Решение по делу № 1-6/2018 от 10.10.2017

Уг.дело № 1-6 /2018

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

« 29 » января 2018 года                    г.Чебоксары

Московский районный суд города Чебоксары Чувашской Республики в составе:

Председательствующего судьи Трыновой Г.Г.

При секретаре судебного заседания Александровой О.Г.,

С участием государственного обвинителя – прокурора отдела Прокуратуры Чувашской Республики Чернова А.В.,

Защитников Синичкина А.А., предоставившего удостоверение и ордер, и Домановой Е.М., допущенной в процесс по определению суда,

Подсудимого Андреева П.В.,

Потерпевшей и гражданского истца Кирковой Н.В.,

Представителя потерпевшей и гражданского истца Корниенко М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению

АНДРЕЕВА ПАВЛА ВЛАДИМИРОВИЧА, родившегося ДД.ММ.ГГГГ года в <адрес> Республики, гражданина Российской Федерации, имеющего высшее образование, холостого, военнообязанного, работавшего врачом <данные изъяты>, зарегистрированного и проживающего по адресу: Чувашская Республика, <адрес>, ранее не судимого, находящегося по данному уголовному делу под мерой пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч.2УК РФ, суд,

УСТАНОВИЛ:

Андреев П.В., принятый на основании приказа главного врача <данные изъяты> ФИО10 №-к от ДД.ММ.ГГГГ на должность врача – <данные изъяты>, являясь врачом по специальности <данные изъяты>, имея сертификат специалиста о присвоении ему специальности <данные изъяты>, подтвержденный ДД.ММ.ГГГГ на основании решения экзаменационной комиссии при автономном учреждении Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от ДД.ММ.ГГГГ, профессионально исполняющимобязанности врача, а именно врача – оториноларинголога, при этом в соответствии с п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, должностной инструкцией врача – оториноларинголога оториноларингологического отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом <данные изъяты> ФИО11, также в соответствии с п.п. 1.1. трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между Андреевым П.В. и директором БУ ЧР «<данные изъяты> ФИО12, п. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обязанный оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современныеметоды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные ипрофилактические процедуры и мероприятия, оказывать экстренную помощь больным с острой оториноларингологической патологией, обратившимся и предоставленным в приемное – диагностическое отделение, принимать решение о госпитализации или направлении на амбулаторное лечение, осматривать пациентов с оториноларингологической патологией в приемном – диагностическом отделении, доставляемых бригадами «03» или обратившихся самостоятельно, консультировать пациентов по назначению врачей других специалистов, организовывать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии его здоровья, грубо нарушая требования своей должностной инструкции, согласно п.п. 4.1 которой врач – оториноларинголог оториноларингологического отделения несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей, проявляя преступную неосторожность в виде небрежности, то есть не предвидя возможности наступления таких последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, причинил по неосторожности смерть ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

Так, ДД.ММ.ГГГГ Андреев П.В., являясь дежурным врачом <данные изъяты> находясь на дежурстве в данном медицинском учреждении, осуществляя осмотр ФИО2 доставленного в приемный покой <данные изъяты> с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, подкожная гематома в области левого глаза, закрытый перелом спинки носа, алкогольное опьянение в состоянии средней тяжести» в период времени с 03 часов 30 минут до 05 часов 10 минут, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности. При этом, Андреев П.В., в силу своих специальных познаний, осознавая, что обязательным компонентом при поступлении больного с переломом носа и носовым кровотечением, в состоянии алкогольного опьянения, является остановка кровотечения и придания положения тела препятствующего затеканию носового кровотечения в ротоглотку, обусловленное тем, что в случае некачественного физикального обследования (не осуществлена фарингоскопия), недооценки тяжести состояния пациента, не выявления осложнения переломов носовых костей в виде продолжающегося носового кровотечения, неправильной тактики ведения и лечения пациента, это может привести к возникновению и развитию угрожающего состояния (асфиксии) вследствие аспирации крови в дыхательные пути в результате не диагностированного продолжающегося кровотечения, возникшего из-за переломов носовых костей и повреждений мягких тканей в проекции переломов, проявляя преступную неосторожность в виде небрежности, и не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, не остановил носовое кровотечение, не провел физикальное обследование (состояние носового дыхания), не осуществил фарингоскопию (осмотр ротоглотки), не оценил наличие либо отсутствие продолжающего носового кровотечения, не оценил тяжесть состояния пациента, включая фонового состояния – алкогольное опьянение, не выявил осложнение переломов носовых костей в виде продолжающегося носового кровотечения, не правильно вел тактику и лечение (придание пациенту положение тела, препятствующего затеканию крови в ротоглотку (лицом вниз)), не провел лечебные мероприятия, направленные на остановку носового кровотечения: механические (передняя, задняя тампонада с кровоостанавливающими лекарственными средствами), химические, термические (местный холод), хирургические методы. В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи <данные изъяты> Андреевым П.В. по неосторожности была причинена смерть ФИО2, который скончался в реанимационном отделении <данные изъяты>, расположенного по адресу: <адрес>, в 05 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ от механической асфиксии вследствие аспирации крови в дыхательные пути: трахею, бронхи, альвеолы, возникшей от продолжающегося носового кровотечения в результате переломов правой и левой носовых костей с повреждениями (кровоизлияниями) мягких тканей носа в проекции переломов, позиционного положения тела (лицом вверх), обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей на фоне интоксикации этиловым спиртом в концентрации, соответствующей легкой степени алкогольного опьянения при оценке у живых лиц. Вышеперечисленные дефекты оказания оториноларингологической медицинской помощи в <данные изъяты> способствовали возникновению и развитию угрожающего жизни состояния, ухудшению состояния здоровья и неблагоприятному исходу в виде наступления смерти ФИО2

Допрошенный в судебном заседании подсудимый Андреев П.В. вину свою в содеянном не признал, указав, что он ФИО2 не избивал, при доставлении <данные изъяты> кровотечения у последнего не было; больной был доставлен в тяжелом состоянии и его вины в смерти этого больного нет. По обстоятельствам дела он суду показал, что он имеет опыт медицинской работы с 2015 года и работает <данные изъяты> в <данные изъяты>. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве, ближе к утру медсестра ФИО13 сообщила ей о доставлении больного. Они взяли все необходимые инструменты и спустились в приемный покой, где на каталке на спине лежал ранее незнакомый ФИО2, глаза у последнего были открыты, но на вопросы тот не отвечал. Он начал осматривать последнего, но тот сопротивлялся, мешал осмотру. Он руками произвел осмотр носа, имелась подвижность костей носа, поставил диагноз: перелом костей носа со смещением; посмотрел полость носа – признаков продолжающего кровотечения не было; шпателем открыл рот – стекание свежей крови не было; хрипов и признаков задыхания не было. В связи с чем, он считает, что он выполнил все требования по оказанию медицинской помощи ФИО2, к последующей смерти последнего он отношение не имеет.

Однако, несмотря на непризнание подсудимым Андреевым П.В. своей вины, его вина полностью доказана всей совокупностью собранных по делу доказательств обвинения.

Так, признанная по данному уголовному делу потерпевшей супруга умершего ФИО2 – Потерпевший №1 в судебном заседании показала, что ДД.ММ.ГГГГ после 03 часов ей позвонил друг супруга ФИО14 и сообщил, что ФИО2 забрали в больницу, где тот умер. По обстоятельствам случившегося тот сообщил, что возле кафе «Горилка» у ФИО2 возник конфликт с ФИО21, который ударил супруга и тот упал; вызвали скорую помощь, которая приехала быстро; ФИО15 сопровождал ФИО2 в скорой помощи; на машине ФИО2 стало плохо; в <данные изъяты> к ФИО2 врачи долго не подходили, последнему становилось хуже; затем ФИО2 поместили в реанимацию, где тот умер. Позже от врачей ей стало известно, что ФИО2 умер от асфиксии, возникшей в результате стекания крови в легкие от полученного перелома костей носа. Она не может понять, как это могло случиться, если супруга доставили в больницу живым. Считает виновным в смерти мужа лор-врача, не оказавшего надлежащую медицинскую помощь.

