Решение по делу № 8Г-32611/2023 [88-37492/2023] от 25.09.2023

ПЕРВЫЙ КАССАЦИОННЫЙ СУД

ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

                                                                                  50RS0031-01-2021-000822-58

№ 88-34328/2023

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Саратов                                            20 ноября 2023 года

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

Председательствующего Макаровой Н.А.

судей Булатовой Е.Е., Скоковой Д.И.

с участием прокурора Ильина Ю.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-1/2022 по исковому заявлению Ковальской Татьяны Михайловны к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Московской области «Одинцовская областная больница» о возмещении дополнительных расходов на лечение, утраченного заработка, компенсации морального вреда

по кассационной жалобе Ковальской Татьяны Михайловны

на решение Одинцовского городского суда Московской области от 28 сентября 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 8 февраля 2023 года

Заслушав доклад судьи Первого кассационного суда общей юрисдикции Булатовой Е.Е., выслушав представителя Ковальской Т.М. – Донец Н.А., поддержавшую доводы кассационной жалобы, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Ильина Ю.В., полагавшего кассационную жалобу подлежащей удовлетворению, вынесенные по делу судебные акты не законными и не обоснованными, судебная коллегия

установила:

Ковальская Т.М. обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Московской области «Одинцовская областная больница» (далее – ГБУЗ Московской области «Одинцовская областная больница») о возмещении дополнительных расходов на лечение, утраченного заработка, компенсации морального вреда.

Решением Одинцовского городского суда Московской области от 28 сентября 2022 года, оставленным без изменения, апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 8 февраля 2023 года, в удовлетворении исковых требований Ковальской Т.М. отказано.

В поданной в Первый кассационный суд общей юрисдикции кассационной жалобе Ковальской Т.М. ставится вопрос об отмене решения Одинцовского городского суда Московской области от 28 сентября 2022 года и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 8 февраля 2023 года, ввиду допущенных судами нарушений норм материального и процессуального права, несоответствия выводов судов обстоятельствам дела, и направлении дела на новое рассмотрение.

Представитель Ковальской Т.М. – Донец Н.А. в судебном заседании поддержала доводы кассационной жалобы по изложенным в ней основаниям.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке. В судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, сведений о причинах неявки не представили. Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьей 3795 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии со статьей 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции является несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанции, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, обсудив указанные доводы, выслушав представителя Донец Н.А., с учетом заключения прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом, Ковальская Т.М. с 2016 года наблюдалась в поликлинике по поводу <данные изъяты>.

При осмотре терапевтом 20 декабря 2016 года впервые были зафиксированы жалобы на «онемение, колики в стопах ног» и установлен диагноз «<данные изъяты>».

С января по июнь 2017 года истица многократно обращалась к неврологу с жалобами на жжение и боли в стопах, по поводу чего назначалось медикаментозное лечение (препараты, улучшающие кровоснабжение и трофику тканей).

