Решение от 04.06.2024 по делу № 2-90/2024 (2-1559/2023;) от 03.04.2023

УИД 47RS0009-01-2023-000852-77                                                     Дело № 2-90/2024

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Кировск Ленинградской области                                                      4 июня 2024 года

Кировский городской суд Ленинградской области в составе:

председательствующего судьи Трудовой Н.Ю.,

при секретаре судебного заседания Дертишниковой А.Л.,

с участием старшего помощника прокурора Лариной П.А.,

истца Кутейкиной А.В. и ее представителя Таргоня А.В.,

представителя ответчика ГБУЗ ЛО «ССМП» - Нефедовой О.А.,

представителя ответчика ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» - Синотовой С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Кутейкиной Анастасии Валерьевны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ленинградской области «Кировская клиническая межрайонная больница», государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ленинградской области «Станция скорой медицинской помощи» о взыскании денежной компенсации морального вреда, судебных расходов,

установил:

Кутейкина А.В. обратилась в суд с иском к ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ», ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», указав, что является дочерью Я.В.Н., умершего 2 ноября 2021 года. Согласно заключению эксперта № 332/К от 30 ноября 2022 года причиной смерти Я.В.Н. являлось необратимое поражение головного мозга и его гибель, проявившегося отеком и набуханием головного мозга с его дислокацией и вклиниванием базальных отделов в большое затылочное отверстие, обусловленное нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием с прорывом желудочковую систему и дислокацией срединных структур головного мозга, вызванное разрывом аневризмы левой средней мозговой артерии, на фоне имеющейся гипертонической болезни (артериальной гипертензии) с кризовым течением, с органными проявлениями. Неблагоприятному течению острого нарушения кровообращения, явившегося причиной смерти способствовала новая короновирусная инфекция в виде правосторонней пневмонии с морфологическим проявлениями острой (экссудативной) фазы диффузного альвеолярного повреждения. Также экспертом установлено, что врачами ГБУЗ ЛО «Кировская МБ» Отрадненская городская больница оказана медицинская помощь в неполном (отсроченном) диагностическом объеме; вызов и консультация/осмотр врачом реаниматологом не проведен, что является диагностическим дефектом оказания медицинской помощи. Врачами ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» принята тактика ведения Я.В.Н. единолично (без решения консилиума), что является организационным дефектом оказания медицинской помощи; не был выполнен объем диагностических мероприятий, что является диагностическим дефектом оказания медицинской помощи (так, локализация гематомы (согласно данным КТ исследования) позволяла предположить разрыв артериальной аневризмы, что согласно действующим рекомендациям предполагало выполнение одного из видов церебральной ангиографии (КТА, МРА или ЦА), при отсутствии возможностей для проведения нейровизуализации (согласно клиническим рекомендациям) необходимо выполнить поясничную пункцию для определения (наличия) крови в цереброспинальной жидкости); отсутствие рекомендации о проведении контрольной КТ, и повторного осмотра Я.В.Н. врачом-нейрохирургом исключает возможность полноценного динамического контроля его состояния и возможной корректировки тактики ведения пациента, что является дефектом ведения пациента. Неблагоприятному течению острого нарушения мозгового кровообращения, явившегося причиной смерти, способствовала фоновая патология - новая короновирусная инфекция в виде вирусной пневмонии с морфологическими проявлениями острой (экссудативной) фазы диффузного альвеолярного повреждения, а также очаговая бактериальная бронхогенная пневмония, которая не была своевременно выявлена в ходе проведения лечения Я.В.Н. Полагает, что отцу Я.В.Н. была оказана ненадлежащая медицинская помощь, в том числе работниками отделения СМП, которые отказались его госпитализировать, несмотря на очевидные признаки инсульта, что способствовало несвоевременному выявлению болезни и впоследствии наступлению смерти. Смертью отца ей (Кутейкиной А.В.) был причинен невосполнимый моральный вред. Его гибель перевернула всю ее жизнь и нанесла непоправимый урон, психологическое состояние резко ухудшилось. Ссылаясь на положения ст. 151 ГК РФ просит взыскать с ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ», ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» денежную компенсацию морального вреда в сумме 1 000 000 руб., по 500 000 руб. с каждого из ответчиков.

Определением суда к участию в деле в качестве соответчика привлечено ГБУЗ ЛО «ССМП».

В ходе судебного разбирательства, истец уточнила исковые требования и просила взыскать с ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ», ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», ГБУЗ ЛО «ССМП» денежную компенсацию морального вреда в сумме 1 500 000 руб., по 500 000 руб. с каждого из ответчиков, а также солидарно расходы на оплату юридических услуг в размере 120 000 руб.

В судебном заседании Кутейкина А.В. и ее представитель Таргоня А.В. исковые требования поддержали, просили удовлетворить.

Представитель ответчика ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» - Синотова С.В. против удовлетворения исковых требований возражала. К материалам дела приобщены письменные возражения на исковое заявление и дополнения к ним.

Представитель ответчика ГБУЗ ЛО «ССМП» - Нефедова О.А. исковые требования не признала, представила письменные возражения на исковое заявление.

Представитель ответчика ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ» в судебное заседание не явился, надлежащим образом извещен, просил о рассмотрении дела в свое отсутствие. К материалам дела приобщены письменные возражения на исковое заявление.

Суд, выслушав пояснения участвующих в судебном заседании лиц, приняв во внимание заключение прокурора, полагавшего необходимым удовлетворить исковые требования с учетом принципов разумности и справедливости, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (ч. 1 ст. 17 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»).

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В силу ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч.ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (п. 1 ст. 151 ГК РФ).

В п. 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь и др.).

В п. 14 названного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснено, что моральный вред может заключаться, в частности, в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений ст. ст. 150, 151 ГК РФ, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (ст. ст. 1064 - 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.

Согласно п. п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно п. 2 ст. 151 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Пункт 2 ст. 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абз. 3 и 4 п. 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»).

Судом установлено и следует из материалов дела, что Кутейкина А.В. приходится дочерью Я.В.Н.

2 ноября 2021 года Я.В.Н. умер.

Согласно медицинскому свидетельству о смерти причиной смерти Я.В.Н. являлось: недостаточность дыхания острая, пневмония бронхиальная, вызванная уточненным возбудителем, COVID-19.

