Решение от 01.07.2022 по делу № 2-76/2022 (2-2940/2021;) от 03.06.2021

Дело № 2-76/2022

54RS0003-01-2021-002614-43

                                                  Р Е Ш Е Н И Е

                          ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

01 июля 2022 года                                                                                          город Новосибирск

                      Заельцовский районный суд г. Новосибирска

                                                в с о с т а в е:

судьи                                                                                          Хромовой А.А.,

при ведении протокола помощником судьи                                                     Алышовой В.В.,

при участии помощника прокурора                              Педрико О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Мартынова М. В. к ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» о компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого родственника вследствие некачественно оказанной медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Мартынов М.В. обратился в суд с иском к ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» о компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого родственника вследствие некачественно оказанной медицинской помощи.

    В обоснование искового заявления истец указал, что xx.xx.xxxx г. в ГБУЗ НСО ГКБ __ умер его отец Мартынов В. Г., где он находился на лечении в режиме стационара с xx.xx.xxxx

Мартынов В. Г. заболел xx.xx.xxxx с возникновением болей в эпигастрии опоясывающего характера, ввиду чего был госпитализирован в первое хирургическое отделение ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __», в которой он находился до xx.xx.xxxx

    Истец указывает, что положительный результат нахождения на излечении в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» впечатлил отца до степени принятия им решения продолжить лечение амбулаторно, несмотря на разъяснение о возможных негативных последствиях.

xx.xx.xxxx Мартынов В.Г. поступил в приёмный покой ГБУЗ НСО «ГКБ __», супруга истца (является врачом, как указано в иске) сообщила врачу приёмного покоя об установлении в ГБУЗ НСО «ГКБ __» основного клинического диагноза - острого автономного панкреатита лёгкой степени, парапанкреатического инфильтрата и предъявила выписной эпикриз.

    Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия __ от xx.xx.xxxx -основным диагнозом является тотальный панкреонекроз с парапанкреатической инфильтрацией.

    Истец указывает, что поскольку парапанкреатический инфильтрат был выставлен в ГБУЗ НСО «ГКБ __» и констатирован протоколом патолого-анатомического вскрытия, очевидно, что он имел место при поступлении отца в ГБУЗ НСО «ГКБ __».

    Истец указывает, что виновные действия ответчика заключаются в несвоевременной диагностике заболевания, и, как следствие, в отсутствии соответствующего лечения, то есть в некачественном оказании медицинских услуг.

    Истец полагает, что в результате некачественного оказания медицинских услуг Мартынову В.Г., наступила смерть, что причинило истцу нравственные страдания, которые выразились в переживаниях и душевых страданиях, бессонницах и стрессах.

    На основании вышеизложенного истец просит: взыскать с ГБУЗ НСО «ГКБ __» компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 рублей.

    Истец Мартынов М.В. в судебное заседание не явился, извещен.

    Представитель истца Ульрих В.Г. в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объёме.

    Представитель ответчика Вардосанидзе В.В., представитель ответчика Якубчик Е.М., возражали против удовлетворения искового заявления согласно доводам отзыва на исковое заявление.

    Третье лицо Кривошеева И.А. в судебное заседание не явилась, извещена судом надлежащим образом.

Суд, выслушав представителя истца, представителей ответчика, заключение прокурора, полагавшей, что иск подлежит частичному удовлетворению, изучив представленные материалы дела, считает, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению частично.

    В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации - граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Государство обеспечивает охрану их здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием какого-либо заболевания.

    В соответствии со ст.19 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на: выбор врача и медицинской организации; профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, в том числе наркотическими и психотропными лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях; получение сведений о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым они могут быть переданы; получение питания во время лечения в стационарных условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медпомощи; допуск адвоката или законного представителя для защиты своих прав; допуск священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе отдельного.

    В силу частей 1 и 2 ст. 150 ГК Российской Федерации здоровье является нематериальным благом, которое принадлежит гражданину от рождения.

    Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

    Согласно ч. 1 ст. 151 ГК Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

    В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

    Статья 1068 ГК РФ предусматривает возмещение вреда юридическим лицом за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине, как следует из ст.1064 ГК РФ.

    В соответствии с пунктом 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда » под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейнаятайна и т. п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

    Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

    Согласно разъяснению, содержащемуся в п. 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года __ «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

    Судом установлено, что xx.xx.xxxx умер Мартынов В. Г., который являлся отцом истцу – Мартынову М. В., что подтверждается свидетельством о рождении.

    Исходя из материалов дела, Мартынов В.Г. поступил в ГБУЗ НСО «ГКБ __» xx.xx.xxxx с диагнозом при поступлении: хронический панкреатит, обострение.

    Диагноз заключительный клинический: острый автономный панкреатит лёгкой степени. Парапанкреатический инфильтрат.

xx.xx.xxxx Мартынов В.Г. выписан из ГБУЗ НСО «ГКБ __» в связи с отказом от дальнейшего лечения. Пациенту разъяснено, что продолжается течение острого панкреатита с формированием парапанкреатического инфильтрата, в ОАК лейкоцитоз до 20 тыс. с палочкоядерным сдвигом до 11, что в свою очередь может привести к инвалидизации, либо летальному исходу.

    С xx.xx.xxxx г. по xx.xx.xxxx пациент наблюдался в условиях отделения эндокринологии в ГБУЗ НСО «ГКБ __».

xx.xx.xxxx состояние Мартынова В.Г. прогрессивно ухудшилось, появились признаки панкреатита, по жизненным показаниям оперирован - лапаротомия, дренирование забрюшинной флегмоны, санация, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, секвестротомия. После операции переведён в ОРИТ, где проводилась комплексная комбинированная терапия. Несмотря на лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации, что и привело к явлениям полиорганной недостаточности.

