Решение от 08.02.2024 по делу № 33-344/2024 (33-9252/2023;) от 21.12.2023

В О Р О Н Е Ж С К И Й О Б Л А С Т Н О Й С У Д

Дело № 33-344/2024

УИД: 36RS0006-01-2022-004166-59

Строка № 204 г

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

город Воронеж 8 февраля 2024 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Воронежского областного суда в составе:

председательствующего Кожевниковой А.Б.,

судей Анисимовой Л.В., Кузнецовой Л.В.,

при секретаре Тарасове А.С.,

с участием прокурора Сергеевой О.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи
Кузнецовой Л.В. гражданское дело № 2-24/2023 по исковому заявлению Бутузовой Ирины Константиновны к БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» о взыскании компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе главного врача БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» Мельниковой А.В.

на решение Центрального районного суда г. Воронежа от 20 октября 2023 г. (судья райсуда Клочкова Е.В.),

У С Т А Н О В И Л А:

Бутузова И.К. обратилась в суд с вышеназванным иском к БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3», указывая, что ФИО15 приходилась ей матерью, на протяжении длительного времени она страдала гипертонической болезнью, а примерно с начала июля 2019 г. стала жаловаться на твердый живот и боли в нем. Утром 17 октября 2019 г. она измерила ФИО15 артериальное давление, которое составило 110/60, пульс 45, при этом мать предъявляла жалобы на недостаток воздуха, плохое самочувствие, в связи с чем, была вызвала бригада скорой медицинской помощи. Прибывшая врач общей практики БУЗ ВО «ВГКБ № 3» ФИО16 осмотрела ФИО15, рекомендовала принимать медицинские препараты, не нашла оснований для госпитализации ФИО15 и уехала. Утром 18 октября 2019 г. состояние ФИО15 не улучшилось, поэтому в тот же день истец вызвала из БУЗ ВО «ВГКП №» участкового врача, которая осмотрела ФИО15, сделала пальпацию брюшной полости, измерила артериальное давление, пульс, проверила состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательной и опорно-двигательной систем. По результатам осмотра было установлено, что артериальное давление составляет 118/70, пульс 52, кожные покровы бледные, щеки розоватые, живот мягкий, безболезненный. ФИО15 жаловалась на слабость во всем теле, боли в животе и ногах, но не акцентировала на них внимание врача. В связи с низкими показателями артериального давления, пульса и гемоглобина было выписано направление на госпитализацию ФИО15 в БУЗ ВО «ВГКБ №» с диагнозом: «синдром слабости синусового узла. ИБО: аритмический вариант нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий». ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 35 минут ФИО15 бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение БУЗ ВО «ВГКБ №», в тот же день госпитализирована в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ №» с предварительным диагнозом «кишечная непроходимость». ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 40 минут после обследования и предоперационной подготовки ФИО15 проведена операция: «Лапоротомия. Ревизия. Разделение спаек, устранение непроходимости. Биопсия печени». Диагноз после операции - «Тонкокишечная спаечная непроходимость». После операции ФИО15 находилась в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ №». При этом её состояние прогрессивно ухудшалось, развилась анурия. ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО15 Считает, что при оказании медицинской помощи ФИО15 медицинским персоналом БУЗ ВО «ВГКБ №» допущены недостатки, устранение которых могло бы позволить избежать смерти. Указанные обстоятельства причиняли ей нравственные страдания, находясь в состоянии стресса, связанного со смертью близкого ей человека, что вызвало мучения, переживания.

На основании изложенного просит взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 700 000 рублей (т. 1 л.д. 4-7).

Решением Центрального районного суда г. Воронежа от
20 октября 2023 г. исковые требования Бутузовой И.К. удовлетворены (т. 3 л.д. 17, 18-54).

В апелляционной жалобе главного врача БУЗ ВО «ВГКБ № 3» Мельниковой А.В. ставится вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного, вынесенного с нарушением норм материального и процессуального права, принятии по делу нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований, мотивируя тем, что прямой причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи, оказанной ФИО15, и наступившими последствиями в виде летального исхода не наблюдается (т. 3 л.д. 135-139).

В возражениях на апелляционную жалобу участвующий в деле прокурор и истец Бутузова И.К. считают решение суда первой инстанции законным и обоснованными, подлежащим оставлению без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения (т. 3 л.д. 234-237, 249-251).

В суде апелляционной инстанции представитель БУЗ ВО «ВГКБ № 3» по доверенности Нечаева А.Д. доводы апелляционной жалобы поддержала, просит решение суда отменить.

Бутузова И.К. и ее представитель адвокат Фролов В.В. просят решение суда оставить без изменения, считая его законным и обоснованным, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Прокурор Сергеева О.А. считает решение суда законным и обоснованным, подлежащим оставлению без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в апелляционном порядке, в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, заявлений о рассмотрении дела в их отсутствие не направили, в связи с чем судебная коллегия на основании части 3 статьи 167 и статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Проверив в соответствии со статьями 327 и 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов апелляционной жалобы, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, исследовав имеющиеся в деле доказательства, заслушав явившихся лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации вред от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» указано, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ФИО15 приходилась истцу матерью, которая на протяжении длительного времени страдала гипертонической болезнью, а примерно с начала июля 2019 г. стала жаловаться на твердый живот и боли в нем. Утром 17 октября 2019 г. истец измерила ФИО15 артериальное давление, которое составило 110/60, пульс 45, при этом ФИО15 предъявляла жалобы на недостаток воздуха, плохое самочувствие, в связи с чем истец вызвала ей бригаду скорой медицинской помощи. Прибывшая врач общей практики БУЗ ВО «ВГКБ № 3» Калинина Ю.С. осмотрела ФИО15, рекомендовала принимать медицинские препараты, и не нашла оснований для госпитализации ФИО15 уехала.

Утром 18 октября 2019 г. состояние ФИО15 не улучшилось, поэтому в тот же день истец вызвала из БУЗ ВО «ВГКП №» участкового врача ФИО20 Она осмотрела ФИО15, сделала пальпацию брюшной полости, измерила артериальное давление, пульс, проверила состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательной и опорно-двигательной систем. По результатам осмотра было установлено, что артериальное давление составляет 118/70, пульс 52, кожные покровы бледные, щеки розоватые, живот мягкий, безболезненный. ФИО15 жаловалась на слабость во всем теле, боли в животе и ногах, но не акцентировала на них внимание врача. В связи с низкими показателями артериального давления, пульса и гемоглобина врач выписала направление на госпитализацию ФИО15 в БУЗ ВО «ВГКБ №» с диагнозом: «синдром слабости синусового узла. ИБО: аритмический вариант нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий».

Из постановления следователя СО по <адрес> СУ СК РФ по <адрес> от 20 декабря 2019 г. следует, что 18 октября 2019 г. в 13 ч. 35 мин. ФИО15 бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение БУЗ ВО «ВГКБ №». В 15 ч. 41 мин этого же дня больная была госпитализирована в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ №» с предварительным диагнозом «кишечная непроходимость». 18 октября 2019 г. в 18 ч. 40 мин. после обследования и предоперационной подготовки ФИО15 проведена операция: «Лапоротомия. Ревизия. Разделение спаек, устранение непроходимости. Биопсия печени». Диагноз после операции - «Тонкокишечная спаечная непроходимость». После операции ФИО15 находилась в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ № 3». При этом её состояние прогрессивно ухудшалось, развилась анурия. 22 октября 2019 г. констатирована смерть ФИО15 По признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту смерти ФИО15, наступившей в результате ненадлежащего оказания ей медицинской помощи, было возбуждено уголовное дело № (т. 1 л.д. 136-137).

