Решение от 29.06.2022 по делу № 2-8/2022 (2-833/2021; 2-5517/2020;) от 18.11.2020

54RS0№-27

№2-8/2022

Р Е Ш Е Н И Е

    Именем Российской Федерации

    30 июня 2022 года                                                                                  <адрес>

    Октябрьский районный суд <адрес> в составе:

    председательствующего судьи                                                              Заботиной Н.М.,

    с участием прокурора                                                                             Цыплаковой В.,

    при секретаре                                                                                           Шамаеве А.А.,

    с участием помощника судьи                                                                 Трофимовой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Могилатовой Г. Я. к Обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Астра-Мед» о компенсации морального вреда, взыскании расходов на погребение, возврате денежных средств по договору оказания услуг,

У С Т А Н О В И Л:

Могилатова Г.Я. обратилась в суд с иском к ООО Медицинский центр «Астра-Мед» о компенсации морального вреда, взыскании расходов на погребение, возврате денежных средств по договору оказания услуг, в котором с учетом уточнений просит взыскать с ООО Медицинский центр «Астра-Мед» в свою пользу сумму в размере № руб., оплаченных по договору платных медицинских услуг; расходы на погребение Могилатова В.С. в размере № руб.; компенсацию морального вреда, причиненного смертью ее мужа Могилатова В.С. в размере № руб.

В обоснование исковых требований указала, что в период с 2014 года по 02.02.2020 Могилатов В. С., /дата/ г.р., находился на амбулаторном лечении в ООО Медицинский центр «Астра-Мед». 02.02.2020 Могилатов B.C. скончался по вине сотрудников ООО Медицинский центр «Астра-Мед», чем Могилатовой Г.Я., как близкому родственнику, причинены нравственные страдания, причинен материальный ущерб в виде расходов на лечение, погребение, истица потеряла источник дохода, так как находилась у мужа на иждивении. 29.01.2020 Могилатов В.С. обратился в ООО Медицинский центр «Астра-Мед» с жалобами, что накануне вечером, после физической нагрузки, появилась сильная боль в груди слева, общая выраженная слабость, всю ночь не спал из-за боли. Врачом-неврологом был поставлен предварительный диагноз: дорсопатия шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, дискогенная цервикобрахилгия слева, торакалгия слева, люмбалгия, ухудшение ИБС? Кардиалгия? Диагноз мкб: [М42.1] Остеохондроз позвоночника у взрослых. Было рекомендовано: запись ЭКГ, прием врача-кардиолога, оптимизация режима труда и отдыха, лекарственная терапия: нольпаза, мильгамма, мелоксикам, дип.релиф гель местно. В этот же день было проведено ЭКГ-исследование и проведена консультация врача-кардиолога, которая поставила диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 4, ухудшение, ХСН 1 ст. Торакалгия. В настоящий момент невозможно достоверно исключить ОИМ. Назначено: Тропонин-1, запись ЭКГ, УЗИ сердца. Между тем, врачом-кардиологом не была вызвана скорая помощь, а назначен прием на 30.01.2020. 30.01.2020 взят анализ на Тропонин-1, проведены диагностические мероприятия ЭКГ. 31.01.2020 Могилатов В.С. явился на повторный прием к кардиологу, однако анализ на Тропонин-1 не был готов и врач, установив диагноз Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск 4. ХСН 1 ст. Торакалгия. Данных за ОИМ не выявлено, ИБС: СН? Диагноз мкб: Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности, отправила его домой с рекомендациями пройти дополнительные обследования и продолжить лечение, которое было выписано еще 29.01.2020. Однако, Могилатов В.С. нуждался в срочной госпитализации. Врачами это не было ему разъяснено, не был взят письменный отказ от госпитализации, и он отправился домой для дальнейшего лечения. Кроме того, проведены были не все диагностические и лабораторные мероприятия, диагноз не был дифференцирован относительно других диагнозов. Состояние Могилатова В.С. лишь ухудшалось. 01.02.2020 Могилатов В.С. оставался дома, продолжая назначенное лечение. Анализ на Тропонин-1 по-прежнему не был готов, врач-кардиолог на связь не выходила. Рано утром 02.02.2020 Могилатов В.С. проснулся в плохом состоянии, и вызванной бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЧУЗ КБ «РЖД «Медицина», а в 11 час. 02.02.2020 скончался. Согласно результатам патологоанатомического исследования (протокол № от 03.02.2020) на имя Могилатова B.C., основное заболевание, от которого скончался Могилатов В.С.: острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) передне-боковой стенки желудочка (давностью 3 суток, размером 5x5x2 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (III степень, III стадия, стеноз до 50 % правой коронарной артерии, стеноз до 80 % передней нисходящей ветви левой коронарной артерии). Результаты анализа на Тропонин-1 поступили на электронную почту Могилатова B.C. уже после его смерти, 02.02.2020 в 11 час. 11 мин., хотя анализ был готов в Инвитро 01.02.2020 в 01 час. 34 мин. Также вызывает вопросы, почему анализ, взятый 30.01.2020 в 07 час. 00 мин., поступил в Инвитро только 31.01.2020 в 19 час. 06 мин. Истица считает, что во время амбулаторного лечения Могилатова В.С. в ООО Медицинский центр «Астра- Мед» по вине сотрудников было упущено время, и из-за этого наступила смерть. В последующем истица обращалась в ООО Медицинский центр «Астра-Мед» с претензией для урегулирования спора в досудебном порядке, но получила отказ, поскольку медицинская организация посчитала, что медицинская помощь была оказана её сотрудниками качественно. Между тем, летом 2020 года истец обратилась в Территориальный орган Росздравнадзора по Новосибирской области для проведения проверки качества оказанной медицинской помощи и в сентябре 2020 года поступил ответ о том, что дефекты оказания медицинской помощи ООО Медицинский центр «Астра-Мед» имеются. В связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в ООО Медицинский центр «Астра-мед» супругу истицы и лично ей, в связи с имевшимися между ними семейными отношениями, духовной и эмоциональной связью между истицей и мужем, также были причинены нравственные и физические страдания (моральный вред). Ответчиком были нарушены все критерии при оказании медицинской помощи Могилатову В.С., предусмотренные ст.ст. 2,4,10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В связи с изложенным, Могилатова Г.Я. вынуждена обратиться с указанным иском в суд.

Определением Октябрьского районного суда г. Новосибирска от 30.06.2022 производство по гражданскому делу по иску Могилатовой Г. Я. к ООО Медицинский центр «Астра-Мед» в части взыскания денежных средств по потере кормильца в размере № руб. и ежемесячных платежей с 16.11.2020 в размере № руб. прекращено, в связи с отказом истца от иска.

