Решение по делу № 33-4518/2020 от 05.02.2020

Судья Рахматуллина Л.Х. УИД: 16RS0046-01-2019-011745-98

Дело № 2-8234/2019

Дело № 33-4518/2020

Учет № 202г

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

5 марта 2020 года                                               город Казань

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Татарстан в составе

председательствующего Муртазина А.И.,

судей Мелихова А.В., Сахиповой Г.А.,

с участием прокурора Халиковой Л.Г.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Гафуровой Ю.Р.,

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Муртазина А.И. гражданское дело по апелляционной жалобе Шавалиева Талгата Шаймардановича и по апелляционному представлению прокурора Вахитовского района города Казани на решение Вахитовского районного суда города Казани Республики Татарстан от 17 декабря 2019 года, которым отказано в удовлетворении иска Шавалиева Талгата Шаймардановича к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Заинская центральная районная больница», Государственному автономному учреждению здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница», Министерству здравоохранения Республики Татарстан о компенсации морального вреда.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения Шавалиева Т.Ш. и его представителя Сычева С.А. в поддержку жалобы, пояснения представителя ГАУЗ «Заинская ЦРБ» Гарифуллина И.М., представителя ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» Чекмаревой Е.В., представителя Министерства здравоохранения РТ Кудаевой А.Р., возражавших против удовлетворения жалобы, заслушав прокурора Халикову Л.Г., поддержавшую доводы апелляционного представления, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Истец Шавалиев Т.Ш. обратился в суд с иском к ответчикам: Государственному автономному учреждению здравоохранения «Заинская центральная районная больница» (ГАУЗ «Заинская ЦРБ»), Государственному автономному учреждению здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» (ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ»), Министерству здравоохранения Республики Татарстан о взыскании компенсации морального вреда. В обоснование исковых требований указано, что 13 апреля 2017 года Ш.Т.Г, покойная супруга истца, поступила в травматологические отделение ГАУЗ «Заинская ЦРБ», был поставлен диагноз «закрытый винтообразный перелом верхней-средней трети левого бедра со смещением отломков. Сахарный диабет 2 типа». В указанном медицинском учреждении ей была проведена операция. В последующем Ш.Т.Г,. вплоть до 25 апреля 2017 года в ГАУЗ «Заинская ЦРБ» проводилось лечение, однако ее состояние оставалось тяжелым, без улучшений. 25 апреля 2017 года Ш.Т.Г, была переведена в ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ», где <дата> года скончалась.

10 мая 2017 года врачом патологоанатомом ГАУЗ «Нежнекамская ЦРМБ» К.. в патологоанатомическом отделении учреждения в ходе проведения вскрытия трупа Ш.Т.Г, не произведено вскрытие черепа. Однако в этот же день им было заполнено медицинское свидетельство о смерти, в котором указано в качестве причины смерти - отек головного мозга. Факт смерти Ш.Т.Г,. свидетельствует о наличии дефектов (не качественности) оказанной медицинской помощи. Это подтверждается и фактом возбуждения Следователем Заинского межрайонного следственного отдела СУ СКР по РТ уголовного дела по факту смерти Ш.Т.Г, в связи с наличием достаточных признаков состава преступления. (В дальнейшем оно было передано в производство следователя третьего отдела по расследованию особо важных дел СУ СКР по Республике Татарстан). В рамках данного уголовного дела была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Из заключения экспертов следовало, что не представилось возможным установить непосредственную причину смерти Ш.Т.Г, и соответственно, прямую причинно-следственную связь между оказанием медицинской помощи и наступлением смерти, ввиду того, что при проведении патологоанатомического исследования трупа не проводилось вскрытие полости черепа с исследованием вещества головного мозга. В связи с этим, с учетом установленной Конституцией РФ презумпцией невиновности, производство по уголовному делу было прекращено. Действия патологоанатома К. повлекли существенное нарушение прав Истца, так как эксперты лишены возможности установить конкретно непосредственную причину смерти Ш.Т.Г, и наличие дефектов в оказании медицинской помощи в объеме, необходимом для привлечения виновных лиц к уголовной ответственности.

