Решение по делу № 33-6331/2022 от 18.07.2022

Советский районный суд г.Махачкалы

Судья ФИО2

Дело №

УИД 05RS0№-36

ВЕРХОВНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 12 августа 2022 года по делу №

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Дагестан в составе председательствующего Загирова Н.В.,

судей Алиевой Э.З. и Зайнудиновой Ш.М.,

при секретаре Абакаровой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению Республики Дагестан "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" и Федеральному Государственному бюджетному учреждению "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации о взыскании морального вреда вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи,

по апелляционной жалобе представителя ФИО1 - ФИО7 на решение Советского районного суда г. Махачкалы РД от <дата>

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Дагестан ФИО10, выслушав объяснения представителя ФИО1- ФИО9, просившей отменить решение суда, возражения представителей ГБУ РД "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" ФИО5 и ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" МЗ РФ ФИО8, просивших решение суда оставить без изменения, заключение прокурора ФИО6 об оставлении решения без изменения, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился в суд с иском к ГБУ РД "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" (далее - ГБУ РД «РКБСМП») и ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" МЗ РФ (далее - ФГБУ «ФЦССХ») о компенсации морального вреда вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи.

В обоснование иска указал, что является инвалидом второй группы.

<дата> он был госпитализирован с гипертоническим кризом, осложненным острым коронарным синдромом в ГБУ РД «РКБСМП». <дата> ему была проведена баллонная ангиопластика (далее БАИ) со стентированием передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).

<дата> вследствие тромбоза стента, будучи в стационаре получил обширный инфаркт миокарда, в связи с чем была вновь проведена БАП со стентированием ПМЖВ и огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ ЛКА).

Считает, что инфаркт миокарда был вызван неверно подобранной терапией до и после оперативного вмешательства <дата>. Врачи медучреждения не учли, что в анамнезе у него имеется сахарный диабет 2 типа и ишемическая болезнь сердца (ИБС), кроме того проведенное оперативное вмешательство не носило плановый характер.

<дата> через три дня после выписки из больницы, он ввиду ухудшения состояния был госпитализирован в ГБУ РД «ГКБ №», при выписке из больницы ему была рекомендована хирургическая реваскуляция миокарда в ФССЦХ.

<дата> он был принят по квоте на высокотехнологичную медпомощь в ФГБУ «ФЦССХ» в Астрахани, где <дата> ему была проведена пластика митрального клапана с установлением опорного кольца "Мединдж - 28».

После операции у него пошло нагноение послеоперационной раны на грудине стафилококком - послеоперационный стерномедиастенит. Остеомиелит грудины, вызванный синегнойной палочкой.

Полагает, что меры по предупреждению заражения инфекциями не были предприняты, в результате ему пришлось находиться на стационарном лечении более 3 месяцев, в течение которых он подвергался реостеосинтезу грудины, рестернотомии, санации, установке системы проточно - промывного дренирования раны, секвестроэктомии. Все эти вмешательства проводились с введением наркоза, что губительно сказывается на человеке.

На основании вышеизложенного просил взыскать с ГБУ РД " ГБУ РД «РКБСМП» и с ФГБУ «ФЦССХ» в его пользу компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей с каждого учреждения, кроме того, солидарно взыскать с ответчиков в его пользу расходы на оплату услуг представителя в размере 50 000 рублей.

Решением Советского районного суда г. Махачкалы РД от <дата> постановлено:

«В удовлетворении исковых требований ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению Республики Дагестан "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" и Федеральному Государственному бюджетному учреждению "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской федерации о взыскании: с Государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" в пользу ФИО1 компенсации морального вреда в размере 2000000 рублей; с Федерального Государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской федерации в пользу ФИО1 компенсации морального вреда в размере 2000000 рублей; о взыскании солидарно с Государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" и Федерального Государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской федерации в пользу ФИО1 расходов на оплату услуг представителя в размере 50000 рублей,- отказать.

