Решение по делу № 2-661/2019 от 21.12.2018

Дело № 2-661/2019

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

15 февраля 2019 года               г. Пермь

Мотовилихинский районный суд г. Перми в составе:

председательствующего судьи Булдаковой А.В.,

при секретаре Черновой М.А.,

с участием ответчика Маркиной С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края к Маркиной Светлане Анатольевне о взыскании суммы в порядке регресса,

у с т а н о в и л:

Истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в суд с иском к Маркиной С.А. о взыскании суммы в порядке регресса, указав в обоснование заявленных требований, что приговором Мотовилихинского районного суда г. Перми по уголовному делу №1-213/2017 ответчик признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, совершенного в отношении ФИО1 Потерпевший является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» (далее СМО), с которой истцом заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от 27.12.2011г. Финансирование СМО осуществляется в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов. В свою очередь СМО за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с типовым договором медицинской организацией были выставлены счета в СМО на оплату лечения потерпевшего. Оплата счета произведена медицинскому учреждению в полном объеме. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Пермского края, производится по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, установленным Тарифным соглашением на соответствующий год. Потерпевший находился на стационарном лечении в ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4» с 22.11.2016 г. по 16.12.2016 г. в связи с причинением вреда здоровью ответчиком, на лечение потерпевшего медицинской организацией затрачены средства в общей сумме 88 553,30 рублей.

Просит взыскать с ответчика в порядке регресса сумму в размере 88 553,30 рублей.

Представитель истца в судебное заседание не явился, просил о рассмотрении дела в его отсутствие, исковые требования поддерживает.

Ответчик Маркина С.А. в судебном заседании не согласилась с заявленными требованиями, считает, что размер затрат на лечение травмы бедра завышен, не представлены сведения о том какие именно услуги входят в заявленную истцом сумму, помимо лечения травм, полученных ФИО1 в ДТП, ему, возможно, оказывалась иная медицинская помощь, в частности проводилось лечение язвенной болезни, так как ей известно, что потерпевший имел иные заболевания.

Представитель третьего лица ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» в судебное заседание не явился, о дне слушания дела извещен, просил о рассмотрении дела в его отсутствие, о чем представил письменное заявление, где также указал, что исковые требования поддерживает.

Суд, выслушав ответчика, исследовав материалы дела, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу статьи 1079 ГК РФ граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование, в том числе, транспортных средств), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Обязанность возмещения вреда возлагается на гражданина, который владеет источником повышенной опасности на праве собственности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи.

Исходя из ст.12 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.13 ФЗ № 326-ФЗ).

Согласно ст. 37 вышеуказанного Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ст.38 ФЗ № 326-ФЗ).

В силу ч.1, 2, 6 ст. 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Исходя из ч.2, 3 ст.28 Закона страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденным постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 г. № 508-п установлено, что одной из задач ТФОМС Пермского края является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Материалами дела установлено следующее.

Приговором Мотовилихинского районного суда г.Перми от 06.07.2017г. установлено, что 22.11.2016г. Маркина С.А., управляя автомобилем Volkswagen Tiguan, г/н №, двигалась задним ходом по техническому проезду по направлению от въезда на территорию гимназии <адрес>. При этом Маркина С.А. не убедилась в отсутствии в жилой зоне на территории технического проезда других участников дорожного движения, а также не прибегнула к помощи иных лиц, для обеспечения безопасности маневра. В результате этого Маркина С.А. задней частью автомобиля совершила наезд на пешехода ФИО1, находящегося на территории технического проезда. Последнему был причинен перелом шейки правой бедренной кости. Данные повреждения квалифицируются как тяжкий вред здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Вышеуказанным приговором суда (с учетом апелляционного определения судебной коллегии по уголовным делам Пермского краевого суда от 01.09.2016 года) Маркина С.А. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, ей назначено наказание в виде 1 года ограничения свободы, установлены ограничения - не менять места жительства или пребывания без согласия специализированного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы муниципального образования «город Пермь», возложена обязанность являться в специализированный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации. На основании ч. 3 ст. 47 УК РФ назначено наказание Маркиной С.А. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами, на один год.