Истец полагает, что имеется причинно-следственная связь между действиями работников ответчиков медицинских организаций и смертью жены истца. А именно, она умерла, находясь на излечении в указанных медицинских организациях в результате оказания некачественных медицинских услуг. В данном случае запланированный результат – сохранение жизни Ш.Т.Г, достигнут не был. Полностью исключить наличие дефектов оказания медицинской помощи нельзя. Истец утверждает, что диагноз, выставленный работниками ответчиков – выставлен неправильно, соответственно и лечение также проводилось неправильно. Моральный вред причинен истцу тем, что если бы медицинские услуги были оказаны качественно, то его супруга была бы сейчас жива. Преждевременная смерть близкого человека по вине работников ответчика и вызванные этим физические и нравственные страдания причинили моральный вред.

На основании изложенного, истец просил взыскать в солидарном порядке с ГАУЗ «Заинская ЦРБ» и ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» в счет компенсации морального вреда, причиненного смертью. Ш.Т.Г,, умершей вследствие некачественно оказанных медицинских услуг 5000000 руб., в субсидиарном порядке с Министерства здравоохранения Республики Татарстан – 5000000 руб.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал.

Представители ответчика «ГАУЗ «Заинская ЦРБ» иск не признали.

Представитель ответчика ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» иск не признал.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Республики Татарстан иск не признал.

Прокурор в своем заключении полагал, что иск подлежит частичному удовлетворению.

Суд в удовлетворении иска отказал.

С решением не согласились истец и прокурор, подав соответственно, апелляционную жалобу и апелляционное представление.

В апелляционной жалобе Шавалиев Т.Ш. просит решение суда отменить и принять новое решение об удовлетворении иска, указывая на ненадлежащую оценку судом первой инстанции обстоятельств по делу и представленных доказательств. Из-за противоправных действий работника медицинской организации утеряна возможность установить причину смерти Ш.Т.Г, Вместе с тем, Ответчиками - медицинскими организациями из-за незаконного поведения врача-патологоанатома было извлечено преимущество в виде ограничения права Истца на доказывание. Поскольку невозможно представить доказательства о наличии причинно-следственной связи при отсутствии данных о непосредственной причине смерти. По мнению стороны Истца, в связи с вышеуказанным фактом недобросовестного поведения исковое заявление подлежит удовлетворению в полном объеме.

Прокурор в своем апелляционном представлении также просит решение суда отменить и принять новое решение об удовлетворении иска, указывая, что судом первой инстанции не приняты во внимание доводы Шавалиева Т.Ш. о том, что действия патологоанатома К. повлекли существенное нарушение его нрав. Поскольку патологоанатомом К. не произведены необходимые мероприятия при проведении патологоанатомического исследования трупа, прокурор полагает, что тем самым скрыты дефекты оказания медицинской помощи. По этой причине Шавалиеву Т.Ш. также причинены нравственные страдания, выраженные в отсутствии достоверной, точной информации о правильности избрания методов и тактики оказания медицинских услуг. При этом ответчиками (ГАУЗ «Заинская центральная районная больница», ГАУЗ «Нижнекамская центральная многопрофильная больница», Министерству здравоохранения Республики Татарстан) не представлены доказательства отсутствия вины в причинении вреда жизни Ш.Т.Г, и надлежащего оказания медицинских услуг.

Ответчиком ГАУЗ «Заинская ЦРБ» представлены возражения на апелляционную жалобу истца, из которых следует, что согласно постановлению о прекращении уголовного дела от 13 декабря 2018 года, учитывая выводы заключения экспертов №.... от <дата> года и №.... от <дата> года в действиях медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь Ш.Т.Г, отсутствуют дефекты в ее оказании и невозможно установить причину смерти и причинно-следственную связь между их действиями и наступлением смерти, что свидетельствует об отсутствии события преступлений, предусмотренных ст.ст. <данные изъяты> УК РФ. Уголовное дело №...., возбужденное по факту смерти Ш.Т.Г, прекращено в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ст.<данные изъяты> УК РФ. Истцом не было предоставлено доказательств причинно-следственной связи между развившимся у Ш.Т.Г, заболеванием и смертью в результате заболевания и дефектами оказания медицинской помощи. Ответчик просит решение суда оставить без изменения.

