Решение по делу № 33-5652/2023 от 19.09.2023

Дело № 33-5652/2023

№ 2-2909/2022

72RS0025-01-2022-000854-37

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г.Тюмень                                                                  13 ноября 2023 года

    Судебная коллегия по гражданским делам Тюменского областного суда в составе:

    председательствующего судьи     Пуминовой Т.Н.,

    судей:                    Малининой Л.Б., Федоровой И.И.,

    при секретаре                Матвеевой О.А,

    с участием прокурора             Сипиной С.Ю.

    рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе истца Томиной Лейлы Абдуллаевны, апелляционному представлению прокуратуры Центрального АО г.Тюмени на решение Центрального районного суда города Тюмени от 27 октября 2022 года, которым постановлено:

    «Исковые требования прокурора Центрального АО г. Тюмени в интересах Томиной Лейлы Абдуллаевны к Департаменту здравоохранения Тюменской области, ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» о признании незаконным протокола заседания врачебной комиссии от 11 января 2022 года, возложении обязанности назначить лечение с применением лекарственного препарата Спинраза, возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом – оставить без удовлетворения».

Заслушав доклад судьи Тюменского областного суда Пуминовой Т.Н., объяснения представителя истца Латыповой Д.А., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, объяснения представителя ответчика ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» Ташбулатовой З.А., возражавшей против удовлетворения доводов апелляционной жалобы, апелляционного представления, объяснения представителя ответчика Департамента здравоохранения Тюменской области Степновой О.С., возражавшей против удовлетворения доводов апелляционной жалобы, апелляционного представления, судебная коллегия Тюменского областного суда,

установила:

    Прокурор Центрального АО г.Тюмени в интересах Томиной Л.А. обратился в суд с иском к Департаменту здравоохранения Тюменской области, ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» г.Тюмени с учетом заявления об уточнении исковых требований просил признать незаконным протокол заседания врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городска поликлиника № 4» от 11 января 2022 года об определении тактики лечения Томиной Л.А., возложить обязанность на ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» г.Тюмени назначить Томиной Л.А. лекарственный препарат <.......> на постоянной основе по жизненным показаниям с указанием дозировки и интервала введения в соответствии с инструкцией к препарату <.......> возложить обязанность на Департамент здравоохранения Тюменской области обеспечивать Томину Л.А. лекарственным препаратом <.......> на постоянной основе, решение суда привести к немедленному исполнению.

    Требования мотивированы тем, что в прокуратуру округа поступило обращение Томиной Л.А. о нарушении её прав, выразившиеся в не организации патогенетического лечения, необеспечения препаратом <.......> либо <.......> по жизненным показаниям в льготном (бесплатном) порядке как инвалида <.......> группы. Томина Л.А., является <.......> бессрочно, страдающим редким (орфанным) заболеванием <.......> наблюдается в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4». Диагноз <.......> был установлен на врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», подтвержден генетическим обследованием. В целях получения квалифицированного лечения и обеспечения лекарственным средством Томина Л.А. неоднократно обращалась в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» и Департамент здравоохранения Тюменской области с просьбой провести заседание врачебной комиссии по назначению ей лекарственной терапии препаратом <.......> и организовать лекарственное обеспечение данным препаратом. ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» 06 ноября 2020 года и 16 ноября 2020 года проведены заседания врачебной комиссии с целью определения показаний для введения лекарственного препарата <.......> для патогенетического лечения <.......> пациенту Томиной Л.А. Согласно протоколам врачебной комиссии № 213, № 220 принято решение: в настоящий момент назначение препарата <.......> не показано, отсутствуют достоверные убедительные данные об эффективности применения данного препарата у пациентов старшей возрастной группы. Указывает, что <.......> форма взрослых включена в перечень редких (орфанных) заболеваний от 23 июня 2021 года, размещенный на сайте Министерства здравоохранения РФ в сети Интернет (https//www.rosminzdrav.ru/). Полагает, что на Департамент здравоохранения Тюменской области возложена обязанность по соблюдению прав граждан в области здравоохранения, в том числе в части обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджета Тюменской области лекарственными препаратами граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями.

