Решение по делу № 33-9/2024 (33-69/2023; 33-3454/2022;) от 22.09.2022

Дело № 33-9/2024                                                                        Судья Попова Е.В.

    АПЕЛЛЯЦИОННОЕ     ОПРЕДЕЛЕНИЕ

21 февраля 2024 г.                                                                                   город Тула

Судебная коллегия по гражданским делам Тульского областного суда в составе:

председательствующего Кабанова О.Ю.,

судей Калининой М.С., Алексеевой Т.В.,

с участием прокурора отдела Тульской областной прокуратуры Федянина И.Д.,

при секретаре Заплатниковой Я.К.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Сальковой И.С. на решение Ленинского районного суда Тульской области от 28 июня 2022 г. по иску Сальковой И.С. к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ ТО «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина» о возмещении морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Заслушав доклад судьи Калининой М.С., судебная коллегия

у с т а н о в и л а:

Салькова И.С. обратилась в суд с иском к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «ТЦМКСиНМН», ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина» о возмещении морального вреда в размере 9 000 000 рублей вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи ее сыну Салькову А.В.

В обоснование заявленных требований указала, что ее сын ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умер ДД.ММ.ГГГГ. Полагает, что оказание медицинской помощи ненадлежащего характера повлекло его гибель.

Ее сын являлся инвалидом 2 группы с диагнозом: ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ в              3 часа 12 минут по вызову неизвестного лица, в связи с получением ФИО2 травм, по адресу: <адрес>-а прибыла карета «скорой помощи», ФИО2 был поставлен диагноз: сотрясение головного мозга (ЧМТ, сотрясение головного мозга), рваная ушибленная рана головы в височной области в проекции сосцевидного отростка, перелом костей носа. Фельдшер обработал перекисью водорода рану с наложением стерильной повязки. В 03 часа 36 минут того же дня ФИО2 доставлен в приемный покой ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина», с диагнозом: ЗЧМТ, СГМ, рваная ушибленная рана головы в височной области в проекции сосцевидного отростка, перелом костей носа, состояние алкогольного опьянения. Дежурным врачом-нейрохирургом ФИО9 произведен осмотр ФИО2 с нарушением Стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Тульской области №н от 07.11.2012, а именно не произведены следующие медицинские мероприятия необходимые для выявления ЗЧМТ, такие как исследование крови, Эхоэнцефалография или электроэнцефалография, рентгенография черепа, тем более у пациента врачом был выявлен грубый горизонтальный нистагм. Имелись дефекты оказания медицинской помощи и при осмотре пациента, так врачом не был собран анамнез жизни, является ли он работающим или имеет инвалидность, и по какому заболеванию, не установлены аллергические реакции на препараты, а врач провел операцию (первичную хирургическую обработку раны (ПХО)) с использованием местного обезболивания - новокаина, наложены гемостатические швы и осептическая повязка. Таким образом, некачественно оказанная медицинская помощь дежурным врачом-нейрохирургом ФИО9 и не выяснения анамнеза жизни повлекло назначение неверного лечения и впоследствии смерть ее сына. Дежурным врачом-нейрохирургом Соколовым ФИО2 А.В. был направлен в приемный покой ЛOP-отделения ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина». Дежурный ЛOP-врач ФИО10 произвел осмотр – консультацию, в результате которой ЛОР-врач узнал об инвалидности ФИО2 -2 группа, о чем имеется отметка в журнале неотложной медицинской помощи ЛОР - отделения (начат 24.05.2019 г., окончен 10.06.2019 г.) и не выяснил по какому заболеванию ему была установлена инвалидность. А при необходимой внимательности, выяснил бы о имеющемся у ФИО2 диагнозе: ФИО11 поставил бы правильный диагноз: перелом носа, а на поставил бы не верный диагноз: поверхностная травма носа. ЛОР-врач вызвал охрану и выпроводил ФИО2, который требовал оказать ему медицинскую помощь и не хотел покидать приемный покой. После приезда охраны ФИО2 пришлось покинуть приемный покой и направиться домой, откуда он 07.06.2019 в 14 часов 40 минут вновь обратился ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина», но уже в приемный покой травматологического отделения за медицинской помощью с жалобами на боли в области левого плечевого сустава. И вновь ФИО2 был осмотрен врачом-травматологом ФИО12, поставлен диагноз: ушиб плечевого пояса и плеча, даны рекомендации в виде дальнейшего наблюдения врачом- хирургом по месту жительства. Врачом вновь не выяснен анамнез жизни и имеющиеся заболевания. Сделана ренгенография плечевого сустава и руки и поставлен диагноз: ушиб плечевого сустава, наложен гипс, рекомендовано лечение у врача хирурга по месту жительства. Таким образом, фельдшерами ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» ФИО13 и ФИО14, врачами ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» ФИО9, ФИО10, ФИО12 не оказана надлежащая медицинская помощь в связи с имевшимся у ФИО2 хроническим заболеванием - ФИО11, а также не проведены мероприятия по выявлению анамнеза жизни и постановке правильного диагноза. ДД.ММ.ГГГГ в 5 часов 35 минут в ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» вновь поступил вызов «кареты» скорой помощи, в 5 часов 49 минут фельдшер ФИО15 прибыла на вызов. И вновь не была оказана специализированная медицинская помощь надлежащего качества. Так до фельдшера было доведено до сведения, что ФИО2 страдает Гемофилией типа А, однако никакой помощи в связи с ухудшимся состоянием здоровья, и имеющимся у него хроническим заболеванием ФИО2 не получил. Фельдшер ФИО15 лишь по просьбе ФИО2 ввел инъекцию Имуната, назначенного ему гематологом. По версии фельдшера ФИО16 ФИО2 отказался от госпитализации, однако, в карте вызова № от ДД.ММ.ГГГГ в графе отказа от госпитализации стоит подпись не ее сына. После оказания ненадлежащей специализированной медицинской помощи ФИО2 был оставлен дома. 08 июня 2019 года в 7.11 вызов «скорой помощи» к ФИО2 поступил повторно. В 7.23 бригада прибыла по месту жительства ФИО2 по адресу: <адрес>, в 08 часов 15 минут была констатирована клиническая смерть, от тупой травмы туловища и конечностей в виде кровоподтеков и массивных кровоизлияний в подлежащих мягких тканях, протекающая на фоне хронического заболевания - ФИО11, которое усугубило течение тупой травмы, поскольку способствовало продолжающемуся кровотечению. Наступившие у истца неблагоприятные последствия, выразившиеся ненадлежащем оказании медицинскими работниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» Министерства здравоохранения Тульской области и ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» Министерства здравоохранения Тульской области медицинской помощи ФИО2 в виде причинения морального вреда, находят свое объективное подтверждение. Ее моральные и нравственные страдания, вызванные смертью ее единственного сына ФИО2, которому медиками не оказана надлежащая специализированная медицинская помощь, выразились в ухудшении состояния ее здоровья, бессонницей, вызванной переживаниями после совершенного в отношении ее сына преступления, необходимостью обращения в поликлинику к врачам в связи с ухудшившимся состоянием здоровья, употребления успокоительных препаратов, а также нравственные страдания, связанные с организацией похорон ее сына, организации поминальных обедов. Ее горе и страдания нельзя оценить в денежном размере, однако если законом предусмотрено только такое возмещение морального вреда, то она оценивает его в размере 9 000 000 рублей.

Истец Салькова И.С. в судебное заседание суда первой инстанции не явилась, о времени и месте судебного заседания извещена надлежащим образом.