Из заключения (акта) комиссионной служебной проверки по факту оказания медицинской помощи Я.В.Н. от 14 декабря 2021 года следует:

Медицинская помощь Я.В.Н. оказана в соответствии с Клиническими рекомендациями «Хирургическое лечение гипертензивных гематом», утверждённых Ассоциацией нейрохирургов России в 2014 году, в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 года № 928н, Приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2012 года № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным, при инфекционных заболеваниях», в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVLD-19)» Версия 13 (14 октября 2021 года).

При поступлении, пациента в результате обследования после установления диагноза с учетом тяжести состояния (сопор-кома), данных КТ головного мозга, локализации гематомы в глубоких отделах головного мозга, выраженной артериальной гипертензией консультирован нейрохирургом, определена консервативная тактика лечения внутримозгового кровоизлияния, выявлены противопоказания к хирургическому лечению: тяжесть состояния, уровень сознания сопор-кома, расположение гематомы в глубоких отделах головного мозга, выраженная артериальная гипертензия.

Выявлено несоответствие по п. 3.9.1. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: 160-163; G45; G46)» приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 33н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не повлекшие на исход заболевания: не выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография (при субарахноидальном кровоизлиянии) в связи с тяжестью состояния, выраженной артериальной гипертензией; определение международного нормализированного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени выполнено позднее 20 минут от момента поступления в стационар (через 40 минут - в 14-00) - в распечатке результата коагулограммы отражено время распечатки анализа, забор крови произведен в 13-23 (через 3 минуты от времени поступления).

Выявлены дефекты оформления медицинской документации:

Медицинская карта стационарного больного №: - В первичном осмотре врача-невролога К.В.В. нет оценки уровня сознания по шкале комы Глазго;

- Нет записи нейрохирурга М.И.В. после консультации пациента (в осмотре невролога есть запись о проведённой консультации нейрохирурга и рекомендованной тактике лечения);

- в осмотре офтальмолога 23 октября 2021 года не указано время осмотра, фамилия врача;

- в протоколе УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральных полостей от 23 октября 2021 года не указано время выполнения исследования;

Медицинская карта стационарного больного №:

- в осмотре эндокринолога 1 ноября 2021 года не указано время осмотра,

На основании акта санитарно-эпидемиологического обследования причинно-следственной связи между пребыванием пациента в стационаре ГБУЗ «Всеволожская КМБ» и заражением пациента новой короновирусной инфекцией не установлено.

Выявленные замечания не повлияли на течение и исход заболевания.

В акте внеплановой документальной проверки соблюдения положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской, порядков оказаниям медицинской помощи либо правил проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, стандартов медицинской помощи Я.В.Н. ГБУЗ «Всеволожская КМБ» от 30 декабря 2021 года Комитета здравоохранения Ленинградской области указана та же информация, что и вышеуказанном заключении.

В акте внеплановой документальной проверки соблюдения положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской, порядков оказаниям медицинской помощи либо правил проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, стандартов медицинской помощи Я.В.Н. ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ» от 30 декабря 2021 года Комитета здравоохранения Ленинградской области указано:

1. Лечение Я.В.Н. в терапевтическом отделение Отрадненской ГБ производилось в соответствии со стандартом медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2020 года № 1193н.

2. В нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н:

- при наличии клинических признаков ОНМК, пациенту в первые 20 минут от момента постановки клинического диагноза не организована регистрация ЭКГ,

- в течение 40 минут не выполнена компьютерная томография головного мозга,

- больной не осмотрен врачом-реаниматологом.

3. Выявлены нарушения при ведении медицинской документации:

- некоторые дневниковые записи не разборчивы и мало информативны,

- осмотр врача офтальмолога от 20 октября 2021 года не подлежит прочтению,

- в медицинской карте на имя Я.В.И. отсутствует письменный отказ пациента от проведения КТ головного мозга 20 октября 2021 года,

- не созван консилиум врачей у диагностически неясного пациента.

В ходе проведенной проверки (материал № 384 пр-21) на основании постановления руководителя следственного отдела по г. Кировск СУСК РФ по Ленинградской области от 16 августа 2022 года проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ ЛО бюро судебно-медицинской экспертизы». Экспертами подготовлено заключение № 332/К.

Согласно выводам экспертов:

1. Причиной смерти Я.В.Н. является заболевание - патология (наиболее вероятно врожденная) сосудов головного мозга - аневризма в дистальной трети левой срединной мозговой артерии с ее разрывом (на фоне гипертонического криза; по клиническим данным на 22 октября 2021 года) с кровоизлиянием в глубоких отделах левой гемисферы (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) и под паутинные оболочки головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; плащевидные напластовывания крови по намету мозжечка, фальксу, вдоль борозд обеих теменных долей, согласно секционного исследования) с прорывом в желудочковую систему со смещением срединных структур головного мозга, сжатием III-го и боковых желудочков головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) с развитием отека и дислокации головного мозга (на полушариях мозжечка - следы вклинения в большое затылочное отверстие, согласно секционного исследования), являющейся непосредственной причиной смерти).

2, 3 Я.В.Н. поступил в ГБУЗ ЛО «Кировская МБ» Отрадненская городская больница 12 октября 2021 года, где находился по 22 октября 2021 года.

С даты поступления (12 октября 2021 года) Я.В.Н. (при отсутствии какой-либо неврологической симптоматики) наблюдался как пациент с Ишемической (хронической) болезнью сердца с неконтролируемой гипертонической болезнью (артериальной гипертензией) с кризовым течением.

Исходя из записей в медицинской карте состояние Я.В.Н. на данном этапе было диагностировано правильно.

При данной госпитализации:

- назначенные Я.В.Н. обследования не противоречат действующим клиническим рекомендациям, однако назначен и проведен не полный их объем (не назначены (при поступлении) и проведены отсрочено - эхокардиография (выполнена 19 октября 2021 года); консультация офтальмологом (выполнена 20 октября 2021 года) и эндокринологом, при том, что Я.В.Н. был однократно «обсужден» (13 октября 2021 года, без осмотра) с врачом-неврологом (полноценно осмотрен 20 октября 2021 года), при факте эпизодической фиксации неврологического статуса, что позволяет говорить о неполном (отсроченном) диагностическом объеме оказания медицинской помощи);

22 октября 2021 года (с 07:53 до прибытия СМП) - вызов и консультация/осмотр врачом-реаниматологом - не проведен, что является диагностическим дефектом оказания медицинской помощи.

