Решение по делу № 2-26/2023 (2-3495/2022;) от 10.06.2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

19 мая 2023 года город Иркутск

Свердловский районный суд г. Иркутска в составе:

председательствующего судьи Палагута Ю.Г.,

при секретаре Донской Т.А,

с участием прокурора Константиновой З.А.,

лиц участвующих в деле, истца ФИО1 представителя истца Нючева Е.А., представителя ответчика ГБУЗ ИОКБ Суворовой Ю.И., представителя ответчика ЗАО «ФармфирмаСотекс» Смагиной К.С., третьих лиц ФИО3 ФИО5

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 38RS0036-01-2022-003656-46 (2-23/2023) по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница», Закрытому акционерному обществу «ФАРМФИРМА «СОТЕКС» о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

В Свердловский районный суд <адрес обезличен> обратилась ФИО1 с иском к ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница (ГБУЗ ИОКБ), ЗАО «Фармфирма «Сотекс» о взыскании компенсации морального вреда. В обоснование иска указано, что <Дата обезличена> ФИО2 был доставлен в ГБУЗ ИОКБ бригадой скорой помощи с диагнозом «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный гнойный перитонит». <Дата обезличена> при выполнении медицинского вмешательства у ФИО2 произошла остановка сердечной деятельности, зафиксирована клиническая смерть длительностью 7 минут, чему поспособствовало применение медицинского препарата «Блоккос».

<Дата обезличена> ФИО1 – родная сестра ФИО2 обратилась с заявлением в СО по <адрес обезличен>у <адрес обезличен> с заявлением о проведении проверки по факту халатности медицинских сотрудников ГБУЗ ИОКБ при проведении операции. В ходе процессуальной проверки была назначена экспертиза (заключение <Номер обезличен>), в рамках которой, в том числе установлено, что у ФИО2 имелись нарушения нервно-психического здоровья, которые возникли на фоне введения ему препарата «Блоккос» (производитель ЗАО фармфирма «Сотекс»), который проявил токсическое действие, препарат может вызывать парализацию мышц, в том числе сердечной. Кроме того с целью выявления противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы ЭКГ ФИО2 не проводилось. При оказании медицинской помощи ФИО2 допущены следующие нарушения: не проведено ЭКГ, время, затраченной на осмотр, оценку клинического статуса, премедикацию и анестезию составляло 20 минут, при таком хронометраже сложно прогнозировать ответную реакцию пациента на медикаментозные вмешательства, не была проведена возможная оценка рисков фармакотерапии – исходно зафиксирована тахикардия, которую могли усилить «димедрол», «дормикум», не были обозначены пути введения данных препаратов. Кроме того препарат «Блоккос» согласно инструкции производителя нельзя было применять при данном виде вмешательства. Между проведенным лечением и возникновением у ФИО2 осложнений в виде энцефалопатии тяжелой степени имеется прямая причинно-следственная связь.

В процессе последующего лечения ФИО2 был направлен на курс реабилитации в Институт клиники мозга (<адрес обезличен>), где его состояние улучшилось. По окончанию курса реабилитации Институтом клиники мозга были даны рекомендации по дальнейшему лечению Савельева, в частности необходимо проведение ботулинотерапиии, однако данные рекомендации ГБУЗ ИОКБ не были выполнены. <Дата обезличена> ФИО2 умер в ГБУЗ ИОКБ. Согласно заключению экспертизы <Номер обезличен> причиной смерти ФИО2 явилась двусторонняя аспирационная пневмония с развитием гранулематозного воспаления с абсцедированием в нижней доле правого легкого, которая возникла на фоне энцефалопатии, перенесенной коронавирусной инфекции, течение заболевания осложнилось сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности. Также зафиксированы указанные недостатки при оказании медицинской помощи. Кроме того, в послеоперационном периоде у ФИО2 прослеживался лабильный уровень гликемии и низкие значения кальция, интерпретация которых не была проведена. Савельеву при оказании медицинской помощи был причинен тяжкий вред здоровью по признаку полной утраты профессиональной трудоспособности.

В результате смерти ФИО2 его сестре ФИО1 причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ею тяжелых нравственных страданиях, вызванных наблюдением за страданиями своего брата от боли на протяжении длительного времени (с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>), уходом за ним в указанный период времени. ФИО2 являлся для нее единственным родным человеком после смерти родителей Из-за произошедшей с братом трагической ситуации, ФИО1 была вынуждена обратиться в суд для признания его недееспособным (до смерти) с целью установления опеки. Кроме того, она неоднократно обращалась во всевозможные инстанции с целью организации медицинской реабилитации брата, организовывала сбор денежных средств на его лечение и реабилитацию. До настоящего времени она не может смириться с утратой брата. Осознание того, что брата можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной помощи, применением препарата, подлежащего применению, причиняет истца дополнительные нравственные страдания. В случае оказания ее брату квалифицированной медицинской помощи и применения нужных медицинских препаратов он был бы жив.

На основании изложенного, руководствуясь положениями Конституции Российской Федерации, Конвенции о защите прав человека и основных свобод, нормами Семейного кодекса Российской Федерации (СК РФ), Гражданского кодекса Российской федерации (ГК РФ), Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, истец просит суд взыскать с ответчиков в солидарном порядке в счет компенсации морального вреда 10000 000 рублей.

В ходе судебного разбирательства истец ФИО1 заявленные требования поддержала в полном объеме, суду пояснила, что занималась организацией реабилитации брата, вела сбор средств на его лечение, навещала в больнице, когда это было возможно, на протяжении длительного периода испытывала переживания за здоровье брата, а в последствии переживания в связи с его утратой. ФИО2 является её единственным родным братом, при жизни они были близки и поддерживали теплые отношения. Страдания в связи с потерей брата она испытывает и в настоящее время.

Представитель истца Нючев Е.В., действующий на основании устного заявления, исковые требования, поддержал в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении и дополнениях к нему, суду пояснил, что полагает, что между наступившими для ФИО2 неблагоприятными последствиями и действиями сотрудников ГБУЗ ИОКБ имеется прямая причинно-следственная связь, кроме того не снимается ответственность и с ЗАО «Фармфирма «Сотекс», поскольку именно в связи с применением препарата «Блоккос» у ФИО2 возникла энцефалопатия.

Представитель ответчика ЗАО «Фрамфирма «Сотекс» Смагина К.С., действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования не признала по доводам, изложенным в письменных возражениях, суду пояснила, что неблагоприятные последствия наступили для ФИО2 в связи с тем, что препарат «Блоккос» применен ответчиком не по показаниям и вне инструкции. Качество препарата полностью соответствует установленным стандартам. Просила в иске к ЗАО «Фармфирма «Сотекс» отказать.

Представитель ответчика ГБУЗ ИОКБ Суворова Ю.И., действующая на основании доверенности, исковые требования не признала, по доводам, изложенным в письменных возражениях, пояснила, что ответчиком при оказании медицинской помощи ФИО2 соблюдены все установленные рекомендации и протоколы, просила в иске отказать.

Третье лицо ФИО5 в судебном заседании пояснил, что последствия в виде энцефалопатии у ФИО2 наступили в результате индивидуальной непредсказуемой реакции организма на анестетик, при этом не важно какой препарат использовался, такая реакция могла проявиться как при использовании препарата «Блоккос», так и при применении любого иного препарата при анестезии. Кроме того в дальнейшем после прохождения реабилитации в Институте клиники мозга ФИО2 было показано амбулаторное лечение по месту жительства, однако истец, как опекун отказалась забирать ФИО2 домой, поэтому он был госпитализирован, при нахождении в стационаре вероятность заболеть инфекционным заболеванием выше, в спорный период ФИО2 именно в стационаре заболел коронавирусной инфекцией.

Третье лицо ФИО3 Д.В., в судебном заседании пояснил, что препарат «Блоккос» применен ФИО2 по показаниям, в соответствии с анестезиологической практикой, кроме того инструкция к указанному медицинскому препарату неоднократно менялась, полагал, что имело место быть токсическое воздействие препарата.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, извещались надлежащим образом, путем направления судебной повестки, причины неявки суду не известны. Суд полагает возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие не явившихся участников процесса.

Суд, выслушав пояснения сторон, исследовав материалы настоящего гражданского дела, гражданского дела <Номер обезличен> – 1203/2021, материалы проверки <Номер обезличен>пр-20, материалы проверки <Номер обезличен> пр-21, заслушав заключение прокурора Константиновой З.А., полагавшей, что иск подлежит удовлетворению, приходит к следующим выводам.

ФИО2 приходится родным братом истцу ФИО1, что подтверждается представленными свидетельствами о рождении.

