Решение по делу № 2-263/2024 (2-4266/2023;) от 24.10.2023

Дело № 2-263/2024

УИД: 33RS0002-01-2023-004979-57

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

«24» января 2024 года г. Владимир

Октябрьский районный суд г. Владимира в составе:

председательствующего судьи Изоховой Е.В.,

при секретаре Исаковой М.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Владимире гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области к Новому Александру Викторовичу о взыскании денежных средств,

У С Т А Н О В И Л:

ТФОМС Владимирской области (далее – Фонд) обратился в суд с исковым заявлением к ФИО3 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего.

В обоснование иска указано, что приговором Октябрьского районного суда г. Владимира от ДД.ММ.ГГГГ по делу ### Новый А.В. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 264 УК РФ. В результате преступных действий потерпевшей ФИО4 были причинены телесные повреждения. Потерпевшая ФИО4A. ДД.ММ.ГГГГ была доставлена на машине скорой помощи в ГБУЗ ВО «Городская больница скорой медицинской помощи г. Владимира». Стоимость оказанной ФИО4 медицинской помощи составила: вызов скорой медицинской помощи - 4 773,12 руб.; лечение в ГБУЗ ВО «Городская больница скорой медицинской помощи <...>» - 193 250,45 руб.; итого: 198 023,57 руб. Между фондом и ООО «Капитал Медицинское страхование» (переименовано в АСП ООО «Капитал Медицинское страхование» ДД.ММ.ГГГГ) заключен договор от ДД.ММ.ГГГГ о финансовом обеспечении обязательно медицинского страхования. Фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС были перечислены в ООО «Капитал Медицинское страхование» денежные средства за ноябрь 2022 года платежными поручениями от ДД.ММ.ГГГГ ###, от ДД.ММ.ГГГГ ###, от ДД.ММ.ГГГГ ### (платежные поручения прилагаются). Согласно информации, полученной от АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование», страховой медицинской организацией было произведено перечисление медицинской организации денежных средств в сумме 198 023,57 руб. за лечение застрахованной по ОМС Царевой JI.A., проходившей лечение. Данные денежные средства за медицинскую помощь, оказанную ГБУЗ ВО «Станция скорой медицинской помощи г. Владимира» и ГБУЗ ВО «ГКБ СМП г. Владимира» за ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ года оплачены ООО «Капитал Медицинское Страхование» общей суммой, в том числе за лечение ФИО4, платежными поручениями от ДД.ММ.ГГГГ ###, от ДД.ММ.ГГГГ ###. Право ТФОМС на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено под п. 11 ч. 7 ст. 34 Закона об ОМС. Данная норма свидетельствует о том, что территориальный фонд имеет право регрессного требования непосредственно к ответчику как к лицу, причинившему вред. Аналогичное полномочие территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на предъявление исков к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу закреплено в пункте 8.11 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Владимирской области, утвержденного постановлением Губернатора Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ###. Основанием для предъявления претензии или регрессного иска являются факты причинения вред здоровью застрахованному лицу и оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи. В соответствии с ч. 1 ст. 31 Закона об ОМС, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

На основании вышеизложенного, просит взыскать с Нового А.В. денежные средства, затраченные на лечение потерпевшего в сумме 198 023,57 руб.

Представитель истца ТФОМС по Владимирской области в судебном заседании поддержала исковые требования, просила суд удовлетворить их в полном объеме.

Ответчик Новый А.В. в судебном заседании возражал против заявленных истцом требований. Пояснил, что его гражданская ответственность застрахована ПАО СК «Росгосстрах» в рамках договора ОСАГО, соответственно заявленные убытки должны возмещаться страховой компанией. Также не согласился с размером убытков, полагая, что за один день пребывания в стационаре заявленная сумма 198 023, 57 руб. является чрезмерно завышенной и необоснованной. Также просил уменьшить сумму взыскания в силу трудного материального положения. Пояснил, что его зарплата составляет пока всего 25 000 руб., а его супруга состоит на учета по беременности.

Выслушав представителя истца, ответчика, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

На основании ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу ст. 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании ч.ч.1,2 ст.20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу ч.1 ст.31 указанного Закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Закона размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (пункт 2 статьи 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Судом на основании материалов дела установлено, что вступившим в законную силу приговором Октябрьского районного суда г. Владимира от ДД.ММ.ГГГГ по делу ### Новый А.В. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 264 УК РФ.