    К вечеру xx.xx.xxxx состояние оценено как «крайне тяжёлое», несмотря на проводимую интенсивную терапию, в 21:47 зафиксирована остановка кровообращения, проведённые реанимационные мероприятия к успеху не привели, сердечная деятельность не восстановилась, в 22:47, после 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть.

    Истец полагает, что смерть Мартынова В.Г. наступила в результате некачественного оказания медицинских услуг, указывает, что виновные действия ответчика заключаются в несвоевременной диагностике заболевания, и как следствие, в отсутствии соответствующего лечения.

    Представители ответчика ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» полагали, что отсутствует причинно-следственная связь между действиями медицинских работников (в тактике, объеме обследования и лечения), и наступившими последствиями в виде смерти Мартынова В.Г.

    Не согласившись с доводами стороны ответчика, с целью подтверждения своих доводов, стороной истца в судебном заседании от xx.xx.xxxx было заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы.

    Определением Заельцовского районного суда г. Новосибирска от xx.xx.xxxx была назначена судебная экспертиза.

xx.xx.xxxx заключение эксперта поступило в Заельцовский районный суд г. Новосибирска.

    Экспертом даны были следующие ответы на вопросы на основании определения Заельцовского районного суда г. Новосибирска от xx.xx.xxxx

    По первому вопросу: Правильно ли была выбрана тактика лечения Мартынова В.Г. и всели необходимые обследования были выполнены при поступлении его в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» xx.xx.xxxx, если нет, то какие не выполнены, по какой причине и на какой стадии?»:

    Ответ: При поступлении Мартынова В.Г. в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» xx.xx.xxxx последний был осмотрен в приёмном покое врачом-хирургом, ему был установлен предварительный диагноз и сформированы предварительные планы обследования и лечения в соответствии с п.п. «б», «в», «г», «д» п. 2.2 раздела II приложения к приказу Минздрава России от xx.xx.xxxx __ г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

    Также, в соответствии с разделом «Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи» (подраздел «Протоколы обследования «нетяжёлой» группы больных») клинических рекомендаций (поскольку у Мартынова В.Г. не было на момент поступления каких-либо признаков органных дисфункций - сохранность диуреза, стула, нормальные показатели дыхания, стабильная гемодинамика), и в соответствии с п.п. «г» п. 2.2 раздела II приложения к приказу Минздрава России от xx.xx.xxxx __ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Мартынову В.Г. назначено обследование в виде проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование общего анализов крови и мочи, биохимическое исследование крови, консультация терапевт (ввиду наличия сопутствующей терапевтической патологии -гипертоническая болезнь, ХСН, сахарный диабет).

    По результатам осмотра дежурных хирурга и терапевта, проведения соответствующих инструментальных и лабораторных исследований, Мартынову В.Г. была исключена острая хирургическая патология, в связи с чем, совместным решением терапевта и хирурга, в соответствии с ч. 3 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», консилиумом (в связи с превалированием терапевтической патологии - отёки на стопах и голенях, одышка при физической нагрузке, общая слабость, жажда, сухость во рту, имевший место в анамнезе сахарный диабет 2 типа), было принято решение о госпитализации Мартынова В.Г. в специализированное эндокринологическое отделение для проведения дальнейшего обследования и лечения.

    При поступлении в эндокринологическое отделение xx.xx.xxxx в соответствии с п.п. «в» п. 2.2 раздела II приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Мартынов В.Г. был осмотрен заведующим эндокринологическим отделением, по результатам осмотра которого был установлен диагноз: «Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень НЬА1С<7.5%, диабетическая микроангиопатия; нефропатия ХБП С2а (СКФ 98.7 мл/мин/1,73 м), диабетическая достаточная сенсорная полинейропатия, диабетическая макроангиопатия, ИБС: Диффузный кардиосклероз, ХСН ПА, ФКII, Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск 4», назначено лечение, а также назначены измерение АД, Sp02 утром и вечером, измерение гликемии утром и вечером, стол 1А. Назначенное в отделении эндокринологии xx.xx.xxxx по результатам осмотра лечащим врачом (являющимся заведующим отделением) лечение и наблюдение за пациентом соответствуют требованиям клинических рекомендаций, национальным руководствам.

    Диагноз врачом - хирургом, был установлен в неполном объеме: не указано наличие заболевания поджелудочной железы на основании анамнеза, не интерпретировано наличие инфильтрата в брюшной полости, не интерпретирована боль в правой подвздошной области, не интерпретирован лейкоцитоз. Анамнез, боль в животе, наличие инфильтрата в брюшной полости, не обоснованы в виде предварительного диагноза. Не обоснован план обследования для уточнения причины боли в животе, наличия инфильтрата, не проведена интерпретация лейкоцитоза. В плане лечения и дальнейшего обследования, не даны рекомендации. На момент поступления исключена острая хирургическая патология. Нарушена преемственность в оказании медицинской помощи, не даны рекомендации о необходимости повторного осмотра врача-хирурга при сохранении или усиления боли в животе, не указаны методы инструментальной диагностики для верификации инфильтрата в брюшной полости, не даны рекомендации о проведении контрольного анализа крови для динамической оценки лейкоцитоза. Ненадлежащее выполнение приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», пункт 2.2. подпункты «б», «в», «г», «д».

    Выяснение причины по которой, не были выполнены данные действия врачом-хирургом на момент поступления, выходят за рамки компетенции данной экспертизы.

    Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное в данном пункте настоящих выводов, тактика лечения Мартынова В.Г. при поступлении его в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» xx.xx.xxxx была выбрана правильно, все необходимые обследования на момент его поступления были выполнены. С учетом отсутствия перитонита и признаков органной дисфункци, на момент поступления острая хирургическая патология требующая экстренного оперативного лечения была исключена верно. Для установления полного диагноза, проведения дифференциальной диагностики наличия инфильтрата в брюшной полости, на момент поступления не обоснован план обследований для уточнения диагноза и коррекции тактики лечения при условии сохранения инфильтрата и сохранении боли в животе.