Представители истца Сальковой И.С. по доверенности Сальков С.В., в порядке ч. 6 ст. 53 ГПК РФ Миклашевич В.В., Киселев И.А. в судебном заседании суда первой инстанции заявленные требования поддержали в полном объеме, указали, что смерть ФИО2 наступила вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, не установления правильного диагноза и соответственно, несвоевременного оказания необходимой медицинской помощи. В журнале неотложной медицинской помощи имеется запись о том, что ФИО2 является инвали<адрес> группы, однако ни дежурным врачом-нейрохирургом, ни дежурным ЛОР-врачом ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» не выяснено по какому заболеванию ФИО2 является инвалидом, что привело к неправильному назначению лечения и непринятию мер по применению препаратов, предназначенных для улучшения свертывания крови. Врачом-травматологом ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» не был выяснен вопрос о наличии у ФИО2 хронических заболеваний, не проведены мероприятия по установлению анамнеза жизни, что привело к неправильной постановке диагноза и назначению неправильного лечения. Наложение гипса на левый плечевой сустав усугубило внутреннее накопление крови в плечевом суставе. До фельдшера ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» было доведено, что ФИО2 страдает заболеванием Гемофилия тип А, однако никакой неотложной помощи в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО2 не получил. Фельдшер должна была незамедлительно госпитализировать ФИО2 в медицинское учреждение независимо от его желания для оказания неотложной и квалифицированной медицинской помощи. Заключение экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» не отвечает требованиям относимости, допустимости, достоверности и беспристрастности.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности Велчу А.С. в судебное заседание суда первой инстанции не явилась, о времени и месте судебного заседания извещена надлежащим образом, представила в суд ходатайство с просьбой рассмотреть дело в ее отсутствие, просила отказать в удовлетворении заявленных требований, поскольку истцом не подтверждены факты неоказания ФИО2 медицинской помощи и причинение ему вреда здоровью.

Согласно проведенной экспертизы отсутствует прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью и смертью пациента.

Представители ответчика ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина» по доверенностям Лапшина Е.А., Плотникова Т.Е. в судебном заседании суда первой инстанции просили в удовлетворении исковых требований отказать, поскольку согласно заключению экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» дефектов оказания медицинской помощи со стороны ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина» не установлено.

Представитель ответчика ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» по доверенности Ламонова А.И. в судебном заседании суда первой инстанции просила в удовлетворении исковых требований отказать, поскольку согласно заключению экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» дефектов оказания медицинской помощи со стороны ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» не установлено.

Представители третьих лиц Управления Росздравнадзора по Тульской области, филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в г. Туле, ТФОМС Тульской области в судебное заседание суда первой инстанции не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

Суд, в соответствии со ст.167 ГПК РФ, счел возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Решением Ленинского районного суда Тульской области от 28.06.2022 в удовлетворении исковых требований Сальковой И.С. отказано в полном объеме.

С Сальковой И.С. в пользу ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» взысканы расходы по оплате судебно-медицинской экспертизы в размере 59 262 рубля 37 коп.

В апелляционной жалобе Салькова И.С. просит отменить решение суда как незаконное и необоснованное, вынести новое решение об удовлетворении ее требований в полном объеме.

В возражениях на апелляционную жалобу ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина», ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» просят решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу Сальковой И.С. – без удовлетворения.

В соответствии с ч.1 ст.327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Проверив материалы дела в порядке ст. 327.1 ГПК РФ, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражения на нее, выслушав пояснения истца Сальковой И.С., представителя ответчика ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина» по доверенности Лапшиной Е.А., представителя ответчика ГУЗ ТО «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» по доверенности Ламоновой А.И., заключение прокурора отдела Тульской областной прокуратуры Федянина И.Д., судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

Пленумом Верховного Суда Российской Федерации в пп. 2 и 3 постановления от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении" разъяснено, что решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (ч. 1 ст. 1, ч. 3 ст. 11 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (ст. 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Постановленное по делу решение суда вышеуказанным требованиям не отвечает.

    Материалами дела подтверждено, что истец Салькова И.С. является матерью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (т.1, л.д. 26).

Как установлено судом первой инстанции и следует из представленных медицинских документов, в оперативно-диспетчерский отдел ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» 07.06.2019 года в 02:59 поступил вызов по адресу: <адрес> «А», бар, в связи с получением ФИО2 травм.

Вызов передан бригаде № подстанции СМП <адрес>. Прибытие бригады на место вызова в 03:12. По прибытии больной предъявлял жалобы на боль и кровотечение из ран, полученных в результате падения (со слов). Пояснил, что, находясь в состоянии алкогольного опьянения упал, ударился головой, обо что точно не помнит. Прохожие вызвали СП. На словах больной пояснил, что страдает лейкемией. На момент осмотра состояние средней тяжести. При объективном обследовании сознание ясное, поведение спокойное. В личности, месте и времени ориентирован. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных знаков не выявлено. АД составило 120/80 мм.рт.ст, ЧСС 75 минуту, ЧД 17 в минуту. Оксигенация 97%, глюкометрия 6,5 ммоль/л., температура 36,5 С. Отмечены полученные травмы: рваная рана, в височной области, в проекции сосцевидного отростка 3 на 5 см, деформация носовой перегородки со смещением влево. От дачи информированного согласия отказался. По итогам опроса осмотра и обследования установлен диагноз: Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана головы в височной области, перелом костей носа. Рана обработана, наложена асептическая повязка.

ФИО2 был доставлен в нейрохирургическое отделение ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» в 03:36 с диагнозом: ЗЧМТ? СГМ? Рвано - ушибленная рана височной области справа. Перелом костей носа? Состояние алкогольного опьянения. При поступлении в приёмное отделение пациент ФИО2 был осмотрен дежурным врачом нейрохирургом ФИО21 При осмотре предъявлял жалобы на наличие раны головы, боль в области носа. Обстоятельства травмы со слов пациента - упал. Неврологический статус: негативен, злобен, нецензурно выражается.

Было выполнено лабораторное исследование на состояние алкогольного опьянения, необходимое для оценки клинического состояния пациента. Исследование на основании Алкотестера показало 3,10 °/00.

В 03:45 07.06.2019 дежурным врачом нейрохирургом выполнена ПХО раны левой заушной области под местной анестезией. Ушибленная рана затылка слева, заушной области размером 5,0 - 1,0 см, наложены гемостатические швы и асептическая повязка. На основании осмотра, данных анамнеза выставлен основной диагноз: S 01.0 Открытая рана волосистой части головы. Даны рекомендации по лечению: консультация ЛOP-врача, лечение у хирурга по месту жительства, ас-псс по схеме, обезболивающие, перевязки по месту жительства, швы снять через 7-8 дней.

07.06.2019 г в 04:00 (т. 2 л.д. 164) пациент ФИО2 был осмотрен дежурным ЛОР врачом ФИО10 Жалобы на момент осмотра на изменение формы носа. Анамнез заболевания: травма носа получена 06.06.2019 г. в результате падения. Объективные данные: форма наружного носа оценить сложно ввиду выраженного отёка мягких тканей, крепитация костей носа при пальпации не определяется, пальпация наружного носа болезненна. Осмотр слизистой носа провести невозможно: пациент от осмотра отказался. Установлен основной диагноз: Ушиб наружного носа. Даны рекомендации по лечению: консультация в ЛОР - отделении ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» проводятся по направлениям из поликлиники по месту жительства (плановая консультация осуществляется в будние дни с 9 до 15 часов); лечение по месту жительства; наблюдение отоларинголога по месту жительства; холод на область носа, гель; троксевазин на область наружного носа 3 раза в день (5-7 дней).

При осмотре ЛОР врачом пациент ФИО2 нецензурно выражался, агрессивно себя вел, от осмотра отказывался, от рентгена костей носа отказывался, отказывался подписывать медицинскую документацию (отказ от осмотра, отказ от рентгенографии костей носа), предлагал врачу и медсестре самостоятельно сделать рентгенографию костей носа. Тошноты и рвоты не было, сознание не терял. Кровотечение из носа на момент осмотра не определялось. В течение 40 минут отказывался покидать ЛОР - отделение, повышал тон, нецензурно выражался, оскорблял медицинских работников, применял физическую силу в отношении своей подруги, вследствие чего была вызвана охрана.

07.06.2019 г в 14:40 ФИО2 обратился самостоятельно в АПО ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина», был осмотрен дежурным врачом травматологом в АПО (т. 2 л.д. 167). При осмотре предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Анамнез заболевания: травма бытовая 07.06.2019г., первая помощь в приёмном отделении. Вид патологии: травма мягких тканей. Локализация: плечевой сустав. Объективно: отёк, болезненность в области левого плечевого сустава.

