Решение по делу № 2-434/2021 от 11.01.2021

     Дело № 2-434/2021

УИД: 55RS0026-01-2021-000047-98

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Омский районный суд Омской области в составе председательствующего судьи Бессчетновой Е.Л. при секретаре судебного заседания Каспер Л.А., с участием старшего помощника прокурора Соловьевой К.В., рассмотрев 21 декабря 2021 года в открытом судебном заседании в городе Омске гражданское дело по исковому заявлению МЛВ к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» о взыскании морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

МЛВ обратилась в Омский районный суд <адрес> с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» о взыскании морального вреда. В обоснование заявленных требований истец ссылается на некачественное оказание медицинских услуг, указав, что ДД.ММ.ГГГГ с 17:20 часов истец МЛВ пыталась вызвать скорую помощь своей маме МНИ, которая жаловалась на сильную боль в области сердца. В 17:30 часов не дозвонившись до скорой медицинской помощи, истец пришла на станцию скорой помощи БУЗОО «<адрес> больница» в <адрес> и попросила дежурного фельдшера СЕВ пройти с ней до соседнего дома по адресу: <адрес>, в ответ фельдшер в грубой форме ответил истцу отказом, заставив дозваниваться до скорой помощи из его кабинета. В 17:41 часов истец дозвонилась до скорой медицинской помощи из кабинета дежурного фельдшера, рассказав о жалобах своей мамы, которая жаловалась на боли в сердце и в области груди. Машина скорой помощи подъехала в 18:00 часов. После осмотра, фельдшер СЕВ поставил диагноз, мочекаменная болезнь, почечная колик. Согласно акта судебно-медицинского исследования труппа №, причиной смерти явилась острая сердечно - сосудистая недостаточность, резвившаяся в результате заболевания сахарный диабет 2 типа, осложнившийся развитием острого интрамурального инфаркта миокард до некротическая стадия, что полностью соответствует жалобам пациента на сердце, но ни как не на мочевой пузырь. БУЗОО «Омская ЦРБ» на момент приема на работу фельдшером СевостьяновымЕ.В. по существу, не приняло ни никаких мер по проверке квалификации и профессиональной пригодности сотрудника, допустив к работе фельдшером скорой помощи не квалифицированного специалиста, что привело к неправильному, непрофессиональному сбору первичного анамнеза и постановке диагноза пациенту, повлекшее смерть пациента. Основным дефектом оказания медицинской помощи МНИ истец считает не выполнение алгоритма базовой сердечно-легочной реанимации, содержащейся в Рекомендациях Европейского Совета Реанимации, пересмотр 2015 года, Рекомендациях Американской Ассоциации Сердца, редакция 2015 года, непрямой массаж сердца начат не безотлагательно, а после выполнения ряда второстепенных мероприятий, вызов реанимационной бригады осуществлён только через 9 минут после установления факта остановки кровообращения у больной, что не могло не отразиться негативно на результате сердечно-лёгочной реанимации. В соответствии с заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы № проведённой ГБУЗ КО ОТ «Новокузнецкое клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы» начатой ДД.ММ.ГГГГ, оконченной ДД.ММ.ГГГГ, комиссия считает, что указания диспетчера на боли в сердце с острым началом в качестве причины вызова, должно было насторожить медицинского работника в плане активного выявления жалоб со стороны сердечнососудистой системы и записи ЭКГ, что не было сделано. На ранней стадии развития патологического процесса, которое имело место у МНИ результаты ЭКГ не всегда позволяют заподозрить инфаркт миокарда. При выезде фельдшерской бригады скорой медицинской помощи в связи с заболеванием МНИ правильный диагноз не был поставлен, что привело к отсутствию раннего начала лекарственной терапии (опиатов, нитритов, ингаляции кислорода) и неправильной транспортировке. В соответствии со стандартом, бригада скорой медицинской помощи должна быть оснащена полным набором медицинских препаратов для оказания первой помощи при остром коронарном синдроме. Истец указывает, что действиях Омской подстанции скорой медицинской помощи БУЗОО «Омская ЦРБ» по направлению не специализированной реанимационной бригады на вызов и в действиях фельдшера Омской ЦРБ допущены нарушения п.2, п.4, п.7, п. 10 Приказа Министерства Здравоохранения РФ №-Н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Смерть матери истца в результате дефекта оказания медицинской помощи, поведение фельдшера бригады скорой медицинской помощи БУЗОО «Омская ЦРБ» причинило истцу нравственные и физические страдания. Просит взыскать с БУЗОО «Омская центральная районная больница» в пользу МЛВ компенсацию морального вреда в сумме 1 000 000 рублей.

В судебном заседании МЛВ поддержала заявленные исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, просила удовлетворить.

Представитель МЛВ ЩВВ, действующий на основании устного ходатайства, исковые требования поддержал в полном объеме, по основаниям, изложенным в исковом заявлении, указал, что медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под качеством медицинской помощи согласно статье 2 Закона «Об основах охраны здоровья» понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. С учетом установленного результатами судебной экспертизы дефекта оказания медицинской помощи, просил удовлетворить исковые требования в полном объеме.

Представитель БУЗОО «<адрес> больница» ГЕА, действующая на основании доверенности (том 1, л.д. 45), в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных исковых требований. Представила в материалы дела отзыв на исковое заявление (том 1, л.д. 94-96), указав, что оказанная медицинская помощь в объеме сердечно-легочной реанимации МНИ была осуществлена фельдшером в полном объеме, надлежащего качества. Причиной неправильной диагностики явились объективные трудности при нетипичном начале заболевания в отсутствии характерных жалоб. Заключение судебной экспертизы не было установлено прямой причинно-следственной связи между действиями фельдшера и смертью пациентки. Дополнительно пояснила, что недоукомплектованность бригад скорой медицинской помощи связана с нехваткой кадров. Указала на необоснованно завышенный размер компенсации морального вреда. Просила в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме. -

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, СЕВ в судебном заседании представил в материалы дела отзыв на исковое заявление (том 1, л.д. 239), в котором указано, что СЕВ находился на своем рабочем месте, когда с 17:30 до 17:40 часов пришла женщина, которая сказала, что ее отец не может дозвониться до диспетчера скорой помощи и ее матери плохо, у нее проблемы с сердцем. В грубой форме угрожала и требовала от него объяснений. Им был дан ответ, о том, что надо успокоиться и сказать по какому номеру звонили, а также, что вызов не поступал. Однако, женщина продолжала кричать. Через несколько минут он с водителем выехал для обслуживания по адресу: <адрес>. По прибытию на место и зайдя в комнату, увидел, что сидит женщина на полу держится руками за поясницу, на вопрос, что случилось, она ответила, что у нее опоясывающие боли в пояснице, отдающие в плечо. В комнате находился СЕВ, пациентка и ее муж, который сел напротив и начал выяснять с ним отношения. Муж потребовал, чтоб увез МНИ в больницу. Пациентка ответила, что не поедет. СЕВ попросил расписаться в карте вызова скорой медицинской помощи о согласии на осмотр, однако пациентка и ее родственники отказались. Тогда он попросил мужчину выйти с комнаты, так как он мешал опросу и сбору анамнеза, однако те ответили отказом. При измерении у МНИ сахара крови, сахар был чуть выше нормы, давление было 120/130/ 80. Видя конфликтную ситуацию в квартире, он решил, что будет лучше, если пациентка переместится в машину скорой помощи, при этом пациентка категорически отказывалась ехать в больницу. Тогда ее дочь сказала, что нужно ехать. СЕВ отправился за мягкими носилками, чтоб спустить МНИ в машину. Спустившись в низ он позвонил диспетчеру уточнил есть ли врачебная бригада на месте, так как ситуация была конфликтная. Так же у диспетчера уточнил, какой стационар дежурит по урологии. Зайдя в подъезд, он увидел, что пациентку спускают под руки ее родственники, спросив, зачем они это делают, ведь он предупредил, что пошел за носилками. Водитель автомобиля скорой помощи выдвинул жесткие носилки и уложили пациентку на них в машину. В машине скорой помощи пациентка сказала, что у нее появилась резкая тяжесть в груди, начала бледнеть, и попросила дочь принести стакан воды, так как ее дочь тоже села в машину скорой помощи. СЕВ начал снимать МНИ кардиограмму (кардиограф работал в автоматическом режиме) и обеспечил доступ к вене венозным катетером. Как только МНИ сделала один два глотка и резко потеряла сознание. СЕВ начал проводить сердечно-легочную реанимацию, в том числе и медикоментозными препаратами. Позвонил диспетчеру и просил вызвать реанимацию с города, после чего МНИ потеряла сознание. После проведенных мероприятий по оказанию сердечно-легочной реанимации, СЕВ признал, что они не эффективны, снял ЭКГ, где была асистолия, и констатировал смерть, о чем сделал запись в карте вызова скорой медицинской помощи. Таким образом, вмешательство родственников не позволило полноценно и в короткие сроки произвести осмотр и сбор анамнеза у пациентки, что вынудило проводить осмотр в машине скорой медицинской помощи. Вместе с тем, мероприятия сердечно-легочной реанимации, были выполнены в полном объеме.