    По второму вопросу: Отмечались ли в лабораторных анализах признаки бактериального воспаления увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ, повышение уровня фибриногена и С-реактивного белка?»:

    Ответ: согласно данным специальной литературы, воспаление сформировавшееся в процессе эволюции реакция организма на местное повреждение, характеризующаяся явлениями альтерации, расстройств микроциркуляции (с экссудацией и эмиграцией) и пролиферации, направленными на локализацию, уничтожение и удаление повреждающего агента, а также на восстановление (или замещение) поврежденных им тканей.

    Согласно данным медицинской карты, заведённой на имя Мартынова В.Г., в биохимическом анализе крови у Мартынова В.Г. отмечалось повышение уровня С-реактивного белка (С-реактивный белок СРБ1 от 02.01.2021 г. - 172,3 при норме 0-5 mg/1, в дальнейшем отмечалось снижение его уровня до 89.6 - 10.01.2021 г., 86,40 - 12.01.2021 г., с резким повышением до 158.4 - 14.01.2021 г., 213,78 - 15.01.2021 г., во временном промежутке 03.01.-10.01.2021 г.), и фибриногена (6,0 - 02.01.2021 г., 4,9 - 10.02.2021 г., при норме 2.8-4.7 g/1, в дальнейшем, в период нахождения Мартынова В.Г. уровень данного показателя не отслеживался).

    Также отмечалось увеличение количества лейкоцитов (в общем анализе крови от xx.xx.xxxx отмечался лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов WВС) до 19,31 -xx.xx.xxxx (при норме 4-9*10 /л.), а также сдвиг лейкоформулы влево. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево - это увеличение в общем анализе крови количества нейтрофилов (сегментоядерных и палочкоядерных).

    Поскольку согласно сведениям, содержащимся в медицинской карте стационарного больного __ ГБУЗ НСО «ГКБ__» на имя Мартынова В.Г. показатель СОЭ при проведении лабораторных исследований не оценивался, высказаться имелось ли повышение СОЭ в рамках настоящей экспертизы возможным не представилось.

    Согласно данным специальной литературы, изменения лейкоцитарной формулы могут встречаться при множестве разнообразных заболеваний и в основном выступают неспецифическими. Применительно к исследуемому случаю, с учётом установленного Мартынову В.Г. в период его лечения в ГБУЗ НСО «ГКБ __» диагноза острого панкреатита с формированием парапанкреатического инфильтрата («...экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с папкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреатита...»1).

    Согласно данным клинических рекомендаций («Острый панкреатит» от xx.xx.xxxx на 2-3-й неделях заболевания (при закономерном течении острого панкреатита (а временем начала заболевания, с учётом требований вышеуказанных клинических рекомендаций следует считать «начало абдоминального болевого синдрома» [пл. 2.1], то есть, в случае Мартынова В.Г. xx.xx.xxxx следовательно, при поступлении в ГБУЗ НСО «ГКБ __» и нахождения в данном медицинском учреждении имели место IB-II стадии заболевания, которые характеризуются (IB стадия, которая обычно протекает на 2-й неделе заболевания и проявляется (лабораторно) в виде синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенная СОЭ, повышение концентрации фибриногена, СРВ, что и имело место в данном случае (показатели общего анализа крови от xx.xx.xxxx при поступлении Мартынова В.Г., подробнее см. выше в данном пункте настоящих выводов), но являются асептическими, инфицирование присоединяется в конце II стадии на этапе септической секвестрации при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.

     Также эксперты отмечают, что изменения в клиническом анализе крови при панкреатите не имеют строгой специфичности, что создаёт значительные трудности в их интерпретации для разграничения инфицированных и асептических форм панкреонекроза, а повышение уровня С-реактивного белка является свидетельством некротического поражения поджелудочной железы (при повышении выше 120 мг/л) [в исследуемом случае повышение более 150 иг/л наблюдаюсь только 02.01. - 172,3 с последующим снижением и резким ростом показателя 15.01. более 200 - 213,78], однако не считается свидетельством инфицирования некроза поджелудочной до достижения уровня выше 200 мг/л.

    Фибриноген (повышение его уровня) является естественным спутником любого воспалительного процесса в организме, в том числе и бактериального, т.о. не является специфическим для какого-либо конкретного его (воспаления вида).

    Таким образом, принимая во внимание вышесказанное в данном пункте настоящих выводов, поскольку имевшие место в лабораторных анализах признаки в виде увеличения количества лейкоцитов, сдвига лейкоформулы влево повышение уровня фибриногена и С- реактивного белка характерны для панкреатита, как такового, не являются специфическими для какого-либо конкретного вида воспаления, в т.ч. бактериального, однозначно и категорично высказаться, что имевшиеся в лабораторных анализах признаки - увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ, повышение уровня фибриногена и С-реактивного белка являлись проявлениями именно бактериального воспаления в рамках настоящей экспертизы не представилось возможным.

    При обращении Мартынова В.Г., xx.xx.xxxx был выполнен Общий анализ крови, согласно данным которого, отмечается наличие лейкоцитоза - 19,1 тыс. с палочкоядерным сдвигом до 15 (палочкоядерные 15, сегментоядерные 74. Лимфоциты 8, моноциты 3). На момент поступления и на протяжении 8 суток, контроль общего анализа крови не проводился, биохимическое исследование крови выполнено xx.xx.xxxx По данным контрольных анализов крови от xx.xx.xxxx 21 лейкоцитоз 11,9, xx.xx.xxxx -лейкоциты 9.21, xx.xx.xxxx лейкоциты 16,39. По данным биохимии крови повышение уровня С-реактивного белка от xx.xx.xxxx (89.06 (норма 5.0), xx.xx.xxxx - 86,40). Увеличение показателей уровня лейкоцитов и С-реактвного белка, являются признаками бактериального воспаления. Интерпретации данных лабораторных показателей на момент поступления и на протяжении 5 суток до xx.xx.xxxx не проводится.

