Решение от 16.02.2023 по делу № 2-50/2023 (2-1120/2022;) от 15.03.2022

Гражданское дело № 2-50/2023

УИД 62RS0002-01-2022-001019-41

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

16 февраля 2023 года г. Рязань

Московский районный суд г.Рязани в составе:

председательствующего судьи Черносвитовой Н.А.,

с участием помощника прокурора Московского района г. Рязани Кабочкиной И.Н.,

истца Никитина Д.О.,

представителя истца Никитина Д.О. - адвоката Брыкова О.В., действующего на основании ордера № 3 от 13 мая 2022 года,

представителя истца Никитина О.Ф. - Никитина Д.О., действующего на основании доверенности от 25 марта 2022 года,

представителей ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» - Шукшиной Т.А., действующей на основании доверенности от 10 января 2022 года, Зайцева О.В., действующего на основании доверенности от 15 февраля 2023 года, Карпунина А.Ю., действующего на основании выписки из ЕГРЮЛ от 15 февраля 2023 года,

при помощнике судьи Семилетовой Н.А., секретаре Давыдовой А.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в здании суда гражданское дело по иску Никитина Дмитрия Олеговича и Никитина Олега Федоровича к ГБУ РО «Областная клиническая больница» и Министерству здравоохранения Рязанской области о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л :

Никитин Д.О. и Никитин О.Ф. обратились в суд с иском к ГБУ РО «Областная клиническая больница» и Министерству здравоохранения Рязанской области о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, мотивируя тем, что ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с ухудшением состояния здоровья была направлена участковым терапевтом в ГБУ РО «ОКБ» к торакальному хирургу с диагнозом «двухсторонний гидроторакс» и в 14.00 доставлена туда бригадой «скорой помощи», медики выявили снижение сатурации до 91%, отеки голеней и одышку 24 в минуту. Никитина Э.А. предъявляла жалобы на общую слабость и одышку при незначительной нагрузке, перемещалась только в кресле-каталке, самостоятельно ходить не могла. В 16.00 больную вместо торакального хирурга осмотрел дежурный хирург Мельников А.А., который не провел никакого обследования и не оказал медицинскую помощь, отправил пациентку накануне выходного дня для домой, несмотря на её плохое самочувствие, одышку и невозможность самостоятельно передвигаться, с рекомендациями лечиться у кардиолога и хирурга в поликлинике, ожидая очереди на прием.

ДД.ММ.ГГГГ г. Никитина Э.А. была осмотрена участковым терапевтом по адресу проживания, ей назначена диуретическая терапия.

ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. госпитализирована в терапевтическое отделение ГБУ РО «ГКБ № 10» с диагнозом при поступлении: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3 ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст., хроническая сердечная недостаточность ИБ стадии, ФК III».

При нахождении на стационарном лечении в ГБУ РО «ГКБ №10» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у Никитиной Э.А. впервые выявлена фибрилляция предсердий, пневмония, двусторонний гидроторакс до уровня 5 и 6 ребер. Как полагают истцы, лечения кардиологической патологии назначено не было, как и профилактики тромбоэмболии антикоагулянтами, императивно назначаемых при фибрилляции предсердий у пожилых больных.

ДД.ММ.ГГГГ состояние Никитиной Э.А., остававшейся без лечения, ухудшилось, в связи с чем в тот же день она была направлена в пульмонологическое отделение ГБУ РО «ОКБ». По пути в ОКБ в машине «скорой помощи» у больной развилась тромбоэмболия левой бедренной артерии, что стало причиной её госпитализации сразу в отделение реанимации №1 для проведения интенсивной терапии и экстренной операции. После операции больная вернулась в отделение реанимации №1. Лечения её тяжелых кардиологических заболеваний (фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность), вызвавших развитие критического состояния, назначено не было.

ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. повторно прооперирована по поводу тромбоэмболии левой бедренной артерии, что не привело к улучшению состояния больной в отсутствие лечения тяжелых кардиологических заболеваний.

ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. скончалась на фоне острой сердечной недостаточности тяжелой степени.

Достоверная причина смерти Никитиной Э.А. не установлена ввиду отсутствия патологоанатомического исследования.

Истцы считают, что смерть Никитиной Э.А. могла последовать от острой сердечной недостаточности тяжелой степени, развившейся вследствие ненадлежащей медицинской помощи, оказанной больной с момента её обращения к врачам, начиная с 07.03.2017г.

Будучи врачом, кандидатом медицинских наук, истец Никитин Д.О., изучив медицинские документы, оформленные в вышеуказанных медицинских учреждениях, нормативно-правовые документы, приказы Минздрава РФ и законы РФ, проанализировав ситуацию, связанную со смертью мамы, считает, что наступившие последствия возникли исключительно по причине некачественного оказания медицинских услуг. Как представляется, ответственность должны нести как специалисты ГБУ РО «Городская клиническая больница №10», так и специалисты ГБУ РО «Областная клиническая больница», поскольку именно в обозначенных учреждениях Никитиной Э.А. оказывалась медицинская помощь.

По инициативе близких родственников ДД.ММ.ГГГГ в Московском межрайонном следственном отделе г. Рязани СУ СК РФ по Рязанской области по факту смерти Никитиной Э.А., по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, возбуждено уголовное дело №, в рамках которого выявлены многочисленные нарушения в действиях врачей, оказывавших медицинскую помощь.

В частности, были назначены и проведены несколько судебно-медицинских экспертиз, позволивших выявить в действиях определённых врачей существенные недостатки.

Развитие событий в приемном отделении ГБУ РО «ОКБ» 07.03.2017г.

В приемном отделении, куда Никитина была доставлена в 13.55 бригадой «скорой помощи, больной занимался врач Мельников А.А., имевший ученую степень кандидата медицинских наук, высшую врачебную категорию, стаж работы более 11 лет. Он не предложил больной подписать информированное добровольное согласие. По назначению неизвестного медработника в приемном отделении ОКБ Никитиной Э.А. сделали рентгенограмму грудной клетки. После поверхностного осмотра хирург предложил пациентке сделать пункцию плевральной полости, на что получил её устное согласие (пациентка проинформировала об этом сына-врача по телефону, а муж находился рядом). Однако, через некоторое время, врач сказал, что пункцию делать не надо, не объяснив причины. Мельников А.А. оценил состояние больной Никитиной Э.А. как «относительно удовлетворительное», описал в выписной справке «снижение прозрачности в нижних отделах легких», не предложил госпитализацию и, несмотря на общую слабость, одышку (4-я степень тяжести по международным критериям MRC), плохое самочувствие и невозможность самостоятельно передвигаться, отправил больную домой с рекомендациями лечиться у кардиолога и хирурга по месту жительства. Он не стал разбираться в причинах плохого самочувствия и жалоб пациентки.

ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. была осмотрена участковым терапевтом по адресу проживания, больной была назначена диуретическая терапия.

Истцы полагают, что 07.03.2017г. в приемном отделении ГБУ РО «ОКБ» в отношении Никитиной Э.А. врачом Мельниковым А.А. были допущены дефекты диагностики: недооценил тяжесть состояния Никитиной Э.А., которое должно было быть оценено как «состояние средней тяжести» {вместо «относительно удовлетворительного» - такого термина не существует); в результате недооценки тяжести состояния пациентки и неполного осмотра пропустил осложнение основного заболевания - острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности, не выполнил требования клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности (ХСН) 2013 и 2016г.г., которые при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности требуют экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии; не пригласил терапевта или кардиолога для консультации и решения вопроса о госпитализации; не оформил на бланке медицинской организации медицинское заключение, содержащее, в том числе, причину отказа в госпитализации и обоснование отказа в проведении плевральной пункции; не принял мер к госпитализации Никитиной Э.А., у которой имелись показания для экстренной госпитализации в связи с острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, которые зафиксированы начиная с ДД.ММ.ГГГГ; анамнестические данные малоинформативные (сведения о настоящем заболевании не детализированы, отсутствуют сведения о ранее перенесенных заболеваниях, анамнезе жизни и пр.); данные объективного обследования не позволяют установить, на основании чего состояние пациентки расценено как «относительно удовлетворительное.

Дежурным хирургом Мельниковым А.А. не выполнены в отношении Никитиной Э.А. требования стандарта специализированной медицинской помощи по плевриту, утвержденного Приказом МЗ РФ от 28.12.2012г. №н, зарегистрированного в Минюсте РФ ДД.ММ.ГГГГ, per. №, перед описанием услуги - её код по номенклатуре МЗ РФ: 803.016.3    общий (клинический) анализ крови развернутый (обязателен у 100% больных); 803.016.4    анализ крови биохимический общетерапевтический (обязателен у 100% больных); А05.10.006    регистрация; электрокардиограммы (обязательна у 100% больных); А12.09.005    Пульсоксиметрия; ВО 1.049.001    Прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга первичный; АДД.ММ.ГГГГ Ультразвуковое исследование плевральной полости (наиболее точный метод для установления объема гидроторакса); АДД.ММ.ГГГГ Эхокардиография (учитывая клинику декомпенсированной сердечной недостаточности, наличие которой подтверждено экспертами РЦСМЭ); А04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное).

Как видно из списка медицинских услуг, они предусматривали необходимость активных действий Мельникова А.А. для правильной оценки тяжести состояния, установления возможных причин гидроторакса, жалоб на одышку и выраженную слабость, правильного диагноза, оказания неотложной помощи и назначения соответствующего лечения.

Даже фельдшер «скорой помощи», не будучи кандидатом медицинских наук и не имея высшей врачебной категории, провел пульсоксиметрию, выявил снижение сатурации до 91% и оказал неотложную помощь больной дачей кислорода, что привело к увеличению показателя сатурации до 94%. Мельников А.А. не оказал больной элементарной медицинской помощи, чтобы облегчить её страдания, что удивляет и возмущает одновременно.

В ходе следствия в действиях Мельникова А.А. выявлены нарушения должностной инструкции врача приемного отделения и Положения о деятельности приемного отделения.

Так, во время дежурства обозначенный врач имел статус должностного лица, наделенного административно-распределительными полномочиями, обязывающего его следовать «Должностной инструкции врача приемного отделения». В его обязанности, как он сам заявил на допросе ДД.ММ.ГГГГ, «входило решение вопроса о госпитализации...».

Ненадлежащим образом исполняя свои должностные обязанности, Мельников допустил нарушения должностной инструкции врача приемного отделения, а именно: п.1.5.- не руководствовался в своей работе нормативно-правовыми актами (стандарт по плевриту); п.2.2.- не провел в полном объеме необходимую Никитиной Э.А. диагностику заболеваний, не оказал экстренную помощь и отказал в госпитализации нуждавшейся в ней пациентке; п.2.3.- не обеспечил своевременное обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов, не привлек консультантов.

Также Мельниковым А.А. допущены нарушения Положения о деятельности приемного отделения: п. 1.4 - не оказал медицинской помощи в максимально короткие сроки (больная ждала 2 часа), в соответствии с порядком по хирургии и стандарту по плевриту; п.1.5 - не провел необходимых диагностических мероприятий (перечислены в Положении) - лабораторные обследования, ЭКГ, ультразвуковое исследование грудной клетки для определения объема гидроторакса.

Истцы полагают, что дежурный хирург Мельников А.А., в нарушение вышеуказанных норм и требований полностью уклонился от оказания больной Никитиной Э.А. медицинской помощи, ограничившись лишь «ознакомлением» с рентгенограммой и поверхностно осмотрев пациентку, при этом не пригласив консультантов, не провел необходимых диагностических обследований, порекомендовав ей обратиться к врачам по месту жительства, не учел факта обездвиженности больной.

Мельников А.А. не пригласил для решения вопросов диагностики и лечения пациентки необходимых консультантов и не взял на себя ответственность за жизнь и здоровье Никитиной Э.А., а переложил её на специалистов поликлиники, и отказал ей в оказании медицинской помощи. В результате бездеятельности Мельникова А.А., не обеспечившего срочную госпитализацию, у больной было пропущено тяжелое состояние -декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность - и не начата эффективная жизнеспасающая терапия в условиях специализированного стационара. Задержка в оказании необходимой помощи привела к резкому ухудшению состояния больной. Фактически Никитиной Э.А. в течение 65 час. с момента поступления в приемное отделение ОКБ в 14.00, 07.03.2017г. до обращения в 10.00, 10.03.2017г. в приемное отделение ГКБ№10 не была оказана экстренная, полная и эффективная медицинская помощь.

В итоге, за это время, то есть с 07 до ДД.ММ.ГГГГ у больной Никитиной Э.А. возникли следующие осложнения: наросла тяжесть состояния с удовлетворительного до тяжелого (по заключению экспертов РЦСМЭ), требующего госпитализации для оказания специализированной медицинской помощи по сердечно-сосудистым заболеваниям в отделении реанимации и интенсивной терапии (по заключению экспертов РЦСМЭ) в экстренной форме («экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях... представляющих угрозу жизни пациента», ст.32, 323-ФЗ);     нарос объем гидроторакса от уровня синусов (по описанию дежурного хирурга Мельникова А.А. - «нижние отделы») до 6-5 ребра на рентгенограмме грудной клетки (по заключениям рентгенолога ГКБ№10 и эксперта-рентгенолога РЦСМЭ), т.е. произошло как минимум троекратное увеличение объема жидкости; наблюдалось прогрессирование декомпенсированной сердечной недостаточности (АД снизилось с 140/80 до 100/70) и впервые появилась фибрилляция предсердий;     на рентгенограмме обнаружена кардиомегалия; произошло снижение сатурации кислорода с 91-94% до 86%, нарастание одышки с 20 до 24 дыханий в минуту (норма, по заключению экспертов РЦСМЭ, 16-18 в мин.), нарастание дыхательной недостаточности с I до II степени как последствие двухстороннего гидроторакса и отсутствия кислородной поддержки; больная, согласно заключению экспертов РЦСМЭ, должна была быть госпитализирована в отделение реанимации с постоянным мониторингом состояния и кислородной поддержкой 07.03.2017г.