Согласно протоколу патолого-анатомичсекого вскрытия № 235 от 22 октября 2019 г., причиной смерти ФИО15 явилась спаечная болезнь брюшной полости, острая тонкокишечная непроходимость. Осложнение основного заболевания: кровотечение внутрибрюшное. Постгеморрагическая анемия. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов: центролобулярные некрозы печени; миокардиодистрофия с очагами некроза в стенке левого желудочка. Двусторонний гидроторакс. Отек легких. Дистрофия паренхиматозных элементов внутренних органов. Отек головного мозга.

Постановлением следователя следственного отдела по Центральному району г. Воронежа СУ СК России по Воронежской области от 5 декабря 2019 г. была назначена комплексная судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (т. 1 л.д. 187-188).

Согласно заключению № 116.19 БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», непосредственной причиной летального исхода Клумовой Р.И. явилась декомпенсация геморрагического шока с явлениями полиорганной недостаточности вследствие обильного внутрибрюшного кровотечения после оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости на фоне приема антикоагулянта непрямого действия (варфарина).

Эксперты отмечают, что клинико-лабораторная картина, описанная в день поступления ФИО15 в БУЗ ВО «ВГКБ №» (ДД.ММ.ГГГГ), могла соответствовать синдрому абдоминальной ишемии, обусловленной имевшейся у нее патологией сердечно-сосудистой системы.

Каких-либо диагностически значимых критериев наличия острой кишечной непроходимости («острого живота»), установленной в качестве диагноза, послужившей поводом для экстренного хирургического вмешательства, в представленной медицинской документации не описано.

Анализ представленной медицинской документации показал, что в течение 19 октября 2019 г. с 09:00 у ФИО15 были сформированы все клинико-лабораторные признаки, позволяющие трактовать ее состояние, как внутрибрюшное кровотечение с геморрагическим шоком.

Анализ представленных материалов показал, что ФИО15 было проведено оперативное вмешательство, содержащее в себе риски развития опасных для жизни и здоровья пациентки осложнений, при отсутствии к нему объективных показаний.

По результатам проведенного изучения представленных материалов, комиссия констатирует, что медицинскими работниками, осуществлявшими наблюдение и назначение лечения ФИО15 19 октября 2019 г. (с 09:00 ч.), 20 октября 2019 г. и 21 октября 2019 г. были допущены недостатки оказания медицинской помощи, выразившиеся в непринятии мер к остановке внутрибрюшного кровотечения, восполнению объема «потерянной» крови и коррекции органных нарушений, вызванных геморрагическим шоком, при наличии к тому объективных показаний, что служит основанием для оценки исполнения ими своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанный период времени, как «ненадлежащее».

Так, при наличии в раннем послеоперационном периоде (на 2-ые сутки) объективных клинико-лабораторных признаков кровопотери с учетом осведомленности о длительном приеме пациенткой препарата, снижающего свертываемость крови (варфарина), имевшихся затруднениях остановки кровотечения в ходе операции, медицинскими работниками, осуществлявшими наблюдение и назначение лечения ФИО15 19 октября 2019 г. с 09:00 ч. и вплоть до наступления ее смерти, не была дана должная интерпретация выявленных изменений, а также не были предприняты какие-либо меры для диагностики причин резко выраженного снижения гемоглобина и гематокрита, обеспечения гемостаза и коррекции нарушенных функций.

Объективных показаний для проведения ФИО15 экстренной операции (лапаротомии) не имелось, при этом реализация данного лечебно-диагностического метода создавала реальную угрозу для жизни и здоровья пациентки, реализовавшуюся в обильную кровопотерю, приведшую к смерти.

Таким образом, действия врача, определившего тактику ведения больной 18 октября 2019 г. в части принятия решения и проведения непоказанного для данной пациентки лечебно-диагностического метода (лапаротомии), в силу отсутствия объективных показаний для экстренной операции, возраста, наличия тяжелых заболеваний и длительного приема антикоагулянтов, служат основанием для оценки исполнения им своих профессиональных обязанностей в указанный интервал времени, как «ненадлежащее».

Проведенный анализ представленных материалов показал, что у ФИО15 после проведенного оперативного вмешательства развилось внутрибрюшное кровотечение, приведшее к обильной кровопотере с геморрагическим шоком и полиорганными нарушениями, приведшими к ее летальному исходу.

На сегодняшний день в клинической практике существуют эффективные способы медицинского воздействия, позволяющие остановить кровотечение, восстановить «потерянный» объем крови, предупредить утяжеление течения геморрагического шока и, тем самым, предотвратить наступление смерти.

Бездействие медицинских работников, осуществлявших наблюдение и назначение лечения ФИО15 19 октября 2019 г. (с 09:00 ч.), 20 октября 2019 г. и 21 октября 2019 г., выразившее в непринятии мер к остановке внутрибрюшного кровотечения, восполнения кровопотери и коррекции органных нарушений, вызванных геморрагическим шоком, при наличии к тому объективных показаний, служит основанием для оценки исполнения ими своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанный период времени, как «ненадлежащее».

Сформированное повреждение в ходе лапаротомии в виде раны живота, проникающей в брюшную полость, а также обильная кровопотеря, развившаяся вследствие непоказанного оперативного вмешательства, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, как создающего непосредственную угрозу для жизни, так и вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма пациентки, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно (угрожающее жизни состояние), а в данном случае закончившееся смертью (п.п. 6.1.15., 6.2.3.Медицинских критериев).

Развитие обильной кровопотери и смерть пациентки (следствие) находится в прямой причинно-следственной связи с обширным травмированием тканей в ходе непоказанной операции, осложнившейся обильной кровопотерей (причина) на фоне приема лекарственного препарата, снижающего свертываемость крови.

Таким образом, между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работником, осуществлявшим назначением и реализацию лечения 18 октября 2019 г. в части проведения лапаротомии, и наступлением смерти усматривается прямая причинно-следственная связь.

Поскольку у эксперта имеются объективные основания утверждать, что надлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом, осуществлявшим ведение пациентки 20 октября 2019 г. с 09:00 ч. прерывало течение геморрагического шока и тем самым предотвращало наступление смерти ФИО15, то между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей и летальным исходом усматривается прямая причинно-следственная связь.

Ввиду того, что надлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом, осуществлявшим наблюдение и назначение лечения 19 октября 2019 г. с 09:00 ч. предотвращало летальный исход ФИО15, то между ненадлежащим исполнением и смертью усматривается причинно-следственная связь. Однако, в данном случае установить ее прямой характер не представляется возможным, так как он («прямой характер») прерван бездействием врача, принимавшим участие в последующем оказании медицинской помощи пациентке (20 октября 2019 г.).

Надлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, осуществлявшим назначение и реализацию лечения 21 октября 2019 г., повышало шансы на благоприятный исход, таким образом, между ненадлежащим исполнением и смертью усматривается причинно-следственная связь. Ввиду вероятностного характера благоприятного исхода при надлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником, осуществлявшим наблюдение и назначение лечения в течение 21 октября 2019 г., установить прямой характер имеющейся связи не представляется возможным (т. 1 л.д. 22-25).

Постановлением следователя следственного отдела по Центральному району г. Воронежа СУ СК России по Воронежской области от 22 июня 2020 г. была назначена повторная комплексная судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума» (т. 1 л.д. 221-222).

Согласно заключению № 84 ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума», первоначальной причиной смерти ФИО15 явилось сочетание показанного и технически правильно выполненного оперативного вмешательства по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости и медикаментозной коагулопатии, обусловленной приемом препарата варфарин по поводу имевшейся сопутствующей патологии.

Непосредственной причиной смерти послужило осложнение – постгеморрагическая анемия вследствие оперативного вмешательства от 18 октября 2019 г. по поводу разделения спаек брюшной полости и состояния медикаментозной гипокоагуляции.