Выполнена рентгенография левого плечевого сустава. На рентгенографии левого плечевого сустава травматических изменений не выявлено. Кистозные изменения в головке плечевой кости. Установлен основной диагноз: Ушиб левого плечевого сустава. Даны рекомендации по лечению: иммобилизация 2-3 недели, кеторол, дексалгин при болях, дальнейшее наблюдение у хирурга по месту жительства.

08.06.2019г., в 05:35, в оперативно-диспетчерский отдел ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» поступил вызов к ФИО2 по адресу: <адрес>. Повод к вызову: «плохо онкобольному». Вызов предан для обслуживания бригаде № подстанции СМП <адрес>.

Прибытие бригады на место вызова в 05:49. Карта вызова №. При осмотре больной предъявлял жалобы на резкую слабость и одышку в течении 12 часов. В анамнезе - гемофилия. Два дня назад был избит неизвестными, обращался за помощью в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина». Последние два дня лечение от гемофилии не получал. При осмотре состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз. Отмечены множественные гематомы. Рана височной области с ПХО. АД 90/600 мм.рт.ст. ЧСС 98 в мин., ЧДД 20 в мин., пульсоксиметрия 91%, температура 36,1 С. На ЭКГ синусовая тахикардия, без острой коронарной патологии. Установлен диагноз S06.8 Другие внутричерепные травмы. Анемия. От предложенной госпитализации больной отказался, о чем следует его подпись. Оказана помощь: внутривенная инфузия раствора натрия хлорида 0,9%-500,0, раствор дексаметазона 8 мг. По просьбе жены введен препарат больного для лечения гемофилии (иммунат). Достигнуто некоторое улучшение состояния больного в виде стабилизации АД на уровне 110/70 мм.рт.<адрес> убыла с места вызова в 06:55.

Повторный вызов к ФИО2 поступил ДД.ММ.ГГГГ, в 07:11. Передан для обслуживания бригаде № подстанции СМП <адрес> в 07:13. Прибытие бригады на место вызова в 07:23. Жалобы на резкую слабость и головокружение в течение 12 часов. Последние два дня не получал терапию гемофилии. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледно-цианотичные, инспираторная одышка. Отмечены - рана на голове, множественные гематомы туловища. АД 70/40 мм.рт.ст., ЧСС 35 в мин., ЧДД 10 в мин. пульсоксиметрия 85%, температура 35,7 С. Установлен кубитальный катетор, начато проведение внутривенной инфузии. В 07:45 произошло ухудшение состояния больного, произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Немедленно начаты реанимационные мероприятия, проведение которых в течение 30 минут признано безуспешным. Пульс, дыхание, АД не определяются, зрачки широкие, фотореакция отсутствует. На ЭКГ асистолия. В 08:15 констатирована биологическая смерть ФИО2

Обратившись с настоящим иском в суд, Салькова И.С. указывала на то, что смерть ее сына ФИО2 наступила вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, не установления правильного диагноза и, соответственно, несвоевременного оказания необходимой медицинской помощи, в связи с чем ей причинены моральные и нравственные страдания.

Салькова И.С. также отрицала факт подписания ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ отказа от транспортировки в стационар (т.1, л.д. 89), полагая, что подпись выполнена иным лицом, в связи с чем стороной истца было заявлено ходатайство о назначении почерковедческой экспертизы.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ была назначена судебная почерковедческая экспертиза, производство которой поручено в ФБУ Тульская лаборатория судебной экспертизы Министерства юстиции РФ.

На разрешение эксперта поставлен вопрос: выполнены ли подписи в карте вызова № от ДД.ММ.ГГГГ ГУЗ ТО «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» ФИО2 или другим лицом? Выполнены ли данные подписи в необычных условиях (состояние алкогольного опьянения, травматический шок и т.д.)?

    Согласно выводам заключения эксперта ФБУ Тульская ЛСЭ Минюста России                 № от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д. 19-30) подписи от имени ФИО2, расположенные на строках «подпись» в карте вызова № от ДД.ММ.ГГГГ ГУЗ ТО «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» выполнены самим ФИО2 под воздействием комплекса сбивающих факторов, наиболее вероятной причиной которых могло быть тяжелое болезненное состояние, алкогольное опьянение (внутренний сбивающий фактор) и ограничение подвижности кистевого сустава пишущей руки без опоры на локтевой сустав при выполнении подписей (внешний сбивающий фактор).

    Допрошенный в судебном заседании суда первой инстанции эксперт ФБУ Тульская ЛСЭ Минюста России Козочкин В.М. изложенные в названном заключении эксперта выводы поддержал.

Данное заключение оценено судом по правилам ст. ст. 67, ч. 3 ст. 86 ГПК РФ, признано допустимым и достоверным доказательством, оснований не согласиться с чем у суда апелляционной инстанции не имеется.

Заключение эксперта соответствует требованиям ст.25 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001г. №73-ФЗ и ст.86 ГПК РФ, дано экспертом, имеющим соответствующую квалификацию и стаж экспертной работы по специальности 40 лет; выводы эксперта мотивированы, научно обоснованы, логичны, не противоречивы, четко отвечают на поставленный судом перед экспертом вопрос.

    С целью проверки доводов истца ФИО2 о ненадлежащем оказании ее сыну медицинской помощи определением суда от ДД.ММ.ГГГГ (с учетом определения от 11.02.20202, определения от ДД.ММ.ГГГГ) назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза с привлечением внештатных специалистов по профилю экспертизы, производство которой поручено ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума».

На разрешение экспертов поставлены вопросы:

    1. Какова причина смерти ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения?

    2. Какие телесные повреждения имелись у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, полученные ДД.ММ.ГГГГ?

    3. Какие основные и сопутствующие заболевания имелись у ФИО2? Какое воздействие оказали имеющиеся у ФИО2 сопутствующие заболевания на результаты лечения? Как повлияли указанные заболевания на состояние здоровья ФИО2 и неблагоприятный исход в виде смерти?

    4. Соответствовали ли стандартам оказания медицинской помощи, иным нормативным документам, методическим указаниям и рекомендациям, научным рекомендациям и иным требованиям, осуществленные в амбулаторных условиях лечебного учреждения медицинским персоналом ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина» ДД.ММ.ГГГГ, диагностика и выбранные методы лечения ФИО2 при его поступлении в данное лечебное учреждение, при условии наличия информации у медицинского персонала об имеющемся у ФИО2 сопутствующем заболевании «Гемофилия типа А», и при отсутствии такой информации? Правильно ли определена срочность, объем, диагноз, содержание и последовательность диагностических и лечебных мероприятий?

        5. Имелись ли основания для госпитализации ФИО2 при обращении ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина», при условии наличия информации у медицинского персонала об имеющемся у ФИО2 сопутствующем заболевании «Гемофилия типа А», и при отсутствии такой информации?

        6. Имелись ли основания для отказа в госпитализации ФИО2 07.06.2019г. в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина», и 08.06.2019г. после приезда первой кареты «скорой помощи» (карта вызова № от 08.06.2019г.), после полученных им телесных повреждений, при условии наличия информации у медицинского персонала об имеющемся у ФИО2 сопутствующем заболевании «Гемофилия типа А», и при отсутствии такой информации?

    7. Какие диагностические и лечебные мероприятия были проведены медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» ФИО2 07.06.2019г., ДД.ММ.ГГГГ? Соответствуют ли стандартам оказания медицинской помощи и иным требованиям нормативов в сфере здравоохранения, примененные диагностические и лечебные мероприятия? Если не соответствуют, то какие мероприятия должны были быть применены?

        8. Соответствовало ли назначенное медицинскими работниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» лечение ФИО2, при условии наличия информации у медицинского персонала об имеющемся у ФИО2 сопутствующем заболевании «Гемофилия типа А», и при отсутствии такой информации? Было ли оно своевременным, полным, правильным, достаточно эффективным?