Свидетель ФИО16 в судебном заседании показал, что он является фельдшером <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ около 03 часов, получив сообщение о том, что по адресу: <адрес>, возле кафе «Горилка», находится избитый мужчина, они со ФИО18 приехали по указанному адресу, где на асфальте лежал ранее незнакомый ФИО2 Находящиеся рядом люди сообщили, что последнего избили. На лице у ФИО2 были следы крови, ушибы. Они занесли ФИО2 в салон автомашину, положили на носилки, измерили давление, которое было 130/80. ФИО2 был в возбужденном состоянии, махал руками, находился в состоянии алкогольного опьянения; ничего не говорил, только мычал; был в сознании; дыхание было нормальное, не синел; хрипов и кашля не было. В пути они лицо больного обработали перекисью водорода, попытались сделать тампонаду носа, держали, чтобы лежал на боку, но тот двигался и сопротивлялся этому, крутился на носилках. Последнего в машине скорой помощи сопровождал друг, который также помогал удерживать ФИО2 на носилках. Они поставили предварительный диагноз: черепно-мозговая травма, перелом костей носа. В пути они были в течение 10-15 минут. Доставив в БСМП, они оставили ФИО2 в приемном покое, тот находился в состоянии средней степени тяжести. При нем в течение 15 минут к ФИО2 никто из врачей не подходил и не осматривал, врач-нейрохирург ФИО17 стоял в стороне и смотрел, врача-отоларинголога ФИО3 он там не видел. Позже стало известно, что ФИО2 умер от аспирации кровью. При нем в приемном покое ФИО2 падал с каталки. Когда они уезжали, последний оставался лежать на спине на каталке; был в сознании; отдышки, хрипов и рвоты не было.

Свидетель ФИО18 в судебном заседании дал аналогичные со свидетелем ФИО16 показания, дополнительно уточнив, когда они забирали ФИО2 с места происшествия, у последнего было нормальное давление, около носа у него была засохшая кровь. Они обработали рану перекисью водорода, сделали тампонаду носа, последний помешал им сделать кардиограмму. Когда они оставляли ФИО2 в приемном покое, тот не кашлял, не хрипел, признаков асфиксии у него не было; пока они находились там, в течение 10-15 минут никто из врачей <данные изъяты> к последнему не подошел, в том числе и врач-отоларинголог Андреев П.В.

Свидетель ФИО19 в судебном заседании показал, что он работает в <данные изъяты> реаниматологом. В ночь на ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве. Примерно около 03 часов 50 минут его вызвали в приемный покой. Больной, как ему сейчас известно, - ФИО2 лежал на спине на каталке. По документам ФИО2 был уже осмотрен врачом-нейрохирургом ФИО17и врачом-отоларингологом Андреевым П.В., которые находились рядом; последние осмотр больного при нем не производили. Он видел больного в приемном покое в течение 2-х минут, измерил давление, которое было нормальное, и сопроводил на МРТ, назначенный нейрохирургом в связи с предварительным диагнозом: черепно-мозговая травма. Больной находился в тяжелом состоянии, в связи с чем, понадобилось его сопровождение. Перед МРТ он сделал внутривенный катетер. На тот момент он не видел, чтобы что-то угрожало жизни ФИО2 После проведения МРТ у больного началась отдышка, появились признаки дыхательной недостаточности. У него с собой был мешок амбу и он провел дыхание больного этим мешком, но дыхательная недостаточность нарастала и они в 04:25 увезли больного в реанимацию; поставили капельницу, подключили аппарат ИВС, провели искусственную вентиляцию легких, однако, наступила внезапная остановка сердца, предпринятыми последующими мерами предотвратить смерть не удалось. Смерть наступила в 05:10, полагает, что произошла гипоксия. У больного был отек левой половины лица, нос был отечный, была запекшая кровь на носовых ходах. Между МРТ-исследованием и доставлением в реанимацию ФИО2 врач-нейрохирург ФИО17 не осматривал, возможно, последний видел больного со стороны. Необходимость осмотра больного лор-врачом была вызвана тем, что у последнего был перелом костей носа. Андреев П.В. сказал, что он осмотрел и у больного по его направлению все нормально; но он сам не видел, чтобы тот производил осмотр больного. Когда они проводили искусственную вентиляцию легких, они обнаружили в глотке пациента сгустки крови, что мешало интубации, и им пришлось прочистить эту кровь.

Свидетель ФИО20, врач лучевой диагностики <данные изъяты>, в судебном заседании показала, что в одно из дежурств в ночное время врач-реаниматолог ФИО19, санитар и сопровождающий мужчина привезли на каталке пациента, которому нейрохирургом ФИО17 было назначено МРТ. Больной находился на спине, был без сознания, наличие открытого кровотечения из носа или полости рта она не заметила. МРТ - исследованием наличие сотрясения головного мозга было исключено.

Свидетель ФИО17 –врач-нейрохирург в судебном заседании практически показания по обстоятельствам дела не дал, указав, что таких больных, как ФИО2, в каждое дежурство доставляют в <данные изъяты>, поэтому конкретно эти обстоятельства он не помнит; подтверждает все, что записано им в медицинских документах больного ФИО2 Предполагает, что ночью скорая помощь привезла больного; через 5-10 минут он подошел к больному, так как он никогда не опаздывает; больной находился в нетрезвом состоянии; вместе с последним был друг также находящийся в состоянии алкогольного опьянения; подозревая ушиб головного мозга и черепно-мозговую травму, он назначил МРТ-исследование. Больной был в сознании; когда с ним пытались общаться, тот всех «посылал», не давал осматривать, двигался, переворачивался; затрудненного дыхания, признаков отхаркивания, кашля у последнего не было. Возможно, у больного были следы засохшей крови в области носа и следы кровотечения, поэтому он назначил исследование лор-врача, которым являлся Андреев П.В. Осмотр лор-врача производился не при нем. Также он назначил консультацию реаниматолога, токсиколога.

Свидетель ФИО15 в судебном заседании показал, что в ночь на ДД.ММ.ГГГГ он совместно со своими знакомыми, среди которых был ФИО2, в кафе «<данные изъяты>» выпивал спиртные напитки. При этом между ФИО2 и ФИО21 возник конфликт, и последние для разбирательства вышли на улицу. Через 5-10 минут его позвали на улицу, где он увидел, что на спине возле дерева лежит ФИО2 Все лицо у последнего было в крови, из носа текла кровь, тот хрипел. Они вызвали скорую помощь, которая приехала через 5-10 минут. Пока ожидали врачей, он придерживал голову ФИО2 До приезда врачей и в последующем у ФИО2 рвотного рефлекса, кашля или отхаркивания не было. Приехали 2 фельдшера, положили ФИО2 на носилки и загрузили на машину. Он поехал сопровождать ФИО2 По пути последний лежал на спине, пытался слезть с кушетки, крутился. Что делали фельдшеры, он не помнит. В приемном покое <данные изъяты> к ФИО2 долго никто не подходил, последний попытался встать и упал с каталки. Чтобы кто-то осматривал рот и нос ФИО2, он не видел. Потом он сопровождал ФИО2 с врачом на МРТ. После этого ФИО2 стало совсем плохо, стал синеть и его повезли в реанимацию.

Свидетель ФИО14 на судебное заседание не явился и в порядке ст. 281 ч.1 УПК РФ его показания были исследованы судом из материалов уголовного дела, откуда видно, что он совместно с ФИО2 и с другими лицами в кафе «<данные изъяты>» выпивали спиртные напитки. Выйдя на улицу покурить, он заметил, что ФИО2 и ФИО21 стоят друг против друга и ругаются, и зашел обратно. Выйдя на улицу повторно через 5-8 минут, он увидел, что на спине на земле лежит ФИО2, ФИО21 рядом не было. Лицо ФИО2 было в крови, последний лежал и хрипел. Он попытался поднять ФИО2, повернул его на бок, чтобы тот не захлебнулся. Они вызвали скорую помощь, а, когда врачи приехали, сопровождать ФИО2 в больницу поехал ФИО15( т.1 л.д. 85-87).