В ходе судебного разбирательства из пояснений сторон, а также представленной медицинской документации установлено, что <Дата обезличена> ФИО2 поступил в отделение экстренной хирургии ГБУЗ ИОКБ, доставлен каретой скорой помощи с направительным диагнозом «острый аппендицит», в этот же день пациенту проведено оперативное вмешательство аппендэктомия, в ходе операции у пациента наступила «клиническая смерть», проведены реанимационные мероприятия, пациент экстренно из операционной поступил в отделение ОАиР <Номер обезличен>, состояние крайне тяжелое, тяжесть состояния обусловлена постреанимационной болезнью, консультирован специалистами, проводится ИВЛ, неврологом установлен диагноз «острая постаноксическая энцефалопатия. Кома. Судорожный синдром в форме генерализованных клонико-тонических и миоклонических судорог. Гипертермия». <Дата обезличена> пациент отключен от аппарата ИВЛ, дыхание через трахеостомическую трубку. В дальнейшем ФИО2 проходил лечение в ГБУЗ ИОКБ отделение ОАиР до <Дата обезличена>, по состоянию на <Дата обезличена> жалобы не предъявляет ввиду нарушения сознания, отсутствия речи, общее состояние стабильно тяжелое.

С <Дата обезличена> проходил лечение в отделении неврологии до <Дата обезличена>. <Дата обезличена> врачебной комиссией принято решение от <Дата обезличена> <Номер обезличен> о продолжении лечения пациента в ГБ <Номер обезличен> в связи с отсутствием реабилитационного потенциала, пациент признан паллиативным. <Дата обезличена> ФИО2 поступил в ГБ <Номер обезличен> с диагнозом «острая токсическая, дисметаболическая, постаноксическая энцефалопатия тяжелой степени тяжести, судорожный синдром в форме генерализованных коонико-тонических и миоклонических судорог от <Дата обезличена>, выраженный тетрапарез, малое сознание, тазовые нарушения: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, по типу задержания мочеиспускания, сопутствующий диагноз: «острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит, аппендэктомия от <Дата обезличена>, гипостатическая синусопатия».

По настоянию истца по согласованию с глав. врачом ГБУЗ ИОКБ пациент вновь госпитализирован в ГБУЗ ИОКБ <Дата обезличена> в отделение ОАиР <Номер обезличен> с последующим переводом в неврологическое отделение. На фоне грубого неврологического дефицита, вынужденной длительной иммобилизации, длительного пребывания в лечебном учреждении имеет место периодическая бактериемия, связанная с наличием очагов постоянной инфекции (стомы (цистостома и гастростома)+ сосудистые катетеры+зондовое питание) и вызванная госпитальной микрофлорой. В неврологическом отделении пациент проходил лечение и реабилитацию до <Дата обезличена>. Для дальнейшей реабилитации в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> и с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> ФИО2 находился в круглосуточном стационаре Клиника института мозга <адрес обезличен>), заключительный клинический диагноз: энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, аноксическая) тяжелой степени на фоне остановки сердечной деятельности. Судорожный синдром в форме парциальных, генерализованных, коинико-тонических и миоклонических судорог, псевдобульбарный синдром, анартрия, псевдобульбарная дисфагия средней степени выраженности, дисфония, спастический тетрапарез, выраженные когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность. Осложнение основного заболевания: «ПИТ –синдром: нутритивная недостаточность тяжелой степени (дефицит массы тела 52%), трофические нарушения нижних конечностей, носитель гастростомы, эпицистостомы». Сопутствующее заболевание: «Периодическая бактериурия, обуславленная наличием очагов постоянной инфекции (стомы). Состояние после оперативных вмешательств:аппендэктомия от <Дата обезличена>, нижняя трахеостомия от <Дата обезличена>, деканюляция <Дата обезличена>, тоакарная цистостомия <Дата обезличена>, эндоскопическая гастростомия <Дата обезличена>. Инфекция мочевыводящих путей, хронический трахеобронхит. Состояние пациента при поступлении удовлетворительное. По итогам реабилитации: цели госпитализации достигнуты, реабилитационный потенциал определен. Реабилитационный прогноз двигательной активности реализован частично, прогноз для улучшения функции рук, для речевой реабилитации благоприятный. Долгосрочный прогноз: учитывая достигнутые результаты, при условии преемственности реабилитационного лечения, выполнения рекомендаций, отсутствия реализации рисков, возможно прогнозировать в течение 6 месяцев повышение статуса независимости до уровня проживания без посторонней помощи в домашних условиях до 4 часов. Даны рекомендации.

<Дата обезличена> ФИО2 вновь поступил в ГБУЗ ИОКБ в отделение эндокринологии с направительным диагнозом энцефалопатия сочетанного генеза, госпитализирован для проведения консервативной терапии, где при лечении выявлен положительный анализ ПЦР на ковид-19 от <Дата обезличена>, <Дата обезличена> по освобождению свободных койко-мест в профильном отделении, пациент переводится в ОАиР с ПИТиР для пациентов с ковид-19 (тяжелое течение).

По состоянию на <Дата обезличена> пациент нуждается в продолжении лечения в отделении неврологии в связи с двумя отрицательными анализами на ковид-19, больной переводится в ОАиР <Номер обезличен> (за неврологией) для дальнейшего лечения. В период лечения с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> в неврологическом статусе без изменений диагноз основной: энцефалопатия смешанного генеза, выраженный спастический тетрапарез, децеребрационная, декортикационная ригидность, судорожный синдром, системное нарушение речи на фоне когнитивного и эмоционально-волевого дефицита, анартрия, дисфагия, умеренно-грубой степени выраженности, нейрогенная дисфункция тазовых органов. Сопутствующий: периодическая бактериемия, бактериурия, обусловленная наличием очагов постоянной инфекции, трахеостомическое канюленосительство, нейрогенный мочевой пузырь,, хроническая катетер-ассоциированная мочевая инфекция, камни мочевого пузыря, нефролитиаз, состояние после перенесенной коронавирусной инфекции, пневмофиброзные изменения нижней доли левого легкого с тракционными бронхоэктазами, диссиминированный процесс в легких, нозокомиальный катарально-гнойный эндобронхит 1-2 ст., нутритивная недостаточность, нормохромная анемия легкой степени тяжести, непереносимость лекарств (аллергический дерматит на препараты вальпроевой кислоты), трофические нарушения.

<Дата обезличена> зафиксирована аспирация пищевыми массами, состояние тяжелое с отрицательной динамикой, пациент экстренно переведен в отделение ОАиР <Номер обезличен>. С 15.04 по <Дата обезличена> состояние крайне тяжелое, <Дата обезличена> больной переведен на ИВЛ в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, <Дата обезличена> состояние критическое. <Дата обезличена> в 07-30 часов наступила смерть пациента. Реанимационные мероприятия начаты незамедлительно, прекращены по причине их неэффективности в течение 30 минут.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от <Дата обезличена> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

По смыслу приведенных положений гражданско-правовая ответственность - это санкция за правонарушение, вызывающая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей.

Условиями гражданско-правовой ответственности по общему правилу являются: противоправность поведения лица, нарушающего субъективное право, то есть несоответствие его требованиям закона, иного правового акта, договора; наличие вреда, под которым понимается умаление материального или нематериального блага; причинная связь между правонарушающим поведением и наступившим результатом; вина - субъективное условие ответственности.

При этом необходима совокупность следующих условий: наличие вреда, виновное и противоправное поведение причинителя вреда и причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и наступлением вреда.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечёт наступление негативных последствий для потерпевшего, при этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь.

Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

При этом согласно ст. 4 Закона РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «О защите прав потребителей» (далее - Закон «О защите прав потребителей») продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Суд обращает внимание на то, что в рамках настоящего спора ФИО1 потребителем по отношению к ЗАО ФармФирма «Сотекс», ГБУЗ ИОКБ не является, в связи с чем положения Закона «О защите прав потребителей» на нее в данном случае не распространяются.

В ходе судебного разбирательства установлено, что при проведении пациенту ФИО2 оперативного вмешательства <Дата обезличена> (аппендэктомии) сотрудниками ГБУЗ ИОКБ применен лекарственный препарат «Блоккос» для целей анестезии, серия 020319, производитель ЗАО «ФармФирма Сотекс».

В соответствии с лицензией от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-ЛС ЗАО «ФармФирма Сотекс» выдана лицензия на производство лекарственных средств бессрочно. Аналогичная лицензия выдана производителю <Дата обезличена>, бессрочно. (л.д. 187, 188 материал <Номер обезличен> пр-20 том1).

В соответствии с регистрационным удостоверением от <Дата обезличена> № ЛСР-010453/09 препарат «Блоккос» зарегистрирован <Дата обезличена> (л.д. 21 материал <Номер обезличен> пр-20 том1), с изменениями <Номер обезличен> от <Дата обезличена>.

Согласно декларации о соответствии от <Дата обезличена> сроком до <Дата обезличена> лекарственное средство «Блоккос», раствор для инъекций, серия 020319 соответствует требованиям № ЛСР-010453/09 с изменениями <Номер обезличен> (л.д. 193 материал <Номер обезличен> пр-20 том1).

Из сертификата соответствия от <Дата обезличена> <Номер обезличен> следует, что препарат Блоккос, раствор для инъекций, серия 020319 соответствует требованиям нормативных документов (л.д. 194 материал <Номер обезличен> пр-20 том1).

В соответствии с протоколом испытаний от <Дата обезличена> <Номер обезличен>ГКВ-03/20, препарат «Блоккос», раствор для инъекций, серия 020319 выдерживает испытания по перечисленным показателям качества согласно требованиям № ЛСР-010453/09 с изменениями <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, что соответствует полному перечню показателей, перечисленных в спецификации.