Между вышеозначенными состояниями с одной стороны и смертью ФИО15 с другой стороны присутствует прямая причинно-следственная связь. Согласно развитию острого хирургического заболевания, а именно острой тонкокишечной спаечной не­проходимости, диагностика и оперативное лечение больной было выполнено по показаниям, своевременно, технически правильно и в полном объеме. Проводимое лечение проведено в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и Порядками оказания экстренной хирургической помощи. Применение контрольного дренажа в брюшной полости, по данным мировой статистики, в более, чем 50 процентов случаев неадекватно иллюстрирует наличие свободной жидкости в брюшной полости, что приво­дит к частым непредсказуемым фатальным оценкам.

Имеется нарушение диагностики и лечения осложнений (анемии) сотрудниками БУЗ ВО «Воронежская ГКБ № 3»:

- по результатам клинического наблюдения и данных лабораторных показателей (общих анализов крови в динамике) не диагностирована острая постгеморрагическая анемия;

- не проведена коррекция анемии (трансфузии компонентов крови, кровезамещающих препаратов и т.п.).

При осмотре в приёмном отделении состояние Клумовой Р.И. оценено как «тяжёлое», и она совершенно правильно была госпитализирована вПИТ (палату интенсивной терапии).

При поступлении в биохимических анализах уже отмечались признаки полиорганной недостаточности: повышение билирубина, креатинина, мочевины, умеренная анемия.

В ПИТ пациентке была проведена предоперационная подготовка, после чего она была взята в операционную, где была выполнена лапаротомия и произведено устранения спаечной кишечной непроходимости. Неоправданных задержек в подготовке больной к операции не было: в 15.40 она поступила в стационар, в 18.00 была уже на операционном столе.

В послеоперационном периоде пациентка находилась в ПИТ, где ей продолжалась коррекция водно-электролитного баланса, антибактериальная терапия, коррекция синдрома полиорганной недостаточности. Однако несмотря на это, на фоне нарастающей полиорганной недостаточности 22 октября 2019 г. наступила смерть. Нарушений действующих стандартов и клинических рекомендаций не выявлено.

На амбулаторном этапе пациентке медицинская помощь оказывалась своевременно, в полном объеме в соответствии с имеющимися заболеваниями. Направление на госпитализацию дано врачом общей практики 18 октября 2019 г. по неотложным показаниям, в соответствии с предположительным диагнозом и имеющейся клинической картиной.

Стандартов первичной медико-санитарной помощи при фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях не разработано. Пациентка получала адекватное лечение в соответствии с имеющимися заболеваниями. На амбулаторном этапе оказывалось надлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Время ожидания передачи вызова от момента его поступления в диспетчерскую до момента его передаче выездным бригадам скорой медицинской помощи зависит от:

- количества вызовов, поступивших в единицу времени;

- обращаемости населения (норматив 0,3 вызова на 1 жителя);

- дефицита медицинского персонала выездной службы.

Нарушений в алгоритме приема и передачи вызовов диспетчерами, работающими 18 октября 2019 г., не выявлено.

Нарушений в порядке и стандартах (утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ № 388н от 20 июня 2013 г. «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», а также Приказом Министерства здравоохранения РФ № 33н от 22 января 2016 г. «О внесении изменений в порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) оказании скорой медицинской помощи ФИО15 медицинским персоналом бригады скорой медицинской помощи БУЗ ВО «ВССМП» 18 октября 2019 г. не выявлено.

Прогноз для жизни больной ФИО15 был неблагоприятным и маловероятно завершился бы положительным исходом, с учетом высокой степени коморбидности.

Установленные нарушения оказания медицинской помощи ФИО15 сотрудниками БУЗ ВО «Воронежская ГКБ № 3», в частности:

- по результатам клинического наблюдения и данных лабораторных показателей (общих анализов крови в динамике) не диагностирована острая постгеморрагическая анемия;

- не проведена коррекция анемии (трансфузии компонентов крови, кровезамещающих препаратов и т.п.).

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным нарушением оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого нарушения оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступления смерти пациента.

Обозначенные выше нарушения оказания медицинской помощи ФИО15 создали условия для некорригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования постгеморрагической анемии вплоть до наступления смерти ее. Следует учитывать, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и тем самым повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациента). Вместе с тем, в силу тяжести рассматриваемого сочетания патологических процессов, а также сочетания его с тяжелой сопутствующей патологией, своевременно и правильно назначенная и проведенная коррекция анемии гарантией наступления благоприятного исхода не являлась.

Вышеизложенное является основанием для выводов: об отсутствии прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными нарушениями оказания медицинской помощи и смертью ФИО15; о наличии непрямой (то есть косвенной) причинно-следственной связи между этими событиями (т. 2 л.д. 3-36).

Согласно выводам заключения № 39/23 от 13 сентября 2023 г. проведенной по делу ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава РФ комплексной комиссионной удебно-медицинской экспертизы, исходя из представленных медицинских документов, данных, полученных при вскрытии трупа (протокол патологоанатомического вскрытия № 235 от 22 октября 2019 г.) и данных, установленных в рамках настоящей экспертизы при микроскопическом исследова­нии гистологического архива - непосредственной причиной смерти ФИО15, опре­делившей его терминальное состояние, явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность с тяжелыми дисфункциями основных органов жизнеобеспечения и не корриги­руемым расстройством метаболизма.

Инициирующим фактором, запустившим процесс развития полиорганной недостаточности, явилась массивная кровопотеря в результате внутреннего кровотечения, возникшего после оперативного вмешательства и выявленного только посмертно при аутопсии (1350 мл свободной крови в брюшной полости).

Причина развития у ФИО15 в раннем послеоперационном периоде внутреннего кровотечения, продолжающегося в дальнейшем - совокупность наличия гипокоагуляцирнного состояния крови (сниженная способность крови сворачиваться) и оперативного вмешательства с высокой степенью риска кровотечений (абдоминальная операция и биопсия печени). Данное кровотечение является так называемым острым геморрагическим синдромом - реализацией кровотечения при наличии состояния повышенной кровоточивости, связанного с нарушением одного из звеньев свертывающей системы крови.

Гипокоагуляционное состояние у ФИО15 было искусственно вызвано длительным приемом медицинского антитромботического средства (антикоагулянт непрямо­го действия) - таблетированного препарата Варфарин. Антитромботическая терапия до оперативного вмешательства проводилась обоснованно, на протяжении многих лет. Показанием к ее проведению являлось наличие у ФИО15 нарушения ритма сердца в виде постоянной формы фибрилляции предсердий. На момент оперативного вмешательства состояние гипокоагуляции сохранялось, так как данный эффект терапии Варфарином не был купирован (прерван) перед операцией.

Таким образом, первоначальная причина смерти ФИО15, вызвавшая взаимосвязанную последовательность патологических процессов, непосредственно приведших к смерти острый геморрагический синдром в послеоперационном периоде у пациента с гипокоагуляционным состоянием при длительной антитромботической терапии.

Установление соответствия проведенного пациенту лечебно-диагностического процесса содержанию устава государственного бюджетного учреждения здравоохранения, (являющегося учредительным документом организации) как и установление его наличия, правильности оформления - не входит в компетенцию экспертов при производстве судеб­но-медицинской экспертизы.

В несоответствие с обязательными принципами и рекомендациями при оказании медицинской помощи ФИО15 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №» были допущены ниже следующие дефекты (недостатки) диагностики, лечения и тактики ведения пациента.