    Прокурорской проверкой установлено, что врачебной комиссией ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» более года проводятся заседания, в результате которых игнорируется обязанность исполнения возложенных на нее полномочий и транслируется позиция безразличия и отстраненности относительно вопроса обеспечения прав инвалида на доступность лекарственного препарата для лечения. Так, несмотря на неоднократное обращение заявителя Томиной Л.А. о необходимости решения вопроса о назначении лекарственного препарата <.......> до настоящего времени медицинской организацией не организовано надлежащее проведение врачебной комиссии. В связи с чем, прокуратурой округа 08 февраля 2021 года в адрес главного врача ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» вынесено представление об устранении данных нарушений. Однако действия, направленные на оказание своевременной и качественной медицинской помощи не предприняты. Более того, по результатам рассмотрения представления об устранении нарушений закона заместителем Губернатора области сообщено о проведении до 31 декабря 2021 года заседания врачебной комиссии расширенного состава, с целью объективной оценки статуса пациентов с привлечением привлечь специалистов Федеральных клиник в области неврологии. 22 декабря 2021 года заместителем прокурора области заместителю Губернатора региона направлена информация с предложением о проведении заседания врачебной комиссии расширенного состава с привлечением специалистов Территориального органа Росздравнадзора по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу, ФБГУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», иных федеральных клиник в области неврологии. Изучение заключения врачебной комиссии медицинского учреждения, проведенного в отношении Томиной Л.А. 11 января 2022 года, показало, что членами комиссии принято решение об отсутствии оснований для назначения патогенетической терапии. При этом заседания медицинскими организациями проведены без привлечения специалистов федеральных клиник в области неврологии и не работающих в системе здравоохранения региона. В протоколе от 11 января 2022 года указано, что «отсутствуют абсолютные показания для назначения патогенетической терапии», однако какие конкретно данные необходимы для назначения указанного лечения врачебной комиссией не изложено. При таких обстоятельствах выводы заседания врачебной комиссии от 11 января 2022 года не могут быть признаны законными и обоснованными. Учитывая изложенное, при назначении Томиной Л.А. патогенетического лечения от <.......> на Департамент здравоохранения Тюменской области должна быть возложена обязанность по обеспечению по жизненным показаниям истца необходимым лекарственным препаратом <.......> зарегистрированного на территории Российской Федерации в государственном реестре лекарственных средств и разрешенных к применению 16 августа 2019 года              № ЛП-005730.

    Старший помощник прокурора Центрального АО г. Тюмени Лесовец В.А. в судебном заседании настаивала на удовлетворении исковых требований.

    Истец Томина Л.А. в судебное заседание не явилась, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещена надлежащим образом.

    Представитель истца Тухватуллин И.Ф., в судебном заседании исковые требования поддержал.

    Представитель ответчика Департамента здравоохранения Тюменской области Степнова О.С., в судебном заседании возражала относительно удовлетворения исковых требований.

    Представитель ответчика ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» г.Тюмени Ташбулатова З.А., в судебном заседании возражала относительно удовлетворения исковых требований.

Суд постановил указанное выше решение, которым не согласился прокурор Центрального АО г.Тюмени, в апелляционном представлении просит решение суда отменить.

    Доводы жалобы, повторяют правовое обоснование исковых требований. Указывает, что отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из того, что по результатам судебной экспертизы необходимость в назначении Томиной Л.А. препарата <.......> не установлена, каких-либо нарушений закона при проведении врачебной комиссией ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» не установлено, при этом ссылается на ч.2 ст. 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Согласно указной норме закона суд мог назначить дополнительную или повторную экспертизу, между тем, этого сделано не было. Кроме того, представителем истца было заявлено ходатайство о допросе экспертов, которое судом отклонено. Между тем, полагает, что для правильного рассмотрения гражданского дела, имеет существенное значение допрос эксперта, для того, чтобы получить точные ответы на поставленные в судебной экспертизе, вопросы. Изучение заключения врачебной комиссии медицинского учреждения, проведенного в отношении Томиной Л.А. 11 января 2022 года показало, что членами комиссии принято решение об отсутствии оснований для назначения патогенетической терапии. При этом заседания медицинскими организациями проведены без привлечения специалистов федеральных клиник в области неврологии и не работающих в системе здравоохранения региона. В протоколе от 11 января 2022 года указано, что «отсутствуют абсолютные показания для назначения патогенетической терапии», однако какие конкретно данные необходимы для назначения указанного лечения врачебной комиссией не изложено. При таких обстоятельствах, считает, что выводы заседания врачебной комиссии от 11 января 2022 года не могут быть признаны законными и обоснованными. Указывает, что при назначении Томиной Л.А. патогенетического лечения от <.......> на Департамент здравоохранения Тюменской области должна быть возложена обязанность по обеспечению по жизненным показаниям истца необходимым лекарственным препаратом <.......> зарегистрированного на территории Российской Федерации в государственном реестре лекарственных средств и разрешенных к применению 16 августа 2019 года № ЛП-005730.