Согласно паспорту препарата от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «Блоккос», раствор для инъекций, серия 020319, произведенный ЗАЛО «ФармФирма Сотекс» соответствует № ЛСР-010453/09 с изменениями <Номер обезличен> от <Дата обезличена> и пригоден для использования до <Дата обезличена>.

Как следует из медицинской инструкции по применению лекарственного препарата «Блоккос», действующей на апрель 2020 года (л.д. 99 том1; л.д. 17- 26 том 2 дело <Номер обезличен>) препарат «Блоккос» - действующее вещество бупивакаин – относится к местноанестезирующим средствам, местный анестетик длительного действия амидного типа. Показания к применению: хирургическая анестезия у взрослых и детей старше 12 лет. Острые боли у детей старше 1 года и взрослых. Инфильтрационная анестезия, когда требуется достижение длительного анестезирующего эффекта, например, при послеоперационной боли. Проводниковая анестезия с продолжительным эффектом или эпидуральная анестезия в случаях, при которых добавление эпинефрина противопоказано и нежелательно значительное расслабление мышц. Анестезия в акушерстве. При интратекальном введении – спинальная анестезия при хирургических операциях на нижних конечностях, в том числе операциях на тазобедренных суставах, длящихся 3-4 часа и не требующих выраженного моторного блока.

Побочные действия: нежелательные реакции, вызванные лекарственным препаратом, могут быть трудноотличимы от физиологической блокады нервов, реакций напрямую или косвенно обусловленных введением. Неврологические нарушения являются редкой, но хорошо известной нежелательной реакцией, обусловленной местной анестезией, особенно при эпидуральном и интратекальном введении лекарственных препаратов. Симптомы и тактика ведения острой системной токсичности описаны в разделе «передозировка». При интратекальном введении побочные реакции, возникающие редко: со стороны сердца – остановка сердца, со стороны иммунной системы – аллергия, анафилактический шок, со стороны нервной системы – полный непреднамеренный спинальный блок, параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит, со стороны дыхания - угнетение дыхания.

Острая системная токсичность : токсические реакции проявляются главным образом со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, они возникают в связи с высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением, передозировкой или исключительно быстрым всасыванием из высоко васкуляризированных тканей.

Как следует из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ ИОКБ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> ГБУЗ ИОКБ, в связи с неблагоприятным исходом в рамках проведения ФИО2 <Дата обезличена> аппендэктомии, собрана врачебная комиссия, по результатам которой члены комиссии пришли к выводу о системной токсичности местного анестетика как о причине остановки сердечной деятельности на операционном столе, принято решение, в том числе, при проведении полостных операций использовать эндотрахиальный наркоз, спинальную анестезию – только при наличии относительных противопоказаний к энодотрахеальному наркозу, направить извещение о побочном действии лекарственного средства «Блоккос» в территориальный орган Росздравнадзора, нарушения порядка оказания медицинской помощи не имеется.

Согласно имеющемуся извещению о неблагоприятной реакции лекарственного средства, <Дата обезличена> в Фармаконадзор анестезиологом ФИО3 направлено соответствующее извещение (л.д. 11 материал <Номер обезличен> пр-20).

Из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ ИОКБ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> следует, что члены комиссии пришли к выводу, что возникшее неблагоприятное событие у пациента ФИО2 вызвано системной токсичностью лекарственного препарата «Блоккос», системная токсичность является известным побочным действием местных анестетиков, нарушения порядка оказания медицинской помощи не имеется. К аналогичным выводам комиссия пришла на заседании <Дата обезличена>.

В связи со смертью ФИО2 истец ФИО1 обращалсь в првоохранительные органы.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен>, проведенной экспертами ГБУЗ ИОБСМЭ в рамках доследственной проверки <Номер обезличен> пр-20 по заявлению ФИО1, усматривается следующее.

На момент проведения экспертизы у ФИО2 имелись нарушения нервно-психического здоровья: энцефалопатия сочетанного генеза (токсическая, дисметаболическая, постаноксическая) тяжелой степени тяжести, судорожный синдром в форме генерализованных тонико-клоничнских и миоклоничнеских судорог от <Дата обезличена>, спастияческий терапарез, анартрия, псевдобульбарная дисфагия, дисфония, псевдобульбарный синдром, тазовые нарушения, выраженные когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность.

При поступлении в ГБУЗ ИОКБ <Дата обезличена> у ФИО2 имелся диагноз: острый аппендицит с ограниченным перитонитом, данный диагноз установлен ФИО2 правильно, своевременно и достаточно полно. После операции диагноз подтвержден и конкретизирован: острый гангренозный аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, местный гнойный перитонит. В послеоперационном периоде правильно и своевременно были диагностированы осложнения – острая токсическая, дисметаболическая постаноксическая энцефалопатия тяжелой степени тяжести, судорожный синдром в форме генерализованных клонико-тонических и миоклонических судорог, выраженный (глубокий) тетрапарез, малое сознание, тазовые нарушения: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по типу задержки мочеиспускания. В период наблюдения с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> диагноз уточнялся и дополнялся, в медицинских документах имеются объективные клинико-лабораторные инструментальные данные. В тоже время установленный диагноз является недостаточно полным, учитывая, что ухудшение состояния пациента врачебным консилиумом неоднократно связывалось с применением препарата «Блоккос» («возникло токсическое действие препарата «Блоккос», приведшее к нежелательной реакции в виде остановки сердечной деятельности, «причиной тяжелого жизнеугрожающего осложнения является токсическое действие препарата «Блоккос»), констатация лекарственного осложнения на фоне применения препарата «Блоккос» не была внесена в клинический диагноз.

В период стационарного лечения в ГБУЗ ИОКБ с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> в части хирургической помощи: предоперационное обследование, проведенное ФИО2 в целом соответствовало стандарту обследования больного к предполагаемой операции на органах брюшной полости. Диагностические мероприятия были проведены своевременно и в объеме, достаточном для постановки правильного диагноза (острый аппендицит, перитонит) и выбора правильной тактики лечения(операция – экстренная аппендэктомия). В качестве недостатка оказания медицинской помощи на данном этапе следует отметить отсутствие ЭКГ перед операцией (включена в план обследования, но не выполнена). Тактика и методика оказания медицинской помощи хирургом выбрана правильно, в соответствии с установленным дооперационным диагнозом и наличием показаний для оперативного вмешательства. Объем проведенной ФИО2 <Дата обезличена> хирургической операции соответствовал установленному диагнозу и имеющейся клинической (операционной) ситуации. Медицинское наблюдение, лечение в послеоперационном периоде (в плане заживления послеоперационной раны и ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой) проводилось своевременно и в полном объеме. Об этом свидетельствует заживление раны и отсутствие гнойно- воспалительных осложнений. В части анестезиологической помощи: тактика и методика анестезиологического пособия явилась правильной. Техника выполнения спинномозговой анестезии (нейроаксиальной блокады) не нарушена. Рекомендации по дозировке лекарственных препаратов и их сочетаний между собой (димедрол, дормикум, фентанил, блоккос) также соблюдены. Комплекс сердечно-легочной реанимации являлся полным и своевременным и соответствовал имеющимся на сегодняшний день клиническим рекомендациям и руководствам. В качестве недостатка оказания медицинской помощи на данном этапе следует отметить следующее: время, затраченное на осмотр, оценку клинического статуса пациента, премедикацию и анестезию составляет 20 минут, при таком хронометраже сложно прогнозировать ответную реакцию пациента на медикаментозные вмешательства, не проведена оценка возможных рисков фармакотерапии – исходно зафиксирована тахикардия, которую могли усиливать димедрол и дормикум за счет холинолитического влияния, в представленной медицинской документации нет обозначения путей введения препаратов димедрол, дормикум. В части послеоперационного периода: послеоперационное диагностическое обследование ФИО2 проводилось своевременно и в достаточном объеме. Выбранная тактика лечения послеоперационных осложнений являлась правильной, соответствовала общим принципам лечения острой энцефалопатии с тяжелыми нарушениями мозговой деятельности. Медицинская помощь, необходимая для восстановления неврологических, психических функций – лечебно-реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, специализированная неврологическая помощь в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> в целом осуществлялась должным образом – своевременно и правильно оценивалась динамика состояния ФИО2, проводились консультативные осмотры врачей-специалистов, регулярный лабораторно- инструментальный контроль, коррекция лечения. В то же время следует отметить, что по результатам обследования у пациента ФИО2 прослеживался лабильный уровень гликемии и низкие значения кальция, интерпретация которых не проведена.