        9. Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» с момента обращения за медицинской помощью 07.06.2019г., ДД.ММ.ГГГГ и до момента его смерти? Если да, то кем именно, на каком этапе, их причины возникновения и какие именно допущены нарушения и какие последствия они повлекли для ФИО2? Что являлось основным в исходе заболевания в виде смерти ФИО2: характер и тяжесть самого заболевания, либо недостатки, допущенные при выполнении лечебно-диагностических мероприятий медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина»?

        10. Имеется ли причинно-следственная связь между дефектами и недостатками оказания медицинской помощи медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» и ухудшением состояния его здоровья и последующим наступлением его смерти ДД.ММ.ГГГГ?

        11. Каким мог быть исход лечения ФИО2 при своевременной госпитализации, а также в случае правильных и своевременных лечебно-диагностических мероприятиях в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина»?

12. Сыграло ли негативную роль состояние алкогольного опьянения и агрессивное поведение пациента ФИО2 при оказании ему медицинской помощи в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» ДД.ММ.ГГГГ, а также отказ выполнять ряд медицинских исследований?

    Экспертиза ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ (т. 3 л.д. 98-115) проведена в составе двух врачей – судебно-медицинских экспертов данного учреждения, имеющих стаж работы по специальности 18 и 22 года, а также врача-травматолога, заведующего травматологическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница», имеющего высшую квалификационную категорию и стаж работы по специальности свыше 38 лет и врача-гематолога, заведующего гематологическим химиотерапевтическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница», имеющего высшую квалификационную категорию, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения Рязанской области, кандидат медицинский наук, доцент, стаж работы по специальности 35 лет, сертифицирован по специальности «гематология».

В заключение экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ, даны ответы на поставленные судом вопросы.

    Ответы на вопросы № и №: основной (первоначальной) причиной смерти ФИО2 явилась тупая травма шеи, туловища и конечностей, включающая в себя кровоподтеки и массивные кровоизлияния в мягких тканях (обозначаемая в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, как «Множественные поверхностные травмы спины и таза», код S 30.7), возникшая на фоне наследственного заболевания - ФИО11

    Непосредственной (окончательной) причиной смерти ФИО2 явилась массивная кровопотеря.

    Между вышеозначенной травмой с одной стороны и смертью ФИО2 с другой стороны присутствует прямая причинно-следственная связь.

    У ФИО2 установлены следующие телесные повреждения: а) на голове: рана в заднем отделе волосистой части головы справа, закрытый перелом костей носа с кровоподтеком на спинке и скатах носа, б) на шее и туловище: кровоподтеки на передней поверхности грудной клетки в верхней части слева с переходом на нижнюю и среднюю треть шеи (один), в правой ягодичной области по центру (один), в межъягодичной области в верхней трети (один), массивные подкожные кровоизлияния в мягких тканях спины справа (от средней линии до передне- подмышечной линии, до уровня края реберной дуги, в трапециевидной и ромбовидных мышцах, в межфасциальных пространствах, на всю их толщину) с распространением в мягкие ткани шеи по задней поверхности во всех третях (одно), в больших и средних ягодичных мышцах с двух сторон с распространением на поясничную область и область копчика (одно), в) на конечностях: кровоподтеки на передней поверхности в нижней трети левого предплечья (один), на передней поверхности в средней трети левого предплечья (один), на передней поверхности во всех третях по наружной поверхности левого предплечья (один), на тыльной поверхности правой кисти в первом межпястном промежутке с переходом на область второго пястно-фалангового сустава и проксимальной фаланги второго пальца (один), на внутренней поверхности области правого лучезапястного сустава с переходом на предплечье (один), на задней поверхности области правого локтевого сустава (один), на наружной поверхности правого плеча в средней трети (один), на наружной поверхности правого бедра в нижней трети (один), на передней поверхности в верхней трети правой голени (один), на наружной поверхности в верхней и средней третях левого бедра (один), на передней поверхности левой голени в нижней трети (один), на передних поверхностях обеих голеней (множественные - «в пределах двух десятков»).

    Ответ на вопрос №: при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ у ФИО2 имела место тупая травма туловища в форме, указанной выше (см. ответ на вопросы №№, 2), и наследственное заболевание - ФИО11 (наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII). Наличие ФИО11 создавало условие для неблагоприятного течения и летального исхода тупой травмы туловища у ФИО2 в силу нарушения механизма свертывания крови и, как следствие, повышенной кровоточивости тканей.

    Ответы на вопросы № и №: Эксперт обращает внимание на отсутствие медицинской регистрации кровотечения у ФИО2 как из открытой раны волосистой части головы, в том числе при ее ушивании, так и из травмированного носа. В таком случае заподозрить нарушение свертывания невозможно.

    Диагноз ФИО11 лабораторно в обычном медицинском учреждении установить невозможно. В этом случае диагноз ставится на основании активного информировании медицинского персонала самим пациентом, которому известно о наличии у него такового заболевания, как правило, с детства.

    В случае имеющейся информации о наличии у пациента, получившего травму, ФИО11, ему показано введение концентрата фактора крови VIII (в соответствии с Клиническими рекомендациями «Гемофилия», утвержденными Минздравом ФИО1, 2018 год). Данный препарат предоставляется медицинским работникам самим пациентом (или членами его семьи), так как каждый пациент с ФИО11 обеспечивается им персонально по линии Федерального финансирования.

    При обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь по профилю «травматология» оказывалась в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»». Нарушений требований означенного нормативного акта при оказании медицинской помощи ФИО2 не установлено.

    При обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ первичная хирургическая обработка раны волосистой части головы оказана по показаниям и своевременно. Каких-либо жалоб и анамнестических сведений, сообщенных ФИО2 и свидетельствующих о травме туловища, в представленной на экспертизу медицинской документации не зафиксировано.

    Ответы на вопросы № и №: Показаниями для госпитализации в соответствии с Клиническими рекомендациями «Гемофилия», утвержденными Минздравом ФИО1 от 2018 года, является тяжелое кровотечение. При обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ при отсутствии клинических признаков продолжающегося кровотечения, сведений о наличии гемофилии (сообщенных пациентом), показаний к госпитализации ФИО2 на стационарном лечении не было.

    Ответ на вопрос №: Диагностика гемофилии в условиях обычного стационара невозможна, лечебные мероприятия проводятся на основании информации полученной от пациента с использованием выделенных ему препаратов.

    По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ при обращении ФИО2 за медицинской помощью в «ТЦМКСиНМП» и ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» данных об анамнестическом сообщении пострадавшим о наличии у него гемофилии не зафиксировано, в связи с чем на данном этапе оказания медицинской помощи имеющаяся у него гемофилия диагностирована не была по объективным причинам и медицинской помощи по профилю «гематология» не оказывалось.

    По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ был осуществлен выезд бригады скорой медицинской помощи по месту вызова и ФИО2 в соответствии с Клиническими рекомендациями «Гемофилия», утвержденными Минздравом ФИО1 от 2018 года, была выполнена инъекция препарата – иммунат. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям, пациенту рекомендуется регулярное самостоятельное введение препарата для улучшения свертывания крови и, таким образом, профилактики развития кровотечений и кровоизлияний.

    Ответ на вопрос №: в силу того, что дефектов оказания медицинской помощи в ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» не установлено, решение вопроса «Имеется ли причинно-следственная связь между дефектами и недостатками оказания медицинской помощи медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» и ухудшением состояния его здоровья и последующим наступлением его смерти ДД.ММ.ГГГГ?» логических оснований не имеет.

    Ответ на вопрос №: ответить на поставленный вопрос не представляется возможным, ввиду отсутствия каких-либо фактов оказания медицинской помощи ФИО2 в условиях стационара ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ.

    Ответ на вопрос №: определить роль алкогольного опьянения и «агрессивного поведения» ФИО2 в развитии неблагоприятного исхода травмы, означенной выше и послужившей причиной его смерти, не представляется возможным: для того объективных медицинских критериев не имеется. «Отказ выполнять ряд медицинских исследований» безусловно сыграл негативную роль в развитии патологических процессов с летальным исходом пострадавшего.

