Решение по делу № 2-18/2021 (2-830/2020;) от 18.03.2020

    Дело № 2-18/2021                    18 августа 2021 года

78RS0012-01-2020-000832-28

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ленинский районный суд Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Мошевой И.В.,

с участием прокурора Ромашовой Е.В.,

при секретаре Шепелевич А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Канашиной И.Г. к ООО «Медгард-Саратов» о взыскании суммы, уплаченной по договорам оказания платных медицинских услуг, неустойки, компенсации морального вреда,

                                         УСТАНОВИЛ:

        Истец Канашина И.Г. обратилась в суд с иском к ООО «Медгард-Саратов» (ранее ООО «Авеста-М») о взыскании денежных средств за некачественно оказанную медицинскую услугу, в окончательной редакции искового заявления просила взыскать с ответчика в ее пользу денежные средства, затраченные на стоматологическое лечение, в сумме 1 187 912,50 руб., неустойку в размере 1 187 912,50 руб. за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб. (т.1 л.д.3-7, т.3 л.д.7-8, л.д.103-105).

        В обоснование заявленных требований Канашина И.Г. указала, что в период с 2017 года по 2019 год между ней и ответчиком было заключено несколько договоров возмездного оказания стоматологических услуг, по которым в общей сумме ею были уплачены ответчику денежные средства в размере 1 187 912,50 руб. В процессе лечения в организации ответчика в 2017 году ей были оказаны услуги: 7/2 операция правой верхней челюсти, 8/2 операция левой верхней челюсти, 21/3 операция нижней челюсти, 29/9 операция импланты верхняя челюсть, 11/10 операция импланты нижняя челюсть, в 2018 году - 16/4 операция -формирователи, ДД.ММ.ГГГГ поставлены зубы. Услуги по указанным договорам были оказаны ответчиком ненадлежащего качества: при посадке зубов она (Канашина) поясняла, что чувствует дискомфорт, так как прикус зубов был установлен неправильно, из-за чего зубы верхней челюсти с одной стороны короче, чем с другой, правая губа провисает, передние зубы очень толстые, присутствует большое расстояние между зубами и десной, из-за чего забивается пища; нарушения вины визуально. ДД.ММ.ГГГГ ею в адрес ответчика была направлена претензия с требованием устранить недостатки некачественного лечения, переделать работу; ответом от ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении претензионных требований истца ООО «Медгард Саратов» было отказано. ДД.ММ.ГГГГ в адрес ответчика была направлена повторная претензия с требованием в течение десяти календарных дней вернуть уплаченную по договору денежную сумму, выплатить денежную сумму, необходимую для устранения последствий некачественно оказанной услуги в размере 1 000 000 руб., компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб., неустойку за каждый день просрочки исполнения указанных требований. Требования, изложенные в претензии, ответчиком оставлены без удовлетворения. Из-за некачественно выполненной работы, из-за ощущаемых неудобств у нее (Канашиной) появились головные боли, нервозность, она не может свободно общаться с окружающими людьми, употреблять продукты питания, испытывает стресс, физические и нравственные страдания. Истец полагает, что заключением судебно-медицинской экспертизы доказан факт некачественного её лечения ответчиком ввиду выявленных эстетических и функциональных недостатков несъемных протезов, в результате чего конечная цель лечения достигнута не была.

         Истец Канашина И.Г. в судебное заседание не явилась, извещена о времени и месте рассмотрения дела, доверила представлять свои интересы Дорофееву М.Ю.

         Представитель истца Дорофеев М.Ю. в судебное заседание явился, уточненные исковые требования поддержал.

          Представитель ответчика ООО «Медгард-Саратов» в судебное заседание не явился, извещен о времени и месте рассмотрения дела, о причинах неявки не сообщил, об отложении судебного заседания не просил. Суду представлены возражения на иск в письменной форме (т.2 л.д.1-6, т.3 л.д.54, 95-96, 118-119, 124-126, 144-146, 186-189, 237-240, т.4 л.д.9-11).

         Руководствуясь ст.167 ГПК РФ, суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке.

        Рассмотрев материалы дела, выслушав объяснения представителя истца, оценив представленные доказательства в совокупности, заслушав заключение прокурора, полагавшего иск в части взыскания денежных средств, затраченных на лечение, подлежащим удовлетворению в полном объеме, в части взыскания неустойки и компенсации морального вреда – подлежащим удовлетворению по праву, суд приходит к следующему.

         Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

         Правила главы 39 Кодекса применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

        В соответствии с п.2 раздела V «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

        В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

        Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

        Из части 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

         Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

         В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

         Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

         В соответствии с частью 8 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей).

        В силу статьи 4 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I, продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

        При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

         Согласно статье 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей", за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

        На основании статьи 29 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей", потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

       Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем.

       Согласно абзацу седьмому пункта 1 статьи 29 Закона о защите прав потребителей потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

       Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", исходя из преамбулы и пункта 1 статьи 20 Закона о защите прав потребителей под существенным недостатком товара (работы, услуги), при возникновении которого наступают правовые последствия, предусмотренные статьями 18 и 29 Закона, следует понимать:

а) неустранимый недостаток товара (работы, услуги) - недостаток, который не может быть устранен посредством проведения мероприятий по его устранению с целью приведения товара (работы, услуги) в соответствие с обязательными требованиями, предусмотренными законом или в установленном им порядке, или условиями договора (при их отсутствии или неполноте условий - обычно предъявляемыми требованиями), приводящий к невозможности или недопустимости использования данного товара (работы, услуги) в целях, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или в целях, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцом и (или) описанием при продаже товара по образцу и (или) по описанию;

б) недостаток товара (работы, услуги), который не может быть устранен без несоразмерных расходов, - недостаток, расходы на устранение которого приближены к стоимости или превышают стоимость самого товара (работы, услуги) либо выгоду, которая могла бы быть получена потребителем от его использования.

       В соответствии с пунктом 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации и пунктом 4 статьи 13 Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

       Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 28).

       Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

       В соответствии с частью 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями части 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, закрепляющими принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

       Исходя из положений Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", разъяснений, изложенных в постановлении Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", обязанность по доказыванию факта оказания истцу услуг надлежащего качества возлагается на ответчика; стороне истца надлежит доказать факт обращения к ответчику за получением медицинских услуг, факт наличия вреда здоровью именно в связи с оказанием ответчиком некачественных медицинских услуг.

       Материалами дела установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между заказчиком Канашиной И.Г. и ООО «Лечебно-диагностический центр «Авеста-М» (в настоящее время ООО «Медгард-Саратов») был заключен договор № на оказание платных медицинских услуг, перечень, стоимость и сроки предоставления которых определены в Приложении № 2 к настоящему договору и заключались в первичной консультации врача анестезиолога-реаниматолога. Стоимость услуг составила 660 руб. (т.1 л.д.8-13).

ДД.ММ.ГГГГ между сторонами был заключен договор на оказание медицинских стоматологических услуг б/н, по условиям которого согласно Приложению № 2 к договору истцом произведена оплата на сумму 93 309,00 руб., оказанные услуги включали в себя: наркоз внутривенный, медикаментозный сон, мониторинг анестезиолога-реаниматолога при в/в контрастировании, медикаментозный сон свыше 1 часа за каждый час, ортопантомограмма, анестезия инъекционная, открытый синуслифтинг (без учета констнопластических материалов), применение мембраны резорбируемой, применение костнопластического материала (т.1 л.д.14-19).