Свидетель ФИО22, лор-врач с 36-летним стажем, в судебном заседании показал, что следователем ему были заданы вопросы по поводу оказания медицинской помощи при травматическом кровотечении. При наличии посттравматического кровотечении из носа необходимо осмотреть полость ротоглотки и носа, то есть оценить состояние носового дыхания, форму наружного носа, наличие продолжающегося носового кровотечения. Данный осмотр производится при помощи специальных инструментов: носового зеркала, шпателя. При наличии кровотечения выполняется передняя и задняя тампонада носа, телу придается определенная поза с целью недопущения попадания крови в дыхательные пути. Если при помощи тампонады носа кровотечение не останавливается, применяется медикаментозное лечение, в любом случае на переносицу прикладывается холод. За его длительный стаж работы он не сталкивался с ситуациями, чтобы из-за перелома костей носа наступила смерть больного. Если в первые секунды после получения травмы, когда повреждаются первые сосуды, не наступила смерть, то вероятность смерти человека от носового кровотечения практически не возможна, так как медицинскими способами можно его предотвратить. Если бы лор-врач при помощи специальных инструментов осмотрел бы больного, то он обязательно обнаружил бы наличие кровотечения. Также лор-врач по внешним признакам: по дыханию, отдышке, синюшности, должен было пределить наличие аспирации крови в дыхательные пути. По записям в медицинских документах ФИО2 не должен был бы умереть от полученной травмы перелома костей носа.

По ходатайству со стороны защиты судом были допрошены ФИО13 – медсестра отоларингологического отделения, ФИО23 – врач-токсиколог, и специалисты: ФИО24, ФИО25 и ФИО26

Свидетель ФИО13 – медсестра отоларингологического отделения <данные изъяты> в судебном заседании показала, что в ночь на ДД.ММ.ГГГГ она дежурила вместе с врачом Андреевым П.В. Около 04 часов в приемный покой вызвали лор-врача ФИО3 и ее. Она собрала все инструменты, необходимые для оказания медицинской помощи. В приемном покое на каталке находился больной ФИО2, который находился в неадекватном состоянии, ничего не говорил, мотал головой. У последнего на лице, на лбу, на щеках имелись следы запекшейся крови; продолжающегося кровотечения из носа она не видела. ФИО5 П.В. осмотрел носоглотку и ротоглотку ФИО2 с применением шпателя. При этом она придерживала голову ФИО2 и лампу. Врач ничего не обнаружил и они вдвоем ушли в отделение. Что потом случилось с больным она не знает.

Свидетель ФИО23 – врач-токсиколог <данные изъяты> в судебном заседании показала, что врач-реаниматолог ФИО19 ее вызвал к больному в реанимационное отделение в 4:20. Больной был доставлен в приемное отделение к нейрохирургам в 3:30, уже был осмотрен всеми специалистами, были сделаны соответствующие записи. Больному уже проводили реанимационные мероприятия. Данных, подтверждающих отравление алкоголем, она не установила. Анализы еще не были готовы. Наличие внешних признаком алкогольного опьянения она не смогла установить, так как последний был без сознания.

Специалист ФИО24, старший ординатор в отоларингологическом отделении в БУ «БСМП» Минздрава Чувашии, коллега подсудимого Андреева П.В., выражая свое личное мнение, в судебном заседании показал, что, изучив и оценив предоставленные ему адвокатом ФИО40 документы: копии медицинской карты, истории болезни и заключений комиссионной экспертизы, он категорически не согласен с выводами экспертов. У пациента ФИО2 была тупая травма головы и перелом костей носа. Тупая травма головы могла быть причиной носового кровотечения, так как от удара был перелом лицевых костей верхней зоны лица, при таких обстоятельствах в 98 % возникает носовое кровотечение. В его практике не было случаев наступления смерти от носового кровотечения. Так как у ФИО2 была аспирация крови, можно сказать, что явно был задействован перелом лицевых костей скелета. Какова длительность носового кровотечения у пациента ФИО2 была, он сказать не может; кровотечение может длиться несколько минут и несколько часов; если бы у последнего взят общий анализ крови, можно было бы косвенно определить, какая была кровопотеря от удара. Анализ крови должны были брать в приёмном покое, за это отвечает лечащий врач, каковым, в данном случае, был нейрохирург ФИО17 Последний должен был оценить степень тяжести больного, назначить все анализы крови, исследования. Учитывая, что состояние больного было тяжёлое, нужно было сразу его направлять в реанимацию, что сделано не было. Больной долго находился на каталке, при проведении МРТ уже начал умирать. Средняя свёртываемость крови 5-7 минут. С момента получения ФИО2 повреждения прошло более 1-2 часов, этого времени достаточно, чтобы к моменту его доставки в <данные изъяты> кровотечение остановилось. В принципе он в любое время мог умереть: у него уже было такое состояние, что он не мог нормально самостоятельно дышать, алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, кости носа были сломаны, кровотечение было сильное, находился в лежачем положении, кровь затекала в дыхательные пути, за счёт алкогольной интоксикации и черепно-мозговой травмы, он находился в ступоре, все рефлексы были снижены, кашлевой рефлекс сильно снижен, рвотный рефлекс тоже сильно снижен. В это время кровь затекает и проникает в лёгкие. С момента травмы и до поступления в больницу лица прошло примерно два с половиной часа. Когда лор-врач начал осмотреть пациента, лёгкие уже были забиты кровью. Все записи лор-врача говорят о том, что кровотечение было, но на момент осмотра его уже не было. Нейрохирург ФИО17, являюсь лечащим врачом, должен был заметить все эти обстоятельства и определить лечение, однако, последний провел минимальное исследование, практически не смотрел больного. Лор-врач Андреев П.В. являлся лишь врачом-консультантом, его вызвали на осмотр больного на предмет установления - есть ли носовое кровотечение. Лор-врач написал, что сгустки есть, перелом есть, но кровотечения нет. По его мнению, также имеется дефекты оказания медицинской помощи на до госпитальном этапе: он доставлялся на скорой помощи, лёжа на спине; бригада скорой помощи должна была сделать кровоостанавливающий укол, который они не могли сделать. На вопрос суда: Всегда ли при переломе костей носа проводится фарингоскопия, не проведение данной процедуры является ли нарушением? Он ответил утвердительно. В то же время он считал, что отсутствие фарингоскопии не привело к смерти ФИО2, легкие были уже забиты кровью.

Специалист ФИО25, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии ГАУ ЧР ДПО «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР, выражая свое личное мнение, в судебном заседании показал, что, изучив и оценив предоставленные ему адвокатом ФИО40 документы: копии медицинской карты, истории болезни и заключений комиссионной экспертизы, он также не согласен с выводами экспертов. Из этих документов видно, что у ФИО2 имелась легкая черепно-мозговая травма, от чего тот потерял сознание, травма не была тяжелой, так как нет таких морфологических данных. При изучении медицинской документации, он сделал вывод, что на фоне алкогольного опьянения, была черепно-мозговая травма, больной лежал в горизонтальном положении, находился в бессознательном состоянии, это и послужило причиной аспирации. На фоне полученной травмы, алкогольного опьянения и аспирации кровью у пациента развился еще и бронхоспазм, о чем свидетельствует гистологическое исследование. Клинически то, что произошла аспирация с развитием острой дыхательной недостаточности, в медицинском учреждении врачам должно было быть видно и понятно. Одним из проявлений того, что больному нечем было дышать, была психо-моторная возбужденность. Это возбуждение развивается на фоне острой дыхательной недостаточности второй степени и это связано с отёком головного мозга. Фельдшеры скорой медицинской помощи, видя, что ФИО2 был без сознания, с психо-моторным возбуждением, не профилактировали дальнейшую ситуацию дыхательных путей, то есть не повернули пациента на бок, не дали ему кислород, не дали лекарственные препараты, которые вводятся внутривенно для усиления свертываемости крови пациента и стабилизации его состояния. Пациент уже поступал в больницу с тяжёлым отёком головного мозга. Этот процесс начался еще в момент получения травмы, его личное мнение, эта травма для ФИО2 была фатальная. Больной наглотался кровью и у него возник бронхо-спазм. Механически он перестал дышать, и это развивается очень быстро. Шансов выжить у него практически не было. Острая дыхательная недостаточность развивается быстро, счёты идут на секунды. Человеческий мозг без кислорода гибнет через 4-5 минут. Процесс острой дыхательной недостаточности приводит к отёку головного мозга и гибели центральной нервной системы. Синдром возбуждения, который наблюдался у больного, свидетельствует о том, что тяжёлый отёк головного мозга у него начался уже тогда, когда подъехала скорая помощь, аспирация уже шла. Когда его привезли в приёмный покой, там у него уже было коматозное состояние. При этом больному была необходима незамедлительная госпитализация в реанимационное отделение, необходимо было провести реанимационные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного; проведение МРТ не вызывалось необходимостью.