Представитель Министерства здравоохранения <адрес> в судебном заседании участия не принимал, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще, возражений по существу заявленных исковых требований в материалы дела не представили.

Выслушав стороны, эксперта, старшего помощника прокурора <адрес> Соловьеву К.В., полагавшую исковые требования о компенсации морального вреда подлежащими частичному удовлетворению с учетом принципа разумности и степени вины ответчика, исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

В судебном заседании установлено, МЛВ родилась ДД.ММ.ГГГГ, о чем Богословским сельским <адрес> составлена запись акта о рождении № от ДД.ММ.ГГГГ. Родителями указаны: МВД, МНИ (том 1, л.д. 37).

ДД.ММ.ГГГГ на станцию скорой помощи, расположенной в «Сибирской амбулатории» БУЗОО «Омская ЦРБ» по адресу: <адрес>, поступил вызов от МЛВ об оказании скорой медицинской помощи ее матери – МНИ, от которой поступили жалобы на боли в области сердца и груди, после чего для оказания скорой медицинской помощи по адресу: <адрес>, прибыл фельдшер «Сибирской амбулатории» БУЗОО «Омская ЦРБ» СЕВ, который измерил давление крови и уровень сахара в крови, установил предварительный диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика. После проведения обследования было принято решение о доставлении МНИ в медицинское учреждение для проведения дальнейшего обследования. После доставления МНИ в машину скорой помощи и при начале движения автомобиля, находясь в машине скорой помощи, состояние МНИ резко ухудшилось. СЕВ были осуществлены реанимационные мероприятия, которые не признаны эффективными, так как в течение некоторого времени МНИ скончалась в автомобиле скорой помощи.

Из акта судебно-медицинского исследования трупа № от ДД.ММ.ГГГГ (том 1, л.д. 11-13) следует, что причиной смерти МНИ, 1954 года рождения, явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в результате заболевания сахарный диабет 2-го типа, осложнившаяся развитием острого интрамурального инфаркта миокарда, до некротической стадии.

ДД.ММ.ГГГГ в Омский межрайонный следственный отдел Следственного комитета Следственного управления по <адрес> поступило заявление МЛВ, МВД о проведении проверки по факту неоказания неотложной медицинской помощи сотрудником скорой помощи, приведшее к смерти МНИ

По результатам проверки ДД.ММ.ГГГГ следователем СО ОМВД России по <адрес> УНС принято постановление об отказе в возбуждении уголовного дела по части 2 статьи 124 Уголовного кодекса Российской Федерации по факту неоказания помощи пациентке МНИ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в отношении СЕВ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с отсутствием прямого умысла.

В соответствии с приказом руководителя Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по <адрес> № № от ДД.ММ.ГГГГ с привлечением аккредитованного эксперта была проведена внеплановая документарная проверка в отношении БУЗОО «Омская ЦРБ» с целью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи; государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья, при оказании медицинской помощи МНИ в БУЗОО «Омская ЦРБ» на основании обращения МЛВ от ДД.ММ.ГГГГ. В результате проверки сделаны следующие выводы: основным дефектом оказания медицинской помощи больной МНИ следует считать невыполнение алгоритма базовой сердечно-легочной реанимации, содержащегося в Рекомендациях Европейского Совета по Реанимации, пересмотр 2015 года, Рекомендациях Американской Ассоциации Сердца, редакция 2015 года, а именно: 1. Непрямой массаж сердца начат не безотлагательно, а после выполнения ряда второстепенных мероприятий – регистрации ЭКГ и обеспечения венозного доступа. 2. Вызов реанимационной бригады осуществлен только через 9 минут после установления факта остановки кровообращения у больной, что не могло не отразиться негативно на результате сердечно-легочной реанимации, поскольку один реаниматор заведомо не в состоянии выполнить протокол расширенных реанимационных мероприятий, включающих в себя, помимо поддержания кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, мониторинг сердечного ритма, внутривенные инъекции, искусственную вентиляцию легких и т.д. Дефектом качества оказания медицинской помощи МНИ следует считать также и отсутствие детализации появившейся в день обращения за медицинской помощью жалобы на «боли в плечевых суставах». В результате анализа медицинской документации выявлены нарушения качества оказания медицинской помощи МНИ в БУЗОО «Омская ЦРБ» (том 1, л.д. 113-117).

По результатам оценки качества оказания скорой медицинской помощи на этапе БУЗОО «Омская ЦРБ» пациентке МНИ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, главным врачом БУЗОО «ССМП» СММ составлено заключение (том 1, л.д. 150), в котором отражено, что из представленной документации следует, что ДД.ММ.ГГГГ вызов к пациентке был осуществлен своевременно. На основании анамнестических данных и данных объективного обследования установлен предварительный диагноз «Почечная колика?». Не проведено симптоматического лечения в соответствии с данным диагнозом, в документации отсутствуют данные ЭКГ у пациентки, обратившейся на СМП с поводом «плохо с сердцем», что не позволило в полной степени оценить тяжесть состояния пациентки МНИ В дальнейшем действия фельдшера СЕВ в полной мере соответствовали требованиям действующих нормативных актов – реанимационное пособие выполнено своевременно и в полном объеме, без эффекта, констатирована биологическая смерть пациентки МНИ Таким образом, фельдшером СЕВ допущены диагностический и лечебный дефект, установить причинно-следственную связь которых, с внезапно резвившимся летальным исходом не представляется возможным.

ДД.ММ.ГГГГ на основании постановления старшего следователя Омского межрайонного следственного отдела Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по <адрес> о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ экспертной комиссией БУЗОО «БСМЭ» проведена судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой составлено заключение эксперта № (том 1, л.д. 17-21), согласно выводам которого, основной причиной смерти МНИ следует считать сахарный диабет 2 тип, который осложнился развитием острого инфаркта миокарда 2 типа с атипическим клиническим течением и острой сердечно-сосудистой недостаточностью, которая явилась непосредственной причиной смерти. Учитывая вышеизложенное (атипичная картина течения инфаркта миокарда) и принимая во внимание сведения объективного осмотра пациентки – требовалась дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и заболеванием почек. Однако, это находится за пределами компетенции фельдшера скорой медицинской помощи, поэтому было принято верное тактическое решение о госпитализации МНИ в многопрофильный стационар. При этом, согласно стандарта скорой медицинской помощи при почечной колике – требовалось назначение лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и спазмолитическим эффектом (также обезболивающая терапия является необходимым и при инфаркте миокарда), что в данном конкретном случае выполнено не было и расценивается как дефект качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, который в причинно-следственной связи со смертью МНИ не находится и находиться не может, поскольку смерть подэкспертной наступила от имевшейся у нее патологии сердечно-сосудистой системы.