       Кроме того, во исполнение условий указанного договора Канашиной И.Г. в кассу ответчика внесены следующие денежные средства: ДД.ММ.ГГГГ – 90 886,50 руб. (т.1 л.д.20-21), ДД.ММ.ГГГГ – 14 155,00 руб. (т.1 л.д.22-23), 21.03.20217 – 76 275,50 руб. (т.1 л.д.24-25), ДД.ММ.ГГГГ – 26 125,00 руб. (т.1 л.д.26-27), ДД.ММ.ГГГГ - 179 152,50 руб. (т.1 л.д.28-29), ДД.ММ.ГГГГ – 132 667,50 руб. (т.1 л.д.30-31), ДД.ММ.ГГГГ – 10 925,00 руб. (т.1 л.д.32-33).

ДД.ММ.ГГГГ между заказчиком Канашиной И.Г. и ООО «Медгард-Саратов» заключен договор на оказание платных медицинских услуг №, по условиям которого согласно приложения № 2 к договору истцом в кассу ответчика внесены следующие денежные средства: ДД.ММ.ГГГГ – 33 561,00 руб. (т.1 л.д.38-39), ДД.ММ.ГГГГ – 186 817,50 руб. (т.1 л.д.40-41).

ДД.ММ.ГГГГ между заказчиком Канашиной И.Г. и ООО «Медгард-Саратов» заключен договор на оказание платных медицинских услуг №, по условиям которого согласно приложения № 2 к договору истцом в кассу ответчика ДД.ММ.ГГГГ внесены денежные средства в размере 343 377,50 руб. (т.3 л.д.9-16).

       Итого в общей сложности по заключенным между сторонами договорам истцом оплачено ответчику 1 187 912 рублей.

       Обращаясь в суд с настоящим иском, истец указывает на то, что медицинские услуги по ортопедическому лечению были оказаны ей ответчиком некачественно, установлены дефекты ортопедического лечения ввиду недостигнутой центральной окклюзии, которая характеризует соотношение зубных рядов, не достигнуто клыковое ведение и разобщение боковой группы зубов, эстетический дефект в виде отсутствия обнажения верхних зубов во время улыбки и открывания рта, в обоснование чего ссылается на заключение специалиста Кульбакина А.Н. от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.52).

       По ходатайству представителя ответчика судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено СПб ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (далее - СПб ГБУЗ "БСМЭ") – т.2 л.д.48-51.

       Согласно заключению экспертов СПб ГБУЗ "БСМЭ" (комиссионная судебно-медицинская экспертиза) № (экспертиза по материалам дела) от ДД.ММ.ГГГГ в результате исследования медицинской документации экспертами установлено, что Канашина И.Г. обратилась в ООО «Лечебно-диагностический центр «Авеста - М» и ООО «Медгард Саратов» с жалобами на неудовлетворительное состояние ортопедических конструкций в полости рта, подвижность части зубов, отсутствие части зубов, невозможность нормально пользоваться бюгельным протезом из-за плохой фиксации, невозможность нормально пережевывать пищу, кровоточивость десен, желая пройти комплексное протезирование с заменой всех имеющихся ортопедических конструкций в полости рта.

       С пациентом обсужден необходимый объем исследования и возможные варианты лечения, в том числе, рассмотрен вариант реабилитации с протезированием несъемными мостовидными протезами с опорой на имплантатах. Пациент уведомлен о том, что более детальное планирование может быть выполнено только после выполнения всего плана обследования и анализа клинической ситуации. Выполнено - слепки для изготовления диагностических моделей, обсужден объем исследования возможные варианты лечения.

ДД.ММ.ГГГГ Канашина И.Г. явилась для прохождения обследования в соответствии с составленным планом, выполнена: регистрация ЦСО и шарнирной оси при помощи лицевой дуги, регистрация протрузии и латеротрузии вправо и влево.

ДД.ММ.ГГГГ составлен предоперационный эпикриз: пациентка вновь обратилась в стоматологическую клинику сети клиник Авеста с целью пройти комплексное протезирование полости рта, за прошедший период времени пациентка удалила все зубы на верхней челюсти кроме 17 и 28 и ей был изготовлен частичный съемный пластиночный протез. Так же в другой клинике был удален имплантат, стоявший в области 46 зуба. Продолжать лечение в тех ЛПУ, где были проведены вышеперечисленные манипуляции, пациентка не планирует.

       Составлен план лечения. С пациенткой согласованны и обсуждены все возможные осложнения и усложнения, которые могут возникнуть в ходе исполнения плана лечения. Пациентка информирована о сроках реабилитации и стоимости ее этапов. Данный план лечения является предварительным и может быть скорректирован. Противопоказаний к лечению не выявлено, получено согласие на лечение по предложенному плану.

ДД.ММ.ГГГГ: осмотрена анестезиологом-реаниматологом, планируется внутривенная анестезия.

ДД.ММ.ГГГГ: явилась на операцию в соответствии с планом лечения. Выполнена операция «Открытый синус-лифтинг в области отсутствующих 16 и 15 зубов с горизонтальной направленной костной регенерацией альвеолярного отростка в области 11, 12, 13, 14, 15 и 16 отсутствующих зубов». После операции выполнена контрольная рентгеновизиография челюстей.

ДД.ММ.ГГГГ:     выполнена операция «Открытый синус-лифтинг в области

отсутствующих 26 и 25 зубов с горизонтальной направленной костной регенерацией альвеолярного отростка в области 21, 22, 23, 24, 25 и 26, 27 отсутствующих зубов». После операции выполнена контрольная панорамная рентгеновизиография челюстей.

ДД.ММ.ГГГГ: осмотрена, отмечает боль при накусывании на 17 зуб и подвижность. Рекомендовано наблюдение за 17 зубом.

ДД.ММ.ГГГГ: выполнен осмотр, полость рта обработана антисептическим раствором хлоргексидина 0,05%, под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 ml, удален 17 зуб, на устье лунки наложена лечебная повязка "Альвожил", достигнут гемостаз. Наложены направляющие швы.

ДД.ММ.ГГГГ: плановый осмотр, выполнение снятие швов.

ДД.ММ.ГГГГ: проведено снятие ортопедических конструкций с зубов нижней челюсти. Проведена оценка состояния опорных зубов и решено под опоры для временного протезирования использовать 34 и 44 зубы. Удалены 48,47,45,43,42, 41, 31, 32, 33 зубы, проведен кюретаж лунок, на устья лунок наложена лечебная повязка "Альвожил", достигнут гемостаз.

ДД.ММ.ГГГГ: из имплантатов в области 36 и 37 зубов извлечены ФДМ, установлены трансферы, получены оттиски для индивидуальной ложки, фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: произведено оформление прикусного валика верхней челюсти по функционально-эстетическим параметрам. Проверка фонетическими пробами. При помощи аппарата Ларина оформлена окклюзионная плоскость прикусного валика верхней челюсти. Антропометрическим методом определение высоты нижней трети лица. Проверка феномена Христенса - щель разобщения валиков соответствует параметрам III класса окклюзии. При помощи жестких базисов с прикусными восковыми валиками произведена регистрация центрального соотношения челюстей. Нанесены основные линии - срединная линия лица, линия смыкания губ, линия улыбки, клыковые линии.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена примерка постановки искусственных зубов на жестких базисах верхней и нижней челюсти. По результатам функциональноэстетического и окклюзионного анализа постановка искусственных зубов признана пригодной для планирования и выполнения временного протезирования. Планируется операция направленной регенерации костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти.