Взыскать с ФИО1 в пользу Государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" 65 000 (шестьдесят пять тысяч) рублей за оплату расходов на проведение судебно- медицинской экспертизы.

Взыскать с ФИО1 в пользу Федерального Государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской федерации 65 000 (шестьдесят пять тысяч) рублей за оплату расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы».

В апелляционной жалобе представитель ФИО1 – ФИО7 просит отменить решение суда, принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы указывает, что решение суда основано на заключении экспертов, выводы которого являются несостоятельными. Бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе (п. 4 ст. 13, п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей, ст. 1098 ГК РФ).

В такой ситуации именно медицинская организация должна доказать суду надлежащее исполнение своих обязанностей, чего не было сделано.

В возражениях на апелляционную жалобу представитель ГБУ РД «РКБСМП» ФИО5 просит отказать в удовлетворении жалобы.

В возражениях на апелляционную жалобу представитель ФГБУ «ФЦССХ» ФИО8 также просит отказать в удовлетворении жалобы.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений, судебная коллегия приходит к следующему.

Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл. 59 (ст. 1064 - 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.

Согласно пп. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей ( п. 1 ст. 1068 ГК РФ).

В силу ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй п. 8 постановления Пленума от <дата> N 10).

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" указано, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

ФИО1 обратился в суд с требованием о компенсации причиненного ему морального вреда вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи ГБУ РД "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" и ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения РФ.

Из материалов дела следует, что истец длительное время страдает ИБС, гипертонической болезнью с максимальным повышением Ад до 210/120 мм рт.ст., сахарным диабетом 2 типа. В 2016 году перенес стентирование коронарных артерий.

ФИО1 <дата> был госпитализирован в инфарктное отделение ГБУ РД "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи" МЗ РД с диагнозом: «Гипертонический криз, осложненный ОКС от 24.06.2019г.» Консилиумом врачей установлен клинический диагноз «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Стентирование от 2016г. ГБ III, АГ 3, риск 4. Криз от 24.06.2019г. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа». Принято решение провести экстренную КАГ с целью визуализации коронарного русла с возможным стентированием.

По результатам короноангиографии вынесено заключение: ЛКА проходим, ровные контуры. ПМЖВ стент в п/3 без признаков рестеноза, в с/3 протяженный стеноз до 85%. ОВ в п/стент в ресенозом 90% ВТК1 в п/3 протяЖенный стеноз до 75%. ВТК2 а п/3 протяженный стеноз до 90%. ПКА стент в п/3 с умеренным рестенозом до 40 %, в с/3 и д/3 множественные стенозы до 75%.

<дата>. проведено оперативное вмешательство: БАП со стентированием ПМЖВ (Протокол №): Балонная вазодилатация с установкой 2 стентов без ST. Доступ: правая лучевая артерия. Под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина 2% на 2 си. Выше лучезапястного сустава выполнена пункция правой лучевой артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер, введено 5 тыс. Ед гепарина. Выполнена катетеризация устьев левой и право венечных артерий, поочередно проведена их селективная ангиография. Заключение коронографии: Первый тип кравообращения. Левая коронарная артерия: Ствол проходим, без изменений. ПМЖВ – стент в п/3 без признаков рестеноза, в с/3 протяженный стеноз до 85%. ОЫ – в п/3 стент с рестенозом до 90%. ВТК1- в п/3 протяженный стеноз до 75%. ВТК2 – в п/3 протяженный стеноз до 90%. ПКА – стент п/3 с умеренным рестенозом до 40%, в с/3 и д/3 множественные стенозы до 75%. Заключение: У пациента ОКС без подъема сегмента ST. По данным КАГ выявлено многососудистое гемодинамически значимое поражение.