ДД.ММ.ГГГГ участковый врач госпитализировала Никитину Э.А. на «скорой помощи» (больная не могла самостоятельно передвигаться) в ГБУ РО «ГКБ № 10» в отделение терапии.

Больную в 10 час.25 мин. осмотрели врач-терапевт Кузнецова Ю.М. и и.о. зав отделением терапии Андреева Н.В., назначенная на административную должность с грубыми нарушениями законодательства (приказ Минздравсоцразвития №541н) и лицензионных требований, предъявляемых к ГКБ № 10 при осуществлении медицинской деятельности Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности...» (она должна была иметь стаж работы по специальности не менее 5 лет, в действительности имела стаж всего 2,5 года).

Состояние Никитиной Э.А. расценено врачами как средней тяжести. Кроме того, у больной имелись «студенческие» признаки декомпенсированной сердечной недостаточности - снижение сатурации кислорода до 86%, кардиомегалия, одышка, пастозность голеней и стоп, фибрилляция предсердий (опасное состояние), которые терапевты оставили без внимания.

Согласно таблице риска тромбоэмболии, заполненной Кузнецовой Ю.М., у Никитиной Э.А. в связи с фибрилляцией предсердий имелся высокий риск (6 из 9 баллов) тромбоэмболических осложнений, которые приводят к смерти или инвалидности. Тем не менее, врачи не назначили больной препараты-антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений высокого риска.

Никаких обследований больной на ДД.ММ.ГГГГ не назначили, не пригласили для консультации кардиолога и реаниматолога (согласно стандарту по фибрилляции предсердий) и оставили её в отделении терапии ждать трое суток до понедельника ДД.ММ.ГГГГ К препаратам от ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, которые пациентка принимала дома уже в течение многих месяцев и они перестали действовать, врачи добавили лазикс (без учета диуреза), требующий предосторожностей при применении у Никитиной Э.А., и бесполезный аспаркам. Были также назначены три препарата за счет средств пациентки (включая дигоксин и два бесполезных), но её муж не был проинформирован о необходимости приобретения этих лекарств самостоятельно, и больная их не получала.

ДД.ММ.ГГГГ новая дежурный врач увидела, что пациентка Никитина Э.А. находится в тяжелом состоянии, с некупированной ФП и дыхательной недостаточностью уже III степени. Больная была переведена в ГБУ РО «ОКБ». Во время транспортировки в ОКБ у больной развилась тромбоэмболия левой бедренной артерии как ожидаемое осложнение фибрилляции предсердий при отсутствии профилактики антикоагулянтами.

Как полагают истцы, были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи ГБ№10: не указано наличие прогрессирования осложнения основного заболевания -декомпенсированной сердечной недостаточности; общее состояние пациентки было недооценено (тяжелое, а не средней тяжести), усугубление тяжести состояния обусловлено тахисистолической формой впервые выявленной фибрилляцией предсердий и прогрессированием (декомпенсацией) сердечной недостаточности; неполно проведено обследование - за 3 суток не выполнены УЗИ сердца (обязательное для 100% больных с фибрилляцией предсердий и декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью), и холтеровское мониторирование (обязательное для 100% больных с фибрилляцией предсердий), не выполнены анализы крови для оценки свертывающей системы в связи с необходимостью назначения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии; результаты осмотра пациентки и проведенного обследования в первые сутки в стационаре (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, на рентгенограмме легких - явления гипергидратации, двустороннего гидроторакса, расширенная тень средостения за счет предсердий и левого желудочка, явления гиповентиляции в нижних отделах; постоянно низкая сатурация до 86%) свидетельствует о декомпенсированной хронической сердечной недостаточности и гипоксии, что требует проведения терапии в условиях реанимации с постоянным мониторингом и кислородной поддержкой (а не в обычном отделении терапии ГБ№10); на консультацию к Никитиной Э.А. должен был быть приглашен врач кардиолог для назначения лечения тяжелой кардиологической патологии и реаниматолог для решения вопроса о переводе больной в отделение реанимации и интенсивной терапии; не проведена консультация хирурга для решения вопроса о необходимости разгрузочной пункции плевральных полостей; дневниковые записи малоинформативные (не содержат описания объективного статуса по органам и системам, не указана температура тела и т.д.); госпитализация Никитиной Э.А. в терапевтическое отделение вместо отделения интенсивной терапии и реанимации; были назначены антиагреганты, которые для профилактики системных тромбоэмболии при фибрилляции предсердий не являются препаратами выбора и не используются; недостаточная антикоагулянтная терапия не позволила снизить риск развития тромбоэмболических осложнений, которые реализовались в виде тромбоза левой бедренной артерии; запоздалое и неполное начало антикоагулянтной терапии как один из наиболее значимых факторов, которые обусловили развитие неблагоприятного исхода у Никитиной Э.А.; при уровне сатурации 86% не назначена респираторная поддержка (кислород); назначенное лечение не было скорректировано в соответствии с выставленным диагнозом «хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», «фибрилляция предсердий» (т.е. лечение этих заболеваний не проводилось); клинические рекомендации предполагают при лечении внебольничной пневмонии комбинацию цефалоспоринов III поколения с другими антибактериальными препаратами (не назначено).

Следует отметить, что эксперты, говоря о дефектах инструментального обследования, совершенно правильно и законно не принимали во внимание наличие выходных дней. Ни в 323-ФЗ, ни в Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (утв. Приказом МЗ РФ № 923н 15.11.2012 г.) не говорится, что оказание медицинской помощи приостанавливается, уменьшается или прекращается в выходные дни. В ГКБ № 10 этот вопрос требовалось решить 10.03.2017 г. через экстренный перевод больной в 11 утра по маршрутизации в отделение кардиологии Больницы скорой медицинской помощи, где имеются палаты интенсивной терапии и отделение реанимации с круглосуточным обследованием, наблюдением и лечением, согласно требованиям пункта 12 Порядка по терапии.

Также истцы считают, что были допущены нарушения при диагностике: неправильно установлен тип фибрилляции предсердий («персистирующая» вместо «впервые выявленной», согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ, 2016 г., оформлен самодельный и незаконный листок, содержащий шкалу риска тромбоэмболических осложнений и имитирующий якобы «отказ» больной от профилактики тромбоэмболии, который подписан врачом после текста отказа; комиссия Минздрава Рязанской области признала этот листок в качестве официального «отказа больной от профилактики тромбоэмболии», указав это в своем акте проверки; не проведено УЗИ грудной клетки для установления объема гидроторакса (согласно стандарту по плевриту, для решения вопроса о разгрузочной пункции; аппарат УЗИ в ЛПУ имелся); не назначена коагулограмма; не назначено исследование гормонов щитовидной железы (для исключения одной из причин фибрилляции предсердий, согласно стандарту);     не назначено биохимическое исследование электролитов (кальций, магний, согласно стандарту по фибрилляции предсердий); не назначен контроль объемов введенной и выделенной жидкости (императивное требование при задержке жидкости в организме);

Врачи не изучили амбулаторную карту больной, что привело к неподтвержденным и некорректным записям по анамнезу (фибрилляция предсердий - якобы 7 лет, гипертоническая болезнь - якобы 30 лет, чего нигде не отмечено в амбулаторной карте, данные не были уточнены у больной и её мужа).

Были допущены нарушения при лечении: не назначены лекарственные препараты и немедикаментозные (электрокардиоверсия) методы для лечения фибрилляции предсердий (согласно клиническим рекомендациям 2016г.); не назначены лекарственные препараты для лечения декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, «доказавшие способность именно к снижению смертности» (согласно клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2016г.; не даны рекомендации по ограничению потребления жидкости, императивно необходимые при гидротораксе; не обеспечен круглосуточный уход среднего и младшего медперсонала; препарат бисопролол назначен повторно, без учета инструкции по применению лекарственных препаратов Никитиной Э.А.: он в тот момент был противопоказан из-за наличия осложнений основного заболевания (декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность); повторно назначен препарат престанс, который при состояниях и симптомах у данной больной должен приниматься с осторожностью, что не отражено в медкарте; назначен кардиологический препарат дигоксин внутрь (хотя необходимо было начинать с внутривенного введения), который она должна была приобрести за собственные деньги (в медкарте есть специальный лист, подтверждающий этот незаконный факт), но терапевты Кузнецова Ю.М. и Андреева Н.В. не проинформировали мужа пациентки о необходимости закупки его в аптеке и не проконтролировали выполнение этого назначения в принципе.

Нарушения требований порядков по профилю «терапия» и «сердечно-сосудистые заболевания», обязательных обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями (ст.37, ч.1, п.2, 323-ФЗ)

-    отсутствие необходимого больничного оборудования, предусмотренного Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» в части оснащения терапевтического отделения для облегчения состояния больной, предупреждения прогрессирования дыхательной недостаточности: система подачи кислорода к каждой койке, концентратор кислорода (не работал), функциональные кровати для придания больной с одышкой полусидячего положения; отсутствие ежедневного наблюдения и ухода среднего (серьезная нехватка медсестер в ночное время и выходные дни - 1-2 медсестры на 55 человек) и младшего (отсутствовал полностью) медицинского персонала (наблюдение и уход требуются, согласно стандарту, для 100% больных с фибрилляцией предсердий); госпитализация больной в отделение, где было невозможно оказывать специализированную помощь в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденным Приказом МЗ РФ от 15.11.2012 г., № 918н; запрещено Положением об отделении, «кардиология» отсутствует в лицензии.

Обращает на себя внимание тот факт, что Никитина Э.А., имея жизнеугрожающие кардиологические заболевания, была с ними госпитализирована Кузнецовой Ю.М. и Андреевой Н.В. в ГБ№10. При её впервые возникшей тяжелой кардиологической патологии медицинская помощь должна была быть оказана в соответствии с Порядком по сердечно-сосудистым заболеваниями, который данными врачами проигнорирован. Согласно п.13 Порядка первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами. Согласно п. 16 специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий...

В ГБ№10 отсутствовало оборудование, обеспечение которым предусмотрено стандартом оснащения кардиологического отделения для осуществления непрерывного контроля, коррекции нарушений и экстренного оказания необходимой медицинской помощи: ультразвуковой аппарат для исследования сердца; система централизованной подачи кислорода к каждой койке, автоматические дозаторы лекарственных средств, прикроватные мониторы с центральным пультом и регистрацией электрокардиограммы, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, насыщения гемоглобина кислородом, температуры тела с автоматическим включением сигнала тревоги, аппаратура для исследований основных показателей гемодинамики, передвижной рентгеновский аппарат.

Подробное описание необходимого оснащения для обеспечения эффективного лечения больных с тяжелыми кардиологическими заболеваниями подтверждает, что деятельность отделения терапии ГКБ№10 (с ведома и одобрения главврача Быстровой О.А.) в отношении таких больных, которых, по словам Андреевой Н.В., они «лечат», не только представляла профанацию оказания медпомощи, но и несла прямую опасность для жизни и здоровья пациентки Никитиной Э.А.

Для того, чтобы больная Никитина ЭА. получила 10.03.2017г. доступ к квалифицированной медицинской помощи, терапевты ГБУ РО «ГБ№10» должны были экстренно выполнить п. 12 Порядка по терапии: «При выявлении медицинских показаний к оказанию медицинской помощи в экстренной... форме, при невозможности ее оказания в условиях медицинской организации, в которой находится пациент, пациента безотлагательно доставляют... бригадой скорой медицинской помощи, в медицинскую организацию, имеющую в своем составе специализированные отделения, для оказания необходимой медицинской помощи». Это выполнено не было, что создало и реализовало условия для развития тяжелых осложнений и гибели больной (двое суток без лечения тяжелых кардиологических заболеваний и без профилактики тромбоэмболии).

Однако Кузнецова Ю.М и Андреева Н.В., с «чувством выполненного долга», в 15-45 10.03.2017 г. ушли домой, равнодушно оставив тяжелую пациентку без необходимого лечения, в условиях, несоответствующих её состоянию, то есть оставили мучиться и медленно умирать на глазах пожилого мужа.

Медицинская помощь, которая оказывалась Никитиной Э.А. в недостаточном объеме в ГБ№10, не соответствовала требованиям критериев качества, установленных действовавшим на тот момент времени приказом МЗ РФ №422ан (статья 4). В частности: анамнез заболевания практически не собран, вызывает сомнения в достоверности; амбулаторная карта как источник верификации анамнеза терапевтами не изучена, хотя имелась в отделении терапии; решение о необходимости проведения дополнительного исследования вне данной медицинской организации (ЭхоКГ) принято без участия врачебной комиссии медицинской организации и без оформления протокола с внесением в стационарную карту; реализация его сомнительна; не проводилась коррекции плана обследования и плана лечения 11.03.2017г. с учетом клинического диагноза, состояния пациента, течения заболевания, наличия осложнений заболевания и результатов проводимого лечения; не осуществлен перевод 10.03.2017г. Никитиной Э.А. в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами... в соответствии с Порядком по сердечно-сосудистым заболеваниям; в результате дефектов лечения у больной наблюдалось развитие прогнозируемого осложнения в виде тромбоэмболии левой бедренной артерии, связанного с отказом в назначении профилактики антикоагулянтами (согласно стандарту и клиническим рекомендациям); согласно критериям качества (Приказ МЗ РФ №422ан, п.4), прогнозируемого осложнения быть не должно.