Предсказать развитие побочной реакции при выполнении центральной нейроаксиальной блокады (спинальной анестезии) как препаратом Блоккос, так и любым другим препаратом невозможно. В данном случае в послеоперационном периоде у ФИО2 была диагностирована острая энцефалопатия с нарушением сознания (малое сознание), выраженным тетрапарезом, судорожным синдромом, тазовыми нарушениями. Несмотря на своевременное оказание правильной медицинской помощи предотвратить развитие данных нежелательных последствий у ФИО2 не удалось. Наименьший риск токсических лекарственных осложнений зарегистрирован при использовании оригинального препарата МНН-Бупивакаин, коммерческое наименование «Маркаин спинал». «Блоккос» является «дженерическим препаратом» (копия оригинального) и профиль его безопасности менее надежный в сравнении с оригинальным лекарственным средством. Токсическое действие отражено в инструкции и может возникать у препарата «Блоккос»1:1000, а у препарата «Маркаин спинал» 1:10000. Токсическая реакция проявляется главным образом со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечнососудистого коллапса и смерти. Со стороны центральной нервной системы интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции центральной нервной системы с нарастающей степенью тяжести.

Противопоказаний со стороны имевшегося заболевания: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит к назначениюи применению лекарственного препарата «Блоккос» у ФИО2 не имелось. О наличии /отсутствии противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы судить сложно, так как перед операцией пациенту не проведено ЭКГ.

Согласно протоколу анестезиологического пособия в медицинской карте стационарного больного <Номер обезличен> врачом анестезиологом-реаниматологом для проведения ФИО2 анестезии <Дата обезличена> использовались препараты: премедикация: фентанил, димедрол, с целью анестезии в субархноидальное пространство введен препарат «Блоккос», с целью седации использован дормикум. Указанные препараты разрешены для применения в анестезиологии.

Препарат «Блоккос» (лекарственный препарат бупивакаин) вводится в субархноидальное пространство при выполнении спинальной анестезии, так как введение местного анестетика, коим является бупивакаин – это основной принцип выполнения спинальной анестезии, приводит к центральной нейроаксиальной блокаде. Без введения в спинальное пространство местного анестетика (в данном случае бупивакаина) развития хирургической стадии наркоза, а именно анелгезии и мышечной релаксации достичь невозможно. Техника выполнения блокады соблюдена, выполнена согласно принятому протоколу в ГБУЗ ИОКБ и протоколу, принятому в ФАР (федеральная ассоциация анестезиологов-реаниматологов). Рекомендации по дозировке лекарственного препарата «Блоккос» и его сочетанию с другими лекарственными препаратами (димедрол, дормикум, фентаил) соблюдены. Таким образом, при выполнении анестезиологического пособия с использованием препарата «Блоккос» каких-либо технических и тактических нарушений не установлено.

Решение об использовании препарата «Блоккос» при выполнении спинальной анестезии перед хирургическим вмешательством <Дата обезличена> было обоснованным и соответствовало анестезиологическому протоколу современных медицинских рекомендаций (Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Минздрава РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н с дополнениями от <Дата обезличена>: Рекомендации по спинальной анестезии Российской анестезиологов от <Дата обезличена>). Указанный препарат разрешен для применения в анестезиологии.

Ретроспективно анализируя данный клинический случай наиболее вероятно имело место проявление токсического действия препарата «Блоккос», последствия которого носили для пациента драматический характер в силу особенностей индивидуального реагирования на лекарственное воздействие. Данный препарат обладая фармокологическим свойством блокатора натриевых каналов, может прерывать нейро-мышечную передачу в организме и вызывать парализацию мышц, в том числе и сердечных, что видимо, и произошло в силу индивидуальной чувствительности пациента. На токсическое действие препарата указывает временной интервал: между введением препарата и развитием гипотонии с последовавшей фибриляцией желудочков и остановкой сердца прошло 45 минут (время накопления максимальной концентрации препарата в плазме). С учетом данных обстоятельств, применение препарата «Блоккос» могло повлиять на ухудшение состояния ФИО2, так как после его использования развились остановка сердечной деятельности и клиническая смерть, с которыми и следует связать драматическое последствие – острую энцефалопатию тяжелой степени тяжести.

Между проведенным в ГБУЗ ИОКБ лечением и возникновением у ФИО2 осложнений в виде энцефалопатии тяжелой степени тяжести имеется прямая причинно-следственная связь, на что указывают: отсутствие вышеуказанных патологических изменений у ФИО2 до госпитализации, оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, возникновение осложнений во время операции, тяжесть нарушения функции центральной нервной системы в раннем послеоперационном периоде, отсутствие других причин возникновения энцефалопатии у ФИО2 (не являются следствием органической патологии со стороны центральной нервной системы – исключена проведенным предварительным клиническим исследованием). Осложнения в виде тяжелых психоневрологических нарушений (энцефалопатия сочетанного генеза тяжелой степени тяжести, малое сознание, выраженный тетрапарез, тазовые нарушения, грубые нарушения в эмоционально-волевой и мнестико-интеллектуальной сферах) развились во время лечения в ГБУЗ ИОКБ, явились причиной инвалидизации пациента (1 группа), оцениваются как причинившие тяжкий вред здоровью.

Кроме того после смерти пациента в рамках доследственной проверки по факту причинения смерти ФИО2 по неосторожности сотрудниками ГБУЗ ИОКБ также проведена судебно-медицинская экспертиза.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен>, проведенной экспертами ГБУЗ ИОБСМЭ в рамках доследственной проверки <Номер обезличен> пр-21, усматривается, что экспертами при исследовании даны ответы, аналогичные ответам, данным в заключении судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен>, проведенной экспертами ГБУЗ ИОБСМЭ в рамках доследственной проверки <Номер обезличен> пр-20.

Дополнительно сделаны следующие выводы. Причиной смерти ФИО2 явилась двустронняя аспирационная пневмония с развитием гранулематозного воспаления с абсцедированием в нижней доле правого легкого. В свою очередь двустронняя аспирационная пневмония возникла на фоне тяжелого поражения головного мозга – энцефалопатии сочетанного генеза тяжелой степени тяжести с нарушением сознания и грубым неврологическим дефицитом, перенесенной коронавирусной инфекции. Течение заболевания осложнилось развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

ФИО2 также правильно и своевременно установлен диагноз коронавирусной инфекции. В период стационарного лечения с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> тактика и методика оказания медицинской помощи ФИО2 выбрана правильно и своевременно.

Своевременно и в достаточном объеме проводились диагностические мероприятия и необходимое медикаментозное лечение. Медицинская помощь (в плане лечения и диагностики энцефалопатии) оказана в соответствии с общепринятой практикой, клиническими рекомендациями и научными публикациями. Диагностировав коронавирусную инфекцию, было принято правильное тактическое решение о госпитализации ФИО2 в ковидный госпиталь. Объем и характер лечения и диагностических мероприятий соответствовали установленному течению и тяжести коронавирусной инфекции. Медицинская помощь оказана в соответствии с Временными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции.

Каких-либо нарушений (дефектов) в оказании медицинской помощи со стороны врача-хирурга на этапе выполнения аппендэктомии, анестезиолога-реаниматолога, участвующего в проведении анестезии и сердечно-легочной реанимации, а также иных мед. работников, наблюдавших ФИО2 в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, в том числе непосредственно состоящих в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния ФИО2, не усматривается. В данном случае ухудшение состояния здоровья ФИО2 в условиях ГБУЗ ИОКБ после прохождения последним курса реабилитации в <адрес обезличен> в ноябре 2021 года является закономерным течением тяжелого неизлечимого заболевания (энцефалопатия), течение которого усугубилось заражением новой коронавирусной инфекцией. Действия медицинских работников не связаны с ухудшением состояния здоровья ФИО2 в условиях ГБУЗ ИОКБ после прохождения курса реабилитации в <адрес обезличен>.

Возникновение у ФИО2 осложнения в виде острой энцефалопатии тяжелой степени тяжести обусловлено токсическим действием препарата «Блоккос» в силу особенностей индивидуального реагирования на правильно выбранный лекарственный препарат, а поэтому не является дефектом оказания медицинской помощи.

В ходе разрешения настоящего гражданско-правового спора определением суда от <Дата обезличена> назначено проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведение которой поручено экспертам Бюро главной судебно-медицинской экспертизы Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна».

Согласно заключению экспертизы <Номер обезличен> от <Дата обезличена> даны следующие выводы.

При поступлении в ГБКЗ ИОКБ <Дата обезличена> у ФИО2 имелись жалобы на боли в мезогастрии, право, левой подвздошной области. На основании имеющихся жалоб был установлен верный предварительный диагноз «Острый аппендицит?» и назначено необходимое обследование (общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, рентгенография грудной клетки. На основании проведенного исследования установлен правильный диагноз «Острый аппендицит с ограниченным перитонитом», диагноз установлен правильно и своевременно. Выбрана правильная тактика лечения (экстренная операция – аппендэктомия). Предоперационное обследование проведенное пациенту, соответствовало клиническим рекомендация и стандартам обследования больных- острой хирургической патологией. На данном этапе был допущен дефект диагностики – не была проведена ЭКГ, этот дефект не повлиял на течение заболевания у ФИО2

Объем хирургической операции (аппендэктомии) соответствовал установленному диагнозу и имеющейся клинической (интраоперационной) ситуации. По результатам проведенного хирургического лечения диагноз был подтвержден и конкретизирован «Острый гангренозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат, местный гнойный перитонит». Хирургическое лечение согласно протоколу операции было выполнено технически правильно.