В судебном заседании истец Могилатова Г.Я., ее представители Шульгин О.А. и Юсупова И.А., действующие по доверенности, исковые требования поддержали с учетом уточнений в полном объеме; доводы, изложенные иске, подтвердили; просили иск удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика ООО Медицинский центр «Астра-Мед» - Соболева А.К., действующая по доверенности в судебном заседании требования Могилатовой Г.Я. не признала, представила письменные возражения согласно которым руководством ООО «МЦ «Астра-Мед» после поступления претензии от истицы в досудебном порядке была проведена врачебной комиссией оценка качества медицинской помощи, оказанной супругу истицы, взяты объяснительные с врачей, участвовавших в оказании ему медицинской помощи, и в результате анализа данных администрацией клиники не было установлено каких-либо нарушений в действиях сотрудников, при оказании медицинской помощи Могилатову В.С. Пациент Могилатов В.С., 1945 г.р., обратился впервые в ООО «МЦ «Астра-Мед» к врачу-неврологу 29.01.2020 на первичный прием невролога по предварительной записи с жалобами, что накануне вечером, после физической нагрузки, появилась сильная боль в груди слева и общая выраженная слабость. Уточнено, что за 10 дней до обращения также отмечались сильные боли. Неврологом был выставлен предварительный диагноз: дорсопатия шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, дискогенная церквикобрахилгия слева, торакалгия слева, люмбалгия, ухудшение. ИБС? Кардиалгия? Диагноз мкб: [М42.1] Остеохондроз позвоночника у взрослых. Данный диагноз был ранее подтвержден этим же врачом в 2018 году по результатам МР-томографии (включая наличие межпозвонковых грыж). Даны рекомендации: запись ЭКГ; прием врача-кардиолога; оптимизация режима труда и отдыха. Назначена лекарственная терапия: нольпаза, мильгамма, мелоксикам, дип. релиф гель местно. В медицинской карте указано, что пациенту врачом-неврологом даны разъяснения о необходимости срочного дообследования с целью уточнения диагноза и о необходимости оформления листка нетрудоспособности сопряженного соответственно от отказа от трудовой деятельности, от которого Могилатов В.С. отказался. В целях дообследования, в этот же день (29.01.2020) Могилатову В.С. было проведем ЭКГ-исследование, которым отмечался синусовый ритм, 80 ударов в минуту, выраженные изменения в нижней стенке левого желудочка, (возможно коронарного генеза), затем проведена консультация врача-кардиолога, которая поставила диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4 ст., ухудшение, хроническая сердечная недостаточность I ст., торакалгия. Во время осмотра кардиолога пациент предъявлял жалобы на боли в области сердца с иррадиацией в обе руки, одышку при физической нагрузке. В анамнезе Могилатов С.В. имеет диагноз Гипертоническая болезнь (ГБ), однако документальных данных о диагнозе и используемом лечении не предоставил. При осмотре - общее состояние удовлетворительное, АД 175/70, пульс 83 удара в минуту. Врачом было указано, что на момент приема нельзя достоверно исключить острый инфаркт миокарда. Однако, прямых признаков инфаркта миокарда (в локализации, указанной в патологоанатомическом заключении) на момент записи ЭКГ не выявлено. Диагноз мкб: [111.9] Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Врачом на приеме проведено cito (экстренно) ЭКГ в контроле - без отрицательной динамики и убедительных признаков ОСП (Острого сердечного приступа), Cito (экстренно) в процедурном кабинете проведено: капотен (таб.) 25мг п/я №1. нитроспрей 1д №1. Контроль через 20мин - АД 160/70. болевой с-м незначительно уменьшился. Назначена терапия: Тропонин-1, функциональные исследования: запись ЭКГ, Ультразвуковые исследования: УЗИ сердца, Медикаментозная терапия: Конкор 5мгх1 раз в день утром, Лозап 50мгх1раз в день вечером. С целью исключения ОИМ (острый инфаркт миокарда) врачом пациенту рекомендована госпитализация в дежурное к/о (кардиологическое отделение). От предложенной госпитализации категорически отказался, о последствиях отказа - предупрежден. При ухудшении - немедленный вызов СМП. Лист осмотра и ЭКГ-пленка выданы на руки. Врач кардиолог предоставила Могилатову В.С. свой номер телефона для связи в случае необходимости. Также рекомендована повторная явка 30.01.2020 с результатами выполненного обследования. Таким образом, врачом-кардиологом не была вызвана скорая помощь, в связи с отказом пациента от госпитализации. Поскольку на протяжении всего приема пациент вел себя агрессивно, явно противодействовал оказанию ему медицинской помощи, объясняя отсутствием с его точки зрения каких-либо проблем со здоровьем, то и информированный добровольный отказ от госпитализации подписывать он также отказался, в связи с чем, ему был назначен прием на 30.01.2020 (на следующий день) и даны рекомендации по лекарственной терапии, а также указание - при ухудшении состоянии вызвать СМП на дом. Отказ пациента от необходимой на момент осмотра 29.01.2020 госпитализации был оформлен письменно Актом подтверждения отказа пациента от госпитализации и письменного оформления отказа в составе врачебной комиссии Гаврусевой Т.Ю., Шухлеевой О.В. и Ярушкина В.Ю. Кроме того, перед оказанием медицинской помощи пациенту также предоставляется на подпись информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство - осмотр кардиолога, а также на повторный осмотр кардиолога. В данных ИДС (п.7) указано, что пациент Могилатов В.С. был предупрежден о необходимости соблюдения рекомендаций, предписаний лечащего врача, о режиме после проведения медицинского вмешательства и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания. Кроме того, в данных ИДС (п.9) указано, что пациент Могилатов В.С. был предупрежден о возможных последствиях отказа от предполагаемого медицинского вмешательства, включая осложнения. Вместе с тем, пациент также отказался и от проведения экспресс-теста на Тропонин, сославшись на свое несогласие оплачивать данное исследование, большую частоту ложности его результатов и в целом отсутствие целесообразности его проведения «не натощак», при этом готов был сдать на следующий день при повторном визите в клинику количественный (не экспресс варианта) анализ на Тропонин 1. В результате пациент 29.01.2020 покинул клинику самостоятельно, пообещав врачу - кардиологу явиться на следующий день в обязательном порядке, если не будет госпитализирован из дома бригадой СМП. 30.012020 Могилатов В.С. действительно обратился в клинику, где ему был взят анализ на Тропонин-1 и проведено ЭКГ в динамике. При этом на осмотр к врачу-кардиологу пациент не явился. По описанию ЭКГ врачом функциональной диагностики Кондратьевой С.Ю. отмечена некоторая положительная динамика ЭКГ: по нижней стенке левого желудочка - признаки ранней реполяризации желудочков в нижней стенке, незначительные метаболические изменения миокарда. Характерных признаков острого инфаркта миокарда не отмечено. 31.01.2020 Могилатов В.С. явился на повторный прием к кардиологу. Перед повторным приемом прошел УЗИ сердца. По результатам УЗИ сердца отмечены невыраженные изменения структуры и функции сердца (все стандартизованные измеримые параметры сопоставимы с возрастом и имеющейся хронической патологией). Отмеченная зона гипокинеза по 4 сегменту расценена как, допустимый признак при имеющейся гипертрофии миокарда на фоне гипертонической болезни, а один из важнейших признаков работы сердца ФВ (фракция выброса) 61,8% является достаточным на момент проведения исследования. Жалобы на момент осмотра у пациента отсутствовали, указал, что не явился на прием 30.01.2020, так как утром того дня болевой с-м внезапно купировался самостоятельно. Таким образом, явных признаков острого инфаркта миокарда не выявлено. Объективно - во время осмотра кардиолог отмечала удовлетворительное состояние, АД 118/70, ЧСС 76 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 (после ходьбы умеренным шагом). На приеме врачом проанализированы результаты дообследования пациента: ЭКГ от 30.01.2020 - положительная динамика без признаков ОСП. Проведено ЭХОКГ от 31.01.2020 - гипокинез базального заднего сегмента, ФВ 61.8%). Fg-б/о. Тропонин сдан 30.01.2020 - в работе. В дополнение к анамнезу пациента врачом отмечено, что Могилатов В.С. длительное время отмечал периодически небольшие давящие боли в грудной клетке без связи с физической нагрузкой. Общее состояние пациента на момент осмотра удовлетворительное. Выставлен диагноз: гипертоническая болезнь 2ст, 2ст. риск 4. ХСН I ст. Торакалгия. Данных за ОИМ не выявлено. ИБО СП? Диагноз мкб: [11 1.9] Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Выданы следующие назначения и рекомендации: Лабораторные методы: Креатинин (Creatinine) (кровь), Триглицериды (Triglycerides), Холестерол общий (Cholesterol total), Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП. Cholesterol LDL), Холестерол-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, HDL Cholesterol), АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланпнтрансаминаза, SGPT, Alanine aminotransferase), АсАТ (ACT, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase); Функциональные методы: Запись ЭКГ; Лучевые методы: ФЛГ; Рекомендации: БАК: ОХ, ТГ. ЛПНП. ЛПВП. креатинин, АЛТ. ACT. Вместе с тем, врачом указано, что с целью исключения коронарного атеросклероза, учитывая длительное присутствие кардиалгии, целесообразно проведение МСКТ- коронарографии в плановом порядке. Медикаментозная терапия: Конкор5 мгх1 раз в день утром; Лозап 50 мгх1 раз в день вечером. В плане статинотерапия, дезагреганты. Результаты анализа на Тропонин-1 к указанному моменту (31.01.2020) не были готовы, поскольку лаборатория «Инвитро» их делает на территории г. Москвы и, соответственно, при взятии материала в клинике ответчика заявленный срок его готовности составляет от 2-3 дней. Таким образом, по результатам имеющихся обследований и общем состоянии пациента Могилатова В.С. на момент его осмотра врачом 31.01.2020 в экстренной госпитализации он не нуждался, однако ему необходимо было проведение МСКТ-коронарографии в плановом порядке и ряд других обследований. Из содержания иска следует, что утром 02.02.2020 Могилатов В.С. проснулся в плохом состоянии, и вызванной бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЧУЗ КБ «РЖД «Медицина».02.02.2020 в 11:00 была зарегистрирована биологическая смерть пациента. Ответчик полагает, что какой-либо вины его сотрудников в ухудшении состояния здоровья Могилатова В.С. вплоть до его летального исхода - нет, также как нет какой-либо причинно-следственной связи между смертью Могилатова В.С. и действиями врачей клиники ответчика. Позиция ответчика основана на нижеследующем. Согласно заключению ЭКГ, произведенном ООО «МЦ «Астра-Мед» (29.01.2020), у супруга истицы по ЭКГ регистрировался синусовый ритм, с вероятным острым инфарктом миокарда по нижней стенке левого желудочка, соответственно инфаркт связывающей артерией должна быть огибающая артерия или правая коронарная артерия. В информации из ЧУЗ КБ «РЖД «Медицина» указано, что при проведении селективной коронографии выявлены: субокклюзия ствола левой коронарной артерии диет. 95%, стеноз диагональной артерии 2 прок. - 90%, передней нисходящей артерии средн. - 50%, при этом указания на стенозирование инфаркт связывающей артерии (огибающей артерии или правой коронарной артерии в информации нет, в результатах патологоанатомического вскрытия также не указана глубина инфаркта и его локализация. Следовательно, по результатам коронографии от 02.02.2020 инфаркт произошел не в той локализации, которая отмечалась на ЭКГ при обращении пациента 29.01.2020 в ООО «МЦ «Астра-Мед», следовательно, имеется значительная вероятность того, что смерть Могилатова В.С. стала следствие проводимого ему оперативного вмешательства в ЧУЗ КБ «РЖД «Медицина». Вместе с тем, согласно результатам проведенного анализа на Тропонин 1, в день его сдачи Могилатовым В.С. 30.01.2020, у пациента уже имелись последствия острого инфаркта миокарда, следовательно, тяжесть состояния в контексте эффективности проведения оперативного лечения на 02.02.2020 и на 30.01.2020 не имела значительных различий. В связи с чем, дата получения результатов анализа пациентом утром 02.02.2020 никак не повлияло на его дальнейшее состояние. Более того, необходимо учитывать, что на 29.01.2020 врач ответчика определил необходимость экстренной госпитализации Могилатова В.С. в кардиологическое отделение, от которой пациент отказался. На протяжении всех визитов в клинику и приемах невролога и кардиолога, Могилатов В.С. отказывался продолжить обследование и наблюдение в кардиологическом стационаре, ссылался на необходимость отъезда в командировку в Москву, встречу с дочерью, а также на возможность внимания со стороны близких дома, т.к. проживал не один. Ехать в больницу по вызову врача кардиолога из клиники Астра-Мед категорически отказывался. Врачи Астра-Мед при обращении Могилатова В.С. сделали все необходимые обследования и обеспечили оказание услуг вне очереди, без предварительной записи 29.01.2020, заподозрили состояние, требующее наблюдения в условиях стационара, т.к. полученные данные в момент осмотра не указывали на однозначность диагноза острый инфаркт миокарда и рекомендовали госпитализацию. Врачи отметили факт отказа от предложенной госпитализации в акте. Могилатов В.С. также неоднократно подписывал информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство, в тексте которого содержится указания о его предупреждении на необходимость соблюдения рекомендаций, предписаний лечащего врача. Также по тексту ИДС пациент предупрежден о том, что диагноз может носить предварительный характер и устанавливается только лечащим врачом с учетом совокупности данных о здоровье, результатов дополнительных исследований, а в отдельных случаях и данных повторного вмешательства. Таким образом, пациенту Могилатову В.С. при наблюдении в ООО «МЦ «Астра-Mед» было дано разъяснение о необходимости срочной госпитализации с целью уточнения диагноза назначения терапии и возможного оперативного лечения, однако пациент от этого отказался, тем самым приняв на себя все риски и последствия такого отказа. Отсутствие четких и явных признаков острого инфаркта миокарда по ЭКГ в момент осмотра не позволило установить диагноз в момент осмотра, при этом настороженность специалистов в отношении угрожающего состояния имелась и отражена в медицинской документации и справке, выданной Могилатову В.С. В справке были также даны рекомендации по вызову скорой помощи и госпитализация в стационар. Медицинская помощь Могилатову В.С. при обращении в период 29-31.01.2020 была оказана в полном объеме, врачи, участвовавшие в оказании медицинских услуг, проявляли должный профессионализм, знания и использовали возможную диагностическую базу клиники в полном объеме, добросовестно исполнили функциональные обязанности в соответствии с современными требованиями по оказанию помощи на амбулаторном этапе. Медицинская помощь гр. Могилатову С.В. оказывалась врачами ООО МЦ «Астра-Мед» в соответствии с положениями приказа М3 РФ от 15.11.2012 №926н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», приказа М3 РФ от 15.11.2012 №918н «Об утверждении оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа М3 РФ от 26.12.2016 №997н «Об утверждении Правил проведения функциональных исследований», следовательно, отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований истицы. Допущенные дефекты по Заключению № 152-ПЛ/21 не обусловили наступление неблагоприятных последствий, при этом их избежание не гарантировало наступление неблагоприятного исхода для Могилатова В.С. Поскольку в материалах дела и в рамках его рассмотрения не нашел подтверждения факт наличия примой причинно-следственной связи между наступлением смерти Могилатова В.С. и действиями/бездействиями ответчика, а также факт причинения вреда здоровью действиями/бездействиями ответчика, оснований для удовлетворения заявленных исковых требований не имеется. Право на получение возмещения убытков, причиненных некачественным оказанием услуг принадлежит исключительно потребителю, каковым в рассматриваемом случае является Могилатов В.С. Истица Могилатова Г.Я. не является лицом, которому ответчиком оказывалась медицинская услуга или был непосредственно причинен вреда. Таким образом, по мнению ответчика, оснований для взыскания в пользу истицы стоимости оказанных Могилатову В.С. медицинских услуг также не имеется. Поскольку заключением экспертизы и иными материалами дела не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями по оказанию медицинской помощи и наступлением смерти Могилатова В.С., ответчик полагает, что в удовлетворении требований о взыскании с него в пользу истца расходов на погребение также надлежит отказать.