ДД.ММ.ГГГГ:     выполнена операция «Направленная костная регенерация

альвеолярного отростка в области 47,46,45,43,42,41,31,32,33 отсутствующих зубов».

ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ: осмотры. ДД.ММ.ГГГГ: выполнено снятие швов. ДД.ММ.ГГГГ: произведена примерка абатментов в имплантаты установленные в области 36 и 37 зубов с проверкой правильности позиционирования абатмент-чеком.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена фиксация абатментов в имплантаты, установленные в области отсутствующих 36 и 37 зубов, винты затянуты с усилием 30 н/см на винты. Произведена примерка каркасов искусственных коронок с опорой на абатменты, а также металлического каркаса временного мостовидного протеза с опорой на 44 и 34 зубы: краевое прилегание в норме, протетическое пространство оптимально для нанесения облицовочной массы. Фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: проведена примерка мостовидных протезов с опорой на абатменты на 34 и 44зубы и постановки искусственных зубов на восковом базисе на верхнюю челюсть, краевое прилегание опорных коронок и промежуточных частей мостовидных протезов оптимальны, контактные пункты восстановлены, функционально-эстетические5 параметры удовлетворительные.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена фиксация абатментов в имплантаты, установленные в области отсутствующих 36, 37 зубов, винты затянуты с усилием 30 н/см на винты. Шахты винтов обработаны антисептиком и герметично закрыты. С предварительной изоляцией произведена очистка поверхности абатментов, антисептическая обработка, высушивание. Произведена фиксация коронок на временный цемент, удаление излишков цемента. Контрольная рентгеновизиография. Очистка поверхностей зубов 34 и 44, антисептическая обработка, высушивание с предварительной изоляцией. Произведена фиксация мостовидного протеза на стеклоиономерный цемент Fuji I, удаление излишков цемента. Произведена припасовка съемного пластиночного протеза верхней челюсти с кламмерной фиксацией в области 28 зуба. При помощи артикуляционной бумаги контроль статической и динамической окклюзии. Даны рекомендации по уходу за ортопедическими конструкциями.

ДД.ММ.ГГГГ: коррекция частичного съемного пластичного протеза верхней челюсти. ДД.ММ.ГГГГ: осмотр.

ДД.ММ.ГГГГ: явилась для продолжения комплексного лечения в соответствии с ранее составленным планом лечения. Осмотр. Получен альгинтаный оттиск с зубного ряда нижней челюсти. При помощи частичного съемного протеза верхней челюсти получен ее оттиск. Произведена регистрация окклюзии.

ДД.ММ.ГГГГ: проведена припасовка рентгеноконтрастного шаблона для имплантации в полости рта. Направлена на КЛКТ.

ДД.ММ.ГГГГ: составлен предоперационный эпикриз, с пациенткой согласованы и обсуждены все возможные осложнения и усложнения, которые могут возникнуть в ходе исполнения плана лечения. Пациентка информирована о сроках реабилитации и стоимости ее этапов. Данный этап лечения является предварительным и может быть скорректирован в ходе исполнения операции. Противопоказаний к лечению не выявлено, получено согласие на лечение по предложенному плану.

ДД.ММ.ГГГГ: выполнена операция «Дентальная имплантация в области

отсутствующих 16, 15, 13, 12, 22, 23, 24, 25, 26 зубов, закрытый синуслифтинг в области 15 зуба, направленная костная регенерация в области устанавливаемых имплантатов». Проведена контрольная панорамная рентгенография зубных рядов верхней и нижней челюстей. ДД.ММ.ГГГГ: осмотрена после операции.

ДД.ММ.ГГГГ:     выполнена операция «Дентальная имплантация в области

отсутствующих 47, 46, 45, 43, 42, 32, 33 зубов».

ДД.ММ.ГГГГ: осмотрена после операции. ДД.ММ.ГГГГ: выполнено снятие швов. ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ: выполнены осмотры.

ДД.ММ.ГГГГ: при помощи функционального перебазировочного хирургического материала kerr fitt произведена перебазировка съемного протеза верхней челюсти. Припасовка и фиксация временного мостовидного протеза с опорой на 34 и 44 зубы. ДД.ММ.ГГГГ:    проведена коррекция окклюзионных контактов. ДД.ММ.ГГГГ: осмотр.

ДД.ММ.ГГГГ: произведено снятие имеющихся в полости рта временных ортопедических конструкций. Выполнена операция № «Операция раскрытия дентальных имплантатов в области 16, 15, 13, 12, 22, 23, 24, 25,26,33, 32, 42, 43, 45, 46, 47 зубов, удаление 28, 34, 44 зубов и имплантата в области 22 зуба с дентальной имплантацией в области 21 зуба».

ДД.ММ.ГГГГ: снятие швов. ДД.ММ.ГГГГ: осмотр, запланировано проведение временного протезирования.

ДД.ММ.ГГГГ: выкручены ФДМ и произведена антисептическая обработка шахт имплантатов. Установлены трансферы для открытой ложки. Произведена индивидуализация стандартной ложки и получены альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей челюсти. Фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: установлены трансферы для открытой ложки в имплантаты верхней челюсти, получен оттиск с верхнего зубного ряда при помощи индивидуальной ложки, трансферы шинированы к ложке, фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: в имплантаты верхней челюсти установлены трансферы с трансферчеком для открытой ложки, трансферы шинированы между собой, получен оттиск с верхнего зубного ряда, фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: установлены трансферы для открытой ложки в имплантаты нижней челюсти, получен оттиск с верхнего зубного ряда при помощи индивидуальной ложки, трансферы шинированы к ложке, фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: в имплантаты нижней челюсти установлены трансферы с трансферчеком для открытой ложки, трансферы шинированы между собой, получен оттиск с нижнего зубного ряда, фиксированы ФДМ.

ДД.ММ.ГГГГ: путем антропометрических методов произведена регистрация высоты состояния относительного физиологического покоя. Произведена припасовка жестких базисов с винтовой фиксацией к имплантатам верхней и нижней челюстей и пластинами гнатометра системы Centrofix. При помощи лицевой дуги произведена регистрация положения верхней челюсти. При помощи гнатометра зафиксированы центральное соотношение челюстей, межокклюзионная высота и траектория движений нижней челюсти (готический угол). Произведена разметка вестибулярной восковой пластины - срединная линия, линия клыков и линия улыбки, линия смыкания губ.

ДД.ММ.ГГГГ: проведена примерка постановка искусственных зубов на жестких базисах на верхней и нижней челюсти с фиксацией на временных абатментах, по результатам функционально эстетического анализа и фонетических проб принят решение о необходимости внесения корректировки в диагностическую постановку.

ДД.ММ.ГГГГ: проведена примерка постановка искусственных зубов на жестких базисах на верхней и нижней челюсти с фиксацией на временных абатментах, по результатам функционально эстетического анализа и фонетических проб совместно с пациентом принято решение о соответствии диагностической постановки оптимальным параметрам зубочелюстной системы и эстетике лица.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена примерка индивидуальных титановых абатментов и абатмент-чеков на них.