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении заявленных требований, руководствуясь положениями ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, ст.ст. 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса РФ, ст.ст. 2, 4, 19, 64, 98 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010г. № «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», проанализировав в совокупности представленные сторонами доказательства и заключение экспертов, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии условий, необходимых для наступления гражданско-правовой ответственности ответчиков Министерства здравоохранения Тульской области, ГУЗ ТО «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им ФИО8» по возмещению ФИО3 компенсации морального вреда, поскольку действия врачей при оказании медицинской помощи ФИО2, являлись правильными, соответствовали принятым нормам и методикам проведения обследования и лечения; причинно-следственной связи между качеством оказания медицинской помощи ФИО2 и его смертью не имеется, факт ненадлежащего оказания ФИО2 медицинской помощи не установлен.

С выводами суда об отказе истцу в удовлетворении исковых требований судебная коллегия согласиться не может ввиду следующего.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Аналогичные разъяснения содержались и в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", действующего на момент вынесения судом первой инстанции решения.

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Как разъяснено в п.48 названного постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года N 33 медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен.

Для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Для проверки доводов апелляционной жалобы истца Сальковой И.С. о ненадлежащем оказании ее сыну ФИО2 медицинской помощи, о несогласии с выводами проведенной ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ, ввиду неполноты ответов на поставленные судом первой инстанции перед экспертами вопросы, судом апелляционной инстанции были допрошены проводившие данную экспертизу эксперты: ФИО22 (врач-гематолог высшей квалификационной категории, заведующий гематологическим химиотерапевтическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница», главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения Рязанской области, стаж работы по специальности 36 лет), ФИО23 (врач судебно-медицинский эксперт ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума», стаж работы 22 года), ФИО24 (врач-травматолог, заведующий травматологическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница», стаж работы 37 лет), которые поддержали сделанные ими в экспертном заключении выводы и дали объяснения относительно оснований для таких выводов.

В частности эксперт ФИО22 (врач-гематолог) в судебном заседании суда апелляционной инстанции (т.4 л.д.56-67), поддержав свое заключение, также пояснил, что при получении ФИО2 рваной раны волосистой части головы, травмы носа согласно имеющимся медицинским документам у последнего отсутствовало кровотечение, а потому врачи, не получив от пациента информацию о наличии у него заболевания «Гемофилия», не могли заподозрить, что пациент страдает несвертываемостью крови, оснований для его госпитализации в таком случае не было. Отсутствие у ФИО2 клинических признаков кровотечения могло быть вызвано введением последним препарата «Иммунат» (должен быть у самого пациента, больницы таким препаратом не обеспечиваются), который обеспечил нормальную свертываемость крови. Полагал, что медицинская помощь в данной ситуации была оказана адекватно, никаких осложнений после этого у пациента не наблюдалось, ни косвенных, ни прямых, повлиявших на его смерть.

Эксперт ФИО23 (т.4, л.д. 67-70), поддержав свое заключение, пояснил, что анализ представленных документов свидетельствует, что причиной смерти ФИО2 была внутренняя кровопотеря (выход крови за пределы сосудистого русла с пропитыванием мягких тканей).

Эксперт ФИО24 (врач-травматолог) в судебном заседании суда апелляционной инстанции (т.4, л.д. 98-103), поддержав свое заключение, пояснил, что из имеющихся в материалах дела медицинских документов следует, что во время опроса ФИО2 не информировал врачей о наличии у него диагноза «Гемофилия»; был в состоянии алкогольного опьянения, жалобы предъявлял на те раны, которые были в области волосистой части головы, в области носа, в области туловища, других никаких жалоб он не предъявлял. Врач-травматолог осуществил необходимые в данной ситуации медицинские манипуляции. При осмотре ФИО2 вел себя неадекватно, пациент был в состоянии алкогольного опьянения, неизвестно, удалось ли его детально рассмотреть, может это тоже сыграло определенную роль.

Поскольку допросом экспертов в суде апелляционной инстанции неполнота заключения устранена не была, определением судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ по данному гражданскому делу, по аналогичным вопросам, назначена повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза в отношении ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умершего ДД.ММ.ГГГГ. Производство судебной экспертизы поручено ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению эксперта ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ (том.5, л.д. 1-68) смерть ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, наступила от сочетанной тупой травмы тела с кровоподтеками на коже шеи, туловища и конечностей, кровоизлияниями в мягкие ткани при наличии коморбидного (фонового) наследственного заболевания (гемофилии тип А, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови и склонность к различным кровотечениям), осложнившейся массивной кровопотерей.

Ответ на вопрос подтверждается данными материалов гражданского дела, медицинских документов, результатами судебно-медицинских экспертиз трупа, первичного и повторного судебно-гистологического исследования объектов, изъятых от трупа ФИО2 (ответ на вопрос №).

По данным медицинских документов у гр. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, установлены следующие повреждения:

    а) 07.06.2019г. после 03:12 час в карте вызова скорой медицинской помощи из повреждений зафиксированы: рваная рана за правым ухом в височной области, в проекции сосцевидного отростка; перелом костей носа с искривление перегородки носа со смещением влево, сотрясение головного мозга, ссадины на руках (л.д. 242 т.1). Установить конкретное время причинения выявленных повреждений по указанным в медицинских документах признакам, невозможно;

    б) ДД.ММ.ГГГГ в 03-45? 03-00? при осмотре нейрохирургом ГУЗ «ТОКБСМП им. ФИО8» из повреждений также подтверждена открытая рана волосистой части головы (затылка слева) с явлениями отека тканей (давность причинения более 3-х часов до момента осмотра) (л.д. 157-160, т.2);

    в) 07.06.2019г. в 04-00 при осмотре ЛОР-врачом в ГУЗ «ТОКБСМП им. ФИО8», также подтвержден ушиб носа с отеком (давность причинения более 3-х часов до момента осмотра); (л.д. 163-164, т.2);

    г) 07.06.2019г. в 14-40 при осмотре врачом-травматологом ГУЗ «ТОКБСМП им. ФИО8», установлен «ушиб левого плечевого сустава» (каких-либо данные для уточнения давности причинения повреждений нет), (л.д. 166-167, т.2);

    д) 08.06.2019г. после 05-35 в карте вызова скорой медицинской помощи зафиксирована черепно-мозговая травма (внутричерепная гематома?) По полученным медицинским данным подтвердить или исключить наличие черепно-мозговой травмы невозможно (л.д. 241 т.1);

    е)при первичном судебно-медицинском исследовании трупа 10.06.2019г. с 11:30час. из повреждений установлены: тупая травма туловища и конечностей в виде кровоподтеков и массивных кровоизлияний в подлежащих мягких тканях давностью образования в пределах от трех до двенадцати часов на момент смерти; так же, при исследовании были обнаружены рана правой затылочной области и лицевая травма в виде кровоподтека и перелома костей носа, давностью образования, в пределах от двух до четырех суток на момент смерти. ( л.д. 32-35, т.3);

Учитывая данные медицинских документов, результаты первичной судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2 и судебно-гистологического исследования объектов, изъятых у трупа, ДД.ММ.ГГГГ могли быть причинены все установленные повреждения, кроме повреждений на голове и лице, поскольку давность их причинения выходит за временные рамки причинения их до 00-00 данного числа (ответ на вопрос №).

Согласно представленным медицинским документам у ФИО2 установлены следующие заболевания:

- с рождения он страдал наследственным заболеванием крови (гемофилия), которое вызвано врожденным отсутствием факторов свертывания крови и проявляющееся в частых кровоизлияниях на коже, в суставы, мышцы и внутренние органы по поводу чего он обращался за медицинской помощью в поликлинику (с 1983г.) и гематологическое отделение Тульской областной больницы, находился на стационарном лечении (1998г., 1999г., 2004г., 2008г., 2019г.). Данное заболевание несомненно способствовало прогрессированию кровоизлияний в зонах травматического воздействия и имеет косвенную связь с наступлением смерти.

- в 2019года находился на лечении с вирусным гепатитом, в 2022году (с 24.02 по 28.02) находился на лечении с резанными ранами правого предплечья и кисти. Данное заболевание и травматическое повреждение правой верхней конечности никакой связи с наступлением смерти не имеют (ответ на вопрос №).