Представитель третьего лица ООО «РЖД-Медицина» Блинова Н.М., действующая по доверенности, в судебном заседании поддержала требования истца Могилатовой Г.Я., полагала, что иск подлежит удовлетворению.

Привлеченные к участию в деле в качестве третьих лиц Шухлеева О.В., Гаврусьева Т.Ю., ГБУЗ <адрес> «Станция скорой медицинской помощи», Территориальный орган Росзравнадзора по <адрес> в судебное заседание не явились, извещались надлежащим образом о дате, времени и месте судебного разбирательства.

Суд, выслушав по делу пояснения истца, представителей истца, представителей ответчика, представителя третьего лица, допросив свидетелей, экспертов, заслушав заключение помощника прокурора, полагавшего подлежащими частичному удовлетворению требования истца, при этом считая сумму компенсации морального вреда явно завышенной, исследовав материалы гражданского дела и медицинскую документацию Могилатова В.С., приходит к следующему.

Согласно ч. 1 ст. 56 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно- противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи, согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Как установлено судом и следует из материалов дела, согласно свидетельству о браке Могилатов В.С. являлся супругом Могилатовой Г.Я.

В период с /дата/ Могилатов В.С. неоднократно обращался в ООО Медицинский Центр «Астра-Мед» за оказанием медицинской помощи.

Так, /дата/ Могилатов В.С. обратился в ООО Медицинский Центр «Астра-Мед» к врачу-неврологу Шухлеевой О.В. с жалобами на постоянную ноющую боль в грудной клетке слева с иррадиацией в обе руки, общая слабость. В ходе осмотра Могилатову В.С. был поставлен диагноз предварительный (рабочий): дорсопатия шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, дискогенная цервикобрахиалгия слева, торакалгия слева, люмбалгия, ухудшение, ИБС? Кардиалгия? Диагноз мкб [М42.1] Остеохондроз позвоночника у взрослых. Назначения и рекомендации: функциональные методы - запись ЭКГ; консультации специалистов - прием врача-кардиолога первичный; ультразвуковые исследования - оптимизация режима труда и отдыха; медикаментозная терапия - Нольпаза 40 мг. утром до еду на весь период лечения, Мильгамма 2мл в/м № 5, Милоксикам 15 мг в/м № 5, Дип релиф гель местно; консультация кардиолога (уточнение диагноза - стенокардия?, лечебные рекомендации). Осмотр через 10 дней (улетает в командировку), от л/н отказался.

/дата/ Могилатову В.С. поведена электрокардиограмма, по результатам которой было дано заключение: Ритм синусовый с ЧЧС 80 уд/мин. Выраженные изменения в нижней стенке левого желудочка, возможно коронарного генеза (о генезе судить по клинике). Рекомендуется ЭКГ в динамике.

/дата/ Могилатов В.С. был осмотрен врачом-кардиологом, в результате которого был установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск 4, ухудшение XCH 1 <адрес>; в настоящий момент невозможно достоверно исключить ОИМ. Диагноз мкб: [111.9] Гипертензивная    [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Назначения и рекомендации: Лабораторные методы - Тропанин -1; Функциональные методы - запись ЭКГ; Режим - с целью исключения ОИМ - госпитализация в дежурное К/о, от предложенной госпитализации категорически отказался, о последствиях отказа предупрежден, при ухудшении - немедленный вызов СМП; Ультразвуковые исследования - УЗИ сердца; Медикаментозная терапия: Конкор 5 мг*1 раз в день утром, Лазоп 50 мг *1 раз в день вечером. Повторная явка с результатами обследования /дата/.

Факт отказа Могилатова В.С. от проведения обследования (экспресс-тест на Тропанин) и госпитализации по скорой помощи также подтверждается соответствующими актами, имеющимися в амбулаторной карте Могилатова В.С.

/дата/ Могилатову В.С. поведена электрокардиограмма, по результатам которой было дано заключение: Ритм синусовый с ЧЧС 69 уд/мин. В сравнении с ЭКГ от /дата/ - некоторая положительная динамика по нижней стенке ЛЖ. Признаки Синдрома ранней реполяризации желудочков в нижней стенке. Незначительные метаболические изменения в миокарде.

/дата/ Могилатов В.С. в соответствии с ранне данными рекомендациями на прием к кардиологу не явился. /дата/ посещал клинику, сдал анализ крови, проведена запись ЭКГ.

/дата/ Могилатову В.С. было проведено ультразвуковое исследование сердца, по результатам которого было дано следующее заключение: Аорта уплотнена. Аортальный клапан сформирован как трехстворчатый. Створки аортального клапана уплотнены, неравномерно утолщены. Гемодинамических изменений на уровне аортального клапана нет. Створки митрального клапана и подклапанные структуры уплотнены, неизменно утолщены. Митральная регургитация 0-1 степени, небольшая. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Перегородки прослеживаются на всем протяжении, достоверных сбросов на их уровне нет. Гипокинез по 4 сементу (гипокинез базального заднего сегмента). Полости сердца не расширены. Размеры ЛЖ в четырехкамерной позиции: базальный - 51 мм, средний - 45 мм, вертикальный - 79 мм. Очаговый склероз МЖП. Гипертрофия стенок левого желудочка небольшой степени выраженности без признаков обострения выходного тракта левого желудочка. Кинез и глобальная сократимость миокарда достаточные. (ФВ-611.8 %). Диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу. Расчетное давление в ЛА 25 мм.рт.ст.

/дата/ Могилатов В.С. был осмотрен врачом-кардиологом, в результате которого был установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск 4, XCH 1 <адрес>, Данных за ОИМ не выявлено, ИБС - СН? Диагноз мкб: [111.9] Гипертензивная    [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Назначения и рекомендации: Лабораторные методы - Креатинин, Триглицериды, Холестерол общий, Холестерол - ЛПНП, АлАТ, АсАТ; Функциональные методы - запись ЭКГ; Лучевые методы: ФЛГ; Рекомендации: БАК, ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, АЛТ, АСТ, с целью исключения коронарного атеросклероза, учитывая длительное присутствие кардиалгии целесообразно проведение МСКТ - коронагрофии в плановом порядке; Медикаментозная терапия: Конкор 5 мг*1 раз в день утром, Лазоп 50 мг *1 раз в день вечером. В плане статинотерапия, дезагреганты.

Согласно результата теста на Тропанин 1 от /дата/ (дата взятия образца - /дата/ 07:00, дата поступления образца - /дата/ 19:06, врач - /дата/ 01:15, дата печати результата - /дата/ 01:34) у Могилатова В.С. был следующий результат 47,955 нг/мл. Диагностический уровень для острого коронарного синдрома > 0,26 нг/мл.

/дата/ Могилатов В.С. был доставлен для госпитализации в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина», где /дата/ ему была проведена операция - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии.