ДД.ММ.ГГГГ: фиксация абатментов в шахтах имплантатов, шахты винтов обработаны антисептиком и закрыты гуттаперчей, очистка поверхностей абатментов, примерка временных мостовидных протезов с опорой на имплантаты. Краевое прилегание оптимально, окклюзионные контакты оптимальны, функционально-эстетические параметры оптимальны. Произведена фиксация временных ортопедических конструкций на Темп Бонд, первичная статическая коррекция окклюзии, даны рекомендации по уходу.

ДД.ММ.ГГГГ: динамическая коррекция окклюзионных контактов.

ДД.ММ.ГГГГ: контрольный осмотр перед отъездом пациента; временные конструкции удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям, краевое прилегание не нарушено, окклюзионные контакты оптимальны.

ДД.ММ.ГГГГ: явилась для продолжения лечения в соответствии с ранее составленным планом лечения. Произведено снятие временных мостовидных протезов. Произведена антисептическая обработка полости рта 0,05% раствором хлоргексидина. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4% -1 : 200000 1,0 мл произведено раскрытие имплантата в области 21 зуба, проверена стабильность путем реторка 30 н/см, установлен формирователь десны. Временный протез верхней челюсти скорректирован с учетом появления фдм в 21 имплантате. Временные конструкции фиксированы на месте.

ДД.ММ.ГГГГ: временные ортопедические конструкции в полости рта удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям, краевое прилегание не нарушено. Получены альгинатные оттиски с зубного ряда верхней и нижней челюстей. При помощи лицевой дуги выполнена регистрация шарнирной оси. Произведена регистрация протрузии, правой и левой латеротрузии для переноса индивидуальных параметров в артикулятор и выполнения перекрестного моделирования.

ДД.ММ.ГГГГ: продолжает лечение, общий осмотр. Произведено снятие временных ортопедических конструкций с фиксацией на имплантатах верхней и нижней челюсти. Мостовидные конструкции сегментированны на части и выполнена поочередная сегментарная перекрестная регистрация межокклюзионных взаимоотношений для осуществления перекрестного моделирования в артикуляторе настроенном по индивидуальным параметрам с учетом отработанной на временных протезах окклюзионной схемы. Извлечены абатменты из имплантатов. В имплантаты верхней челюсти установлены трансферы с индивидуально смоделированными трансферчеками, трансферы шинированы между собой. При помощи индивидуальной оттискной ложки получен полиэфирный трансферный оттиск верхней челюсти. В имплантаты фиксированы фдм и новые временные абатменты. Произведена коррекция временных протезов и их фиксация в полости рта.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена фиксация абатментов во все имплантаты, установленные в области отсутствующих зубов на верхней и нижней челюстях. Произведена примерка каркасов мостовидных протезов с опорой на абатменты 16-15-13, 12-21-23, 24-25-26, 37-36-33, 32-42, 43-45,46- 47, краевое прилегание в норме, протетическое пространство оптимально для нанесения керамической массы. Произведена контрольная регистрация центрального соотношения. Фиксированы временные конструкции.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена фиксация абатментов в имплантаты установленные в области отсутствующих 16,15,13,12,21,23, 24,25,26, 37, 36, 33, 32,42, 43,45, 46, 47 зубов на верхней и нижней челюсти, винты затянуты с усилием 30 н/см на винты. Шахты винтов обработаны антисептиком и герметично закрыты. Проведена примерка мостовидных протезов 16-15-13, 12-21-23, 24-25-26, 37-36-33, 32-42, 43-45, 46- 47 с опорой на абатментах, краевое прилегание в норме, положение промежуточных частей по отношению к десне оптимально для осуществления индивидуальной гигиены полости рта, области избыточного давления скорректированны, контактные пункты восстановлены, окклюзионная фольга 24 мкм с задержкой проскальзывает между соседними мостовидными протезами. Под контролем артикуляционной бумаги произведена проверка окклюзионных контактов. По эстетическим параметрам у пациентки возникли пожелания, которые были доработаны в ходе выполнения примерки. Пациент назначен на фиксацию постоянных мостовидных протезов на следующий день.

ДД.ММ.ГГГГ: произведена фиксация абатментов в имплантаты, установленные в области отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти, винты затянуты с усилием 30 н/см на винты. Шахты винтов обработаны антисептиком и герметично закрыты. Проведена примерка мостовидных протезов с опорой на имплантатах. Совместно с пациенткой произведен осмотр ортопедических конструкций. Согласованы все эстетические параметры. Получено согласие пациента на фиксацию протезов в полости рта. Произведена фиксация мостовидных протезов на Фуджи 2, под контролем артикуляционной бумаги произведено пришлифовывание окклюзионных поверхностей, даны рекомендации по уходу. Оформлен выписной эпикриз.

ДД.ММ.ГГГГ: оформлен и подписан пациенткой гарантийный талон по результатам оказанной услуги, подписано ИДС на ортопедическое лечение («протезирование имплантатов верхней и нижней челюсти искусственными мостовидными протезами»).

ДД.ММ.ГГГГ: явилась на коррекцию окклюзии. Предъявляет жалобы эстетического характера связанные с асимметрией верхней губы. Объективно: мостовидные протезы с опорой на имплантаты в полости рта удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям, краевое прилегание не нарушено. Произведена коррекция статической и динамической окклюзии. Закончить полноценно коррекцию не удалось по причине нежелания пациента. С пациенткой проведена беседа на предмет повторного разъяснения особенностей ее клинической ситуации. Рекомендовано завершить окклюзионную коррекцию и пройти этап динамического наблюдения.

ДД.ММ.ГГГГ: пациент жалуется на неудовлетворительную эстетику ортопедических конструкций и настаивает на их переделке. При осмотре - ортопедические конструкции удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям, краевое прилегание не нарушено. Проведена повторная беседа. Причин для замены ортопедических конструкций не установлено.

         Из материалов дела также следует, что ДД.ММ.ГГГГ Канашина И.Г. обратилась к ответчику с претензией о некачественном оказании медицинской услуги, просив повторно выполнить работы из однородного материала такого же качества с устранением предыдущих нарушений (т.1 л.д.53-55).

         Письмом от ДД.ММ.ГГГГ за исх. № Канашиной И.Г. сообщено, что по результатам проведенного Консилиума установлено, что ортопедические конструкции – мостовидные протезы с опорой на имплантаты верхней и нижней челюстей в полости рта удовлетворяют функциональным и экстатическим требованиям, при проведении фонетических проб нарушений не выявлено, в связи с чем в удовлетворении требований, изложенных в претензии, отказано (т.1 л.д.56).

ДД.ММ.ГГГГ Канашина И.Г. повторно обратилась к ответчику с претензией, в которой, изложив имеющиеся к результатам оказанных ответчиком медицинских услуг претензии, просила в течение 10 календарных дней выплатить ей уплаченную денежную сумму в размере 1 187 252,0 руб., денежную сумму, необходимую для устранения последствий некачественно оказанной услуги, в размере 1 000 000 руб., компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб., неустойку в размере 3 % от цены оказания услуги за каждый день просрочки исполнения указанных требований свыше установленного срока (т.2 л.д.16-17).