Учитывая отсутствие информирования медицинских работников ГУЗ «ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина» ФИО2 о наличии у него гемофилии, а также признаков кровотечения из раны в правой затылочной области и из поврежденного носа, «агрессивное» поведение больного, установить данный диагноз и заподозрить наличие внутренних кровотечений на этапе кратковременного обращения в стационар было невозможным. Медицинская помощь оказывалась согласно установленному клиническому диагнозу в полном объеме (ответ на вопрос №).

Учитывая тяжесть состояния гр.ФИО2 при поступлении в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина 07.06.2019г., отсутствие какой-либо информации о том, что у больного имеется наследственное заболевание (гемофилия типа А), в соответствии с Клиническими рекомендациями [10,11,12], объективных оснований для его госпитализации его не было. При оказании медицинской помощи бригадой ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», 08.06.2019г при осмотре в 05-49, неотложная помощь оказывалась согласно установленного диагноза, кроме того введен препарат, необходимый для свертывания крови при имеющемся наследственном заболевании. В данной ситуации имелись основания для госпитализации, однако гр. ФИО2 от неё отказался (ответ на вопросы №, №).

Медицинская помощь медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» ФИО2 07.06.2019г., 08.06.2019г. оказывалась в полном объеме, согласно установленных диагнозов. Профилактика длительных кровотечений (которые наблюдаются при гемофилии) не проводилась, поскольку никаких данных о наличии данной патологии медицинские работники не имели (больной ничего не сказал, кроме того вел себя «агрессивно»), и диагностика гемофилии в условиях данных медицинских учреждений невозможна (ответ на вопросы №,8).

При оказании медицинской помощи сотрудниками ГУЗ ТО «ТЦМКС и НМП» 07.06.2019г. (один выезд) и 08.06.2019г. (два выезда) имели место следующие недостатки при обследовании больного и оформлении медицинской документации:

    не проведено ЭКГ исследование, наличие признаков алкогольного опьянения не вынесены в диагноз, хотя указание на него в карте вызова имеется;

    «на словах» пациент пояснил, что страдает лейкемией, оказание помощи при которой в условиях скорой медицинской помощи не предусмотрена, медицинская документация, в связи с нахождением больного вне дома не представлена;

-при обслуживании второго вызова получен отказ от предложенной госпитализации, о чем имеется роспись в листе информированного согласия, медицинская помощь оказана, введен препарат для лечения гемофилии (иммунат), что не противоречит действующим нормативным документам [10,11,12].

При оказании медицинской помощи в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» имели место следующие недостатки:

    при осмотре ЛОР врачом и другими врачами анамнез заболевания (совокупность сведений о больном и развитии травмы) при опросе самого больного для установления диагноза и лечения собран недостаточно, что связано с агрессивным поведением самого больного и отказом от осмотра и дополнительного обследования.

Поскольку диагноз имевшегося заболевания «ФИО11» клинически не установлен, порядок оказания помощи по профилю гематология в данной клинической ситуации не применялся - выяснить наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 по профилю гематология не представляется возможным (ответ на вопрос №).

Установленные дефекты (недостатки) при оказании медицинской помощи ФИО2 (см. ответы на вопросы №) медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» и ГУЗ «ТГКБСМП им. ФИО8» как в совокупности, так и в отдельности, прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти не имеют, поскольку смерть его наступила от сочетанной тупой травмы тела с кровоподтеками на коже шеи, туловища и конечностей, кровоизлияниями в мягкие ткани на фоне наследственного заболевания (гемофилии тип А) осложнившейся массивной кровопотерей (ответ на вопрос №).

Вопрос №, а именно: «каким мог быть исход лечения ФИО2 при своевременной госпитализации, а также в случае правильных и своевременных лечебно-диагностических мероприятиях в ГУЗ «ТГКБСМП им. ФИО8»?», экспертами оставлен без ответа, поскольку относится к области догадок (предположений), и выходит за рамки компетенции экспертной комиссии.

Права и обязанности пациентов, которым оказывается медицинская помощь регламентированы законодательной базой [1,3,4,5,9], соответственно нарушение их в виде нахождения ФИО2 в состоянии алкогольного опьянения привело к снижению критики и неадекватной оценке им данной ситуации, что могло повлиять на неблагоприятный исход травмы и заболевания, которые были установлены у него, однако установить конкретную степень влияния невозможно (ответ на вопрос №).

    С целью разъяснения сделанных в названном заключении ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» выводов, судом апелляционной инстанции были допрошены члены комиссии, участвовавшие в ее проведении (т.5, л.д. 124-142).

    Так ФИО25– заместитель главного врача по скорой помощи, врач скорой медицинской помощи ГУЗ ТО «ТЦМКСимНП», главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи департамента здравоохранения министерства здравоохранения <адрес>, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по скорой и неотложной медицинской помощи, стаж работы по специальности свыше 14 лет, первую квалификационной категории, в целом выводы экспертного заключения поддержал. Однако пояснил, что при ответе на вопрос № допущены опечатки.

    Так в тексте заключения экспертов при ответе на вопрос № в качестве недостатков при оказании медицинской помощи сотрудниками ГУЗ ТО «ТЦМКС и НМП» указано: «на словах» пациент пояснил, что страдает лейкемией, оказание помощи при которой в условиях скорой медицинской помощи не предусмотрена, медицинская документация, в связи с нахождением больного вне дома не представлена; при обслуживании второго вызова получен отказ от предложенной госпитализации, о чем имеется роспись в листе информированного согласия, медицинская помощь оказана, введен препарат для лечения гемофилии (иммунат), что не противоречит действующим нормативным документам [10,11,12]. Однако эти утверждения к недостаткам оказания медицинской помощи и оформления медицинской документации не относятся; наоборот это указывает, что бригада скорой помощи все сделала правильно. При внесении выводов экспертов в текст заключения названные обстоятельства не туда по тексту вставили, это опечатка.

    Из перечисленных в ответе на вопрос № фактов недостатками при обследовании больного и оформлении медицинской документации сотрудниками ГУЗ ТО «ТЦМКС и НМП являются только: не проведение ЭКГ исследования, не внесение сведений о наличии признаков состояния алкогольного опьянения (дефект заполнения медицинской документации).

    В судебном заседании суда апелляционной инстанции участвовавшая в проведении названной выше экспертизы эксперт ФИО26 - заведующая онкогематологическим отделением ГУЗ «ТОКОД», имеющая высшее медицинское образование, специальную подготовку по гематологии, стаж работы по специальности 33 года, изложенные в заключении экспертов выводы поддержала.

Также пояснила, что существует федеральная программа, по которой больные гемофилией обеспечиваются факторами свертывания крови, которые имеются в дефиците у этих пациентов, поэтому все пациенты с гемофилией находятся на профилактическом домашнем лечении и не имеют спонтанных геморрагических и постгеморрагических неврологических синдромов при адекватной терапии дома. Пациент ФИО2 в доступном временном интервале в информационной базе <адрес> был полностью проанализирован (на амбулаторном и стационарном этапах). В течение 3-х лет: с 2016 по 2019 гг. пациент ФИО2 на амбулаторный прием к врачу-гематологу не обращался, не контролировались его лабораторные показатели, не известен его уровень фактора свертывания, и неизвестно, проводилось ли домашнее профилактическое лечение.

Все больные гемофилией имеют паспорт больного гемофилией и дневник больного гемофилией. Поскольку лекарства, выдаваемые государством, стоят дорого, за них надо отчитываться, и пациент тоже должен отчитываться, поэтому раз в 3-6 месяцев он приходит на учет к врачу амбулаторного приема с дневником больного гемофилией, где указано, что в такие-то дни, в какой-то дозе введены эти препараты самостоятельно (их обучают самостоятельному введению) или медицинским персоналом там, где он проживает. ФИО2 в течение трех лет (это доступный временной интервал) не являлся на прием к врачу-гематологу, получал ли он эту терапию, хотя из аптеки этот препарат забирался и в наличии у него препарат должен был быть, неизвестно. Соответственно отсутствие такого профилактического лечения усугубляет течение заболевания, то есть пациент не имеет приверженности к лечению и живет собственной жизнью.

