Решение по делу № 2-128/2020 от 14.04.2020

УИД 87RS0006-01-2020-000187-19

Дело № 2-128/2020

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

11 июня 2020 года                                 пгт. Провидения

Провиденский районный суд Чукотского автономного округа в составе председательствующего судьи Деркач Н.Н.,

при секретаре Беззапоновй Д.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Укуме В. Н. о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Т в размере <данные изъяты> рублей 73 копеек,

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») обратилось в Провиденский районный суд <адрес> с исковым заявлением к Укуме В.Н. о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Т, в размере <данные изъяты> рублей 73 копеек.

В обоснование иска указано, что истец в лице Чукотского филиала является участником обязательного медицинского страхования и осуществляет деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Чукотского АО. Постановлением судьи Провиденского районного суда от д.м.г. по делу № уголовное дело в отношении Укумы В.Н., обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.115 УК РФ, прекращено по нереабилитирующим основаниям. Однако, как следует из постановления суда о прекращении уголовного дела, Укумой В.Н. Т причинены телесные повреждения. Т застрахован истцом (полис обязательного медицинского страхования №). Между истцом и ГБУЗ «ЧОБ» филиал - <адрес> больница (далее по тексту ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ) в 2018 году заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с которым ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ выставляет счета СМО (истцу) за пролеченных больных. Согласно реестру счетов ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ Т в период с д.м.г. по д.м.г. оказана медицинская помощь, из средств обязательного медицинского страхования затрачено на его лечение <данные изъяты> рубля 73 копейки. Ответчик Укума В.Н. в добровольном порядке причинённый вред не возместил. Таким образом, у Укумы В.Н. имеются обязательства по возмещению в пользу истца средств, затраченных на лечение застрахованного лица Т, и просит взыскать в Укумы В.Н. сумму, затраченную на лечение застрахованного по ОМС лица Т, в сумме 70984 рубля 73 копейки.

В заявлении от д.м.г., адресованном Провиденскому районному суду, Укума В.Н. сообщает, что исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признает в полном объеме. Положения ст.ст. 39, 173 ГПК РФ о том, что в случае признания ответчиком иска и принятия его судом принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований, ему разъяснены и понятны (л.д. 148).

В судебное заседание представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» В (доверенность № от д.м.г.) не явилась, о месте и времени рассмотрения дела извещена должным образом. В заявлении от д.м.г. указала, что исковые требования к Укуме В.Н. поддерживает в полном объеме, просила рассмотреть дело в отсутствие представителя (л.д.153 оборотная сторона, л.д. 109-111).

В судебное заседание ответчик Укума В.Н. не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен судебной повесткой. В заявлении от д.м.г., адресованном Провиденскому районному суду, просил рассмотреть дело в его отсутствие. Каких-либо заявлений, ходатайств в суд от него не поступало (л.д. 146-148).

Дело в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотрено в отсутствие неявившихся участников процесса.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 1, 2 и 3 ч.2 ст.9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее по тексту ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее по тексту - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно ч. 1, 5 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из ч. 1, 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с данным Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Статьей 1 Указа Президиума ВС СССР от 25.06.1973 N 4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» закреплено, что средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осуждённых за эти преступления.

Согласно ч. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как следует из ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

В соответствии с. ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда, здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Как следует из ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Как следует из п. 3.1 Устава АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» общество является юридическим лицом с момента его государственной регистрации и имеет в собственности обособленное имущество, учитываемое на его самостоятельном балансе, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде (л.д. 85-106).

Из пп. 1 п. 6.2 указанного выше Устава следует, что для достижения целей АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством РФ.

Согласно сведениям из единого государственного реестра юридических лиц (размещены в общем доступе в сети Интернет), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» имеет лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являясь юридическим лицом, осуществляющим обязательное медицинское страхование, оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, гражданам, застрахованным в данной страховой медицинской организации.

Согласно п. 51 приложения № к Уставу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» общество имеет Чукотский филиал.

Как следует из п. 2.18 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от д.м.г., заключенным между Чукотским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (л.д. 139, оборотная сторона - 142)

Изложенное выше свидетельствует о том, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с договором № <данные изъяты> на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от д.м.г., заключенным с ГБУЗ «ЧОБ» (л.д. 10-17).

В соответствии с ч. 3 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Как следует из материалов дела, Т застрахован по программе обязательного медицинского страхования в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (полис обязательного медицинского страхования №) (л.д. 4).

Как следует из счёта № от д.м.г., истцу медицинской организацией ГБУЗ «ЧОБ» был выставлен счёт на оплату стационарной помощи застрахованным гражданам на сумму 1832194 рубля 83 копейки. В реестр счетов, являющийся приложением к счёту № от д.м.г., в запись под № включена сумма <данные изъяты> рубля 73 копейки за лечение Т (полис обязательного медицинского страхования №) в период с д.м.г. по д.м.г. с диагнозом в соответствии <данные изъяты> (л.д. 150-151).

<данные изъяты>

В соответствии с приложением № к приказу Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования №-ОД от д.м.г. «О тарифах на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа», в ГБУЗ «ЧОБ» <данные изъяты> установленный тариф на законченный случай клинико-профильной группы стационарной медицинской помощи хирургии составляет <данные изъяты> рубля 73 копейки (л.д. 72-74).