         Письмом от ДД.ММ.ГГГГ за исх. № Канашиной И.Г. было сообщено, что по результатам заседания Врачебной комиссии принято решение в удовлетворении требований, изложенных в претензии, отказать (т.2 л.д.18).

         В соответствии с Заключением экспертов СПб ГБУЗ "БСМЭ" (комиссионная судебно-медицинская экспертиза) № (экспертиза по материалам дела) от ДД.ММ.ГГГГ очное обследование пациентки на дату проведения судебно-медицинского стоматологического обследования невозможно ввиду её пребывания в Испании и невозможностью приезда в Санкт-Петербург. В связи с чем её обследование проводилось ДД.ММ.ГГГГ с 10:30 до 10:52 и с 10:55 до 11:03 в виде телемедицинской консультации с применением компьютерной программы TrueConf в помещении кабинета зам.главного врача СПб ГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №33» (СПб, пр.Королева д.З). Личность пациентки удостоверена паспортом серия №, выданным УВД Кировского района г.Саратова ДД.ММ.ГГГГ (видеозапись телемедицинской консультации прилагается к Заключению № на флеш-карте).

         Экспертами проведен дистанционный осмотр пациентки через камеру компьютера: лицо симметричное, уменьшения нижней трети лица не отмечается, носогубные складки не выражены; верхняя губа в покое симметрична, при улыбке и разговоре - асимметрична (приподнята слева). Отмечается недостаточная видимость (экспозиция) передних зубов верхней челюсти и чрезмерная видимость передних зубов нижней челюсти при слегка разомкнутых зубах и во время разговора. Отсутствие «щёчных коридоров». Создаётся впечатление чрезмерно расширенной верхней и нижней зубной дуги. Резцовое перекрытие минимальное (1-2 мм, сказать точнее не возможно). При протрузионном движении нижней челюсти не происходит разобщения между боковыми зубами с левой стороны. Отсутствие боковой направляющей (однако, нельзя исключить, что при выполнении данных тестов, пациентка не точно выполняла инструкции экспертов). При боковых смещениях нижней челюсти движение по зубам у пациентки не получались, челюсть могла смещаться только при размыкании зубных рядов. Наблюдается отсутствие клыкового или группового ведения при боковых экскурсиях нижней челюсти. При артикуляционных тестах подтверждается равность размеров зубной дуги верхней и нижней, из-за чего не происходит нормального движения нижней челюсти относительно верхней, а происходят прерывистые соскакивающие движения в отсутствии нормальной анатомической моделировки направляющих передних и боковых зубов. Между 23 и 24 зубами пространство большее, чем на фотографиях после лечения (со слов, имеется скол в этой области). При глотательной пробе отмечается напряжение круговой мышцы рта. Проведены стандартные фонетические пробы. При проведении пробы «эмма» получен отрицательный результат (положительная/нормальная проба предполагает, что при спокойном положении верхней губы визуализируются 1,0-1,5 мм режущих краев центральных верхних резцов, чего у пациентки не обнаружено). Одновременно с этим при спокойном состоянии режущие края нижних центральных резцов у пациентки располагаются выше (на 1,0-1,5 мм, ориентировочно) уровня красной каймы нижней губы, а в норме должны располагаться на 0,5 мм ниже уровня красной каймы нижней губы или вровень с ней. Достоверно оценить качество фонемы «ф», «с» не представляется возможным, но явных грубых нарушений фонетики не отмечается.

         Дистанционный осмотр не позволяет провести полноценный детальный осмотр полости рта пациентки, достоверно оценить степень прилегания протезов к протезному ложу, проверить окклюзионные контакты с применением артикуляционной бумаги при смыкании зубов, при протрузии и боковых смещениях нижней челюсти.

         Изучив представленные материалы гражданского дела, медицинские документы, с учетом данных её обследования посредством телемедицинской консультации ДД.ММ.ГГГГ, экспертная комиссия указала, что её компетенцию входит выявление дефектов диагностики, лечения, ведения медицинской документации и оценка качества медицинской помощи. Оценка соблюдения обязательных требований Договоров на оказание медицинской помощи выходит за пределы компетенции экспертной комиссии, так как не требует специальных медицинских познаний.

         Отвечая на поставленные вопросы, эксперты указали, что анализ представленной медицинской документации из клиники Ответчика свидетельствует о правильном, последовательном и своевременном оказании медицинской помощи Канашиной И.Г. вплоть до завершающего этапа - протезирования постоянными ортопедическими конструкциями.

         Так, при обращении в клинику Ответчика, пациентке проведено полное обследование, на основании которого установлен правильный диагноз «Частичная вторичная адентия, дефект зубного ряда верхней челюсти III класс по Кеннеди, нижней челюсти II класс по Кеннеди». По результатам проведенного обследования предложены разные варианты лечения: с сохранением зубов и протезированием съемными протезами, в том числе с применением имплантатов; с удалением зубов и протезированием либо съемными, либо несъемными протезами с опорой на имплантаты. ДД.ММ.ГГГГ был сформулирован план лечения и реабилитации (предусматривающий удаление всех зубов, костную пластику, имплантацию, промежуточное и постоянное протезирование верхней и нижней челюсти). Данный план полностью соответствовал объективной клинической картине и результатам проведенных диагностических исследований, и был согласован с пациенткой.

         Начиная с ДД.ММ.ГГГГ ответчиком были последовательно и своевременно осуществлены все этапы стоматологического лечения в соответствии с планом, которые подробно отражены в представленной медицинской карте. Перед началом разных этапов лечения (хирургического, ортопедического) пациенткой были подписаны информированные добровольные согласия. Каких-либо осложнений, неблагоприятных последствий у истицы в ходе оказания ей медицинской помощи не имелось.

         Таким образом, эксперты приходят к выводу, что оказание ответчиком медицинской помощи истице (вплоть до завершающего этапа - постоянного протезирования) было осуществлено в соответствии с нормативными документами, клиническими рекомендациями и общепринятыми правилами протезирования при полной потере зубов с применением дентальных имплантатов, отраженными в специальной литературе, то есть, качественно.

         В результате были достигнуты следующие цели стоматологического лечения: созданы условия для постановки имплантатов путем проведения костнопластических операций (наращивание кости), созданы опоры для протезов путем внедрения имплантатов и достигнута их интеграция; устранены дефекты зубных рядов путем, создания несъемных протезов на полностью беззубых челюстях.

         Однако, на этапе постоянного протезирования эксперты отмечают ряд недостатков, которые касаются способов фиксации постоянных протезов.

         Во-первых, в записях медкарты не отражено, предлагался и согласовывался ли с пациенткой способ фиксации постоянных протезов (винтовой либо цементный). Так, в плане лечения от ДД.ММ.ГГГГ указано, что «Вид конструкций и способ фиксации будут определены исходя из результатов, полученных на предыдущих этапах лечения», однако, перед началам постоянного протезирования в 2019 году выбранный способ фиксации (цементный) никак не оговорен.

         При этом эксперты отмечают, что при протезировании протяженными встречными протезами (как у Истицы) способ винтовой фиксации является предпочтительным и более оптимальным (хотя и не обязательным) в плане возможности последующих коррекций протеза и облегчения адаптации пациента.