Принято решение выполнить стентирование: Балонная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Проводниковый катетер установлен в устье ЛКА. Введено 5 тыс. ед гепарина. Коронарный проводник проведен через стенозы в дистальный отдел ПМЖВ. Далее после предилатации в зону стеноза п/3 ПМЖВ имплантированы стенты с лекарственным покрытием Xience 3.0*48 мм и Resolute 2.75х18мм. При контрольной ангиографии раскрытие стентов полное, зон диссекции не отмечается, дистальное русло ПМЖВ наполняется удовлетворительно, кровоток TIMI 3. Инструментарий удален. Гемостаз. Пациент в стальном состоянии переводится в отделение под наблюдение дежурного врача. Рекомендовано: 1) строгий постельный режим, наблюдение дежурного врача. 2) Контроль гемодинамики, ЭКГ. 3) Гепарин по 1 тыс.ед. в час в течении 20 часов, в/в, капельно. Через 2 месяца стентирование ОВ, ВТК1, ВТК2 и ПКА.

Согласно записям в медицинской карте, состояние пациента <дата> в 16.00, 18.00, 22.00; 26.06.2019г. в 06.00, 09.30 (ФИО1 переведен из реан/блока в палату, осмотрен эндокринологом); <дата> в 09.30 (осмотрен окулистом, выполнено ЭКГ); <дата> в 09.30, (выполнено ФЛГ, УЗИ внутренних органов) – в указанные периоды состояние ФИО1, оценено как средне тяжелое, в динамике после ЧКВ от <дата> не ухудшалось, ангинозные боли не беспокоили, жалоб не предъявлял. По состоянию на <дата> субъективно отмечает улучшение состояния.

<дата> в 04.40 час у ФИО1 появились интенсивные боли за грудиной, давящего характера с иррадиацией в левую руку. С целью купирования ангинозных болей введено – фентанил 0,005% - 2,0 мл на физ.р-ре 8,0 в/в. На ЭКГ элевация сегмента ST. Состояние расценено как ИБС. Передний распространенный инфаркт миокарда ЛЖ с подъемом сегмента ST (тромбоз стента?). Назначено: изокет 0,1% - 10 мл + физ р-р 200мл в/в капельно; гепарин 10000 Ед в/в. Вызван рентгенэндоваскулярный хирург, переведен в реанимационный блок. Решено провести экстренную КАГ с целью визуализации коронарного русла. Установлен клинический диагноз: ИБС. Передний распрастраненный инфаркт миакарда ЛЖ с подъемом сегмента ST от <дата> Стентирование КА от 2016 г. ГБ III ст. АГ 3 <адрес> 4. Криз от <дата> СД 2 тип. Учитывая рецидив ангинозных болей на фоне проводимой терапии пациенту необходимо провести КАГ по экстренным показаниям.

Во время проведения КАГ <дата> в 05.40 у ФИО1 наступила фибрилляция желудочков. Проведена дефибрилляция силой 250 Дж, синусовый ритм восстановлен. Через 2 минуты вновь рецидив фибрилляции желудочков, повторно проведена дефибрилляция силой 300 Дж, синусовый ритм восстановлен.