    По третьему вопросу: «В течение какого периода развивался панкреанекроз до состояния, когда было принято решение о проведении оперативного лечения?»:

    Ответ: согласно требованиям клинических рекомендаций, началом заболевания следует считать «начало абдоминального болевого синдрома» (п.п. 2.1 Клинические рекомендации, Острый панкреатит, 2020), таким образом, в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного из ГБУЗ НСО «ГКБ __», при осмотре Мартынова В.Г. xx.xx.xxxx в 14:40 отмечено, что «заболел сегодня, когда возникли жалобы на боли в эпигастрии опоясывающего характера», соответственно, следует считать, что заболевание поджелудочной железы «панкреанекроз» развивался в период с xx.xx.xxxx до состояния, когда было принято решение о проведении оперативного лечения xx.xx.xxxx

    По четвёртому вопросу: «Имелись ли симптомы, указывающие на развитие заболевания, приведшего к смерти, были ли они выявлены в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» своевременно, и правильным ли было лечение, диета?»:

    Ответ: поскольку непосредственной причиной смерти (заболеванием, приведшим к смерти) Мартынова В.Г. явилась полиорганная недостаточность, ставшая следствием развившегося сепсиса с септическим шоком, причиной которого являлся распространённый гнойно-фибринозный панкреатит, причиной которого являлся инфицированный тотальный смешанный панкреонекроз, симптомы которого (согласно записям в медицинской карте стационарного больного из ГБУЗ НСО «ГКБ __») развились остро в xx.xx.xxxx в связи с чем Мартынову В.Г. немедленно начали оказывать по данному поводу необходимую в полном объёме медицинскую помощь, следует считать, что симптомы, указывающие на развитие заболевания, приведшего к смерти, были выявлены в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» своевременно., в соответствии с п.П. «и», «л» п. 2.2 Раздела II приложения в приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

    С момента резкого ухудшения состояния Мартынова В.Г. xx.xx.xxxx помощь ему оказывалась правильно, в полном объёме, в соответствии с требованиями нормативной документации, клинических рекомендаций и специальной литературы, лечение было правильным.

    С момента резкого ухудшения состояния Мартынова В.Г., появления симптомов, указывающих на развитие заболевания, приведшего к смерти диета, как таковая, не назначалась, в связи с чем вопрос в части правильным ли было назначение диеты не подлежит ответу в рамках настоящей экспертизы.

    На момент осмотров в период с xx.xx.xxxx каких-либо симптомов указывающих на развитие полиорганной недостаточности, согласно дневниковым записям не было. Согласно дневниковым записям, у Мартынова В.Г. на протяжении с xx.xx.xxxx. (с момента поступления) до резкого ухудшения состояния xx.xx.xxxx отмечались признаки хронической сердечной недостаточности (как то - одышка при ходьбе, слабость, отёчность нижних конечностей), стабильный (не сниженный уровень артериального давления), нормальные уровни частоты дыхания, пульса, сохранность стула, диуреза, ясное сознания. Согласно данным специальной литературы, полиорганная недостаточность или синдром множественной (системной) полиорганной недостаточности составляет недостаточность двух и более функциональных систем или нарушение деятельности не менее 2-х органов и является следствием системной воспалительной реакции, которую нельзя устранить лечебными воздействиями. В исследуемом же случае, в период наблюдения в эндокринном отделении с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx. признаков органных дисфункций (нескольких), полиорганной недостаточности не было.

    По пятому вопросу: «При наличии показателей, указывающих на бактериальное воспаление, требовалось ли назначение антибиотиков xx.xx.xxxx которые были назначены xx.xx.xxxx

    Ответ: учитывая ответ на вопрос __ настоящих выводов, с учётом того, что не представилось возможным однозначно интерпретировать как бактериальное воспаление имевшиеся в анализах Мартынова В.Г. изменения однозначно и категорично высказаться требовалось пи назначение антибиотиков xx.xx.xxxx которые были назначены xx.xx.xxxx в рамках настоящей экспертизы возможным не представилось, в соответствии со ст. 8 Федерального закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" {«Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных»).

    Тем не менее, также экспертная комиссия считает необходимым отметить тот факт, что в соответствии с данными клинических рекомендаций и специальной литературы о стадиях течения острого панкреатита (как с панкреонекрозом, так и без него), на период лечения Мартынова В.Г. в ГБУЗ НСО «ГКБ __» (с учётом начала заболевания xx.xx.xxxx.) имели место IB-II стадии заболевания, которые характеризуются синдромом системного воспалительного ответа (подробнее см. ответ на вопрос __), являются асептическими (неинфицированными). Согласно клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» - xx.xx.xxxx применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с острым панкреатитом не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность. Согласно клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» - xx.xx.xxxx на второй неделе заболевания может наступить период асептической воспалительной реакции - глава 2.4.1. «Особенности диагностики острого панкреатита», стр. 8-9), при которой антибиотики малоэффективны.

    В соответствии с ч. 2 ст. 70 № 323 ФЗ «Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей»), лечащий врач принимает решение о назначении тех или иных препаратов.

    По седьмому вопросу: «Позволяло ли состояние здоровья Мартынова В.Г. выявитьразвитие заболевания на более ранних стадиях, до отмеченного xx.xx.xxxx рез-кого ухудшения состояния здоровья, либо течение заболевания было латентным достепени невозможности диагностирования существующими методами?»:

    Ответ: согласно сведениям клинических рекомендаций («Острый панкреатит» - xx.xx.xxxx «Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных: - клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ); - лабораторных (гиперачилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более); - инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости)...».