1. Дефектное (неверное) ведение пациента с неопухолевой кишечной непроходимостью. Состоит из комплекса взаимосвязанных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики, имеющих общенаправленный, выше обозначенный характер:

- Неполноценный сбор жалоб и анамнеза по заболеванию в предоперационном периоде с момента поступления в стационар и до оперативного вмешательства. В течение более трех часов пребывания в стационаре до операции ФИО15 была осмотрена различными врачами (кардиолог, хирург, анестезиолог, реаниматолог) шесть раз, был проведен консилиум в составе заведующего хирургическим отделением, ответственного дежурного хирурга, дежурного хирурга и ответственного врача по больнице. При этом не был собран ряд данных анамнеза и характеристик жалоб, необходимых для принятия правильного решения в отношении диагностики кишечной непроходимости и дальнейшей тактики ведения пациента: ни в одной записи нет сведений о наличии и характере стула, данных об отхождении газов, характере имеющейся тошноты, а со слов больной «считает себя больной в течение 7-10 дней, когда появились вышесказанные жалобы» (в том числе на схваткообразные боли в животе, тошноту и сухость во рту); нет информации о наличии или отсутствии аналогичных эпизодов ранее; при наличии данных о том, что «самостоятельно принимала анальгетики в больших количествах» - не указано, какие именно медицинские препараты и в каких количествах.

- Неполноценная инструментальная диагностика кишечной непроходимости. Рентгенография органов брюшной полости является обязательным исследованием в виду высокой эффективности (87%) диагностики факта и конкретно уровня непроходимости. ФИО15 было однократно проведено это исследование перед операцией, по результатам которого признаков кишечной непроходимости не было выявлено {«патологических уровней жидкостей и газа не отмечается»). Однако в кратком заключении рентгенолога не указано наличие или отсутствие других менее специфичных признаков непроходимости: наличие/отсутствие раздутых более 3 см петель кишки, отсутствие/наличие содержимого в толстой кишке. Также нет указаний на положение пациента при выполнении рентгенографии, а необходимым в данном случае было полипозиционное исследование в разных позициях. В отсутствии рентгенологических признаков странгуляции и перитонита, а в данном случае и рентгенологических признаков собственно кишечной непроходимости всем больным с подозрением на тонкокишечную непроходимость рекомендована энтерография (Клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых»). Данное динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), ха­рактер кишечной непроходимости (механический, функциональный) и динамику течения заболевания, а кроме того, обладает лечебным действием в условиях проведения консервативной терапии - чего ФИО15 сделано не было.Рекомендуемое УЗИ органов брюшной полости с доплерографией - высокоэффективный (53.3-87%) метод диагностики формы непроходимости (странгуляуионная, обтурационная) - также был назначен и выполнен ФИО15 однократно перед операцией. При этом, исходя из протокола УЗИ, собственно исследование кишок с определением должных клиническому случаю параметров (оценка диаметра, толщины стенки и складок слизистой оболочки кишки, наличие де­понированной жидкости в ее просвете, характер движения содержимого кишки) и их сосудов (с доплерографией), определение наличия или отсутствия свободной жидкости в брюшной полости - не проводилось.

- Неверная тактика хирургического лечения пациента. ФИО15 был установлен диагноз (диагноз при поступлении, диагноз клинический, диагноз заключительный клинический - в соответствии с титульным листом) «Тонкокишечная спаечная непроходимость», что было визуализировано в ходе операции. В тактическом плане необходимым в диагностике (и соответствующее указание в диагнозах) является классификация с разделением заболевания на две формы - странгуляционную и обтурационную. В рассматриваемом случае, исходя из записей в медицинской карте, данная фундаментальная терминология не использовалась при ведении больной. Однако, в ходе операции не были выявлены признаки наиболее опасной формы непроходимости - странгуляционной - с нарушением кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа ее содержимого. Таким образом, у ФИО15 имела место обтурационная тонкокишечная спаечная непроходимость - нарушение пассажа по тонкой кишке без нарушения ее кровоснабжения. Предшествующая операции клиническая картина в отсутствие: перитонеальных симптомов, признаков пареза кишки, копростаза, нарушения водно-электролитного баланса, рвоты, синдрома системного воспалительного ответа (повышения температуры тела, лейкоцитоза в анализе крови), рентгенологических признаков кишечной непроходимости и перитонита; при наличии неоднозначных сведений о начале заболевания за 7-10 дней до госпитализации наряду с отсутствием жалоб на задержку стула и сведений о приеме пищи за несколько часов дообращения за медицинской помощью; с учетом наличия давней пупочной грыжи, позволяли говорить об отсутствии в данном случае странгуляции и перитонита при спа­ечной тонкокишечной непроходимости. А в соответствии с вышеуказанными Клиниче­скими рекомендациями «Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых», в данном случае было показано при всестороннем и тщательном врачебном контроле проведение консервативной терапии, направленной на устранение непроходимости (декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, инфузионная терапия, спазмолитики, сифонные клизмы, внутрикишечное введение водорастворимого контраста как лечебно-диагностической процедуры) в течение 12 часов. И лишь при неразрешающейся после этого непроходимости (или при появлении симптомов странгуляции или перитонита) принимается решение о срочном оперативном вмешательстве. В рассматриваемом случае рекомендованная тактика с показанной консервативной терапией в течение 12 часов не проводилась и, несмотря на отсутствие признаков странгуляции и перитонита, как и убедительных клинико-лабораторных данных (УЗИ, рентгенологических, клинических) о наличии полной кишечной непроходимости - коллегиально, на врачебном консилиуме было принято решение о срочном оперативном лечении - операция начата через 3 часа 40 минут от момента первичного осмотра ФИО15 в приемном покое. Рекомендуемая в обозначенной ситуации консервативная терапия не только дает шанс на ве­роятность разрешения клинической ситуации без оперативного вмешательства и соответствующих ей стрессорных факторов, но и дает возможность для проведения полноценной предоперационной подготовки при итоговой отсроченности операции с целью обеспечения переносимости операционной травмы и анестезии пациентами с различной сопут­ствующей коморбидной патологией и имеющими высокую степень операционного и ане­стезиологического риска. ФИО15 81 года, длительное время страдающая ишемиче­ской болезнью сердца с нарушением ритма по типу перманентной формы фибрилляции предсердий, сочетанным клапанным пороком, недостаточностью кровообращения тяже­лой (II Б) стадии поражения сердца, гипертонической болезнью третьей стадии с артери­альной гипертензией третьей степени с очень высокой степенью риска развития сердечно­сосудистых осложнений, осложненной цереброваскулярной болезнью, получающая дли­тельную антитромботическую терапию и имеющая соответствующее ей гипокоагуляционное состояние (подтвержденное лабораторно перед операцией и проигнорированное как фактор риска кровотечения) - была именно таким пациентом. По наличию одного из сопутствующих состояний вследствие коморбидной патологии, а именно - гипокоагуляционному состояние при терапии Варфарином - направленная интенсивная предоперационная подготовка в достаточных временных параметрах требовалась в обязательном порядке (обоснование изложено ниже по тексту в п. 2). Врачебный консилиум, предшествующий оперативному вмешательству должен был проводиться с участием кардиолога, с принятием решения в отношении тактики ведения пациента с тяжелой сопутствующей коморбидной патологией, обоснованного действительными показаниями к проведению оперативного вмешательства и с учетом имеющейся коморбидной патологии, индивидуальных операционных и анестезиологических рисков.

- Дефекты (недостатки), допущенные при проведении оперативного вмешательства:

Полноценно не выполнен первичный этап операции ревизия брюшной полости. При наличии невправимой болезненной пупочной грыжи, диагностированной до операции «в пупке имеется грыжа 3x3x1 см, мягкая, незначительно болезненная, в брюшную полость не вправляется» - во время операции какого-либо упоминания об интраоперационном «смотре грыжевого выпячивания (грыжевых ворот, мешка, содержимого, внутренней поверхности, наличию спаек) - нет. При имеющихся данных (УЗИ перед операцией) о наличии объемного образования поджелудочной железы - осмотр данной зоны выполнен не был.