Вышеназванные дефекты/недостатки оказания медицинской помощи в период нахождения Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Кировская межрайонная больница» (Отрадненская городская больница) с 12 октября 2021 года по 22 октября 2021 года - не находятся в прямой причинно-следственной связи с развитием ОНМК и впоследствии наступившей смерти.

Я.В.Н. поступил в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» 22 октября 2021 года, где находился по 29 октября 2021 года на отделение/в палате реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение)

Исходя из записей в медицинской карте состояние Я.В.Н. на данном этапе было диагностировано правильно.

При данной госпитализации:

(консервативная) тактика ведения Я.В.Н. принята (согласно записей) врачом-нейрохирургом единолично (без решения консилиума), что является организационным дефектом оказания медицинской помощи, не был выполнен необходимый объем диагностических мероприятий, что является диагностическим дефектом оказания медицинской помощи (так, локализация гематомы (согласно данным КТ исследования) позволяла предположить разрыв артериальной аневризмы, что согласно действующим рекомендациям предполагало выполнение одного из видов церебральной ангиографии (КТА, МРА или ЦА), при отсутствии возможностей для проведения нейровизуализации (согласно клиническим рекомендациям) необходимо выполнить поясничную пункцию для определения (наличия) крови в цереброспинальной жидкости;

отсутствие рекомендации о проведении контрольной КТ, и повторного осмотра Я.В.Н. врачом-нейрохирургом - исключает возможность полноценного динамического контроля его состояния и возможной корректировки тактики ведения пациента, что является дефектом ведения пациента.

Обоснованно установить находятся ли названные дефекты и в частности не проведение оперативного вмешательства, при неизвестном/непредсказуемом исходе (в случае проведения), учитывая тяжесть состояния) в непрямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти Я.В.Н. - не представляется возможным (в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Я.В.Н. находится заболевание - патология (наиболее вероятно врожденная) сосудов головного мозга - аневризма в дистальной трети левой срединной мозговой артерии с ее разрывом (на фоне гипертонического криза; по клиническим данным на 22 октября 2021 года) с кровоизлиянием в глубоких отделах левой гемисферы (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) и под паутинные оболочки головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; плащевидные напластовывания крови по намету мозжечка, фальксу, вдоль борозд обеих теменных долей, согласно секционного исследования) прорывом в желудочковую систему со смещением срединных структур головного мозга, сжатием Ш-го и боковых желудочков головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) с развитием отека и дислокации головного мозга (на полушариях мозжечка - следы вклинения в большое затылочное отверстие, согласно секционного исследования), являющейся непосредственной причиной смерти).

Я.В.Н. поступил на инфекционное отделение Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» 30 октября 2021 года, где находился по 2 ноября 2021 года (дата смерти).

Исходя из записей в медицинской карте Я.В.Н. был обоснованно (в соответствии с 13 версией Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и течению новой коронавирусной инфекции COVID-19 от 14 октября 2021 года) переведен в специализированный стационар для оказания помощи больным с COVID-19, то есть, по факту положительного теста (обнаружения при ИХА антигена SARS-CoV-2) на фоне ОНМК

состояние Я.В.Н. на данном этапе было диагностировано - правильно.

При данной госпитализации:

за период наблюдения, Я.В.Н. (пациент с ОНМК) не был осмотрен ни врачом-неврологом, ни врачом-нейрохирургом, что при условии обоснованного нахождения в реанимационном отделении специализированного инфекционного стационара - в состоянии (максимальной) комы 3 - не может рассматриваться как диагностический дефект оказания медицинской помощи;

в дневниковых записях отсутствуют сведения, позволяющие оценить гидробалланс Я.В.Н., что является либо динамическим диагностическим дефектом (контроля состояния), либо дефектом ведения медицинской документации, названный дефект (при условии адекватно проводимых реанимационных/поддерживающих мероприятий) не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Неблагоприятному течению острого нарушения мозгового кровообращения, явившегося причиной смерти способствовала фоновая патология - новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в виде вирусной пневмонии с морфологическими проявлениями острой (экссудативной) фазы диффузного альвеолярного повреждения, а также очаговая бактериальная бронхогенная пневмония.

6. Названные недостатки оказания медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Я.В.Н. (в прямой причинно-следственной связи с наступлением, смерти Я.В.Н. находится заболевание - патология (наиболее вероятно врожденная) сосудов головного мозга - аневризма в дистальной трети левой срединной мозговой артерии с ее разрывом (на фоне гипертонического криза; по клиническим данным на 22 октября 2021 года) с кровоизлиянием в глубоких отделах левой гемисферы (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) и под паутинные оболочки головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; плащевидные напластовывания крови по намету мозжечка, фальксу, вдоль борозд обеих теменных долей, согласно секционного исследования) прорывом в желудочковую систему со смещением срединных структур головного мозга, сжатием Ш-го и боковых желудочков головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) с развитием отека и дислокации головного мозга (на полушариях мозжечка - следы вклинения в большое затылочное отверстие, согласно секционного исследования), являющейся непосредственной причиной смерти).

Проводимое Я.В.Н. медикаментозное лечение, на этапах оказания медицинской помощи (СМП; ГБУЗ ЛО «Кировская МБ» Отрадненская городская больница»; ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» и Морозовская городская больница ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ») соответствовало установленному диагнозу и не противоречило действующим клиническим рекомендациям.

1. На вызове скорой медицинской помощи (СМП) 11 октября 2021 года к Я.В.Н. (согласно записей в копии карты вызова скорой медицинской помощи № от 11 октября 2021 года ГБУЗ ЛО ТЦМК ОСИП Всеволожска) зафиксированы:

несвоевременная передача вызова диспетчером бригаде СМП, что является организационным дефектом ее оказания;

состав бригады - 1 (один) фельдшер, что является организационным дефектом оказания медицинской помощи;

в карте вызова СМП отсутствует факт измерения уровня глюкозы крови, что является диагностическим дефектом оказания СМП.

Названные дефекты оказания СМП - в какой-либо причинно-следственной связи с ОНМК - не состоят.

На момент осмотра Я.В.Н. фельдшером СМП (с 13:00) зафиксированы жалобы на: головную боль давящего характера в затылке; тошноту; головокружение и высокие, цифры артериального давления - 190/100 мм рт.ст. (что подтверждено результатом измерения).