Врачом-терапевтом Кузнецовой Ю.М. при оказании медпомощи Никитиной Э.А. нарушены должностные обязанности (утверждены главврачом больницы 01.12.2016г.), основанные на требованиях выполнения стандартов, порядков, критериев качества и 323-ФЗ: 2.1. оказывала медпомощь по профилю работы с нарушением порядков (по терапии, сердечно-сосудистым заболеваниям) и стандартов (по сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, плевриту); 2.5. не оформила информированное добровольное согласие, подписанное самой пациенткой; 2.7. и 2.10. неправильно установила предварительный и клинический диагнозы на основании данных обследования, не пригласила для консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи; 2.8. при первичном осмотре пациентки не сформировала план обследования и план лечения с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений и тяжести заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования; не сделала обоснования назначений и их отсутствия, например, почему не назначила антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии (требования Приказа о критериях качества №422ан); 2.9. назначила лекарственные препараты без учета инструкций по применению и предосторожностей; 2.13. не оформила полноценного и объективного (основанного на фактах и результатах обследования) обоснования диагноза;

2.27. в нарушение антикоррупционной политики учреждения назначила лекарственные препараты, отсутствующие в отделении (назначено приобрести больной за счет собственных средств) и не проинформировала мужа пациентки о необходимости их приобретения; 2.29. не изучила нормативно-правовые акты по своей специальности (стандарты и клинические рекомендации по фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности, стандарт по плевриту).

На очной ставке Кузнецова Ю.М. пыталась доказать, что госпитализация Никитиной Э.А. в отделение терапии ГКБ № 10 проведена на законных основаниях и больная не нуждалась в переводе в отделение интенсивной терапии (на что указали эксперты РЦСМЭ). При этом она подчеркивала, что в отделении не придерживаются стандарта специализированной медицинской помощи по фибрилляции предсердий, поскольку специализированную медицинскую помощь у них не оказывают, но больных в отделение госпитализируют. Т.е. предлагала свой собственный подход к организации оказания медпомощи, основанный на двойных стандартах. На самом деле, согласно Положению об отделении терапии (раздел 3), функцией отделения является «осуществление диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при заболеваниях терапевтического профиля, не требующих нахождения пациента в специализированном отделении...». Никитина Э.А. нуждалась в специализированной круглосуточной помощи по кардиологии в условиях палаты интенсивной терапии, а не в отделении терапии ГКБ №10.

И.о. зав. отделением Андреева Н.В. не выполняла положения должностной инструкции зав. отделением, нарушив гражданские права и законные интересы больной Никитиной Э.А. на получение качественной медицинской помощи в полном объеме. Так, Андреева Н.В. нарушила следующие пункты: 1.4. вопреки требованиям Конституции РФ (ст.41: «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь»), сознательно нарушала законы и нормативные правовые акты РФ в сфере здравоохранения, обеспечивающие больной Никитиной Э.А. оказание качественной медпомощи, в полном объеме и бесплатно; 2.2. не осуществляла контроль за качеством лечения (не назначены препараты для лечения фибрилляции предсердий и декомпенсированной хронической сердечной недостаточности и профилактики тромбоэмболии), за соблюдением порядков и стандартов, полнотой и качеством сбора анамнеза, полнотой и своевременностью обследования больной, качеством оформления документации (наличие в медкарте сфальсифицированных документов - отказ больной от профилактики тромбоэмболии и температурный лист с данными диуреза, сбор которых не назначался и не осуществлялся), правильностью постановки диагноза (пропущена декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, неправильно установлен тип фибрилляции предсердий); 2.7. не организовала консилиум специалистов для тяжелой пациентки (больной требовались кардиолог, реаниматолог, хирург); 3.10. не проверяла правильность и полноту выполнения сотрудниками отделения своих функциональных обязанностей (врач Кузнецова Ю.М. не соблюдала должностные инструкции и нормативные документы).

Основные дефекты организации и управления оказанием медицинской помощи в ГБ№10 со стороны бывшего главврача Быстровой О.А, в результате которых был нанесен вред здоровью Никитиной Э.А.

Главный врач, согласно Уставу, управляет больницей на основании единоначалия. Наличие серьезных дефектов в работе врачей-терапевтов подтверждает перечисленные ниже дефекты в работе главврача Быстровой О.А., за которые она несет ответственность: отсутствие эффективного руководства лечебной деятельностью врачей-терапевтов и контроля за ней непосредственно, через заместителей, зав. стационаром и зав. отделением; непринятие мер к правильному и эффективному использованию штатов: назначение дежурить по отделению терапии врача-невропатолога Щербакову С.Н., не имевшую опыта работы и сертификата по терапии в нарушение Приказа Минздравсоцразвития РФ №541н и Порядка по терапии, назначение и.о. зав. отделением Андреевой Н.В., которая по стажу не соответствовала квалификационным требованиям; в результате неправильное лечение, непроконтролированное малоопытной и.о. зав.отделением Андреевой Н.В., нанесло вред здоровью Никитиной Э.А. (развитие тромбоэмболии, прогрессирование декомпенсированной хронической сердечной недостаточности и дыхательной недостаточности до III степени),    катастрофическая нехватка среднего и младшего персонала на вечерних дежурствах и в выходные в нарушение Порядка по терапии; отсутствие обеспечения выполнения сотрудниками отделения терапии 323-ФЗ, нормативно-правовых актов, клинических рекомендаций и критериев качества (приказ МЗ РФ №422ан);     неисполнение требований по лицензированию при осуществлении медицинской деятельности (нарушение порядков), приведшее к возникновению угрозы причинения вреда жизни пациентки и его реализации: пациентку экстренно не перевели 10.03.2017г., в 11-00, в кардиологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи (по маршрутизации) с палатами реанимации и интенсивной терапии; отсутствие обеспечения эффективной системы контроля качества и безопасности оказания медпомощи (важнейшая функция руководителя медучреждения) и предупреждения нарушений критериев качества; неисполнение требований ст. 4,10,11,19,37 323-ФЗ, приведшее к тяжелым нарушениям в оказании медпомощи Никитиной Э.А. и прав больной на неё; отсутствие контроля за полнотой обеспечения больных лекарственными препаратами, введение в практику системы принуждения больных к приобретению лекарств за свой счет; из-за нарушения требований порядка по терапии в части оснащения отделения и отсутствия необходимых штатов медперсонала, Никитина Э.А. была помещена в больничные условия, которые доставляли ей тяжелые мучения и способствовали прогрессированию её заболеваний.

Дефекты оказания медицинской помощи (медицинских услуг) в случае с Никитиной Э.А. выражались в системном и осознанном нарушении врачами стандартов, порядков, клинических рекомендаций, должностных инструкций при её заболеваниях, угрожающих жизни Они стали возможны вследствие отсутствия мер по обеспечению эффективной медпомощи со стороны главврача ГБУ РО «ГКБ № 10» Быстровой О.А. Все последствия ненадлежащего оказания «медпомощи» в ГБ№10 - от нежелания Быстровой О.А. исполнять требования законов в отношении обеспечения больных адекватной медицинской помощью. У главврача имелись необходимые внешние условия для полноценного осуществления своей деятельности (которую, как она заявляла в прессе, «очень любила»), и имелась к этому субъективная возможность - соответствующее образование, опыт работы, надлежащий уровень здоровья и дееспособности, поддержка Минздрава РО.

В течение двух дней пребывания больной Никитиной ЭА. в отделении терапии 10 и 11.03.2017 г. дежурные врачи не проявляли должного внимания к пациентке, расценивали её состояние как средней тяжести, несмотря на тяжелые заболевания и состояние. Они, как и их коллеги Кузнецова Ю.М. и Андреева Н.В., проявили откровенное равнодушие к жизни пожилой пациентки, задыхавшейся от недостатка кислорода и скопления жидкости в грудной полости, испытывающей страдания от нарушения сердечного ритма; согласно переводному эпикризу дежурного врача, её состояние было тяжелым. «Дежурные» врачи механически фиксировали жалобы, не обращали внимание на отсутствие назначений для терапии кардиологических осложнений, вызвавших развитие критического состояния, и не проводили коррекции лечения. Они не предприняли действий по спасению жизни больной переводом её в отделение кардиологии и реанимации БСМП.

Истцы полагают, что медработники ГКБ №10 в отношении тяжело больной Никитиной Э.А. преступили «Клятву врача».

В ГКБ №10 нарушались положения лицензии и Устава, в которых нет разрешения оказывать медицинскую помощь по кардиологии в стационарных условиях. Кузнецова Ю.М. и Андреева Н.В., сознательно нарушив должностные инструкции, лицензию и Устав больницы, в которых четко прописаны их действия и перечислены нормативно-правовые акты и законы, которые они должны исполнять, совершили серьезный должностной проступок, который привел к большому количеству дефектов при оказании медпомощи Никитиной Э.А., проявили равнодушие и безответственное отношение к её судьбе, полноценно не обследовали пациентку, госпитализировав в неподходящие для её тяжелого состояния условия и - самое главное и летальное для больной - не назначили необходимое эффективное лечение фибрилляции предсердий, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности и профилактику тромбоэмболии.

Врачи-терапевты по небрежности и безразличию недооценили, что состояние больной было тяжелым и пациентка нуждалась в специализированной кардиологической помощи. При этом медработники, имея дипломы врача и сертификаты терапевта, знали и ясно понимали, что им необходимо делать в такой ситуации, имели возможность поступить правильно, в соответствии с Порядками и Положением об отделении, т.е. экстренно перевести больную в специализированную клинику, предупредив тем самым развитие тяжелых последствий для Никитиной Э.А. и спасти её жизнь. Делать этого они не стали, наплевательски относясь к жизни больной.

Таким образом, объективные факты сознательного неисполнения Кузнецовой Ю.М. и Андреевой Н.В. своих обязанностей и требований нормативных правовых актов, и последствия этого для Никитиной Э.А. очевидны и подтверждены материалами уголовного дела.

12.03.2017 г. пришедшая на очередное дежурство врач-профессионал, увидев тяжелое состояние Никитиной Э.А. и полное отсутствие медицинской помощи, организовала её экстренный перевод в ОКБ, так как дежурный кардиолог БСМП отказалась принять и заниматься тяжелой больной.

В 12:00 при переводе Никитиной Э.А. в ОКБ в машине «скорой помощи» у нее развилась тромбоэмболия левой нижней конечности. В срочном порядке в ОКБ тромбоэмбол удален приглашенным из кардиодиспансера хирургом, кровообращение восстановлено полностью.

В стационарной карте отсутствуют данные анамнеза, осмотра, планы обследования и лечения (согласно требованиям критериев качества по приказу МЗ РФ №422ан). Больной был сделан рентгеновский снимок грудной клетки (описание отсутствует). Больше никаких инструментальных исследований, согласно стандартам по фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование) 12.03.2017 г. в отделении реанимации не только не проводилось, но и не было назначено. Никаких препаратов для лечения тяжелых кардиологическими проблем (фибрилляция предсердий, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность), вызвавших развитие критического состояния, 12.03.2017 г. Никитиной Э.А. не было прописано. Назначенный антиаритмический препарат амиодарон больной был противопоказан, отметка о введении в листе назначений стоит до её поступления в ОКБ. Для профилактики повторных тромбоэмболии был назначен гепарин, но его введение проводилось без контроля коагулограммы, доза была недостаточна для предупреждения тромбоэмболии (согласно данным медкарты и заключению специалиста), в следствие чего у Никитиной Э.А. 14.03.2017г. развилась повторная тромбоэмболия и тяжелая ишемия левой конечности, которая, наряду с фибрилляцией предсердий, послужила явным провоцирующим фактором развития острой сердечной недостаточности тяжелой степени (15.03.2017г.).

После операции дежурный реаниматолог Романова И.В. 12.03.2017 г. с 20.00 до 06.00 утра 13.03.2017 г. в течение 10 часов не подходила к пациентке, вернувшейся из операционной (нет записей осмотра и назначений в медкарте). 13.03.2017 г. Романова И.В. утром ушла с дежурства, по-прежнему не назначив больной никакого необходимого обследования и лечения. На очной ставке с потерпевшим она заявила, что «не должна» этого делать. Никаких передаточных записей и заключений по состоянию больной в медкарте сделано не было. В первой половине дня пациенткой занимался зав. АРО№1 Кузьминов СУ. За время дежурства Кузьминов СУ. сделал лишь две записи в медкарте, которые являются полными копиями друг друга; реальное состояние пациентки его не интересовало. Из всех сделанных им диагностических назначений был только рентген грудной клетки, результаты которого, судя по отсутствию комментариев Кузьминова СУ., он не просматривал (имелось подозрение на правостороннюю пневмонию, но корректировки антибактериальной терапии пневмонии сделано не было). 13 марта в 08.00, в связи с продолжающимся снижением артериального давления больной был назначен норадреналин. Препарат помогает поддерживать АД, но для стабилизации и поддержания сердечной деятельности при декомпенсированной сердечной недостаточности и её лечения не достаточен. Других препаратов для лечения декомпенсированной сердечной недостаточности назначено не было.

Лечащие врачи-хирурги Осипов В.В. и Костина Н.С. не сделали никаких диагностических и лечебных назначений и корректировок терапии.

Вечером ДД.ММ.ГГГГ и до утра ДД.ММ.ГГГГ больную наблюдала реаниматолог Золотова К.Н., которая подошла к тяжелой реанимационной больной только через 8 часов после врача Кузьминова С.У. Никаких корректировок в обследовании и лечении Никитиной Э.А. она не сделала.