    С указанным выше решением, не согласилась также истец Томина Л.А., в апелляционной жалобе просит решение отменить, принять по делу новое решение, удовлетворив исковые требования в полном объеме.

    Указывает, что решение является незаконным и необоснованным, нарушающим ее конституционные права на жизнь и здоровье, поскольку она полностью лишенеа права на получение лечения и остановку заболевания. Полагает, что судом, не дана оценка консультации Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» от 08 июня 2021 года, а также ВК клиники НЕВА. Суд указанные доказательства проигнорировал, и отнёсся к ним формально, указав, что ранее данным доказательствам давалась оценка судами ранее, и суд также проигнорировал их только на том основании, что НЕВА находится за пределами Тюменской области и не участвует в программе государственных гарантий.

    Полагает, что суд не учёл того, что Федеральный центр, и ООО Клиника НЕВА имеют большой опыт, фактически дали исчерпывающие ответы на вопрос, о том, что пациент нуждается в патогенетическом лечении, в том числе препаратом <.......> с медицинской точки зрения и фактически поставили точку в споре, лежавшем в медицинской плоскости. Между тем, полагает, что суд определено, что данное доказательство не подлежит применению в связи с не участием ООО НЕВА в программе государственных гарантий Тюменской области. Считает, что судом не учтено, что в программу государственных гарантий Тюменской области, утверждённую Постановлением Правительства Тюменской области от 29 декабря 2021 года за № 921п препарат <.......> не включен, в связи с чем данный препарат не мог быть назначен ни одной медицинской организацией России, в том числе Тюменской области, включенной в данную программу. Указывает, что на формальный подход указывает, и тот факт, что суд сослался на программу № 535-п, утратившую силу с 01 января 2022 года, при этом ссылается на ст. 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В силу положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 07 декабря 2019 года №1610 указанный выше перечень лекарственных препаратов должен быть сформирован в объеме не менее утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года №1610 на соответствующий год перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Между тем, данные требования Правительством области проигнорированы, а отсутствие в программе государственных гарантий Тюменской области препаратов для лечения больных <.......> вынуждают медицинские учреждения, находящиеся в ведомстве Департамента здравоохранения области отказывать в назначении дорогостоящего лечения всем взрослым, страдающим <.......>, в данном случае в лечении Томиной Л.А. препаратом <.......> поскольку отсутствие лечения в Программе госгарантий лишают возможности получения Правительством Тюменской области субвенции на их реализацию.