Ведение пациента в послеоперационном периоде в отношении хирургического заболевания проведено в полном объеме. В исходе состояния после произведенной аппендэктомии произошло клиническое выздоровление (заживление послеоперационной раны, отсутствие хирургических осложнений).

В отделении реанимации с <Дата обезличена> начато лечение позиционированием. <Дата обезличена> врачом ЛФК назначено проведение пассивной ЛФК, направленное на восстановление статического и динамического двигательного стереотипа, уменьшения выраженности двигательного дефицита. С <Дата обезличена> проводится дыхательная гимнастика контактная, лечебное позиционирование, суставная гимнастика – пассивные движения в суставах <Дата обезличена> при переводе пациента в неврологическое отделение продолжены реабилитационные мероприятия. С мая месяца 2020 года начата пассивная вертикализация, дыхательные управления (активные, пассивные), глазодвигательная гимнастика. В июне 2020 года обучение самостоятельному перемещению: повороты на бок, из положения лежа в положение сидя, массаж грудной клетки. <Дата обезличена> физиотерапевтом назначена электростимуляция мышц гортани аппаратом «Вокастин», транскраниальная электростимуляция аппаратом «Трансаир», лазеротерапия аппаратом «Узор А2К» на область ягодиц, крестца, пяток. Несмотря на проведение реабилитационных мероприятий отмечалась тенденция к нарастанию катаболического синдрома – снижение массы тела, усугубление психологической и психической депревации пациента, но при этом отмечалась некоторая положительная динамика по уровню активного бодрствования, выполнения доступных команд, расширения объема глотания, незначительного снижения мышечного тонуса.

<Дата обезличена> решением врачебной комиссии <Номер обезличен> ФИО2 был признан «паллиативным» и переведен в ГКБ <Номер обезличен>. В указанном решении отсутствует мотивированное обоснование решения комиссии, указан только диагноз. В истории болезни есть заключение врачебного консилиума о низком реабилитационном потенциале, однако данный термин не является синонимом паллиативного состояния, тем более, что на тот момент пациенту не было проведено полного курса медицинской реабилитации в стационарных условиях специализированного реабилитационного центра или отделения реабилитации (2 этап реабилитации). Признание больного паллиативным предусматривает прекращение проведения реабилитационных мероприятий вследствие их неэффективности. В данном случае по данным динамического обследования после возвращения из ГКБ <Номер обезличен> признаков паллиативного состояния у ФИО2 не диагностировалось.

На базе центра Мозга <адрес обезличен> (в ноябре 2020 года спустя 7 месяцев от начала заболевания в поздний восстановительный период) пациент получил курс медицинской реабилитации (2 этап). Достигнут целевой уровень мобилизации, коммуникации, социализации. Пациент доступен контакту на фоне сниженной нейродинамики, соматический статус стабилен, гемодидинмика в пределах нормы. В неврологическом статусе: сохраняются: псевдобульбарный синдром, анартрия, псевдобульбарная дисфагия средней степени выраженности, дисфония, спастический тетрапарез, выраженные когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность.

<Дата обезличена> ФИО2 вновь поступает в ГБУЗ ИОКБ для дальнейшего лечения и реабилитации. В стационаре продолжены реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж, занятия с логопедом, консультации психолога), состояние оценивается как средней степени тяжести с выраженными когнитивными нарушениями. Ухудшение состояния отмечено <Дата обезличена> и обусловлено заболеванием – коронавирусной инфекцией и его осложнением двухсторонняя полисегментарная пневмония.

Таким образом, на этапе лечения в ГБУЗ ИОКБ (реабилитационное лечение) был допущен дефект диагностики – необоснованно установлен «паллиативный» статус, что привело к переводу в ГКБ <Номер обезличен>, однако этот дефект не повлиял на течение реабилитационного процесса, поскольку через шесть дней ФИО2 продолжены реабилитационные мероприятия. За шесть дней ухудшения либо улучшения состояния пациента не наступило.

Наличие спастического синдрома у ФИО2 являлось показанием для проведения ботулинотерапии, поскольку этот синдром не купировался в результате проводимой физической реабилитации. Согласно имеющимся данным (выписной эпикриз) Савельеву проводилась ботулинотерапия препаратом Ксеомин (в начале июля 2020), однако в имеющихся медицинских документах отсутствуют протоколы введения БТА (ботулотоксина типа А) и информация о достигнутом результате. За последующий период данных о проведении ботулинотерапии не имеется. Проведение такой терапии может привести к уменьшению спастического синдрома ми, как следствие, улучшить качество жизни больного, повысить реабилитационный потенциал. Причиной развития спастического синдрома являлось постаноксическое поражение центральной нервной системы, а не отсутствие проведения ботулинотерапии, что не дает оснований для оценки данного события как вреда здоровью. Признаков характеризующих вред здоровью ФИО2 как следствие того, что не была проведена ботулинотерапия, не установлено.

На этапе лечения в неврологическом отделении ГБУЗ ИОКБ <Дата обезличена> у ФИО2 отмечались явления гнойного эндобронхита (подтвержденного проведением бронхоскопии), в смывах трахеобронхиального дерева высеяны E.coli, Proteus mirabilis, при прямой бактериоскопии обнаружены грамм положительные и грамм отрицательные кокки, что было показанием к назначению антибактериальной терапии, которая является единственным методом этиологического лечения (направленного на устранение причины болезни) бактериальных заболеваний. Однако антибактериальные препараты назначены не были.

При резком ухудшении состояния <Дата обезличена> (аспирация пищевыми массами) пациент срочно переведен в отделение реанимации. Антибактериальные препараты являются главной терапией профилактики и лечения аспирационной пневмонии. Однако при нахождении в отделении антибактериальная терапия не проводилась.

На этапе лечения ФИО2 с 14 по <Дата обезличена> не были диагностированы (не вынесены в посмертный диагноз) состояния, явившиеся причиной смерти больного (пневмония, сепсис), что является дефектом диагностики.

Как следствие неверное (неполной) диагностики показанная в данном случае антибактериальная терапия не проводилась, что является дефектом лечения. Допущенный дефект лечения не позволил предотвратить развитие септического состояния либо уменьшить его выраженность (не допустить генерализацию).

Препарат «бупивакаин» широко используется в анестезиологии в том числе и для спинномозговой анестезии. Само интратекальное введение (*доставка вещества вподоболочечное пространство т. е. субарахноидально после прокола твердой мозговой оболочки) препарата «Блоккос» проведено без нарушений, с соблюдением дозировки. Тяжелая и стойкая гипотензия, сопровождающаяся нарушением дыхания у ФИО2, вероятнее всего развилась вследствие развития тотального спинального блока (высокого спинального блока). Тотальный спинальный блок – редкое опасное для жизни осложнение, возникающее вследствие избыточного распространения местного анестетика в спинномозговом канале. При субархноидальном (*полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью (ликвором) и эпидуральном (*пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, содержащее соединительную ткань и венозные сплетения) введении местного анестетика, препараты вызывают преанглионарную симпатическую блокаду. Изменения кровообращения зависят от степени выраженности симпатического блока. Умеренная брадикардия и гипотония считается типичным сердечно-сосудистым ответом на спинальную анестезию. Тем не менее, развитие резкой, выраженной брадикардии (*ритм сердца с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 ударов в минуту) и /или асистолии (*состояние полного прекращения электрической активности сердца, что означает отсутствие сокращения тканей сердечной мышцы) хорошо известное, хотя и редкое, но опасное для жизни пациента осложнение.

По литературным данным развитие неожиданной асистолии при спинальной анестезии возможно не только у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, но и у практически здоровых пациентов, перенесших малые хирургические операции. При этом асистолия может развиться в достаточно широком временном диапазоне от начала спинальной анестезии: от нескольких минут до 10-70 минут.

В данном случае не обоснованно считать причиной развития у ФИО2 жизнеугрожающего осложнения системное токсическое действие препарата «Блоккос». Сосудистая абсорбация бупивакаина после субархноидального введения происходит медленно. Это обусловлено сниженной плотностью сосудистой сети в субархноидальном пространстве. Некоторая абсорбация наблюдается сосудистого ложа в спинном мозге, спинномозговых нервах и оболочках спинного мозга. Однако основной путь сосудистой абсорбации включает диффузию через твердую мозговую оболочку с последующим всасыванием препарата капиллярами в эпидуральном пространстве. Поэтому концентрации бупивакаина в крови после субархноидального введения настолько не велика, что не может оказать токсического действия на организм. Даже внутривенное или внутриартериальное болюсное (быстрое) введение 15 мг бупивакаина не могло привести к возрастанию его концентрации до токсических значений (слишком мала доза).

У ФИО2 в результате развития высокого спинального блока после проведения спинномозговой анестезии препаратом «бупивакиан» произошли нарушения гемодинамики и дыхания, которые привели к гипоксемии, остановке сердечной деятельносии (клинической смерти) в результате чего развилась постгипоксическая энцефалопатия. В послоеоперационном периоде диагностированы осложнения «острая токсическая, дисметаболическая постаноксическая энцефалопатия тяжелой степени тяжести. Судорожный синдром в форме генерализованных клонико-тонических и миоклонических судорог. Выраженный (глубокий) тетрапарез. Малое сознание. Тазовые нарушения: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по типу задержки мочеиспускания».