         Во-вторых, фиксацию постоянных протезов возможно было выполнить сначала на временный цемент, а затем на постоянный, что также являлось бы более оптимальным в плане возможности коррекции протезов (согласно «Клиническим рекомендациям» при полном отсутствии зубов, «Первую фиксацию несъемного протеза рекомендуется выполнять на временный цемент. Фиксация на постоянный цемент возможна через 1-2 месяца, также возможно постоянное ведение пациентов с несъемными конструкциями на имплантатах только на временном цементе, но при этом пациент должен быть проинформирован об этом»). Однако, ответчиком такой вариант не рассматривался (записей об этом в карте не имеется).

         Также эксперты обращают внимание на неточные и недостаточно информативные записи при осмотре пациентки ДД.ММ.ГГГГ (через 5 дней после фиксации постоянных протезов): в частности, пациентка предъявляла жалобы эстетического характера на «асимметрию верхней губы», но при этом ответчиком проводилась коррекция окклюзии (то есть, функциональных, а не эстетических недостатков); а в записи от ДД.ММ.ГГГГ жалобы пациентки на «неудовлетворительную эстетику» не конкретизированы.

         По результатам обследования Канашиной И.Г. экспертами посредством телемедицинской консультации ДД.ММ.ГГГГ у неё отмечается неудовлетворительное качество функциональности и эстетики несъемных протезов (эстетические и функциональные недостатки): чрезмерное расширение зубных дуг и чрезмерная видимость нижних зубов при разговоре и улыбке, что является нарушением эстетических норм, а также множественные преждевременные межзубные контакты при артикуляции, что затрудняет функцию жевания и речи. Выявленные недостатки, в целом, соответствуют и жалобам пациентки (на неудобство пережевывания пищи, расширенную верхнюю зубную дугу, большую видимость нижних зубов).

         Это позволяет экспертам считать, что конечная цель протезирования (нормализация жевания, речи и эстетики) в полном объеме у истицы не достигнута, и адаптация пациентки к этим протезам за полтора года не произошла.

          Однако, дать полную объективную оценку качества несъемных протезов у Канашиной И.Г., определить степень выраженности обнаруженных недостатков протезов возможно только при ей очном обследовании экспертами, в ходе которой будет проведен осмотр полости рта, пальпация жевательных мышц, анализ окклюзиограммы, электромиография жевательных мышц, жевательные пробы, регистрация лицевой дуги и центрального соотношения челюстей с последующим анализом моделей челюстей в артикуляторе, ортопантомограмма и телерентгенограмма в боковой проекции (с последующим расчетом).

         Отвечая на поставленные судом вопросы (№ 4), эксперты указывают, что наличие промывного пространства в области промежуточной части протеза («коннекторов») является необходимым условием при осуществлении индивидуальной гигиены полости рта при мостовидном протезировании. Форма придесневой части гибридного протеза (протеза с искусственной десной) должна быть выпуклой или плоской, между слизистой оболочкой и протезом должно быть достаточно места для прохождения супер флосса или зубных ёршиков, но не должно быть видимого зазора, приводящего к прохождению слюны или нарушению произношения свистящих и шипящих звуков. По результатам обследования пациентки экспертами в рамках проведенной телемедицинской консультации не представляется возможным оценить эти характеристики протезов.

Канашина И.Г. использует несъёмные мостовидные протезы, изготовленные ответчиком, до настоящего времени. На это указывают сравнительные данные представленных фотографий, выполненных после лечения пациентки в клинике ответчика (имеющиеся в материалах дела), и результатов её обследования экспертами посредством телемедицинской консультации. В ходе телемедицинской консультации не представилось возможным достоверно судить о наличии у пациентки осложнений, связанных с оказанием ответчиком стоматологических услуг. Для обоснованного решения этого вопроса, а также вопроса о необходимости замены протезов (ввиду выявленных недостатков), требуется очный осмотр пациентки экспертами и выполнение дополнительных диагностических исследований, перечисленных в ответе на вопросы №№ 1,3.

         Отвечая на вопрос о причинении действиями сотрудников ООО «Медгард- Саратов» при проведении стоматологического лечения вреда здоровью Канашиной И.Г. (№), эксперты указывают, что под вредом здоровью понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия различных факторов внешней среды (согласно п. 5 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утв. Приказом М3 СР РФ № от ДД.ММ.ГГГГ). При этом, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью (согласно к 25 «Медицинских критериев...»), а вред здоровью может быть установлен при наличии прямой причинно-следственной связи между допущенным дефектом (дефектами) медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом. Поскольку по представленным медицинским данным и результатам дистанционного обследования Истицы экспертами невозможно судить о наличии неблагоприятных последствий, причинно связанных с дефектами (недостатками) протезирования, то вопрос о причинении вреда здоровью Истице при оказании ей медицинской помощи в ООО «Медгард-Саратов» не может быть решен.

        Учитывая выводы комиссии экспертов о необходимости очного осмотра пациентки и выполнении дополнительных диагностических исследований, определением суда от ДД.ММ.ГГГГ на основании ходатайства представителя истца судом была назначена дополнительная экспертиза, производство которой поручено СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», на Канашина И.Г. возложена обязанность прибыть для осмотра по вызову экспертов (т.3 л.д.151-155).

        Согласно Заключению № (экспертиза по материалам дела) комиссии экспертов СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДД.ММ.ГГГГ с 13.40 до 14.20 в помещении стоматологического кабинета СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №33» (СПб, пр.Королева д. ЗА) врачом стоматологом-ортопедом Розовым Р.А. в присутствии врача судебно-медицинского эксперта Филипповой М.А., и с 16.40 до 17.20 в помещении стоматологического кабинета стоматологической клиники «Здоровые зубы» (СПб, 8-я линия Васильевского острова д. 9) врачом стоматологом-ортопедом Эмдиным Л.М., проведено судебно-медицинское обследование Канашиной И.Г., ДД.ММ.ГГГГ г.р.

        При обследовании Канашина И.Г. предъявила жалобы экспертам на постоянное чувство дискомфорта и неудобство при пользовании протезами; слишком «толстые» искусственные зубы, слишком большая, широкая и несимметричная верхняя дуга (слева более выпуклая), ощущение «большого рта»; «торчит» имплантат слева на верхней челюсти; провисает правая сторона верхней губы; язык постоянно упирается в «валик» за верхними передними зубами; при улыбке и разговоре больше видны нижние зубы, чем верхние; при разговоре появился свист, шепелявость, из-за этого не может быстро говорить; повышенное слюноотделение; постоянное застревание пищи под протезами; с помощью протезов может только мять твердую пищу, а не пережевывать; сколы на искусственных коронках, количество которых с августа 2020 года увеличилось.

         Объективно экспертами при обследовании установлено, что в полости рта определяются полнодиоксидциркониевые имплантационные протезы с частичной облицовкой и искусственной розовой десной: 16-13 (с опорой на имплантаты в области 16,15 и 13 зубов); 12-23 (с опорой на имплантаты в области 12,21,23 зубов), 24-26 (с опорой на имплантаты в области 25,26,27 зубов); на нижней челюсти конструкции аналогичной технологии: 37-33 (с опорой на имплантаты в области 37,36,33 зубов), 32-42 (с опорой на имплантаты в области 32 и 42 зубов), 43-45 (с опорой на имплантаты в области 43 и 45 зубов), 46-47 (с опорой на имплантаты в области 46,47 зубов). Все искусственные зубы яркие, белые. Определяется разная форма клыков: 13 зуб имеет характерный острый режущий край, 23 зуб имеет сглаженный режущий край округлой формы. Обнаруживается обнажение тел имплантатов 37,36 зубов вестибулярно. Слизистая оболочка периимплантатной области розовая, влажная блестящая, с наличием прикрепленной десны за исключением области 36 и 37 зубов. Слизистая оболочка неба и языка без особенностей. Головка имплантата в позиции 23 зуба окружена подвижной слизистой оболочкой (что может вызывать дискомфорт при проведении гигиены полости рта). На поверхности искусственных зубов отмечаются множественные сколы облицовки искусственных коронок: 13 зуба по режущему краю; 24 зуба - мезиально; 25 зуба - небно-дистально; 26 - небно- дистально и мезиально; 36 - язычно-дистально; 45 - язычно-мезиально; 46 - язычно-дистально. Искусственная розовая керамическая десна занимает до половины высоты имплантационных протезов. На внутренней поверхности протезов верхней и нижней челюсти также создана искусственная розовая десна. Качество моделирования искусственной десны с наружной и внутренней поверхности протезов верхней и нижней челюсти невысокое, избыточное, грубо выступают кнаружи альвеолярные возвышения. Отмечается беспрепятственное прохождение слюны под протезом нижней челюсти с язычной на вестибулярную сторону, что свидетельствует об избыточном объеме промывного пространства. Верхняя и нижняя искусственные зубные дуги совпадают по своему внешнему контуру; отмечается отсутствие достаточного функционального пространства как справа, так и слева в области боковых зубов. Окклюзионные поверхности протезов моделированы примитивно - отсутствует выраженный фиссурно-бугорковый рельеф. При проверке межокклюзионных контактов в статичном положении обнаруживаются слабые контакты на вестибулярном бугорке 16, 15, 13, 23, то есть, отсутствуют множественные равномерные контакты искусственных зубов встречных имплантационных протезов. При проверке окклюзионных взаимоотношений при артикуляции определяется преждевременный контакт 34 искусственного зуба при движении нижней 1 ведение (контакт осуществляется на первых премолярах); при движении нижней челюсти вправо групповое ведение практически отсутствует, и нижние искусственные зубы «перескакивают» за верхние. При глотательной пробе отмечается напряжение круговой мышцы рта. При произношении фонемы «Ф» отмечается напряжение круговой мышцы рта (для создания контакта режущего края верхних резцов с нижней губой).

Канашиной И.Г. предложено выполнить рентгенологическое исследование; информированное добровольное согласие на рентген.исследование от пациентки получено. В условиях СПб ГБУЗ «СП № 33» ДД.ММ.ГГГГ выполнены ортопантомограмма и телерентгенограмма в боковой проекции.

        Экспертами Розовым Р.А., Эмдиным Л.М. проведен рентгенцефалометрический анализ, по результатам которого определено неправильное расположение режущего края резцов верхней и нижней челюсти относительно идеализированной окклюзионной плоскости: режущий край верхних резцов располагается выше точки смыкания губ (являющейся одной из точек определения идеализированной плоскости) на 1 мм, режущий край нижних резцов располагается на 1 мм выше точки смыкания губ. Рассчитанная высота нижнего отдела лица в пределах нормы.

         С учетом данных судебно-медицинского стоматологического обследования, изучив представленные материалы гражданского дела, медицинские документы, экспертная комиссия пришла к выводу о том, что Канашиной И.Г. в ООО «Медгард-Саратов» было выполнено комплексное стоматологическое лечение в объеме: удаления оставшихся зубов, костной пластики синус-лифтинга, имплантации в позициях 16,15,13,12,22,23,24,25,26,33,32,42,43,45,46,47 зубов (ДД.ММ.ГГГГ удален имплантат в области 22 зуба и выполнена имплантация в области 21 зуба); промежуточное и постоянное протезирование верхней и нижней челюсти несъемными мостовидными протезами с опорой на имплантаты. Медицинская помощь вплоть до завершающего этапа (постоянного протезирования) была оказана ответчиком в соответствии с нормативными документами, клиническими рекомендациями, общепринятыми правилами протезирования при полной потере зубов с применением дентальных имплантатов.

         При осмотре Канашиной И.Г. экспертами ДД.ММ.ГГГГ обнаружены недостатки несъемных протезов верхней и нижней челюсти в большей степени функционального характера, в меньшей степени — эстетического характера. Функциональными недостатками несъемных протезов следует считать: отсутствие множественных межокклюзионных контактов в покое, отсутствие функционального пространства и бокового ведения слева и справа при артикуляции. Этот тезис подтверждается также наличием множественных сколов облицовки на окклюзионной поверхности протезов, обнаруженных у Канашиной И.Г. экспертами (по причине отсутствия множественных равномерных контактов и наличия точечных, единичных и преждевременных контактов на жевательной поверхности, что создает условия для повышенной нагрузки на отдельных участках протезов). Функциональным недостатком протезов является уплощенная и упрощенная форма жевательной поверхности боковых зубов (отсутствие выраженного фиссурно-бугоркового рельефа), что не позволяет осуществлять эффективное пережевывание пищи. Рентгеноцефалометрический анализ выполненной боковой профильной ТРГ от ДД.ММ.ГГГГ также подтверждает неоптимальность положения окклюзионной плоскости встречных окклюзионных протезов (окклюзионная плоскость уплощена /не воссозданы нормальные кривые Шпее и Вильсона-Плеже/ и находится не на том уровне и не под оптимальным углом), что соответственно влияет на неудовлетворительную функцию. Обнаруженное избыточное моделирование искусственной десны как с наружной, так и с внутренней поверхности протезов может ухудшать формирование пищевого комка за счет отсутствия пространства для слюны и осложнять уход за протезами.

         К эстетическим недостаткам следует отнести наличие щели между 23 и 24 искусственными зубами (вследствие скола облицовки искусственного 24 зуба); отсутствие щечного коридора и уменьшенные его габариты справа, что создает вид улыбки «переполненной» зубами; чрезмерные габариты имплантационных протезов в поперечном направлении, что приводит к напряжению круговой мышцы рта.

        Эксперты отмечают, что большинство жалоб Канашиной И.Г., предъявляемых ею в ходе обследования экспертами ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, носят объективный характер и объясняются вышеперечисленными недостатками несъемных протезов.

         Таким образом, эксперты приходят к выводу, что у Канашиной И.Г. были достигнуты следующие цели стоматологического лечения: созданы условия для постановки имплантатов; созданы опоры для протезов путем внедрения имплантатов и достигнута их интеграция; устранены дефекты зубных рядов путем создания несъемных протезов на полностью беззубых челюстях. Однако, качество функциональности протезов низкое, что не привело к полному восстановлению функции откусывания, пережевывания, глотания пищи. То есть, основная функция протезирования - восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы, достигнута неполностью. Привыкание пациентки к протезам так и наступило по причине вышеперечисленных функциональных недостатков.

         Наличие всех перечисленных недостатков, обуславливающих неполное достижение целей зубного протезирования, позволяет считать некачественным (ненадлежащего качества) протезирование несъемными мостовидными протезами, проведенное Канашиной И.Г. в ООО «Медгард-Саратов».

      Эксперты также приходят к выводу, что у Канашиной И.Г. в настоящее время имеются клинические осложнения в виде тожественных сколов облицовки на окклюзионной поверхности верхних и нижних протезов по причине отсутствия множественных равномерных контактов и наличия точечных, единичных и преждевременных контактов на жевательной поверхности, что создает условия для повышенной нагрузки на отдельных участках протезов и, как следствие, приводит к образованию сколов.

Канашиной И.Г. необходима замена всех несъемных протезов верхней и нижней челюсти для достижения взаимной функциональной конгруэнтности (соответствия) протезов. Это позволит достичь всех целей лечения.

        Эксперты отдельно отмечают, что если бы несъемные протезы были изначально фиксированы ответчиком с помощью винтовой, а не цементной фиксации, можно было бы попытаться откорректировать протезы без их замены (т.3 л.д.157-182).

         У суда нет оснований не доверять заключениям комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ (экспертиза по материалам дела). Данные заключения в полном объеме отвечает требованиям статей 55, 59 - 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку содержат подробное описание исследования материалов дела и медицинских документов, судебно-медицинское стоматологическое обследование истца; сделанные в результате проведённого экспертами исследования выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы. Квалификация экспертов подтверждена; эксперты были предупреждены об уголовной ответственности по статье 307 УК РФ и не заинтересованы в исходе дела.

        Указанные экспертные заключения с достоверностью не опровергнуты, сомнений у суда не вызывают, а потому могут быть приняты судом в качестве относимых и допустимых доказательств по делу.

        Высказываемое в представленных суду отзывах несогласие ответчика относительно выводов судебной экспертизы, по мнению суда, не обосновано и данное комиссией экспертов заключение не опровергает.

         При этом в нарушение положений статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком достоверных, допустимых и достаточных доказательств, подтверждающих факт оказания истцу услуг по протезированию зубов надлежащего качества и в соответствии с условиями договора суду представлено не было.

        Таким образом, суд, оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, полагает установленным факт нарушения прав истца как потребителя, поскольку запланированный Канашиной И.Г. результат протезирования в результате оказанных ответчиком услуг достигнут не был – протезирование произведено некачественно, возможность коррекции произведенных работ без замены протезов отсутствует.

         Руководствуясь положениями ст.29 Закона «О защите прав потребителей», суд приходит к выводу, что установленные в ходе судебного разбирательства недостатки оказанной истцу ответчиком услуги по протезированию являются существенными, требуют полной замены протезов, в связи с чем истец имеет право отказаться от исполнения договора и потребовать возврата уплаченной денежной суммы.

         При изложенных обстоятельствах имеются основания для удовлетворения заявленных Канашиной И.Г. исковых требований и взыскания в ее пользу с ООО «Медгард-Саратов» уплаченной денежной суммы в размере 1 187 912 руб.

         При этом суд полагает, что возврату подлежит вся внесенная по договорам сумма, несмотря на то, что оказание ответчиком медицинской помощи истице вплоть до завершающего этапа - постоянного протезирования было осуществлено в соответствии с нормативными документами, клиническими рекомендациями и общепринятыми правилами протезирования при полной потере зубов с применением дентальных имплантатов, отраженными в специальной литературе, то есть, качественно, тем не менее, конечный результат протезирования достигнут не был и требует полной замены протезов.

        При этом доводы ответной стороны о том, что специалистами ООО «Медгард-Саратов» могут быть осуществлены работы по коррекции протезов, не могут быть приняты во внимание, поскольку наличие такой возможности судебно-медицинскими экспертами отвергается.

        В соответствии с ч.1 ст.31 Закона РФ «О защите прав потребителей» требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования.

        За нарушение предусмотренных настоящей статьей сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню), размер и порядок исчисления которой определяются в соответствии с пунктом 5 статьи 28 настоящего Закона (часть 3 ст.31 Закона).

         Рассмотрев требование истца о взыскании с ответчика неустойки за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, принимая во внимание, что письмом от ДД.ММ.ГГГГ ответчиком было отказано истцу в удовлетворении требований, изложенных в претензии и возврате внесенных денежных средств,    суд приходит к выводу, что с ООО «Медгард-Саратов» в пользу Канашиной И.Г.    подлежит взысканию неустойка за отыскиваемый период, подлежащая расчету следующим образом: 1 187 912х573х3%=20 420 207,28 руб., но не более 1 187 912 руб.

        В ходе рассмотрения дела ответчиком заявлено о снижении размера неустойки (т.3 л.д.189), в связи с чем на основании ст.333 ГК РФ, принимая во внимание явную несоразмерность размера неустойки последствиям нарушения обязательства, суд полагает возможным снизить размер неустойки до 500 000 руб.

        С учетом подтвержденных в ходе рассмотрения дела дефектов оказания медицинской помощи истцу, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда, в связи с оказанием медицинской услуги ненадлежащего качества.

        В соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

        Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

        Как указано в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

        С учетом вышеизложенных разъяснений, допущенные ответчиком дефекты оказания медицинской помощи являются достаточным основанием для признания нарушенным права истца на получение качественной медицинской помощи, а потому суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика компенсации морального вреда.

         Исходя из положений ст.151 Гражданского кодекса Российской Федерации, при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд также учитывает степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

        С учетом изложенного, принимая во внимание характер допущенных ответчиком дефектов, значимость оказанных услуг для истца, учитывая индивидуальные особенности Канашиной И.Г., характер причинённых ей страданий, выразившихся в том числе, в неудовлетворенности эстетическим видом произведенных работ, чувстве дискомфорта и неудобства при пользовании протезами, суд полагает необходимым определить размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчика в пользу истца, в сумме 200 000 руб., что отвечает требованиям разумности и справедливости.

       Согласно ч. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

        Таким образом, штраф, подлежащий взысканию в пользу истца с ответчика, должен быть рассчитан следующим образом: (1187912+200000+ 500000)х50%=943 956 руб. Оснований для снижения размера штрафа суд не усматривает.

       В соответствии со ст.103 ГПК РФ, ст. 333-19 НК РФ с ответчика в доход бюджета Санкт-Петербурга подлежит взысканию госпошлина в размере 16 039 рублей 56 копеек.

        На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 103, 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

       Исковые требования Канашиной И.Г. к ООО «Медгард-Саратов» о взыскании суммы, уплаченной по договорам оказания платных медицинских услуг, неустойки, компенсации морального вреда удовлетворить частично.

       Взыскать с ООО «Медгард-Саратов» в пользу Канашиной И.Г. уплаченные по договорам об оказании платных медицинских услуг денежные средства в размере 1 187 912 рублей 00 копеек, неустойку в размере 500 000 рублей 00 копеек, компенсацию морального вреда 200 000 рублей, штраф в размере 943 956 рублей 00 копеек.

           В остальной части в иске отказать.

           Взыскать с ООО «Медгард-Саратов» в доход бюджета Санкт-Петербурга госпошлину в размере 16 939 рублей 56 копеек.

       Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

        Судья                 И.В.Мошева

Решение принято судом в окончательной форме 25 августа 2021 года.