    Согласно данным специальной литературы, выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Боль при панкреатите, как правило, носит опоясывающий характер.

    Согласно медицинской карте стационарного больного ГБУЗ НСО «ГКБ __», с подобными жалобами за весь период наблюдения (до отмеченного xx.xx.xxxx резкого ухудшения состояния) Мартынов В.Г. к лечащему врачу, персоналу отделения не обращался. Каких-либо лабораторных признаков (гиперамишземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более) в данной медицинской карте в период до отмеченного xx.xx.xxxx резкого ухудшения состояния также не указано.

    Согласно данным дневниковых записей об осмотре Мартынова В.Г. лечащим врачом (заведующим отделением эндокринологии) отмечалась нормальная температура тела, мягкий, безболезненный живот, отсутствие нарушений стула, мочеотделения, стабильное состояние ближе к средней степени тяжести. Каких-либо жалоб со стороны живота пациент не предъявлял (предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке, общую слабость), не являющиеся характерными и специфичными для панкреатита.

    Таким образом, принимая изложенное выше в данном пункте настоящих выводов, экспертная комиссия приходит к единому мнению, что состояние здоровья Мартынова В.Г. не позволяло выявить развитие заболевания на более ранних стадиях, до отмеченного xx.xx.xxxx резкого ухудшения состояния здоровья течение заболевания было латентным до степени невозможности диагностирования существующими методами.

    По восьмому вопросу: «Могло ли образование, размерами 20x30 см., пальпируемоепри первичном осмотре хирурга (стр. 22 истории болезни), уменьшиться до размеров 5x3см. (стр.25 истории болезни)?»:

    Ответ: однозначно, категорично и научно обоснованно ответить на данный вопрос в рамках настоящей экспертизы возможным не представляется, поскольку определение размеров пальпируемого при первичном осмотре хирурга образования (стр.22 истории болезни) размерами 20x30 см., равно как и запись об определении размеров 5x3 см. (стр.25 истории болезни) образования (уменьшившееся (?)) носит субъективный характер, не может являться чётким диагностическим критерием, который также не подтверждается какими-либо дополнительными методами исследования, которые бы подтвердили наличие образования именно указанных размеров, в связи с чем, в соответствии со ст. 8 Федерального закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" («Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных»), данный вопрос ответу не подлежит.

    По девятому вопросу: «Отслеживалось ли течение заболевания в динамике по-средством забора анализов?»:

    Ответ: За период нахождения Мартынова В.Г. на лечении в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» ему неоднократно проводились исследования биохимического анализа крови, общего анализа крови, проводились анализы мочи, анализы суточных колебания сахара крови, анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты, гормоны щитовидной железы, в связи с чем следует считать, что течение заболевания в динамике посредством забора анализов отслеживалось.

    По десятому вопросу: «Требовало ли лечение заболевания осмотра хирургом впериод с xx.xx.xxxx

    Ответ: в соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" «Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей».

    С учетом анамнеза - наличие панкреатита с парапанкреатическим инфильтратом, наличия жалоб на боли в животе в правой подвздошной области, слабости, лейкоцитоза на момент поступления для исключения острой хирургической патологии - исключения прогрессирования панкреатита и развития его осложнений, требовалось динамическое наблюдение врача-хирурга, чего не было сделано в нарушение п. 11 Приказа Минздрава РФ от 15.11.2012 г. __ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», п.п. «б, в, г, д, е, з, л» п.2.2 Раздела II Приложения к Приказу МЗ РФ № 203н от 10.05.2017г. «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи», Клинических рекомендаций «Острый панкреатит» - 2020 (Раздел «Лечение»).

    Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное в данном пункте настоящих выводов, следует считать, что в период с xx.xx.xxxx течение заболевания требовало осмотра хирургом.

    По одиннадцатому вопросу: «Верным ли являлся алгоритм выполнения навыка «Сбор жалоб и анамнеза на первичном приеме врача», если в истории болезни констатируется начало заболевания xx.xx.xxxx факт нахождения на излечении в ГБУЗ НСО «ГКБ __», но не имеется указания на заболевание, по поводу которого Мартынов В.Г. находился в указанном учреждении на излечении, и выписался по настоянию - то есть в недолеченном состоянии?»:

    Ответ: в соответствии с п.п. «а» п. 2.1 раздела II приложения к Приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", предусмотрено при ведение медицинской документации (в данном случае - медицинской карты стационарного больного), «заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой», то есть внесение жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, данных лабораторных, инструментальных методов исследования и т.д. Однако, регламентирующей документации, по вопросу - что именно из анамнестических и иных сведений будет внесено в данные разделы нет, соответственно оценка являлся ли верным алгоритм выполнения навыка «Сбор жалоб и анамнеза на первичном приёме врача», если в истории болезни констатируется начало заболевания 22.12.2021 г., факт нахождения на излечении в ГБУЗ НСО «ГКБ № 25», но не имеется указания на заболевание, по поводу которого Мартынов В.Г. находился в указанном учреждении на излечении, и выписался по настоянию - то есть в недолеченном состоянии не представилось возможным ответить в рамках настоящей экспертизы.

    По двенадцатому вопросу: «Определить по представленным медицинским документам своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи, оказанной Мартынову В.Г. в ГБУЗ НСО «ГКБ __», имеются ли дефекты оказания медицинской помощи?»:

    Ответ: в нарушение требований п.п. «б», «в» п. 2.2. Раздела II приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи": диагноз врачом - хирургом, был установлен в неполном объеме: не указано наличие заболевания поджелудочной железы. Анамнез, боль в животе, наличие инфильтрата в брюшной полости, не обоснованы в виде предварительного диагноза.