Ответчиком ГАУЗ «Нижнекамская центральная многопрофильная больница» также представлены возражения на апелляционную жалобу, из которых следует, что по результатам судебных экспертиз, проведенных в рамках уголовных дел установлено, что каких - либо нарушений стандартов и порядков оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников ГАУЗ «Заинская ЦРБ» и ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» не допущено и медицинская помощь, в том числе реанимационные мероприятия, оказаны своевременно и в полном объеме, каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи Ш.Т.Г, не установлено. Также по представленной медицинской документации была проведена служебная проверка в ГАУЗ «НЦРМБ», протокол врачебной комиссии ГАУЗ «НЦРМБ» от 9 декабря 2019 года по контролю качества оказанной медицинской помощи также был представлен в качестве доказательства. Врачебная комиссия пришла к следующим выводам: диагноз Ш.Т.Г, был установлен верно. Учитывая длительность (не менее 19 лет) и тяжесть течения основного заболевания Ш.Т.Г, - Ds «Сахарный диабет 2 типа, его осложнений - Гиперосмолярный синдром, Гипогликемическое состояние, а также сопутствующих заболеваний - Артериальная гипертензия 3 стадии. Гипертонический криз с судорожным синдромом. Анемия средней тяжести, смешанного генеза. Состояние после оперативного лечения по поводу перелома левой бедренной кости», данные амбулаторной карты, результаты клинических данных и диагностических исследований, проведенных в период с 13 апреля 2017 года по 6 мая 2017 года, изучив заключение экспертизы №41, проведенной в рамках уголовного дела №...., а также результаты патолого-анатомического вскрытия органов шеи, грудной клетки и живота врачебная комиссия полагает, что единственным патологическим осложнением, которое могло бы стать непосредственной причиной смерти Ш.Т.Г, - это отек головного мозга, первоначальная причина смерти Сахарный диабет. Между выявленным дефектом оказания медицинской услуги при проведении патологоанатомического вскрытия и наступившим летальным исходом причинно-следственная связь отсутствует. Действие или бездействие врача-патологоанатома в любом случае не могли повлиять на процесс лечения Ш.Т.Г,., в том числе ее основного заболевания - «Сахарный диабет, II типа, инсулинозависимый», которое явилось причиной ее смерти. Суд первой инстанции в мотивировочной части решения дал оценку данному обстоятельству. Ответчик просит решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции истец и его представитель апелляционную жалобу поддержали по изложенным в ней основаниям.

Представитель ответчика – ГАУЗ «Заинская ЦРБ» Гарифуллин И.М. с жалобой истца и апелляционным представлением прокурора не согласился по основаниям, изложенным в возражениях на апелляционную жалобу.

Представитель ответчика – ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» Чекмарева Е.В. с жалобой истца и апелляционным представлением прокурора не согласилась, повторив доводы своих возражений.

Представитель ответчика – Министерства здравоохранения Республики Татарстан Кудаева А.Р. с жалобой истца и апелляционным представлением прокурора не согласилась, пояснив, что каких - либо нарушений стандартов и порядков оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников в данном случае не установлено.

Прокурор Халикова Л.Г. апелляционное представление поддержала, полагая, что решение суда подлежит отмене.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и апелляционного представления, проверив законность и обоснованность решения в пределах доводов, изложенных в жалобе и представлении (ч. 1 ст. 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ), судебная коллегия находит решение суда подлежащей частичной отмене.

В соответствии с пунктами 2 и 4 части 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке является недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела и нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Согласно положениям Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (ст. 2); каждый имеет право на жизнь (п. 1 ст. 20); право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (п. 1 ст. 41).

Из материалов дела следует, что Ш.Т.Г, покойная супруга истца, <дата>.р., инвалид <данные изъяты> группы, страдала сахарным диабетом 2 типа.

Согласно заключению №.... Ш.Т.Г,. с 2000 года состояла на диспансерном учете по заболеванию сахарный диабет, 2 тип, средняя степень.

13 апреля 2017 года Ш.Т.Г,. поступила в травматологические отделение ГАУЗ «Заинская ЦРБ», был поставлен диагноз «закрытый винтообразный перелом верхней-средней трети левого бедра со смещением отломков. Сахарный диабет 2 типа». В указанном медицинском учреждении ей была проведена операция.

20 апреля 2017 года в связи с ухудшением общего состояния здоровья переведена в неврологическое отделение. 22 апреля 2017 года переведена в реанимационное отделение. В последующем Ш.Т.Г,. вплоть до 25 апреля 2017 года в ГАУЗ «Заинская ЦРБ» проводилось лечение, однако ее состояние оставалось тяжелым, без улучшений.