<дата> (Протокол №): Баллонная вазодилатация с установкой 2 стентов с ST. Доступ: правая локтевая артерия. Под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина 2% на 2 см, выше лучезапястного сустава выполнена пункция правой лучевой артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер, введено 5 тыс ЕД гепарина. Выполнена катетеризация устьев левой и правой венозных артерий, поочереднопроведена их селективная ангиография. Заключение коронографии: Сбалансированный тип кравообращения. Левая коронарная артерия: ствол проходим, без изменений. Передняя межжелудочная ветвь – Тромбоз ранее имплантированных стентов. ДВ проходима, без изменений. ОВ крупная, проходима, стеноз в п/3 до 90%. ВТК неровности контуров. ЗБВ стеноз в п/3 до 80%, малого диаметра. ЗМЖВ неровности контуров. ПКА стеноз в д/3 до 65%. ЗБВ и ЗМЖВ неровности контуров. Зваключение: у пациента ОКС с подъемом сегмента ST. По данным КАГ выявлено многососудистое поражение с тромбозом ранее имплантированных стентов. Принято решение выполнить стентирование. Стентирование передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии. Проводниковый катетер установлен в устье ЛКА, Введено 5тыс. ед. гепарина. Коронарный проводник – проведен через область тромбоза в дистальный отдел ПМЖВ. Далее после предварительной дилатации баллонным катетором 2,0*10 в зону тромбоза имплантирован стент с лекартсвенным покрытием Resolute Integrity 3,0*38 мм с последующей оптимизацией баллоном из под стента. При контрольной ангиографии раскрытие стента полное, зон диссекции не отмечается, дистальное русло ПМЖВ наполняется удовлтеоврительно, кровоток TIMI 3. Затем коронарный проводник проведен через область стеноза в дистальные отделы ОВ. Далее выполнено прямое стентирование п/3 ОВ стентом Resolute Integrity 3,0*12 мм с последующей постдилатацией баллонным катетером 3,5*10 мм. При контрольной ангиографии раскрытие стента полное, зон диссекции не отмечается, дистальное русло ОВ наполняется удовлетворительно, кровоток TIMI 3. Рекомендовано: 1) строгий постельный режим, наблюдение дежурного врача. 2) Контроль гемодинамики, ЭКГ. 3) Гепарин по 1 тыс.ед. в час в течении 20 часов, в/в, капельно.

29.06.2019г. в 07:40 у ФИО1 произошла фибрилляция желудочков. Проведена дифибрилляция 300 Дж, синусовый ритм восстановлен.

Согласно записей в медицинской карте <дата> в 08.10, 09.00, 12.00, 15.00, 18.00, 22.30; <дата> в 02.00, 06.00, 09.00, 12.00, 15.00, 18.00; <дата> в 02.00, 09.00, 12.00, 16.00, 18.00, 22.00; <дата> в 02.00, 06.00, 09.00, 12.00, 16.00 – состояние пациента без отрицательной динамики. По состоянию на <дата> ангинозные боли не беспокоят, жалоб не предъявляет. По кардиомонитору ритм синусовый. АД 125/70 мм рт.ст.СЧЧ 80 в мин. ЧДД 17 в мин. SpO2 98%.

<дата> ФИО1 переведен в палату. <дата> ФИО1 выписан с улучшением (ангинозные боли не беспокоят, гемодинамика стабильная, АД в пределах 120/80 мм рт.ст. ЧСС 60 в мин). Диагноз при выписке: Основной: ИБС.Q-инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ от <дата>, осложненный рецидивирующей фибрилляцией желудочков от <дата>. Состояние после СЛР. Тромбоз стента. Стентирование ПМЖВ и ОВ ЛКА от <дата>. БАП со стентированием ПМЖВ от 25.06.2019г. Стентирование КА от 2016г. Фоновый: Гипертоническая болезнь 3 <адрес> АГ-достигнутая целевого уровня. Риск 4. Гипертонический криз от <дата>. Сахарный диабет 2-го типа. Фаза субкомпенсации. Осложнения: ХСН II А ст. III ФК по NYHA/ Сопутствующий: Диабетическая антиопатия сетчатки OU. Пресбиопия».

