Решение по делу № 33-6658/2021 от 12.08.2021

Судья Гладышева Э.А.          № 33-6658/2021                                                   № 2-72/2021

                                    22RS0067-01-2020-002661-10

                АПЕЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

08 сентября 2021 года                        город Барнаул

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе

председательствующего судьи Цибиной Т.О.,

судей Белодеденко И.Г., Довиденко Е.А.,

при секретаре С.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца Г.С.А. на решение Октябрьского районного суда города Барнаула от 04 июня 2021 года по делу по иску Г.С.А. к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, процентов и компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Цибиной Т.О., судебная коллегия

                         УСТАНОВИЛА:    

ДД.ММ.ГГ между Г.С.А. и ООО СК «ВТБ Страхование» заключен договор страхования, удостоверенный страховым полисом «Управляй здоровьем!» № ***. Объектом страхования выступили имущественные интересы Г.С.А., связанные с наступлением вреда здоровью в результате предусмотренного договором страхования заболевания, а также связанные с оплатой организации и оказания ей медицинской помощи вследствие расстройства здоровья или состояния застрахованного, требующих организации и оказания таких услуг, проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья застрахованного угроз и /или устраняющих их.

Страховым риском названо событие, на случай наступления которого заключается договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности, а страховыми случаями по договору страхования предусмотрены

- обращение застрахованного в течение действия договора страхования в медицинское учреждение по направлению страховщика, для получения медицинской помощи вследствие диагностирования онкологического заболевания и выявления подозрений о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора, учитывая условия применения периода ожидания, требующих организации и оказания медицинской помощи, повлекшее возникновение расходов у застрахованного по оплате оказанных ему услуг. Страховая премия по данному риску составляет 6 100 руб., страховая сумма - 3 000 000 руб.;

- диагноз онкологического заболевания в период действия страхования, подтвержденный гистологически, а также специалистом-онкологом. Страховая премия по данному риску составляет 900 руб., страховая сумма - 150 000 руб.

Страховая премия в размере 7 000 руб. оплачена Г.С.А. ДД.ММ.ГГ.

Согласно условиям договора страхование действует в отношении события «Лечение онкологического заболевания в России» 4 года в случае, если период ожидания предусмотрен договором страхования – до окончания периода ожидания; в случае, если период ожидания не предусмотрен договором страхования – вступления договора в силу.

В отношении события «Онкологическое заболевание» страхование действует 1 год в случае, если период ожидания предусмотрен договором страхования – окончания периода ожидания; в случае, если период ожидания не предусмотрен договором страхования – вступления договора в силу.

Период ожидания оговорен в страховом полисе «Управляй здоровьем!», и начал действовать ДД.ММ.ГГ.

ДД.ММ.ГГ Г.С.А. установлен патогистологический диагноз «Простая атипическая гиперплазия эндометрия», относящийся к онкологическому заболеванию.

При обращении к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения (ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ) Г.С.А. отказано в выплате требуемой суммы за отсутствием страхового события, что выступило основанием для обращения Г.С.А. в суд с иском о признании недействительным дополнительного условия для наступления страхового случая в части возникновения расходов у застрахованного по оплате оказанных ему услуг; признании права на выплату страхового возмещения и взыскании страховой выплаты в связи с диагнозом онкологическое заболевание в размере 3 000 000 рублей, неустойки за нарушение срока страховой выплаты, в связи с диагнозом онкологическое заболевание, в размере 3 000 000 рублей, признании права на выплату страхового возмещения в связи с онкологическим заболеванием, подтвержденным гистологически, в размере 150 000 рублей, взыскании неустойки за нарушение срока страховой выплаты в связи с онкологическим заболеванием, подтвержденным гистологически, в размере 150 000 рублей, штрафа в размере 3 243 273 руб. 58 коп., процентов в соответствии со ст. 395 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с невыплатой страхового возмещения по страховому случаю «онкологическое заболевание» в размере 130 044 руб. 92 коп., начислении этих процентов с ДД.ММ.ГГ по день возврата суммы, взыскании процентов в связи с невыплатой страхового возмещения по страховому случаю «установление и подтверждение гистологически онкологического заболевания» в размере 6 502 руб. 25 коп. начислении этих процентов с ДД.ММ.ГГ, взыскании компенсации морального вреда в размере 50 000 рублей.

Решением Октябрьского районного суда города Барнаула от 04 июня 2021 года истцу в иске отказано, в связи с чем в апелляционной жалобе Г.С.А. ставит вопрос об отмене состоявшегося судебного акта с принятием нового решения об удовлетворении иска. В жалобе заявитель полагает о наличии двух страховых случаев, возникших в период действия договора страхования, ДД.ММ.ГГ. Анализируя условия договора страхования, заявитель не соглашается с судом, полагая, что один из страховых случаев ошибочно поименован лечением онкологического заболевания, что повлекло принятие необоснованного решения. Также заявитель полагает, что диагностирование онкологического заболевания произошло в период действия соглашения, действующего до ДД.ММ.ГГ. Истец считает, что каждый страховой риск, указанный в страховом полисе, связан с онкологическим заболеванием, а потому продолжительность страхования в 4 года воспринята потребителем как безусловное условие сделки.

Изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность судебного решения в пределах доводов апелляционной жалобы в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснения представителя истца, возражения представителя ответчика, судебная коллегия приходит к следующему.

На основании ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

По договору личного страхования страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплаченную страхователем, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица).

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами ДД.ММ.ГГ между ООО СК «ВТБ Страхование» и Г.С.А. заключен договор страхования в виде выдачи полиса страхования «Управляй здоровьем!» сроком действия с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ по рискам «Лечение онкологических заболеваний в России» и сроком действия с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ по рискам «Онкологическое заболевание». Период ожидания по договору определен с ДД.ММ.ГГ. Страховая премия по договору составила 7 000 руб., оплаченная истцом ДД.ММ.ГГ. Договор заключен на условиях, содержащихся в тексте полиса страхования, Особых условий страхования и Программе добровольного медицинского страхования «Лечение онкологических заболеваний в России». Страховым случаем по договору выступило установление диагноза онкологического заболевания в период действия страхования, в течение 12 месяцев с даты окончания периода ожидания, то есть с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ либо лечение онкологического заболевания в медицинском учреждении по направлению страховщика, для получения медицинской помощи вследствие диагностирования онкологического заболевания и выявления подозрений о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ. Страховая сумма по полису определена в 150 000 руб. и 3 000 000 руб. соответственно.     Согласно Особым условиям страхования, являющимся приложением к полису «Управляй здоровьем!», под онкологическим заболеванием понимается опасное заболевание, проявляющееся в развитии злокачественной опухоли, характеризующееся бесконтрольным ростом, инвазией в нормальную ткань, классифицируемое в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по следующим кодам: C00-C97 злокачественные новообразования, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (C81-C96). Диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом-онкологом (п. 1.2.5. Условий страхования). Страховым риском определено событие, на случай наступления которого заключается договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности, а страховым случаем признано наличие диагноза онкологического заболевания, установленный застрахованному в период действия страхования, обусловленного договором страхования. Событие признается страховым только при условии диагностирования онкологического заболевания в течение 12 (двенадцати) месяцев с даты окончания периода ожидания.

Из медицинской карты стационарного больного Г.С.А. следует, что ДД.ММ.ГГ ей установлен патогистологический диагноз «простая атипическая гиперплазия эндометрия» или преинвазивный рак эндометрия, что отнесено судебными медицинскими экспертами к онкологическому заболеванию (л.д. 100-1011, т.1).

ДД.ММ.ГГ истец обратилась к ответчику с заявлением о наступлении события в виде онкологического заболевания по полису страхования «Управляй здоровьем!».

29 апреля ответчиком направлен письменный отказ в выплате страхового возмещения по полису «Управляй здоровьем!», поскольку диагноз в виде онкологического заболевания, впервые диагностированный ДД.ММ.ГГ не входит в перечень страховых рисков.

Рассмотрев обстоятельства спора и представленные доказательства, проанализировав заявления на страхование, правила страхования, условия страхования, суд первой инстанции пришел к выводу о недоказанности истцом наступления страхового случая по полису «Управляй здоровьем!» вследствие диагностирования онкологического заболевания в пределах действия договора страхования.

Анализируя невозможность производства выплаты страхового возмещения по событию «Лечение онкологического заболевания в России», суд первой инстанции сослался на п. 8.1.1. Особых условий страхования по данному риску, где страховое возмещение осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости медицинской помощи непосредственно в медицинскую организацию.

Возражая против таких выводов суда, истец ссылается на неверное толкование условий договора, фактическое наступление страхового случая «Онкологическое заболевание» в пределах срока действия договора страхования, продолжительность которого определена сторонами по ДД.ММ.ГГ.

Доводы жалобы в указанной части не могут являться основанием для отмены постановленного судом решения, так как суд воспользовался правом, предоставленным ему ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, оценивать доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Согласно положениям п. 1 ст. 929 и подп. 2 п. 1 ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

По смыслу приведенных выше правовых норм, событие, на случай которого осуществляется страхование, должно обусловливаться независимостью его наступления от воли участников страхового правоотношения (страховщика, страхователя, выгодоприобретателя), вероятностью и случайностью его наступления после вступления в силу договора страхования. Действия самого страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица не могут рассматриваться как страховой случай. Поэтому они не могут повлиять на определение понятия страхового случая и могут служить основанием к освобождению страховщика от обязанности выплатить возмещение только при умысле либо в предусмотренных законом случаях при грубой неосторожности страхователя.

Статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

Согласно п. 4 Обзора по отдельным вопросам судебной практики, связанным с добровольным страхованием имущества граждан, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27 декабря 2017 года, в случае сомнений относительно толкования условий договора добровольного страхования, изложенных в полисе и правилах страхования, и невозможности установить действительную общую волю сторон с учетом цели договора должно применяться толкование, наиболее благоприятное для потребителя (contra proferentem).

Вопреки доводам жалобы истца, применительно к полису «Управляй здоровьем!» воля сторон при заключении договора страхования была направлена на согласование события с определением страхового случая – «онкологическое заболевание, диагностированное у застрахованного лица в период действия страхования в течение 12 месяцев с даты окончания периода ожидания».

Таким образом, названным соглашением установлено, что страховой случай имеет сложный состав, включая в себя не только возникновение у застрахованного в период действия договора опасного заболевания, но и дополнительное обстоятельство – его диагностирование в период действия страхования. Пункт 7.2.2. полиса определяет срок действия договора страхования в отношении события «Онкологическое заболевание» продолжительностью один год с окончания периода ожидания, п.3.2.2. особых условий страхования дублирует этот пункт, ограничивая срок действия договора 12 месяцами с даты окончания периода ожидания, ДД.ММ.ГГ.

Поскольку онкологическое заболевание выявлено у истца ДД.ММ.ГГ, само событие в виде онкологического заболевания, полученного вне рамок действия договора, лишает застрахованного страховой выплаты.

Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия соглашается с выводом суда о возникновении у истца онкологического заболевания за периодом действия договора страхования и установлении истцу диагноза «онкологическое заболевание» ДД.ММ.ГГ, то есть по истечении 12-тимесячный периода действия договора страхования, исчисляемого по окончании периода ожидания, что не свидетельствует о наступлении страхового случая по полису «Управляй здоровьем!» с возникновением обязанности у ответчика по выплате страхового возмещения в размере 150 000 руб.

Также следует признать верной позицию суда первой инстанции об отсутствии правового основания для осуществления Г.С.А. страховой выплаты по факту наступления страхового случая «Лечение онкологического заболевания в России».

Страховой полис в совокупности с п.3.2.1. Особых условий страхования раскрывает содержание этого страхового случая как возникновение онкологического заболевания в течение 12 месяцев с даты окончания периода ожидания и обращение заболевшего лица за платной медицинской помощью в лечебные учреждения, определяемые страховщиком. При этом страховая выплата осуществляется непосредственно медицинскому учреждению производящему лечение больного ( п.8.1 Особых условий»).

Из материалов дела следует, что Г.С.А. ДД.ММ.ГГ поступила в гинекологическое отделение КГБУЗ «Городская больница ***, <адрес>», где находилась до ДД.ММ.ГГ с диагнозом «Атипическая гиперплазия эндометрия». ДД.ММ.ГГ Г.С.А. поступила в гинекологическое отделение КГБУЗ «Городская больница ***, <адрес>», откуда выписана с тем же диагнозом.

Данная медицинская помощью получена Г.С.А. безвозмездно, госпитализация имела место быть вне рамок договора добровольного страхования, без направления страховщика, как того требует п.5 страхового полиса, медицинские организации не понесли каких-либо расходов, требующих возмещения в рамках программы «Лечение онкологического заболевания в России», что следует из выписок из истории болезни.

При таких обстоятельствах Г.С.А. права на производство страховых выплат не получила.

Подлежит отклонению довод жалобы о том, что при решении вопроса об адресате страхового возмещения по рискам «Лечение онкологического заболевания в России» применению подлежат п.п. 8.2.1 и 8.2.2. Особых условий страхования о производстве страховой выплате непосредственно страхователю.

Указанные истцом нормы регулируют спорный вопрос в отношении иных страховых рисков, не связанных с лечением имеющегося у нее заболевания.

Вопреки доводам жалобы факт диагностирования онкологического заболевания в период действия договора страхования либо за его рамками не может быть подтвержден либо опровергнут заключением судебной медицинской экспертизы, проводимой врачами-онкологами, поскольку этот вопрос носит правовой характер.

Коллегия не усматривает противоречий между содержанием страхового полиса и Информаций об активации полиса (л.д. 11, т.1), поскольку срок действия договора и срок действия страхования по рискам «Онкологическое заболевание» исчерпывающим образом определен в разделе 7 страхового полиса, в разделе 3 Особых условий страхования и не предполагает двоякого толкования.

Руководствуясь п. 2 ст. 328, ст. 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Октябрьского районного суда города Барнаула от 04 июня 2021 года оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Г.С.А. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное определение изготовлено ДД.ММ.ГГ.