Специалист ФИО26, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», также выражая свое личное мнение, изучив представленные ему защитником медицинские документы на ФИО2: копии истории болезни больного, заключение судебно-медицинской экспертизы, лист скорой медицинской помощи, в судебном заседании показал, что у ФИО2 аспирация крови дыхательных путей произошла из-за того, что тот находился лежа на спине, глотательный и кашлевой рефлексы были снижены. Это могло быть следствием алкогольного опьянения и бессознательного состояния. При оказании помощи и при транспортировке больному надо было голову вперёд наклонить, либо набок, чтобы кровь не затекала. Это должен был сделать любой медицинский работник, и нейрохирург, и лор-врач, если бы было видимое кровотечение. Момент окончания кровотечения не отмечался нигде в истории болезни. Как видно из документов, у ФИО2 образовались сгустки крови, поэтому нужно было осмотреть глотку. Чтобы осмотреть носоглотку, нужно использовать инструменты, в частности, штапель. По его мнению, действия либо бездействия лор-врача ФИО28 не могли предотвратить смерть пациента, так как к моменту доставления его в больницу уже развивалась аспирация крови. Если бы даже сразу в реанимацию госпитализировали больного, все равно был бы летальный исход.

Судом подробно было исследовано заключение указанных специалистов ФИО25 и ФИО26 от ДД.ММ.ГГГГ, откуда видно, что остановка дыхания у ФИО29 могла произойти в результате тяжелой интоксикации алкоголем. У ФИО2 аспирации крови в терминальные отделы легких произошла прижизненно на догоспитальном этапе в короткий промежуток времени, после получения травмы в область головы и падения на землю с высоты собственного роста. Нейрохирург ФИО17 недооценил тяжесть состояния ФИО2, произвел недостаточный осмотр, применил неправильную маршрутизацию больного. Для аспирации крови одного перелома носа недостаточно. Аспирация крови невозможна без наличия обязательных условий: бессознательного состояния пострадавшего с угнетением рвотного и кашлевого рефлекса, а также положение тела, обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей. Смерть ФИО2 наступила в результате аспирации крови из-за тупой травмы головы с переломом костей носа. Летальный исход ФИО2 был предрешен. Прямой причинно-следственной связи между действиями врача-отоларинголога Андреева П.В. и смертельным исходом пациента ФИО2 нет ( т. 4 л.д. 117-124).

Судом также исследовано заключение специалиста ФИО37 от ДД.ММ.ГГГГ, приобщенное к материалам уголовного дела в ходе предварительного следствия, допросить которого не представилось возможным, как непосредственно, так и путем видеоконферец-связи, в связи с активным уклонением последнего от явки на судебное заседание. Из заключения этого специалиста видно, что он усматривает дефект оказания медицинской помощи пациенту ФИО2 со стороны врача-нейрохирурга; он указывает, если бы этот врач адекватно оценил тяжесть состояния пациента и своевременно направил на госпитализацию в реанимационное отделение, то вероятность спасти пациента имелась. При этом этот эксперт делает вывод о необоснованности заключения комиссионной экспертизы №-к, указывает, что ответы экспертов формальны, без надлежащего проведения исследований, считает заключение необъективным и не достоверным ( т.2л.д. 158-162).

Судом подробно были исследованы документальные материалы уголовного дела, которые доказывают виновность подсудимого Андреева П.В.:

- приказ о приеме работника на работу №-к от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Андреев П.В. был принят на работу в <данные изъяты> в оториноларингологическое отделение на должность врача – оториноларинголога. (т. 2 л.д. 53);

- должностная инструкция врача – оториноларинголога оториноларингологического отделения, утвержденная руководителем БУ <данные изъяты>, согласно которой Андреев П.В., состоящий в должности врача <данные изъяты> обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, оказывать экстренную помощь больным с острой оториноларингологической патологией, обратившимся и представленным в приемно – диагностическое отделение, принимать решение о госпитализации пациента или направления на амбулаторное лечение, осматривать пациентов с оториноларингологической патологией в приемно – диагностическом отделении, доставляемых бригадами «03» или обратившихся самостоятельно, контролирует пациентов по назначение врачей других специалистов, несет ответственность за несвоевременное осуществление возложенных на него должностных обязанностей (т. 2 л.д. 54-55);

- трудовой договор № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между директором <данные изъяты> ФИО12 и Андреевым П.В., согласно которому Андреев П.В. обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; определять тактику ведения пациента в соответствии с установленными Стандартами и Порядками оказания медицинской помощи; обеспечивать эффективное оказание медицинской помощи и постоянно улучшать качество лечения пациентов (т. 2 л.д. 56-57);

- сертификат специалиста №, согласно которому Андреев П.В. решением экзаменационной комиссии при автономном учреждении Чувашской Республики «<данные изъяты> протокол № от ДД.ММ.ГГГГ допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности оториноларингология (т. 2 л.д. 58);

- диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) №, согласно которому Андреев П.В. освоил основную образовательную программу послевузовского профессионального образования и ему присвоена квалификация (провизор) по направлению подготовки (специальности) оториноларингология, протокол № от ДД.ММ.ГГГГ (т. 2 л.д. 59);

- протокол осмотра вещественных доказательств: медицинских документов на имя ФИО2, которые были судом неоднократно и подробно изучены, и видеозаписей с камер видеонаблюдения, установленных в кафе «<данные изъяты>» по адресу: <адрес>( т.3 л.д. 65-71);

- должностные инструкции дежурного врача-нейрохирурга нейрохирургического отделения, утвержденные руководителем <данные изъяты> ( т.3 л.д. 60-61);

- должностные инструкции фельдшера скорой медицинской, утвержденные главным врачом <данные изъяты> ( т.3 л.д. 66-70);

-копия приговора и.о. мирового судьи судебного участка № <адрес> Республики от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО21 признан виновным по ст. 115 ч.1 УК РФ за нанесение не менее 9 ударов руками, ногами в область головы, при этом один из них в область носа, ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ около 03 часов возле <адрес> (т.4 л.д. 41-50, 106-109);

-копия приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждение стандарта медицинской помощи больным с переломом черепа и лицевых костей, последствием перелома черепа и костей лица», откуда следует, что при диагностике, кроме других действий, необходимо применить фарингоскопию, что, как видно из записей медицинских документов больного ФИО2, лор-врачом Андреевым П.В. не было использовано( т.4 л.д. 68-104).

В судебном заседании неоднократно с участием участников процесса изучались и осматривались вещественные доказательства:

- карта вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, откуда видно, что время приема вызова: 03:05., время передачи бригаде: 03:06., время выезда на вызов: 3:07., время прибытия к больному: 3:13., время начала транспортировки: 3:22., время прибытия в ЛПУ: 3:30., время окончания вызова: 3:45. – общее время выполнение вызова: 40. Адрес вызова: <адрес>. Сведения о больном: ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р. Повод к вызову: избили, весь в крови. Наличие клиники опьянения: да. Жалобы: не предъявляет. (Мычит, размахивает руками, сопротивляется, ерзает по носилкам). Анамнез: Со слов друзей и прохожих избил неизвестный на улице возле кафе «<данные изъяты>» около 3 часов ДД.ММ.ГГГГ, терял сознание, употреблял алкоголь. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести; поведение возбужденное; сознание заторможенное; менингиальных знаков - нет; зрачки нормальные; реакция на свет - есть; кожные покровы нормальные. Дыхание везикулярное; хрипы – нет; наличие отдышки не зафиксировано. Тоны сердца ясные, ритмичные; пульс, нормальный, ритмичный. Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания; симптомы-раздражения брюшины - нет; печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Рабочее АД 120/70 мм рт.ст., АД 130/20 мм рт.ст.,пульс 86 ударов в мин., ЧСС - 86 в мин., ЧД 16 в мин, Т 36,6 С, пульсоксиметрия - 96%, глюкометрия – 5,0 л. Локалный статус: Подкожная гематома в области левого глаза, течет кровь из носа, деформация спинки носа, запах алкоголя изо рта, ходить не может, не разговаривает. ЭКГ в 3:18, Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, ОКН нет. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Подкожная гематома в области левого глаза. Закрытый перелом спинки носа. Алкогольное опьянение. Оказанная помощь на месте вызова: обработка раны перекись водорода (носа), асептическая повязка (сорвал), воротник Шанца - снял, сопротивляется инъекции сделать невозможно, динамическое наблюдение. Эффективность проведения вмешательство: не может расписаться в связи с тяжестью состояния. Результат оказания скорой медицинской помощи: без эффекта. Доставлен в автомобиль СМП на носилках, доставлена в <данные изъяты>. Время приема больного 3:40.