ДД.ММ.ГГГГ на основании постановления заместителя руководителя Омского межрайонного следственного отдела Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Омской области от ДД.ММ.ГГГГ государственной медицинской судебно-экспертной комиссией ГБУЗ КО ОТ «Новокузнецкое клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы» проведена судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой составлено заключение №-ком (том 1, л.д. 22-29), согласно выводам которого, в сложившейся ситуации, в условиях занятости бригад с квалифицированным врачебным персоналом, выезд фельдшера СМП был оправдан и осуществлен своевременно (в пределах 5 минут после звонка диспетчеру). Нормативно-правовыми актами возможность перемещения на носилках до машины СМП при почечной колике не предусмотрена. Своевременное проведение сердечно-легочной реанимации в приведенном выше базовом объеме одним медицинским работником (фельдшером) в условиях ограниченного времени невозможно, что не позволяет дать судебно-медицинскую оценку реанимационным мероприятиям, оказанным фельдшером СМП с точки зрения правильности, своевременности и полноты. По результатам исследования трупа и изучения гистологических препаратов в рамках проведения данной экспертизы, причиной смерти МНИ явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в следствие инфаркта миокарда, осложнившего течение хронической ишемической болезни сердца (кардиосклероз, коронаросклероз) на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета. Степень выраженности реактивных изменений свидетельствует о развитии инфаркта миокарда, в пределах нескольких часов до наступления смерти. На основании вышеизложенного следует заключить, что незадолго до вызова бригады скорой медицинской помощи у МНИ развился острый инфаркт миокарда с нетипичной для данного заболевания клинической картиной (отсутствие жалоб на боли в области сердца, нормальные показатели артериального давления, отсутствие хрипов в легких и т.п.). При этом, жалобы, которые предъявляла больная (боли в области почек в течение 3-х дней, задержка мочи), при положительном симптоме поколачивания в поясничной области и наличии признаков интоксикации (суставные, головные боли) позволяли предположить клинику обострения почечнокаменной болезни. Таким образом, диагноз «Мочекаменная болезнь. Почечная колика?», установленный фельдшером, соответствовал имевшейся клинической картине и требовал транспортировки в стационар для дальнейшего обследования и уточнения диагноза, что и было выполнено. Комиссия считает, что указания диспетчера на боли в сердце с острым началом в качестве причины вызова, должно было насторожить медицинского работника в плане активного выявления жалоб со стороны сердечнососудистой системы и записи ЭКГ, что не было сделано. Следует отметить, что на ранней стадии развития патологического процесса, которое имело место у МНИ, результаты ЭКГ не всегда позволяют заподозрить инфаркт миокарда. Таким образом, при выезде фельдшерской бригады СМП в связи с заболеванием МНИ правильный диагноз не был поставлен, что привело к отсутствию раннего начала лекарственной терапии (опиатов, нитритов, ингаляции кислорода), и неправильной транспортировке. В соответствии со стандартом, бригада СМП должна быть оснащена полным набором медицинских препаратов для оказания первой помощи при остром коронарном синдроме. Каких-либо конкретных сведений о подобном оснащении фельдшерской бригады, оказывавшей помощь МНИ, не представлено. Причиной неправильной диагностики явились объективные трудности при нетипичном начале заболевания в отсутствии характерных жалоб. Комиссия считает, что отсутствие должной настороженности со стороны фельдшера в данном случае не сыграло существенной роли в отсутствии своевременной диагностики заболевания, должно быть отнесено к субъективным факторам и не может считаться дефектом оказания медицинской помощи. Каких-либо объективных сведений о некорректном поведении фельдшера, в том числе, выразившейся в нарушениях с его стороны медицинской этики и деонтологии не представлено. Само по себе некорректное поведение не может рассматриваться как причина развития заболевания и не подлежит судебно-медицинской оценке. Таким образом, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи фельдшерской бригадой СМП по результатам проведения экспертизы не установлено. Возможность наступления благоприятного исхода при условии диагностики заболевания на момент выезда СМП, раннем начале и правильно выбранной тактике лечения не исключена. По данным разных литературных источников смертность на догоспитальном этапе очень высока и составляет 60-70 % случаев.

Таким образом, полагая, что МНИ была оказана некачественная медицинская помощь, повлекшая постановку не правильного диагноза, что привело к отсутствию раннего начала лекарственной терапии, что в противном случае могло спасти жизнь последней, истец обратилась в суд с названными исковыми требованиями о взыскании морального вреда.

В соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями пункта 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, закрепляющий принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено законом.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства по ходатайству представителя МЛВ определением Омского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по гражданскому делу была назначена судебная медицинская экспертиза на разрешение которой поставлены следующие вопросы: 1. Правильно ли и в полном объеме ли была оказана медицинская помощь МНИ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, медицинским работником БУЗ ОО «Омская центральная районная больница»? Соответствует ли качество оказанных медицинских услуг установленным стандартам и нормативам? Имеют ли место быть недостатки при оказании МНИ медицинской помощи работником БУЗ ОО «Омская центральная районная больница»? Если да, то какие именно? 2. Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи при обследовании МНИ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения? Если да, то, в чем они заключались? Имеется ли между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи МНИ и наступлением вреда её здоровью прямая причинно- следственная связь? 3. Допущен ли дефект со стороны диспетчера БУЗОО «Омская ЦРБ» при направлении фельдшера, а не специализированной бригады скорой медицинской помощи при оказании неотложной скорой медицинской помощи МНИ с жалобами на боли в области сердца, области груди, если да, то в чём они выражаются? (том 1, л.д. 248-252).

ДД.ММ.ГГГГ судебно-медицинской экспертной комиссией БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» произведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой подготовлено заключение эксперта № (том 2, л.д. 40-67), согласно выводам которого, установлено следующее.

На основании изучения материалов проверки, медицинских документов на имя МНИ, 1954 года рождения, пересмотра гистологического материала и в соответствии с постановленными вопросами судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

1-11. Согласно журналу приема вызовов, вызов по поводу болей в сердце к МНИ был принят диспетчером скорой медицинской помощи (далее СМП) ДД.ММ.ГГГГ в 17.35 часов. В связи с отсутствием на подстанции реанимационной и свободной врачебной бригады на момент вызова, вызов сразу же был передан бригаде СМП в составе 1 фельдшера в 17.37, которая прибыла на место вызова в 17.48. Комиссия считает, что в сложившейся ситуации, в условиях занятости бригад с квалифицированным врачебным персоналом, выезд фельдшера СМП был оправдан и осуществлен своевременно (в переделах 5 минут после звонка диспетчеру). По данным карты вызова СМП МНИ на момент осмотра предъявляла жалобы на боли «в почках» в течение 3-х дней, которые к вечеру ДД.ММ.ГГГГ усилились, появилась боль в плечевых суставах, головная боль в височной области, задержка мочи. При осмотре выявлена болезненность в поясничной области (положительный синдром Пастернацкого с 2-х сторон). В карте СМП имеются сведения о вынужденном положении пациентки – сидит на полу «на корточках», руками держится за поясницу. Каких-либо отклонений со стороны органов кровообращения, дыхания отмечено не было (состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧСС 70/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., сахар в крови 10,8 ммоль/л). На основании клинических симптомов, выявленных по результатам осмотра, фельдшером установлен предварительный диагноз: «Мочекаменная болезнь. Почечная колика?». Для подтверждения либо исключения острой патологии почек больной было показано обследование в условиях стационара, фельдшером принято решение о транспортировке. Нормативно-правовыми актами возможность перемещения на носилках до машины СМП при почечной колике не предусмотрено. Во время начала транспортировки (в автомобиле СМП) у МНИ наступила клиническая смерть. Фельдшером в 18.05 начаты мероприятия сердечно-легочной реанимации, включающие: запись ЭКГ, катетеризацию 2-х локтевых вен, в/в введение раствора соды, Допамина, Норадреналина, Адреналина, Атропина 4/4 струйно, дробно, проведение исскуственной вентиляции легких – непрямой массаж сердца в соотношении 2:30, в 18.15 осуществлен вызов реанимационной бригады. Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 минут, эффекта не имели. В 18.37 констатирована смерть МНИ Своевременное проведение сердечно-легочной реанимации в приведенном выше базовом объеме один медицинским работником (фельдшером) в условиях ограниченного времени невозможно, что не позволяет дать судебно-медицинскую оценку реанимационным мероприятиям, оказанным фельдшером СМП с точки зрения правильности, своевременности и полноты.