В результате преступных действий потерпевшей ФИО4 были причинены телесные повреждения. Потерпевшая ФИО4A. ДД.ММ.ГГГГ была доставлена на машине скорой помощи в ГБУЗ ВО «Городская больница скорой медицинской помощи г. Владимира».

Стоимость оказанной ФИО4 медицинской помощи составила: вызов скорой медицинской помощи - 4 773,12 руб.; лечение в ГБУЗ ВО «Городская больница скорой медицинской помощи г. Владимира» - 193 250,45 руб.; итого: 198 023,57 руб.

Между фондом и ООО «Капитал Медицинское страхование» (переименовано в АСП ООО «Капитал Медицинское страхование» ДД.ММ.ГГГГ) заключен договор от ДД.ММ.ГГГГ о финансовом обеспечении обязательно медицинского страхования.

Фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС были перечислены в ООО «Капитал Медицинское страхование» денежные средства за ДД.ММ.ГГГГ года платежными поручениями от ДД.ММ.ГГГГ ###, от ДД.ММ.ГГГГ ###, от ДД.ММ.ГГГГ ### (платежные поручения прилагаются).

Согласно информации, полученной от АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование», страховой медицинской организацией было произведено перечисление медицинской организации денежных средств в сумме 198 023,57 руб. за лечение застрахованной по ОМС ФИО7 проходившей лечение.

Данные денежные средства за медицинскую помощь, оказанную ГБУЗ ВО «Станция скорой медицинской помощи <...>» и ГБУЗ ВО «ГКБ СМП <...>» за ДД.ММ.ГГГГ года оплачены ООО «Капитал Медицинское Страхование» общей суммой, в том числе за лечение ФИО4, платежными поручениями от ДД.ММ.ГГГГ ###, от ДД.ММ.ГГГГ ###.

Как следует из представленных материалов, медицинская помощь оказана в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования на сумму 198 023,57 руб.

Представленный стороной истца расчет расходов на лечение суд находит обоснованным, арифметически верным и соответствующим объему оказанной ему медицинской помощи; доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи в нарушение требований ст. 56 ГПК РФ стороной ответчика не представлено.

При этом, довод ответчика о необоснованности заявленной истцом суммы убытков опровергается следующим.

Возмещение затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования производится в соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ ###н, Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ ### «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», Постановлением администрации Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ### «О программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение к письму Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 11-7/И/2-1631), Тарифным соглашением от ДД.ММ.ГГГГ.

На основании положений указанных нормативных актов Специализированная медицинская помощь оплачивается в соответствии с моделью клинико-статистических групп заболеваний (КСГ). Расчет тарифа осуществляется с применением к базовой ставке коэффициентов. Базовая ставка, размер коэффициентов устанавливаются Тарифным соглашением. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССксг ) по КСГ определяется по формуле (п. 3.2.1 Тарифного соглашения): ССксг = БС х (КЗксг х КСксг х КУСмо + КСЛП), где: БС базовая ставка, рублей; КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (приложение ### строка 275 равен 7,07); КСксг - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (для данного случая не установлен); КУСмо - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент (приложение ###, равен 1,4); КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП) (для данного случая не установлен). Базовая ставка по круглосуточному стационару на 2022 год во Владимирской области установлена в размере 24 405,24 руб. (Приложение ### к Тарифному соглашению).

В соответствии с пунктом 2.2.5. Тарифного соглашения (редакция дополнительного соглашения от ДД.ММ.ГГГГ ###) при проведении пациенту хирургической операции и (или) проведении тромболитической терапии, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к КСГ, в случае если длительность лечения составила 3 дня и менее случай оплачивается в размере 80% от стоимости.

Таким образом, исходя из выше представленной формулы, стоимость оказанной ФИО4 медицинской помощи в ГБУЗ ВО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Владимира» составила: 24 405,24 х 7,07 х 1,4 = 241 563,07 руб. х 0,8 (так как данный случай является прерванным) = 193 250,45 руб.

По поручению страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО4 Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформлены соответствующим заключением по форме, установленной Федеральным фондом. Нарушений при оказании медицинской помощи не было выявлено, что явилось основанием для оплаты страхового случая в полном объеме.

Доводы ответчика о том, что понесенные на лечение ФИО4 расходы включены в страховой риск по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств и входят в состав страховой выплаты по указанному договору основаны на неверном толковании закона.