Полноценно не проведена идентификация патоморфологического субстрата непрохо­димости. Нет указания точной топографии участка кишки с нарушенным пассажем. Нет описания: цвета, перистальтики, пульсации и кровенаполнения пристеночных сосудовучастка кишки с нарушенным пассажем. Нет описания распространенности спаечного процесса.

Необоснованная биопсия печени. Как обоснование биопсии печени в протоколе операции указано «печень резко увеличенная, отечна, крупнозернистая», в направлении на патологическое исследование указано «цирроз печени». По итогам микроскопии биоптата в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №» признаков цирроза печени не обнаружено, в рамках настоящей экспертизы также цирроз печени не подтвержден. Вызывает сомнение интраоперационное описание печени как «крупнозернистой» при от­сутствии микроскопических признаков цирроза, кроме того, не может быть применен термин «отечная» в отношении макроскопического описания печени как органа. Целесообразность морфологической диагностики цирроза печени путем ее интраоперационной биопсии у пациента с кишечной непроходимостью и выраженной коморбидной патологией, при нормальных показателях в предоперационном анализе крови печеночных ферментов (АЛТ, ACT) и билирубина, при отсутствии признаков цирроза по результатам УЗИ печени перед операцией - отсутствует. Более того, биопсия печени классифицируется по величине ассоциированного с ней риска кровотечений как инвазивное вмешательство высокого риска. Данная диагностическая процедура пациенту, получающему длительную антитромботическую терапию с подтвержденным гипокоагуляционным состоянием, мо­жет быть проведена только по должным показаниям, планово, после купирования эффекта Варфарина - чего в данном случае не было. Таким образом, интраоперационная биопсия печени в рассматриваемом случае была нецелесообразна и противопоказана.

Отсутствие декомпрессии тонкой кишки с интраоперационной установкой назоинтестинального зонда и необоснованное установление назогастрального зонда. В соответствии с вышеуказанными Клиническими рекомендациями по острой кишечной непроходимости: «Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствие выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В таких ситуациях допустима назогастральная декомпрессия». ФИО15 был установлен назогастральный зонд, однако были ли выше обозначенные показания для его установки - определить не­возможно, так как записей о диаметре «раздутых», как указано в протоколе операции, петель тонкой кишки - нет; в предоперационном периоде зондирование желудка и оценка характера и количества отделяемого не проводилась; оценить объем и протяженность спаечного процесса, исходя из протокола операции: «Большой сальник припаян к передней брюшной стенке в мезогипогастрии. Там же припаяны петли тонкой кишки» - не представляется возможным, а при патологоанатомическом вскрытии трупа описана только од­на зона бывшего расположения спайки («петля тонкой кишки на участке размерами 4x3 см»), т.е. заведомо нет описания ранее спаянных областей большого сальника и брюшной стенки, в результате чего оценить распространенность спаечного процесса также нельзя.

- Дефектный контроль за состоянием пациента, имеющего высокую степень риска осложнений оперативного вмешательства (в том числе внутреннего кровотечения) и дефектный лечебно-диагностический процесс с игнорированием наличия признаков внутреннего кровотечения в послеоперационном периоде. В соответствии с вышеуказанными Клиническими рекомендациями по острой кишечной непроходимости: «Важным моментом послеоперационного ведения пациентов с ОКН является тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий анализ крови, КЩС, биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости». В рассматриваемом случае в послеоперационном периоде (более трех суток вплоть до момента смерти ФИО15): все биохимические анализы крови были неполными; кон­трольное УЗИ - не проводилось; КЩС (анализ кислотно-щелочного состояния крови) в выходные дни 19 и ДД.ММ.ГГГГ не проводился. Процедуры промывания дренажа за весь послеоперационный период отсутствовали, несмотря на наличие сведений о нарушениях свертывающей системы крови и высоком риске послеоперационного кровотечения у пациентки. Записей о проверке у ФИО22 симптомов наличия свободной жидкости в брюшной полости 19 и ДД.ММ.ГГГГ - нет, описаны за все время в стационаре лишь однократно 21.10.2019 в 09:00 при совместном обходе заведующих хирургическим и реанима­ционным отделениями: «.притупления по флангам нет» - что не могло быть, учитывая объем выявленной на аутопсии крови в брюшной полости (1350 мл), длительную продолжительность кровотечения (по данным микроскопического исследования гистологическо­го архива) и его динамику (по лабораторным данным). В течение 19 и 20.10.2019 не было предпринято ни каких лечебных и диагностических мероприятий в связи с выявлением лабораторных и клинических данных, свидетельствующих о продолжающейся кровопоте­ре с развитием острой почечной недостаточности (резкое снижение показателей гемогло­бина, эритроцитов и гематокрита в раннем послеоперационном периоде - в ночь с 18 на 19.10.2019 и продолжающееся менее выраженное снижение этих показателей в дальней­шем; наличие анурии с 19.10.2019 при ежедневном трехкратном введении медицинского препарата, стимулирующего диурез - Фуросемида). Во всех дневниках наблюдений де­журных врачей в выходные дни 19 и 20.10.2019 нет какой-либо оценки этих данных, как и нет требуемых при этом в обязательном порядке назначений соответствующих диагностических (поисковые лучевые исследования - УЗИ, Эхо-КГ, КТ, рентгенография; полноценный, с анализом электролитов крови и расширенный с определением уровня лактата биохимический анализ крови; анализ кислотно-щелочного состояния; коагулограмма с обязательным определением фибриногена, уровень которого не был определен в стацио­наре ни разу при двукратном проведении коагулограмм 18 и 21.10.2019; биохимический анализ мочи; оценка и постоянный мониторинг волемического статуса; консультация нефролога; проведение врачебного консилиума с постановкой вопроса о ревизии брюш­ной полости) и лечебных (интенсивная и рационализированная по результатам лабораторных тестов инфузионная терапия; переливание препаратов крови - показания для инфузииэритроцитарной взвеси - количество эритроцитов 2.66 х10¹²/л, гематокрит 19.6%, гемоглобин 70 г/л - имелись уже 19.10.2019 в 07:40) мероприятий. Наблюдаемая с 22:00 19.10.2019 послеоперационная гипотензия (до 136-125/80-60 мм рт. ст.) - снижение систо­лического артериального давления более чем на 20% по сравнению с дооперационным уровнем (до 190/100 мм рт. ст.) - также не имела какой-либо врачебной трактовки и предпринятых диагностических мероприятий. В течение 19.10.2019 и до 08:35 20.10.2019 в дневниковых наблюдениях многократно повторяющиеся шаблонные записи: «Диурез око­ло 200,0 мл» и «Диурез по катетеру, адекватный». Тогда как исходя из карт интенсивной терапии с ежечасной фиксацией параметров жизнедеятельности, по итогам за период с 08:00 19.10.2019 и до 07:00 20.10.2019 диурез составил 50 мл (что расценивается как анурия). Во врачебных дневниках анурия начинает отмечаться только с 09:00 20.10.2019, анемия с 14:00 20.10.2019, при этом, отсутствовал какой-либо врачебный анализ данной ситуации и, вплоть до момента смерти 22.10.2019 в 06:55 большинство из вышеназванных требуемых в обязательном порядке по имеющейся клинической ситуации диагностических и лечебных мероприятий проведено не было за исключением однократно выполненной 21.10.2019 неполноценной (без определения уровня фибриногена) коагулограммы и биохимического анализа крови 20 и 21.10.2019 (без определения лактата). В рассматриваемой ситуации по отношению к прижизненной степени выраженности анемии и, в конечном итоге, к выявленному посмертно объему кровопотери при внутреннем кровотечении - внутривенные инфузии только свежезамороженной плазмы, проведенные 18.10.2019 (600 мл) и 21.10.2019 (300 мл) не соответствуют Приказу Минздрава России от 02.04.2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.08.2013 № 29362), Клиническим рекомендациям «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере» и «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов» по кратности, объему и представительству компонентов крови, назначаемых для восполнения имевшей место кровопотери с диагностированной прижизненно степенью и характером анемии. Таким образом, в отношении пациентки с высоким риском кровотечения на всем протяжении послеоперационного периода вплоть до момента смерти не был проведен врачебный анализ (с оценкой степени кровопотери, определением ее механизма, источника, поврежденной анатомической структуры) и полноценное лечение (интенсивная рациональная по электролитному составу инфузионная терапия с волемическим замещением объема циркулирующей крови, кардиопротективная терапия, диагностика и направ­ленная коррекция имеющейся коагулопатии и переливание крови и ее компонентов) выраженной, возникшей в послеоперационном периоде анемии, характеризующей длительную массивную продолжающуюся кровопотерю, явившуюся в итоге инициатором танатогенеза. При развитии выраженной нестабильности гемодинамики (тахикардия с ЧСС 98 в минуту, гипотонии с АД 97/50 мм рт. ст.) к 23:00 21.10.2019 - не проводилась поддержка кардиотониками и интенсивная инфузионная терапия. При падении уровня сатурации кислородом до 90%, одышке и сопоре к 03:00 22.10.2019 - не начата оксигенотерапия.