У каждого больного гемофилией, который знает о своем диагнозе, существует паспорт больного гемофилией, который выглядит как водительское удостоверение, с фотографией, где указано ФИО, адрес проживания, контактный номер лечащего врача и диагноз, также написано, что в любой ситуации (ДТП, потеря сознания и др.) «я больной гемофилией, пожалуйста, свяжитесь с моим лечащим врачом и введите мне препарат». В городе Туле существует общество больных гемофилией, куда врачи очень активно приглашают, также проводят школы больных гемофилией. Пациента ФИО2 ни в одной школе не было. Поэтому, учитывая его отсутствие приверженности к лечению, неизвестно, насколько он получал этот препарат, и соответственно, как протекало его заболевание. Кроме того, он имел легкую форму гемофилии. У него уровень фактора изначально почти 18 (17,5) %, в то время как норма от 50%, поэтому это легкая форма гемофилии, соответственно, кровотечения должны быть очень кратковременными и спонтанно останавливающими. Поэтому, ни на этапе скорой помощи, ни на этапе ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина», если пациент не имеет таких документов никто не мог установить этот диагноз и оказать ему помощь. Знать, что ФИО2 болен гемофилией никто не мог, а кровотечения, зафиксированные в медицинской документации, у него были спонтанно остановлены, то есть не было продолжающего кровотечения в волосистой части головы, носового кровотечения – это анализ медицинской документации на этапе скорой помощи, на этапе больницы им. Д.Я. Ваныкина.

Кроме того, скорая помощь имеет возможность смотреть информационную базу и там указаний на то, что пациент ФИО2 наблюдался у врача-гематолога нет, ею (ФИО26) база была проанализирована.

Полагает, что дефектов оказания медицинской помощи больному по профилю гематология нет, потому что этот профиль не применялся, поскольку у врачей сведений о том, что у ФИО2 гемофилия не было. И только тогда, когда родственники сообщили, что у ФИО2 гемофилия, была введена какая-то доза препарата.

У ФИО2 легкая форма гемофилии. В медицинской документации зафиксировано, что угрожающего геморрагического синдрома нет, спонтанно остановилось кровотечение из носа и спонтанно остановилось кровотечение из мягких тканей. Поэтому, вероятнее всего, у доктора при осмотре не возникло подозрений, что ФИО2 чем-то болен другим. В принципе так это должно было быть, если он вводил себе дома фактор и, имея изначально свой достаточно высокий уровень, он не должен был иметь тяжелый геморрагический синдром.

Диагноз гемофилия врачом приемного покоя может быть заподозрен только в двух случаях: если у пациента продолжающееся массивное кровотечение, которое не купируется стандартными методами лечения. Врачи начинают оказывать помощь, и, если пациент здоров, кровотечение останавливается; если кровотечение на стандартном лечении не останавливается, то врач может заподозрить, что у пациента нарушение свертывания крови. Второй момент, когда пациент об этом говорит сам. Анамнез собирается со слов пациента. ФИО2 не сообщил о наличии у него диагноза «гемофилия», кровотечение остановлено обычными методами.

Эксперт ФИО27, заведующий травматологическим отделением ГУЗ ТО «ТОКБ», врач-травматолог-ортопед, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по травматологии и ортопедии, стаж работы по специальности свыше 16 лет, изложенные в заключении выводы поддержал. При этом показал, что действия врача-травматолога соответствовали полученной травме, ФИО2 на ушиб левого плечевого сустава наложена гипсовая лангета, фиксация которой намного крепче косыночной повязки, исключает движение мягких тканей плечевого сустава и тем самым снижает болевой синдром.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции участвовавший в проведении названной выше экспертизы ФИО28, врач-судебно- медицинский эксперт отдела сложных экспертиз ГУЗ ТО «БСМЭ», имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, стаж работы по специальности свыше 33 лет, изложенные в заключении эксперта выводы поддержал, пояснив, что при ответе на вопрос № о том, что при оказании медицинской помощи в ГУЗ «ТГКБСМП им. ФИО8» имели место недостатки: при осмотре ЛОР врачом и другими врачами анамнез заболевания (совокупность сведений о больном и развитии травмы) при опросе самого больного для установления диагноза и лечения собран недостаточно, что связано с агрессивным поведением самого больного и отказом от осмотра и дополнительного обследования, имелось ввиду, что сам факт отсутствия указания на диагноз «Гемифилия» является недостатком, других терминов в судебно-медицинской экспертизе нет. Однако это недостаток не имеет связи с последующими неблагоприятными последствиями для ФИО2 Указав это, экспертами не имелось ввиду, что врач мог, но не установил такой диагноз; установить наличие у ФИО2 гемофилии, при том, что он сам об этом не сказал, вел себя агрессивно, было невозможно.

    Судебная коллегия полагает, что экспертное заключение ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ соответствует требованиям ст.86 ГПК РФ. Эксперты, проводившие экспертизу, имеют высшее медицинское образование по соответствующей специальности, продолжительный стаж работы, предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, экспертами полно и всесторонне исследованы представленные по делу доказательства, в том числе материалы гражданского дела, содержащие показания допрошенных свидетелей, а также медицинские документы. Изложенные в заключении комиссии экспертов выводы последовательны, иными доказательствами по делу не опровергнуты, оснований не доверять заключению комиссии экспертов у судебной коллегии не имеется.

Сделанные экспертами ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» выводы в названном заключении в большинстве своем по юридически значимым моментам согласуются с выводами экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. ФИО17», изложенными в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ, и не противоречат представленным в материалы дела заключениям экспертов ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», сделанным непосредственно после смерти ФИО2 (заключение № от 29.07.2019(начато ДД.ММ.ГГГГ) и в рамках расследования уголовного дела (заключение эксперта №Д от ДД.ММ.ГГГГ) (т.3, л.д. 4-35).

Заключение повторной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы является относимым, допустимым и достоверным доказательством по делу, принято судебной коллегией в качестве нового доказательства на основании ст. 327.1 ГПК РФ и с учетом положений п. 43 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22.06.2021 года N 16.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из представленного выше заключения эксперта ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ, с учетом данных в судебном заседании суда апелляционной инстанции показаний врачей, участвовавших в проведении названной экспертизы, усматривается, что при оказании медицинской помощи ФИО2 ГУЗ ТО «ТЦМКС и НМП» имели место следующие недостатки:

- при обследовании больного и оформлении медицинской документации: не проведено ЭКГ исследование, наличие признаков алкогольного опьянения не вынесены в диагноз, хотя указание на него в карте вызова имеется;

При оказании медицинской помощи в ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» имели место следующие недостатки:

    при осмотре ЛОР врачом и другими врачами анамнез заболевания (совокупность сведений о больном и развитии травмы) при опросе самого больного для установления диагноза и лечения собран недостаточно, что связано с агрессивным поведением самого больного и отказом от осмотра и дополнительного обследования (ответ на вопрос №).

Установленные дефекты (недостатки) при оказании медицинской помощи ФИО2 медицинским персоналом ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» и ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» как в совокупности, так и в отдельности, прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти не имеют, поскольку смерть наступила от сочетанной тупой травмы тела с кровоподтеками на коже шеи, туловища и конечностей, кровоизлияниями в мягкие ткани на фоне наследственного заболевания (гемофилии тип А) осложнившейся массивной кровопотерей (ответ на вопрос №).

Вместе с тем, судебная коллегия полагает, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между установленными дефектами оказания ФИО2 медицинской помощи (при обследовании больного и оформлении медицинской документации) и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смерти, не свидетельствует об отсутствии у ответчиков обязанности по надлежащему заполнению медицинской документации, диагностике, отсутствие которых было расценено экспертами как дефекты при оказании медицинской помощи.

Приведенное выше правовое регулирование спорных отношений не ставит возможность взыскания компенсации морального вреда в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Достаточных и достоверных доказательств того, что допущенные дефекты оказания ФИО2 медицинской помощи произошли не по вине ответчиков последними представлено не было.