<дата> ФИО1 в связи с жалобами на одышку, возникающую при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж), сопровождающуюся чувством сердцебиения и проходящую в покое, головную боль, повышение АД до 170/80 мм рт.ст., госпитализирован (по направлению из поликлиники) в кардиологическое отделение ГБУ «ГКБ №», где находился на стационарном лечении по <дата> Клинический диагноз: ИБС: ОКС без подъема ST от 24.06.2019г. ТЛБАП со стентированием ПМЖВ от 25.06.2019г. Тромбоз стента ПМЖВ <дата> осложненный инфарктом миакарда и фибрилляцией желудочков. Состояние после СЛР. Повторное ТЛБАП со стентированием ПМЖВ и ОВ от <дата> (ГБУ «РКБ-ЦСЭМП»). Состояние после стентирования КА от 2016. Гипертоническая болезнь 3 ст. АГ 2 <адрес> 4. ХСН: 1 стадии. ФК II по NYHA. Соп. Заболевания: Сахарный диабет 2 тип. Фаза субкомпенсации. После проведенного лечения, ФИО1 выписан с улучшением. Рекомендована хирургическая реваскуляция миокарда в ФЦССХ (выписка из истории болезни 01/2/1142 ГБУ РД «Городская клиническая больница №»).

<дата> ФИО1 госпитализирован в плановом порядке (по квоте) на стационарное лечение в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (<адрес>). Диагноз клинический: Основное заболевание: ИБС Стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от <дата>), ТЛБАП со стентированием ПКА от 2016. БАП со стентированием ПМЖВ <дата>. Тромбоз стента ПМЖВ от <дата>. БАП со стентированием ПМЖВ и ОВ ЛКА <дата>. Окклюзия стента ПМЖВ МКБ-10: 120.8. Осложнение основного заболевания: Митральная недостаточность 2 <адрес>. Кардиопатия ХСН 2А ст. ФК 2. МКБ-10: 150.0 Послеоперационное осложнение: Пароксизмальная форма ФП от <дата>, <дата>. Нагноение послеоперационной раны на грудине (Staphylococcus epidermidis), Послеоперационный стерномедиастенит. Остеомиелит грудины. Операция: Вторичная хирургическая обработка раны, установка ВДС от <дата>. Операция: Реостеосинтез грудины, установка ВДС от <дата>. Операция: Рестернотомия, санация, установка системы протонно-промывного дренирования раны и средостения, от <дата>. Операция: Удаление проточной системы. Установка ВДС в переднее средостение, от <дата>. Операция: Вторичная хирургическая обработка раны. Секвестроэктомия от <дата>. Операция: Ушивание грудины Смена губки ВДС от 29.05.2020г. Операция: Миофасциальная пластика грудины от <дата>. Операция: Наложение вторичных швов от <дата>. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbА1<7,5%. Ожирение 2 ст. ИМТ 37,6. Язвенная болезнь ДПК в стадии гастродуоденита. Рубцовая деформация ЛДПК. Постгеморрагическая анемия. Код пролеченного заболевания по МКБ-10:120.8. Код вида ВМП: 14.00.39.001- Коронарная реваскуляризация миокарда с применением аорто-коронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии.

<дата> ФИО1 проведено оперативное лечение: МКШ ПМЖА + АКШ 3ка (ЗМЖА<ВТК<ав и ДВ<ав) с ИК поддержкой. Пластика митрального клапана Опорное кольцо «МедИнж-28». В раннем послеоперационном периоде гидроторакс слева, дважды дренированный, пароксизмальная форма ФП, ритм восстановлен медикаментозно в динамике длительно НРС – н рецидивировали, гипергликемия скорригированная медикаментозно; серозное отделяемое из послеоперационной раны на грудине, проводились перевязки с растворами антисептиков.

По состоянию на <дата> послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым, туалет раны, повязка с бетадином.

В связи с наличием в плевральной полости слева жидкости 4,5 см., <дата> ФИО1 проведено малое оперативное вмешательство – Пункция плевральной полости слева. Под местной анестезией произведена пункция левой плевральной полости в 7-м межреберье по задней подмышечной линии. Эвакуировано около 1250 мл. серозно-геморрагической жидкости. Катетер удален, асептическая наклейка. <дата> проведено малое оперативное вмешательство – дренирование плевральной полости слева.

По состоянию на <дата> у ФИО1 имеется серозное отделяемое из послеоперационной раны на грудине. По результатам микробиологических исследований мазков со слизистых носа, зева, исследование мазков из ран, проведено исследование на антибиотикочувствительность.