/дата/ Могилатов В.С. умер, о чем Специализированным отделом регистрации актов гражданского состояния о смерти по <адрес> управления по делам ЗАГС <адрес> составлена запись акта о смерти №. Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия № от /дата/ причина смерти – острая сердечная недостаточность.

/дата/ ООО МЦ «Астра-Мед» был рассмотрен вопрос качества оказания медицинской помощи в связи с известием о смерти пациента Могилатова В.С., 1945 г.р., в ходе которого врачебной комиссией (подкомиссия) было составлено заключение № от /дата/, в соответствии с которым ВК рассмотрены представленные документы на наличие жалоб, анализа данных объективного осмотра, проведенные диагностические мероприятия, сроки оказания медицинской помощи, оформление медицинской документации на предмет соответствия стандартам медико-санитарной помощи по установленному заболеванию, диф. диагноза с ОКС. ВК установлено, что проведенные лечебно-диагностические мероприятия соответствуют стандартам оказания медицинской помощи по установленному диагнозу и не могли привести к летальному исходу. ВК обратила внимание на многократные требования лечащего врача о госпитализации /дата/ и отказ пациента как от госпитализации (о чем составлен соответствующий акт) так и от подписи отказа от госпитализации и его письменного заявления об отказе от листа нетрудоспособности. Также ВК обратила внимание на отсутствие оригинала пленки ЭКГ, которая была выдана на руки пациенту и ориентировалась только на врача функциональной диагностики, в котором отсутствовали выраженные признаки ОКС. Учитывая положительную динамику (отсутствие жалоб) на приеме врача /дата/ необходимость в экстренной госпитализации на момент осмотра отсутствовала.

По результатам внеплановой выездной проверки, проведенной Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения <адрес> в отношении ООО Медицинский центр «Астра-Мед» был составлен акт проверки № от /дата/ и выявлены следующие нарушения:

Лицензированный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

1. нарушение п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.20110 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований п. 46 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в части требований пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в части осуществления медицинской деятельности ООО МЦ «Астра-Мед» без специального разрешения (лицензии).

Согласно сведениям, из выписки о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, ООО ИЦ «Астра-Мед» осуществляет медицинскую деятельность, согласно лицензии, выданной министерством здравоохранения Новосибирской области, от /дата/ № ЛО-№ по адресу: <адрес>, <адрес> (второй этаж).

Согласно, предоставленной медицинской документации, письменным пояснениям директора ООО МЦ «Астра-Мед» Кондратенко М.С., гр. Могилатов В.С. 1945 г.р. обратился в ООО МЦ «Астра-Мед» /дата/ на первичный прием врача-невролога, а затем с результатами ЭКГ осмотрен врачом-кардиологом Гаврусевой Т.Ю. /дата/ гр. Могилатов В.С. был на повторном приеме у врача- кардиолога Гаврусевой Т.Ю.

Согласно действующему трудовому договору № от /дата/ Гаврусева Т.Ю. принята в ООО МЦ «Астра-Мед» на должность врача-кардиолога по совместительству. В соответствии со штатным расписанием ООО МЦ «Астра-Мед» № от /дата/, есть штатная единица «врач-кардиолог». В соответствии с письменными пояснениями директора ООО МЦ «Астра-Мед», с представленными копиями первичного и повторного осмотра врачом-кардиологом Гаврусевой T.Ю. /дата/ и /дата/ пациента Могилатова В.С., копиями фотографий кабинета врача-кардиолога, скриншотами расписания записи пациентов к врачу-кардиологу, предоставленными ООО МЦ «Астра-Мед» в период проведения проверки, а также информации, размещенной на официальном сайте ООО МЦ «Астра-Мед» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» http://<адрес>, по адресу: <адрес>, <адрес> (вторе этаж), оказываются медицинские услуги по профилю «кардиология», что подтверждается скриншотами, сделанными сотрудниками Территориального органа Росздравнадзора.

При этом медицинская деятельность при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по кардиологии, согласно лицензии, выданной ООО МЦ «Астра-Мед» министерством здравоохранения <адрес> - № ЛО-№ от /дата/ по адресу: <адрес> <адрес> (второй этаж) — отсутствует в перечне работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

2. нарушение ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф1 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территория инновационного центра «Сколково»)», в части несоблюдения установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а именно несоблюдение обязательных требований:

- приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», в части п. 5 приказа, отсутствия медицинской помощи включающего комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий; проведение профилактических мероприятий, а именно пациенту не проведен экспресс-тест на Тропонин, не вызвана бригада скорой медицинской помощи;

п. 15. приказа, при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «кардиология» или «сердечно-сосудистая хирургия», пациенту не выдано направление в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь по профилю «кардиология» или «сердечна хирургия».

3. нарушение ч. 7 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части требований пп. «в» п. 5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в части требований п.11 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», в части не соблюдения установленного порядка предоставления платных медицинских услуг, а именно:

на официальном сайте ООО МЦ «Астра-Мед» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» http://<адрес> отсутствует информация, содержащая следующие сведения:

- адрес места нахождения юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;

- сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лице лицензирующего органа);

- перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты (указания услуг, отсутствующих в лицензии на осуществление медицинской деятельности);

- порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой и территориальной программой (на сайте указана недостоверная информация: программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 и на плановый период 2019-2020 годов уже не действует, в связи с началом действия постановления Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 « О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»);

- сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;

- режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;

- адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (указано неверное наименование контрольно-надзорного органа: Управление Росздравнадзора по Новосибирской области).

II Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности:

нарушение п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части несоблюдения установленного порядка ведения медицинской документации, а именно: при анализе первичной медицинской документации пациента Могилатова В.С. установлено неисполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», пп. «а» п. 2.1. Приложения II Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», регламентирующих порядок ведения первичной медицинской документации (формы 025/у), в части отсутствия амбулаторной карты пациента Могилатова В.С. по форме № 025/у; в части отсутствия данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; небрежное ведение записей; в части не оформления направления с указанием клинического диагноза требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований.

нарушение пп. «в» п. 2.1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части установления неполного предварительного диагноза лечащим врачом-кардиологом в ходе первичного приема пациента Могилатова В.С.;

нарушение пп. «е» п. 2.1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части назначения лекарственных препаратов для медицинского применения без учета инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, а именно: в осмотре невролога у гр. Могилатова В.С. показатели АД 150/80, гипотензивный препарат не дан, в рекомендациях лекарственного препарата «Мелоксикам», повышающий АД. Пациент, исходя из клиники и функциональных обследований врачом-кардиологом не был отменен лекарственный препарат «Мелоксикам», который не назначается у лиц категории особого внимания (ишемическая болезнь сердца);

нарушение пп. «ж» п. 2.1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Согласно заключению эксперта Герцевой О.В., предъявляемые жалобы, данные результатов функциональной диагностики у пациента Могилатова В.С. не были расценены врачом-неврологом, врачом-кардиологом ООО МЦ «Астра-Мед» согласно клинической картине острого коронарного синдрома (далее - ОКС).

нарушение пп. «и» п. 2.1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части не проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, а именно: согласно Клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых», утвержденных Минздравом России, при осмотре пациента Могилатова В.С. врачом-кардиологом, не проведено физикальное обследование: определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов, сравнение артериального давления (АД) между руками хотя бы однократно, всем пациентам с артериальной гипертензией (АГ) рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмий. Объективное исследование пациента с АГ направлено на выявление факторов риска, признаков вторичных форм АГ и поражение органов-мишеней (ПОМ).

III. Соблюдение прав граждан.

1. нарушение ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно неисполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», в части отсутствия информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций, а именно предоставленные ООО МЦ «Астра-Мед» информированные добровольные согласия оформлены не по форме, предусмотренной приложением № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 № 1177н; в части отсутствия отказа пациента Могилатова В.С. от медицинского вмешательства по форме, предусмотренной приложением № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от /дата/ №н, который оформляется в виде документа на бумажном носителе и содержится в медицинской документации гражданина.

2. нарушение ч. 7 ст. 21; п. 7 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2014 № 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в части нарушения прав граждан на получение информации в доступной для них форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации, а именно:

на официальном сайте ООО МЦ «Астра-Мед» в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет» http ://<адрес> отсутствует информация, содержащая следующие сведения:

о медицинской организации:

- полное наименование, место нахождения, включая обособленные структурные подразделения (при их наличии), почтовый адрес;

- дата государственной регистрации, сведения об учредителе (учредителях);

- структура и органы управления;

- режим и график работы;

- правила внутреннего распорядка для потребителей услуг;

- контактные телефоны, номера телефонов справочных служб, адреса электронной почты;

- график приема граждан руководителем медицинской организации и иными уполномоченными лицами с указанием телефона;

2. об адресах и контактных телефонах органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (указано неверное наименование контрольно-надзорного органа: Управление Росздравнадзора по Новосибирской области);

3. о страховых медицинских организациях, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4. о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья;

5. о медицинской деятельности медицинской организации:

- о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (с приложением электронного образа документов);

- о видах медицинской помощи;

- о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- о показателях доступности и качества медицинской помощи, установленных в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год;

- о сроках, порядке, результатах проводимой диспансеризации населения в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и имеющей прикрепленное население;

- о правилах записи на первичный прием/консультацию/обследование;

- о правилах подготовки к диагностическим исследованиям;

- о правилах и сроках госпитализации;

- о правилах предоставления платных медицинских услуг;

- о перечне оказываемых платных медицинских услуг;

- о ценах (тарифах) на медицинские услуги (с приложением электронного образа документов);

6. о медицинских работниках медицинской организации, включая филиалы (при их наличии):

- сведения из документа об образовании (уровень образования, организация, выдавшая документ об образовании, год выдачи, специальность, квалификация);

- сведения из сертификата специалиста (специальность, соответствующая занимаемой должности, срок действия);

- график работы и часы приема медицинского работника;

7. о вакантных должностях;

11. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.