Тотальный спинальный блок представляет собой редкое, практически непрогнозируемое, осложнение спинномозговой анестезии и напрямую не связано с с какими-либо нарушениями в действиях медицинских работников. После развития критической ситуации у ФИО2 анестезиологом предприняты активные действия - обеспечена адекватная респираторная поддержка (больной заинтубирован, переведен на ИВЛ), начат непрямой массаж сердца, медикаментозная реанимация, направленные на восстановление сердечной деятельности, коррекцию кислотно-щелочного состояния профилактику гипоксического поражения головного мозга, проведена дефибрилляция. Проведенные реанимационные мероприятия эффективны, восстановлен синусовый ритм, стабильная гемодинамика.

Проведение сердечно-легочной реанимации следует признать правильной, так как было достигнуто восстановление сердечной деятельности. Приминение так называемого «Липидного спасения» в рассматриваемом случае абсолютно не показано, так как остановка сердечной деятельности произошла не в результате системной токсичности бупивакаина.

ФИО2 в ходе операции до момента развития остановки сердечной деятельности были введены следующие медикаментозные препараты: с целью премедикации – фентанил, димедрол, с целью седации - мидазолам. Инфузионная терапия – стерофундин, гелофузин. Рекомендации по дозировке и сочетанию указанных препаратов соблюдены.

Смерть ФИО2 наступила в результате генерализации инфекционного процесса – сепсиса, с преимущественным поражением легких, сердца, почек, сопровождающегося развитием полиорганной недостаточности (*тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой глубины, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма) с респираторным дистресс-синдромом (*воспалительное поражение лёгких, характеризующееся диффузной инфильтрацией и тяжёлой гипоксемией), что привело к наступлению смерти.

Данный вывод подтверждается признаками нарастающей дыхательной недостаточности, развившейся у пациента в исходе заболевания (<Дата обезличена>), данными микроскопического исследования тканей от трупа (гнойно-фиброзная абсцедирующая пневмония с микробной дессиминацией, очагами гранулематозного воспаления, скоплениями инородных частиц, острый гнойный миокардит, острый канальцевый некроз), результатами прижизненного и посмертного вирусологического и бактериологического исследования (выявлены РНК коронавируса в тканях левого легкого, в смывах трахеобронхиального дерева высеяны E.coli, Proteus mirabilis, Candida glabrata, при микроскопии обнаружены грамм положительные и грамм отрицательные кокки), по данным показателей общего анализа крови (лекопиния, тромбоцитопения).

Согласно представленным медицинским документам у ФИО2 <Дата обезличена> была диагностирована новая коронавирусная инфекци, <Дата обезличена> при проведении компьютерной томографии легких выявлены признаки вирусной пневмонии. До момента манифистации (*развитие выраженных клинических проявлений болезни после ее бессимптомного или стертого течения) коронавирусной инфекции данных, указывающих на наличие воспалительного процесса у ФИО2 не имелось (по данным КТ, рентгенографии, результатам лабораторных исследований)<Дата обезличена> У ФИО2 было зафиксировано резкое ухудшение состояния, вызванное аспирацией пищевыми массами. Учитывая изложенное следует считать, что коронавирусная инфекция у ФИО2, а также попадание пищевых масс в дыхательные пути (аспирация) оказали значительное влияние на ухудшение его состояния – развитие пневмонии, нарастание дыхательной недостаточности, развитие сепсиса и наступление смерти. Установить какое из этих состояний оказало большее воздействие на ухудшение состояния пациента не представляется возможным.

Наступление летального исхода у ФИО2 обусловлено тяжелым течением сепсиса. Даже при своевременной диагностике и правильной тактике оказания медицинской помощи не гарантирован благоприятный исход этого состояния. Имевшаяся у ФИО2 – постгипоксическая энцефалопатия неблагоприятно влияла на течение воспалительного процесса за счет нарушения регуляторных функций головного мозга, вынужденного горизонтального положения больного (нарушено кровообращение в легких, застой, эвакуационная функция легких за счет снижения экскурсии грудной клетки и гравитационного компонента), также могла стать одной из причин аспирации.

Учитывая характер заболевания (сепсис), серьезный прогноз сепсиса даже при своевременной диагностике имеющихся патологических состояний у ФИО2 и проведения лечения в полном объеме, между его смертью и установленными недостатками в оказании медицинской помощи отсутствует прямая причинно-следственная связь. Таким образом, допущенные недостатки при оказании медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи со смертью не состоят и не расцениваются как причинение вреда здоровью.

Допрошенный в судебном заседании посредством видеоконференц-связи член медицинской комиссии Сахаров А.И., суд.мед. эксперт, и.о. начальника БГСМЭ ФМБА России Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы имени А.И. Бурназяна, выводы, изложенные в заключении судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен> поддержал в полном объеме, на вопросы суда и участников процесса пояснил, что у пациента ФИО2 после нахождения на ИВЛ как закономерное осложнение после ИВЛ уже имелся гнойный бронхит. Диагноз пневмония, сепсис не дигностированы, антибактериальная терапия не применялась. Возможно было достаточно сложно диагностировать наличие сепсиса клинически у пациента, но сам факт аспирации уже требует проведение антибиотикотерапии. Антибактериальные лекарственные препараты могли прервать цепочку связей между развитием состояния легких гнойный бронхит, аспирация, развитие пневмонии, сепсис и смертью пациента, поскольку показанные антибактериальные препараты повышают вероятность недопущения генерализации инфекции, однако имеется слишком много факторов, которые влияют в данном случае на развитие ситуации, кроме имевшегося гнойного бронхита присоединилась аспирация, говорить однозначно о том, что при проведении антибактериальной терапии, был бы благоприятный исход с достоверностью невозможно, предположительно. После коронавирусной инфекции наступило выздоровление от этого заболевания. В последующем причиной пневмонии явилась аспирация. Однако прием антибактериальной терапии благоприятно влияет на течение бактериальной инфекции. Отсутствие антибактериальной терапии не способствовало улучшению состояния пациента в данном случае. Ухудшение состояния пациента происходило в связи с течением заболевания, а введение антибиотиков в этот процесс могло разорвать эту цепочку, прервать или видоизменить течение заболевания. Причиной смерти пациента явился сепсис, в рамках исследования установлены критерии наличия сепсиса на момент смерти пациента, пневмония явилась источником сепсиса. Помимо непосредственно премедикации, пациенту вводились также метрогил, цефтриаксон – антибактериальные препараты, которые в разряд премедикации не входят, назначаются перед операцией, вводятся незадолго до операции с целью профилактики инфекционных осложнений после операции, и препарат дормикум – седативный, снотворный препарат, который используется при анестезии, поскольку анестезия была местная, а также препарат риделат (миорелаксирующий препарат, применен после операции после интубации для синхронизации с ИВЛ). Какого – либо влияния на неблагоприятный исход для ФИО2 указанные препараты не имели, в данной части каких-либо нарушений не имеется. Наступление энцефалопатии с токсическим действием «Блоккос» не связано. Общетоксическое действие препарата на организм могло бы быть при высокой концентрации препарата в крови, чего у пациента не установлено. Такого действия и не могло быть, потому что дозировка введенного пациенту препарата крайне мала. После ввода препарата у пациента произошли нарушения дыхания и сердечной деятельности, вследствие чего нарушилось кровообращение мозга, в мозг перестал поступать кислород, пока пациента выводили из состояния клинической смерти, клетки мозга поражаются гипоксическим действием, как исход кислородного голодания мозга – наступление энцефалопатии. Методика введения и дозировка препарата «Блоккос» правильные, ответить, почему наступил такой неблагоприятный исход сложно, до сих пор наукой такие причины не установлены, у каждой методики анестезии имеются свои особенности и свои риски осложнений. Противопоказаний для проведения такого вида анестезиологического пособия у пациента не установлено. «Блоккос» можно применять для введения интратекально при аналогичных ситуациях. При исследовании эксперт не установил связи применения конкретно препарата «Блоккос» и наступления неблагоприятного исхода, такие осложнения могли возникнуть при применении любого анестетика в малых дозах при спинномозговой анестезии, точных научных данных, которые бы могли объяснить наступление таких побочных действий, не имеется. Данные неблагоприятные последствия развились у пациента в связи с введением препарата «Блоккос», но данный эффект не является особенностью конкретно препарата «Блоккос» и мог возникнуть при применении любого иного анестетика, а вот почему такие редкие осложнения могут возникнуть, научного объяснения в настоящее время нет.

В ответе на судебный запрос члены комиссии (по заключению экспертизы <Номер обезличен>) дополнительно пояснили, что в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Блоккос» отмечено, что показаниями к применению являются «хирургические операции на нижних конечностях, в том числе операциях на тазобедренном суставе». Ограничение зоны оперативного вмешательства нижними конечностями обусловлено тем, что «Блоккос» является изобарическим раствором, поэтому после интратекального введения весь объем введенного препарата остается на месте и формирует спинальный блок до уровня грудного сегмента Т10. Этот уровень блока может оказаться недостаточно адекватным для проведения хирургических операций в нижней части живота, что может потребовать присоединение общей анестезии. Для проведения хирургических операций в этой зоне рекомендуется использовать препарат «Блоккос ХЕВИ», который является гипербарическим раствором и беспечивает блокаду до уровня Т7 за счет своего лучшего распространения в тканях.