<дата> проведена операция: Вторичная хирургическая обработка раны, установка ВДС. Под ЭТН сняты проволочные швы, разведена грудина. В переднем средостение умеренное кол-во серозной жидкости и старый сгусток крови. Взят посев. Сгустки удалены, санация р-рами антисептиков. Установлена вакуум-дренажная система Vivano.

<дата> выполнено малое оперативное вмешательство: дренирование плевральной полости слева.

<дата> ФИО1 проведена операция: Реостеосинтез грудины, установка ВДС. Под ЭТН удалена ВДС. Взят посев из раны. Рана санирована растворами антисептиков. Переднее средостение очистилось, активно гранулирует. Мягкие ткани и поверхность грудины с налетом фибрина. Края грудины обработаны распатором, кровоточат. Грудина обработана пастой ванкомицина. Сведена 4х2 проволочными швами и двумя Zip Fix. В подкожную клетчатку установлена вакуум – дренажная система Vivano.

<дата> при микробиологическом исследовании выявлена полирезистетная Ps. aerogenosa, сохранились признаки прогрессирования инфекции. В связи с чем <дата> ФИО1 проведена операция: Рестернотомия, санация, установка системы проточно–промывного дренирования полости раны и переднего средостения. Начато проточное дренирование полости раны и переднего средостения.

По результату микробиологического исследования мазков из ран от <дата> выявлена Pseudomonas aeruginosa.

<дата> ФИО1 консультирован врачом – клиническим фармакологом, заключение: рекомендации по антибактериальной терапии: проведение ревизии, санации очагов инфекции, учитывая лихорадочный синдром показано проведение микробиологического исследования крови, коррекция проводимой терапии с учетом данных микробиологического исследования, отмена линезолида, начать терапию меропенемом по 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки, ципрофлоксацин продолжить.

<дата> ФИО1 выполнена операция – удаление проточной системы, установка ВДС в переднее средостение. Отмечается прогрессирование инфекционно - воспалительного процесса с вовлечением грудины и переднего средостения, гнойный стерномедиастенит.

<дата> консультирован врачом – клиническим фармакологом, проведена коррекция лечения.

<дата> ФИО1 выполнена операция - Вторичная хирургическая обработка раны. Секвестроэктомия.

<дата> ФИО1 выполнена операция – Миофасциальная пластика грудины.

<дата> ФИО1 выполнена операция - Наложение вторичных швов.

<дата> ФИО1 выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства, с рекомендациями. При выписке без признаков воспаления, швы сняты. При контроле лабораторных исследований: без воспалительных изменений, не лихорадит, показатели гемодинамики стабильны: АД 120 – 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 в мин.

С учетом доводов истца об оказании ответчиками ненадлежащей медицинской помощи определением суда от <дата> по ходатайству представителя ГБУ РД «РКБСМП» по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ООО «Южный экспертный центр».

Заключением комиссии экспертов № от <дата> установлено следующее:

Ответ на вопрос № определения: «Соблюдены ли стандарты оказания медицинской помощи пациенту ФИО1 в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» по проведению стентирования коронарных артерий, какие были допущены ошибки?»

- Проведение ФИО1 в ГБУ РД «РКБ СМП» стентирования коронарных артерий соответствует Клиническим рекомендациям ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, Приказу Министерства здравоохранения РФ от <дата> №ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», Приказу Министерства здравоохранения РФ от <дата> №ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)». Ошибок при проведении стентирования коронарных артерий ФИО1 не выявлено.

Ответ на вопрос № определения «С учетом наличия в анамнезе у ФИО1 ИБС, сахарного диабета и ОКС верно ли было подобрано медикаментозное лечение препаратом Клопидогрел?

- Лечение препаратом «клопидогрел» соответствует требованиям Стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от <дата> №ан.