По результатам исследования трупа и изучения гистологических препаратов в рамках проведения данной экспертизы, причиной смерти МНИ явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся вследствие инфаркта миокарда, осложнившего течение хронической ишемической болезни сердца (кардиосклероз, коронаросклероз) на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета. Степень выраженности реактивных изменений свидетельствует о развитии инфаркта миокарда, в пределах нескольких часов до наступления смерти.

На основании вышеизложенного следует заключить, что незадолго до вызова бригады скорой медицинской помощи у МНИ развился острый инфаркт миокарда с нетипичной для данного заболевания клинической картиной (отсутствие жалоб на боли в области сердца, нормальные показатели АД, отсутствие хрипов в легких и т.п.). При этом, жалобы, которые предъявляла больная (боли в области почек в течение 3 дней, задержка мочи), при положительном симптоме поколачивания в поясничной области и наличии признаков интоксикации (суставные боли, головные боли) позволяли предположить клинику обострения мочекаменной болезни. Таким образом, диагноз «Мочекаменная болезнь. Почечная колика?», установленный фельдшером, соответствовал имевшейся клинической картине и требовал транспортировке в стационар для дальнейшего обследования и уточнения диагноза, что и было выполнено. Комиссия считает, что указания диспетчера на боли в сердце с острым началом в качестве причины вызова, должно было насторожить медицинского работника в плане активного выявления жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и записи ЭКГ, что не было сделано. Следует отметить, что на ранней стадии развития патологического процесса, которое имело место у МНИ, результаты ЭКГ не всегда позволяют заподозрить инфаркт миокарда.

Таким образом, при выезде фельдшерской бригады СМП в связи с заболеванием МНИ правильный диагноз не был поставлен, что привело к отсутствию раннего начала лекарственной терапии (опиатов, нитритов, ингаляции кислорода) и неправильной транспортировке. В соответствии со стандартом, брагида СМП должна быть оснащена полным набором медицинских препаратов для оказания первой помощи при остром коронарном синдроме. Каких-либо конкретных сведений о подобном оснащении фельдшерской бригады, оказывавшей помощь МНИ, не представлено. Причиной неправильной диагностики явились объективные трудности при нетипичном начале заболевания в отсутствии характерных жалоб. Комиссия считает, что отсутствие должной настороженности со стороны фельдшера в данном случае не сыграло существенной роли в отсутствии своевременной диагностики заболевания, должно быть отнесено к субъективным факторам и не может считаться дефектом оказания медицинской помощи. Каких-либо объективных сведений о некорректном поведении фельдшера, в том числе, выразившемся в нарушениях с его стороны медицинской этики и деонтологии, не представлено. Само по себе некорректное поведение не может рассматриваться как причина развития заболевания и не подлежит судебно-медицинской оценке. Таким образом, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи фельдшерской бригады СМП по результатам проведения экспертизы не установлено. Возможность наступления благоприятного исхода при условии диагностики заболевания на момент выезда СМП, раннем начале и правильно выбранной тактике лечения не исключена. По данным разных литературных источников смертность на догоспитальном этапе очень высока и составляет в пределах 60-70 % случаев.

Для производства настоящей судебно-медицинской экспертизы с целью определения наличия или отсутствия каких-либо дефектов оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников БУЗОО «Омская ЦРБ» представлена низкого качества светокопия карты вызова скорой медицинской помощи отделения скорой медицинской помощи БУЗОО «Омская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ. Данный документ является унифицированной учетной формой (форма №/у), утвержденной приказом МЗ и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №.

Согласно данной «Карте вызова скорой медицинской помощи» известно, что выезд бригады состоялся ДД.ММ.ГГГГ в 17.39 час. – через четыре минуты после приема вызова в 17.35 час. Из материалов гражданского дела (л.д. 94, 148), представленного в рамках производства настоящей экспертизы, известно, что поводом для вызова было «плохо, сердце». Данный повод относится к категории внезапных, остро возникших состояний, поэтому вызов скорой медицинской помощи осуществляется в экстренной форме. Согласно Правилам организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи, утвержденным Приказом от ДД.ММ.ГГГГ №н следует: «В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная бригада скорой медицинской помощи». Кроме того, данными нормативным документов оговорено время доезда до пациента выездной бригады. Так в п. 6 Правил организации деятельности выездной бригады указано: «..Время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова». Исходя из данных Карты вызова от ДД.ММ.ГГГГ, можно заключить, что требование было выполнено бригадой абсолютно в соответствии с выше указанным временным нормативом и не превышало 20 минут – «время прибытия на место вызова 17.48 час.».

Таким образом, каких-либо дефектов на первоначальном этапе организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи, имевшей место ДД.ММ.ГГГГ, экспертная комиссия не усматривает.

Комиссия экспертов считает необходимым отметить следующее: в своей деятельности сотрудники отделения и Бригады скорой медицинской помощи руководствуются Конституцией РФ, федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», упомянутым выше Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи», а также специальными инструкциями и положениями.

В ходе детального исследования данных представленной карты вызова скорой медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ из БУЗОО «Омская ЦРБ» (вызов в 17.35 час.) экспертная комиссия может высказаться о следующем:

- для оказания скорой медицинской помощи МНИ была направлена фельдшерская общепрофильная выездная бригада, что согласно Порядку оказания скорой медицинской помощи, является абсолютно правовым решением для обслуживания вызовов в экстренной форме, поскольку ранее уже было отмечено: «в случае поступления вызова…в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи».

Из медицинской карты известно, что бригада, направленная к подэкспертной, состояла из одного фельдшера и водителя, что является явным дефектом организации оказания медицинской помощи со стороны руководителя отделения скорой медицинской помощи «Омская ЦРБ», поскольку согласно Правилам, регулирующим деятельность выездной бригады (п. 7 Приложения № к Порядку оказания скорой мед. помощи, утвержденному Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н) «общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «А» или «В».