ДД.ММ.ГГГГ в 8.30 утра больную Никитину Э.А. опять осматривали так называемые «профильные специалисты» или «лечащие врачи»-хирурги Осипов В.В. и Костина Н.С. Осипов В.В., увидев больную повторно через сутки после операции, позволяет себе написать «жалобы прежние», не оценить состояние повязки и кровоснабжение конечности. Он и Костина Н.С. практически слово в слово скопировали запись с «шаблона» реаниматолога Золотовой К.Н., даже поленились поменять цифры АД и пульса. После этой записи, с целью имитации «лечебной работы» «лечащие врачи» повторили некоторые вызовы консультантов, ранее сделанные Кузьминовым С.У. Учитывая этот факт, можно полагать, что к больной они даже не подходили. Их записи осмотров в который раз свидетельствуют со всей очевидностью, что хирурги проявили к больной полное равнодушие.

14.03.2017 г. в первой половине дня пациенткой занимался зав. АРО№1 Кузьминов С.У. Он впервые за три дня «пригласил» консультантов (терапевта, гематолога, пульмонолога) - кроме необходимого в первую кардиолога - и назначил УЗИ плевральной и брюшной полости и сердца. Однако результаты обследований, назначенных с большим опозданием, не получили никакой клинической оценки в его записях и не отразились на лечении больной. Кузьминов С.У. не назначил больной никаких лабораторных обследований (биохимия, коагулограмма) и ЭКГ. Среди всех врачей, осматривавших больную 12-14.03.2017г, только зав. отделением гематологии обратил внимание на тот факт, что «тяжесть состояния больной определяется двухсторонней пневмонией, проявлениями легочно-сердечной недостаточности».

Во второй половине ДД.ММ.ГГГГ у Никитиной Э.А. из-за неэффективной профилактики по небрежности реаниматологов произошла новая тромбоэмболия бедренной артерии, тромб вновь удален хирургическим путем под общим наркозом. После перевода пациентки из операционной в отделение реанимации №1 с 20.00 до 06.00 утра 15.03.2017 г. (10 часов!) дежурный реаниматолог Романова И.В. к больной традиционно не подходила.

15.03.2017 г. реаниматолог Романова И.В. в 6.00, когда у пациентки уже развилась острая сердечная недостаточность тяжелой степени, наконец подошла к больной, у которой было уже терминальное состояние, а в 7.45 наступила смерть. Все случилось внезапно, врачи до этого не сообщали нам о неблагоприятном прогнозе, у родственников отсутствовали основания ждать смерти близкого человека.

Истца полагают, что врачами были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи: запись об установленном 13.03.2017 г. клиническом диагнозе в медицинской карте ОКБ на имя Никитиной Э.А. отсутствует; при поступлении в отделение несвоевременно катетеризирована центральная вена, как доступ к проведению инфузионной терапии, так и как инструмент контроля центрального венозного давления и адекватности проводимой терапии; в медицинской карте нет ни одной записи, которая бы характеризовала тяжесть состояния больной, имеет место разная периодичность дневниковых записей (от 2 часов до 12 часов), что является неверным с точки зрения обычной медицинской практики (дневниковые записи реаниматолога обычно выполняются каждые 4-6 часов); за все время пребывания в реанимации нет ни единого анализа кислотно-щелочного равновесия, что не позволяло полноценно оценить степень гипоксии.; не проведено УЗИ плевральных полостей для решения вопроса о необходимости плевральной пункции и улучшения функции дыхания и газообмена; запоздало проведена ЭХО-КГ, которая могла своевременно интерпретировать насосную функцию сердца и дать объяснения имеющимся нарушениям ритма, декомпенсации сердечной деятельности с фракцией выброса 39% и возможным кардиоэмболическим синдромом; отсутствуют записи, характеризующие динамические изменения общего состояния пациентки; записей о назначении исследований функций щитовидной железы и о проведении данных исследований в медицинской карте ОКБ на имя Никитиной Э.А. не содержится; в медицинской карте... сведений о проведении ЭКГ не содержится; записей реаниматологов с оценкой данных динамики рентгенологической картины легких в медицинской карте «ОКБ» не имеется; антикоагулянтная терапия проводилась без учета ее эффективности, без изменения дозировок (25 тыс. ед. в сутки), при этом уровень MHO (специальный коагулологический показатель для контроля эффективности антикоагулянтной терапии) согласно данным лабораторных анализов находился в пределах референтных значений, а АЧТВ (специальный коагулологический показатель для контроля эффективности антикоагулянтной терапии) чуть выше нормы, что было недостаточным.

Как полагают истца, безграмотность реаниматологов привела ДД.ММ.ГГГГ к развитию повторной тромбоэмболии на фоне некупированной фибрилляции предсердий со всеми вытекающими последствиями - тяжелыми болевым и ишемическим синдромами, необходимостью проведения повторной операции под общим наркозом. Последнее явилось вторым провоцирующим фактором развития острой сердечной недостаточности тяжелой степени с наступлением смерти 15.03.2017г.

Назначенное лечение не было скорректировано в соответствии с диагнозами (нарушение ритма по типу персистирующей фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность), корректировка медикаментозной терапии в соответствии с сопутствующими патологиями (в вопросе к экспертам - декомпенсированная сердечная недостаточность) не проводилась; дефекты диагностики и наблюдения, допущенные врачами-реаниматологами в нарушение стандартов оказания медицинской помощи и общепринятых требований оказания медицинской помощи.

Врач-реаниматологи и зав. АРО№1 Кузьминов С.У. не выполнили при оказании медицинской помощи Никитиной Э.А. требования стандартов (фибрилляция предсердий, плеврит), клинических рекомендаций по фибрилляция предсердий, сердечной недостаточности и внутрибольничной пневмонии, порядка по анестезиологии и реаниматологии и критериев качества медицинской помощи, установленных приказом МЗ РФ №422ан:     не собраны анамнез и жалобы 12.03.2012г.; не приглашен 12.03.2017г. в срочном порядке кардиолог из отделения неотложной кардиологии для назначения обследования и терапии для фибрилляция предсердий, декомпенсированной сердечной недостаточности и правильной профилактики тромбоэмболии в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами; обследование и терапия этих тяжелых заболеваний, обусловивших развитие критического состояния, назначены не были; не назначено исследование С-РБ (С-реактивный белок) с учетом высокого содержания лейкоцитов и нейтрофилов в крови и подозрения на бронхопневмонию; не сделана расшифровка и интерпретация ЭКГ (в частности 12.03.2017г. перед операцией, и 14.03.2017г.); не выполнены описание и интерпретация рентгенограммы грудной полости от 12.03.2017 г.; не решен вопрос о разгрузочной пункции (не приглашен торакальный хирург); не контролировались объемы введенной жидкости в виде питья (больную не поили); не контролировалась частота дыхания (имеются фальшивые записи: только одна неизменная цифра - 20 дыханий в минуту, каждый час на протяжении трех суток); лекарственные препараты (амиодарон, гепарин, анальгин) назначены без учета инструкций по применению, дозировок, противопоказаний, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих состояний; для купирования фибрилляция предсердий реаниматологами были предприняты непрофессиональные попытки назначения амиодарона; 12.03.2017г. препарат был назначен, но, вероятнее всего не вводился, так как отметка о его введении в листе наблюдения стоит на 11 час, когда больная была еще в ГБ№10; 13.03.2017г. препарат был назначен, но, вероятнее всего, не вводился, так как нет отметки о его введении в листе назначений; 14.03.2017г. препарат не был назначен.

Истцы полагают, что амиодарон был больной противопоказан: во-первых, из-за тенденции к гипотонии, во-вторых, из-за отсутствия оценки функций щитовидной железы, при нарушении которых амиодарон не назначается.

Неполноценная сердечно-легочная реанимация (15.03.2017г.) в нарушение Методических рекомендаций МЗ РФ № 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация»; причины неэффективности - нелеченая должным образом фибрилляция предсердий и, главным образом, отсутствие контроля КЩС (кислотно-щелочное состояние), газов крови, микроэлементов, глюкозы и их коррекции для спасения жизни больной.

Истцы считают, что в действиях реаниматологов следует выделить два наиболее тяжких дефекта, напрямую связанных с развитием летального исхода у Никитиной Э.А. Они были совершены в рамках неисполнения требований Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного Приказом МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 919н (зарегистрировано в Минюсте РФ 29.12. 2012 г., №26512).

Смерть мамы истца Никитина Д.О. и жены истца Никитина О.Ф. доставила им тяжелые нравственные и физические страдания, который были многократно усилены осознанием тяжелой вины врачей, сознательно допустивших гибель больной и теми обстоятельствами, при которых наступила смерть близкого человека.

Врачами было нарушено личное неимущественное право Никитина Д.О. и Никитина О.Ф. на семейную жизнь, что повлекло причинение нам нравственных страданий (морального вреда). Осознание того, что родного человека можно было спасти своевременным оказанием ему качественной медицинской помощи, причиняет им дополнительные нравственные страдания. Истцы уверены, что, отсутствие недостатков в лечении повлекли бы благоприятный исход.

Муж Никитиной Э.А. Никитин О.Ф., офицер ВМФ в отставке, ветеран ВОВ, блокадник, продолжает с момента смерти жены испытывать тяжелые, незатихающие душевные страдания. Никитины прожили вместе более 60 лет. Жена была настоящей боевой подругой. Она ждала его возвращений после 6-месячных боевых дежурств в океане, воспитывала и растила сына, затем и внуков. По халатности врачей и из-за нежелания спасать пациентку была разорвана 60-летняя семейная связь, счастливая жизнь для мужа пациентки остановилась в одно мгновенье и навсегда. Он каждый день в течение 5 лет просматривает фотографии жены и собственные видеозаписи (начиная с 60-х годов), ощущает себя одиноким и угнетенным. Жизнь потеряла для него смысл и ценность, которыми её наполняло присутствие рядом горячо любимой женщины, и близкого друга.

Все дни пребывания Никитиной Э.А. в ГБУ РО «ГКБ№10» муж Никитин О.Ф. был рядом с женой. За двое суток ни один врач не разговаривал с родственниками больной, находившимися рядом (муж, внук, внучка), не поинтересовался информации о болезнях Никитиной Э.А., не изучил амбулаторную карту, не сообщил родственникам о её состоянии, диагнозах, планируемом обследовании и лечении, его сроках и прогнозе. С нами вместо штатных врачей общался не закончивший обучение врач-интерн, который не отвечал за больную. Уже во время пребывания жены в ГБУ РО «ГКБ№10» Никитин О.Ф. испытывал моральные страдания, видя бездействие дежурных врачей, мучения больной на кровати с продавленной сеткой, как она задыхается из-за отсутствия из-за отсутствия кислородотерапии (подводки не было, а концентратор кислорода не работал) и возможности принять сидячее положение. Когда пациентку перевели в отделение реанимации ГБУ РО «ОКБ» и удалили тромб из артерии, все в семье подумали, что близкий человек в надежных руках реаниматологов: сын как врач знал на своем опыте, как работают в отделении реанимации (сам работал) и представлял, какие возможности должны быть в крупнейшей больнице области, включая необходимых консультантов. С родственниками общался только врач-интерн, штатные врачи с нами не разговаривали, ничего не сообщали о состоянии и диагнозах пациентки, о возможности неблагоприятного исхода.

14 марта в районе 14.00 Никитин Д.О. побывал у мамы в отделении реанимации №1 за несколько часов до смерти и с трудом узнал её. Если врач-терапевт, переводившая пациентку 12.03.2017 г. в ОКБ сказала, что Никитина Э.А. выглядела моложе своего возраста (что было в действительности), то в отделении реанимации № 1 она выглядела как мумия. Мама просила забрать её домой, сказав, что её «не лечат, а только издеваются». Эту картину, свидетелем которой Никитину Д.О. пришлось стать, жалобы и мучения мамы нельзя забыть до конца жизни.

Причина такого внешнего вида пациентки стала ясна позднее. Как выяснилось на основании записей в листах наблюдения медкарты и данных очной ставки, все три дня пребывания в реанимации больную практически не поили и есть сомнения, что кормили. Врач-интерн на вопрос сына: «Как поили пациентку?» ответил: «Кто мимо пройдет, тот и даст попить». Как следует из медкарты, в течение 19 час. Никитиной Э.А. не проводилась достаточная инфузионная терапия. За время пребывания Никитина Д.О. 14.03.2017г. в отделении ни одна медсестра не подошла к больной, при этом, уходя, он видел сидевший в небольшой комнате медперсонал, занимавшийся своими разговорами.

В процессе сбора информации об оказании медпомощи Никитиной Э.А. у истцов сформировалась полная картина «спасения» пациентки: стало понятно, что больная оказалась «ненужной» ни терапевтам, ни реаниматологам, ни т.н. «лечащим врачам»-хирургам, т.е. коллегами Никитина Д.О. Это доставило ему как сыну и как врачу моральные страдания и чувство ужасной безысходности от понимания бездушия его коллег-врачей, от их нежелания спасать пациентку, от мучений и страданий мамы и от невозможности, будучи квалифицированным врачом, помочь ей в тот период. В те дни они полагали, что больную и в ГБ№10 и в ОКБ лечат и спасают правильно, и не ждали летального исхода.

ДД.ММ.ГГГГ семье сообщили о смерти пациентки, что для истцов стало ударом.