    Отмечает, что основанием отказа в определении медицинских показаний, является наличие установленных противопоказаний, которые ни одна комиссия не установила. При этом в решении не даётся оценка показаниям свидетеля ФИО12, наблюдающей пациента длительное время, и имеющая опыт ведения более 50 пациентов <.......> и принимавшей непосредственное участие во врачебных комиссиях, которые проводились по вопросам лечения пациента, и отказавшим ей лечении в отсутствии на то оснований и противопоказаний. Инструкция к препарату указывает на возможные нежелательные реакции при его применении и не содержат противопоказаний. Указывает, что решение врачебной комиссии по факту является лишь формальностью, необходимой для назначения лечения в связи с отсутствием медицинской помощи взрослым пациентам при <.......>. Полагает, что стандарт медицинской помощи содержит усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, в том числе медицинских услуг, зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания и иного исходя из особенностей заболевания (состояния), в связи с чем не является алгоритмом лечения конкретного заболевания (состояния) пациента, а служит инструментом для планирования объемов и стоимости медицинской помощи при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Считает, что судом не учтено, что истцом были предприняты необходимые меры к соблюдению установленного законом порядка назначения ей жизненно важного лекарственного препарата <.......> и обеспечения данным препаратом. Указывает на то, что медицинская экспертиза по вышеуказанным обстоятельствам не может быть назначена и проведена (в связи с отсутствием предмета и вида подобных экспертиз, а также полным правом инвалидов на лечение всеми зарегистрированными препаратами), но суд её назначил в учреждении не имеющей опыта лечения пациентов со <.......>, а также не уполномоченной на его проведение и принял во внимание её результаты при вынесении решения. При этом представитель истца, и представитель Департамента здравоохранения возражали относительно возможности проведения данной экспертизы. Считает, что перед экспертами поставлены некорректные, риторические вопросы, которые абсолютно не отражали предмета спора, а также прямо противоречат закону и позиции Конституционного и Верховного Судов Российской Федерации. При этом судом могла быть назначена экспертиза качества оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что экспертиза не соответствовала требованиям, предъявляемым к экспертизе выводы экспертов положены судом в основу решения. Указывает на то, что 18 июля 2022 года Минздравом РФ зарегистрирована новая редакция инструкции к препарату <.......>, в котором приводятся наблюдения о лечении большого числа взрослых пациентов препаратом до 65 лет, и отмечается положительная динамика и отсутствие противопоказаний. При этом, в заключении имеется ссылка лишь на старую инструкцию, кроме того, использовалась устаревшая литература 2014 года, при том, что препарат был зарегистрирован в 2019 году. Считает, заключение ГБУЗ «Забайкальское краевое бюро медицинской экспертизы» является недопустимым доказательством. Указывает, что суду были представлены: решение врачебной комиссии клиники ООО НЕВА, ведущей более 400 пациентов со <.......>; консультация ФГБНУ «Научный центр неврологии» от 08 июня 2021 года, официальное мнение НЦН относительно лечения пациентов со <.......> из которых следует, что Томина Л.А. нуждается в патогенетическом лечении, что сам факт подтверждённого диагноза уже является основанием для назначения патогенетического лечения. Для того, чтобы отказать пациенту необходимо выявить противопоказания, которых нет. Полагает, что совокупностью юридически значимых обстоятельств по данному делу является: наличие у Томиной Л.А. заболевания, приведшего к инвалидности, статуса <.......>, наличие права на лечение всеми лекарственными препаратами, группы зарегистрированными на территории РФ. Считает, что решение нарушает ее конституционные права, ввиду того, что она лишена законного права на лечение лекарственным препаратом, предназначенным для лечения <.......>

В письменных возражениях ответчик Департамент здравоохранения Тюменской области просит решение оставить без изменения, апелляционную жалобу и апелляционное представление – без удовлетворения.

В письменном отзыве ответчик ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» просит решение оставить без изменения, апелляционную жалобу Томиной Л.А. – без удовлетворения.

    Апелляционным определением Тюменского областного суда от 10 апреля 2023 года решение Центрального районного суда города Тюмени от 27 октября 2022 года отменено, по делу принято новое решение. Исковые требования прокурора Центрального АО г.Тюмени в интересах Томиной Л.А. к Департаменту здравоохранения Тюменской области, ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» о признании незаконным протокола заседания врачебной комиссии от 11 января 2022 года, возложении обязанности назначить лечение с применением лекарственного препарата <.......>, возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом удовлетворены, признан незаконным протокол заседания врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» от 11 января 2022 года об определении тактики лечения Томиной Л.А., на ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» возложена обязанность назначить Томиной Л.А., лекарственный препарат <.......> на постоянной основе пожизненным показателям с указанием дозировки интервала введения в соответствии с инструкцией к препарату <.......> на Департамент здравоохранения Тюменской области возложена обязанность обеспечить Томину Л.А., лекарственным препаратом <.......> на постоянной основе (том 2 л.д.233-254).

    Определением Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 17 августа 2023 года апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 10 апреля 2023 года отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции (том 3 л.д.44-62).

До рассмотрения судом апелляционной инстанции апелляционного представления по существу от прокурора Центрального АО г.Тюмени поступило заявление об отказе от исковых требований в связи с добровольным исполнением требований прокурора, последствия отказа от иска, предусмотренные ст. 221 Гражданского процессуального кодекса РФ разъяснены и понятны.