По результатам проведенного исследования, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», на основании результатов судебно-медицинского исследования, в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия пришла к выводу, что при оказании Ковальской Т.М. медицинской помощи 6-15 сентября 2017 года в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» допущены дефекты оказания медицинской помощи в виде оформления медицинской документации: отсутствие в медицинской карте информированного добровольного согласия на проведение блокады с дипроспаном (если оно было оформлено), результата выполненной манипуляции и рекомендаций для пациента. На этапе лечения 13-27 октября 2017 года в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» дефектов оказания медицинской помощи не установлено. На этапе лечения с 15 сентября 2017 года по 12 октября 2017 года в ГБУЗ МО «Одинцовская районная больница №2» дефектов оказания медицинской помощи комиссией судебные эксперты не установили. Возникновение гнойных осложнений (<данные изъяты>), вызванных условно-патогенной флорой, в месте инъекции чаще всего обусловлено наличием эндогенных очагов хронической инфекции у пациента, снижением защитных сил его организма (после перенесенных ОРВИ, при наличии сопутствующих заболеваний - в данном случае <данные изъяты>), нарушением правил ухода за местом инъекции. Сам по себе препарат дипроспан не вызывает гнойных осложнений. Процедура <данные изъяты> проводилась Ковальской Т.М. в медицинской организации в специально предназначенном помещении (перевязочной), что предполагает соблюдение правил асептики и антисептики. Установленная этиология флегмоны (золотистый стафилококк) наиболее вероятна для развития местного гнойно-воспалительного процесса путем распространения этих микроорганизмов из эндогенных очагов (то есть из организма пациента, в том числе, с поверхности кожи) на фоне снижения защитных сил организма, а также, возможно, нагрузки на правую пяточную область, нарушений правил гигиены места инъекции. Выявленные дефекты оформления медицинской документации в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» не повлияли на развитие гнойного заболевания (<данные изъяты>), не повлекли неблагоприятных последствий и не состоят в причинно-следственной связи с развитием <данные изъяты>. Экспертами указано, что в информированном добровольном согласии на инъекцию должны быть отмечены возможные осложнения, включая гнойные процессы в мягких тканях (<данные изъяты>). Пациент должен ознакомиться со всеми возможными осложнениями и лишь тогда оформить письменное согласие на проведение манипуляции.

Обращаясь в суд с настоящим иском, Ковальская Т.М. ссылалась на то, что продолжает проходить лечение после некачественно оказанных медицинских услуг, в связи с чем вынуждена нести дополнительные расходы на лечение, получить бесплатную медицинскую помощь оснований не имеется, продолжает испытывать нравственные страдания.

Разрешая заявленные истицей требования и отказывая в их в удовлетворении, суд первой инстанции руководствовался требованиями ст. 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 19, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", исходил из отсутствия причинно - следственной связи между дефектами оказанной истице ответчиком медицинской помощи в 2017 году и ухудшением состояния здоровья в настоящее время, в связи с чем пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции указал, что недостатки оказания медицинской помощи истице не повлекли неблагоприятных последствий для нее и не состоят в причинно-следственной связи с ее дальнейшим лечением.

Судебная коллегия Первого кассационного суда общей юрисдикции находит выводы судов первой и апелляционной инстанции основанными на неправильном применении и толковании норм материального права, регулирующих спорные отношения.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (подпункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно статье 62 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» судебно-медицинская экспертиза проводится в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Приведенное правовое регулирование отношений, в том числе нормы Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по определению вреда, причиненного здоровью истицы в настоящее время (ухудшения состояния здоровья) вследствие дефектов оказанной истице ответчиком медицинской помощи в 2017 году в их взаимосвязи, судами первой и апелляционной инстанций при разрешении исковых требований истицы о взыскании с ответчика дополнительных расходов на восстановление здоровья, компенсации морального вреда, к спорным отношениям применены неправильно, а потому вывод судебных инстанций об удовлетворении этих исковых требований нельзя признать основанным на законе.

Задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов граждан, организаций, прав и интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, других лиц, являющихся субъектами гражданских, трудовых или иных правоотношений. Гражданское судопроизводство должно способствовать укреплению законности и правопорядка, предупреждению правонарушений, формированию уважительного отношения к закону и суду, мирному урегулированию споров (ст. 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение суда должно быть законным и обоснованным (ч. 1 ст. 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Как разъяснено в п. п. 2 и 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 февраля 2003 г. N 23 "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права.

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

В соответствии со ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Согласно п. 2 ч. 4 ст. 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (в редакции, действовавшей в период разрешения судами спора) в мотивировочной части решения суда должны быть указаны обстоятельства дела, установленные судом; доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах; доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства; законы, которыми руководствовался суд.

Данные требования в силу абзаца второго ч. 1 ст. 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации распространяются и на суд апелляционной инстанции.

Таким образом, несмотря на то, что оценка доказательств осуществляется судом по внутреннему убеждению, такая оценка не может быть произвольной и совершаться вопреки правилам, установленным законом.