Потеря матери, к которой Никитин Д.О. не был готов из-за молчания врачей - это самое тяжелое, что может быть в жизни человека. Но в жизни врача неописуемые нравственные страдания доставляет знание того, что его коллеги, люди одной профессии, также приносившие клятву врача, не стали спасать маму и оставили её без полноценной медицинской помощи - это неописуемые нравственные страдания. Никитину Д.О., спасавшему тяжелых онкогематологических больных, боровшемуся за каждого пациента и за каждый день его жизни, узнать, что врачи ГБ№10 и ОКБ бросили его маму умирать в тяжких мучениях, было нравственной и профессиональной катастрофой, полным разочарованием в своей профессии. Узнать, что отдельные представители медицины позволяли проявить равнодушие и бессердечие по отношению к умирающей больной доставило тяжелую моральную боль. Как человек, выросший на лучших традициях и примерах отечественной медицины, сын умершей столкнулся практически с «инопланетной» ситуацией, в которой цинично попраны все человеческие и моральные ценности, и прежде всего - ценность жизни человека, которая доверена врачу и он за неё ответственен.

Сын и муж испытывают нравственные страдания от того, что пациентка Никитина Э.А. не пожила после свадьбы внучки, на которой успела побывать незадолго до смерти, и не провела время с новой молодой семьей Никитиных, не дождалась совсем немного того дня, когда правнук пошел в школу, не застала рождения правнучки в семье внука, о которой мечтала. Отсутствие близкого человека при этих долгожданных событиях не позволило нам разделить с ней семейную радость и обделило нашу жизнь. Каждый человек - это целый мир, и врачи не предприняли усилий, чтобы спасти один из таких миров и обрекли близких Никитиной Э.А. на постоянные страдания.

Истцов постоянно мучает мысль о том, как Никитина Э.А. умирала одна три дня в отделении реанимации №1, изначально оторванная от близких людей по недоброй воле дежурного хирурга ОКБ и терапевтов ГБ№10, без облегчения страданий, среди равнодушных чужих людей. Она ждала от них помощи и спасения, доверяла врачам, надеялась на них, полностью зависела от них, но не получила ничего.

Их постоянно мучает мысль, какие тяжелые страдания перенесла Никитина Э.А. в результате развития из-за бездействия врачей двух тромбоэмболий, мучительно-болезненных ишемий и тяжелых операций под общим наркозом. Сразу после развития второй тромбоэмболии истцы видели и провожали её в операционную. От непереносимых болей она кричала на все отделение. Реаниматологи не приложили усилия для качественного обезболивания. Из анестетиков в медкарте на первом месте стоит анальгин - старый, малоэффективный и токсичный препарат. Они не забудут маминого крика никогда, виденная картина немыслимых страданий невинного человек нанесла им тяжелую психологическую травму.

Истцов постоянно мучает мысль о том, что Никитина Э.А. последнюю ночь жизни была введена в искусственный сон (в медкарте нет никаких обоснований проведения медикаментозной седации на более чем 10 часов), вероятно, чтобы не тревожить ночной сон реаниматолога Романовой И.В., и её не возвращали в сознание. Врач Романова И.В. неоднократно ссылалась на то, что её дефекты оказания медпомощи, на которые ей было указано на очной ставке, якобы являются «дефектами» ведения меддокументации.

Смерть близкого человека разрушила социальное и психологическое благополучие. Муж Никитин О.Ф. постоянно смотрит на фото, говорит о жене, вспоминая совместную жизнь. Сын Никитин Д.О, когда возникает новость или событие в жизни, хочет разделить их с мамой, позвонить ей по телефону или скайпу, но вспоминает, что теперь её нет. Поэтому они ставят вопрос о денежной компенсации за причинение морального вреда, которая, хотя и не возместит ущерб от потери близкого и дорогого человека, призвана вызвать положительные эмоции, которые должны максимально сгладить негативные изменения в их психической сфере, произошедшие в результате причинения морального вреда, поддержать психическое, психологическое и моральное благополучие истцов. Денежная компенсация должна сгладить и частично устранить психологический вред, возникший в результате правонарушений врачей и дефектной организации работы больниц, путем появления положительных эмоций.

Истцы просят взыскать с ГБУ РО «Областная клиническая больница» и ГБУ РО «Городская Клиническая больница № 10» в их пользу компенсацию морального вреда в размере 20 000 000 рублей на двоих, возложить на ответчиков расходы по оплате услуг представителя, размер будет уточнен, взыскать расходы по оплате похорон и памятника в размере 101 340 рублей, при недостаточности денежных средств у ответчиков, взыскание причинённого вреда произвести с собственника имущества этих бюджетных учреждений - Министерства здравоохранения Рязанской области за счёт средств казны Рязанской области.

В дальнейшем истцы неоднократно уточняли исковые требования, указав, что в связи с отсутствием юридических познаний истцам пришлось обратиться за помощью к адвокату, оплачивать его работу, связанную с подготовкой искового заявления, сбором и анализом документов, участием в судебных заседаниях, также обеспечивать его участие судебных заседаниях, оплачивая проезд из г. Москвы до г. Рязани и обратно, проживание в гостинице, питание.

В последнем уточнении истцы просят взыскать с ответчиков в их пользу компенсацию морального вреда в размере 20 000 000 рублей на двоих, расходы по оплате похорон и памятника в размере 101 340 рублей, судебные расхода по оплате услуг представителя в размере 175 000 рублей, судебные расходы по оплате проезда и проживания в гостинице представителя истца Никитина Д.О. - адвоката Брыкова О.В. в размере 35 148 рублей, по оплате проезда и проживания в гостинице истца Никитина Д.О. в размере 56 462 рублей, при недостаточности денежных средств у ответчиков, взыскание причинённого вреда произвести с собственника имущества этих бюджетных учреждений - Министерства здравоохранения Рязанской области за счёт средств казны Рязанской области.

Истец Никитин О.Ф. в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

Представитель ответчика - Министерства здравоохранения Рязанской области в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие, представил письменные возражения относительно исковых требований, которые не признал.

На основании статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.

В судебном заседании истец Никитин Д.О., его представитель - адвокат Брыков О.В., представитель истца Никитина О.Ф. - Никитин Д.О. уточненные исковые требования поддержали в полном объеме и по тем же основаниям, поддержали также доводы представленной в материалы дела письменной позиции.

Представители ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» - Шукшина Т.А., Зайцев О.В., Карпунин А.Ю. уточненные исковые требования не признали, поддержали доводы письменных возражений, просили в удовлетворении иска отказать.

Исследовав материалы дела, выслушав участников процесса, показания свидетелей, заключение помощника прокурора Московского районного суда г.Рязани Кабочкиной И.Н., полагавшей необходимым исковые требования удовлетворить частично, суд приходит к следующему.

В части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Закона).

Статьей 4 того же Закона предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно части 2 статьи 98 того же Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98).

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в Государственном бюджетном учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница» скончалась Никитина Эмилия Александровна, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, которая являлась супругой истца Никитина Олега Федоровича и матерью истца Никитина Дмитрия Олеговича.

Причиной смерти, согласно справке о смерти №, выданной ЗАГС № от ДД.ММ.ГГГГ, является: а) тромбоз бедренной артерии, б) атеросклеротическая гангрена нижних конечностей.

Указанные обстоятельства подтверждаются свидетельством о смерти 11-ОБ № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельством о браке 1-ЭВ № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельством о рождении 11-ОБ № от ДД.ММ.ГГГГ, справкой о смерти №, выданной ЗАГС № от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ было во возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Распоряжением Правительства Рязанской области от ДД.ММ.ГГГГ №р было реорганизованы Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница №» и Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница» путем присоединения ГБУ РО «ГКБ №» к ГБУ РО «ОКБ», считать ГБУ РО «ОКБ» правопреемником ГБУ РО «ГКБ №».

Указанные обстоятельства подтверждаются Распоряжением <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №р, уведомлением МИФНС № по <адрес> о снятии с учета Российской организации в налоговом органе от ДД.ММ.ГГГГ, выпиской из ЕГРЮЛ от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ.

В судебном заседании также установлено, что ДД.ММ.ГГГГ Никитиной Э.А. по адресу её проживания: <адрес>, был вызван участковый терапевт, которым Никитиной Э.А. был поставлен диагноз: «двусторонний гидроторакс, ХСН «Б ст.» и она была направлена в ГБУ РО «ОКБ».

В ГБУ РО «ОКБ» Никитина Э.А. была осмотрена дежурным хирургом, ей была выполнена рентгенография органов грудной клетки, установлен диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, ХСН 2А ст., 3 ФК» и рекомендовано лечение у кардиолога.

8 и ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. была осмотрена участковым терапевтом по адресу проживания, ей назначена диуретическая терапия, в связи с неэффективностью которой ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. была госпитализирована в терапевтическое отделение ГБУ РО «ОКБ», расположенное по адресу: <адрес>, с диагнозом: «ИБС, стенокардия напряжения, 2ФК, ухудшение. Гипертоническая болезнь 3 ст. Р4. ХСН 2А. C-R правой небной миндалины, ТЗ NXMX, двусторонний гидроторакс. Нарушение ритма по типу персистирующей фибрилляции предсердий. Состояние после мастэктомии (1980). Кисты почек. Хроническая болезнь почек ЗВ стадии», состояние при поступлении расценено как средней тяжести.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. находилась на стационарном лечении в указанном медицинском учреждении, где у нее была выявлена впервые зарегистрированная фибрилляция предсердий, пневмония, двусторонний гидроторакс. Несмотря на проводимое лечение, состояние Никитиной Э.А. с отрицательной динамикой.

ДД.ММ.ГГГГ состояние Никитиной Э.А. расценено как тяжелое, в связи с чем в тот же день она была госпитализирована в пульмонологическое отделение ГБУ РО «ОКБ», где при осмотре хирургом у нее была выявлена тромбоэмболия в системе левой бедренной артерии, в связи с чем Никитина Э.А. в экстренном порядке была прооперирована и госпитализирована в анестезиолого-реанимационное отделение.

ДД.ММ.ГГГГ Никитина Э.А. повторно прооперирована по поводу тромбоэмболии в системе левой бедренной артерии, после операции состояние расценено как крайне тяжелое, терапия без эффекта, после чего Никитина Э.А. скончалась.

Достоверная причина смерти Никитиной Э.А. не установлена ввиду отсутствия судебного медицинского исследования трупа.

Вместе с тем, исходя из медицинских документов и уставленного Никитиной Э.А. клинического диагноза, ее смерть последовала в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности, полиорганной недостаточности.

Наличие дефектов при оказании медицинской помощи Никитиной Э.А. подтверждается протоколами оценки качества медицинской помощи, актами проверки и предписаниями, выданными по результатам проверок в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинского учреждения - ответчика.

По данным акта экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной по поручению ТФОМС Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ врачом Кузнецовой не выполнен объем диагностических мероприятий п.3.2.1. Приказ Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи про остром тонзиллите», Приложение к Приказу Минздрава РФ, Приказом Минздравсоцразвития от 20.04 2007 г. №, Стандрат медпомощи больным со стабильной стенокардией, Приказ Минздрава от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), Приказ от ДД.ММ.ГГГГ №н об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при пневмонии. По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации.

По данным акта экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной по поручению ТФОМС Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ, дефектов при оказании медицинской помощи в ГБУ РО «ОКБ», отделение 19 АРО не выявлено.

По данным акта экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, дефектов при оказании консультативной помощи в ГБУ РО «ОКБ» не выявлено.

По данным акта экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, дефектов при оказании медицинской помощи в отделении реанимации и при проведении анестезиологических пособий в ГБУ РО «ОКБ» не выявлено.

Согласно акту проверки Министерства здравоохранения Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ в ходе изучения медицинской документации Никитиной Э.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, выявлены недостатки в оказании медицинской помощи: на амбулаторном этапе пациентка не получала статины, несмотря на наличие ИБС, за время госпитализации в ГБУ РО «ГКБ №» не сделана ЭхоКГ (выходные дни, короткая госпитализация). Выявленные недостатки не повлияли на течение и исход заболевания.

Согласно акту проверки Министерства здравоохранения Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ в ходе документарной проверки установлено, что действия сотрудников ГБУ РО «Городская станция скорой медицинской помощи» в марте 2017 года в отношении Никитиной Э.А. соответствовали требованиям, утвержденным приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Согласно акту проверки Министерства здравоохранения Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ в ходе изучения медицинской документации Никитиной Э.А., 1932 года рождения, выявлены недостатки в оказании медицинской помощи: ДД.ММ.ГГГГ, несмотря на тяжесть состояния, Никитина Э.А. не осмотрена терапевтом приемного покоя ГБУ РО «ОКБ».

Выявлены следующие дефекты оформления медицинской документации в МКСБ: (нарушение п.11 ст. 79 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») - ДД.ММ.ГГГГ при осмотре в приемном отделении не описана в полном объеме рентгенограмма органов грудной клетки; нет записи осмотра терапевта в приемном отделении.

Главному врачу ГБУ РО «ОКБ» Кузнецову А.В. выдано предписание № от ДД.ММ.ГГГГ об устранении выявленных нарушений.

Приказом ГБУ РО «ОКБ» №/д от ДД.ММ.ГГГГ объявлено замечание заведующей отделения реанимации и интенсивной терапии (в марте 2017 г. врач-анестезиолог-реаниматолог АРО-1) Романовой Ирине Викторовне; объявлено замечание врачу-пластическому хирургу отделения гинекологии малоинвазивной пластической хирургии (в марте 2017г. врач-пластический хирург отделения общей хирургии и реконструктивной и пластической хирургии, лечащий врач Никитиной Э.А.) Костиной Наталье Сергеевне. Основание: представление о принятии мер по устранению обстоятельств, способствующих совершению преступления (других нарушений закона) Следственным управлением СК РФ по Рязанской области от ДД.ММ.ГГГГ.

В ходе рассмотрения данного гражданского дела Никитин Д.О. как истец и как представитель истца Никитина О.Ф., представитель истца Никтина Д.О. - адвокат Брыков О.В., представители ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» отказались от заявления ходатайства о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.

Судом на разрешение сторон был поставлен вопрос о необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы, которая определением суда была назначена, но дело возвращено в суд в связи с отсутствием необходимых экспертов в медицинском учреждении.

После возвращения дела в суд стороны настаивали на рассмотрении дела по имеющимся в нем материалам и представленным заключениям проведенных в рамках уголовного дела экспертиз.

В рамках уголовного дела были проведены следующие судебно-медицинские экспертизы: ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (заключение экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ), БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (заключение эксперта №.19 от ДД.ММ.ГГГГ), ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации (заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ), Приволжским филиалом (с дислокацией в городе Нижний Новгород) ФГКУ «Судебно-экспертный центр» Следственного комитета Российской Федерации» (заключение эксперта № СМЭ56(КЗН)14 от ДД.ММ.ГГГГ, ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации (заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ).

Суд, оценивая выводы имеющихся в материалах дела экспертных заключений, приходит к следующему.

При производстве экспертизы ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (заключение экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ), установлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи Никитиной Э.А.:

- в условиях ГБУ РО «ГКБ №» : не назначены антикоагулянты, не проводилась коррекция диуретической терапии, не была осмотрена кардиологом, не была проведена оценка коагулограммы, эхокардиография назначена, но не выполнена ввиду короткого пребывания пациентки в ГБУ РО «ГКБ №», не назначена электрокардиография, не назначена консультация терапевта.

При производстве экспертизы БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (заключение эксперта №.19 от ДД.ММ.ГГГГ) недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи Никитиной Э.А. не установлены, указано, что у экспертов комиссии нет оснований утверждать, что в исследуемом случае имели место дефекты (ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей), которые состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода Никитиной Э.А.

Поскольку даже своевременное назначение Никитиной Э.А. антикоагулянтной терапии в профилактических дозах при выявлении фибрилляции предсердий не позволило исключить развитие тромбоэмболии у пациентки, у экспертов комиссии отсутствуют основания утверждать, что действиями медицинских работников ГБУ РО Городская клиническая больница № 10» и оказывающих помощь пациентке на амбулаторном этапе был причинен вред здоровью Никитиной Э.А. в виде развития критической ишемии вследствие тромбоэмболии бедренной артерии.

У экспертов комиссии отсутствуют основания для утверждения о том, что оказание какой-либо иной медицинской помощи позволило закономерно не допустить наступление неблагоприятного исхода пациентки. Таким образом, все суждения о вероятности наступления благоприятного исхода Никитиной Э.А. при оказании иной медицинской помощи, чем имела место фактически, могут иметь лишь предположительный характер, а предположительные суждения в силу требования Федерального закона № 73 от 31 мая 2001 года «О государственной экспертной деятельности Российской Федерации» не могут быть положены в основу заключения эксперта.

Согласно представленным материалам уголовного дела посмертное исследование трупа Никитиной Э.А. не производилось, таким образом, установить достоверную причину её смерти не представляется возможным.

При производстве экспертизы Приволжским филиалом (с дислокацией в городе Нижний Новгород) ФГКУ «Судебно-экспертный центр» Следственного комитета Российской Федерации» (заключение эксперта № СМЭ56(КЗН)14 от ДД.ММ.ГГГГ, установлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи Никитиной Э.А.:

- на амбулаторном этапе (ГБУ РО Городская клиническая больница №») – анамнестические сведения малоинформативные (сведения о настоящем заболевании не детализированы, отсутствуют сведения о ранее перенесенных заболеваниях, анамнезе жизни и пр., при физикальном исследовании не измерена температура тела, данные объективного обследования не позволяют установить на основании чего состояние пациентки расценено как «относительно удовлетворительное», выставленный диагноз «ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2А ст., 3 ФК, двусторонний гидроторакс. Со.: с-г правой небной миндалины, с-г желудка (?)» не обоснован, не подтвержден анамнестическими данными, клиническими, лабораторными, инструментальными исследованиями.; на данном этапе оказания медицинской помощи выявлены следующие недостатки (в том числе нарушения требований Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандартов специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердия») - назначенные диагностические мероприятия не проведены в полном объеме (не проведены холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ), назначенное лечение не было скорректировано в соответствии с выставленным диагнозом «ХСН», «фибриляция предсердий», не были назначены антикоагулянт, в медкарте отсутствуют данные лабораторных исследований (за исключением общего и биохимического анализа крови), не назначена консультация кардиолога, отсутствует расшифровка ЭКГ на отдельном бланке (заключение написано на самой пленке ЭКГ), при уровне сатурации 86% не назначена распираторная поддержка, дневниковые записи малоинформативные (не содержат описания объективного статуса по органам и системам, не указана температура тела и т.д.);

- на этапе пребывания пациентки в отделении реанимации выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи: катетеризация подключичной вены выполнена через 22 часа после поступления в реанимационное отделение, что не позволило обеспечить доступ для проведения инфузионной терапии, контроль центрального венозного давления и адекватности проводимой терапии; УЗИ плевральных полостей не проводилось (не позволило решить вопрос о необходимости проведения плевральной пункции); в медкарте отсутствуют сведения о проведении анализов кислотно-щелочного состояния, что не позволило полноценно оценить степень гипоксии; антикоагулянтная терапия проводилась без учета её эффективности, без изменения дозировок (25 тыс.ед. в сутки) при этом уровень МНО, согласно данным лабораторных анализов находился в пределах референтных значений, а АЧТВ чуть выше нормы, что было недостаточным; в медкарте отсутствуют записи, характеризующие динамические изменения общего состояния пациентки; имеется разная периодичность дневниковых записей (от 2 часов до 12 часов), дневниковые записи малоинформативны (не содержат подробных сведений, отражающих объективное состояние пациентки по органам и системам); назначенное лечение не было скорректировано в соответствии с выставленными диагнозами.

При производстве экспертизы ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации (заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ), установлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи Никитиной Э.А.:

- при обращении ДД.ММ.ГГГГ врачом приемного отделения допущены дефекты диагностики: отсутствие диагностики осложнения основного заболевания – острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, которые были обусловлены недооценкой тяжести состояния пациентки, неполным осмотром; дефекты тактики и лечения: отсутствие приглашения к Никитиной Э.А. дежурного терапевта или кардиолога для решения вопроса о её госпитализации; дефекты заполнения медицинской документации: отсутствие оформления отказа от госпитализации;

- дефекты во время лечения в ГБУ РО Городская клиническая больница №»:

дефекты диагностики: неверно сформулирована форма основного заболевания (ишемической болезни сердца), не указано наличие прогрессирования осложнения основного заболевания – декомпенсации хронической сердечной недостаточности, гипердиагностика правосторонней верхнедолевой пневмонии, что обусловлено дефектом рентгенологического исследования, неполно проведено обследование – за 3 суток не выполнено УЗИ сердца, не выполнены анализы крови, в том числе для оценки свертывающей системы в связи с назначением антиагрегантной и антиакогулянтной терапии, не выполнено ЭхоКГ, общее состояние пациентки было недооценено, неполностью был собран анамнез;

дефекты лечения: было показано назначение антиакогулянтов (назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракионированный гепарин с дальнейшем переводом на прием оральных антиакогулянтов, отсутствие постоянного мониторинга состояния пациентки и кислородной поддержки; не проведена консультация хирурга для решения вопроса о выполнении разгрузочной пункции плевральных полостей;

дефекты тактики: госпитализация пациентки в терапевтическое отделение вместо отделения интенсивной терапии и реанимации; отсутствие консультации реаниматолога; перевод в другой стационар в связи с гипердиагностикой пневмонии.

Дефекты диагностики в виде неточной формулировки диагноза не повлекли за собой каких-либо последствий, так как терапия основного заболевания была назначена верно. Дефект диагностики в виде гипердиагностики пневмонии привел к переводу Никитиной Э.А. в другой стационар, где она была госпитализирована в отделение реанимации, что было правильно. Применение цефтриаксона для профилактики развития внутрибольничной пневмонии, учитывая тяжелое состояние Никитиной Э.А., гидроторакс и находящейся в горизонтальном положении, было допустимым. дефекты лечения в виде недостаточной антиакогулянтной терапии сами по себе не оказывали отрицательного влияния на течение болезни Никитиной Э.А., однако не позволили снизить риск развития тромбоэмболических осложнений, которые реализовались в виде тромбоза левой бедренной артерии.

Что касается диагностики н лечения в реанимационном отделении, указано на следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- при поступлении в реанимационное отделение не своевременно катетеризирована центральная вена (через 22 часа), как доступ к проведению инфузионной терапии, так и как инструмент контроля центрального веночного давления и адекватности проводимой терапии;

- не проведено УЗИ плевральных полостей да» решения вопроса о необходимости плевральной щ шипи и улучшения функции дыхания и газообмена. Выполнение рентгенографии в положении больной лежа не позволяло оценить объем жидкости в плевральных полостях;

- запоздало проведено ЭХО-КГ, которая могла своевременно интерпретировать насосную функцию сердца и дать объяснения имеющимся нарушениям ритма, декомпенсации сердечной деятельности с фракцией выброса 39% и возможным кардиозмболическим синдромом;

- за все время пребывания в реанимации нет ни единого анализа кислотно-щелочного равновесия, что не позволяло полноценно оценить степень гипоксии;

- антикоагулянтная терапия проводилась без учета ее эффективности, без изменения дозировок (25 тыс.ед. в сутки) при этом уровень. MHO согласно данным лабораторных анализов находился в пределах референтных значений, а АЧТВ чуть выше нормы, что было недостаточным;

-    в медицинской карте нет ни одной записи, которая бы характеризовала тяжесть состояния больной, имеет место разная периодичность дневниковых записей {от 2 часов до 12 часов), что является неверным с точки зрения обычной медицинской практики {дневниковые записи реаниматолога обычно выполняются каждые 4-6 часов).

Дефекты диагностики: запоздалое проведение катетеризации центральной вены и

Эхо-КГ; не проведение анализов крови для оценки кислотно-щелочного равновесия, УЗИ плевральных полостей;

- дефекты лечения: недостаточное проведение антикоагулянтной терапии без учета её эффективности и изменения дозировок;

- дефекты заполнения медицинской документации: отсутствие оценки состояния больной во степени тяжести, разная периодичность записей при ведении реанимационного больного; вероятно отсутствие отметки о проведении разгрузочной пункции левой плевральной полости.

Дефекты заполнения медицинской документации не отразились на течении болезни у

Никитиной Э.А. Установленные дефекты диагностики не повлияли на течение болезни у Никитиной Э.А., их наличие лишь затрудняет оценку состояния больной на протяжении лечения. Дефекты лечения не повлияли на течение болезни у Никитиной Э.А., так как на момент ее поступления в медицинскую организацию риск развития тромбоэмбодических осложнений уже реализовался (тромбоз левой бедренной артерии и ишемия конечности).

Клиника повторной эмболии появилась ДД.ММ.ГГГГ, повторно развилась острая ишемия, обусловленная тромбозом левой бедренной артерии. Однако, утверждать, что это именно повторная эмболия, а не до конца удаленные тромбы из дистальных артерий конечности не представляемся возможным, так как не было исследования трупа Никитиной Э.А.

Отсутствие исследования трупа Никитиной Э.А. не позволило установить причину се смерти и, соответственно не позволяет полноценно ответить на поставленные вопросы.

Исхода только из клинических данных, наиболее значимыми факторами, которые обусловили развитие неблагоприятного исхода у Никитиной Э.А, были:

- длительный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (согласно данным анамнеза страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы в течение 30 лет, согласно данным медицинской карты амбулаторного больного диагнозы ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения и гипертонической болезни устанавливались, начиная с 2001 года);

- длительный анамнез грозного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний - хронической сердечной недостаточности, которая еа момент 2001 года зафиксирована как II стадия;

- отсутствие регулярного амбулаторного наблюдения в связи с перечисленными заболеваниями и их осложнением (ХСН), с отсутствием дополнительного обследования, оценки эффективности проводимой терапии, ее коррекцией;

- развитие инфекционного заболевания (ангины) за 2 месяца до смерти, снижавшего компенсаторные возможности организма;

- развитие злокачественного онкологического процесса (лимфомы) с неустановленной выраженностью и распространенностью;

- старческий возраст (85 лет), имеющий особенности быстрого истощения компенсаторных возможностей;

- дефекты оказания медицинской помощи в виде запоздалой госпитализации, запоздалого начала лечения острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, запоздалого и неполного начала антикоагулянтной терапии после госпитализации.

Таким образом, у Никитиной Э.А. длительное время страдавшей заболеваниями сердца и сосудов, развилось серьезное осложнение в виде хронической сердечной недостаточности, которая сначала прогрессировала, затем в течение определенного промежутка времени по-видимому находилась в состоянии относительной компенсации. В январе-феврале Никитина Э.А, перенесла инфекционное заболевшие, помимо этого у нее развивалось злокачественное новообразование лимфоидной ткани, которые вероятно «вились поводом к развитию острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, Возраст Никитиной Э.А., наличие столь длительного анамнеза течения заболеваний сердца н сосудов с ХСН, декомпенсировавшейся на фоне развития и, возможно, прогрессирования, злокачественного новообразования лимфоидной ткани обуславливали неблагоприятный прогноз для жизни Никитиной Э.А. уже на момент обращения ее за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ.

Стремительное нарастание декомпенсации ХСН свидетельствует о том, что отсутствие дефектов оказания медицинской помощи в виде своевременной госпитализации Никитиной Э.А. в стационар и начале адекватной терапии, направленной на купирование декомпенсации ХСН могло лишь на неопределенно короткий промежуток времени продлить жизнь Никитиной Э.А., однако добиться полного выздоровления или стойкой компенсации для этой больной на современном этане развития медицинской науки было невозможно.