2. Дефектное периоперационное ведение пациента старческого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий, получающего длительную антитромботическую терапию Варфарином. Состоит из комплекса взаимосвязанных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики, имеющих общенаправленный выше обозначенный характер:

- Игнорирование факта приема Варфарина и связанного с этим гипокоагуляционного состояния у пациента с хирургической патологией и проведением оперативного вмешательства. Фиксация факта длительного приема Варфарина ФИО15 имеется лишь в записи осмотра кардиологом 18.10.2019 в 15:00 в приемном отделении «Принимает: варфарин 1 т». При этом: отсутствуют сведения, необходимые для определения дальнейшей тактики ведения пациента, которому необходимо прерывание эффектов антитромботической терапии перед хирургической операцией (длительность терапии варфарином, время последнего приема препарата, последние результаты исследования МНО, наличие геморрагических осложнений в прошлом); в рабочий клинический диагноз данное состояние каким-либо образом внесено не было, а в рекомендациях нет указаний о необходимости контроля МНО (ни при первичном, ни при повторном осмотре кардиоло­гом после оперативного вмешательства). В остальных врачебных записях (реаниматологи, анестезиолог, хирурги) нет упоминания о том, что ФИО15 длительное время принимает Варфарин. Экстренное прерывание эффектов антитромботической терапии при неотложных оперативных вмешательствах четко обозначено Клиническими рекомендациями «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию»: «Купирование эффекта варфарина: перед экстренной операцией рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса (КПК 25 МЕ/кг); в случае его недоступности - свежезамороженную плазму (СЗП 15-20 мл/кг)». Рекомендуемая схема при плановых операциях: «отмена варфарина за 5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции - мост-терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или нефракционированными гепаринами (НФГ); последнее введение НМГ-за 12 ч, а внутривенного НФГ- за 4- 5 ч до операции; в день накануне операции - контроль МНО (для выявления остаточного действия варфарина)». Исходя из записей в медицинской карте вообще неизвестно, прервана ли была терапия Варфарином у ФИО15, продолжала ли она прием таблетированного препарата самостоятельно и после проведенной операции. Единственное упоминание данного аспекта есть только в записи осмотра кардиологом 18.10.2019 в 15:00 при поступлении в стационар: «Решение вопроса о назначении пероральных антикоагулянтов» - однозначно трактовать которое невозможно. При этом же осмотре было рекомендовано к назначению подкожное введение Гепарина (антикоагулянт прямого действия) по 5000 ЕД 4 раза в день, что в данной ситуации (даже при действительной отмене Варфарина в день операции в условиях отсутствия купирования его эффекта) - было недопустимо. Однако данная рекомендация, исходя из карт интенсивной терапии с врачебными отметками о назначенных лекарственных препаратах и отметками среднего медицинского персонала о выполнении назначений - не было назначено и выполнено. Как и не было выполнено, исходя из карт интенсивной терапии, назначение анестезиолога при предоперационном осмотре 18.10.2019 о подкожном введении медицинского препарата Анфибра (антикоагулянт прямого действия). При повторном и последнем осмотре Клумо­вой Р.И. кардиологом 18.10.2019 в 21:40 - ни каких рекомендаций по поводу антитромбо-тической терапии, гипокоагуляционного состояния дано не было, оценка коагулограммы отсутствует. Внутривенное переливание свежезамороженной плазмы ФИО15 было назначено и выполнено ввиду трудности остановки кровотечения в ходе операции, но после операции и в объеме, не имеющем эффект купирования действия Варфарина: 18.10.2019 по 300 мл в 21:00 и в 23:30 (всего 600 мл). С этой целью пациентке массой 80 кг необходимо было в предоперационном периоде ввести не менее 1200 мл (15-20 мл/кг). Кроме того, в аспекте игнорирования факта приема Варфарина и связанного с этим гипокоагуляционного состояния у ФИО15 необходимо отметить применение во время операции и в раннем послеоперационном периоде гемостатических препаратов Этамзилат и Транексам. Транексам - ингибитор фибринолиза, был назначен и введен внутривенно 18.10.2023 в 23:30. Применение Транексама у пациентов с высоким риском тромбообразования и получающих антитромботическую терапию (находящиеся в не прерванном гипокоагуляционном состоянии) в официальной инструкции по применению препарата рекомендовано с осторожностью, только по строгим медицинским показаниям после консультации со специалистом по гемостазу, с оценкой им данных лабораторного исследования, что обусловлено отсутствием адекватных клинических исследований эффектов взаимодействия антикоагулянтов с Транексамом, разнонаправлено влияющих на различные фак­торы свертывания крови. В случае их совместного применения эффект на данный момент является до конца не изученным, т.е. не прогнозируемым. Минимальным достаточным спектром оценочных лабораторных показателей, позволяющих ответить на вопрос о со­стоянии свертывающей системы крови в таких случаях является: определение уровня фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО и D-димер. В рассматриваемом случае консультация со специалистом по гемостазу не проводилась; коагулограммы проведены лишь дважды, при этом первый раз - до операции 18.10.2019, второй - на третьи сутки после нее 21.10.2019; проведенные коагулограммы не имели минимальный достаточный спектр оценочных лабораторных показателей (не определялся фибриноген и D-димер). Кроме того, при наличии крови в полостях, например в брюшной, применение Транексама, ввиду внесосудистого свертывания крови, может приводить к образованию в них «нерастворимого сгустка», одним из негативных последствий которого может быть возможность нарушения функционирования дренажных трубок, оставленных в полости проведения оперативного вмешательства (из-за тромбообразования в полости трубки или погружения ее конца в сверток крови), и, как следствие - неадекватная оценка по отделяемому из за­купоренной свертком крови контрольной дренажной трубки вероятности внутреннего кровотечения в закрытой зоне ранее проведенной полостной операции. В рассматривае­мым случае, исходя из значительного объема свободной крови в брюшной полости, выяв­ленной при аутопсии (1350 мл), ее состояния (отношение свертки/жидкая часть, как 1/1) и оценки функционирования контрольного дренажа на протяжении всего послеоперационного периода (как умеренное или скудное отделяемое) - вышеописанный негативный эффект имел место. Этамзилат - активатор образования тромбопластина, был введен внутривенно во время проведения операции с отмеченной повышенной кровоточивостью 18.10.2019 в 18:50 и в 19:20. Применение Этамзилата в данных целях допустимо, однако препарат не является антидотом Варфарина и не прерывает его действие, т.е. его применение в рассматриваемом случае в целях остановки и профилактики кровотечения являет­ся лишь дополнительной мерой, не способной разрешить имеющуюся у пациента проблему.