Ответ на вопрос № определения «Возможно ли осложнение в виде «тромбоза стента» после ЧКВ при наличии сопутствующих заболеваний у ФИО1, при нарушении диеты, а также при наличии в анамнезе стентирования в 2016г.: Диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь?»

- Осложнение в виде тромбоза стента после ЧКВ, возникшее у ФИО1 29.06.2019г., произошло на фоне сопутствующих заболеваний ИБС, Гипертоническая болезнь, Сахарный диабет 2 типа, при наличии в анамнезе стентирования в 2016 году.

- В дневниковых записях 9записи врачебных наблюдений) в период с 25.06.2019г. по 06.09.2019г. врачами отмечается не соблюдение ФИО1 назначенной диеты. Не соблюдение ФИО1 назначенной ему диеты с учетом наличия у него заболевания «сахарный диабет 2 тип» могло явиться одной из причин возникновения у ФИО1 29.06.2019г. осложнения в виде «тромбоза стента» после ЧКВ от 25.06.2019г.

Ответ на вопрос № определения: «Является ли обязательным соблюдение требований клинических рекомендаций не утвержденные приказом Минздрава России 2019г.?»

- Согласно ФЗ от 25.12.2018г. №489-ФЗ клинические рекомендации 9протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу указанного ФЗ, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3,4, 6-9 и 11 статьи 37 ФЗ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (в редакции ФЗ от 25.12.2018г. №489-ФЗ), но не позднее 31.12.2021г.

С <дата> клинические рекомендации являются обязательными для исполнения при оказании медицинской помощи (п.1 ст.37 ФЗ РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Ответ на вопрос № определения: «Каким последствием привело допущенные ошибки при лечении ФИО1 в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи», имеется ли причинно-следственная связь между допущенными ошибками и наступившими последствиями?»

- При анализе медицинских документов, представленным судом на экспертизу, ошибок при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» не выявлено.

Ответ на вопрос № определения: «Соблюдены ли стандарты оказания медицинской помощи ФИО1 в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес>. Какие ошибки ими допущены?»

- Оказание медицинской помощи ФИО1 в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> с <дата> по 25.06.2020г. осуществлялось в соответствии с требованиями Федеральных клинических рекомендаций «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения» и «Санитарно-эпидемиологическим требованиям к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.<дата>-10, утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от <дата>г. №. Ошибок и нарушений при оказании медицинской помощи ФИО1 не выявлено.

Ответ на вопрос № определения: «Причинен ли вред здоровью ФИО1 в результате некачественного оказания медицинской помощи в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> и допущенных ими ошибок, имеется ли причинно-следственная связь между допущенными ошибками и наступившими последствиями, в т.ч. и заражением стафилококковой инфекцией и синегнойной палочкой?»

- В результате оказания медицинской помощи ФИО1 в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> вред здоровью ФИО1 не причинен.

- При оказании медицинской помощи ФИО1 в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> ошибок и нарушений не выявлено.

- В представленных судом на экспертизу материалах гражданского дела не содержится сведений, позволяющих установить причину заражения ФИО1 стафилококковой инфекцией и синегнойной палочкой.

- Причинно-следственной связи между заражением ФИО1 стафилококковой инфекцией и синегнойной палочкой и действиями медицинского персонала ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> не выявлено.

Ответ на вопрос № определения: «Были ли антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, проведенные ФИО1 в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> своевременной и достаточной?»

- Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия, проведенные ФИО1 в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> были своевременны и достаточны.

Ответ на вопрос № определения: «Могла ли совокупность эндогенных факторов риска, связанные с состоянием пациента (основное заболевание (до госпитализации) и сопутствующая патология – сахарный диабет 2 типа (более 10 лет), избыточная масса тела, нарушение питания, пониженная заживляемость ран и эндогенное носительство условно патогенной микрофлоры (эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка), характерные при заболевании сахарным диабетом 2 типа) вызвать развитие инфекционного процесса в послеоперационной ране?»

