы, колоноскопия и МРТ действительно были рекомендованы истцу 28.03.2019 ООО «Центр Медицинских консультаций» г.Зеленоградска, на что она ссылалась при приеме у врача Карпун Л.В. 01.04.2019, однако результаты этих исследований ею представлены не были, на что врач указала в амбулаторной карте, рекомендовав при этом также консультацию хирурга, онколога. Однако истец до отъезда в санаторий эти указания не выполнила.

При этом оснований полагать, что ответчиком была сфальсифицирована медицинская документация, в частности, выписка из амбулаторной карты ФИО1 от 01.04.2019, содержащая рекомендации о необходимости консультации онколога, у суда не имелось, ссылка на такие рекомендации имеется в материалах проверки Росздравнадзора по Калининградской области, в предписании и в решении арбитражного суда от 29.10.2019, что истцами не опровергнуто.

        Поскольку ответственность за вред (ущерб) наступает только при наличии вины ответчика, причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, суд с учетом выводов судебной экспертизы о невозможности в спорный период с высокой степенью вероятности диагностировать развитие у истца <данные изъяты> заболевания при существующих и доступных способах диагностирования, отсутствии дефектов и недостатков оказания ФИО1 медицинской помощи ответчиками, отсутствии причинно-следственной связи между действиями ответчиков и наступившими последствиями в виде диагностирования у истца злокачественного образования, пришел к правильному выводу об отсутствии доказательств причинения вреда здоровью истца действиями ответчиков и обоснованно отказал истцам в удовлетворении требований о привлечении ответчиков к гражданско-правовой ответственности.

При разрешении спора суд верно определил обстоятельства, имеющие значение для дела, полно и объективно исследовал имеющиеся в деле доказательства и оценил их в совокупности по правилам статьи 67 ГПК РФ, правильно применил материальный закон. Процессуальных нарушений, влекущих отмену решения, судом не допущено.

Доводы апелляционной жалобы фактически направлены на переоценку установленных судом обстоятельств. Оснований для переоценки представленных доказательств и иного применения норм материального права у суда апелляционной инстанции не имеется, поскольку выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела, и спор по существу разрешен верно.

Оснований для отмены или изменения решения суда, предусмотренных статьей 330 ГПК РФ, с учетом доводов апелляционной жалобы судебная коллегия не усматривает.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Центрального районного суда г.Калининграда от 18 мая 2021 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 13.08.2021.

Председательствующий:

Судьи: