Решение по делу № 2-2048/2024 от 07.12.2023

дело № 2-2048/2024

УИД 03RS0017-01-2023-012211-44

Строка 2.156

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

06 мая 2024 года                              г. Стерлитамак

Стерлитамакский городской суд Республики Башкортостан в составе: председательствующего судьи Мартыновой Л.Н.,

при секретаре Нуриевой А.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению ООО «ПСБ Страхование» о признании незаконным решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Д.В.Новак от 31.10.2023 № №,

установил:

ООО «ПСБ Страхование» обратилось с заявлением об отмене решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций № № от 31.10.2023, ссылаясь на то, что 26.03.2021 между Финансовой организацией и Заявителем заключен договор страхования от несчастных случаев «Моя Защита Электронный» № со сроком страхования с 10.04.2021 по 09.04.2022. Договор страхования заключен на условиях Правил страхования физических лиц от несчастных случаев в редакции от 29.12.2017, 17.02.2021.

09.06.2022 (№) от Кабировой Р.А. в адрес Общества было направлено заявление на страховую выплату по риску «Диагностирование инфекционного паразитарного заболевания» и пакет документов: справка и выписной эпикриз 2437, выданные ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», копия доверенности ФИО5 банковские реквизиты сына ФИО5., копия паспорта ФИО5 копия паспорта Кабировой Р.А.

23.06.2023 (№) был направлен Кабировой Р.А. о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу <данные изъяты> (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы.

01.09.2023 (№) получена претензия от Кабировой Р.А. с приложением документов: копии заявлений на выплату №, 12, образец полиса №; копия чека № от 26.08.21; ответ ООО «СМП-Страхование» (исх.№ от ДД.ММ.ГГГГ) Кабировой Р.А. на претензию от 23.11.2022, копии кассовых чеков; копия заявления № 2 в ГБУЗ «Красноусольская ЦРБ».

29.09.2023 (№) направлен ответ на претензию следующего содержания: запрошенные дополнительные документы (выписка из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «Сальмонеллез» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы) в Общество не поступали. Отсутствие указанных документов не позволяет Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события.

Кабирова Р.А. посчитала данный ответ на претензию отказом в страховой выплате и обратилась к финансовому уполномоченному, которым 31 октября 2023 принято решение № о взыскании с ООО «ПСБ Страхование» в пользу Кабировой ФИО9 страховой выплаты в размере 250000 рублей. Решение вступило в законную силу 16.11.2023 (06.11.2023 выходной праздничный день). С данным решением заявитель не согласен, считает его незаконным и необоснованным по следующим основаниям.

В соответствии с п.3 и п.6 полисов страхования (далее-Полис) страховыми случаями являются в том числе: Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания.

Согласно п.3.3.10 Правил страхования, событие признается страховым случаем, если в период страхования Застрахованному лицу впервые диагностировано одно из следующих заболеваний: клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз, бабезиоз, сибирский клещевой риккетсиоз, вирусный гепатит А, дифтерия, детские инфекционные заболевания( коклюш, скарлатина, паротит эпидемический, корь, краснуха), туберкулез (впервые выявленный), сепсис, холера, тиф и паратиф, сальмонеллезные инфекции, чума, туряремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, лепра, острый гематогенный остеомиелит, столбняк, бактериальный менингит, бешенство, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Согласно п.10.2.10 Правил страхования при диагностировании у застрахованного лица инфекционного, паразитарного заболевания для получения страховой выплаты Страховщику должны быть представлены следующие документы:

- Выписка из истории болезни, амбулаторной карты или карты стационарного больного, результаты лабораторных и диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая, длительность лечения, проведенные лечебно-диагностические мероприятия.

Согласно п.10.3 правил страхования все документы, предоставляемые из медицинских учреждений, должны быть оформлены в соответствии с порядком установленным законодательством РФ, заверенные подписью уполномоченного лица медицинского учреждения и печатью медицинского учреждения.

23.06.2023 (исх.№) был направлен Кабировой Р.А. были направлены запросы о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «Сальмонеллез» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы. Запрошенные документы в Общество не поступали.

В связи с чем отсутствие указанных документов не позволило Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события и ввиду их непредоставлении заявитель полагает, что диагноз, поставленный Кабировой Р.А. не подтвержден. В связи с чем, решение финансового уполномоченного является незаконным и необоснованным.

Просят признать незаконным и отменить решение Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Д.В.Новак от 31.10.2023 №.

Определением Стерлитамакского городского суда от 07.03.2024 в качестве заинтересованного лица по делу привлечен ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ».

В судебное заседание представитель заявителя ООО «ПСБ Страхование» не явился, извещен о месте и времени рассмотрения заявления надлежащим образом, в заявлении просят рассмотреть данное заявление в их отсутствие.

В судебное заседание заинтересованное лицо Кабирова Р.А. не явилась, извещена надлежащим образом.

В судебное заседание представители Финансового уполномоченного, ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» не явились, извещены надлежащим образом.

Суд, определив рассмотреть дело в отсутствие не явившихся участников процесса, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии со статьей 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ст.934 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса) обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документы с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нем.

Судом установлено, что 26.03.2021 между ООО «СМП-Страхование» и Кабировой Р.А. заключен договор страхования от несчастных случаев «Моя Защита Электронная» № со сроком страхования с 10.04.2021 по 09.04.2022.

Договор страхования заключен на условиях Правил страхования физических лиц от несчастных случаев в редакции от 29.12.2017 (в редакции от 29.12.2017, 17.02.2021).

Страховыми случаями по условиям Договора страхования являются причинение вреда здоровью, а также смерть в результате несчастного случая, диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания.

Страховая сумма по условиям Договора страхования составляет 500 000 рублей 00 копеек. Застрахованным по условиям Договора страхования является Кабирова Р.А.

Суду представлена заверенная копия медицинской карты № инф.отд (амбулаторная карта) стационарного больного Кабировой ФИО9, согласно которого установлено, что в период с 21.09.2021 по 30.09.2021 Кабирова Р.А. находилась на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» с диагнозом «<данные изъяты>

09.06.2022 (вх.№) от Кабировой Р.А. в адрес Общества было направлено заявление на страховую выплату по риску «Диагностирование инфекционного паразитарного заболевания» и пакет документов: справка и выписной эпикриз 2437, выданные ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», копия доверенности ФИО5, банковские реквизиты сына ФИО5, копия паспорта ФИО5, копия паспорта Кабировой Р.А.

23.06.2023 (исх.№) был направлен Кабировой Р.А. о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «Сальмонеллез» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы.

                01.09.2023 (вх.№) получена претензия от Кабировой Р.А. с приложением документов: копии заявлений на выплату №, 12, образец полиса №; копия чека № от 26.08.21; ответ ООО «СМП-Страхование» (исх.№ от ДД.ММ.ГГГГ) Кабировой Р.А. на претензию от 23.11.2022, копии кассовых чеков; копия заявления № в ГБУЗ «Красноусольская ЦРБ».

29.09.2023 (исх. №) направлен ответ на претензию следующего содержания: запрошенные дополнительные документы (выписка из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «<данные изъяты>» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы) в Общество не поступали. Отсутствие указанных документов не позволяет Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события.

Согласно пункту 1.14 Правил страхования под инфекционным, паразитарным заболеванием понимается заболевание, вызываемое проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, вирусов и прионов, а также вызываемое паразитами, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования квалифицированным врачом на основании объективных симптомов. Впервые возникших в течение срока действия договора страхования. В целях Правил страхования под инфекционными. Паразитарными заболеваниями понимается: клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз, бабезиоз, сибирский клещевой риккетсиоз, вирусный гепатит А, дифтерия, детские инфекционные заболевания (коклюш, скарлатина, паротит эпидемический, корь, краснуха), туберкулез (впервые выявленный), сепсис, холера, тиф и паратиф, сальмонеллезные инфекции, чума, туряремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, лепра, острый гематогенный остеомиелит, столбняк, бактериальный менингит, бешенство, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Пунктом 3.9 Правил страхования событие, предусмотренное пунктом 3.3.10 Правил страхования, признается страховым случаем, если в период действия страхования застрахованному лицу впервые диагностировано одно из вышеуказанных заболеваний.

В соответствии с подпунктом 10.2.10 Правил страхования при получении застрахованным лицом телесных повреждений(травмы), госпитализации, хирургическом вмешательстве, диагностировании у застрахованного лица инфекционного, паразитарного заболевания страхователь должен предоставить страховщику:

10.2.10.1. выписка из истории болезни/амбулаторной карты/ карты стационарного больного, выписной эпикриз, рентгеновские снимки, результаты лабораторных и диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая, длительность лечения, проведенные лечебно-диагностические мероприятия.

10.2.10.2 копия протокола хирургической операции из медицинской организации, в котором производилась операция (по страховому риску «Хирургическое вмешательство в результате несчастного случая»).10.2.10.3 справка из медицинской организации первичного обращения или документ, подтверждающий факт и обстоятельства события, составленный компетентным учреждением, государственным органом.

Кабировой Р.А. предоставлена была справка, выписной эпикриз № инфекционного отделения ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», заверенные печатями медицинского учреждения, копия доверенности ФИО5, банковские реквизиты ФИО5, копии паспортов ФИО5 и Кабировой Р.А.