Диагноз фельдшера СМП: «Гипертоническая болезнь, ухудшение», не противоречит зафиксированной клинической картине.

Согласно данным объективного осмотра, какая-либо неврологическая или иная симптоматика на 11 октября 2021 года (при осмотре фельдшером СМП) у Я.В.Н. - не зафиксирована, результат оказанной медицинской помощи (снижение АД до 150/80 мм рт.ст) исключает необходимость экстренной госпитализации (к которой относится - ГК (гипертонический криз), не купирующийся на догоспитальном этапе; - ГК при феохромоцитоме; - ГК с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии; - осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, ОКС, субарахноидальное кровогалияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия), ТО есть, на этапе завершения СМП Я.В.Н. нуждался в плановом («когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента») оказании медицинской помощи - обращении к профильному специалисту - врачу-терапевту; а так как Я.В.Н. фельдшеру СМП (согласно записей) не было сообщено о предшествующей потере сознания (9 октября 2021 года); исследовании ШОП и травме шейного отдела; о причинах и факте проведения, и результата МСКТ ГМ (10 октября 2021 года) - у фельдшера СМП не было ни каких оснований для госпитализации Я.В.Н. в стационар.

Медикаментозное лечение, проведенное фельдшером СМП Я.В.Н. - не противоречит Приказу М3 РФ № 470н от 5 июля 2016 года «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии», то есть, медицинская помощь Я.В.Н. на вызове СМП 11 октября 2021 года (без учета названных дефектов/недостатков) была оказана надлежащим образом.

Проведение каких-либо «исследований по установлению диагноза новой коронавирусной инфекции» не входят в компетенцию сотрудников СМП; какой-либо симптоматики, позволяющей заподозрить у Я.В.Н. новую коронавирусную инфекцию на вызове СМП (как и в ГБУЗ ЛО «Кировская МБ» Отрадненской городской больнице, в которой Я.В.Н. находился с 12 октября 2021 года по 22 октября 2021 года) не зафиксировано.

4,5,6,7. При оказании медицинской помощи Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Кировская МБ» Отрадненская городская больница с 12 октября 2021 года по 22 октября 2021 года, исходя из записей в медицинской карте состояние Я.В.Н. было диагностировано правильно.

С даты поступления (12 октября 2021 года) Я.В.Н. (при отсутствии какой-либо неврологической симптоматики по 22 октября 2021 года) наблюдался как пациент с ишемической (хронической) болезнью сердца с гипертонической болезнью (неконтролируемой артериальной гипертензией) с кризовым течением, что не противоречит записям, зафиксированным в медицинской карте стационарного больного.

Диагноз (при поступлении; предварительный - отражен в добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство).

ГБ-криз (Гипертонический криз).

Диагноз при поступлении: ИБС (ишемическая болезнь сердца).

Диагноз клинический: Основной: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия. (III стадии, не контролируемая). Степень АГ (артериальной гипертензии) III. Риск ССО-4 (очень высокий). Кризовое течение.

При данной госпитализации:

- назначенные Я.В.Н. обследования - не противоречат действующим клиническим рекомендациям, однако назначены и проведены не в полном объеме (не назначены (при поступлении) и проведены отсрочено - эхокардиография (выполнена 19 октября 2021 года), консультация офтальмологом (выполнена 20 октября 2021 года) и эндокринологом, при том, что Я.В.Н. был однократно обсужден с врачом-неврологом {полноценно осмотрен 20 октября 2021 года), при факте эпизодической фиксации неврологического статуса, что позволяет говорить о неполном (отсроченном) диагностическом объеме оказания медицинской помощи);

22 октября 2021 года (с 07:53 до прибытия СМГГ) - вызов и консультация/осмотр врачом-реаниматологом - не проведен, что является диагностическим дефектом оказания медицинской помощи.

Вышеназванные дефекты/недостатки оказания медицинской помощи в период нахождения Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Кировская межрайонная больница» (Отрадненская городская больница) с 12 октября 2021 года по 22 октября 2021 года - не находятся в прямой причинно-следственной связи с развитием ОНМК и впоследствии наступившей смерти.

Исследование Я.В.Н. на «новую коронавирусную инфекция» было проведено в день его госпитализации (12 октября 2021 года) - результат отрицательный, что также не противоречит зафиксированной клинической картине.

Необходимо отметить зафиксированное несогласие (отказ оформлен) Я.В.Н. от вакцинации от «новой коронавирусной инфекции», так как он являлся «противником вакцинации».

Отказ от проведения КТ головного мозга Я.В.Н. не оформлен, так как Яблонский дважды «категорически» отказался и от проведения данного исследования и отказался подписывать данный отказ, что зафиксировано в медицинской карте (комиссионно, то есть с привлечением нескольких медицинских работников, данные отказы не оформлены), что по сути может трактоваться как отказ пациента от оказания медицинской помощи в объеме необходимых диагностических процедур.

8. Исходя из зафиксированной клинической картины у Я.В.Н. в период от 07:45 до 07:53 22 октября 2021 года произошло острое нарушение мозгового кровообращения (по данным КТ головного мозга, выполненной при госпитализации в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ») с кровоизлиянием в глубоких отделах левой гемисферы с прорывом в желудочковую систему со смещением (вправо) срединных структур головного мозга, сжатием Ш-го и боковых желудочков головного мозга на фоне развившегося гипертонического криза, вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии (по результатам секционного исследования), что является основанием для экстренной госпитализации в отделение/палата реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение).

Медицинские документы, отражающие транспортировку (временные показатели и состояние) Я.В.Н. из ГБУЗ ЛО «Кировская МБ» в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» 22 октября 2021 года - экспертной комиссии следствием не предоставлены, то есть:

время начала транспортировки, обстоятельства (условия) и состояние Я.В.Н. на момент начала транспортировки - не указано (ни в дневниковых записях, ни в переводном эпикризе).

проводимая медикаментозная терапия и условия транспортировки - не указаны, что исключает возможность оценки оказания медицинской скорой медицинской помощи Я.В.Н. при его транспортировке.

9,10,11. С 22 октября 2021 года Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» были выставлены:

Диагноз при госпитализации: Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

Диагноз клинический: Внутримозговое кровоизлияние в левую гемисферу с прорывом в желудочки от 22 октября 2021 года Церебральный атеросклероз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО-4. ХСН 3 ст, 2 ФК.