Экспертная комиссия обращает внимание: все машины скорой медицинской помощи, тем более, когда поводом вызова является «плохо, сердце» должны быть оборудованы ЭКГ, дефибрилляторами и иметь в бригаде как минимум одного сотрудника, обученного сердечно-легочной реанимации. Кроме того, все сотрудники бригад скорой медицинской помощи должны пройти обучение по постановке диагноза «острый инфаркт миокарда», применению кислородотерапии в случае необходимости, купированию ангинозных болей и базовой сердечно-легочной реанимации, поскольку качество оказываемой медицинской помощи непосредственно зависит от обучения персонала, а это также является прерогативой руководителя организации, оказывающей государственную медицинскую услугу;

- по приезду бригады скорой медицинской помощи фельдшер указал в карте вызова жалобы больной: «боли в почках, задержка мочи, боли в плечевых суставах, головная боль». Однако, учитывая повод по которому был осуществлен вызов «плохо, сердце», необходимо было выяснить или уточнить как у самой обследуемой, так и (или) знающих ее лиц жалобы, обусловившие неудовлетворительные ощущения в области сердца. Далее, фельдшером бригады скорой медицинской помощи, путем опроса подэкспертной, были указаны сведения, касающиеся хронологии развития болей в почках и задержки мочи, времени появления болей в плечевых суставах. При этом, сведений, указывающих о приеме подэкспертной или отсутствии таковом каких-либо медицинских препаратов для купирования болей в медицинской карте, нет. Кроме того, в медицинской карте отсутствует детализация жалоб, связанных с «болями в плечевых суставах», поскольку у медицинского сотрудника, осуществляющего опрос и обследование больной пожилого возраста, с наличием таких отягощающих факторов как – сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение 1 ст. – т.е. с очень высоким сердечно-сосудистым риском, коронарная ндостаточность должна рассматриваться в числе любой боли, не только в области грудной клетки, но и в области шеи, нижней челюсти, верхних конечностей. Таким образом, в данном случае не соблюдена не только техника выяснения жалоб, но и не в полной мере заполнен такой раздел пропедевтического алгоритма системного обследования больной как «Анамнез заболевания». Исходя из данных амбулаторной карты МНИ известно, что последняя страдала гипертонической болезнью, ИБС, стенокардией напряжения ФК2, ХСН 2А, сахарным диабетом 2 типа с осложнениями (ретинопатией, полинейропатией, нефропатией и хронической уроинфекцией), однако, сведений об этих нозологиях, кроме указаний на сахарный диабет, в карте вызова скорой медицинской помощи не имеется. Безусловно, данные фоновые (сопутствующие) заболевания повлияли на атипичный характер клинической картины обнаруженного у МНИ впоследствии интрамурального инфаркта миокарда, но при должной подготовке фельдшера в соответствии с квалификационными требованиями по специальности «Лечебное дело», общее состояние пациентки, ее жалобы и адекватная интерпретация данных, полученных в ходе ее обследования позволили бы своевременно заподозрить развитие смертельного осложнения (острого инфаркта миокарда) основного заболевания – сахарного диабета;

- далее, согласно алгоритму действий, фельдшером выездной бригады проводилось объективное исследование больной: делалась характеристика общего состояния больной, уровня ее сознания, кожного покрова и видимых слизистых, органов системы дыхания, нервной, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, органов пищеварения. Кроме того, в отношении больной проводились такие необходимые методы объективного обследования как: измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, термометрия, глюкометрия. Однако, в ходе осмотра больной не выполнена пульсоксиметрия – неинвазивный метод, основанный на измерении частоты сердечных сокращений и сатурация крови (степени насыщения крови кислородом), который позволяет в реальном времени отслеживать у больного человека важнейшие показатели функционального состояния его дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В норме сатурация крови у здорового человека составляет от 95% до 98%. Экспертная комиссия обращает внимание, что данный вид исследования указан в карте вызова скорой медицинской помощи среди прочих методов объективного обследования пациента и предназначен отображать адекватность насыщения капиллярной крови кислородом, а также частоту пульса. Медицинский работник, осматривающий пожилого человека (возраст МНИ на момент осмотра – 63 года) должен учитывать тот факт, что с возрастом у человека может одновременно протекать несколько заболеваний (полиморбидность, подипатия), не всегда вовремя распознанных.

Кроме того, обозначенное в разделе медицинской карты «Объективные данные» состояние больной как «удовлетворительное» с учетом повода, по которому был осуществлен вызов бригады скорой медицинской помощи, наличия у нее вынужденного положения – «сидит на корточках на полу, руками держится за поясницу», фиксацией показателей артериального давления 120/80 мм.рт.ст. при «рабочем» (адаптированным) 160/80 мм.рт.ст., а также, того факта, что асистолия возникла уже через 17 минут с момента начала осмотра пациентки, вызывает сомнение у экспертной комиссии.

- помимо изложенного выше, согласно данным карты вызова скорой медицинской помощи «Омской ЦРБ» известно, что регистрация электрокардиограммы до оказания медицинской помощи гр. МНИ не проводилась, в силу диагностической ошибки в пользу другой нозологии – мочекаменной болезни. Безусловно, для больной с развитием острого коронарного синдрома данный метод исследования электрофизиологической деятельности сердца был жизненно необходим, позволил бы вовремя оценить тяжесть состояния пациентки, распознать острое повреждение миокарда и правильно принять дальнейшие тактические решения. Сотрудники бригады скорой медицинской помощи в обязательном порядке должны уметь регистрировать ЭКГ, а также интерпретировать его на месте или передавать удаленно. Данная обязанность относится к должностным обязанностям фельдшера скорой медицинской помощи и в письменной форме закреплена в п. 2.16 Должностных инструкций фельдшера скорой медицинской помощи БУЗОО «Омская ЦРБ»;

- по результатам данных, полученных после объективного исследования больной, фельдшером был сформулирован предварительный диагноз №.9 (мочевые камни неуточненные) – МКБ? (мочекаменная болезнь №, класс XIV – болезни мочеполовой системы). У пациентов с мочекаменной болезнью обычно появляется характерная боль в пояснице, рвота, иногда повышенная температура тела. Для купирования болевого синдрома при почечной колике медицинский специалист руководствуется Стандартом скорой медицинской помощи при почечной колике, утвержденным приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н. Согласно данному нормативному документу: больным внутривенно и внутримышечно проводят инъекции (усредненный показатель частоты предоставления – 0,9) спазмалитических лекарственных препаратов (папаверин и его производные – усредненный показатель частоты предоставления 0,9), а также по показаниям обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств, в частности пирозолонов (усредненный показатель частоты предоставления 0,5). Однако, после формулировки диагноза объем медицинской помощи, необходимый для данной нозологической единицы, выполнен не был: в представленной медицинской карте нет каких-либо записей, свидетельствующих о реализации медицинских услуг по лечению почечной колики. Экспертная комиссия обращает внимание: согласно Приказу оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи (приказ МЗ РФ ОТ ДД.ММ.ГГГГ №н) «скорая медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения)»;

- из карты вызова скорой медицинской помощи БУЗОО «Омская ЦРБ» известно, что «…как пациентка зашла в автомобиль у нее резко ухудшилось состояние, наступила клиническая смерть». Данное осложнение у пациентки спровоцировала возросшая нагрузка на уже и без того поврежденную сердечную мышцу, поскольку при наличии инфаркта миокарда необходимо максимально исключить любую физическую нагрузку пациента, аккуратно его уложить на спину и придать удобное положение. После оказания неотложной медицинской помощи больного переносят в машину скорой помощи с применением носилок, но ни в коем случае не отправляют «на своих ногах».

Если учесть, что у подэкспертной возникшие боли были обусловлены действительно «почечной коликой», обозначенной фельдшером в карте вызова как предварительный диагноз, то нормативно-правовыми актами возможность перемещения пациентки на носилках до машины скорой медицинской помощи не предусмотрена. Однако, учитывая, что боли при почечной колике являются сильными, интенсивными (превосходящими по болевому порогу – боли при родах), не проходящими, а только усиливающимися при смене положения тела, особенно если учесть, что в случае с МНИ для их купирования никакая медикаментозная терапия фельдшером не проводилась, медицинскому сотруднику, оказывающему скорую медицинскую помощь, необходимо было по возможности (например, помощь родственников) организовать эвакуацию пациентки на носилках, исключить ее самостоятельное передвижение в машину скорой помощи.