    В нарушение требований п.п. «г», п. 2.2. Раздела II приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи": не обоснован план обследования для уточнения причины боли в животе, наличия инфильтрата, не проведена интерпретация лейкоцитоза.

    В нарушение требований п.п. «д», п. 2.2. Раздела II приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи": не интерпретировано наличие инфильтрата в брюшной полости, не интерпретирована боль в правой подвздошной области, не интерпретирован лейкоцитоз. В плане лечения и дальнейшего обследования, не даны рекомендации. На момент поступления исключена острая хирургическая патология. Нарушена преемственность в оказании медицинской помощи, не даны рекомендации о необходимости повторного осмотра врача-хирурга при сохранении или усиления боли в животе, не указаны методы инструментальной диагностики для верификации инфильтрата в брюшной полости, не даны рекомендации о проведении контрольного анализа крови для динамической оценки лейкоцитоза.

    В нарушение требований п.п. «з», п. 2.2. Раздела II приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи": не был назначен контроль лейкоцитоза, не назначено УЗИ ОБП в динамике, не указана необходимость повторной консультации хирурга для оценки инфильтрата и боли в брюшной полости, не даны (не отражены в медицинской карте) рекомендации по лечению боли в животе.

    Данные нарушения создали риск несвоевременной диагностики заболевания органов брюшной полости и несвоевременному установлению клинического диагноза и прогрессирования заболевания органов брюшной полости с развитием осложнений.

    Согласно установленного Мартынову В.Г. диагнозу «Сахарный диабет...», в несоблюдение п. 3.4.3 раздела III приложения, в эндокринологическом отделении не была назначена и проведена оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей (п.п. 8 п. 3.4.3 раздела III приложения к Приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н).

    По тринадцатому вопросу: «Какие исследования необходимо было провести Мартынову В.Г. в ГБУЗ НСО «ГКБ __» для исключения состояния угрожающего жизни пациента?»:

    Ответ: в период времени, с xx.xx.xxxx xx.xx.xxxx для своевременного установления клинического диагноза, требовалось проведение динамического наблюдения хирурга, для проведения физикального осмотра, оценки течения болевого синдрома в животе, оценки течения инфильтрата в брюшной полости, наличие или отсутствие перитонеальной симптоматики. Назначение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ ОБП, МСКТ брюшной полости, диагностическая лапароскопия), должны были назначаться по показаниям, после осмотра врача-специалиста, для подтверждения диагноза. С учетом отсутствия боли в животе, лечащий врач не приглашал врача хирурга для проведения повторной консультации. Оценить динамику течения инфильтрата на основании дневниковых записей врача-эндокринолога, не представляется возможным. Отсутствие дневниковой записи врача-специалиста, в указанный период времени не позволяют оценить динамику болевого синдрома и оценить наличие или отсутствие симптомов, свидетельствующих о течении панкреатита, динамику течения инфильтрата, наличие или отсутствие перитонеальных симптомов. В связи с чем, дать однозначный ответ на вопрос «Какие исследования необходимо было провести Мартынову В.Г. в ГБУЗ НСО «ГКБ __» для исключения состояния угрожающего жизни пациента?», в соответствии со ст. 8 Федерального закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации («Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность прове-рить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных») не представляется возможным.

    Непосредственно угрожающего жизни состояния до xx.xx.xxxx согласно дневниковым записям не было, соответственно, ответить на вопрос о необходимости назначения и проведения каких-либо исследований для исключения жизнеугрожающих состояний, в рамках настоящей экспертизы не представилось возможным.

    С момента установления жизнеугрожающего состояния xx.xx.xxxx все необходимые исследования проведены правильно, своевременно и в полном объёме, в соответствии с требованиями п.п. 3.11.4, 3.11.16, 3.1.18 раздела III приложения к Приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

    По четырнадцатому вопросу: «Была ли показана операция Мартынову В.Г. по поводу острого панкреатита xx.xx.xxxx при поступлении в ГБУЗ НСО «ГКБ__»?»:

    Ответ: согласно данным клинических рекомендаций, а также специальной литературы, абсолютными показаниями для оперативного лечения являются инфицированные формы панкреонекроза. однако имеются существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики не-инфицированных и инфицированных форм панкреонекроза. При этом оперативное вмешательство при неинфицированном характере панкреонекроза не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс. На момент поступления Мартынова В.Г. в ГБУЗ НСО «ГКБ __» у него имела место стадия заболевания IB, которая не является септической и при которой оперативное лечение не показано.

    Экспертная комиссия считает необходимым отметить тот факт, что в настоящее время каких-либо нормативно-правовых актов, регламентирующих сроки проведения оперативного вмешательства при панкреонекрозе (как таковом), не существует.

    При остром панкреатите, независимо от формы основной метод лечения - консервативный, а также специальной литературы, в связи с чем следует считать, что операция Мартынову В.Г. по поводу острого панкреатита xx.xx.xxxx при поступлении в ГБУЗ НСО «ГКБ __» показана не была.

    По пятнадцатому вопросу: Мог ли повлиять ли отказ Мартынова В.Г. от лечения вГБУЗ НСО «ГКБ__» на дальнейшее течение панкреатита?»:

    Ответ: дать однозначный и категоричный ответ на данный вопрос, в рамках настоящей экспертизы, в соответствии со ст. 8 Федерального закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" («Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных») возможным не представилось, поскольку он носит общетеоретический, гипотетический характер, требует предположений, что, в свою очередь, не входит в компетенцию комиссии медицинских экспертов, которая даёт судебно-медицинскую оценку каким-либо действиям, либо бездействиям, применительно к каждому конкретному случаю.