Определение вреда, причиненного здоровью человека, дано в Постановлении Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и в приказе Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Согласно п. 25 Медицинских критериев «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектами оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».

При оказании медицинской помощи Никитиной Э.А. выявлены дефекты её оказания на различных этапах ее оказания.

П. 6.2.8. Медицинских критериев определяет установление тяжкого вреда, причиненного здоровью человека в случае расстройства регионального и (или) органного кровообращения приводящего к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности, эмболии (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболия) сосудов головного мозга или легких. Согласно данным представленных медицинских документов у Никитиной Э.А. имелось расстройство регионального кровообращения, но оно не привело к гангрене конечности; у Никитиной Э.А. имелась тромбоэмболия бедренной артерии, но не имелось тромбоэмболии сосудов головного мозга и легких.

Таким образом, указанный пункт Медицинских критериев к случаю Никитиной Э.А. не применим.

В п. 6,2.4 указана острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени. Квалификация вреда, причиненного здоровью человека в связи с развитием, угрожающего для жизни состояния (группа пунктов 6.2.) устанавливается в обязательном соответствии си. 15 Медицинских критериев (возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер). Развитие у Никитиной Э.А. острой сердечно-сосудистой недостаточности ДД.ММ.ГГГГ было обусловлено совокупностью факторов: наличием у нес сердечно-сосудистых заболеваний, осложнившихся развитием хронической сердечной недостаточности; развитием злокачественного новообразования лимфоидной ткани, перенесенным инфекционным заболеванием.

Причиной развития угрожающих жизни состояний были заболевания, имевшиеся у Никитиной Э,А. до обращения се за медицинской помощью.

Таким образом, при оказании медицинской помощи вред здоровью Никитиной Э.А. причинен не был.

При производстве экспертизы ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации (заключение эксперта № 113/7-7/2022 от 23 ноября 2022 года), установлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи Никитиной Э.А.:

- в приемном отделении ГБУ РО «ОКБ» 07.03.2017г. в соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия», допущены следующие дефекты:

1) Диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме:

- анамнез собран не в полном объеме в части сведений об имеющихся заболеваниях и динамике их течения, применяемого лечения и его эффективности, а также подробного описания признаков, по которым отмечается последнее ухудшение состояния здоровья пациентки;

- не выполнены УЗИ плевральных полостей и органов брюшной полости;

- не проведены консультации врача-терапевта и/или врача-кардиолога для решения вопроса о необходимости госпитализации пациентки в профильный терапевтический (кардиологический) стационар).

2) Тяжесть состояния Никитиной Э.А. оценена неверно (признаки прогрессирования хронической сердечной недостаточности не установлены).

В связи с отсутствием установленной причины смерти Никитиной Э.А. определить причинно-следственную связь выявленных дефектов с ухудшением состояния здоровья Никитиной Э.А. и наступлением её смерти на последующих этапах, в соответствии с п.27 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом №н Минздравсоцразвития России ДД.ММ.ГГГГ). достоверно не представляется возможным.

При оказании медицинской помощи Никитиной Э.А. в терапевтическом отделении ГБУ РО «ГКБ №» в период времени с 7.03.2017г. по 12.03.2017г.. в соответствии с Приказом МЗ РФ от 15.11.2012г. №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия». Приказом МЗ РФ от 15.11.2012г. №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми показаниями». Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности (утвержденными МЗ РФ в 2013 <адрес> МЗ РФ от 24.12.2012г. №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности». Приказом МЗ РФ от 28.12.2012г. №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий», были допущены следующие дефекты:

1) Тяжесть состояния пациентки оценена неверно (признаки декомпенсации сердечной недостаточности у пациентки не установлены; их наличие в совокупности с нарушением ритма сердца требовало комплексной оценки тяжести состояния здоровья Никитиной Э.А. с решением вопроса о лечении пациентки в стационаре более высокого уровня);

2) Диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме:

- не проведено обследование врачом-анестезиологом-реаниматологом и врачом-кардиологом;

- лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ состояния системы гемостаза) не проведены;

- назначенные инструментальные обследования (эхокардиография и суточное мониторирование ЭКГ) не проведены.

3) Лечебные мероприятия проведены не в полном объеме:

- не проведена антитромботическая терапия антикоагулянтами (антагонистами витамина К, прямыми ингибиторами тромбина или гепарином), введенный 11.03.2017г. дежурным врачом гепарин в дозировке 5000 ЕД однократно является недостаточным;

- не назначена и не проведена оксигенотерпаия при снижении сатурации менее 90%.

При оказании медицинской помощи Никитиной Э.А. в ГБУ PО «ОКБ» в период времени с 12.03.2017г. по 15.03.2017г. в соответствии с Приказом МЗ РФ от 15.11.2012г. №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Приказом МЗ РФ от 15.11.2012г. №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия». Клиническими рекомендациями «Заболевания артерий нижних конечностей» (2016г.). клиническими рекомендациями «Хроническая сердечная недостаточность» (2016г.) установлены следующие дефекты:

1) Диагностические мероприятия выполнены не своевременно и не в полном объеме:

- не проводился мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) с момента установки центрального венозного катетера для оценки состояния сердечно-сосудистой системы;

- мониторинг газового состава и кислотно-щелочного состояния крови за весь период госпитализации и. в частности, перед экстубацией 12.03.2017г. не проводился;

- эхокардиография выполнена несвоевременно (14.03.2017г. при наличии признаков нестабильной гемодинамики уже с 08:00 13.03.2017г.);

- не выполнена плевральная пункция.

2) Лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме:

- не проводилась оксигенотерапия с момента поступления в стационар и до начала выполнения оперативного вмешательства 12.03.2017г.;

- терапия антикоагулянтами осуществлялась без контроля её дозировки и эффективности с учетом АЧТВ с 13.03 по 15.03.2017г.).

Как следует из выводов заключения экспертов ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации № 113/7-7/2022 от 23 ноября 2022 года, в связи с отсутствием установленной причины смерти Никитиной Э.А. определить причинно-следственную связь выявленных дефектов с ухудшением состояния здоровья Никитиной Э.А. и наступлением её смерти, в соответствии с п. 27 медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г.) достоверно не представляется возможным.

Указанные выше обстоятельства подтверждаются представленными в материалы дела должностной инструкцией врача-терапевта терапевтического отделения ГБУ РО «ГКБ №10», утвержденной 1.12.2016 года, и дополнением к ней, должностной инструкцией заведующего терапевтическим отделением ГБУ РО «ГКБ №10», утвержденной 1.12.2016 года, трудовым договором от 1.12.2014 г., Положением о терапевтическом отделении ГБУ РО «ГКБ №10», утвержденной 21.01.2013 года, Уставом ГБУ РО «ГКБ №10», а также показаниями допрошенных в судебном заседании свидетелей Соколовой О.В., Первова Д.И., Андреевой Н.В., Попова В.А., Котиковой С.В., Романовой И.В., Кузьминова С.У. Золотовой К.Н., Быстровой О.А.

Согласно отдельному заключению по анестезиологии-реаниматологии по Никитиной Э.А. врача-методиста отдела информатики ФГАУЗ «Больница Пущинского научного центра РАН» Кармен Н.Б., приложенному к заключению экспертов ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи Никитиной Э.А. в ОКБ врачами анестезиологами-реаниматологами были допущены следующие дефекты: отказ от проведения необходимых для диагностики заболевания и состояния Никитиной Э.А. лабораторных и диагностических исследований (в частности, УЗИ плевральных полостей, ЭХО-КГ) при поступлении в ОКБ и в процессе лечения; отказ от проведения консультаций профильных специалистов (кардиолога, пульмонолога) при поступлении Никитиной Э.А. в ОКБ; и отказ от совместного с кардиологом и пульмонологом формирования плана лечения и плана диагностического обследвоания Никитиной Э.А.; отказ от ежесуточного наблюдения Никитиной Э.А. кардиологом и пульмонологом в процессе лечения в ОАР с коррекцией плана лечения и плана диагностических обследований при необходимости в этом; отказ от динамического наблюдения за состоянием Никитиной Э.А. в ОАР: в частности, недостаточная кратность осмотров врачами анестезиологами-реаниматологами (с промежутками между осмотрами до 10 часов у больной с нестабильными жизненно важными функциями); недостаточно эффективная профилактика повторного тромбообразования в послеоперационном периоде в виде недостаточной дозы гепарина и отказа от назначения пероральных антикоагулянтов (из группы антагонистов витамина К или иных фармакологических групп); отказ от мониторинга MHO и АЧТВ; отказ от проведения качественной предоперационной подготовки (качественное обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, проведения неинвазивной ИВЛ или аппаратной ИВЛ с момента поступления Никитиной Э.А. в ОАР ОКБ, отказ от проведения продленной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде, отказ от соблюдения протокола отмены ИВЛ, отказ от профилактики декомпенсации ХСН и ее исхода в острую сердечную недостаточность, отказ от проведения адекватной потребностям организма инфузионной терапии); отказ от мониторинга кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной и венозной крови (параллельно), сатурации, лактата в крови, параметров свертывающей системы крови (MHO AЧТВ) а также других лабораторных параметров, диагностических исследований, в частности, УЗИ плевральных полостей, ЭХО-КГ); назначение препаратов с нарушениями инструкций по применению (амиодарон, трентал); использование больших дыхательных объемов при проведении ИВЛ, вызывающие повреждение легких («волюм-травма»); отказ от проведения пункции (дренирования) плевральных полостей с целью уменьшения тяжести дыхательной недостаточности; отказ от поддержания сократительной функции миокарда (путем применения дофамина, или допмина, или левосимендана); необоснованный выбор анестезиологического пособия (спинной мозговой анестезии) при нестабильной гемодинамике у Никитиной Э.А.; планирование врачом и выполнение лечебных назначений через большие промежутки времени (до 22 часов при введении renapина 13.03.2017); недостаточно эффективная антибиотикотерапия 2-сторонней пневмонии тяжелого течения (отказ от верификации возбудителя и мониторинга чувствительности микрофлоры к антибиотикам); отказ от проведения респираторной физиотерапии пpи наличии показаний к ее проведению; отказ от проведения нутритивной поддержки (питания), являющейся неотъемлемой часть лечебного процесса; привели к дальнейшему ухудшению состояния Никитиной Э.А., способствовали развитию у нее новых заболеваний и состояний (повторный тромбоз артериального сосуда и формирование острой левожелудочковой недостаточности), что создало реальную угрозу ее здоровью и жизни, в итоге - привело к ее смерти. При этом отказ от проведения качественной профилактики повторного тромбообразования в раннем послеоперационном периоде состоит в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом у Никитиной Э.А.

Оценивая заключение Кармен Н.Б., приложенное к заключению экспертов ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ, а также представленные истцами заключения Кармен Н.Б. от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ, в которых указано на то, что, если бы больной Никитиной Э.А. медицинская помощь была бы оказана своевременно, в полном объеме, включая своевременное и качественное лечение кардиальной патологии и патологии органов дыхания, летального исхода у Никитиной Э.А. можно было бы избежать, – суд полагает, что вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между наличием дефектов оказания медицинской помощи Никитиной Э.А. и её смертью, возможности избежания летального исхода, противоречит имеющимся в материалах данного гражданского дела выводам пяти экспертных заключений, приведенных судом выше, а также другим исследованным в ходе рассмотрения дела доказательствам: актам экспертизы качества медицинской помощи, показаниям свидетелей.

Кармен Н.Б. в заключении делает выводы по видам оказанной медицинской помощи, специалистом в которых она не является, поиск дефектов оказания медицинской помощи и их формальное сличение с требованиями, предусмотренными стандартами, порядками, клиническими рекомендациями проводится в рамках ведомственного контроля экспертизы качества оказания медицинской помощи, что не соответствует целям и задачам судебно-медицинской экспертизы.

Доводы истца Никитина Д.О., его представителя - адвоката Брыкова О.В. о наличии в действиях медицинских работников 160 дефектов, которые в совокупности привели к ухудшению состояния здоровья Никитиной Э.А. и её смерти – не может быть принят судом, так как наличие дефектов (недостатков) оказанной медицинской помощи и их количество установлено вышеприведенными заключениями экспертов.

Имеющиеся в материалах дела заключения экспертов соответствуют требованиям, предъявляемым законом в части их проведения и оформления, по своему содержанию заключения в части, касающейся выявленных дефектов оказания медицинской помощи, являются ясными и полными, сомнений в правильности и обоснованности не вызывают.

Выводы указанных экспертиз сторонами не оспаривались.

Согласно заключениям вышеприведенных экспертиз в связи с отсутствием установленной причины смерти Никитиной Э.А. невозможно определить причинно-следственную связь между выявленными дефектами, ухудшением состояния её здоровья и наступлением смерти, а также тяжесть причиненного вреда здоровью.

Кроме того, нарушения ведения медицинской документации какого-либо влияния на течение болезни и исход не оказали и в косвенной связи с наступлением смерти Никитиной Э.А. не состоят.

Вместе с тем, учитывая всё вышеизложенное, суд приходит к выводу о том, что хотя установленные экспертизами дефекты оказанной Никитиной Э.А. медицинской помощи и не находятся в прямой причинно-следственной связи с её смертью, истцы, как супруг и сын умершей, безусловно испытывали нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях по поводу состояния здоровья близкого человека, которому оказывалась медицинская помощь ненадлежащего качества.

При таких обстоятельствах истцы имеют право на компенсацию морального вреда.

