Решение по делу № 2-4331/2021 от 16.06.2021

№

Дело №

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФИО6                                    город Нальчик

Нальчикский городской суд Кабардино-Балкарской Республики в составе председательствующего Тлеужевой Л.М., при секретаре Кулиевой Л.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации к Шогенову ФИО7 о взыскании денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР,

у с т а н о в и л:

ДД.ММ.ГГГГг. в Нальчикский городской суд КБР поступило исковое заявление Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации к Шогенову ФИО8 о взыскании денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – ТФОМС КБР) в размере 166 600 руб.

Исковые требования мотивированы следующими обстоятельствами.

Приговором Нальчикского городского суда КБР от ДД.ММ.ГГГГ (далее – Приговор суда) Шогенов ФИО9. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ и ему назначено наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год.

Приговором суда установлено, что ДД.ММ.ГГГГ примерно в 19 час. 31 мин. Шогенов ФИО10 управляя технически исправным автомобилем «Шевроле Круз» с государственным регистрационным знаком Т 199 ВЕ 07, двигаясь по <адрес> в <адрес> со стороны ул. <адрес> в направлении <адрес> напротив <адрес>, в нарушение Правил дорожного движения РФ, проявляя преступную небрежность к возможному Наступлению тяжких последствий, двигаясь со скоростью 60 км/ч, допустил наезд на пешехода ФИО2, который переходил проезжую часть дороги слева направо по ходу движения указанного автомобиля по пешеходному переходу.

В результате ДТП пешеход ФИО2 получил следующие телесные повреждения: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ссадины головы и лица; тупая травма грудной клетки. Перелом правой лопатки, перелом 2,3,4 ребер справа. Ушиб обеих легких; закрытый перелом диафиза правой бедренной кости; закрытый перелом диафизов обеих костей правой голени со смещением фрагментов; травматический шок средней степени тяжести. По степени тяжести описанные телесные повреждения согласно медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008г. №194н, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%).

В соответствии с пунктами 1, 4 и 5 ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение, гарантирующее бесплатное оказание необходимой медицинской помощи в медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п. 1, 7 ст. 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют страховые медицинские организации на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с п. 6 ст. 14 и п.п. 1 и 2 ст. 28 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда, являются средствами целевого финансирования, которые не переходят в собственность страховой медицинской организации.

Возмещение таких затрат определяется на основании п. 1 ст. 31 Закона об ОМС, согласно которому расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Установлено, что Филиалом ООО «Капитал МС» в КБР по реестрам счетов, выставленным медицинской организацией (далее – МО), была оплачена оказанная медицинская помощь ФИО2 на сумму 166 600 руб. Последний проходил курс лечения в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения КБР (далее – ГКБ) с <данные изъяты>.

Таким образом, причиненный ущерб в соответствии со ст. 1064 ГК РФ подлежит возмещению Фонду в полном объеме.

Представитель истца и представитель третьего лица в суд не явились, представив ходатайства о рассмотрении дела в их отсутствие.

Ответчик в суд не явился. Судебная корреспонденция, дважды направленная в адрес ответчика, возвращена отправителю за истечением срока хранения. При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что ответчик надлежащим образом извещался о времени и месте рассмотрения дела, однако в судебное заседание не явился, о причинах неявки суд не известил.

В соответствии с п.67 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним (пункт 1 статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации). Например, сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделении связи, в связи с чем, она была возвращена по истечении срока хранения. Риск неполучения поступившей корреспонденции несет адресат.

Суд с учетом того, что он надлежащим образом исполнил свою обязанность по извещению ответчика, который в почтовое отделение за судебным извещением не явился, расценивает это обстоятельство, как отказ от получения повестки, т.к. доказательств того, что какие-то уважительные причины лишили его возможности получить судебную повестку, суду не представлено.

На основании ст. 167 ГПК РФ суд рассмотрел дело в отсутствие ответчика.

Исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 08.03.2019г. в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика ФИО2 получил телесные повреждения: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ссадины головы и лица; тупая травма грудной клетки. Перелом правой лопатки, перелом 2,3,4 ребер справа. Ушиб обеих легких; закрытый перелом диафиза правой бедренной кости; закрытый перелом диафизов обеих костей правой голени со смещением фрагментов; травматический шок средней степени тяжести. По степени тяжести описанные телесные повреждения согласно медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГг. №н, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%).

    Вступившим в законную силу приговором Нальчикского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ Шогенов ФИО11 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на один год.

В силу требований части 4 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом также установлено, что в связи с полученными телесными повреждениями ФИО2, застрахованный в системе обязательного медицинского страхования в ООО «Капитал МС», проходил стационарное лечение в ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ КБР с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, счет за лечение на сумму 166 600 руб. был оплачен страховой компанией из средств обязательного медицинского страхования.

Данное обстоятельство никем не оспаривалось.

В силу п. п. 111, 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении.

При этом, каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, суду не представлено и в материалах дела не имеется.

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Его цель – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают, в частности, вследствие причинения вреда другому лицу, в том числе действиями, в результате которых публично-правовое образование вынуждено затрачивать денежные средства на лечение потерпевшего в результате противоправных действий причинителя вреда. В таких случаях между причинителем вреда – лицом, совершившим действия, которые повлекли необходимость расходования государственных средств на оказание обязательной медицинской помощи потерпевшему и публично-правовым образованием возникают и гражданские правоотношения, а следовательно, не исключается возможность привлечения физических лиц помимо административной или уголовной ответственности и к деликтной ответственности, предусмотренной гражданским законодательством, в той мере, в какой совершение ими соответствующих правонарушений сопровождается причинением вреда бюджетам публично-правовых образований и внебюджетных фондов.

Взыскание денежных средств, затраченных Фондом на оплату медицинской помощи потерпевшему в результате причинения вреда его здоровью противоправными действиями третьих лиц, является средством возмещения имущественного вреда, который в соответствии со ст. 1064 ГК подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно части 1 статьи 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

На основании статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 5 ст. 31 Закона об ОМС иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации (далее - СМО, страховая организация) предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Частью 3 названной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ст. ст. 10, 84 Бюджетного кодекса Российской Федерации к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты субъектов Федерации, территориальных государственных внебюджетных фондов, при этом такие бюджеты также являются расходными обязательствами Российской Федерации на исполнение расходных обязательств субъектов Федерации в связи с осуществлением переданных им отдельных государственных полномочий Российской Федерации.

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью (часть 3 статьи 13 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно ч. 3 ст. 28 Закона об ОМС получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО.

В такой ситуации средством защиты интересов государства по возмещению ущерба, причиненного бюджетам территориальных фондов ОМС в связи с расходами на оказание медицинской помощи потерпевшим, является предъявление искового заявления прокурором в порядке ст. 45 ГПК РФ.

Установленное ст. 41 Конституции Российской Федерации право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь находится под защитой государства, в том числе органов прокуратуры. Развивая положения Конституции Российской Федерации, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определил правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, гарантии реализации прав человека в сфере здравоохранения, полномочия и ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также права и обязанности медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников.

Одна из гарантий реализации прав человека в сфере здравоохранения – проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), направленной на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

За выявленные дефекты оказания медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается впоследствии из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, о наличии взаимных претензий по качеству предоставленной медицинской помощи, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, материалы дела не содержат. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил. Качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора.

Указанные обстоятельства суд полагает надлежащим доказательством обоснованности заявленных исковых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации удовлетворить.

Взыскать с Шогенова ФИО12 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР денежные средства в размере 166 600 (сто шестьдесят шесть тысяч шестьсот) руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Кабардино-Балкарской Республики в течение одного месяца путем подачи апелляционной жалобы в Нальчикский городской суд КБР.

Председательствующий -                         Л.М. Тлеужева