В силу ч. 1 ст. 39 Гражданского процессуального кодекса РФ истец вправе изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований либо отказаться от иска, ответчик вправе признать иск, стороны могут окончить дело мировым соглашением.

Согласно абз. 4 ст. 220 Гражданского процессуального кодекса РФ суд прекращает производство по делу в случае, если истец отказался от иска и отказ принят судом.

Порядок и последствия рассмотрения заявления об отказе истца от иска или заявления сторон о заключении мирового соглашения определяются по правилам, установленным частями второй и третьей статьи 173 данного кодекса. При принятии отказа истца от иска или при утверждении мирового соглашения сторон суд апелляционной инстанции отменяет принятое решение суда и прекращает производство по делу (часть 2 статьи 326.1 ГПК РФ).

В силу п. 52 абз. 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22 июня 2021 года N 16 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции" судом апелляционной инстанции в соответствии с положениями статьи 326.1 ГПК РФ и с соблюдением требований статей 39 и 173 ГПК РФ могут быть приняты отказ истца от иска, признание иска ответчиком, а также утверждено мировое соглашение. В случае принятия отказа истца от иска или утверждения мирового соглашения суд апелляционной инстанции отменяет решение суда первой инстанции и прекращает производство по делу.

Принимая во внимание, что прокурор вправе отказаться от иска, данный отказ не противоречит закону и не нарушает права и законные интересы других лиц, судебная коллегия полагает, что имеются основания для принятия отказа прокуратуры Центрального АО г.Тюмени от иска к Департаменту здравоохранения Тюменской области, ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» о признании незаконным протокола заседания врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника <.......>», возложении обязанности назначить рекомендованное лечение, обеспечить лекарственным препаратом, в связи с чем, обжалуемое решение подлежит отмене, а производство по настоящему гражданскому делу – прекращению в данной части.

Частью 2 статьи 45 Гражданского процессуального предусмотрено, что случае отказа прокурора от заявления, поданного в защиту законных интересов другого лица, рассмотрение дела по существу продолжается, если это лицо или его законный представитель не заявит об отказе от иска.

Рассмотрев дело в пределах доводов апелляционной жалобы, как это предусмотрено частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений, относительно доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Томина Л.А. страдает <.......>, является <.......>, ей установлена <.......> (том 1 л.д.15, 105-106, 108-135).

Заболевание, диагностированное Томиной Л.А., включено в Перечень редких (орфанных) заболеваний, опубликованный на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в сети «Интернет» (www.rosminzdrav.ru).

В Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 403 не включено.

Согласно протоколу врачебной комиссии № 213 от 06 ноября 2020 года, лекарственный препарат <.......> не входит в стандарт лечения <.......> при оказании первичной медико-санитарной помощи, рекомендаций пациенте Томиной Л.А. для назначения препарата <.......> из Областной неврологической структуры нет, в рекомендации назначения данного препарата первичной медико-санитарной помощи отказано (том 1 л.д.14).

Из протокола заседания врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» по вопросу лекарственного обеспечения пациента                    Томиной Л.А. № 220 от 16 ноября 2020 года следует, что ей установлен диагноз: <.......>. На основании медицинской документации, мнения лечащего врача-невролога, комиссия пришла в выводам, что <.......>) не входит в список льготных лекарственных препаратов и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на основании распоряжения Правительства РФ от 12 октября 2019 года № 2406-р, в связи с чем не может быть включен в заявку, содержащую потребность в лекарственных препаратах для льготной категории граждан, не входит в стандарт лечения при оказании первичной медико-санитарной помощи, также не входит в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций и не может быть назначен по решению врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» (том 1 л.д.16-17).

Решением Центрального районного суда г.Тюмени от 30 июня 2021 года, оставленным без изменения апелляционным определением Тюменского областного суда от 25 октября 2021 года и определением Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 24 марта 2022 года на ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» возложена обязанность провести врачебную комиссию по назначению (не назначению) лекарственного препарата <.......> Томиной Л.А. с диагнозом <.......>, на Департамент здравоохранения Тюменской области возложена обязанность в случае принятия врачебной комиссией решения о назначении Томиной Л.А. лекарственного препарата, обеспечить Томину Л.А. назначенным лекарственным препаратом. Решение в части проведения врачебной комиссии подлежит немедленному исполнению (том 2 л.д.92-123).