Осложнение основного заболевания: Отек головного мозга. Гипертензионно-дислокационный латеральный синдром. Гипертонический криз от 22 октября 2021 года. Правосторонняя пневмония.

Состояние после операции - трахеостомии от 26 октября 2021 года.

Исходя из записей в медицинской карте, данные диагнозы были выставлены своевременно, правильно и не противоречат зафиксированной клинической картине и приведенным в медицинской карте результатам исследований.

При данной госпитализации:

    (консервативная) тактика ведения Я.В.Н. была принята (согласно записей) врачом-нейрохирургом единолично (без решения консилиума), что является организационным дефектом оказания медицинской помощи, не был выполнен необходимый объем диагностических мероприятий (нейровизуализация), что является диагностическим дефектом оказания медицинской помощи (локализация гематомы (согласно данным КТ исследования) позволяла предположить разрыв артериальной аневризмы, что согласно действующим рекомендациям предполагало выполнение одного из видов церебральной ангиографии (КТА, МРА или ЦА), а при отсутствии возможностей для проведения нейровизуализации (согласно клиническим рекомендациям) необходимо выполнить поясничную пункцию для определения (наличия) крови в цереброспинальной жидкости);

в записях в медицинской карты, отсутствуют рекомендации/назначения о проведении контрольной КТ, и повторного осмотра Я.В.Н. врачом-нейрохирургом - что исключает возможность полноценной динамической диагностики его состояния и возможной корректировки тактики ведения пациента, что является дефектом динамической диагностики.

Обоснованно установить находятся ли названные дефекты (и в частности не проведение оперативного вмешательства, при неизвестном/непредсказуемом исходе (в случае проведения), учитывая тяжесть состояния) в непрямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния Я.В.Н. и наступлением его смерти - не представляется возможным в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Я.В.Н. находится заболевание - патология (наиболее вероятно врожденная) сосудов головного мозга - аневлизма в дистальной трети левой срединной мозговой артерии с ее разрывом (на фоне гипертонического криза; по клиническим данным, на 22 октября 2021 года) с кровоизлиянием, в глубоких отделах левой гемисферы (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) и под паутинные оболочки головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; плащевидные напластовывания крови по намету мозжечка, фальксу, вдоль борозд обеих теменных долей, согласно секционного исследования) прорывом в желудочковую систему со смещением срединных структур головного мозга, сжатием Ш-го и боковых желудочков головного мозга (по данным КТ на 22 октября 2021 года; в субкортикальных отделах и подкорковых зонах левой теменной доли, согласно секционного исследования) с развитием отека и дислокации головного мозга (на полушариях мозжечка - следы вклинения в большое затылочное отверстие, согласно секционного исследования), являющейся непосредственной причиной смерти).

Исследование на «новую коронавирусную инфекцию» было проведено Я.В.Н. в день госпитализации 22 октября 2021 года - результат отрицательный.

12, 13,14,15,16. Согласно копии выписной справки отделения неврологии для лечения больных с ОНМК медицинской карты № стационарного больного ЛОКБ (ОРИТ 1) Я.В.Н. с 29 октября 2021 года находился в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ; время поступления - не указано). Медицинские документы отражающие транспортировку Я.В.Н. из ГБУЗ ЛО ((Всеволожская КМБ» в ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (от 29 октября 2021 года) экспертной комиссии следствием - не предоставлены.

В тот же день (29 октября 2021 года), при ИХА (иммунохроматографическом анализе) в ЛОКБ у Я.В.Н. установлено наличие антигена SARS-CoV-2, что позволило говорить о наличии у Я.В.Н. (на момент поступления в ЛОКБ) новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - включенной в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ № 66 от 31 января 2020 года); предшествующий результат (от 23 октября 2021 года; забор материала осуществлен 22 октября 2021 года) дал отрицательный результат, то есть инфицирование Я.В.Н. произошло в период его пребывания в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ».

Отказ от каких-либо активных хирургических действий в ЛОКБ обусловлен крайней тяжестью состояния пациента (оценка по шкале Hunt-Hess - V баллов, что соответствует выживаемости менее 10%).

В связи с обнаружением у Я.В.Н. антигена вируса SARS-CoV-2 - принято решение о переводе пациента с новой коронавирусной инфекцией в специализированный стационар для оказания помощи больным с COVID-19, что обосновано и соответствует Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 13 (14 октября 2021 года).

Согласно копии сопроводительного листа № отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГБУЗ ЛОКБ от 29 октября 2021 года - Я.В.Н. 30 октября 2021 года в 04:40 был доставлен из ГБУЗ ЛОКБ в инфекционное отделение № 2 Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» - приведенные в копии сопроводительного листа записи - не позволяют объективно оценить данный этап оказания скорой медицинской помощи по транспортировка Я.В.Н. - ни в части соответствия временным параметрам, ни в части оценки оказанной Я.В.Н. медицинской помощи, ни в оценки динамики его состояния - подлинник карты данного вызова СМП экспертной комиссией у следствия запрашивался - не предоставлен. Оказываемая Я.В.Н. медицинская помощь в инфекционное отделение Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» не противоречит действующим клиническим рекомендациям.

В инфекционном отделение № 2 Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» Я.В.Н. находился со следующими диагнозами:

Диагноз при поступлении: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован.

Диагноз клинический: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован.

Осложнения: Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность 2 ст.

Конкурирующий диагноз: Внутримозговое кровоизлияние в левую гемисферу с прорывом в желудочки от 22 октября 2021 года. Дислокация срединных структур.

Состояние после трахеостомии от 26 октября 2021 года.

Осложнения: Сердечно-легочная недостаточность? Отек головного мозга? Отек легких?

Сопутствующий: ИБС. АКС. ГБ Зет. РССО-4. ГБ-криз от 22 октября 2021 года.

На момент поступления Я.В.Н. в инфекционное отделение № 2 Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» его сознание оценивалось как кома 3 (максимально глубокая при оценке по шкале ком Глазго), рефлексы отсутствовали, самостоятельное дыхание, вероятнее всего, также отсутствовало (есть указание на проведение ИВЛ через трахеостомическую канюлю и нет указаний на самостоятельную дыхательную активность), отмечалась гипернатриемия (30 октября 2021 года - Na 166-164 ммоль/л), что могло быть результатом нарушения секреции антидиуретического гормона нейрогипофизом (в переводных документах есть лишь указание на то, что моча поступает по катетеру, без указания ее количества, что является либо дефектом ведения медицинской документации, либо динамическим дефектом диагностики).

Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, способных повлиять на смерть Я.В.Н. на этапе оказания ему медицинской помощи в инфекционном отделение Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» не установлено; согласно записей в медицинской карте, Я.В.Н. проводилась антибактериальная, противовирусная, инфузионная, дезинтоксикационная, антигоагулянтная, антиагрегантная, гетатопротокторная, гастропротекторная, кардиотропная, инотропная и вазопрессорная, респитраторная, диуретическая и симптоматическая терапия; проводился мониторинг витальных функций (ЭКГ с ЧСС, НиАД (КМ-мониторинг); ЧД, сатурация, температура постоянно, диурез - ежечасно), клинико-лабораторный контроль, нутритивная поддержка, мероприятия общего ухода, профилактика ВТЭО, позиционирование и ЭКГ-контроль. Схема терапии была назначена в соответствии с 13 версией Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 (от 14 октября 2021 года).

Оценка параметров газообмена, на фоне проводимой искусственной вентиляции легких, позволяет говорить об имевших место нарушениях (Sp02 94-98% на фоне вентиляции 60% кислородом), которые, однако, не являлись критическими для пациента с пневмонией, вызванной COVID-19. Необходимо отметить, что за период с 29 октября 2021 года по 2 ноября 2021 года у Я.В.Н. не отмечено ни одного эпизода лихорадки (температура была в пределах нормальных значений), что также нетипично для пациента, в танатогенезе которого ведущим является вирусная пневмония.

С высокой степенью вероятности можно полагать, что на момент поступления Я.В.Н. в инфекционное отделение № 2 Морозовской городской больницы ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» 30 октября 2021 года у Я.В.Н. уже были (клинические) признаки тяжелого поражения головного мозга (атоническая кома, отсутствие рефлексов и реакции зрачков, гипотония и отсутствие самостоятельного дыхания).

Таким образом, причиной смерти Я.В.Н. являлось необратимое поражение головного мозга и его гибель (при еще сохранявшейся определенное время (поддерживаемой медикаментозно) сердечной деятельности), проявившееся отеком и набуханием головного мозга с его дислокацией и вклинением базальных отделов в большое затылочное отверстие, обусловленное нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием с прорывом в желудочковую систему и дислокацией срединных структур головного мозга, вызванное разрывом аневризмы левой средней мозговой артерии, на фоне имеющейся у Я.В.Н. гипертонической болезни (артериальной гипертензии) с кризовым течением, с органными проявлениями, что подтверждается анализом результатов гистологического исследования в совокупности с макроскопическими изменениями, выявленными при аутопсии и сведениями о предшествующем клиническом наблюдении, содержащимися в медицинских документах.

Неблагоприятному течению острого нарушения мозгового кровообращения, явившегося причиной смерти способствовала новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в виде правосторонней пневмонии с морфологическими проявлениями острой (экссудативной) фазы диффузного альвеолярного повреждения.

В ходе судебного разбирательства судом были истребованы медицинские карты Я.В.Н.

В качестве свидетелей были опрошены врачи М.И.В., С.Н.В., М.С.И., В.Т.Ю.

Также в качестве свидетеля допрошена З.Н.А. (соседка), которая показала, что вызывала Я.В.Н. бригаду скорой помощи, после приезда врачей и сделанного укола давление не снизилось. После этого она (свидетель) повторно вызвала бригаду скорой помощи, однако врачи не приехали. Поскольку состояние Я.В.Н. ухудшалось, его положили в больницу г. Отрадное. Смерть отца сильно отразилось на психологическом состоянии Анастасии, она стала нервной, плаксивой, набрала вес. Анастасия с отцом проживала совместно, у них были хорошие, дружеские, доверительные отношения.

    Определением суда по ходатайству представителя истца по делу назначена комиссионная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено АНО «Центральное бюро судебных экспертиз № 1».

    Согласно выводам экспертов:

    1. При оказании медицинской помощи Я.В.Н. в период нахождения в ГБУЗ ЛО «Кировская клиническая межрайонная больница» допущены дефекты качества оказания медицинских услуг:

Дефекты сбора информации:

    Не выполнено определение альбумина в моче (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2020 года № 1193н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии» - рекомендовано с частотой 1).

    Не выполнено суточное мониторирование артериального давления (нарушение требований п. 3.9.4 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

    Не проводилось измерение артериального давления на обеих руках (нарушение Клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 году).

    Не проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, рекомендованное всем пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с цереброваскулярной болезнью (нарушение Клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 года).

- 22 октября 2021 года при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения не выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут, не выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут, не выполнено определение уровня глюкозы, тромбоцитов в периферической крови, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут, (нарушение требований п. 3.9.1 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Дефекты ведения медицинской документации:

- Отсутствует информированный добровольный отказ пациента от проведения, рекомендованной компьютерной томографии головного мозга от 20 октября 2021 года, подписанный Я.В.Н. и медицинским работником (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» (действовал в юридически значимый период)).

- Протоколы проведенных рентгенологических исследований от 13 октября 2021 года и 20 октября 2021 года не содержат описания, имеется только заключение (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2020 года № 560н «Об утверждении правил проведения рентгенологических исследований»).

- На титульной странице медицинской карты № стационарного больного заполнены не все графы, предусмотренные для заполнения (не указана группа крови и резус-фактор Я.В.Н. (нарушение требований приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (действовал в юридически значимый период)).

Медицинская карта содержит трудночитаемые записи, необщепринятые в медицине сокращения, в ряде протоколов отсутствует подпись медицинского работника.

- Я.В.Н. был консультирован врачом-неврологом согласно записи лечащего врача, вероятно, 14 октября 2021 года (Прим., экспертов: Дата не указана), протокол консультации отсутствует.

- По данным медицинской карты № стационарного больного 20 октября 2021 года, Я.В.Н. был консультирован врачом офтальмологом, протокол консультации отсутствует.

- Отсутствует протокол (заключение) проведенной дистанционной консультации с врачом неврологом ПСО Всеволожской КМБ от 20 октября 2021 года.

Диагноз установлен верно на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, проведенной инструментальной и лабораторной диагностики.