    По шестому и шестнадцатому вопросу: «Позволяло ли образование мягко-эластичной консистенции, пальпируемое в эпигастральной области, в совокупности с лабораторными анализами и результатами УЗИ исследования, свидетельствовать о течении заболевания, требующего более эффективных мер диагностики и излечения (санация, лапароскопия)?» (16). «Были ли у Мартынова. В.Г. клинические признаки (усиление боли в животе, диспептические расстройства, лабораторные данные), жалобы, являющиеся показанием для хирургического лечения в период с xx.xx.xxxx

    Ответ: согласно дневниковым записям в медицинской карте стационарного больного, заведённой в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница __» на имя Мартынова В.Г., какие-либо клинические признаки в виде усиления боли в животе в период с xx.xx.xxxx до xx.xx.xxxx не описаны. Жалобы на боли в животе отражены только при осмотрах врачами-хирургами при поступлении Мартынова В.Г. xx.xx.xxxx В последующем, в дневниковых записях в эндокринологическом отделении Мартынов В.Г. xx.xx.xxxx г.) предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке (уменьшавшуюся в динамике на фоне терапии), жажду, отёки нижних конечностей (также, как и одышка - уменьшившиеся в динамике на фоне лечения), сухость во рту. Сведений о том, что в период с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx. у Мартынова В.Г. имелись боли в животе или их усиление нет. Таким образом, следует считать, что клинические признаки, жалобы, (усиление боли в животе) являющиеся показанием для хирургического лечения в период с xx.xx.xxxx. по xx.xx.xxxx. отсутствовали.

    Согласно данным специальной литературы, под диспепсией понимается комплекс неприятных ощущений (боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приёма пиши, чувство быстрого насыщения), локализуемые в эпигастральной области. Сведений о том, что в период с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx у Мартынова В.Г. имелись какие-либо признаки диспепсии - нет. Таким образом, следует считать, что клинические признаки, жалобы, (диспептические расстройства), в том числе являющиеся показанием для хирургического лечения в период с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx отсутствовали.

    Экспертная комиссия считает необходимым отметить тот факт, что сами по себе лабораторные показатели (лабораторные данные), не являются самостоятельными для определения показаний для хирургического лечения. При условии описанной клинической кар отсутствии жалоб на боли в животе, мягкий и безболезненный живот при пальпации, отсутствие каких-либо диспептических явлений, следует считать, что показания для хирургического лечения в период с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx отсутствовали.

    Кроме того, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что в соответствии с данными клинических рекомендаций, абсолютными показаниями для оперативного лечения являются инфицированные формы панкреонекроза, однако имеются существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики неинфицированных и инфицированных форм панкреонекроза. При этом оперативное вмешательство при неинфицированном характере панкреонекроза не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс. При лечении панкреатита основная тактика лечения -консервативная. Таким образом, поскольку в период с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx достоверных признаков острого панкреатита (в том числе панкреонекроза) не было, показания для хирургического лечения в период с xx.xx.xxxx по xx.xx.xxxx отсутствовали.

    С учётом анамнестических данных о лечении Мартынова В.Г. в ГБУЗ НСО «ГКБ __» с диагнозом острого панкреатита, парапанкреатического инфильтрата;

    -сведений о стадиях течения острого панкреатита и сроках течения этих стадий;

    -невозможности однозначного интерпретирования имевшихся лабораторных изменений как признаки бактериального воспаление (подробнее см. ответ на вопросы №2, 5 настоящих выводов);

    -требования клинических рекомендаций и Национального руководства, согласно которым основной метод лечения панкреатита - консервативное лечение, а не оперативное, операция при неинфицированных стадиях панкреонекроза не показана.

    Следует считать, что пальпируемое в эпигастральной области образование мягко-эластичной консистенции в совокупности с лабораторными анализами, до резкого ухудшения состояния Мартынова В.Г. ... свидетельствовать о течении заболевания, требующего более эффективных мер диагностики и излечения (санация, лапароскопия) не позволяло.

    При ответе на данный вопрос экспертная комиссия считает необходимым отметить также тот факт, что в медицинской карте стационарного больного из ГБУЗ НСО «ГКБ __» на имя Мартынова В.Г. протокол ультразвукового исследования органов брюшной полости от xx.xx.xxxx отсутствует, имеются лишь записи об интерпретации результатов данного исследования в записях врачей-хирургов при осмотре пациента при поступлении и в дневниковых записях заведующего эндокринологическим отделением, в связи с чем ответить на вопрос в части позволяло ли образование мягко-эластичной консистенции, пальпируемое в эпигастральной области, в совокупности с лабораторными анализами и результатами УЗ исследования, свидетельствовать о течении заболевания, требующего более эффективных мер диагностики и излечения (санация, лапароскопия) не представилось возможным в рамках настоящей экспертизы в соответствии со ст. 8 Федерального закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" («Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных»).

    Поскольку, как уже указывалось выше, согласно данным специальной литературы абсолютными показаниями для оперативного лечения являются инфицированные формы панкреонекроза, однако имеются существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики неинфицированных и инфицированных форм панкреонекроза. При этом оперативное вмешательство при неинфицированном характере панкреонекроза не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс. В данном конкретном клиническом случае достоверно установить момент инфицирования некротизированных масс с последующим развитием тяжелого осложнения в виде сепсиса и как следствие момент появления абсолютных показаний к оперативному лечению не представилось возможным. Так же в настоящее время каких-либо нормативно-правовых актов, регламентирующих сроки проведения оперативного вмешательства при панкреонекрозе, не существует. Таким образом, принимая во внимание вышесказанное, судить о своевременности оперативного лечения и появлении абсолютных к нему показаний не представляется возможным.