Согласно протоколу расширенной врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» от 11 января 2022 года по вопросу оказания медицинской помощи, диагноз пациента Томиной Л.А. дополнен установлением <.......>. Также установлено, что на момент проведения комиссии абсолютные показания для назначения патогенетической терапии отсутствуют. По результатам проведения врачебной комиссии принято решение о продолжении «Д» наблюдения не реже 1 раза в квартал, курсов реабилитационного лечения не реже 1 раза в год, для оценки тактики ведения и лечения пациента направить документы главному внештатному специалисту-неврологу Минздрава РФ ФИО13 (том 1 л.д.18-21).

Разрешая заявленные требования, суд, руководствуясь Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», Законом Тюменской области от 28 декабря 2004 года №331 «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области», ссылаясь на заключение судебной экспертизы ГУЗ «Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» пришел к выводу об отказе в иске в полном объеме, поскольку каких-либо нарушений закона при проведении врачебной комиссии судом не установлено.

Также суд указал, что согласно действующему законодательству назначение препарата возможно только по заключению врачебной комиссии медицинской организации, на учете в которой состоит пациент. Суд не обладает специальными познаниями в области медицины, при этом согласно результатам судебной экспертизы необходимость в назначении Томиной Л.А. препарата <.......> не установлена.

Судебная коллегия не может согласиться с такими выводами, поскольку судом были допущены нарушения норм материального права и неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела.

Согласно статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее также - Федеральный закон от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ).

Статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ определено, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют инвалиды.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 названного Закона в состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 настоящего Федерального закона, набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Согласно пункту 1 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 15 статьи 37 Федерального закона от "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2 статьи 48 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 48 указанного закона). Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей (часть 4 статьи 48 данного закона).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н утвержден Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

В соответствии с пунктом 47 указанного Порядка врачебная комиссия осуществляет следующие функции: принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, по торговым наименованиям.

Так, согласно информации по итогам проведения межрегиональной научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ (Северная школа) без патогенетической терапии пациенты с <.......> постепенно утрачивают двигательные навыки, при этом процессу утраты двигательных нейронов начинается с момента рождения, претерпевая определенные изменения в зависимости от возраста. Лечение пациентов со <.......> предполагает использование современных препаратов с доказанной клинической эффективностью.

На сегодняшний день, <.......> – самый изученный препарат для терапии <.......>, опыт применения препарата превышает восемь лет.

Большинство взрослых пациентов с <.......>, обращающихся за специализированной помощью сохраняют работоспособность, в связи с чем, для них важно эффективно справляться с болезнью и повысить качество жизни (том 1 л.д. 236-241).

Из заключения врача-невролога высшей категории, врача эксперта качества по неврологии ФИО12 клиники диагностики и лечения Орфанных Болезней «Независимый Врачебный Аудит» («НЕВА») г. Санкт-Петербург от 02 сентября 2021 года по результатам осмотра пациента Томиной Л.А. врачом сделан вывод о том, что, принимая во внимание прогрессирующий характер течения заболевания, <.......> пациент нуждается в незамедлительном проведении патогенетической терапии (том 1 л.д.235).

Согласно письму ФГБНУ «Научный центр неврологии» от 20 февраля 2023 года показанием для назначение патогенетической терапии является само по себе наличие у пациента генетически подтверждённого диагноза <.......> (том 2 л.д.174).

В связи с изложенным, судебная коллегия считает, что заключение врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» от 11 января 2022 года является незаконным, не соответствует требованиям, предъявляемым к медицинским заключениям Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан», поскольку не содержит мотивированного решения по поводу отказа в назначении патогенетической терапии Томиной Л.А., а ограничивается лишь ссылкой что абсолютные показания для назначения отсутствуют. Должные и эффективные меры по назначению истице лекарственного препарата, с учетом ее состояния здоровья врачебной комиссией 11 января 2022 года не приняты, вопрос о назначении ей препарата не решен, отказ в назначении препарата не мотивирован, что существенно ограничивает ее право на получение жизненно необходимого лекарственного препарата. Доказательств, опровергающих нуждаемость истицы в обеспечении лекарственным препаратом, а также противопоказаний к его применению не представлено. Иных зарегистрированных на территории Российской Федерации препаратов, кроме препаратов <.......>, для проведения патогенетической терапии заболевания, которым страдает Томина Л.А. не имеется.