Таким образом, вероятность развития высокого спинального блока сохраняется, как при применении препарата «Блоккос», так и препарата «БлоккосХЕВИ», показания к применению которого включают и краткосрочные полостные операции, а также других препаратов, обладающих местным анестезирующим действием и при меняемых в анестезиологической практике.

Интратекальное (субархноидальное) введение препарата «Блоккос» было осуществлено пациенту в 8.50. На этот момент времени никаких признаков ацидоза у пациента не наблюдалось. Развитие смешанного (респираторного и метаболического) ацидоза у пациента ФИО2 произошло в результате клинической смерти (остановка сердечной деятельности) и зафиксировано в анализе кислотно-основного баланса в 9.43, то есть через 53 минуты после введения «Блоккос».

Оценивая указанное заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в совокупности с дополнительно представленным ответом и пояснениями, данными суд. мед. экспертом Сахаровым А.И. в судебном заседании, суд принимает его в качестве доказательства, отвечающего требованиям относимости и допустимости, выполненного экспертами, квалификация которых сомнений не вызывает. Суд не усматривает какой-либо неясности, неполноты с учетом дополнительно представленных сведений в заключении судебной экспертизы, в связи с чем приходит к выводу, что оснований для назначения дополнительной экспертизы по ходатайству истца не имеется. Кроме того, заключение судебно-медицинской экспертизы оценивается в совокупности со всеми собранными по делу письменными доказательствами и в силу ч.2 ст. 187 ГПК РФ не имеет для суда заранее установленной силы.

Анализируя развитие событий в их хронологической последовательности с учетом данных, имеющихся в представленной медицинской документации, выводах, данных экспертами в заключениях судебно- медицинской экспертизы, проведенной как в рамках доследственной проверки, так и в рамках настоящего судебного разбирательства, суд, принимая во внимание доводы искового заявления, приходит к выводу, что причиной наступления неблагоприятных последствий <Дата обезличена> для ФИО2 в виде нарушения дыхательной и сердечной деятельности, с последующим наступлением клинической смерти, кислородного голодания мозга и наступившей энцефалопатии сочетанного генеза явилось действие анестетика «Блоккос», примененного в рамках аппендэктомии, в связи с чем суд соглашается с доводом истца о наличии между этими событиями (действиями) прямой причинно-следственной связи.

При этом суд соглашается с выводом, содержащимся в заключении судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен>, об отсутствии системного токсического действия «Блоккос» на организм пациента. В данной части в заключение экспертизы указанный довод подробно исследован, дан мотивированный ответ. Учитывая введенную дозу препарата, механизм его всасывания, данные инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Блоккос», в соответствии с которой токсические реакции возникают в связи с высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая обусловлена случайным внутрисосудистым введением либо передозировкой, оснований полагать, что имелось токсическое действие препарата не имеется. При этом каких-либо доказательств, свидетельствующих о высокой концентрации препарата в крови пациента, в материалах дела не содержится. В рамках всех проведенных экспертиз установлено, что дозировка препарата и его сочетание с иными примененными препаратами являлись правильными.

Вместе с тем, суд приходит к выводу, что необходимая совокупность условий для наступления гражданско-правовой ответственности для ГБУЗ ИОКБ в данном случае отсутствует.

Согласно выводам, содержащимся в заключении судебно – медицинской экспертизы <Номер обезличен>, в совокупности с дополнительно представленными сведениями, возникновение неблагоприятных для ФИО2 последствий вызвано побочным действием препарата «Блоккос», так называемым развитием высокого спинального блока (тотальный спинальный блок) после проведения спинномозговой анестезии препаратом «бупивакаин» (действующее вещество «Блоккоса»). Указанное осложнение является редким и трудно прогнозируемым, может возникнуть у практически здоровых людей, не связано с действиями медицинских работников. Научных данных, позволяющих точно определить, в связи с чем развивается такое

осложнение, в настоящее время не имеется. Кроме того, высокий спинальный блок может развиться при применении абсолютно любого анестетика. По результатам всех трех проведенных экспертиз, установлено, что решение об использовании препарата «Блоккос» при выполнении спинальной анестезии перед хирургическим вмешательством <Дата обезличена> было обоснованным и соответствовало анестезиологическому протоколу современных медицинских рекомендаций. Препарат «бупивакаин» широко используется в анестезиологии, в том числе и для спинномозговой анестезии. Само интратекальное введение препарата «Блоккос» проведено без нарушений, с соблюдением дозировки, каких-либо нарушений со стороны врача анестезиолога не установлено. Как следует из дополнительно представленных сведений по запросу суда, для проведения полостных операций рекомендовано применение гипербарического раствора Блоккос ХЕВИ, в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Блоккос» отмечено, что показаниями к применению являются «хирургические операции на нижних конечностях, в том числе операциях на тазобедренном суставе». Ограничение зоны оперативного вмешательства нижними конечностями обусловлено тем, что «Блоккос» является изобарическим раствором, поэтому после интратекального введения весь объем введенного препарата остается на месте и формирует спинальный блок до уровня грудного сегмента Т10. Этот уровень блока может оказаться недостаточно адекватным для проведения хирургических операций в нижней части живота, что может потребовать дополнительно присоединение общей анестезии. В ходе судебного разбирательство установлено, что до 50 минуты операция проходила в штатном режиме, действие препарата «Блоккос» было достаточным, присоединение общей анестезии не требовалось.

Таким образом, суд отклоняет довод о наступлении неблагоприятных последствий в связи с применением «Блоккос» вне инструкции. Также допущенный на данном этапе дефект в виде не проведения пациенту ЭКГ перед операцией согласно выводам экспертизы какого-либо влияния на течение заболевания не оказал. Кроме того, согласно Приказу Минздрава РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен>н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» 3.11.3 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при остром аппендиците, проведение ЭКГ пациенту не требуется.

Каких-либо нарушений на этапе лечения пациента от коронавирусной инфекции в ГБУЗ ИОКБ в ходе судебного разбирательства не установлено и истец на них не ссылается. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен> ФИО2 также правильно и своевременно установлен диагноз коронавирусной инфекции.

Своевременно и в достаточном объеме проводились диагностические мероприятия и необходимое медикаментозное лечение. Диагностировав коронавирусную инфекцию, было принято правильное тактическое решение о госпитализации ФИО2 в ковидный госпиталь. Объем и характер лечения и диагностических мероприятий соответствовали установленному течению и тяжести коронавирусной инфекции. Медицинская помощь оказана в соответствии с Временными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции.

Относительно доводов истца о не проведении ФИО2 ботулинотерапии в рамках подготовки для дальнейшей реабилитации, суд находит данный довод несостоятельным. Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен>, проведение такой терапии может привести к уменьшению спастического синдрома и, как следствие, улучшить качество жизни больного, повысить реабилитационный потенциал. Причиной развития спастического синдрома являлось постаноксическое поражение центральной нервной системы, а не отсутствие проведения ботулинотерапии, что не дает оснований для оценки данного события как вреда здоровью. Признаков характеризующих вред здоровью ФИО2 как следствие того, что не была проведена ботулинотерапия, не установлено. Кроме того, как пояснил в судебном заседании третье лицо ФИО4, проведение ботулинотерапии ФИО2 планировалось, однако не было проведено в связи с заболеванием пациента коронавирустной инфекцией и его состоянием после перенесенной коронавирусной инфекции и дальнейшим ухудшением состояния пациента.

Как установлено судом, после лечения в профильном отделении для пациентов с ковид-19 и получением отрицательных анализов на коронавирусную инфекцию с <Дата обезличена> пациент переведен в ОАиР <Номер обезличен> (за неврологией) для дальнейшего лечения.

<Дата обезличена> наступила смерть пациента в отделении реанимации интенсивной терапии.

Согласно выводам указанной экспертизы <Номер обезличен> коронавирусная инфекция у ФИО2, а также попадание пищевых масс в дыхательные пути (аспирация) оказали значительное влияние на ухудшение состояния пациента – развитие пневмонии, нарастание дыхательной недостаточности, развитие сепсиса и наступление смерти. Наступление летального исхода у ФИО2 обусловлено тяжелым течением сепсиса. Даже при своевременной диагностике и правильной тактике оказания медицинской помощи не гарантирован благоприятный исход этого состояния. Имевшаяся у ФИО2 энцефалопатия неблагоприятно влияла на течение воспалительного процесса, также могла стать одной из причин аспирации. Учитывая характер заболевания (сепсис), серьезный прогноз сепсиса даже при своевременной диагностике имеющихся патологических состояний у ФИО2 и проведения лечения в полном объеме, между его смертью и установленными недостатками в оказании медицинской помощи отсутствует прямая причинно-следственная связь.