- в машине скорой медицинской помощи у МНИ в 18.05 часов возникла потеря сознания. При регистрации ЭКГ – «изолиния», асистолия. Для производства настоящей комиссионной экспертизы никакие записи ЭКГ, зарегистрированные на миллиметровой сетке как во время наступления клинической смерти МНИ, так и при проведении у нее сердечно-легочной реанимации, представлены не были.

Через две минуты с момента наступления клинической смерти, после регистрации ЭКГ, проведения глюкометрии и катетеризации левой кубитальной вены (обеспечения венозного доступа для медикаментозной терапии) в 18.07 часов были начаты мероприятия по выполнению сердечно-легочной реанимации. Таким образом, в данном случае дефектом оказания медицинской помощи больной МНИ следует считать невыполнение алгоритма базовой сердечно-легочной реанимации (Методические указания №, утвержденные МЗ РФ ДД.ММ.ГГГГ, Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета про реанимации, пересмотр 2015 год), поскольку приоритетами для реаниматора, если он действует один, являются обеспечение компрессий грудной клетки (наружного массажа сердца) и проведение искусственной вентиляции легких. Кроме того, в данной сложившейся ситуации, когда на обслуживание экстренного вызова была направлена выездная бригада, не соответствующая нормативу по количественному составу (один фельдшер и водитель), фельдшер в срочном порядке, следуя Инструкциям по ситуационно-тактической работе бригад скорой медицинской помощи, а также, исходя из своих должностных обязанностей, изложенных в должностной инструкции фельдшера скорой медицинской помощи БУЗОО «Омская ЦРБ» и соответствующих Порядку оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи (приказ МЗ РФ ОТ ДД.ММ.ГГГГ №н от ДД.ММ.ГГГГ (с изменениями, внесенными Приказом МЗ РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ), должен был осуществить на себя вызов специализированной выездной бригады, в данном случае – реанимационной, так как состояние пациента требовало использование специальных методов и сложных медицинских технологий. При этом, экспертная комиссия обращает внимание: до прибытия специализированной бригады медицинский сотрудник продолжает выполнять на месте максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами. Вызов специализированной бригады «на себя» оформляется через диспетчерскую службу. Согласно данным карты вызова скорой медицинской помощи из БУЗОО «Омская ЦРБ» фактически вызов специализированной бригады был осуществлен в 18.15 часов, то есть через 9 минут после установления факта остановки кровообращения у больной. Безусловно, эффективность сердечно-легочной реанимации, выполняемой одним реаниматором в условиях ограниченного времени не может быть полной, поскольку один реаниматор не в состоянии выполнить протокол расширенных реанимационных мероприятий, включающих в себя, помимо поддержания кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, мониторинг сердечного ритма, внутривенные инъекции, искусственную вентиляцию легких и дефибрилляцию сердца.

В качестве медикаментозной терапии во время проведения сердечно-легочной реанимации МНИ вводились: допамин 10мл., норадреналин 10мл., адреналин 7мл. дробно, атропин 4,0мл. дробно. Из перечисленных медицинских препаратов нерегламентированным является назначение допамина (методические указания №, утвержденные МЗ РФ ДД.ММ.ГГГГ «Сердечно-легочная реанимация»), однако, его применение не является ошибкой в силу однонаправленности действия с адреналином и норадреналином (фармакологическая группа: адреномиметики, которые применяются, в том числе при критических и терминальных состояниях).

Проводимые фельдшером реанимационные мероприятия в течение 30 минут не привели к восстановлению сердечной деятельности, в силу чего ДД.ММ.ГГГГ в 18.37 часов у МНИ была констатирована биологическая смерть. В представленных для производства настоящей судебно-медицинской экспертизы документах (материалах дел) отсутствует «Протокол установления смерти человека», по форме, утвержденной постановление Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № (дефект организации оказания медицинской помощи).

- Также экспертной комиссией при исследовании данных карты вызова скорой медицинской помощи «Омской ЦРБ» были выявлены такие дефекты как отсутствие оформления номера Карты вызова, а также «Согласия» МНИ на медицинское вмешательство, что является нарушением статьи 20 действующего Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Данные нарушения в оформлении медицинской карты по объективным причинам не являются особо принципиальными, они не способны негативно повлиять на течение заболевания и прогноз подэкспертной, а также тактику ведения больной выездной бригадой скорой помощи.

Подытоживая изложенное выше, экспертная комиссия может высказаться о следующем: применяемые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом МЗ РФ № от ДД.ММ.ГГГГ позволили членам экспертной комиссии выявить догоспитальные дефекты оказания медицинской помощи, относящиеся к дефектам организации, диагностики и лечения. Допущенные дефекты со стороны как сотрудника, непосредственно оказывающего медицинскую помощь МНИ, так и со стороны руководства, отвечающего за выполнение всех требований стандарта скорой медицинской помощи, минимизировали и без того не высокие шансы пациентки на благоприятный исход. Однако, экспертная комиссия обращает внимание, что каких-либо из указанных выше дефектов оказания медицинской помощи МНИ со стороны медицинских сотрудников БУЗОО «Омская ЦРБ», которые можно было бы расценить как причинение вреда ее здоровью, а также установить прямую причинно-следственную связь со смертью подэкспертной, в конкретном случае не усматривает (пункт 24 Медицинских критериев, приложение к приказу МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н). Резкое ухудшение состояния подэкспертной (острый инфаркт миокарда) было обусловлено длительным наличием у нее основного заболевания – сахарного диабета, сопровождающегося развитием ишемической болезни сердца, а также наличием сопутствующей патологии – артериальной гипертензии 3 степени с риском 4. Согласно пункту 24 Медицинских критериев, приложение к приказу МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н: «Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью». Экспертная комиссия считает необходимым отметить еще раз: обнаруженные дефекты оказания медицинской помощи не попадают под определение вреда, причиненного здоровью человека, так как под последним понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №).

В судебном заседании в качестве эксперта была допрошена ГТС, которая пояснила, что она в составе судебно-медицинской экспертной комиссии проводила комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по факту оказания медицинской помощи МНИ Поддержала доводы, изложенные в заключении эксперта. Дополнительно пояснила, что бригада скорой помощи приехала на вызов моментально. Однако, был допущен дефект в части отправки бригады не в полном объеме. Возможно, если бы бригада приехала в полном составе, было бы принято другое более верное диагностическое решение. Один человек не может физически сделать все действия одновременно. В данном случае. возможно не хватило квалификации и опыта сотрудника, прибывшего на место. При жалобах на боли в сердце фельдшеру необходимо было в первую очередь сделать ЭКГ, что в данном случае сделано не было. Если же пациент не идет на контакт, родственники пациента не знают о болезнях родственника, сотруднику бригады скорой помощи необходимо было сделать соответствующую пометку в медицинской карте. В любом случае, медицинский сотрудник при определении диагноза и возможного заболевания должен учитывать возраст пациента, а также его физиологические особенности, в том числе «ожирение». Вызов был изначально осуществлен по причине «плохо с сердцем», прежде всего при таком положении имеется высокая вероятность инфаркта. Возможно, если бы пациент вызвал скорую сразу при появлении болей в сердце, а не спустя три дня, менее вероятен был бы летальный исход, шансов было бы больше. Пациентка спускалась сама к машине скорой помощи, тогда как при данном диагнозе это категорически противопоказано. При должной квалификации фельдшер мог верно поставить предварительный диагноз и совершить манипуляции. Но это не значит, что всеми действиями он мог предотвратить смертельный исход, фельдшер это не врач. В приказе Минздрава Российской Федерации четко оговорен количественный состав и время транспортировки, там указано, что есть определенные трудности, удаленность и время будет превышать, но количественный состав бригады влияет на качество медицинской помощи, ровным счетом и укомплектованность.