    По семнадцатому вопросу: «Имеется ли причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи (в случае их обнаружения) в ГБУЗ НСО «ГКБ __» в тактике, объеме обследования и лечения, проведенных Мартынову В.Г. и наступившими последствиями в виде смерти пациента?»:

    Ответ: принимая во внимание тот факт, что причиной смерти Мартынова В.Г. явилась полиорганная недостаточность, развывшаяся вследствие сепсиса, септического шока, на фоне фибринозно-гнойного перитонита, причиной развития которого явился инфицированный тотальный панкреонекроз, который является закономерной стадией развития острого панкреатита, летальность при котором, согласно данным специальной литературы: «...Известно, что гнойные осложнения возникают в 40-70% случаев, причем летальность при этом в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе и составляет 70-85%... », гарантировать благоприятный исход лечения в исследуемом случае возможным не представляется.

    Принимая во внимание тот факт, что в период госпитализации какие-либо достоверные признаки панкреатита отсутствовали, показаний к оперативному лечению, до момента резкого ухудшения состояния в xx.xx.xxxx не было, а также тот факт, что, развитие у Мартынова В.Г. сепсиса было обусловлено индивидуальной реакцией организма («цитокиновый каскад») после попадания в общий кровоток микроорганизмов и их токсинов (т.н. «генерашзации инфекции») из очагов гнойного воспаления, которыми являлись фибринозно-гнойный перитонит. Тотальный инфицированный панкреонекроз, что подтверждается патогенезом (механизмом развития) сепсиса, который, в свою очередь, в соответствии с современными представлениями, сепсис является опасной для жизни дисфункцией органов, резвившейся вследствие дизрегуляторной реакции макроорганизма на инфекцию, возникает тогда, когда ответ макроорганизма на инфекцию повреждает его собственные ткани и органы (определяющую роль в развитии сепсиса, в т.ч. полиорганной недостаточности - основного критерия септического шока, играет индивидуальная реактивность организма), следует считать, что ухудшение состояния Мартынова В.Г. было вызвано характером и тяжестью заболевания, закономерное прогрессирование заболевания с переходом неинфицированной формы панкреонекроза в инфицированную форму с развитием гнойных осложнений, а в дальнейшем и сепсиса, гарантировать наступление благоприятного исхода даже при своевременной и полной (без дефектов) медицинской помощи невозможно.

    Установленные нарушения оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью Мартынова В.Г., в виду чего в соответствии с п. 24 раздела III Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н. не рассматриваются как причинение вреда здоровью, причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи в ГБУЗ НСО «ГКБ __» и наступившими последствиями в виде смерти пациента отсутствует.

    Таким образом, эксперты установили, что связь между обнаруженными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти Мартынова В.Г. отсутствует. Выявленные нарушения оказания медицинской помощи в виде неполного выполнения стандарта оказания медицинской помощи пациенту Мартынову В.Г. не привели к смерти Мартынова В.Г. Следовательно, прямой причинно-следственной связи между данными нарушениями оказания медицинской помощи и смертью Мартынова В.Г. экспертами не выявлено.

В соответствии со ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

Экспертное заключение оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Давая оценку заключению экспертов, суд приходит к выводу, что заключение соответствует всем требованиям ст. 86 ГПК РФ, у суда нет сомнений в достоверности, относимости и допустимости выводов данной экспертизы, так как экспертиза проведена лицами, обладающими специальными познаниями для разрешения поставленных вопросов и имеющими длительный стаж экспертной работы; экспертному исследованию был подвергнут необходимый и достаточный материал, содержащийся в материалах гражданского дела. Методы, использованные при экспертном исследовании, и сделанные на основе исследования выводы научно обоснованы. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение по ст. 307 УК РФ, лично не заинтересованы в исходе дела, ввиду чего у суда нет оснований не доверять данному заключению.

    Таким образом, доводы истца о том, что смерть его отца случилась в результате действий медицинского персонала, которые нарушили стандарт оказания медицинской помощи, не нашли своё подтверждение.

__ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъясняется, что «моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи утратой родственников».

    Вместе с тем, экспертами установлен ряд нарушений в виде неполного выполнения стандарта оказания медицинской помощи пациенту Мартынову В.Г.

    Так, например согласно заключению эксперта диагноз врачом хирургом xx.xx.xxxx был установлен в неполном объеме, не обоснован план обследования для уточнения причины боли в животе, наличия инфильтрата, не проведена интерпретация лейкоцитоза. В плане лечения и дальнейшего обследования, не даны рекомендации (вопрос 1 экспертного заключения). Более того эксперт указывает, что на протяжении с xx.xx.xxxx. с xx.xx.xxxx с учётом анамнеза - наличие панкреатита с парапанкреатическим инфильтратом, наличия жалоб на боли в животе в правой подвздошной области, слабости, лейкоцитоза на момент поступления для исключения острой хирургической патологии - исключения прогрессирования панкреатита и развития его осложнений, требовалось динамическое наблюдение врача-хирурга, чего не было сделано.

    В связи с изложенным, суд полагает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда, поскольку пациент имел право на оказание ему медицинской помощи в полном объеме.

Оценивая и учитывая характер нравственных страданий, причиненных истцу, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, с учетом предпринятых ответчиком мер по оказанию помощи его отцу, отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими последствиями в виде смерти Мартынова В.Г., с учетом требования разумности и справедливости, суд считает необходимым определить размер компенсации морального вреда, подлежащий взысканию в пользу истца, в сумме 600 000 рублей.

Такой размер компенсации, по мнению суда, отвечает требованиям разумности и справедливости.

Руководствуясь ст.ст. 194, 198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░. ░. ░ ░░░░ ░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ __» ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ __» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░. ░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 600 000 ░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░                                                                                                  ░.░. ░░░░░░░

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ 07 ░░░░ 2022 ░░░░.