- медицинская карта № стационарного больного <данные изъяты> на имя ФИО2, 1982 г.р., которая состоит из 14 страниц. На первой странице указано, что больной поступил ДД.ММ.ГГГГ 03:30 с диагнозом: острое отравление неуточненным спиртом тяжелой степени в быту с целью опьянения. В медицинской карте вклеен протокол исследования № МРТ головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>, из которого следует, что ЧМТ на момент исследования не выявлено. Также вклеен сопроводительный лист и талон к нему №, из которого следует, в частности, оказанию медицинской помощи сопротивляется, помощь оказать не возможно. Диагноз фельдшера бригады скорой медицинской помощи: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. 3/перелом спинки носа. Подкожная гематома в области левого глаза. Алкогольное опьянение. Доставлен в <данные изъяты> в 03:30 час. ДД.ММ.ГГГГ.Нейрохирург назначил рентгенограмму черепа в задней прямой, правой боковой MPT головного мозга; УГМ. Консультация реаниматолога, лор-врача, токсиколога. Лор-врачом Андреевым П.В. зафиксировано: «Жалобы не предъявляет, в виду неадекватного состояния. Изо рта сильный запах этанола. Объективно: Нос: наружный нос по средней линии. Передняя риноскопия: слизистая гиперемирована, отечная. В правом, левом, носовых ходах определяются сгустки свернувшейся крови. Пальпаторно определяется подвижность костей носа. Rg костей носа не подлежит в виду неадекватного состояния. В экстренной госпитализации в лор-отд. не нуждается. Диагноз: закрытый перелом костей носа без смещения отломков. Рекомендовано: повторный осмотр лор-врача после нормализации состояния». Далее запись нейрохирурга: «В сознании, неадекватен, некритичен, зрачки D=S, очаговых выпадений, менингеальных знаков нет. St.loc: подкожная гематома в обл. затылка справа, отек м/тк носа, кровотечение из носа. Диагноз: Ушибы мягких тканей головы. Рекомендовано: наблюдение у невролога по месту жительства». Далее имеется первичный осмотр токсиколога, откуда следует, что общее состояние тяжелое, дыхание жесткое, хрипы по всем полям, АД 60/0 мм рт. ст., во рту сгустка крови, регургитация рвотных масс в дыхательные пути.Диагноз сопутствующий: Ушибы мягких тканей головы. Закрытый перелом костей носа без смещения. Далее ДД.ММ.ГГГГ в 04:25. первичный осмотр анестезиолога-реаниматолога, откуда, в частности, видно, что во рту сгустки крови. Смерть констатирована ДД.ММ.ГГГГ в 05:10.

В материалах уголовного дела находятся несколько заключений судебно-медицинской экспертизы в их копиях и подлинниках:

Копия заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, установившегося причину смерти ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, согласно которому смерть наступила от аспирации крови, вследствие тупой травмы головы в виде переломов костей носа, кровоизлияний в мягкие ткани, кровоизлияний в слизистую верхней и нижней губы, кровоподтеков, ушибленной раны и ссадины на коже; из заключения следует, что из носовых ходов наблюдаются потеки подсохшей и влажной крови, во входе в гортань и глотку жидкая темная кровь; при судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации, соответствующей легкой степени алкогольного опьянения при оценке у живых лиц; (хотя сторона защиты считала, что данное заключение противоречит последующим заключениям, суд не может с этим доводом стороны защиты согласиться, так как никаких противоречий в выводах нет) ( т.1 л.д. 33-43).

Копия заключения судебно-медицинской экспертизы №-к от 23 ноября -ДД.ММ.ГГГГ, проведенной в рамках уголовного дела, возбужденного по факту причинения смерти ФИО2; была проведена комиссионная экспертиза с участием заместителя начальника по экспертной работе со стажем экспертной работы в 22 года ФИО30, заведующего отделом комиссионных экспертиз со стажем экспертной работы 31 год ФИО33, заведующего отделением анестезиологии и реанимации со стажем работы 31 год ФИО31, заведующего оториноларингологическим отделением со стажем работы в 29 лет ФИО34, врача- судмедэксперта со стажем экспертной работы в 11 лет ФИО32; откуда видно, что причина смерти ФИО2 подтверждена; установлено множественные несоответствия по записям в медицинской документации по хронологии; дефектов оказания анестезиолого-реаниматологической помощи не выявлено; установлено, что в ходе оказания медицинской помощи ФИО2 врачом-отоларингологом были допущены дефекты: не отмечено состояние носового дыхания, не осуществлен осмотр ротоглотки, проведение которого необходимо для выявления продолжающегося кровотечения, не оценено наличие либо отсутствие продолжающегося носового кровотечения, недооценено наличие фонового состояния — алкогольного опьянения, что, в совокупности, привело к недооценке тяжести состояния ФИО2, невыявлению осложнения в виде продолжающегося носового кровотечения и к неверной тактике ведения (пациенту не было придано положение тела, препятствующее затеканию крови в ротоглотку, не были проведены лечебные мероприятия, направленные на остановку носового кровотечения (холод на область носа, тампонада полости носа, при необходимости — оперативное лечение, направленное на остановку носового кровотечения).Выявленные дефекты обусловили продолжающееся носовое кровотечение с аспирацией крови, с развитием механической асфиксии и наступлением смерти ФИО2, то есть состоят в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом — смертью ФИО2Экспертная комиссия приходит к выводу, что при условии выполнения надлежащего объема диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление наличия носового кровотечения, его уровня (локализации), на остановку носового кровотечения, неблагоприятные последствия в виде смерти ФИО2 могли быть предотвращены. Возможность образования всех имеющихся у ФИО2 повреждений в области головы при однократном падении с высоты собственного роста с последующим соударением об твердую асфальтированную поверхность исключается ( т. 1 л.д. 72-81).