12. об отзывах потребителей услуг;

13. иная информация, которая размещается, опубликовывается по решению учредителя и (или) руководителя медицинской организации и (или) размещение, опубликование которой являются обязательными в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований п. 46 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в части требований пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в части осуществления медицинской деятельности ООО МЦ «Астра-Мед» без специального разрешения (лицензии).

ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности, (за исключением указанной осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в части несоблюдения п. 5, п. 15 приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской й помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», в части не проведения экспресс- теста на Тропонин при первичном обращении, в части отсутствия медицинской помощи - вызова бригады скорой медицинской помощи, при наличии медицинских показаний; в части отсутствия направления в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «кардиология» или «сердечно-сосудистая хирургия».

ч. 7 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований пп. «в» л.€ постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», п.11 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», в части несоблюдения установленного порядка предоставления платных медицинских услуг;

п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части несоблюдения установленного порядка ведения медицинской документации, а именно: неисполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», в части требований пп. «а» п. 2.1. Приложения II Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», регламентирующих порядок ведения первичной медицинской документации (формы | 025/у), в части отсутствия амбулаторной карты пациента Могилатова В.С. по форме № 025/у; в части отсутствия данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; небрежное ведение записей; в части не оформления направления с указанием клинического диагноза требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований;

ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно неисполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», в части оформления информированного согласия на медицинское вмешательство не в соответствии с формой, предусмотренной приложением № 2 к приказу и в части отсутствия оформленного отказа от медицинского вмешательства по форме, предусмотренной приложением № 3 к приказу, который оформляется в виде документа на бумажном носителе и содержится в медицинской документации гражданина;

приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а именно:

- пп. «а» п. 2.1. в части ведения первичной медицинской документации;

- пп. «в» п. 2.1 в части установления неполного предварительного диагноза лечащим врачом;

- пп. «е» п. 2.1, в части назначения лекарственных препаратов для медицинского применения без учета инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

- пп. «ж» п. 2.1, в части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

- пп. «и» п. 2.1, в части не проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

7. ч. 7 ст. 21; п. 7 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2014 №956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в части нарушения прав граждан на получение информации в доступной для них форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

- Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): не является предметом проверки.

- Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выявленных предписаний): не является предметом проверки.

По результатам проверки ООО МЦ «Астра-Мед» было выдано предписание №, согласно которого территориальный орган Росздравнадзора по Новосибирской области предписывает в срок до 31.10.2020 устранить выявленные нарушения законодательства и выполнить следующие требования:

- Обеспечить исполнение п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований п. 46 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в части требований пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в части осуществления медицинской деятельности ООО МЦ «Астра-Мед» с специальным разрешением (лицензией на медицинскую деятельность при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по кардиологии);

            - Обеспечить исполнение ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», в части соблюдения и. 5, п. 15 приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», в части проведения экспресс-теста на Тропонин при первичном обращении, в части наличия медицинской помощи - вызова бригады скорой медицинской помощи, при наличии медицинских показаний; в части наличия направления в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь по соответствующему профилю.

            - Обеспечить исполнение ч. 7 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований пп. «в» постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», п.11 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», в части несоблюдения установленного порядка предоставления платных медицинских услуг;

- Обеспечить исполнение п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части несоблюдения установленного порядка ведения медицинской документации, а именно неисполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», в части требований пп. «а» п. 2.1. Приложения II Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», регламентирующих порядок ведения первичной медицинской документации, в части соблюдения установленного порядка ведения медицинской документации: в части соответствия медицинской карты форме № 025/у; заполнения всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличия данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; корректное ведение записей; оформление направления с указанием клинического диагноза при наличии заболевания (состояния), требующего оказание медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований;

- обеспечить исполнение ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно неисполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», в части оформления информированного согласия на медицинское вмешательство в соответствии с формой, предусмотренной приложением № 2 к приказу и в части наличия оформленного отказа от медицинского вмешательства по форме, предусмотренной приложением № 3 к приказу, который оформляется в виде документа на бумажном носителе и содержится в медицинской документации гражданина;

- Обеспечить исполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а именно:

* пп. «а» п. 2.1. в части ведения первичной медицинской документации;

* пп. «в» п. 2.1 в части установления неполного предварительного диагноза лечащим врачом;

* пп. «е» п. 2.1, в части назначения лекарственных препаратов для медицинского применения без учета инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

* пп. «ж» п. 2.1, в части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

* пп. «и» п. 2.1, в части не проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

- Обеспечить исполнение ч. 7 ст. 21; п. 7 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2014 №956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в части соблюдения прав граждан на получение информации в доступной для них форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

В ходе рассмотрения дела, на основании определения суда экспертами КГБУЗ «Алтайское краевое бюро» проведена комплексная судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключения КГБУЗ «Алтайское краевое бюро» судебно-медицинская экспертная комиссия установила, что Могилатов В.С. наблюдался в ООО Медицинский центр «Астра-Мед» с 2014 г., при этом в 2018 г. неврологом ему была рекомендована консультация кардиолога. Данные рекомендации больным были проигнорированы. /дата/ (без указания времени) Могилатов В.С. обратился в ООО Медицинский центр «Астра-Мед» к неврологу с жалобами на постоянную ноющую боль в грудной клетке слева с иррадиацией в обе руки, общую слабость. Из анамнеза известно, что впервые сильная боль в груди слева и общая выраженная слабость появились /дата/ после непривычной физической нагрузки. Прием антиангинального средства облегчения не принес. При объективном осмотре отмечено повышение АД до 150/80 мм рт.ст., ограничение движения и болезненность в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, вестибулопатический синдром. Был установлен диагноз: Дорсопатия шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, дискогенная цервикобрахиалгия слева. Торакалгия слева. Люмбалгия, ухудшение? Ишемическая болезнь сердца (далее ИБС)? Кардиалгия. Больному назначен нестероидный противовоспалительный препарат мелоксикам в/м, витамины группы В в/м, запись ЭКГ, консультация кардиолога. От больничного листа больной отказался, отказ не был оформлен. /дата/ (без указания времени) Могилатову В.С. было проведено ЭКГ-исследование, по результатам которого отмечались выраженные изменения (депрессия сегмента ST во II, III, aVF отведениях) в нижней стенке левого желудочка сердца. /дата/ (без указания времени) пациент был осмотрен кардиологом с вышеуказанной клинической картиной и результатами ЭКГ от /дата/. Из анамнеза было уточнено, что больной страдает гипертонической болезнью и нарушением толерантности к глюкозе. При объективном осмотре границы сердца были расширены влево, тоны приглушены, АД повышено до 175/70 мм рт.ст., ЧД 20/мин. Проведено повторное ЭКГ-исследование по cito - без динамики. Больному была оказана экстренная помощь: гипотензивный (конкор) и антиангинальный (нитроспрей) препараты. На фоне лечения АД снизилось до 160/70 мм рт.ст., болевой синдром в грудной клетке незначительно уменьшился. Был установлен диагноз: «Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 4, ухудшение. ХСН I <адрес>. Нельзя достоверно исключить острый инфаркт миокарда». Рекомендовано: тропонин I, ЭКГ, УЗИ сердца. Госпитализация в дежурное кардиологическое отделение, от которой пациент отказался, отказ в мед. карте не был оформлен. Медикаментозно была дополнена гипотензивная терапия (конкор, лозап). Повторная явка /дата/. /дата/ пациентом были пройдены ЭКГ - некоторая положительная динамика по нижней стенке левого желудочка (депрессия сегмента ST на 1мм ), сдана кровь на тропонин I (результат от /дата/ 47,955 нг/мл). На консультацию к кардиологу не пришел. 31.01.2020 Могилатовым В.С. была пройдена ЭХО КГ - отмечался гипокинез базального заднего сегмента левого желудочка сердца, фракция выброса 61,8% (достаточная). 31.01.2020 Могилатов В.С. с результатами обследования был повторно осмотрен кардиологом, при этом отмечал, что утром 30.01.2020 болевой синдром в грудной клетке у него самостоятельно купировался, одышка без динамики. Больному был установлен диагноз: «Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 4. ХСН I ст. Торакалгия. Данных за острый инфаркт миокарда не выявлено. Ишемическая болезнь сердца: сердечная недостаточность?». Ему была рекомендована та же гипотензивная терапия и обследование в плановом порядке (биохимический анализ крови с липидемическим профилем, ЭКГ-исследование, флюорография, МСКТ-коронарография). 02.02.2020 в 07:13 час. Могилатовым В.С. был осуществлен вызов на станцию скорой медицинской помощи. При осмотре больного сотрудниками скорой медицинской помощи с 07:25 час по 08:10 час у него отмечались слабоинтенсивные боли в области сердца, без иррадиации, слабость, одышка на вдохе. Из анамнеза было отмечено, что впервые болевой синдром появился 28.01.2020, лечился амбулаторно, от госпитализации отказывался. При записи ЭКГ в 07:25 час, в 07:45 час - регистрировались признаки острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (элевация ST и патологический зубец Q в I и aVL отведениях, депрессия ST во II, III, aVF отведениях). Больному был установлен диагноз: «ИБС: острый коронарный синдром с подъемом ST. Артериальная гипертония II ст., риск 4. ХСН ПА ст.». Была оказана антиангинальная, антиагрегантная, антикоагулянтная, оксигено-терапия. Больной в экстренном порядке был эвакуирован в стационар. При поступлении Могилатова В.С. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» <адрес> 02.02.2020 в 08:29 час, он предъявлял жалобы на общую слабость, одышку, нехватку воздуха в покое. Из анамнеза было уточнено, что впервые интенсивный давящий болевой синдром левой половины грудной клетки появился 28.01.2020. Наблюдался амбулаторно, от госпитализации отказывался. За это время прогрессировала одышка и нехватка воздуха. При объективном осмотре в легких ослабление дыхания с мелкопузырчатыми хрипами с обеих сторон, снижение сатурации (насыщения крови кислородом) до 90%, повышение АД 160/85 мм рт.ст. Проведено экстренное ЭКГ исследование в приемном покое - динамика инфаркта миокарда по нижней стенке. Был установлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST по нижней стенке левого желудочка (от 28.01.2020), подострая стадия. Артериальная гипертензия III ст., 2 степени, риск 4. Острая сердечная недостаточность: Killip II. Ожирение. Больной в экстренном порядке поднят в операционную для проведения чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (далее ЧТКА) со стентированием. С 08:30 час по 09:30 час больному проведена коронарография, при которой выявлен стеноз средней трети передней нисходящей артерии 50%, критический стеноз дистальной трети ствола левой коронарной артерии 95%, стеноз проксимальной части второй диагнональной артерии 90%. Выполнено оперативное вмешательство: ЧТКА со стентированием ствола левой коронарной артерии стентом Xience Xpedition 4,0x12 мм. Во время имплантирования стента и раздувания баллона в 09:12 час у больного отмечалась фибрилляция желудочков, проводились реанимационные мероприятия (дефибрилляция, сердечно-легочная реанимация, ИВЛ) - с положительным эффектом. В дальнейшем у больного отмечалась нестабильная гемодинамика, клиника кардиогенного шока, проводилась инфузия вазопрессоров. Оперативное вмешательство - эффективно, замедления коронарного кровотока не выявлено. После окончания операции в 09:35 час, в 09:50 час у больного развивается состояние клинической смерти - продолжена сердечно-легочная реанимация, введение кардиотонических препаратов, соды, вазопрессоров, гормонов с положительным эффектом. В 10:30 час у больного повторно состояние клинической смерти. Проведенные реанимационные мероприятия (сердечно-легочная реанимация, введение кардиотонических препаратов) без эффекта. 02.02.2020 в 11:00 час зафиксирована биологическая смерть пациента. При патологоанатомическом исследовании трупа Могилатова В.С. ("Протокол" №11 от 03.02.2020), выявлен трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка по передне-боковой стенке светло-коричневого цвета с геморрагическим венчиком размерами 5x5x2 см, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (III степени, III стадии), со стенозом передней нисходящей ветви левой коронарной артерии до 80%, правой коронарной артерии до 50%, в устье левой коронарной артерии стент, а также общее венозное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов, альвеолярный отек легких. Кроме того, были выявлены признаки гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 гр., толщина стенки левого желудочка 2 см, правого - 0,3 см, межжелудочковой перегородки - 2 см), склероз почечных клубочков. При повторном гистологическом исследовании («Акт судебно-гистологического исследования» №3-пл от 08.09.2021 г.) аутопсийного материала от трупа Могилатова В.С. был подтвержден острый инфаркт миокарда в фазе миомаляции (с выраженной диффузной инфильтрацией рексированными лейкоцитами, по периферии зоны некроза лейкоцитарный вал, хорошо выражена пролиферация цепочек фибробластов, видны единичные новообразованные сосуды капиллярного типа, нити фибрина в зоне некроза) давностью 4-6 суток. При исследовании экспертной комиссии представленных на экспертизу пленок ЭКГ-исследований от 29.01.2020, 30.01.2020, 02.02.2020, везде видна картина крупноочагового инфаркта миокарда в нижней, боковой и высоких отделах боковой стенки левого желудочка сердца. Также в материалах гражданского дела №2-833/21 на л.д. 67,68,148,149 имеются Акты об отказе пациента Могилатова В.С. от проведения экспресс-теста на тропонин от 29.01.2020 и от экстренной госпитализации по скорой помощи от 29.01.2020, а также об отказе их подписывать, подписанные врачом-кардиологом, врачом-неврологом, главным врачом ООО МЦ "Астра-Мед". Данные Акты, а также назначение экспресс-теста на тропонин отсутствуют в самой медицинской карте №№, представленной на экспертизу.

На основании вышеизложенного, в соответствии с поставленными на разрешение экспертизы вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

    При первичном обращении Могилатова В.С. в ООО Медицинский центра «Астра- Мед» 29.01.2020 к врачу-неврологу, у него на основании предъявляемых жалоб была обоснованно заподозрена патология сердца (ИБС? Кардиалгия) и назначено ЭКГ исследование. Однако, имели место нарушения обязательных нормативно-правовых требований:

    в нарушение п.п. «ж» п.2.1. Приказа М3 РФ от 10.05.2017 №203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования..., предъявляемые жалобы и результаты функциональной диагностики (ЭКГ-исследования) у Могилатова В.С. не были адекватно расценены врачом-неврологом ООО МЦ «Астра-Мед» согласно клинической картине острого коронарного синдрома;

    в нарушение п.5 и п.15 Приказа М3 РФ от /дата/ №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» - с учетом клинической картины и данных функционального метода исследования, свидетельствующих о наличии у больного острого коронарного синдрома (внезапного острого состояния, представляющего угрозу для жизни пациента), при котором медицинская помощь оказывается в экстренной форме в стационарных условиях, больному не была вызвана скорая медицинская помощь, не предложена госпитализация;

    в нарушение п.п. «е» п.2.1. вышеуказанного Приказа М3 РФ от 10.05.2017 №203н, пациенту был назначен лекарственный препарат «мелоксикам», без учета инструкции по применению лекарственного препарата, возраста пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (препарат «мелоксикам» назначается с осторожностью пожилым пациентам, пациентам с ИБС, хронической сердечной недостаточностью и пр.);

    в нарушение ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа М3 РФ от 20.12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинское вмешательство», отказ больного от листа нетрудоспособности не оформлен в виде документа на бумажном носителе и отсутствует в медицинской документации.

    При обращении Могилатова В.С. за медицинской помощью к врачу-кардиологу ООО Медицинский центра «Астра-Мед» 29.01.2020 на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и результатов функциональных методов исследования (ЭКГ) ему обоснованно заподозрен острый инфаркт миокарда и предложена госпитализация в дежурное кардиологическое отделение, от которой пациент отказался. Однако, имели место нарушения обязательных нормативно-правовых требований:

    в нарушение ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа М3 РФ от 20.12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинское вмешательство», отказ больного от госпитализации не оформлен в виде документа на бумажном носителе и отсутствует в медицинской документации.

В материалах дела имеется Акт об отказе пациента Могилатова В.С. от экстренной госпитализации от 29.01.2020, а также об отказе его подписывать, подписанного врачом-кардиологом, врачом-неврологом, главным врачом ООО МЦ «Астра-Мед», который отсутствует в медицинской карте амбулаторного больного, представленной на экспертизу. Установление соответствия данного «Акта» действительности не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, а является прерогативой судебно-следственных органов. Однако, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что согласно записям в «Карте вызова скорой медицинской помощи» № от 02.02.2020, и «Медицинской карте» из ЧУЗ "КБ «РЖД-Медицина», г. Новосибирск, со слов больного следует, что он отказывался от предложенной ему госпитализации в ООО МЦ «Астра- Мед»;

    в нарушение п.5 Приказа М3 РФ от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», в части проведения диагностических процедур с целью постановки диагноза, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 сентября 2006 года №671 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стенокардией (грудной жабой)» согласно записям в амбулаторной карте больному не был назначен экспресс-тест на тропонин, а имело место плановое назначение исследования на тропонин-1.

Ввиду отсутствия такого назначения, а также отсутствия отказа от него со стороны пациента согласно записям в «Медицинской карте» №№, экспертная комиссия к Акту об отказе пациента Могилатова В.С. от проведения экспресс-теста на тропонин от 29.01.2020, а также об отказе его подписывать, подписанного врачом-кардиологом, врачом-неврологом, главным врачом ООО МЦ «Астра-Мед», относится критически. Однако, установление соответствия данного «Акта» действительности не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, а является прерогативой судебно-следственных органов.

    в нарушение п.п. «е» п.2.1. вышеуказанного Приказа М3 РФ от 10.05.2017 №203н, пациенту не был отменен лекарственный препарат «мелоксикам», назначенный неврологом, с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний;

    в нарушение п.4 и п.5 Приказа М3 РФ от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 сентября 2006 года № 671 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стенокардией (грудной жабой)», клинических рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синдромом - больному не была оказана экстренная медицинская помощь - не назначены анальгетики, бетта1-адреноблокаторы короткого действия (пропронолол, метопролол, карведилол и др.), двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота в дозе 150-300 мл и клопидогрел в дозе 300 мл), антикоагулянтная терапия, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статитны) в высокой дозировке (аторвастатин 40-80 мг 1 раз в сутки), которые должны быть назначены всем больным с острым коронарным синдромом начиная с первых суток заболевания с целью снижения риска повторных ишемических событий.

    При повторном осмотре пациента Могилатова В.С. врачом-кардиологом ООО МЦ «Астра-Мед» 31.01.2020 с результатами функциональных методов исследования, свидетельствующих о наличии у больного крупноочагового инфаркта миокарда (по данным исследования ЭКГ пленок членами экспертной комиссии, а также данным ЭХО КГ от 30.01.2020 - наличие участка гипокинеза базального сегмента левого желудочка сердца), ему был установлен неправильный диагноз: «Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 4. ХСН I ст. Торакалгия. Данных за острый инфаркт миокарда не выявлено». Установление неправильного диагноза повлекло за собой неправильную тактику ведения больного - назначение ему планового исследования и неадекватного лечения. В нарушение п.15 Приказа М3 РФ от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Приказа М3 РФ от 01.07.2015 №404 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» и Приказа М3 РФ от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда, без подъема сегмента ST электрокардиограммы» - с учетом клинической картины и данных функционального метода исследования, свидетельствующих о наличии у больного острого инфаркта миокарда (внезапного острого состояния, представляющего угрозу для жизни пациента), при котором медицинская помощь оказывается в экстренной форме в стационарных условиях, больному не была вызвана скорая медицинская помощь, не предложена госпитализация, назначена неадекватная терапия. Учитывая все вышеизложенное, экспертная комиссия считает, что медицинскую помощь, оказанную Могилатову В.С. в ООО МЦ «Астра-Мед» с 29.01.2020 по 31.01.2020 следует признать ненадлежащей, не отвечающей обязательным требованиям в сфере охраны здоровья граждан, в виде нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи (нарушение ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

        4.Смерть Могилатова В.С. наступила 02.02.2020 в 11:00 час в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Новосибирск от острого трансмурального инфаркта миокарда передне-боковой стенки левого желудочка сердца в результате стенозирующего атеросклероза коронарных артерий сердца (III стадии, III степени) с критическим стенозом дистальной трети ствола левой коронарной артерии до 95%, средней трети передней нисходящей артерии 50%, проксимальной части второй диагональной артерии 90%, правой коронарной артерии до 50% на фоне гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца, осложнившегося острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, что подтверждается как клиническими, инструментальными данными, данными ЧТКА коронарных артерий от 02.02.2020, так и результатами патолого-анатомического исследования трупа («Протокол» №11 от 03.02.2020). Принимая во внимание данные повторного гистологического исследования «Акт судебно-гистологического исследования» №3-пл от 08.09.2021) аутопсийного материала от трупа Могилатова В.С. давность инфаркта 4-6 суток, что соответствует зафиксированной клинической картине (возникновение внезапного ангинозного приступа с 28.01.2020).

5.Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что согласно данным специальной медицинской литературы, инфаркт миокарда - это некроз сердечной мышцы, связанный с нарушениями коронарного кровоснабжения, которое возникает в подавляющем большинстве случаев вследствие атеротромбоза. Редко отмечается развитие инфаркта миокарда вследствие ишемического дисбаланса по причине повышения потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий, аритмии, анемии, гипер- или гипотензии, коронариита и др. Гибель кардиомиоцитов в зоне ишемии происходит не одномоментно, а начинается через 15-20 мин, и в течение 2-4 часов и более клетки в очаге поражения практически полностью погибают. Поэтому, высокие шансы на благоприятный исход при оказании медицинской помощи при инфаркте миокарда, согласно данным специальной медицинской литературы и медицинской практики, ограничены первыми часами от начала ангинозного приступа. В дальнейшем случай становится неуправляемым. До 80% смертельных исходов от острого коронарного синдрома наступает в первые 1,5-2ч от начала ангинозного приступа, и большая часть этих больных умирают до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Высокий процент летальных исходов при остром инфаркте миокарда обусловлен быстротой развития патологического процесса при инфаркте миокарда и высокой вероятностью возникновения опасных для жизни осложнений. Даже при условии оказания своевременной и квалифицированной медицинской помощи в специализированном стационаре, смертность составляет порядка 14,9%. Кроме того, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что определение тяжести вреда здоровью, вызванного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, возможно при наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода отсутствием иных причин, приведших к смерти больного, а надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило избежать наступления неблагоприятного исхода (Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденные 21.06.2017 директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, д.м.н. А.В. Ковалевым: Москва-2017). В данном случае наступление неблагоприятного исхода (смерти Могилатова В.С.) было обусловлено, совокупностью факторов: тяжестью основного заболевания (критическим стенозом коронарных артерий), несвоевременным первичным обращением больного за медицинской помощью (на следующий день от начала приступа), что предопределило наступление неблагоприятного исхода, а также неадекватным оказанием медицинской помощи на этапе ООО МЦ «Астра-Мед» и безответственным отношением пациента к своему здоровью обращением к кардиологу при даче соответствующих рекомендаций еще в 2018 году, отказе от госпитализации 29.01.2020. Следовательно, недостатки оказания медицинской помощи в ООО МЦ «Астра-Мед» с 29.01.2020 по 31.01.2020 не стоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Могилатова В.С. В соответствии с п.24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. №194н: ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Свои выводы, изложенные в заключении, эксперты Лютикова Н.И., Андропова О.Н. и Громова Е.В. подтвердили в судебном заседании, в том числе, при даче ответов на вопросы суда, представителей истца и представителей ответчика.

    Так, эксперт Лютикова Н.И. в судебном заседании указала, что данных материалов дела для дачи заключения было достаточно. При проведении судебной экспертизы экспертами были исследованы все материалы дела, медицинская документация на имя Могилатова В.С. В п. 1,2,3 экспертного заключения отражены недостатки оказания медицинской помощи Могилатову В.С. за период его наблюдения в ООО МЦ «Астра-Мед» с 29.01.2020 по 31.01.2020. Дефектов оказания медицинской помощи при проведении экспертизы установлено не было. В п.5 заключения указанно, что на смерть Могилатова В.С. повлияла совокупность факторов, а не конкретный фактор в отдельности, то есть это тяжесть длительной патологии заболевания, обусловленной стенозом коронарных артерий; несвоевременное обращение за медицинской помощью, так как на момент обращение Могилатова В.С. 29.01.2020 за медицинской помощью уже было несвоевременным, учитывая, что во всех медицинских документах отраженно, что инфаркт миокарда наступил у Могилатова В.С. 28.01.2020; отказ Могилатова В.С. от госпитализации; не вызов скорой медицинской помощи; не назначение экспресс-теста на Тропонин; назначение неадекватной терапии; не назначение двойной антиагрегантной терапии, антикоагулянтной терапии, гипотензивной терапии; безответственное отношение к своему здоровью пациента, то есть отказы от госпитализации - все это повлияло на наступление неблагоприятных последствий. Недостатки оказания медицинской помощи, они имели место быть и они в какой-то степени повлияли на неблагоприятный исход, но для того, чтобы определить прямую причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий, должно быть одно условие, смерть должна быть предотвратимой. После начала сердечного приступа через 1-4 часа был уже некроз кардиомиоцита 28.01.2020, исход в дальнейшем был неуправляем. По истечению 1-4 часов развивается некроз кардиомиоцитов, в первоначальное состояние они уже не возвращаются, но если человеку оказать медицинскую помощь и по истечению 4 часов, имеется шанс продлить жизнь пациенту, поскольку место некроза рубцуется, вследствие чего появляется сердечная недостаточность, нарушения работы левого желудочка, но шанс на продление жизни у пациента имеется. Наступление неблагоприятного исхода - смерть Могилатова наступила вследствие совокупности вышеперечисленных факторов. Исследованной медицинской документацией (в истории записи ООО «РЖД-Медицина» и скорой мед. помощи) установлен отказ Могилатова В.С. от госпитализации 29.01.2020, со слов Могилатова он амбулаторно лечился, от госпитализации отказался, также не обращался к кардиологу в 2018 году.

Эксперт Андропова О.Н. в судебном заседании пояснила, что безусловно пациенты со стенозом левой коронарной артерии остаются жить и часть из них не признаются инвалидами, в том случае если у них не развилось осложнений, то есть если исходом инфаркта миокарда было осложнение - аневризма левого желудочка, острая правожелудочковая недостаточность, переходящая в хроническую форму, конечно такие люди нетрудоспособны, но если пациент обращается незамедлительно и ему оказывается необходимая неотложная медицинская помощь, такие люди могут быть трудоспособными.

Учитывая, что после проведения по делу комиссионной судебной медицинской экспертизы, истцом в материалы дела были представлены иные медицинские документы ООО Медицинский центр «Астра-мед» в отношении пациента Могилатова В.С., которые не были предметом исследования комиссии судебных экспертов при даче заключения, на основании определения суда экспертами КГБУЗ «Алтайское краевое бюро» проведена дополнительная комплексная судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссии экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия, повторно изучив материалы гражданского дела, установила, что из дополнительно представленных в материалы дела медицинских документов (том 3 л.д. 7-9, 39) следует, что 30.05.2018, 20.06.2018 Могилатову В.С. в связи с повышенным АД (до 170/100 мм рт.ст., 150/80 мм рт.ст. соответственно), выявленным на приеме у врача-невролога ООО МЦ «Астра-мед», рекомендации по контролю АД и консультации кардиолога (терапевта) не давались. С учетом дополнительно представленных в материалы дела медицинских документов (том 3 л.д. 7-9, 39) выводы экспертизы № 152-ПЛ./2021 (том 2 л.д. 34-72) по поставленным в определении суда от 25.01.2021 вопросам изменяются в части п. 5, абз. 5: В данном случае наступление неблагоприятного исхода (смерти Могилатова В.С.) было обусловлено совокупностью факторов: тяжестью основного заболевания (критическим стенозом коронарных артерий), несвоевременным первичным обращением больного за медицинской помощью (на следующий день от начала приступа), что предопределило наступление неблагоприятного исхода, а также неадекватным оказанием медицинской помощи на этапе ООО МЦ «Астра-Мед» и безответственным отношением пациента к своему здоровью (отказе от госпитализации 29.01.2020). В остальной части выводы первичной комиссии судебно-медицинской экспертизы «Заключение» № 152-ПЛ./ от 15.09.2021 остаются без изменений.

    После проведенной по делу дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы, свои выводы подтвердила в судебном заседании повторно допрошенная в качестве эксперта Лютикова Н.И., указав, что учитывая появление новых документов, которые не были изучены членами экспертной комиссии при первоначальной экспертизе, сам ответ не поменяется, так как совокупность факторов повлияла на неблагоприятный исход – смерть пациента. Благоприятный исход с вероятностью допустим, но был возможен только в одном случае, если пациент обратился за медицинской помощью сразу после возникновения у него ангинозного приступа через час и ему была бы сделана коронарная ангиография, то в этом случае возможен был благоприятный исход, но Могилатов В.С. обратился за медицинской помощью через сутки и отказался от предложенной ему госпитализации.