В случае наличия спора суд должен оценивать обстоятельства и доказательства в их совокупности и взаимосвязи, исходя из презумпции разумности и добросовестности участников гражданских правоотношений, закрепленной ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При этом обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами (ст. 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

При рассмотрении иска истицы о взыскании в ее пользу дополнительных расходов на лечение, компенсации морального вреда судами первой и апелляционной инстанций за основу было принято заключение эксперта, проводимого в рамках другого гражданского дела по качеству оказанной истице медицинской помощи. Между тем, вопросы о последствиях и взаимосвязи дальнейшего лечения истицы с дефектами оказанной услуги, предметом экспертного исследования не являлись, соответственно, результаты по данным обстоятельствам, не содержит, в связи с чем обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения заявленных истицей требований, не установлены.

При разрешении требований суду следовало правильно определить основание заявленных истицей требований, в качестве которого указаны: неправильно выбранная тактика лечения без учета особенностей пациента ( <данные изъяты>) которая привела к негативным последствиям, требующем дополнительного платного лечения, о возмещении расходов на которое было заявлено Ковальской Т.М.; предложить сторонам спора представить соответствующие доказательства, правильно распределив между ними бремя доказывания (истец обязан доказать, что ответчик (ответчики) является лицом, в результате действий которого возник ущерб, причинен вред, а в случае представления таких доказательств, ответчик обязан доказать отсутствие своей вины в причинении ущерба, вреда здоровью), для чего поставить на обсуждение вопрос о назначении судебной медицинской экспертизы для разрешения вопросов, входящих в предмет спора.

Исходя из заявленных Ковальской Т.М. требований, суду первой инстанции с учетом подлежащих применению к спорным отношениям норм материального права следовало установить юридически значимые по настоящему делу обстоятельства, а именно: правомерно ли была определена тактика лечения ответчиком <данные изъяты>; проходила ли истица лечение после сентября 2017 года и проходит ли лечение в настоящее время в связи с необходимостью устранения последствий проведенного лечения, возникшими в связи с особенностями организма истицы, либо с установленными дефектами оказанной медицинской помощи 6-15 сентября 2017 года в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» при проведение блокады с дипроспаном; имеется ли повреждение здоровья истицы в результате оказанной медицинской помощи; имеется ли причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью в 2017 году, повреждением здоровья истицы и прохождением лечения после данного периода и по настоящее время; возможно ли было получение этого лечения по ОМС.

Однако эти юридически значимые обстоятельства судом первой инстанции определены и установлены не были, они не вошли в предмет доказывания по делу, предметом исследования и оценки суда в нарушение требований Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не являлись и, соответственно, правовой оценки не получили.

Между тем представитель истицы при рассмотрении дела в обоснование иска неоднократно приводила доводы о наличии в материалах дела доказательств, подтверждающих наличие причинно-следственной связи между повреждением здоровья истицы в результате неправильной тактики лечения, выбранной ответчиком при оказании медицинской помощи в 2017 года и необходимостью прохождения лечения в последующем.

В нарушение положений статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суды первой и апелляционной инстанций доводы истицы о наличии в материалах дела доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между оказанной медицинской помощью в 2017 году и прохождением лечения после данного периода и по настоящее время, надлежащей правовой оценки не дали, тем самым возложенную на суд процессуальным законом (статьи 56, 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) обязанность по установлению обстоятельств, лежащих в основании заявленного иска, и по определению предмета доказывания не выполнили.

При таких обстоятельствах вывод судов первой и апелляционной инстанций о наличии правовых оснований для отказа истице в удовлетворении требований нельзя признать соответствующим закону.

Исходя из изложенного, решение суда первой инстанции, апелляционное определение суда апелляционной инстанции нельзя признать законными. Они приняты с нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, что является основанием для отмены обжалуемых судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права, требованиями гражданского процессуального законодательства и установленными по делу обстоятельствами.

руководствуясь статьями 3797, 390, 3901 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Одинцовского городского суда Московской области от 28 сентября 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 8 февраля 2023 года отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции – Одинцовский городской суд Московской области.

Председательствующий

Судьи