Заключение судебно-медицинской экспертизы №-к от 23 февраля – ДД.ММ.ГГГГ, проведенной уже в рамках данного уголовного дела; была проведена комиссионная экспертиза в выше указанном составе; откуда видно, что причиной смерти ФИО2 является механическая асфиксия вследствие аспирации крови в дыхательные пути: трахею, бронхи, альвеолы. Данное состояние возникло из-за продолжающегося носового кровотечения в результате переломов правой и левой носовых костей с повреждениями (кровоизлияниями) мягких тканей носа в проекции переломов, позиционного положения тела (лицом вверх), обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей на фоне интоксикации этиловым спиртом в концентрации, соответствующей легкой степени алкогольного опьянения при оценке у живых лиц. Данный вывод подтверждается, в частности, клиническими данными: кровотечение из носа, сгустки свернувшейся крови в носовых ходах, во рту сгустки крови. Оценив все представленные медицинские документы, комиссия пришла к выводам: - на этапе оказания скорой медицинской помощи фельдшерской бригадой <данные изъяты> дефектов оказания не выявлено; - на этапе оказания помощи в БУ <данные изъяты>выявлены дефекты: 1. оформления медицинской документации, которые не состоят в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, 2. при оказании специализированной (реанимационной помощи) имели место следующие дефекты: не была освобождена ротовая полость от сгустков крови в период, когда дыхание пациента поддерживалось мешков Амбу через маску после проведения ему МРТ-исследования, что не состоит в прямой причинно-следственнойсвязи с неблагоприятным исходом – смертью ФИО2; 3.при оказании специализированной (оториноларингологической) помощи в приемном отделении имели место следующие дефекты: некачественное физикальное обследование (не отмечено состояние носового дыхания, не осуществлена фарингоскопия (осмотр ротоглотки) для выявления продолжающегося кровотечения, не оценено наличие либо отсутствие продолжающегося носового кровотечения), со сторон ротоглотки); недооценка тяжести состояния пациента, включая наличие фонового состояния – алкогольного опьянения; невыявление осложнения переломов носовых костей в виде продолжающегося носового кровотечения; неправильная тактика ведения и лечения (пациенту не было придано положение тела, препятствующее затеканию крови в ротоглотку (лицом вниз), не были проведены лечебные мероприятия, направленные на остановку носового кровотечения: механические (передняя, задняя тампонада с кровоостанавливающими лекарственными средствами), химические, термические (местный холод), хирургические методы. Выявленные дефекты оказания специализированной (оториноларингологической) помощи пациенту в <данные изъяты> в виде некачественного физикального обследования (не осуществлена фарингоскопия), недооценки тяжести состояния пациента, не выявления осложнения переломов носовых костей в виде продолжающегося носового кровотечения, неправильной тактики ведения и лечения пациента способствовали возникновению и развитию угрожающего жизни состояния (асфиксии) вследствие аспирации крови в дыхательные пути в результате не диагностированного продолжающегося кровотечения, возникшегоиз-за переломов носовых костей и повреждений мягких тканей в проекции переломов, а поэтому стоят в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом (смертью ФИО2) Учитывая, что на момент поступления в <данные изъяты> ФИО2 находился в сознании, с компенсированными показателями гемодинамики и дыхания, имевшаяся у ФИО2 тупая травма головы с переломом носовых костей, с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, с кровоизлияниями в слизистую верхней и нижней губы, кровоподтеками, ушибленной раной и ссадиной на коже, при условии отсутствия развития угрожающих жизни состояний, имеет квалифицирующие признаки легкого вреда здоровью; смерть ФИО2 наступила от асфиксии в результате аспирации крови в дыхательные пути, возникшей вследствие продолжающегося носового кровотечения в результате переломов правой и левой носовых костей с кровоизлиянием в мягкие ткани в проекции переломов на фоне алкогольной интоксикации, экспертная комиссия приходит к выводу, что при условии выполнения надлежащего объема диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление наличия продолжающегося носового кровотечения, его уровня (локализации), на остановку носового кровотечения, придания позиционного положения тела, препятствующего попаданию крови в дыхательные пути (лицом вниз), неблагоприятные последствия в виде смерти ФИО2 могли быть предотвращены. Вышеперечисленные дефекты оказания оториноларингологической медицинской помощи в <данные изъяты> МЗ ЧР способствовали возникновению и развитию угрожающего жизни состояния, ухудшению состояния здоровья и неблагоприятному исходу в виде наступления смерти ФИО2, носят квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью (т. 2 л.д. 1-27).

Заключение дополнительной судебно-медицинской экспертизы №-к от 15 марта – ДД.ММ.ГГГГ, проведенной выше указанной комиссией экспертов, откуда видно, что остановка дыхания у ФИО2 произошла в результате асфиксии вследствие аспирации крови в дыхательные пути из-за продолжающегося носового кровотечения, осложнившего переломы правой и левой носовых костей с повреждениями мягких тканей носа в проекции переломов. ФИО2 находился в легкой степени алкогольного опьянения. Аспирация крови в терминальные отделы легких произошла прижизненно. С учетом наличия продолжающегося носового кровотечения в результате переломов носовых костей ФИО2 нуждался в оказании ему экстренной оториноларингологической помощи с последующей госпитализацией в специализированное отделение (дальнейшая маршрутизация в зависимости от тяжести состояния определяется путем совместного осмотра пациента нейрохирургом, оториноларингологом, токсикологом, реаниматологом). Прерывистое (несколько раз) поддерживание дыхания пациента дыхательным мешком Амбу через маску сразу после проведения ему МРТ головного мозга, когда пациент стал тяжело дышать, могло способствовать перемещению крови из носа и ротоглотки в трахею, но не явилось причиной самого кровотечения и было применено уже после развития у пациента острой дыхательной недостаточности ( т.3 л.д. 47-48).

В связи с возникшими вопросами в судебном заседании были допрошены эксперты ФИО33 и ФИО34

Эксперт ФИО33, заведующая отделом комиссионных судебно-медицинских экспертиз <данные изъяты>, в судебном заседании полностью подтвердила выводы экспертной комиссии, нашедшие отражение в заключениях №-к, №-к, №-к, указав, что экспертное исследование было проведено комиссией из 5 лиц; к производству данной экспертизы были привлечены клинические специалисты: в области реаниматологии – ФИО35, в области отоларингологии – ФИО34, и три эксперта. Комиссией мы изучали все медицинские документы на ФИО2, были оценены действия всех медицинских работников, имевших отношение к неотложной помощи этому пациенту: фельдшеров, нейрохирурга и отоларинголога. Было установлено, что имелись дефекты оказания отоларингологической медицинской помощи в виде некачественного физикального обследования, не осуществлена фарингоскопия, не выявлены осложнения в виде продолжающегося носового кровотечения, была применена не правильная тактика лечения пациента. На эту тему есть методические указания по установлению причинно-следственных связей. Если бы лор-врач произвел фарингоскопию, то выявил бы продолжающееся кровотечение и была бы другая тактика лечения: положил бы пациента вниз лицом, то есть придал бы положение тела пациента, которая бы не способствовало аспирации крови. Кровотечение привело к обтруционной асфиксии, поскольку у ФИО2 кровь находилась не только в гортани; кровь проходила по дыхательным путям, были свежие потоки крови. Есть стандарт, согласно которому при переломе лицевых костей, нужно делать фарингоскопию, что предусмотрено Приказом Министерства здравоохранения РФ от 14 июня 2006 г. N 487 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с переломом черепа и лицевых костей, последствием перелома черепа и костей лица». В данном случае она не была проведена.В данной ситуации причина и механизм смерти – это аспирация крови и асфиксия в результате продолжающегося кровотечения в области носовых костей. При вскрытии тела эксперт не видел ни черепно-мозговой травмы, ни внутричерепного кровоизлияния, ни переломов и ушибов мозга, только ушиб мягких тканей головы. Как видно из медицинских документов, когда скорая помощь сдавала ФИО2 в больницу, написали в карте вызова в 3:30, что давление 130, частота дыхательных путей нормальная, отдышки нет; то есть скорая помощь сдали нормального человека, у которого не было угрожающего для жизни состояния. Далее есть показания, что в <данные изъяты> к больному не подходили. Когда больного завезли в МРТ кабинет, у него уже появились признаки асфиксии. ФИО2 умер от аспирации. Источник кровотечения перелом костей носа. Отсутствовало другое патологическое состояние. Угрожающее для жизни состояние развивается с момента, когда его привезла скорая и до его направления на МРТ. Эксперт, когда вскрывает труп, делает фотографии, и описывает, что полные легкие крови в результате носового кровотечения, кровь жидкая. Достаточно было сделать лор-врачу фарингоскопию, и он бы увидел кровь. ФИО2 умер от механической асфиксии в результате аспирации крови из-за перелома костей носа - это патология, за которую отвечает лор-врач. По методическим указаниям дефекты в оказании помощи оцениваются с конца. Полная аспирация произошла в момент нахождения в больнице, когда больной находился под наблюдением лор-врача в связи с переломом костей носа, ибо черепно-мозговая травма врачом-нейрохирургом была исключена.

ФИО34, заведующий оториноларингологическим отделением <данные изъяты>», в судебном заседании показал, что для проведения экспертизы экспертной комиссии были представлены все необходимые документы и он полностью подтверждает выводы, нашедшие отражение в заключении экспертов №-К. Оценив действия врачей на всех этапах оказания неотложной медицинской помощи ФИО2, комиссией был установлен дефект лечения врача-отоларинголога. В пределах своей компетенции он лично оценивал деятельность дежурного отоларинголога Андреева П.В. Пациента нужно было перевернуть на бок или посадить, осмотреть, провести заднюю риноскопию, это требуется по стандартам оказания медицинской помощи. У лор-врача имелись все возможности для проведения фарингоскопии. Все выводы экспертизы сводились к тому, что у пациента была черепно-мозговая травма. В плане того, что дефект оказания помощи отоларингологом, кровотечение носовое после травмы бывает интенсивным, потом интенсивность снижается, но оно может продолжаться. Но бывают ситуации, когда кровотечение останавливается сразу, пациента привозят, а кровотечения нет. В любой момент пациент может нанести себе травму носа, протереть рукавом нос и сместить осколки. Для того, чтобы оценить, нужно, во-первых, диагностировать носовое кровотечение, во-вторых, нужно наблюдать за пациентом, возобновляется кровотечение или нет. Если бы лор-врач применил фарингоскопии, он бы обнаружил, что у пациента есть продолжающееся кровотечение.