В соответствии со статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов указанных в ней субъектов частного и публичного права.

Одним из источников сведений о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения гражданского дела, являются заключения экспертов (статья 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 1 статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

Порядок назначения экспертизы установлен статьями 79-87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Экспертиза может проводиться как в государственном судебно-экспертном учреждении, так и в негосударственной экспертной организации либо конкретным экспертом или экспертами.

В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту (часть 1 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу положений статьи 14 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» руководитель учреждения по получении определения о назначении судебной экспертизы обязан поручить ее производство эксперту данного учреждения, который обладает специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы, а эксперт в силу статьи 16 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» обязан провести полное исследование представленных материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ними вопросам.

При проведении экспертизы эксперт предупреждался судом об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу ложного заключения, в связи с чем, оснований не доверять заключению эксперта, а также сомневаться в его профессиональной подготовке и компетенции, у суда не имеется.

Конституционный Суд Российской Федерации в своих решениях неоднократно указывал, что из права на судебную защиту, как оно сформулировано в статье 46 Конституции Российской Федерации, не вытекает возможность выбора заинтересованным лицом по своему усмотрению конкретных форм и способов реализации этого права, которые с соблюдением требований Конституции Российской Федерации устанавливаются федеральным законом.

К числу таких законов относится и Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, предусматривающий, что при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу, проведение которой может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам (часть первая статьи 79). Данное полномочие вытекает из принципа самостоятельности суда, который при рассмотрении конкретного дела устанавливает и исследует доказательства и на их основании принимает решение. При этом результаты экспертизы не имеют для суда заранее установленной силы и оцениваются им по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех имеющихся в деле доказательств. Результаты такой оценки суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (статья 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Гарантиями прав участвующих в деле лиц при назначении судом экспертизы по делу выступают право представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы, просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту, заявлять отвод эксперту, формулировать вопросы для эксперта, знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами, знакомиться с заключением эксперта, ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы (часть вторая статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), установленная уголовным законодательством ответственность за дачу заведомо ложного экспертного заключения (часть вторая статьи 80 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и статья 307 Уголовного кодекса Российской Федерации), предусмотренная частью второй статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации возможность ходатайствовать перед судом - в случае возникновения сомнений в правильности или обоснованности заключения эксперта - о назначении повторной экспертизы, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам, а также регламентируемые данным Кодексом процедуры проверки судебных постановлений вышестоящими судами и основания для их отмены или изменения (Определение Конституционного суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Воронина Дениса Игоревича на нарушение его конституционных прав частью первой статьи 84 и частью второй статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации»).

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О судебном решении»).

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

При таких обстоятельствах, суд считает возможным оценивать заключение эксперта по правилам статьи 67, части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами.

Таким образом, судом принимается названное заключение эксперта наряду с иными доказательствами, материалами, представленными в настоящем деле.

Совокупность имеющихся в деле доказательств позволяет суду прийти к выводу об обоснованности заявленных исковых требований МЛВ, тогда как свою очередь, ответчиком в материалы дела в нарушение пункта 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации не представлено доказательств отсутствия вины в оказании МНИ некачественной медицинской помощи, выразившейся в непринятии всех необходимых и возможных мер, в том числе предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования пациента, в том числе по указанным при вызове скорой помощи жалобам, и в целях установления правильного диагноза, определения и установления симптомов возникшего у МНИ заболевания (острый инфаркт миокарда), правильной организации ее обследования и лечебного процесса.

Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н утвержден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В пункте 7 Приложения № Порядка установлено, что общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «A» или «B».

Вместе с тем, как ранее установлено в судебном заседании и не оспаривается сторонами, бригада, направленная к МНИ, состояла из одного фельдшера (СЕВ) и водителя.

Согласно подпункту «д» пункта 8 Приложения № Приказа №н одной из основных функций станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи является комплектование выездных бригад скорой медицинской помощи медицинскими работниками.

Учитывая возложенную законом прямую обязанность, а также наличие реальной возможности для соблюдения вышеуказанных правил и норм, доводы ответчика о проблемах укомплектованности бригад скорой помощи, ввиду наличия открытых вакантных мест, не могут быть приняты судом во внимание в качестве уважительных причин. Тем более, когда поводом для вызова скорой медицинской помощи явилось «плохо, сердце».

Согласно Приказу БУЗОО «Омская ЦРБ» №-к от ДД.ММ.ГГГГ (том 1, л.д. 98) СЕВ принят в кабинет скорой медицинской помощи Морозовской врачебной амбулатории фельдшером скорой медицинской помощи.

В этот же день (ДД.ММ.ГГГГ) между БУЗОО «Омская ЦРБ» и СЕВ заключен трудовой договор № (том 1, л.д. 100-103).

СЕВ имеет квалификацию «фельдшер» по специальности «лечебное дело», о чем в материалы дела представлен диплом о среднем профессиональном образовании от ДД.ММ.ГГГГ, выданный ФГОУСПО «Омский медицинский колледж Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (том 1, л.д. 153).

ДД.ММ.ГГГГ СЕВ решением экзаменационной комиссии при БОУ <адрес> «Центр повышения квалификации работников здравоохранения» допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Скорая и неотложная помощь» (том 1, л.д. 158).

Согласно журналу вызова скорой медицинской помощи поводом, послужившим для вызова бригады послужил «плохо, сердце» (том 1, л.д. 147-149).

Как установлено в судебном заседании и следует из заключения эксперта исходя из данных амбулаторной карты МНИ известно, что последняя страдала гипертонической болезнью, ИБС, стенокардией напряжения ФК2, ХСН 2А, сахарным диабетом 2 типа с осложнениями (ретинопатией, полинейропатией, нефропатией и хронической уроинфекцией), однако, в карте вызова скорой медицинской помощи имеется указание лишь на сахарный диабет, при прибытии бригады МНИ жаловалась на боли в почках, задержку мочи, боли плечевых суставах.

Отсутствие от пациентки жалоб на боли в области сердца по приезду бригады скорой медицинской помощи, при наличии повода, послужившего для вызова, правового значения не имеют, поскольку в силу имеющегося медицинского образования и должной подготовке СЕВ обязан оказывать доврачебную медицинскую помощь в объеме требований квалификационной характеристики фельдшера скорой помощи, учитывая общее состояние пациентки, физиологические особенности, возраст пациента. В данном случае фельдшер обязан был принять во внимание наличие болей в плечевых суставах, которые в совокупности с такими показателями, как пожилой возраст пациента, ожирение, наличие сахарного диабета, которые относятся к группе лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, позволили бы последнему своевременно установить правильный диагноз (острый инфаркт миокарда).

Своевременное установление правильного диагноза позволило бы фельдшеру выбрать правильный метод исследования.

В круг должностных обязанностей фельдшера (скорой медицинской помощи), согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, входит: Осуществляет оказание скорой медицинской помощи в объеме доврачебной помощи в соответствии с утвержденными стандартами. Осуществляет осмотр и применяет объективные методы обследования больного (пострадавшего). Оценивает тяжесть его состояния. Определяет необходимость применения доступных методов исследования. Получает необходимую информацию о заболевании, отравлении или травме от пациента или окружающих лиц. Выявляет общие и специфические признаки неотложного состояния. Определяет срочность, объем, содержание и последовательность диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий. Регистрирует и анализирует ЭКГ. Тем самым, фельдшер скорой помощи обязан владеть техникой снятия ЭКГ и их расшифровкой. Игнорирование данных ЭКГ или неумение их расшифровывать, наряду с игнорированием имевшихся у МНИ сопутствующих заболеваний, не позволили фельдшеру установить правильный диагноз, что повлекло за собой выбор неадекватных состоянию клиентки лечебно-диагностических мероприятий, то есть выбору последующей неправильной тактики в отношении больной.