Судебная коллегия также считает, что само по себе наличие установленного факта оказания ФИО2 медицинской помощи ненадлежащего качества, что дает основания его матери - Сальковой И.С. переживать, предполагая возможность развития связанных с этим неблагоприятных последствий в лечении сына, причиняет истцу страдания, те есть вред, что с учетом приведенного выше правового регулирования является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчиков в пользу истца, судебная коллегия, учитывает разъяснения, содержащиеся в п.25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", согласно которым суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав.

Судебная коллегия полагает, что при определении размера компенсации морального вреда, подлежащей взысканию в пользу истца заслуживающими внимания обстоятельствами является характер допущенных ответчиками дефектов оказания медицинской помощи, наличие которых не повлекло для ФИО2 неблагоприятных последствий; затруднительность сбора анамнеза ввиду агрессивного поведения самого больного, отказа последнего от осмотра и дополнительного исследования, что подтверждено представленными в дело документами.

Смерть ФИО2 наступила не в результате дефектов оказания ему медицинской помощи, а в результате причинения ему телесных повреждений ФИО29, что установлено приговором Пролетарского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 30-41), вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Данным приговором установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в период с 00 часов 00 минут до 03 часов 12 минут, ФИО29, находилась в состоянии алкогольного опьянения в помещении бара «Алкомаркет 24 часа. Бар. Алкобар», расположенном по адресу: <адрес>-а, вместе со своим сожителем - ФИО2, где между ними произошла ссора, в ходе которой у ФИО29, осведомленной о наличии у ФИО2 хронического заболевания системы крови - гемофилии «А», возник преступный умысел, направленный на совершение умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни ФИО2, с применением предмета, используемого в качестве оружия, умышленно нанесла ФИО2 не менее 7 ударов ладонями правой и левой рук в область туловища спереди и сзади, в область головы и в область верхних конечностей, после чего взяла находящийся при ней неустановленный в ходе следствия тупой предмет, используемый в качестве оружия, удерживая указанный предмет в правой руке, умышленно нанесла им ФИО2 не менее 3 ударов в область туловища спереди и сзади. После чего ФИО30 и ФИО2 вышли из помещения бара па прилегающую к нему территорию. Сразу после этого, ФИО29, находясь в состоянии алкогольного опьянения возле бара, держа тупой предмет в правой руке, умышленно нанесла им ФИО2 не менее 5 ударов в область туловища спереди и сзади и в область верхних конечностей, после чего умышленно нанесла ФИО2 не менее 3 ударов ладонью правой руки в область лица и 1 раз толкнула ФИО2 обеими руками в область туловища спереди, отчего последний упал на спину на тротуар, ударившись затылочной частью головы и задней поверхностью тела о его твердую поверхность, после чего нанесла лежащему на тротуаре ФИО2 не менее 1 удара ногой по конечностям.

Своими умышленными преступными действиями ФИО29 причинила ФИО2 следующие повреждения: сочетанную тупую травму тела в виде кровоподтеков шеи, туловища и конечностей (а именно - левого предплечья с переходом на область локтевого сустава, передней поверхности груди в проекции рукоятки слева от средней линии с переходом па шею, правой кисти, области правого лучезапястного сустава с переходом па предплечье, области правого локтевого сустава, правого плеча, обоих бедер и обеих голеней, правой ягодичной и межъягодичной областей) и кровоизлияний в мягких тканях ( спины с распространением на шею и ягодиц с распространением в поясничную область и копчика). Сочетанная травма тела, протекавшая па фоне гемофилии «А» сопровождаясь обильной кровопотерей, вызвала расстройство жизненно важных функции организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью и причинила тяжкий вред здоровью, и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2

В результате вышеуказанных умышленных преступных действий ФИО29, смерть ФИО2 наступила в 08 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ в квартире по адресу: <адрес> от сочетанной тупой травмы тела в виде кровоподтеков туловища и конечностей с массивными кровоизлияниями в подлежащих мягких тканях, на фоне течения хронического заболевания системы крови - гемофилии тип «А», препятствующего нормальному свертыванию крови, что способствовало продолжающемуся кровотечению и усугублению (утяжелению, усилению) течения сочетанной травмы.

Приговором суда ФИО29 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ и ей назначено наказание в виде лишения свободы на срок 6 лет с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима.

Также частично удовлетворен гражданский иск потерпевшей Сальковой И.С.                С ФИО29 в пользу Сальковой И.С. взыскана компенсация морального вреда, причиненного преступлением, в размере 293800 руб.

При таких обстоятельствах, учитывая характер допущенных ответчиками дефектов оказания медицинской помощи, не состоящих в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО2, иные приведенные выше обстоятельства, степень вины ответчика, характер нравственных страданий истца, с учетом требований разумности и справедливости, судебная коллегия полагает необходимым взыскать с ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» в равных долях в пользу Сальковой И.С. компенсацию морального вреда в сумме 100 000 рублей, то есть по 50 000 руб. с каждого.

Поскольку причинителями вреда являются ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина», правовых оснований для удовлетворения исковых требований Сальковой И.С. за счет Министерства здравоохранения ТО не имеется.

Согласно статье 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно статье 98 названного кодекса стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 данного кодекса. Если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано (часть 1).

Как разъяснено в абзаце втором пункта 21 постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 г. N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Учитывая, что требования Сальковой И.С. о компенсации морального вреда удовлетворены, факт ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО2 нашел свое подтверждение, расходы по оплате проведенной в ходе рассмотрения дела ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» комплексной судебно-медицинской экспертизы в размере 59 262 руб. 37 коп. (т.3, л.д. 97) подлежат возмещению ответчиками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина» в равных долях, то есть по 29 631 руб. 18 коп. с каждого.

В силу абзаца второго части второй статьи 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 указанного Кодекса.

В случае, если вызов свидетелей, назначение экспертов, привлечение специалистов и другие действия, подлежащие оплате, осуществляются по инициативе суда, соответствующие расходы возмещаются за счет средств федерального бюджета (абзац первый ч. 2 ст. 96 ГПК РФ).

При назначении судебной коллегией 05.04.2023 судебной экспертизы в ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы по проведению экспертизы были возложены на Управление Судебного департамента в Тульской области, сведений об оплате которых материалы дела не содержат. Согласно заявлению ГУЗ ТО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», и Прейскуранту, стоимость проведенной судебной экспертизы составила 80 000 руб. (т.5, л.д. 69-73). Данные расходы подлежат оплате Управлением Судебного департамента в Тульской области.

В соответствие со ст.103 ГПК РФ с ответчиков ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина»в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 600 рублей, то есть по 300 руб. с каждого.

С учетом изложенного, руководствуясь ст.ст. 328-330 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Ленинского районного суда Тульской области от 28 июня 2022 года - отменить.

Постановить по делу новое решение, которым исковые требования Сальковой И.С. к Государственному учреждению здравоохранения Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», Государственному учреждению здравоохранения «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина» о возмещении морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи - удовлетворить частично.

    Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», Государственного учреждения здравоохранения «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина» в равных долях в пользу Сальковой И.С. компенсацию морального вреда в сумме 100 000 рублей, то есть по 50 000 руб. с каждого.

    В удовлетворении остальной части исковых требований Сальковой И.С. - отказать.

    Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», Государственного учреждения здравоохранения «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина» в пользу ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» расходы по оплате судебно-медицинской экспертизы в размере 59 262 руб. 37 коп. в равных долях, то есть по 29 631 руб. 18 коп. с каждого.

Взыскать с Управления Судебного департамента в Тульской области за счет средств федерального бюджета в пользу Государственного учреждения здравоохранения Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ИНН 7103018411, КПП 710301001) расходы по проведению повторной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в размере 80 000 (восемьдесят тысяч) рублей.

    Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», в доход бюджета муниципального образования г. Тула государственную пошлину в размере 300 рублей.

    Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Д.Я. Ваныкина» в доход бюджета муниципального образования г.Тула государственную пошлину в размере 300 рублей.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено в окончательной форме 28 февраля 2024 г.

Председательствующий -

Судьи: