Решение по делу № 2-520/2024 (2-6442/2023;) от 25.09.2023

Дело (№) (2-6442//2023)                    копия

УИД     52RS0(№)-96    

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 января 2024 (адрес обезличен) районный суд г.Нижнего Новгорода в составе председательствующего судьи Слета Ж.В.,

при секретаре ФИО4

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «Капитал МС» к ФИО1 о возмещении расходов на оказание медицинской помощи в рамках ОМС,

УСТАНОВИЛ:

Истец ООО «Капитал МС» обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оказание медицинской помощи в рамках ОМС по следующим основаниям.

ООО «Капитал МС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании Федерального закона.

В результате противоправных действий ФИО1, (ДД.ММ.ГГГГ.) г.р., был причинен вред здоровью гр. ФИО2, (ДД.ММ.ГГГГ.) г.р.

Приговором Канавинского районного суда (адрес обезличен) от (ДД.ММ.ГГГГ.) ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст.30, ч.1 ст. 105 УК РФ.

Таким образом, вина и противоправное поведение гр. ФИО1 установлены вступившим в законную силу приговором суда.

ФИО2 A.M. является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал МС», полис обязательного медицинского страхования единого образца (№) (временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования (№)).

В результате умышленных противоправных действий ФИО1 ФИО2 A.M. находился на лечении в медицинских организациях ГБУЗ НО «ГКБ №(адрес обезличен) ФИО5» с (ДД.ММ.ГГГГ.) по (ДД.ММ.ГГГГ.), ГБУЗ НО «ГП №(адрес обезличен) ФИО5» с (ДД.ММ.ГГГГ.) по (ДД.ММ.ГГГГ.) и (ДД.ММ.ГГГГ.), ГБУЗ НО «ГКБ (№) имени ФИО6» (ДД.ММ.ГГГГ.).

Общие расходы ООО «Капитал МС» на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу гр. ФИО2 A.M. вследствие причинения вреда его здоровью составили 160 071 руб. 15 коп.

ООО «Капитал МС» проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гр. ФИО2 A.M. медицинскими организациями ГБУЗ НО «ГКБ №(адрес обезличен) ФИО5» и ГБУЗ НО «ГП №(адрес обезличен) ФИО5.

ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной гр. ФИО2 A.M. медицинской организацией ГБУЗ НО «ГКБ (№) имени ФИО6».

На основании изложенного, истец просит взыскать со ФИО1 в пользу ООО «Капитал МС» денежные средства в размере 160 012 руб. 19 коп.

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета иска, был привлечен ФИО2

Истец ООО «Капитал МС» в судебное заседание не явился, был извещен, представил заявление о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещался надлежащим образом путем направления судебной повестки по почте заблаговременно по известному месту жительства, от своего права на получение судебных извещений в организации почтовой связи ответчик отказался, в связи с чем, судебные извещения вернулись в суд по истечении срока хранения.

Третье лицо ФИО2 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, о причинах неявки не сообщил о рассмотрении дела в свое отсутствие не просил.

Руководствуясь ст.ст.167 ГПК РФ, полагая лиц, участвующих в деле, надлежащим образом уведомленными в порядке ст.165.1 ГК РФ, суд полагает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Согласно ст. 59 ГПК РФ суд принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела.

Согласно части 3 статьи 31 Федерального закона от (ДД.ММ.ГГГГ.) № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаниях по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от (ДД.ММ.ГГГГ.) N 9161/30-1/И, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце".

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от (ДД.ММ.ГГГГ.) № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, а также требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Частью 2 ст. 31 Федерального закона от (ДД.ММ.ГГГГ.) № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закона определено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным Фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом».

Судом установлено, что ООО «Капитал МС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании Федерального закона.

В результате противоправных действий ФИО1, (ДД.ММ.ГГГГ.) г.р., был причинен вред здоровью ФИО2, (ДД.ММ.ГГГГ.) г.р.

Приговором Канавинского районного суда (адрес обезличен) от (ДД.ММ.ГГГГ.) ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст.30, ч.1 ст. 105 УК РФ,Таким образом, вина и противоправное поведение ФИО1 установлены вступившим в законную силу приговором суда.ФИО2 A.M. является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал МС», полис обязательного медицинского страхования единого образца (№) (временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования (№)).В результате умышленных противоправных действий ФИО1 ФИО2 A.M. находился на лечении в медицинских организациях ГБУЗ НО «ГКБ №(адрес обезличен) ФИО5» с (ДД.ММ.ГГГГ.) по (ДД.ММ.ГГГГ.), ГБУЗ НО «ГП №(адрес обезличен) ФИО5» с (ДД.ММ.ГГГГ.) по (ДД.ММ.ГГГГ.) и (ДД.ММ.ГГГГ.), ГБУЗ НО «ГКБ (№) имени ФИО6» (ДД.ММ.ГГГГ.).За лечение ФИО2 A.M. в медицинских организациях:ГБУЗ НО «ГКБ №(адрес обезличен) ФИО5» страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» было перечислено 142 395 руб. 15 коп. (счет и реестр счетов от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№) и Акт медико-экономического контроля от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№)), что подтверждается платежным поручением от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№).ГБУЗ НО «ГП №(адрес обезличен) ФИО5» страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» было перечислено 17 086 руб. 40 коп. (счет и реестр счетов от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№) и Акт медико-экономического контроля от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№), счет и реестр счетов от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№) и Акт медико-экономического контроля от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№), счет и реестр счетов от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№) и Акт медико-экономического контроля от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№)), что подтверждается платежными поручениями от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№), от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№). -    ГБУЗ НО «ГКБ (№) имени ФИО6» страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» было перечислено 589 руб. 60 коп. (счет и реестр счетов от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№) и Акт медико-экономического контроля от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№)), что подтверждается платежным поручением от (ДД.ММ.ГГГГ.) (№). Таким образом, общие расходы ООО «Капитал МС» на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 A.M. вследствие причинения вреда его здоровью составили 160 071 руб. 15 коп.ООО «Капитал МС» проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО2 A.M. медицинскими организациями ГБУЗ НО «ГКБ №(адрес обезличен) ФИО5» и ГБУЗ НО «ГП №(адрес обезличен) ФИО5», по результатам которых составлены Акты экспертиз качества медицинской помощи (№)-к/ц-8"1495-10/20 от (ДД.ММ.ГГГГ.), (№)-к/ц-38710-11/20 от (ДД.ММ.ГГГГ.), (№)-к/ц-81497-11/20 от (ДД.ММ.ГГГГ.), (№)-к/ц-81498-11/20 от (ДД.ММ.ГГГГ.) и (№)-к/ц-81499-12/20 от (ДД.ММ.ГГГГ.). Расходы на лечение ФИО2 A.M., предъявленные к оплате медицинскими организациями ГБУЗ НО «ГКБ №(адрес обезличен) ФИО5» и ГБУЗ НО «ГП №(адрес обезличен) ФИО5», совпали с результатами экспертиз качества медицинской помощи, отраженными в указанных актах экспертного контроля. Кроме того, ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной гр. ФИО2 A.M. медицинской организацией ГБУЗ НО «ГКБ (№) имени ФИО6», по результатам которой составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи (№)-к/ц-41445-12/20 от (ДД.ММ.ГГГГ.). Расходы на лечение гр. ФИО2 A.M., предъявленные к оплате медицинской организацией ГБУЗ НО «ГКБ (№) имени ФИО6», не совпали с результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. Размер уменьшения оплаты экспертного случая составил 58 руб. 96 коп.В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).Согласно п. 6 ст. 14 Федерального закона от (ДД.ММ.ГГГГ.) № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования».В соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона: «Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации...».Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, подлежат возврату в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для последующей оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями (пункт 3 части 1 статьи 28 Федерального закона, пункт 2 части 3 ст. 39 Федерального закона). Поскольку доказательств неразумности либо завышенности размера истребуемого истцом ущерба ответчиком не представлено, суд не находит оснований ставить под сомнение стоимость произведенных ООО «Капитал МС» затрат на лечение ФИО2

При указанных обстоятельствах суд находит исковые требования истца законными и обоснованными, а потому подлежащими удовлетворению.

С ответчика подлежит взысканию госпошлина в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации государственная пошлина по 4400 руб..

Руководствуясь ст.ст.194 – 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Капитал МС» к ФИО1 о возмещении расходов на оказание медицинской помощи в рамках ОМС - удовлетворить.

Взыскать со ФИО1, (ДД.ММ.ГГГГ.) г.р. (ИНН 525813365780) в пользу ООО «Капитал МС» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) сумму ущерба в размере 160 012,19 рублей.

Взыскать со ФИО1, (ДД.ММ.ГГГГ.) г.р. (ИНН 525813365780) государственную пошлину в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством РФ, в размере 4400 руб.

Ответчик вправе подать в Канавинский районный суд г. Н. Новгорода, заявление об отмене заочного решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом заочное решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья     подпись Ж.В. Слета

Копия верна.

Судья: Ж.В. Слета

Подлинник решения находится в материалах дела 2-520/2024 (2-6442/2023) в Канавинском районном суде города Нижнего Новгорода.