Все перечисленные выше дефекты оказания медицинской помощи указывают на то, что оказание МНИ полной и качественной медицинской помощи в соответствии с рекомендациями и стандартами лечения, в том числе, на госпитальном этапе с минимальными временными затратами на его проведение, не только не исключало, но и увеличивало шансы пациента на положительный исход, несмотря на то, что вероятность такого исхода определена быть не может.

Дефекты оказания медицинской помощи, с медицинской точки зрения, являются не причиной, а условием неблагоприятного или благоприятного исхода. Правильное оказание медицинской помощи могло бы прервать прямую причинно-следственную связь между заболеванием и наступлением последствий (смерти).

Вместе с тем, суд соглашается с выводами экспертной комиссии, что фоновые (сопутствующие) заболевания абсолютно повлияли на атипичный характер клинической картины обнаруженного у МНИ впоследствии интрамурального инфаркта миокарда.

При этом, суд не может не отметить не внимательное отношение к своему здоровью самой пациентки МНИ, которая зная, о наличии у нее имеющихся заболеваний, входящих в высокую группу риска сердечно-сосудистой недостаточности, не проявила должного внимания и осмотрительности, пренебрегая своим здоровьем в течение трех дней с момента появления болей в сердце, до момента вызова скорой медицинской помощи.

Несмотря на отсутствие прямой причинной связи между действиями (бездействием) фельдшера БУЗОО «Омская ЦРБ» и смертью МНИ, ответчиком не представлено убедительных и достаточных доказательств выполнения его работниками всех необходимых и возможных мер, в том числе предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, для несвоевременного и квалифицированного обследования пациента, в том числе по указанным им жалобам, и в целях установления правильного диагноза, определения и установления симптомов возникшего у МНИ заболевания (острый инфаркт миокарда), правильной организации его обследования и лечебного процесса.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В соответствии с частью 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (часть 2 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

В пункте 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении» разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

В силу положений части 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, учитывая положения части 2 статьи 64 названного федерального закона о том, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, принимая во внимание результаты судебной медицинской экспертизы во взаимосвязи и в совокупности с иными имеющимися в материалах дела доказательствами, суд находит установленным факт несвоевременной и некачественной оказании МНИ медицинской фельдшером помощи БУЗОО «Омская ЦРБ».

БУЗОО «Омская ЦРБ» не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его сотрудником (фельдшером СЕВ) вины в оказании МНИ ненадлежащей медицинской помощи, неустановлении МНИ правильного диагноза, что повлекло за собой ненадлежащую диагностику, приведшую к ухудшению состояния его здоровья.

Истцом заявлены требования о взыскании с БУЗОО «Омская ЦРБ» компенсации морального вреда за ненадлежащее и несвоевременное оказание медицинской помощи ее матери МНИ

Как ранее установлено в судебном заседании МЛВ родилась ДД.ММ.ГГГГ, о чем Богословским сельским <адрес> составлена запись акта о рождении № от ДД.ММ.ГГГГ. Родителями указаны: МВД, МНИ.

В обоснование размера компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 рублей истец указывает о том, что в связи с некачественной медицинской помощью ее матери было нарушено ее личное неимущественное право на семейную жизнь, что повлекло причинение ей нравственных страданий.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина (абзац первый пункта 2 названного постановления Пленума).

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др. (абзац второй пункта 2 указанного постановления Пленума).

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Пунктом 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Исходя из положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, статьями 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», при рассмотрении требований о компенсации причиненного гражданину морального вреда необходимо учитывать, что размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального ущерба, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи МНИ - близкому истцу человеку - сотрудником БУЗОО «Омская ЦРБ» заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Виновные действия потерпевшего, при доказанности его грубой неосторожности и причинной связи между такими действиями и возникновением или увеличением вреда, являются основанием для уменьшения размера возмещения вреда. При этом уменьшение размера возмещения вреда ставится в зависимость от степени вины потерпевшего. Если при причинении вреда жизни или здоровью гражданина имела место грубая неосторожность потерпевшего и отсутствовала вина причинителя вреда, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения вреда должен быть уменьшен судом, но полностью отказ в возмещении вреда в этом случае не допускается (пункт 2 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинской организацией – БУЗОО «Омская ЦРБ» - отсутствие своей вины в причинении морального вреда МЛВ в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ее матери МНИ в материалы дела не представлено.

В постановлении Европейского Суда по правам человека от ДД.ММ.ГГГГ по делу «Максимов (Maksimov) против России» указано, что задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство и нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю. В противном случае отсутствие мотивов, например, несоразмерно малой суммы компенсации, присужденной заявителю, будет свидетельствовать о том, что суды не рассмотрели надлежащим образом требования заявителя и не смогли действовать в соответствии с принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

Из изложенного следует, что, поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав пострадавшей стороны как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении во избежание произвольного завышения или занижения судом суммы компенсации.

По смыслу действующего правового регулирования, размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом и его несовершеннолетней дочерью физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями каждого из них, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает, что МЛВ в связи со смертью ее матери МНИ, с которой на протяжении всей жизни сложились достаточно тесные и близкие родственные отношения, причинен вред и она понесла нравственные и физические страдания.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание положения статей 1064, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд находит требования МЛВ к бюджетному учреждению здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» о взыскании морального вреда подлежащими удовлетворению частично. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, с учетом требований разумности и справедливости, степени вины ответчика и составляет 350 000 рублей.

В соответствии с пунктом 1 статьи 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Статьей 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг переводчика, понесенные иностранными гражданами и лицами без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации; расходы на проезд и проживание сторон и третьих лиц, понесенные ими в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; расходы на производство осмотра на месте; компенсация за фактическую потерю времени в соответствии со статьей 99 настоящего Кодекса; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; другие признанные судом необходимыми расходы.

Как ранее установлено в судебном заседании, определением суда от ДД.ММ.ГГГГ по настоящему делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Расходы, связанные с проведением судебной медицинской экспертизы проведенной в рамках рассмотрения настоящего гражданского дела по исковому заявлению МЛВ к бюджетному учреждению здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» о взыскании морального вреда, являются издержками, которые отнесены за счет средств истца.

Однако, услуги БУЗОО «БСМЭ» не были оплачены на основании определения суда.

По результатам проведения экспертизы ДД.ММ.ГГГГ было подготовлено заключение эксперта №. Результаты экспертизы были положены в основу судебного решения.

Кроме того, в настоящем судебном заседании принимал участие эксперт ГТС, стоимость расходов, понесенных за участие члена экспертной комиссии в судебном заседании составили 4 959 рублей.

Учитывая, что исковые требования МЛВ к бюджетному учреждению здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» о взыскании морального вреда признаны судом обоснованными и подлежащими удовлетворению, с бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы» подлежат взысканию судебные расходы в общей сумме 4 959 рублей.

В соответствии со статьёй 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику, пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В связи с тем, что истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 300 рублей (чек-ордер от ДД.ММ.ГГГГ, том 1, л.д. 3), суд считает возможным взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» в пользу истца 300 рублей.

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» в пользу МЛВ компенсацию морального вреда в сумме 350 000 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Омская центральная районная больница» в пользу МЛВ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 300 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы на эксперта в сумме 4 959 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через Омский районный суд Омской области в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья      Е.Л. Бессчетнова

Мотивированное решение изготовлено 24 декабря 2021 года.