По делу собраны достаточные характеризующие данные на подсудимого Андреева П.В.(т.1 л.д. 183-184, т.2л.д. 41-42, 128-131), откуда видно, что он на учете у врача-психиатра и врача- нарколога не состоял, по месту жительства и работы характеризуется положительно.

Таким образом, каких-либо сведений, свидетельствующих о наличии у подсудимого Андреева П.В. психических заболеваний, суду не представлено, у суда также сомнения в его психическом состоянии не возникают. Следовательно, он является вменяемым и может нести уголовную ответственность за совершенное деяние.

Оценивая все собранные по данному делу доказательства в их совокупности, суд считает вину подсудимого Андреева П.В. доказанной полностью показаниями потерпевшей Потерпевший №1, показаниями свидетелей ФИО16, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО15, ФИО14, ФИО22, ФИО17, ФИО23, ФИО13, а также и свидетелейФИО36, ФИО25 и ФИО26, пояснениями экспертов ФИО33 и ФИО34, заключениями судебно-медицинских экспертиз №№, картой вызова скорой медицинской помощи, медицинской картой стационарного больного, а также другими материалами данного уголовного дела. Все эти доказательства находятся в единой совокупности доказательств обвинения.

Так, из показаний свидетелей ФИО16 и ФИО18 видно, что в момент доставления в больницу потерпевший ФИО2 имел нормальное давление, он находился в среднем состоянии тяжести, признаки аспирации кровью не наблюдались, в области носа имелись следы крови. Данные обстоятельства подтверждены медицинскими документами. Из показаний свидетеля ФИО19 следует, что на момент его первоначального осмотра давление у потерпевшего было нормальное, никаких признаков угрожающего его жизни состояния не наблюдалось, только потом он обнаружил в области его глотки сгустки крови.

Следовательно, не имеется никаких оснований полагать, что в момент получения травмы у потерпевшего ФИО2 уже началась аспирация крови и что его смертельный исход уже был предрешен, так как через определенное время в пределах одного часа он был доставлен БМСП в нормальном состоянии с телесными повреждениями, квалифицирующимися как причинившие легкий вред здоровью.

Далее, как показывает свидетель ФИО15, он не видел, чтобы в <данные изъяты> кто-либо из врачей осматривал носоглотку и ротоглотку ФИО2 Свидетель ФИО17 показал, что, в связи с тем, что у ФИО2 были в области носа следы кровотечения, он назначил консультацию лор-врача, но последний больного при нем не осматривал. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что подсудимый Андреев П.В. не произвел надлежащий осмотр потерпевшего ФИО2 и не оценил его состояние здоровья.

Несмотря на оспаривание подсудимым Андреевым П.В. и его защитниками заключений судебно-медицинских экспертиз №№, 85-к, 35-к, 44-к, суд не находит никаких оснований не доверять выводам, нашедшим отражение в этих заключениях; они последовательны, убедительны, логичны, мотивированны и обоснованы со ссылкой на действующие стандарты и законодательство; эти экспертизы назначены и проведены в соответствии с требованиями ст.ст. 195, 199, 200, 204, 207 УПК РФ. Эксперты ФИО33 и ФИО34, допрошенные в судебном заседании, настаивали на выводах этих экспертиз. В совокупности с показаниями свидетелей: фельдшеров скорой медицинской помощи и врачей <данные изъяты>, подробным изучением карты вызова скорой медицинской помощи и медицинской карты стационарного больного ФИО2; суд считает данные заключения надлежащими доказательствами по делу.

Как в ходе предварительного следствия путем допросов и проведением выше указанных экспертиз, так и в судебном заседании в ходе непосредственного исследования всех доказательств, исключено наличие дефекта оказания медицинской помощи пациенту ФИО2 фельдшерами скорой медицинской помощи, врачом-нейрохирургом и врачом-реаниматологом; имеющиеся погрешности в их действиях признаны не состоящими в причинно-следственной связи с наступившими последствиями – смертью ФИО2

В судебном заседании с достоверностью установлено, что при оказании специализированной (оториноларингологической) помощи в приемном отделении имели место следующие дефекты: некачественное физикальное обследование (не отмечено состояние носового дыхания, не осуществлена фарингоскопия (осмотр ротоглотки) для выявления продолжающегося кровотечения, не оценено наличие либо отсутствие продолжающегося носового кровотечения), со сторон ротоглотки); недооценка тяжести состояния пациента, включая наличие фонового состояния – алкогольного опьянения; невыявление осложнения переломов носовых костей в виде продолжающегося носового кровотечения; неправильная тактика ведения и лечения (пациенту не было придано положение тела, препятствующее затеканию крови в ротоглотку (лицом вниз), не были проведены лечебные мероприятия, направленные на остановку носового кровотечения: механические (передняя, задняя тампонада с кровоостанавливающими лекарственными средствами), химические, термические (местный холод), хирургические методы. Выявленные дефекты оказания оториноларингологической помощи способствовали возникновению и развитию угрожающего жизни состояния (асфиксии) вследствие аспирации крови в дыхательные пути в результате не диагностированного продолжающегося кровотечения, возникшего из-за переломов носовых костей и повреждений мягких тканей в проекции переломов, а поэтому стоят в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом - смертью ФИО2При этом суд приходит к выводу, что при условии выполнения подсудимым Андреевым П.В. – врачом<данные изъяты> надлежащего объема диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление наличия продолжающегося носового кровотечения, его уровня (локализации), на остановку носового кровотечения, придания позиционного положения тела, препятствующего попаданию крови в дыхательные пути (лицом вниз), неблагоприятные последствия в виде смерти ФИО2 могли быть предотвращены.

Анализируя приведенные выше доказательства, суд считает доводы Андреева П.В. и его защитников о невиновности подсудимого опровергнутыми. При этом отрицание подсудимым своей вины, суд расценивает как способ его защиты.

При оценке доказательств суд критически относится к показаниям свидетеля ФИО13, подтверждающей, что подсудимым Андреевым П.В. фарингоскопия в отношении пациента ФИО2 проводилась, так как, кроме объективных обстоятельств и показаний свидетелей, это опровергается записями в медицинской карте стационарного больного, где такая запись отсутствует. Показания данного свидетеля суд оценивает как ее попытка ввести суд в заблуждение и поддержать позицию защиты подсудимого.

Оценив показания свидетеля ФИО24, который, хотя и указывает на наличие дефекта оказания медицинской помощи, как со стороны фельдшеров скорой помощи, так и со стороны нейрохирурга, а также на те обстоятельства, что в любом случае наступила бы смерть ФИО2; суд видит, что в то же время он подтверждает дефект лечения лор-врача и причинно-следственную связь между его действиями (бездействиями) и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего, поясняя, что, если бы лор-врач провел фарингоскопия, то заметил бы наличие у пациента кровотечения.

Специалисты ФИО25 и ФИО26, настаивая на невиновности подсудимого Андреева П.В., в то же время указывают, что любой врач, по мнению суда, в том числе и <данные изъяты>врач Андреев П.В., при производстве надлежащего осмотра должен был заметить, что у пациента ФИО2 к моменту доставки в больницу скорой медицинской помощи развивается острая дыхательная недостаточность и применить соответствующие методы лечения.