Судебные экспертизы проведены с соблюдением установленного процессуального порядка лицами, обладающими специальными познаниями для разрешения поставленных перед ними вопросов и имеющим длительный стаж экспертной работы. Выводы экспертов являются ясными и понятными, надлежащим образом мотивированными, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Доказательств, опровергающих выводы комиссии экспертов КГБУЗ «Алтайское краевое бюро» не представлено.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе, путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Применительно к спорным отношениям, в соответствии с действующим правовым регулированием, ООО Медицинский Центр «Астра-Мед» должно доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Могилатовой Г.Я. в связи со смертью ее супруга Могилатова В.С., медицинская помощь которому, как указывал истец, была оказана ненадлежащим образом.

Ответчиком ООО Медицинский Центр «Астра-Мед» не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины, напротив ответчик не оспаривал недостатки, допущенные сотрудниками ООО Медицинский Центр «Астра-Мед» при оказании медицинской помощи Могилатову В.С., установленные заключением КГБУЗ «Алтайское краевое бюро».

Таким образом, факт нарушения со стороны ответчика ООО Медицинский Центр «Астра-мед» прав пациента Могилатова В.С. ненадлежащим оказанием медицинской помощи, недостаточным объемом проводимого лечения, ненадлежащей организацией лечения, оказанием не в полном объеме медицинской помощи, нашел свое подтверждение в судебном заседании.

С учетом изложенного, судом установлено, что смерть Могилатова В.С. была обусловлена совокупностью факторов: тяжестью основного заболевания (критическим стенозом коронарных артерий), несвоевременным первичным обращением больного за медицинской помощью (на следующий день от начала приступа), что предопределило наступление неблагоприятного исхода, безответственным отношением пациента к своему здоровью (отказе от госпитализации 29.01.2020), а также неадекватным оказанием медицинской помощи на этапе ООО МЦ «Астра-Мед», что в совокупности состоит в причинно-следственной связи со смертью пациента Могилатова В.С.

В связи с чем, рассматривая исковые требования Могилатовой Г.Я о взыскании компенсации морального вреда, суд приходит к выводу, что смерть Могилатова В.С. была обусловлена в том числе, неадекватным оказанием медицинской помощи в ООО Медицинский Центр «Астра-мед», в связи с чем, у истца Могилатовой Г.Я. возникло право требования компенсации морального вреда.

В соответствии с ч. 2 ст. 1083 ГК РФ, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд исходит из того, что прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников ООО Медицинский Центр «Астра-Мед» и смертью Могилатова В.С не установлено, учитывает действия самого пациента Могилатова В.С., несвоевременно обратившегося за медицинской помощью (на следующий день от начала приступа); безответственным отношением пациента к своему здоровью (отказе от госпитализации 29.01.2020), а также учитывая характер физических и нравственных страданий, полученных истцом из-за ненадлежащим образом оказанной ответчиком медицинской помощи ее близкому родственнику - супругу, наступившие последствия – смерть Могилатова В.С., принцип разумности и справедливости, в связи с чем, приходит к выводу о компенсации истцу ответчиком морального вреда в размере № руб., находя заявленную истцом сумму компенсации морального вреда чрезмерной и завышенной.

В соответствии со ст. 1142 ГК РФ наследниками первой очереди по закону являются дети, супруг и родители наследодателя.

В соответствии ст. 1112 ГК РФ в состав наследства входят принадлежавшие наследодателю на день открытия наследства вещи, иное имущество, в том числе имущественные права и обязанности.

    В силу ч.1 ст. 1152 ГК РФ для приобретения наследства наследник должен его принять.

    Принятие наследства осуществляется подачей по месту открытия наследства нотариусу или уполномоченному в соответствии с законом выдавать свидетельства о праве на наследство должностному лицу заявления наследника о принятии наследства либо заявления наследника о выдаче свидетельства о праве на наследство (ч.1 ст. 1153 ГК РФ).

В соответствии со ст. 1162 ГК РФ свидетельство о праве на наследство выдается по месту открытия наследства нотариусом или уполномоченным в соответствии с законом совершать такое нотариальное действие должностным лицом. Свидетельство выдается по заявлению наследника. По желанию наследников свидетельство может быть выдано всем наследникам вместе или каждому наследнику в отдельности, на все наследственное имущество в целом или на его отдельные части. В случае выявления после выдачи свидетельства о праве на наследство наследственного имущества, на которое такое свидетельство не было выдано, выдается дополнительное свидетельство о праве на наследство.

Также судом установлено, что согласно представленной копии материалов наследственного дела №, открытого нотариусом Меньщиковой Е.В., после смерти Могилатова В.С. с заявлением о принятии наследства обратилась супруга Могилатова Г.Я., которой выданы свидетельства о праве на наследство по закону и свидетельства о праве собственности на долю в общем совместном имуществе супругов, выдаваемое пережившему супругу.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

В силу положений ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан выполнить работу, оказать услугу, качество которой соответствует договору; при отсутствии в договоре условий о качестве работы, услуги исполнитель обязан выполнить работу, оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых работа, услуга такого рода обычно используется; если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях выполнения работы, оказания услуги, исполнитель обязан выполнить работу, оказать услугу, пригодную для использования в соответствии с этими целями.

В соответствии с положениями п. 3 ч. 1 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги).

Согласно справке ООО «Медицинский Центр «Астра-Мед» за период с 29.01.2020 по 11.01.2021 пациенту Могилатову В.С. /дата/ г.р. были оказаны следующие услуги: прием врача-невролога первичный (высшей категории) - № руб., запись ЭКГ - № руб., расшифровка ЭКГ - № руб., прием врача-кардиолога первичный № руб., взятие крови на исследование - № руб., Тропанин - I - № руб., запись ЭКГ - № руб., расшифровка ЭКГ - № руб., УЗИ сердца и магистральных сосудов (эхокардиография) - № руб., прием врача - кардиолога повторный - № руб. Итого оказано услуг на сумму № руб., которые были оплачены Могилатовым В.С., что не оспаривалось ответчиком в судебном заседании.

В связи с тем, что ООО Медицинский центр «Астра-Мед» была оказана Могилатову В.С. ненадлежащая медицинская помощь, не отвечающая обязательным требованиям в сфере охраны здоровья граждан, в виде нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, суд приходит к выводу о взыскании с ответчика ООО Медицинский центр «Астра-Мед» стоимости услуг в размере № руб. в пользу наследника потребителя услуги Могилатовой Г.Я.

Согласно п.6 ст.13 Закона «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Таким образом, учитывая, что с ответчика в пользу истца за нарушение прав потребителя взыскано № руб., то с ООО Медицинский центр «Астра-Мед» подлежит взысканию штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере № руб.

В силу ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитываются.

Как следует из ст. 3 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (далее ФЗ «О погребении и похоронном деле») погребение понимается как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

В силу ст. 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, в том числе быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими (п. 1). В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Исходя из толкования вышеприведенных законоположений, вопрос о размере необходимых расходов на погребение должен решаться с учетом необходимости обеспечения достойного отношения к телу умершего и его памяти.

Согласно п. п. 2, 5.6, 6.1, 6.49 Рекомендаций о порядке похорон и содержания кладбищ в Российской Федерации, рекомендованных Протоколом Госстроя от 25.12.2001 № 01-НС-22/1, обряды похорон определяются как погребение; в церемонию похорон входят, как правило, обряды: омовения и подготовки к похоронам, траурного кортежа, прощания и панихиды, переноса останков к месту погребения, захоронения останков, поминовения; подготовка к погребению включает в себя: приобретение и доставка похоронных принадлежностей, омовение, пастижерные операции и облачение с последующим уложением умершего в гроб, приобретение продуктов для поминальной трапезы или заказ на нее, при необходимости в этот перечень включается перевозка умершего с места смерти к месту погребения в другой населенный пункт. Данными рекомендациями в составе похорон предусмотрено проведение поминального обеда в доме усопшего или других местах и определено понятие похоронных принадлежностей, к которым относятся деревянные и металлические гробы, венки, ленты, белые тапочки, покрывала и другие предметы похоронного ритуала.

На основании ст. 1083 ГК РФ вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (пункт 1 статьи 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (статья 1089), а также при возмещении расходов на погребение (статья 1094).

Рассматривая исковые требования Могилатовой Г.Я. о взыскании расходов на погребение, суд установил, что Могилатовой А.В. (дочерью Могилатова В.С.) был оформлен счет-заказ № от 03.02.2020 в МУП Специализированная служба по вопросам похоронного дела «Похоронный дом «ИМИ».

Из счет-заказа № от 03.02.2020 следует, что Могилатовой А.В. были понесены расходы на погребение Могилатова В.С. в общей сумме № руб.

Из представленных заявлений Могилатовой А.В. и Булгариной (Могилатовой) М.В., дочерей умершего Могилатова В.С., следует, что они не несли расходы, связанные с захоронением отца Могилатова В.С. в размере № руб., что данные расходы были произведены из бюджета истца, на возмещение данных расходов они не претендуют.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что именно Могилатовой Г.Я. были понесены расходы на погребение связи со смертью супруга Могилатова В.С. в размере № руб.

Исследовав представленные по делу доказательства, учитывая, что ООО Медицинский центр «Астра-Мед», как лицо, ответственное за вред, вызванный смертью Могилатова В.С., обязанное возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы, суд приходит к выводу о взыскании с ООО Медицинский центр «Астра-Мед» в пользу Могилатовой Г.Я. суммы в размере № руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ и п. 1 ч. 1 ст. 333.19 НК РФ с ответчика ООО Медицинский центр «Астра-Мед» подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета в размере № руб., от уплаты которой истец освобожден в силу положений ст. 333.36 НК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

        Р Е Ш И Л:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░. ░. ░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ «░░░░░-░░░» ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ «░░░░░-░░░» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░. ░. ░░░░░ ░ ░░░░░░░ № ░░░., ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ № ░░░., ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ № ░░░., ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ № ░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ «░░░░░-░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 (░░░░░░) ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 07.07.2022.

░░░░░                                                                                       ░░░░░░░░ ░.░.