Вместе с тем, в рамках проведенного исследования установлено, что на этапе лечения в неврологическом отделении ГБУЗ ИОКБ <Дата обезличена> у ФИО2 отмечались явления гнойного эндобронхита (подтвержденного проведением бронхоскопии), в смывах трахеобронхиального дерева высеяны E.coli, Proteus mirabilis, при прямой бактериоскопии обнаружены грамм положительные и грамм отрицательные кокки, что было показанием к назначению антибактериальной терапии, которая является единственным методом этиологического лечения (направленного на устранение причины болезни) бактериальных заболеваний. Однако антибактериальные препараты назначены не были.

При резком ухудшении состояния <Дата обезличена> (аспирация пищевыми массами) пациент срочно переведен в отделение реанимации. Антибактериальные препараты являются главной терапией профилактики и лечения аспирационной пневмонии. Однако при нахождении в отделении антибактериальная терапия не проводилась.

На этапе лечения ФИО2 с 14 по <Дата обезличена> не были диагностированы (не вынесены в посмертный диагноз) состояния, явившиеся причиной смерти больного (пневмония, сепсис), что является дефектом диагностики.

Как следствие неверной (неполной) диагностики показанная в данном случае антибактериальная терапия не проводилась, что является дефектом лечения. Допущенный дефект лечения не позволил предотвратить развитие септического состояния либо уменьшить его выраженность (не допустить генерализацию).

Анализируя указанные выводы в совокупности, с пояснениями, данными экспертом Сахаровым А.И. в судебном заседании, суд приходит к выводу, что между нарушением ГБУЗ ИОКБ лечебно-диагностического процесса в виде не применения антибиотикотерапии возникновением у ФИО2 генерализации сепсиса и последующей смертью имеется косвенная причинно-следственная связь, поскольку не проведение антибиотикотерапии не способствовало улучшению состояния пациента, допущенный дефект лечения не позволил предотвратить развитие септического состояния либо уменьшить его выраженность (не допустить генерализацию).

Таким образом, суд приходит к выводу, что в данной части имеются основания для наступления гражданско-правовой ответственности ГБУЗ ИОКБ.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В силу п. 1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 ГК РФ.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 1 постановления Пленума Верховного суда РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» права и свободы человека и гражданина признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (статьи 17 и 45 Конституции Российской Федерации).

Одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (статьи 12, 151 ГК РФ).

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, в силу пункта 2 статьи 1099 ГК РФ подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом (например, статья 15 Закона Российской Федерации от <Дата обезличена> N 2300-I "О защите прав потребителей", далее - Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей", абзац шестой статьи 6 Федерального закона от <Дата обезличена> N 132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации"). В указанных случаях компенсация морального вреда присуждается истцу при установлении судом самого факта нарушения его имущественных прав (пункт 3 Постановления пленума ВС РФ от <Дата обезличена> <Номер обезличен>).

Согласно п. 12 названного Постановления Пленума ВС РФ обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ).

Также в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьёй 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьёй 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причинённого вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учётом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинён вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвёртый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <Дата обезличена> <Номер обезличен> «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

Как разъяснено в п. 49 постановления Пленума Верховного суда РФ <Номер обезличен> «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

По смыслу приведённых нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причинённые действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинён не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьёй 1100 ГК РФ. При этом требования о компенсации морального вреда также могут быть заявлены родственниками (членами семьи) пациента, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации (СК РФ) предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 СК РФ).

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 ГК РФ, разъяснениями Пленума Верховного Суда РФ следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Как установлено судом, истец ФИО1, <Дата обезличена> года рождения, и ФИО2, <Дата обезличена> года рождения, являются родными братом и сестрой, их родители умерли, иных родных братьев и сестер у ФИО2 и ФИО1 не имеется. Как пояснила истец, при жизни ФИО2, истец и её брат поддерживали родственные связи, между ними были доверительные, теплые отношения, которые сложились еще с детства. На протяжении всего времени лечения ФИО2 с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> ФИО1 очень переживала за состояние здоровья брата, испытывала нравственные страдания, по ее мнению, в связи с некачественным оказанием медицинской помощи брату. Организовала его реабилитацию в клинике мозга <адрес обезличен>, организовала сбор денежных средств. Обращалась в суд с заявлением о признании брата недееспособным с дальнейшим установлением опеки. Привлекала общественное внимание к сложившейся непростой ситуации. Именно по её настоянию ФИО2 вновь перевели из ГБ <Номер обезличен> (хоспис) в ГБУЗ ИОКБ для дальнейшего лечения, данное обстоятельство вызывало у ФИО1 волнения за состояние здоровья брата, невозможность обеспечить брату полноценное качество жизни. В связи с утратой брата ФИО1 испытала страдания, боль от утраты родного брата не утихает до сих пор, в том числе в связи с разрешением настоящего гражданско-правового спора.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что ФИО1 безусловно испытала нравственные страдания в связи с оказанием ненадлежащей медицинской помощи ее брату ФИО2 состоящей в косвенной причинно-следственной связи с его смертью.

Кроме того, как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы <Номер обезличен> <Дата обезличена> ФИО2 врачебной комиссией ГБУЗ ИОКБ необоснованно установлен статус «паллиативного» пациента, в связи с чем необоснованно принято решение о переводе в ГБ <Номер обезличен> (на течение заболевания не повлияло). Суд полагает, что в связи с данным обстоятельством ФИО1 также испытала нравственные страдания, поскольку присвоение «паллиативного статуса» требует понимания и принятия того факта, что пациенту необходимо оказать комплекс мероприятий, направленный на улучшение качества жизни до наступления его смерти.

Таким образом, суд приходит к выводу, что требования ФИО1 о компенсации морального вреда с ГБУЗ ИОКБ подлежат удовлетворению.

Оценивая, имеющиеся в деле письменные доказательства в совокупности с установленными по делу обстоятельствами, письменными и устными пояснениями истца, принимая во внимание степень вины ГБУЗ ИОКБ, отсутствие установленной прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ГБУЗ ИОКБ и смертью ФИО2, учитывая возраст истца и её брата, степень имеющихся между ними родственных отношений, отсутствие иных близких родственников (родители умерли, иных родных братьев и сестер нет), принимая во внимание требования разумности и справедливости, суд приходит к выводу, что в пользу ФИО1 с ГБУЗ ИОКБ подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 350000 рублей.

Каких-либо иных доказательств, обосновывающих более высокий размер компенсации морального вреда и заслуживающих внимания, истец суду не представила.

Разрешая требования ФИО1 к ЗАО «ФармФирма «Сотекс», суд приходит к выводу, что оснований для удовлетворения требований не имеется, поскольку каких-либо нарушений, допущенных при производстве медицинского препарата «Блоккос» не установлено. Возникшее у ФИО2 заболевание стало возможным не вследствие не качественности препарата, а обусловлено трудно прогнозируемыми осложнениями в силу индивидуальной реакции организма пациента на препарат. В связи с чем основания для возложения гражданско-правовой ответственности на ЗАО ФармФирма «Сотекс» отсутствуют.

В силу положений статьи 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 Г"ПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 ГПК РФ.

На основании ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Статья 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела относит: в том числе суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг представителей; расходы на производство осмотра на месте: связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; другие признанные судом необходимыми расходы.

Определением суда от <Дата обезличена> по делу назначено проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, расходы на проведение которой возложены на ответчиков в равных долях. В части распределения расходов на проведение экспертизы указанное определение суда обжаловано. Определением Иркутского областного суда от <Дата обезличена> указанное определение суда в части распределения расходов на проведение экспертизы отменено, обязанность по оплате экспертизы возложена на ГБУЗ ИОКБ в полном объеме.

Согласно выставленному счету стоимость проведения экспертизы составила 127050 рублей (по 63525 рублей с каждого ответчика). В соответствии с представленным платежным поручением, ГБУЗ ИОКБ оплачены расходы на проведение экспертизы в сумме 63525 рублей. Суд, с учетом определения Иркутского областного суда от <Дата обезличена> полагает необходимым взыскать с ГБУЗ ИОКБ расходы на проведение экспертизы в остальной части в размере 62525 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать в пользу ФИО1 (<Дата обезличена> года рождения, паспорт <Номер обезличен>, выдан ТП УФМС России по <адрес обезличен> в <адрес обезличен>е <Дата обезличена>) с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» (3812014690) в счет компенсации морального вреда 350000 рублей.

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к Закрытому акционерному обществу «ФАРМФИРМА «СОТЕКС» отказать.

Взыскать с Федерального государственного бюджетного учреждения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» (3812014690) в пользу «Государственного научного центра Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» расходы на проведение судебной экспертизы в размере 63525 рублей (реквизиты: ИНН 7734581136, КПП773401001, Банк получателя ГУ Банка России по ЦФО//УФК по <адрес обезличен> БИК 004525988, сч. <Номер обезличен>, Банк получателя 7734581136/773401001 УФК по <адрес обезличен> (ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, л/с 20736Х97370) сч. <Номер обезличен>, получатель 00<Номер обезличен>/45372000, КБК 00<Номер обезличен>).

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Свердловский районный суд г. Иркутска в течение месяца со дня принятии судом решении в окончательной форме.

Председательствующий судья: Ю.Г. Палагута

Мотивированное решение изготовлено 29.05.2023.