- Дефектное ведение пациента старческого возраста с тяжелой коморбидной патологией при основном хирургическом заболевании. Допущен комплекс дефектов (недостатков) диагностики и лечения, тактики ведения при оказании медицинской помощи ФИО15 в отношении имеющихся у нее тяжелых усугубляющих друг друга сопутствующих заболеваний, совокупное течение которых и старческий возраст имели значимые риски развития осложнений во время операции, в послеоперационный период и негативно влияли на течение основного хирургического заболевания и его осложнений:

Недостаточное специализированное (кардиологическое) наблюдение пациента старческого возраста с тяжелой коморбидной сердечно-сосудистой патологией при основном хирургическом заболевании. ФИО15, длительное время страдающая ишемической болезнью сердца с нарушением ритма по типу перманентной формы фибрилляции предсердий, сочетанным клапанным пороком, недостаточностью кровообращения тяжелой (II Б) стадии поражения сердца, гипертонической болезнью третьей стадии с артериальной гипертензией третьей степени с очень высокой степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений, - за все время пребывания в стационаре была осмотрена кардио­логом лишь дважды. Оба осмотра состоялись 18.10.2019: первый - при поступлении в стационар, а второй - через полтора часа после окончания операции. В дальнейшем, на протяжении 19, 20, 21 и 22.10.2019, несмотря на ежедневно прогрессирующее ухудшение состояния с признаками развития полиорганной недостаточности - консультация кардиолога не осуществлялась. Кардиолог при столь значимой патологии сердечно-сосудистой системы не участвовал во врачебном консилиуме при принятии коллегиального решения о тактике ведения коморбидного пациента с основным хирургическим заболеванием. В рассматриваемом случае перенос оперативного вмешательства, не имеющего показаний к срочному выполнению, по поводу хирургической патологии без четких клинических симптомов и доказательных инструментальных признаков, был показан не только исходя из положений Клинических рекомендаций «Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых», но и был необходимым согласно Клиническими рекомендациями «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую тера­пию», «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей ишемической болезньюсердца», «Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией» - как для пациента с перечисленной выше сердечно-сосудистой патологией и наличием связанных с ней состояний, а именно: не прерванным перед операцией гипокоагуляционным состоянием при длительной терапии Варфарином и предоперационным уровнем артериальной гипертензии выше 180/100 мм рт. ст. (у ФИО15 при поступлении АД 180/90 мм рт. ст., за 2,5 часа до операции - 199/103, при осмотре перед операцией - 170/100). Цель тако­го переноса оперативного вмешательства не только в возможности разрешения клинической ситуации хирургической патологии без оперативного вмешательства посредством направленной консервативной терапии, но и проведение, в случае итоговой отсроченности операции, полноценной для пациента с высокой степенью операционного и анестезиологического риска предоперационной подготовки, обязательно включающей в себя: экстренное прерывание эффекта терапии Варфарином (гипокоагуляционного состояния с МНО 2,3), необходимое для снижения высокого рискаинтра- и послеоперационных кровотечений; стабилизацию артериальной гипертензии на адаптированных для пациента цифрах (указаны при осмотре ФИО15 кардиологом как 140/80 мм рт. ст.); проведение необходимых диагностических процедур и эффективную кардиопротекторную терапию с целью обеспечения переносимости операционной травмы и анестезии. Все вышеуказанные мероприятия в рассматриваемом случае выполнены не были.

Неверные и неполноценные рекомендации кардиолога по наблюдению (необходимым диагностическим мероприятиям) и медикаментозной терапии хирургического больного с сопутствующей тяжелой коморбидной сердечно-сосудистой патологией. При первичном осмотре кардиологом рекомендации по своей направленности и объему не соответствуют вышеуказанным Клиническим рекомендациям: рекомендовано продолжение приема таблетированного антигипертензивного средства (Лориста) в прежней дозировке и в таблетированной форме, когда во-первых, в данной ситуации необходим временный переход с оральных гипотензивных препаратов на внутривенные в виду определенных закономерностей состояния пациента в периоперационный период, а во-вторых, у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией блокаторы ангиотензиновых рецепторов, которым является Лориста должны быть временно отменены перед внесердечной операцией; рекомендовано внутривенное введение диуретика (Фуросемид) в день поступления в стационар и прием таблетированного диуретика (Верошпирон) на следующие сутки при отмене предшествующего приема таблетированного диуретика (Индапамид), когда при артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности прием диуретиков рекомендуется отменять в день операции; не назначены обязательные при рассматриваемой клинической ситуации на протяжении всего периоперационного перио­да Р-адреноблокаторы; не назначен полноценный постоянный контроль коагулограмм; не выполнена оценка сердечно-сосудистого риска и не назначен весь спектр необходимых диагностических мероприятий (эхокардиография, оценка функции почек, волемического статуса); не назначена кардиопротекгорная терапия, при этом не рекомендовалось про­должить принимаемое до поступления в стационар кардиотоническое средство Дигоксин. Проведение повторного осмотра кардиолога через полтора часа после окончания операции было нецелесообразным, так как на тот момент: во-первых, ФИО22 еще находилась под действием анестезии и, как и отмечено в записи осмотра - «сбор жалоб невозможен», во-вторых, еще не были проведены лабораторные и инструментальные обследо­вания в послеоперационном периоде, отражающие состояние сердечно-сосудистой систе­мы пациента (ЭКГ, анализы крови и мочи). При этом осмотре не была дана оценка результатов лабораторной и инструментальной диагностики (в том числе, ЭКГ, МНО), проведенных перед операцией, не было дано каких-либо рекомендаций по изменению антиги­пертензивной терапии, прерыванию и возобновлению антикоагулянтной терапии, применению диуретиков, кардиопротекторов, проведению эхокардиографии, оценки функции почек, волемического статуса, контролю коагулограмм. Была необоснованно назначена инфузияантиангинального препарата - Нитроглицерина в срочном порядке («ио с/to»), так как Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с сопутству­ющей ишемической болезнью сердца» определяют показание к инфузии нитратов «в случае выявленной ишемии миокарда при интраоперационном мониторинге ЭКГ», что в рассматриваемом случае не зафиксировано в медицинской карте.

Невыполнение рекомендаций кардиолога. В рассматриваемом случае, исходя из данных медицинской карты (результаты проведенных лабораторных и инструментальных обследований, карты интенсивной терапии с отметками о назначении и выполнении лечебных мероприятий) не были выполнены рекомендованные кардиологом мероприятия: не решен «вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов», не проведена контрольная (повторная) ЭКГ, не применялись препараты Верошпирон, Гепарин, Нитроглицерин (ответ на вопросы 2, 3).

Определение выявленных в рамках настоящей экспертизы дефектов (недостатков) диагностики и лечения, тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО15 как признаков ненадлежащего исполнения теми или иными медицинскими работниками БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» (должностных лиц на которых возложены функции по организации и непосредственному оказанию медицинской помощи, врачей, среднего и младшего медицинского персонала) своих профессиональных обязанностей, персонализация субъектов ответственности - не входит в ком­петенцию экспертов при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы (ответ на вопрос 4).

Оценка деяний медицинского работника в т.ч. определение их как совершенных вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей и установление причинной связи между этими деяниями и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти пациента - не входит в компетенцию экспертов при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

В рамках компетенции экспертов при производстве настоящей судебно- медицинской экспертизы, в соответствии с Федеральным законом от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (ред. от 01.07.2021) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», определено наличие прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами (недостатками) диагностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО15 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №».