Оценив показания специалистов ФИО25 и ФИО26 и данное ими заключение в совокупности с другим доказательствами, суд считает необходимым указать, что они противоречат объективным обстоятельствам, установленным в судебном заседании: во-первых, судебно-химическое исследование крови и мочи показало, что ФИО2 находился в легкой степени алкогольного опьянения, а они указывают, что остановка дыхания у него произошла в результате тяжелой интоксикации алкоголем; во-вторых, все эксперты исключили получение выявленных у ФИО2 телесных повреждений при падении на землю с высоты собственного роста, а они указывают, что аспирации крови в терминальные отделы легких произошла после получения травмы в область головы и падения на землю с высоты собственного роста; в-третьих, они указывают, что аспирация крови произошла на догоспитальном этапе в короткий промежуток времени, но фактически потерпевший ФИО2, согласно карты вызова скорой медицинской помощи, был доставлен в больницу скорой медицинской помощи в течение 40 минут с артериальным давлением 130/80, в средней степени тяжести, дыхание было нормальное, хрипов и отдышки не было, сердцебиение было ритмичное, пульс нормальный; в четвертых, как они указывают, аспирация крови образовывается при наличии совокупности условий: бессознательного состояния пострадавшего с угнетением рвотного и кашлевого рефлекса, а также положение тела, обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей, а согласно должностным инструкциям, именно, установление этих обстоятельств входит в круг обязанностей лор-врача. Эти специалисты указывают, что летальный исход ФИО2 был предрешен; в то же время другой специалист ФИО37, высказывая свое мнение по ходатайству также стороны защиты, указывает, что вероятность спасти пациента ФИО2 имелась. Специалист ФИО22 категорически отрицает возможность летального исхода пациента при описанных в первоначальных медицинских документах обстоятельствах при надлежащем исполнении лор-врачом своих профессиональных обязанностей по диагностированию, сопровождению и лечению больного.

Суд не может положиться и на заключение специалиста ФИО37, так как этот эксперт без какой-либо мотивировки, ссылки на действующие стандарты оказания медицинской помощи и нормативные акты, делает голословный вывод о необоснованности заключения комиссионной экспертизы №-к, проведенной 5-тью специалистами со стажем экспертной деятельности от 22 до 31 года, указывая, что ответы формальны, без надлежащего проведения исследований, считает заключение необъективным и не достоверным. Указанные выводы этого специалиста суд считает не корректными, выходящими за пределы его полномочий.

Специалисты ФИО25, ФИО26 и ФИО37 фактически высказали свое личное мнение, мнение узкого специалиста, без оценки всей совокупности доказательств, оценив лишь заключение комиссионной экспертизы и голословно опровергая выводы этой экспертизы.

Действия подсудимого Андреева П.В.суд квалифицирует по ст. 109 ч. 2 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В судебном заседании с достоверностью установлено, что подсудимый Андреев П.В. ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, предусмотренные п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 должностной инструкции врача <данные изъяты>В частности, он, осуществляя осмотр ФИО2, доставленного в приемный покой <данные изъяты> с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, подкожная гематома в области левого глаза, закрытый перелом спинки носа, алкогольное опьянение в состоянии средней тяжести», должен был остановить носовое кровотечение, провести физикальное обследование (состояние носового дыхания), осуществить фарингоскопию (осмотр ротоглотки), оценить наличие либо отсутствие продолжающего носового кровотечения, оценить тяжесть состояния пациента, включая фонового состояния – алкогольное опьянение, выявить осложнение переломов носовых костей в виде продолжающегося носового кровотечения, правильно вести тактику и лечение (придание пациенту положение тела, препятствующего затеканию крови в ротоглотку (лицом вниз)), провести лечебные мероприятия, направленные на остановку носового кровотечения: механические (передняя, задняя тампонада с кровоостанавливающими лекарственными средствами), химические, термические (местный холод), хирургические методы, что им сделано не было. Указанные дефекты оказания оториноларингологической медицинской помощи способствовали возникновению и развитию угрожающего жизни состояния, ухудшению состояния здоровья и неблагоприятному исходу в виде наступления смерти ФИО2 При этом подсудимым Андреевым П.В. была проявлена преступная неосторожность в виде небрежности, то есть он не предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти потерпевшего, хотя, будучи врачом-отоларингологом, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, обстоятельства смягчающие и отягчающие его наказание, данные о личности подсудимого, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

Обстоятельств, смягчающих наказание подсудимого Андреева П.В., предусмотренных ч.1 ст. 61 УК РФ, а также отягчающих его наказание, предусмотренных ст. 63 УК РФ; суд не усматривает.

Учитывая конкретные обстоятельства совершения преступления, тяжесть преступления, относящегося к преступлениям небольшой тяжести; данные о личности подсудимого, характеризующегося положительно, его молодой возраст, профессиональный стаж, совершение впервые преступления; руководствуясь ст. 56 ч.1 УК РФ; суд считает необходимым назначить подсудимому Андрееву П.В.наказание в виде ограничения свободы.

При этом, учитывая, что к моменту совершения преступления подсудимый Андреев П.В. проработал только 1 год, являлся молодым специалистом; после совершения преступления уже проработал более года, проявляя себя, как видно из характеристики, квалифицированным специалистом; несмотря на ходатайство государственного обвинителя о применении в отношении него положения ст. 47 УК РФ о назначении дополнительного вида наказания, независимо от санкции статьи; суд, назначая наказание в виде ограничения свободы, при котором не предусмотрен дополнительный вид наказания, не находит оснований для лишения его права занимать определенные должности и заниматься определенной деятельностью, то есть для применения положений ч.3 ст. 47 УК РФ.

Разрешая вопрос по гражданскому иску, заявленному потерпевшей и гражданским истцом Потерпевший №1 о компенсации морального ущерба в размере 2 000 000 рублей, расходов на оплату услуг представителя в размере 35 000 рублей и расходов на оформление нотариальной доверенности в размере 1 700 рублей, суд приходит к следующим выводам:

Учитывая характер нравственных страданий потерпевшей, которая лишилась супруга и вынуждена воспитывать одна двоих несовершеннолетних детей; степень вины подсудимого при неосторожной форме вины, исходя из требований разумности и справедливости, руководствуясь ст. 151 ГК РФ, ст.ст. 1099-1101 ГК РФ; суд считает необходимым взыскать с подсудимого Андреева П.В. в пользу ФИО38 в возмещении морального вреда 300 000 рублей.

В обосновании расходов на оплату услуг представителя в размере 35 000 рублей гражданским истцом представлены договор на оказание услуг от ДД.ММ.ГГГГ, акт и расписка о приеме-передаче денежных средств (т.4 л.д. 59-62). Как видно из материалов уголовного дела, договор заключен после выполнения требований ст. 216 УПК РФ, то есть представитель ФИО9 участвовала в данном уголовном деле лишь на судебных стадиях производства по уголовному делу, и рамках этого дела она оформила исковое заявление и участвовала на 11 судебных заседаниях; исходя из принципов разумности, справедливости и обоснованности; руководствуясь ст. 131 и ст. 132 УПК РФ; суд считает необходимым взыскать с подсудимого Андреева П.В. в пользу ФИО38 возмещение указанных расходов на сумму 24 000 рублей, в остальной части считает необходимым в удовлетворении иска отказать.

По поводу расходов на оформление нотариальной доверенности в размере 1 700 рублей суд приходит к следующим выводам: данная доверенность от ДД.ММ.ГГГГ является генеральной доверенностью(т.4 л.д. 57) и предусматривает полномочия по широкому кругу вопросов, непосредственно не связанных с производством по данному уголовному делу. В связи с чем, исковое заявление в этой части не подлежит удовлетворению в рамках данного уголовного дела.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 296-309 УПК РФ суд

ПРИГОВОРИЛ:

АНДРЕЕВА ПАВЛА ВЛАДИМИРОВИЧА признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч.2 УК РФ и назначить ему наказание в виде 1 года 6 месяцев (одного года шести месяцев) ограничения свободы.

На основании ст. 53 УК РФ установить осужденному Андрееву Павлу Владимировичу следующие ограничения:

- не изменять места жительства и место работы, а также же не выезжать за пределы территория муниципального образования – г. Чебоксары без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

Обязать осужденного Андреева П.В. являться один раз в месяц для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

Меру пресечения Андрееву П.В.до вступления приговора в законную силу оставить прежнюю – подписку о невыезде и надлежащем поведении.

Взыскать с Андреева Павла Владимировича в пользу Потерпевший №1 в возмещении морального ущерба в размере 300 000 рублей, в возмещение расходов на услуги представителя в размере 24 000 рублей – всего 324 000 рублей (триста двадцать четыре тысячи рублей), в удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Вещественные доказательства: медицинские документы на имя ФИО2, карта вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, 2 DVD-R диска с видеозаписями от ДД.ММ.ГГГГ, - хранить при уголовном деле.

На приговор сторонами может быть подана жалоба и представление в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Верховного Суда Чувашской Республики в течение 10 суток со дня провозглашения приговора путем подачи жалобы через Московский районный суд г. Чебоксары.

Председательствующий судья Трынова Г.Г.