Дефекты лечения:

-    Не начато лечение в условиях палаты интенсивной терапии не позднее 60 минут (нарушение требований п. 3.9.1 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Дефект преемственности:

-    Не организован перевод Я.В.Н. в профильное отделение в течение 60 минут после установления диагноза: Острое нарушение мозгового кровообращения (нарушение требований п. 25 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»).

Таким образом, при оказании медицинской помощи Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Кировская клиническая межрайонная больница» допущены дефекты сбора информации, дефекты ведения медицинской документации и дефекты лечения, дефект преемственности. Диагноз был установлен верно. Допущенные дефекты преемственности и дефекты лечения не позволили сделать прогноз заболевания более благоприятным.

2. При оказании медицинской помощи Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница» с 22 октября 2021 года по 29 октября 2021 года допущены дефекты качества оказания медицинских услуг.

Дефекты сбора информации:

- При поступлении не консультирован врачом-кардиологом, врачом-диетологом, врачом по лечебной физкультуре, врачом-офтальмологом, психологом (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)» - рекомендовано с частотой 1).

- При поступлении не выполнена электрокардиография (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)» - рекомендовано с частотой 1).

- Не выполнена компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)» - рекомендовано с частотой 1).

Не выполнено бактериологическое исследование мокроты или отделяемого с задней стенки глотки при отсутствии мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

- Не выполнено определение международного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени выполнено позднее 20 минут от момента поступления в стационар (через 40 минут в 14:00) (нарушение п. 3.9.1. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»),

- Не выполнено лабораторное обследование для выявления SARS-CoV-2 или антигенов коронавируса при установленном диагнозе: Правосторонняя пневмония (нарушение требований Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 13 (14 октября 2021 года)», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации).

- Не выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по шкале инсульта NIH не позднее 3 часов от момента поступления в стационар (нарушение требований п. 3.9.1 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Дефект ведения медицинской документации и организации медицинской помощи:

- Диагноз клинический и заключительный не закодирован по МКБ-10.

- Протоколы осмотров врачей специалистов с признаками формальности (зачастую осмотр врачом-реаниматологом и врачом-неврологом проводится в одно и тоже время, при этом указана различная степень тяжести, уровни артериального давления, частоты сердечных сокращений).

Медицинская карта содержит трудночитаемые записи, необщепринятые в медицине сокращения.

- Отсутствуют листы назначений за 22 октября 2021 года, 23 октября 2021 года.

- Отсутствует протокол (заключение) проведенной консультации врачом нейрохирургом от 22 октября 2021 года.

- 22 октября 2021 года не проведен консилиум врачей для определения тактики лечения после выявления на КТ признаков внутримозговой гематомы (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»).

- В ряде протоколов приема не указано время консультации или времени проведенного обследования (консультация врача-офтальмолога от 23 октября 2021 года, консультация врача-эндокринолога от 1 ноября 2021 года, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, плевральных полостей от 23 октября 2021 года).

Дефекты диагноза:

- Установлен сопутствующий диагноз: Хроническая болезнь почек, но не определена стадия заболевания.

- Не определена степень тяжести пневмонии.

Дефект лечения:

- Согласно Клиническим рекомендация «Геморрагический инсульт», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 году показанием для проведения оперативного лечения является наличие внутримозговой гематомы объемом 30 см3 и более. При компьютерной томографии головного мозга от 22 октября 2021 года выявлена внутримозговая гематома объемом 41 см3. По данным протокола осмотра врача-невролога от 22 октября 2021 года, Я.В.Н. был консультирован врачом-нейрохирургом и от оперативного лечения решено воздержаться. Протокол консультации врача-нейрохирурга отсутствует, не указаны причины отказа от оперативного лечения, что затрудняет проведение экспертной оценки правильности выбранной тактики лечения. Консервативное лечение проводилось верно.

При оказании медицинской помощи Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Всеволожская МКБ» с 30 октября 2021 года по 2 ноября 2021 года выявлены следующие дефекты качества оказания медицинской помощи:

Дефекты сбора информации:

- Не проведено исследование на прокальцитонин, тропонин, ферритин, мозговой натрийуретический пептид - NT-proBNP/BNP (нарушение требований Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (C0VID-19). Версия 13 (14 октября 2021 года)», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации).

- Не проводилось ежедневное наблюдение врачом-неврологом в связи с установленным диагнозом: Внутримозговое кровоизлияние в левую гемисферу с прорывом в желудочки от 22 октября 2021 года (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)» - рекомендовано с частотой 1).

- В динамике Я.В.Н. не был осмотрен врачом-диетологом, врачом по лечебной физкультуре, врачом-клиническим фармакологом, врачом-физиотерапевтом, психологом (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)» - рекомендовано с частотой 1).

- Не выполнено бактериологическое исследование мокроты или отделяемого с задней стенки глотки при отсутствии мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

Дефект ведения медицинской документации:

Медицинская карта содержит трудночитаемые записи, необщепринятые в медицине сокращения.

- Диагноз заключительный клинический не закодирован по МКБ-10.

- На титульной странице медицинской карты № стационарного больного заполнены не все графы, предусмотренные для заполнения (не указана группа крови и резус-фактор Я.В.Н. (нарушение требований приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» действовал в юридически значимый период)).

Диагноз установлен верно, на основании данных анамнеза, объективного осмотра, результатов инструментальной и лабораторной диагностики. Расхождение заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза не выявлено.

Лечение проводилось правильно.

Таким образом, при оказании медицинской помощи Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница» выявлены дефекты сбора информации, дефекты ведения медицинской документации и организации медицинской помощи, дефект диагноза. Выявленные дефекты организации медицинской помощи, ведения медицинской документации и дефекты сбора информации (отсутствие консилиума, отсутствие протокола осмотра нейрохирурга, непроведение компьютерно-томографическая ангиография) затрудняют экспертную оценку правильности выбранной тактики лечения.

3. При оказании медицинской помощи Я.В.Н. ГБУЗ ЛО «ССМП» допущены дефекты медицинской помощи:

Дефекты организации медицинской помощи:

- 11 октября 2021 года в 09:23 Яблонским была вызвана бригада скорой медицинской помощи, передача вызова бригаде была осуществлена в 12:37

(нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»),

- 22 октября 2021 года вызов поступил в 08:10, передача вызова бригаде была осуществлена в 11:03 (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»),

- В состав бригады СМП от 11 октября 2021 года входил только один фельдшер (нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»).