Как следует из материалов дела, в период с 22.11.2016 г. по 16.12.2016 г. ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находился на лечении в ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4».

Согласно типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от 27.12.2011г., заключенному между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД», территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На момент нахождения на стационарном лечении в ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4», ФИО1 был застрахован по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД», в связи с чем медицинское учреждение выставило счет ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» на оплату ее лечения.

Согласно выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи, представленной истцом, а также информации, представленной главным врачом ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4», стоимость лечения ФИО1 в связи с травмой составила 88 553,30 рублей.

ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД» произвело оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией потерпевшему ФИО1 за счет средств ОМС, полученных от ТФОМС Пермского края в размере 88 553,30 рублей.

Поскольку в судебном заседании подтвержден факт несения расходов на оплату медицинской помощи ФИО1 в сумме 88 553,30 рублей, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, необходимость которой вызвана последствиями совершенного ответчиком противоправного деяния, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований о взыскании стоимости медицинских услуг с причинителя вреда Маркиной С.А. в регрессном порядке.

Доводы ответчика о том, что стоимость медицинских услуг в сумме 88 553,30 рублей, возможно включает помимо лечения травм, полученных в ДТП, лечение иных заболеваний, имевшихся у ФИО1, в связи с чем она не должна нести обязанность по оплате лечения потерпевшего в полном объеме, несостоятельны и не принимаются судом во внимание.

Из сведений, представленных по запросу суда ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4», ФИО1 находился на стационарном лечении в травматологическом отделении с 22.11.2016 по 16.12.2016г. с диагнозом Перлом шейки бедра. ФИО1 оказана медицинская помощь в соответствии с установленным диагнозом, который включает в себя: консультации врачей-специалистов, проведение лабораторных исследований, инструментальные исследования, консервативное лечение (оперативное лечение), оказана медицинская услуга - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Указанное лечение потребовалось в связи с объективным и локальным статусом, данных рентгенограммы, наличия перелома со смещением, неэффективности консервативного лечения. Стоимость лечения ФИО1 составила 88 553,30 рублей.

Стоимость лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, рассчитывается по формуле, исходя из базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости по КСГ 217, коэффициента сложности курации пациента, установленных приложением № 3 протокола комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 15.11.2016 года, приложения № 6 к дополнительному соглашению № 1 к Тарифному соглашению на 2016 год и на плановый период 2017, 2018 г.г., заключенного на заседании комиссии по разработке территориальной программы ОМС пермского края от 29.01.2016 года. Сумма составила 88 553,30 рублей (18050 руб. х 4,460 х 1.000 х 1,100).

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Представленный истцом расчет затрат на лечение ответчиком не опровергнут, свой вариант расчета не представлен. Ответчик Маркина С.А., возражая против заявленного размера взыскиваемой суммы, вопреки положениям ст. 56 ГПК РФ, не представила никаких доказательств в подтверждение того, что затраченная на лечение ФИО1 сумма в размере 88 553,30 рублей включает также лечение иных имевшихся у ФИО1 заболеваний, также не представлено ответчиком и доказательств иного размера расходов затраченных на оказание медицинской помощи.

Согласно ст. ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска, с Маркиной С.А. в доход местного бюджета следует взыскать государственную пошлину в размере 2 856 рублей 60 копеек.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Маркиной Светланы Анатольевны в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края денежные средства в размере 88 553 рубля 30 копеек.

Взыскать с Маркиной Светланы Анатольевны в доход местного бюджета госпошлину в размере 2 856 рублей 60 копеек.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пермский краевой суд через Мотовилихинский районный суд г. Перми в течение одного месяца со дня составления мотивированного решения.

Судья: подпись:

Копия верна: Судья:                          А.В. Булдакова