В адрес ООО «ПСБ Страхование» по электронной почте 30.08.2023 ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» направила копию медицинской карты Кабировой Р.А.

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", в случае принятия обращения к рассмотрению финансовый уполномоченный в течение двух рабочих дней со дня поступления обращения направляет его копию в финансовую организацию, к которой предъявляются требования, через личный кабинет финансовой организации, ведение которого осуществляется Банком России или службой обеспечения деятельности финансового уполномоченного в порядке, установленном Банком России или Советом Службы соответственно. Если к обращению не прилагается ответ финансовой организации на заявление потребителя финансовых услуг, финансовый уполномоченный направляет в указанную финансовую организацию копию обращения с запросом о предоставлении обоснованного решения финансовой организации по предмету спора, которое было направлено потребителю финансовых услуг. В этом случае финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному указанное решение в течение пяти рабочих дней со дня

Финансовый уполномоченный вправе запросить у финансовой организации разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в том числе информацию, составляющую коммерческую, служебную, банковскую тайну, тайну страхования или иную охраняемую законом тайну (ч. 2).

Финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного (ч. 3).

Непредоставление (несвоевременное предоставление) разъяснений, документов и (или) сведений, связанных с рассмотрением обращения, не препятствует рассмотрению обращения по существу (ч. 4).

При этом, Федеральным законом N 123-ФЗ не предусмотрено оснований для отказа в рассмотрении обращения потребителя финансовых услуг и вынесения по нему решения по той причине, что финансовая организация не представила необходимые документы.

Решением службы финансового уполномоченного от 31.10.2023 № по обращению Кабировой Р.А. от 12.10.2023 № требования Кабировой Р.А. о взыскании страховой выплаты, неустойки, почтовых расходов с ООО «ПСБ Страхование» удовлетворены частично. Взысканы в пользу потребителя страховая выплата в размере 250000 рублей, в удовлетворении почтовых расходов отказано. В случае неисполнения ООО «ПСБ Страхование» пункта 1 резолютивной части настоящего решения в срок, установленный в пункте 4 резолютивной части решения. Взыскать с ООО «ПСБ Страхование» в пользу Кабировой Р.А. неустойку за период начиная с 01.09.2023 по дату фактического исполнения ООО «ПСБ Страхование» обязательства по выплате страхового возмещения, указанного в пункте 1 резолютивной части решения, исходя из 3% за каждый день просрочки, начисляемую на сумму страховой премии в размере 2999 рублей, но не более 2999 рублей.

В указанном решении финансовым уполномоченным разъяснено, что в случае несогласия с решением, в соответствии с ч. 1 ст. 26 Закона N 123-ФЗ ООО «ПСБ Страхование» вправе в течение 10-ти рабочих дней после дня вступления в силу решения Уполномоченного обратиться в суд.

Учитывая вышеизложенное, оценив предоставленные сведения и документы, суд приходит к выводу о том, что оснований для отмены решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Д.В.Новак от 31.10.2023 №, не имеется, так как финансовый уполномоченный своим решением пришел к выводу о наступлении страхового события потребителя Кабировой Р.А. по риску «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания».

Согласно условиям Договора страхования по риску «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания» размер страховой выплаты составляет 50% от страховой суммы, в связи, с чем страховая выплата была взыскана с ООО «ПСБ Страхование» в размере 250000 рублей.

Суду представлено сведения из сводной базы данных ТФОМС РБ о принятых реестров медицинских услуг по Кабировой Р.А. с 21.09.2021 по 30.09.2021, где указан Код МКБ – «Сальмонеллезный энтерит».

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения заявленных требований ООО «ПСБ Страхование»» о признании незаконным решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Д.В.Новак от 31.10.2023 № и принятии нового решения, не имеется.

Согласно ч. 2 ст. 103 ГПК РФ при отказе в иске издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, взыскиваются с истца, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены. При подаче исковых требований истцом государственная пошлина не была оплачена, подтверждающие документы отсутствуют.

На основании чего с истца ООО «ПСБ Страхование» подлежит взысканию в доход городского округа город Стерлитамак государственная пошлина в сумме 6 000 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

в удовлетворении заявления ООО «ПСБ Страхование» о признании незаконным решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Д.В.Новак от 31.10.2023 № –отказать.

Взыскать с ООО «ПСБ Страхование» (ИНН 7728306068) в доход местного бюджета городского округа город Стерлитамак государственную пошлину в размере 6000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Верховный Суд Республики Башкортостан путем подачи апелляционной жалобы через Стерлитамакский городской суд со дня принятия решения в окончательной форме – 13 мая 2024 года.

Судья                       п/п

Копия верна. Судья                                                                       Л.Н. Мартынова