В соответствии с пунктом 4.10. Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от ДД.ММ.ГГГГ ###-П, органы государственного социального страхования и социального обеспечения, а также страховые медицинские организации не вправе предъявлять регрессные требования к страховщику, осуществляющему обязательное страхование.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются положениями ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по смыслу ч. 1 ст. 3, п. 3 ч. 1 ст. 28, ч. 1-3, 5-6 ст. 31 которого, расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью застрахованному лицу, осуществленные страховой медицинской организацией, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении этих расходов предъявляется в порядке гражданского судопроизводства, а их размер определяется страховой медицинской организацией после проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленной соответствующим актом, на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Исходя из вышеизложенного, страховые риски не могут быть отнесены к страховому риску по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств, поскольку ТФОМС Владимирской области в соответствии с ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» не отнесен к потерпевшим, в связи с чем, у ООО «Росгосстрах», застраховавшего риск автогражданской ответственности Нового А.В., отсутствует обязанность по выплате в пользу ТФОМС Владимирской области расходов на лечение потерпевшего. Таким образом, ТФОМС Владимирской области не вправе предъявлять требования к страховщику о возмещении вреда.

Исходя из вышеприведенных положений закона, исковые требования подлежат удовлетворению, так как в результате преступных действий Нового А.В. причинен вред здоровью потерпевшего ФИО4 на лечение которой понесены затраты. Возмещать расходы на лечение, которые были оплачены страховой медицинской организацией, должен ответчик как непосредственный причинитель вреда.

Вместе с тем, суд считает возможным применить к спорным правоотношениям правило п. 3 ст. 1083 ГК РФ, в соответствии с которым размер возмещения вреда, причиненного гражданином, может быть уменьшен с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (пункт 5 статьи 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, указанным федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 34 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (пункт 2 статьи 34 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подпункт 11 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальным органом Фонда обязательного медицинского страхования. В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

Пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Оплата оказанной потерпевшим медицинской помощи, осуществленная территориальным ФОМС, требование о взыскании расходов на которую с причинителя вреда в порядке регресса заявлено истцом, исходя из ее характера и правовой природы является выплатой в возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина, в связи с чем указанные выше положения закона, предусматривающие право территориального ФОМС на предъявление регрессных исков о возмещении понесенных расходов непосредственно к лицу, ответственному за причинение вреда, подлежат применению к спорным отношениям во взаимосвязи с соответствующими нормативными положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, регулирующими отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина (глава 59 "Обязательства вследствие причинения вреда").

Пунктом 3 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

В абзаце пятом пункта 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" внимание судов обращено на то, что размер возмещения вреда в силу пункта 3 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть уменьшен судом с учетом имущественного положения причинителя вреда - гражданина, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

По смыслу пункта 3 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по его применению, суд, возлагая на гражданина, причинившего вред в результате неумышленных действий, обязанность по его возмещению, может решить вопрос о снижении размера возмещения вреда. При этом суду надлежит оценивать в каждом конкретном случае обстоятельства, связанные с имущественным положением гражданина - причинителя вреда.

Указанное согласуется с позицией Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ, изложенной в определении от ДД.ММ.ГГГГ N 117-КГ23-4-К4.

Как усматривается из дела, преступление, повлекшее причинение вреда ФИО4 и в последствие ее смерть, совершено ответчиком по неосторожности. Ответчик просил снизить заявленный истцом размер убытков, ссылаясь на свое трудное материального положения. Пояснил, что его зарплата составляет в настоящее время 25 000 руб., а его супруга состоит на учета по беременности, представил суду документы, подтверждающие данные обстоятельства.

С учетом указанных обстоятельств судебная коллегия полагает возможным снизить подлежащую взысканию с Нового А.В. в пользу истца сумму до 138 616 руб. 49 коп. (на 30%).

Учитывая, что истец освобожден от уплаты государственной пошлины в силу закона, то в соответствии со ст.103 ГПК РФ с ответчика в доход бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 972 руб. 33 коп.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области удовлетворить частично.

Взыскать с Нового А. В. (<данные изъяты>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН: 3329007728) расходы на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в размере 138 616 руб. 49 коп.

Взыскать с Нового А. В. в доход бюджета государственную пошлину в размере 3 972 руб. 33 коп.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня его вынесения в мотивированной форме.

Председательствующий судья                         Е.В. Изохова

В мотивированной форме решение изготовлено 26 января 2024 года.

Судья                                        Е.В. Изохова