Отсутствует интерпретация проведенной 11 октября 2021 года электрокардиографии.

- Не указан уровень глюкозы крови при проведении глюкометрии 11 октября 2021 года.

Дефекты ведения медицинской документации:

- В карте вызова скорой медицинской помощи № от 11 октября 2021года не прописаны рекомендации, которые были даны Я.В.Н.

Диагноз был при оказании медицинской помощи 11 октября 2021 года был установлен верно, на основании жалоб, данных объективного осмотра. Лечение назначено верно в соответствии с установленным диагнозом.

Дефект организации медицинской помощи (несвоевременная передача поступившего вызова медицинской бригаде) отсрочил перевод Я.В.Н. в специализированный стационар, что не позволило сделать исход заболевания более благоприятным.

4. При оказании медицинской помощи Я.В.Н. в ГБУЗ ЛО «Кировская межрайонная больница» и ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница», ГБУЗ ЛО «ССМП» выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь, не является звеном патогенеза каких-либо заболеваний (повреждений, состояний). Это социальное явление (фактор), которое призвано, воздействуя извне специальными, лечебными мерами на организм, в котором реализуется патологический процесс, прервать неблагоприятное его течение. Это воздействие осуществляется путем влияния применяемых медицинских технологий на звенья и связи в патогенетических причинных цепочках.

Прямая причинно-следственная связь между дефектами в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом в виде смерти пациента возникает тогда, когда медицинские вмешательства привели к образованию нового патологического процесса, а смерть от этого патологического процесса была его следствием.

Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина обусловлена сочетанием факторов (компонентов), то причинно- следственная связь между одним из компонентов и смертью не является прямой.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия № от 4 ноября 2021 года непосредственной причиной смерти Я.В.Н. явилась острая респираторная недостаточность, возникшая как осложнение течения новой коронавирусной инфекции (лабораторное подтверждение прижизненного и посмертного биологического материала) с развитием двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии в сочетании с некардиогенным отеком легкого, возникшим как осложнение течения нетравматической внутримозговой гематомы с прорывом крови в желудочную систему, субарахноидальным кровоизлиянием и отеком головного мозга, вследствие разрыва аневризмы средней мозговой артерии на фоне состоявшегося гипертонического криза при длительно существовавшей гипертонической болезни.

Сами по себе дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи Я.В.Н. сотрудниками ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ» и ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», ГБУЗ ЛО «ССМП» не привели к образованию нового патологического процесса, явившегося причиной смерти.

Таким образом, причинно-следственная связь (прямая, косвенная) между дефектами медицинской помощи, оказанной ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ» и ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ», ГБУЗ ЛО «ССМП» в связи с оказанием медицинской помощи и смертью Я.В.Н. не определяется.

Данная экспертиза проведена в соответствии с требованиями ФЗ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», на основании определения суда о поручении проведения экспертизы экспертам данной организации в соответствии с профилем деятельности, экспертные исследования содержат их подробные описания, проведены с учетом представленных материалов дела, медицинских документов, выводы экспертов являются ясными и понятными, а эксперты предупреждены судом об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ.

Как следует из пояснений истца, в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, повлекшим смерть Я.В.Н., она испытывала сильные душевные и нравственные страдания, поскольку потеряла близкого ей человека - отца.

Согласно п. п. 25 - 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из ст. ст. 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении (п. 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

В п. 48 вышеуказанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (ст. 19 и ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием на медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда истцу в связи со смертью ее близкого родственника, медицинская помощь которому была оказана ненадлежащим образом.

Проанализировав установленные судом обстоятельства в совокупности с представленными сторонами доказательствами, в том числе, заключение судебно-медицинской экспертизы, применив к спорным отношениям нормы материального права в системной взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи, суд приходит к выводу об обоснованности требований истца.

При этом суд учитывает, что ни один из выявленных дефектов оказания медицинской помощи отцу истца не находится в причинно-следственной (прямой, косвенной) связи со смертью Я.В.Н.

Суд учитывает, что ответчиком ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ» допущены дефекты сбора информации, дефекты ведения медицинской документации и дефекты лечения, дефект преемственности. При этом диагноз был установлен верно. Допущенные дефекты преемственности и дефекты лечения не позволили сделать прогноз заболевания более благоприятным; ответчиком ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» допущены дефекты сбора информации, дефекты ведения медицинской документации и организации медицинской помощи, дефект диагноза; ответчиком ГБУЗ ЛО «ССМП» допущен дефект организации медицинской помощи (несвоевременная передача поступившего вызова медицинской бригаде) отсрочил перевод Я.В.Н. в специализированный стационар, что не позволило сделать исход заболевания более благоприятным.

С учетом всех установленных по делу обстоятельств, отсутствия факта причинно-следственной связи (прямой, косвенной) между ненадлежащим оказанием медицинских услуг и смертью Я.В.Н., суд считает целесообразным взыскать с ответчика ГБУЗ ЛО «Кировская КМБ» в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб., с ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» 50 000 руб., с ГБУЗ ЛО «ССМП» 25 000 руб.

Указанный размер денежной компенсации морального вреда в наибольшей степени способен компенсировать перенесенные истцом нравственные страдания с учетом конкретных обстоятельств настоящего дела, при этом не допускает неосновательного обогащения истца.

В силу ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

Стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах (ч. 1 ст. 100 ГПК РФ).

Истцом на момент вынесения решения суда заявлены требования о возмещении судебных расходов на оплату услуг представителя в сумме 120 000 руб.

Оценив представленные доказательства, подтверждающие факт несения судебных расходов, суд приходит к выводу о том, что требования заявителя о взыскании судебных расходов на представителя являются правомерными, учитывая конкретные обстоятельства настоящего дела, в том числе категорию дела, объем и сложность выполненной представителем работы, количество судебных заседаний, их продолжительность, возражения ответчиков, суд находит разумным размер расходов истца в сумме 45 000 руб. и взыскивает с каждого из ответчиков по 15 000 руб.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (░░░ 4706014482) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ (░░░ №) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 50 000 ░░░., ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 15 000 ░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (░░░ 470302701) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ (░░░ №) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 50 000 ░░░., ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 15 000 ░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░» (░░░ 7804442273) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ (░░░ №) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 25 000 ░░░., ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 15 000 ░░░.

░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░:                                                                                                 ░.░. ░░░░░░░