Принимая во внимание нуждаемость Томиной Л.А. по жизненным показаниям в проведении патогенетической терапии, судебная коллегия считает, что отказом в проведении данной терапии существенно нарушено право истца на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, что в свою очередь может повлечь развитие тяжелых жизнеугрожающих осложнений, создает реальную угрозу жизни и здоровью истца.

Вместе с тем, судебная коллегия приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований, в части возложении обязанности назначить лечение с применением лекарственного препарата <.......>, возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом в связи со следующим.

Так, судебной коллегией установлено, что 10 октября 2023 года в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» состоялось заседание расширенной врачебной комиссии по рассмотрению вопроса о назначении патогенетической терапии пациенту Томиной Л.А., по заключению которой принято решение о назначении ей препарата <.......> (<.......>), для проведения патогенетической терапии с целью сдерживающего фактора активного прогрессирования основного заболевания с учетом того в 2023 году у пациента обнаружено клиническое ухудшение общего состояния.

Координатором организации специализированной медицинской помощи пациентам с диагнозом <.......>, в том числе обеспечение патогенетической терапией в регионе определена ГБУЗ ТО «ОКБ № 1».

Согласно протоколу заседания врачебной подкомисии по консультативной клинике № 1 ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» № 1693 от 13 октября 2023 года, комиссия пришла к заключению организовать закупочную деятельность лекарственного препарата <.......> для обеспечения пациентки                  Томиной Л.А., потребность в данном препарате необходима на постоянной основе по жизненным показаниям в дозе 1 флакон на введение в расчете на схему индукционного курса: 1 день введение – 1 флакон 12 мг (5 мл), на 14-й день – 1 флакон 12 мг (5 мл), на 28 день – 1 флакон 12 мг (5 мл), на 63 день - 1 флакон 12 мг (5 мл), далее по 1 флакону 1 раз в 4 месяца длительно.

Из письма Департамента здравоохранения Тюменской области от                        10 ноября 2023 года следует, что интратекальное введение Томиной Л.А. лекарственного препарата <.......>) осуществлено 08 ноября 2023 года в день госпитализации. Остаток лекарственного препарата в Учреждении – 5 флаконов, ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» обеспечено данным препаратом для введения пациенту на 10 месяцев.

Поскольку на момент рассмотрения жалобы истцу Томиной Л.А. заседанием врачебной комиссии назначена патогенетическая терапия, пациент обеспечена лекарственным препаратом, осуществлено интратекальное введение Томиной Л.А. лекарственного препарата <.......>), правовых оснований для удовлетворения требований о возложении обязанности на ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №4» г.Тюмени назначить Томиной Л.А. лекарственный препарат «<.......>) на постоянной основе по жизненным показаниям с указанием дозировки и интервала введения в соответствии с инструкцией к препарату «<.......>), возложении на Департамент здравоохранения Тюменской области обязанности обеспечивать Томину Л.А. лекарственным препаратом <.......> на постоянной основе судебная коллегия не усматривает.

Принимая во внимание, что по настоящему делу при вынесении судебного постановления неправильно применены нормы материального права, судебная коллегия полагает необходимым отменить состоявшееся судебное постановление, с принятием нового решения по делу о признании незаконным протокола заседания врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городска поликлиника № 4» от 11 января 2022 года об определении тактики лечения Томиной Л.А. и отказе в удовлетворении требований в части возложении обязанности назначить лечение с применением лекарственного препарата <.......>, обеспечить лекарственным препаратом.

Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия Тюменского областного суда,

определила:

Решение Центрального районного суда города Тюмени от 27 октября 2022 года отменить.

Принять по делу новое решение.

Производство по делу по иску прокурора Центрального АО г. Тюмени в интересах Томиной Лейлы Абдуллаевны к Департаменту здравоохранения Тюменской области, ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» прекратить.

Признать незаконным протокол заседания врачебной комиссии ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 4» от 11 января 2022 года об определении тактики лечения Томиной Лейлы Абдуллаевны.

В остальной части иска отказать.

Мотивированное определение составлено 21 ноября 2023 года.

Председательствующий                    /подпись/

Судьи коллегии:                            /подписи/

Копия верна.

Судья