Суд, руководствуясь вышеприведенными нормами права, проанализировав имеющиеся в материалах дела доказательства ненадлежащего оказания ответчиком медицинской помощи Никитиной Э.А., приходит к выводу о наличии оснований для возложения на ГБУ РО «Областная клиническая больница» обязанности по компенсации истцам морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу каждого истца, суд учитывает нижеследующее.

Проведенные медицинские экспертизы указывают на наличие дефектов при оказании медицинской помощи Никитиной Э.А., вместе с тем, в заключениях экспертов указано, что дефекты диагностики не повлекли за собой каких-либо последствий, так как терапия основного заболевания была назначена верно, дефекты лечения не повлияли на течение болезни Никитиной Э.А., так как на момент её поступления в медицинскую организацию риск развития тромбоэмболических осложнений уже реализовался (тромбоз левой бедренной артерии и ишемия конечности), кроме того, эксперты оценивают лечение Никитиной Э.А. как правильное, полное и своевременное, направленное на купирование жизнеугрожающего состояния. В заключении № 106.19 экспертами сделан вывод, что у комиссии отсутствуют основания для утверждения о том, что действия медицинских работников ГБУ РО «ГКБ № 10», и ГБУ РО «ОКБ» каким-либо образом утяжелили или ускорили течение патологических процессов, имевших место у Никитиной Э.А.

Кроме того, в заключении № 92/20 экспертами отмечено, что у Никитиной Э.А. длительное время страдавшей заболеваниями сердца и сосудов, развилось серьезное осложнение в виде хронической сердечной недостаточности, она перенесла инфекционное заболевание, у неё развилось злокачественное новообразование лимфоидной ткани, которые, вероятно, явились поводом к развитию острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Возраст Никитиной Э.А. (84 года), наличие столь длительного анамнеза течения заболевания сердца и сосудов с ХСН, декомпенсировавшейся на фоне развития и, возможно, прогрессирования, злокачественного образования лимфоидной ткани обуславливали неблагоприятный прогноз для жизни Никитиной Э.А. уже на момент обращения её за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с тем, наличие дефектов оказания медицинской помощи Никитиной Э.А. установлено заключениями экспертов и отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи работниками ГБУ РО «ОКБ» и смертью Никитиной Э.А. не является основанием для освобождения ответчика от ответственности за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи.

Гибель близкого человека является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие, а также неимущественное право на родственные и семейные связи. Утрата родного человека, безусловно, является тяжелейшим событием в жизни истцов, неоспоримо причинившим нравственные страдания и должно рассматриваться в качестве наиболее сильного переживания, влекущего состояние стресса и эмоционального расстройства, препятствующего социальному функционированию и адаптации лица к новым жизненным обстоятельствам.

Смерть близкого человека разрушила социальное и психологическое благополучие. Истец Никитин О.Ф., являющийся супругом Никитиной Э.А., длительное время состоял с ней в браке, на день смерти проживали совместно в г. Рязани, в настоящее время постоянно говорит о жене, вспоминая совместную жизнь.

Истец Никитин Д.О., являющийся сыном Никитиной Э.А. проживал в г. Санкт-Петербурге, но постоянно общался с матерью по телефону или скайпу, у них была тесная духовная связь, в подтверждение чего в материалы дела были представлены фотографии с изображением членов семьи Никитиных.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Никитина И.Ю. суду показала, что она с супругом Никитиным Д.О. проживают в <адрес>, последние годы общались с родителями, которые проживали в <адрес>, по скайпу, до этого родители жили в <адрес>, к ним всегда приезжали их сын с внуками. Никитин Д.О. часто звонил матери, они были близки между собой, у них всегда были тёплые отношения. Никитин О.Ф. очень переживает после смерти жены, много рассказывает про все моменты их жизни, постоянно рассматривает фотографии жены на телефоне и на экране компьютера.

Принимая во внимание, что стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физические страдания и нравственные переживания не существует, суд с учетом фактических обстоятельств дела причинения морального вреда, индивидуальных особенностей истцов и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных истцами страданий, суд приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу истцов подлежит взысканию моральный вред.

Разрешая вопрос о размере компенсации морального вреда, суд полагает, что истребуемая истцами сумма в размере 20 000 000 рублей на двоих является завышенной и подлежащей снижению.

Учитывая всё вышеизложенное, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении исковых требований и взыскании с ответчика в пользу истца Никитина О.Ф., как супруга умершей, морального вреда в размере 500 000 рублей, в пользу истца Никитина Д.О., как сына умершей, в размере 400 000 рублей.

Суд полагает, что указанные суммы не являются символическими, являются разумными, адекватными, справедливыми и не нарушают баланса прав и интересов сторон.

Рассматривая исковые требования о возмещении материального ущерба, суд приходит к следующему.

В силу ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с п. 1 ст. 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

Руководствуясь положениями статей 1064, 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации, учитывая установление наличия опосредованной причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании расходы на погребение, поскольку возможность возложения на ответчика обязанности по возмещению истцу ущерба не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

В связи с чем довод представителя ответчика о том, что по смыслу ст. 1094 ГК РФ расходы на погребение подлежат возмещению причинителем вреда, чьи действия состоят в причинно-следственной связи со смертью потерпевшего, что в данном случае не установлено – не могут быть приняты судом во внимание в связи с наличием опосредованной причинно-следственной связи между дефектами оказаний медицинской помощи Никитиной Э.А., состоянием её здоровья и смерти.

Перечень необходимых расходов, связанных с погребением, содержатся в Федеральном законе от 12.01.1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».

В соответствии со статьей 3 данного Федерального закона погребение определено как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 9 Закона к перечню услуг по погребению отнесены расходы связанные с оформлением документов, необходимых для погребения: расходы по изготовлению и доставке гроба, приобретение одежды и обуви для умершего, а также других предметов, необходимых для погребения; расходы по подготовке и обустройству захоронения (могилы, места в колумбарии); расходы по перевозке тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий); расходы непосредственно по погребению либо кремации с последующей выдачей урны с прахом.

В силу статьи 5 названного Федерального закона вопрос о размере необходимых расходов на погребение должен решаться с учетом необходимости обеспечения достойного отношения к телу умершего и его памяти.

В состав действий по погребению включаются услуги по предоставлению гроба и других ритуальных предметов (венки и др.), перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий), организация подготовки места захоронения, непосредственное погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом умершего, ритуальные услуги, установка памятника и др.), установка ограды, памятника на могилу и др.

В отношении расходов на погребение законом установлен принцип возмещения лишь таких расходов, которые признаны необходимыми судом.

Затраты на погребение могут возмещаться на основании документов, подтверждающих произведенные расходы на погребение, то есть размер возмещения не поставлен в зависимость от стоимости гарантированного перечня услуг по погребению, установленного в субъекте Российской Федерации или в муниципальном образовании, предусмотренного статьей 9 Федерального закона от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».

Однако, как указано выше, статья 3 этого же Закона определяет погребение как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям.

Следовательно, поминальный обед в день захоронения, а также установка на могиле умершего надгробия и ограды могут быть отнесены к традициям и обычаям, связанным с погребением человека и подлежат возмещению в разумных пределах.

В подтверждение расходов на погребение Никитиной Э.А. истцами представлены удостоверение о захоронении от ДД.ММ.ГГГГ, удостоверение о регистрации надмогильного сооружения № от ДД.ММ.ГГГГ, договор подряда от ДД.ММ.ГГГГ, акт № от ДД.ММ.ГГГГ установки и приема-передачи надгробного памятника и наряд заказ на сумму 46 000 рублей, заказчик Никитин О.Ф., счет-заказ № от ДД.ММ.ГГГГ на сумму 21 740 рублей, заказчик Никитин Д.О., квитанция от ДД.ММ.ГГГГ об оплате данного счета, наряд на благоустройство № от ДД.ММ.ГГГГ, квитанции об оплате от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ на сумму 27 900 рублей, заказчик Никитин О.Ф., счет - заказ № от ДД.ММ.ГГГГ и квитанция об оплате № от ДД.ММ.ГГГГ на сумму 5 700 рублей, заказчик Никитин О.Ф.

Суд, учитывая вышеприведенные нормы права, а также представленные истцами доказательства несения указанных расходов, полагает, что они не являются чрезмерными и подлежат взысканию с ответчика.

Таким образом, с ответчика в пользу Никитина Д.О. подлежат взысканию расходы на погребение в размере <данные изъяты> рублей, а в пользу Никитина О.Ф. в размере <данные изъяты> рублей.

В соответствии со ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Согласно положениям ч. 1 ст. 88, ст. 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела, к которым, в том числе, относятся расходы на оплату услуг представителей; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; другие признанные судом необходимыми расходы.

В силу ст. 100 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 12, 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 21 января 2016 года «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек связанных с рассмотрением дела», при неполном (частичном) удовлетворении требований расходы на оплату услуг представителя присуждаются каждой из сторон в разумных пределах и распределяются в соответствии с правилом о пропорциональном распределении судебных расходов. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

Истцом Никитиным Д.О. понесены расходы на оплату услуг представителя - адвоката Брыкова О.В. в размере <данные изъяты> рублей, что подтверждается квитанциями к приходно-кассовым ордерам № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ.

При определении размера расходов на оплату услуг представителя суд учитывает документально подтвержденную сумму понесенных истцом расходов, сложность и длительность рассмотрения дела, степень участия представителя, участие представителя в двух предварительных судебных заседаниях и восьми судебных заседаниях, объем оказанной помощи по подготовке искового заявления, сбору и анализу документов, подтверждающих обстоятельства, изложенные в иске, и приходит к выводу о том, что указанные расходы в размере 175 000 рублей являются завышенными и с учетом разумности полагает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца Никитина О.Д. 50 000 рублей.

Определение судом судебных расходов истца на представителя в указанном размере не является завышенным и не нарушает баланс прав и интересов сторон.

Довод представителя ответчика о том, что истцом не доказан факт несения данных расходов, так как представленные истцом квитанции об оплате услуг представителя - адвоката Брыкова О.В. не оформлены надлежащим образом, с нарушением Федерального закона № 63-ФЗ от 31 мая 2002 года «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» и разъяснений Федеральной палаты адвокатов от ДД.ММ.ГГГГ «По вопросу использования адвокатскими образованиями квитанций для оформления наличных расчетов по оплате услуг адвоката» – не может быть принят судом во внимание, так как ненадлежащее оформление адвокатом Брыковым О.В. приема денежных средств от истца не опровергает факта несения истцом Никитиным Д.О. указанных расходов по оплате услуг представителя.

Истцом Никитиным Д.О. также понесены расходы по оплате проезда и проживания в гостинице представителя - адвоката ФИО30 в размере <данные изъяты> рублей, а также по оплате своего проезда и проживания в гостинице в размере <данные изъяты> рублей, что подтверждается электронными билетами, счетом гостиницы «Ловеч» № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, квитанциями гостиницы «Ловеч» от ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, с ответчика в пользу истца Никитина Д.О. подлежат взысканию судебные расходы по оплате транспортных и гостиничных услуг в размере 91 610 рублей.

В соответствии со ст. 399. Гражданского кодекса Российской Федерации до предъявления требований к лицу, которое в соответствии с законом, иными правовыми актами или условиями обязательства несет ответственность дополнительно к ответственности другого лица, являющегося основным должником (субсидиарную ответственность), кредитор должен предъявить требование к основному должнику.

Если основной должник отказался удовлетворить требование кредитора или кредитор не получил от него в разумный срок ответ на предъявленное требование, это требование может быть предъявлено лицу, несущему субсидиарную ответственность.

Кредитор не вправе требовать удовлетворения своего требования к основному должнику от лица, несущего субсидиарную ответственность, если это требование может быть удовлетворено путем зачета встречного требования к основному должнику либо бесспорного взыскания средств с основного должника.

Лицо, несущее субсидиарную ответственность, должно до удовлетворения требования, предъявленного ему кредитором, предупредить об этом основного должника, а если к такому лицу предъявлен иск, - привлечь основного должника к участию в деле. В противном случае основной должник имеет право выдвинуть против регрессного требования лица, отвечающего субсидиарно, возражения, которые он имел против кредитора.

Правила настоящей статьи применяются, если настоящим Кодексом или иными законами не установлен другой порядок привлечения к субсидиарной ответственности.

Учитывая вышеизложенное, суд полагает, что при недостаточности у ГБУ РО «Областная клиническая больница» денежных средств и имущества, на которое может быть обращено взыскание, компенсация морального вреда в размере <данные изъяты> рублей в пользу Никитина Дмитрия Олеговича и компенсация морального вреда в размере <данные изъяты> рублей в пользу Никитина Олега Федоровича подлежит взысканию в порядке субсидиарной ответственности с Министерства здравоохранения Рязанской области за счёт средств бюджета Рязанской области.

В соответствии со ст.103 ч.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Согласно ст. 333.19 Налогового кодекса РФ по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции государственная пошлина уплачивается в следующих размерах: от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, при подаче искового заявления неимущественного характера: для физических лиц - 300 рублей.

В соответствии с п.3 ч.1 ст.333.36 Налогового кодекса РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.

Таким образом, с ответчика ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница» в доход муниципального образования г. Рязани подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 826 рублей 80 копеек (3 226,80 + 300 + 300).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ <░░░░░> ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (<░░░░░░ ░░░░░░>) ░ ░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░> (░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>) ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 400 000 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (<░░░░░░ ░░░░░░>) ░ ░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░> (░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░> ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 500 000 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>

<░░░░░░ ░░░░░░>

<░░░░░░ ░░░░░░> ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 50 000 ░░░░░░, ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 91 610 ░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 400 000 ░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 500 000 ░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 3 826 ░░░░░░ 80 ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░-░░░░░░░

░░░░░ ░░░░░

░░░░░ ░. ░. ░░░░░░░░░░░░