Как следует из расчета стоимости лечения Т по иску к Укуме В.Н., стоимость лечения (стационарное лечение в период с д.м.г. по д.м.г.) Т составила: стационарная помощь в ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ 70984 рубля 73 копейки. Итого общая сумма составила <данные изъяты> рубля 73 копейки (л.д. 4).

Суд проверил представленный расчет и находит его правильным. Сумма средств, затраченных на лечение Т, составляет 70984 рубля 73 копейки.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № (сm) от д.м.г. в период с д.м.г. по д.м.г. Т (полис ОМС №) ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ оказана медицинская помощь, <данные изъяты> В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи Т в ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ нарушений оказания медицинской помощи не выявлено (л.д. 115).

Как следует из экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) от д.м.г. Т в период с д.м.г. по д.м.г. проходил лечение в отделении хирургия ГБУЗ «ЧОБ» <данные изъяты>, продолжительность лечения составила 15 дней, стоимость лечения составила <данные изъяты> рубля 73 копейки (л.д.116).

Таким образом, общая сумма, затраченная на лечение Т, составляет <данные изъяты> рубля 73 копейки. Данная сумма была включена в счёт, выставленный ГБУЗ «ЧОБ» для оплаты истцу.

Как следует из платежного поручения № от д.м.г. и № от д.м.г. Чукотский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перевел ГБУЗ «ЧОБ» денежные средства в счет авансирования и окончательного расчета за оказание медицинской помощи, оказанной по договору № <данные изъяты> от д.м.г. в июле 2018 года (л.д.152, 152 оборотная сторона).

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что сумма в размере <данные изъяты> рублей 73 копеек, затраченная на лечение Т в ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ, была оплачена истцом.

Постановлением Провиденского районного суда от д.м.г. по делу № уголовное дело в отношении Укумы В.Н., подозреваемого в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 115 УК РФ, прекращено на основании ст. 25.1 УПК РФ, от уголовной ответственности Укума В.Н. освобожден и ему назначен в качестве меры уголовно-правового характера судебный штраф в размере <данные изъяты> рублей 00 копеек. Как следует из указанного постановления, суд пришел к выводу, что преступление, в совершении которого подозревается Укума В.Н. обоснованно и подтверждается доказательствами по делу. Преступление совершено Укумой В.Н. д.м.г. в пгт. Провидения Чукотского АО в отношении Т В результате совершения преступления Т причинено телесное повреждение в виде резаной раны в области правой ягодицы, повлекшее легкий вред здоровью, вызвавшего кратковременное расстройство здоровья. Постановление вступило в законную силу д.м.г. (л.д.117-118).

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Таким образом, постановлением Провиденского районного суда <адрес> от д.м.г. по уголовному делу № уже установлено, что Укума В.Н. обоснованно подозревался в совершении преступления, в результате которого причинен вред здоровью Т в виде резаной раны в области правой ягодицы. Дело прекращено по не реабилитирующим основаниям.

Поскольку в ходе производства по настоящему делу подтвержден факт несения расходов на оплату медицинской помощи Т в размере <данные изъяты> рублей 73 копеек, оказанной в рамках ОМС, необходимость которой вызвана последствиями совершенного ответчиком преступления, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований о взыскании стоимости медицинских услуг с причинителя вреда Укумы В.Н. в регрессном порядке.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 ГПК РФ ответчик вправе признать иск. Согласно ч. 2 ст. 39 ГПК РФ суд не принимает признание иска ответчиком, если это противоречит закону или нарушает права и законные интересы других лиц.

Суд находит, что признание иска ответчиком Укумой В.Н. не противоречит закону и не нарушает права и законные интересы других лиц.

Согласно ч. 3 ст. 173 ГПК РФ при признании ответчиком иска и принятии его судом принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований.

Как следует из ч. 4.1 ст. 198 ГПК РФ в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения суда может быть указано только на признание иска и принятие его судом.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Укуме В.Н. о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Т в размере <данные изъяты> рублей 73 копеек, подлежат удовлетворению.

Разрешая вопрос о распределении судебных расходов между сторонами, суд приходит к следующему.

Часть 1 ст. 88 ГПК РФ предусматривает, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 ГПК РФ.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» при подаче иска в суд уплатило государственную пошлину в размере 2330 рублей 00 копеек. Учитывая, что исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат удовлетворению в полном объёме, судебные расходы в виде уплаченной истцом государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика Укумы В.Н. в размере <данные изъяты> рублей 00 копеек.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Принять от ответчика Укумы В. Н. признание иска.

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Укуме В. Н. о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Т в размере <данные изъяты> рублей 73 копеек, - удовлетворить.

Взыскать с Укумы В. Н. в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы, понесённые в связи с оплатой лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Т, в размере <данные изъяты>) рублей 73 копеек.

Взыскать с Укумы В. Н. в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 2330 рублей 00 копеек.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в суд Чукотского автономного округа через Провиденский районный суд Чукотского автономного округа в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья                                        Н.Н. Деркач

Мотивированное решение составлено 11.06.2020