- Согласно данным, содержащимся в научной медицинской литературе, на развитие инфекционного процесса в послеоперационной ране влияют различные факторы риска. Тяжелая хирургическая травма которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма.

Исходя из данных, содержащихся в представленных судом на экспертизу материалах гражданского дела, не содержится сведений позволяющих достоверно установить причину развития инфекционного процесса в послеоперационной ране у ФИО1

Ответ на вопрос № определения: «Могло ли самостоятельное бритье ФИО1 операционного поля обычными одноразовыми бритвами в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России <адрес> стать причиной заражения стафилококковой инфекцией и синегнойной палочки?»

- Согласно записям, отраженным в контрольном перечне мер по обеспечению хирургической безопасности (том 2, л.д.17) до начала анестезии состояние кожных покровов ФИО1 при поступлении в операционную оценены как «чистые, без видимых изменений». На месте предстоящего рассечения кожи (операционное поле) - каких либо повреждений кожного покрова – ссадин, порезов и др., не отмечается.

В представленных судом на экспертизу материалах гражданского дела, не содержится сведений, позволяющих считать самостоятельное бритье ФИО1 операционного поля обычными одноразовыми бритвами причиной заражения ФИО1 стафилококковой инфекцией и синегнойной палочкой.

Таким образом, в заключении судебно-медицинской экспертизы отсутствуют указания на допущенные врачами ГБУ РД "РКБСМП» и ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, недостатки оказания медицинской помощи ФИО1.

Указанное заключение эксперта принято судом за основу, поскольку судебная экспертиза проведена в порядке, установленном ст. 84 ГПК РФ, заключение выполнено в специализированном экспертном учреждении комиссией экспертов в соответствии с требованиями ст. 86 ГПК РФ, с учетом представленных материалов дела, в соответствии с требованиями Федерального закона от <дата> N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Заключение экспертов содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы, является допустимым и достоверным доказательством по делу.

Доводы жалобы о несогласии с названным экспертным заключением основаны на сомнениях и предположениях и не опровергают выводы экспертного заключения.

Суд не усмотрел оснований ставить под сомнение достоверность заключения проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы, так как выводы комиссии экспертов основаны на анализе данных, полученных на основании записей, содержащихся в медицинских документах ФИО1

Исследовав представленные сторонами доказательства, в соответствии с требованиями ст.67 ГПК РФ, суд пришел к правильному выводу, что медицинская помощь ФИО1 в период стационарного лечения в ГБУ РД "РКБСМП» и ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России на каждом этапе была надлежащей, оказывалась врачами в соответствии с действующими нормативными документами, правилами и протоколами и лечения, отмеченных в руководствах, клинических и методических рекомендациях.

Дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 при лечении в ГБУ РД "РКБСМП» и ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, не установлено.

При таких обстоятельствах, суд правильно признал, что оснований для признания доказанным факта ненадлежащего оказания медицинских услуг ФИО1 со стороны ответчиков не имеется, причинно-следственная связь между качеством оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для ФИО1 в виде ухудшения его здоровья, отсутствует, и правомерно отказал в удовлетворении его требований.

Поскольку, требования истца оставлены без удовлетворения, оснований для возмещения ответчиками истцу понесенных судебных расходов на оплату юридических услуг в силу ст. ст. 98, 100 ГПК РФ, также не имеется.

Определением суда о назначении экспертизы расходы по оплате судебно-медицинской экспертизы были возложены на ответчиков в равных долях по 65000 руб., которые взысканы с истца.

Ввиду изложенного и руководствуясь ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Советского районного суда г. Махачкалы РД от <дата> оставить без изменения, апелляционную жалобу представителя ФИО1 – ФИО7 - без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу с момента оглашения и может быть обжаловано в кассационном порядке в течение 3-х месяцев в Пятый кассационный суд общей юрисдикции через Советский районный суд г. Махачкалы РД.

Председательствующий:

Судьи: