Решение по делу № 2-2916/2023 от 12.07.2023

Дело № 2-2916/2023

74RS0028-01-2023-0003199-84

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

07.09.2023 года город Копейск

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего: Лебедевой А.В.,

при секретаре: Смолиной Е.В.,

рассмотрев гражданское дело по иску Прокурора Увельского района Челябинской области в защиту интересов Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области к Ковалеву С.Ю. о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Увельского района Челябинской области, действуя в защиту интересов Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области обратился с иском в суд к Ковалеву С.Ю. о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, где в обоснование указано, что приговором Увельского районного суда Челябинской области от 26.09.2022 года Ковалев С.Ю. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст.264 УК РФ. Приговором суда установлено, что с 18.03.2022 года в 14 часов 00 минут, Ковалев С.Ю. управляя автомобилем МАРКА, государственный регистрационный знак НОМЕР, двигаясь по автодороге г. Челябинск - г. Троицк – граница республики Казахстан на территории Увельского района Челябинской области, грубо нарушил правила дорожного движения, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека. В результате дорожно-транспортного происшествия пешеходу Л.Е.В. причинен тяжкий вред здоровью человека. Согласно заключения эксперта НОМЕР от 27 мая 2022 года гражданин Л.Е.В. получил телесные повреждения в виде ссадины области правого коленного сустава, ссадины области лба слева, закрытого перелома вертлужной впадины (таза) справа со смещением отломков. В связи с полученными повреждениями Л.Е.В. находился на лечение в ГБУЗ «Городская больница города Южноуральска» и ГБУ «ЧОКБ» в период с 18 марта 2022 года по 24 марта 2022 года. Стоимость оказанных медицинских услуг составила 51 598 рублей 32 копейки, которые просят взыскать с Ковалева С.Ю. в счёт возмещения средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области о дне слушания дела извещен, в судебное заседание не явился.

Представитель прокуратуры Михайловская Т.С. в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме.

Ответчик Ковалев С.Ю. в суд не явился, извещался дважды по адресу регистрации, вернулся конверт, с отметкой отделения почтовой связи «Истек срок хранения».

В силу ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствии не явившихся лиц.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таким образом, из приведенных норм права следует, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Для разрешения настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью Л.Е.В. и факт оказания потерпевшему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 1,6,9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике ( пункт 21).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела Х111 настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде : а) целевой экспертизы качества медицинской помощи ; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи ( пункт 23).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела (пункт 24).

В соответствии с пунктом 25 указанного Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; в) летальных исходов; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (пункт 60).

Таким образом, положения статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также положения приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230 устанавливают основания и порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим (при том, что экспертиза качества медицинской помощи обязательна в случае летального исхода пациента безотносительно, предъявляются ли страховой организацией регрессные требования о возмещении вреда к его причинителю или нет) и предъявление соответствующего акта экспертизы в суд.

В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, изложенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05 мая 2012 N 3220/30-3/и, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

В силу положений ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.

Как следует из материалов дела и установлено приговором Увельского районного суда Челябинской области от 26.09.2022 года, Ковалёв С.Ю., 18 марта 2022 год около 14 часов управляя автомобилем МАРКА государственный регистрационный знак НОМЕР двигаясь по автодороге г. Челябинск – г.Троицк - граница Республики Казахстан» на территории Увельского района Челябинской области, грубо нарушил правила дорожного движения, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека. Согласного заключению эксперта НОМЕР от 27 мая 2022 года у гражданина Л.Е.В., в представленных медицинских документах содержатся объективные клинические данные о наличии у него на момент обращения за медицинской помощью 18 марта 2022 года телесных повреждений в виде ссадины области правого коленного сустава, ссадины области лба слева, закрытого перелома вертлужной впадины (таза) справа со смещением отломков.

Л.Е.В. была оказана медицинская помощь с 18 марта 2022 года в ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» по 22 марта 2022 года, и с 22 марта 2022 по 24 марта 2022 года в ГБУЗ «ЧОКБ».

Факт причинения вреда здоровью Л.Е.В. преступными действиями Ковалева С.Ю. подтверждается приговором суда, по которому ответчик отбывает наказание.

Факт нахождения потерпевшего на стационарном лечении в лечебном учреждении, размер расходов на лечение, факт оплаты денежных средств из средств ОМС в размере 51 598 рублей 32 копейка за период с 18.03.2022 года по 24.03.2022 года, а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается справкой о стоимости лечения Л.Е.В., представленной ТФОМС.

Таким образом, юридически значимые обстоятельства подтверждены совокупностью представленных суду доказательств, что позволяет суду сделать вывод об удовлетворении исковых требований.

Таким образом, суд считает, что с Ковалева С.Ю. необходимо взыскать сумму денежных средств, потраченных из средств фонда обязательного медицинского страхования на лечение потерпевшего Л.Е.В. за период с 18.03.2022 года по 24.03.2022 года в размере 51598 рублей 32 копейки.

На основании изложенного и руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд-

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Ковалева С.Ю. ДАТА года рождения паспорт НОМЕР выдан ДАТА МСТО ВЫДАЧИ, денежные средства в сумме 51598 рублей 32 копейки, израсходованные на лечение Л.Е.В. ДАТА года рождения в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам в Челябинский областной суд через Копейский городской суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.

Председательствующий А.В. Лебедева