Все выявленные дефекты (недостатки), допущенные при оказании медицинской помощи взаимосвязаны между собой в двух комплексах, характеризуемых как:

- дефектное (неверное) ведение пациента с неопухолевой кишечной непроходимостью;

- дефектное (неверное) периоперационное ведение пациента старческого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий, получающего длительную антитромботическую терапию Варфарином.

Совокупное наличие этих двух комплексов допущенных дефектов (недостатков) при оказании медицинской помощи явилось одновременно причиной развития, причиной отсутствия диагностики и причиной отсутствия должного направленного лечения острого геморрагического синдрома - первоначальной причины смерти ФИО15, вызвавшей дальнейшую взаимосвязанную последовательность патологических процессов, непо­средственно приведших к смерти.

В случае отсутствия совокупности вышеуказанных комплексов дефектов (недо­статков) при оказании медицинской помощи - причины развития и дальнейшего беспре­пятственного (без должного лечения) течения острого геморрагического синдрома, отсутствовал бы и сам острый геморрагический синдром со смертельным исходом.

Таким образом, между комплексами всех выявленных дефектов (недостатков) диа­гностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО15 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» имеется прямая причинно-следственная связь (ответ на вопрос 5).

В случае надлежащего оказания медицинской помощи, т.е. при отсутствии комплексов выявленных в рамках настоящей экспертизы (недостатков), смерть ФИО15 22 октября 2019 г. от острого геморрагического синдрома (первоначальная причина смерти) с развитием полиорганной недостаточности (непосредственная причина смерти) не наступила бы (ответ на вопрос 6) (т. 2 л.д. 140-189).

Разрешая спор и удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями Конституции Российской Федерации, Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 15 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», учитывая заключение проведенной по делу комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы, согласно выводам которой между комплексами всех выявленных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО15 в БУЗ ВО «ВГКБ № 3» имеется прямая причинно-следственная связь, и при отсутствии комплексов выявленных в рамках настоящей экспертизы (недостатков), смерть ФИО15 не наступила бы, а также, что на основании акта по результатам служебного разбирательства от 7 ноября 2019 г. БУЗ ВО «ВГКБ № 3» вынесен приказ от 8 ноября 2019 г. № 229 о применении дисциплинарного взыскания в связи с выявленным в ходе разбора случаем нарушений должностных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО15, приведшем к летальному исходу, в отношении врачей БУЗ ВО «ВГКБ №», которые оказывали медицинскую помощь ФИО15, тем самым ответчик признал факт ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО15, в связи с чем счел установленным, что ответчиком допущены дефекты оказания медицинской помощи ФИО15, приведшие к ее смерти, что причинило нравственные страдания истцу.

Определяя конкретный размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчика, в размере 700000 рублей, суд учел, что ФИО1 в результате противоправных действий ответчика потеряла свою мать, которая для нее являлась самым близким и родным человеком, на протяжении длительного времени они вместе проживали в одной квартире, вели общее хозяйство; смерть ФИО15 явилась для истца неожиданной и безвременной утратой; состояние здоровья истца ухудшилось, она начала страдать бессонницей, стали беспокоить головные боли и подъемы артериального давления; обстоятельства, при которых ФИО15 скончалась, возраст умершей, а также возраст истца, их родственную и духовную близость.

Размер компенсации морального вреда, определенный судом, отвечает требованиям разумности и справедливости.

Судебная коллегия считает возможным согласиться с выводами суда, основанными на верной оценке фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильном применении норм материального права.

Согласно статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судам следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Как указано выше, из выводов проведенной по делу судебной экспертизы усматривается, что между комплексами всех выявленных дефектов (недостатков) диа­гностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО15 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница №» имеется прямая причинно-следственная связь. В случае надлежащего оказания медицинской помощи, т.е. при отсутствии комплексов выявленных в рамках настоящей экспертизы (недостатков), смерть ФИО15 ДД.ММ.ГГГГ от острого геморрагического синдрома (первоначальная причина смерти) с развитием полиорганной недостаточности (непосредственная причина смерти) не наступила бы.

Проанализировав содержание указанного выше заключения судебной экспертизы, судебная коллегия приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 25 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», является полным, ясным, содержит подробное описание проведенного исследования, мотивированные ответы на поставленные судом вопросы, последовательно, непротиворечиво и согласуется с другими доказательствами по делу.

При проведении экспертизы эксперты проанализировали и сопоставили все имеющиеся и известные исходные данные, провели исследование объективно, на базе общепринятых научных и практических данных, в пределах своей специальности, всесторонне и в полном объеме.

В обоснование сделанных выводов эксперты привели соответствующие данные из представленных материалов, основываясь на исходных объективных данных. Эксперты в своем заключении провели подробный анализ обстоятельств по поставленным вопросам на основании имеющихся материалов.

Каких-либо объективных и допустимых доказательств, опровергающих выводы экспертов, представлено не было.

Каких-либо обстоятельств, позволяющих признать данное заключение судебной экспертизы недопустимым либо недостоверным доказательством по делу, не установлено.

При этом эксперты как лица, обладающие необходимыми специальными познаниями, самостоятельно избирают методы исследования, объем необходимых материалов, в том числе, определяют их достаточность для формирования полных и категоричных выводов по поставленным судом вопросам.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции верно счел данное заключение в качестве относимого и допустимого доказательства и положил его в основу своего решения, поскольку данная экспертиза проведена в рамках судебного разбирательства экспертами, обладающими специальным образованием, с предупреждением об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения.

Выводы не противоречат установленным обстоятельствам дела, представленным в ходе рассмотрения дела доказательствам. Экспертное заключение содержит мотивированные и последовательные выводы.

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда.

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (часть 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Учитывая выводы проведенных по делу экспертиз, материалы гражданского дела, оценив представленные доказательства, судебная коллегия приходит к выводу о том, что объективно установлено наличие причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и наступившими последствиями в виде летального исхода.

Таким образом, руководствуясь положениями вышеприведенных правовых норм, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 700 000 рублей.

Доводы апелляционной жалобы о несогласии с заключением судебной экспертизы, обоснованные рецензией на заключение эксперта № 39/23 ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России от 13 сентября 2023 г., судебная коллегия находит необоснованными, поскольку данная рецензия не опровергает выводы судебных экспертов, содержит оценку методики экспертного исследования, является субъективным мнением лица об оценке действий эксперта и его выводов, не содержит основанных на материалах дела мотивов незаконности и необоснованности вывода экспертов и не может быть принята в качестве безусловного и достаточного основания для признания заключения судебной экспертизы недопустимым и недостоверным доказательством.

Судом первой инстанции правомерно не принята во внимание данная рецензия, поскольку она составлена действующим врачом хирургом БУЗ ВО «ВГКБ № 3», т.е. заинтересованным лицом в исходе дела.

Судебная коллегия полагает, что суд первой инстанции с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам, выводы суда не противоречат материалам дела, юридически значимые обстоятельства по делу судом установлены правильно, нормы материального права судом применены верно.

Доводы апелляционной жалобы не могут повлечь отмену решения суда, так как сводятся к субъективному изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции и к выражению несогласия с произведенной судом первой инстанции оценкой доказательств по делу. Учитывая фактические обстоятельства, судебная коллегия не находит достаточных законных оснований для их иной оценки.

При таких обстоятельствах оснований к отмене или изменению обжалуемого решения усматривается.

Руководствуясь частью 1 статьи 327.1, статьями 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░. ░░░░░░░░ ░░ 20 ░░░░░░░ 2023 ░. ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 3» ░░░░░░░░░░░ ░.░. – ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░:

░░░░░ ░░░░░░░░:

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░.░░.░░░░