25 апреля 2017 года Ш.Т.Г, была доставлена в ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» и осмотрена в приемном покое неврологом, проведено РКТ исследование.

Впоследствии Ш.Т.Г,. в состоянии сопора (глубокое угнетение сознания) с диагнозом «Ds: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Сахарный диабет 2 типа, ИП. Диабетическая нефропатия. Анемия средней степени тяжести. Состояние после оперативного лечения перелома левого бедра (14 апреля 2017 г.)» была госпитализирована в анестезиолого-реанимационное отделение.

В период с 25 апреля по 5 мая 2017 года состояние Ш.Т.Г, было стабильно-тяжелым, без выраженных динамических изменений.

<дата> года Шавалиева Т.Г. скончалась.

Уголовное дело №.... по факту смерти Ш.Т.Г, прекращено в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ст.<данные изъяты> УК РФ.

Согласно постановлению о прекращении уголовного дела от 13 декабря 2018 года, учитывая выводы заключений экспертов №.... от <дата> года и №.... от <дата> года в действиях медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь Ш.Т.Г,., отсутствуют дефекты в ее оказании и невозможно достоверно установить причину смерти и причинно-следственную связь между их действиями и наступлением смерти, что свидетельствует об отсутствии события преступлений, предусмотренных ст.ст.<данные изъяты> УК РФ.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что смерть Ш.Т.Г, не состоит в прямой причинной связи с деяниями медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи, а между выявленным дефектом оказания медицинской услуги при проведении патологоанатомического вскрытия и наступившим летальным исходом причинно-следственная связь отсутствует.

Судебная коллегия не может согласиться с таким выводом районного суда ввиду недоказанности установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ).

Статьей 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания искового заявления Шавалиева Т.Ш. усматривается, что основанием его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного ему морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) его супруге Ш.Т.Г,., приведшее, по мнению истца, к ее смерти, а также то обстоятельство, что вине патологоанатома К. эксперты были лишены возможности установить конкретно непосредственную причину смерти Ш.Т.Г,. и наличие дефектов в оказании медицинской помощи.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. В том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 февраля 2007 г. № 6) (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1) разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием Ответчики – медицинские учреждения должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Шавалиеву Т.Ш. в связи со смертью его жены Ш.Т.Г,., медицинская помощь которой была оказана ненадлежащим образом.

Однако в настоящем деле суд первой инстанции неправильно истолковал и применил к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в системной взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации суд первой инстанции фактически возложил на истца бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания Ш.Т.Г, медицинской помощи и причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи Шавалиевой Т.Г., допущенными ответчиками - медицинскими учреждениями, и наступившей смертью Ш.Т.Г, в то время как ответчиком ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины в оказании Ш.Т.Г, медицинской помощи, не соответствующей установленным порядкам и стандартам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Делая такой вывод, суд первой инстанции не принял во внимание, что здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи, а при смерти пациента нарушается и неимущественное право членов его семьи на здоровье, родственные и семейные связи, на семейную жизнь.

Законодатель, закрепив в статье 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно пункту 2 статьи 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

В абзаце втором пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что моральный вред может заключаться, в частности, в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не всегда означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда (абзац третий пункта 4 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10).

Порядок проведения патологоанатомических вскрытий утвержден Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», пунктом 2 которого предусмотрено, что патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания и осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека. При этом, в соответствии с п.п. 28-31 указанного приказа заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патологоанатомического вскрытия отражается в учетной форме № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти».

Материалами дела подтверждается, что 24 мая 2017 года Шавалиев Т.Ш. обратился в Следственный комитет г. Заинск с заявлением о проведении проверки в отношении врачей ГАУЗ «Заинская ЦРБ» и ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ». По обращению истца в связи со смертью Ш.Т.Г, было возбуждено два уголовных дела.

Уголовное дело №.... прекращено в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного статьей <данные изъяты> УК РФ.

Уголовное дело № ...., возбуждено 22 ноября 2018 года в отношении патологоанатома ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» Клименко А.Д. <данные изъяты> УК РФ.

21 мая 2019 года уголовное преследование в отношении К. по <данные изъяты> УК РФ прекращено.

Уголовное преследование по признакам преступления, предусмотренного <данные изъяты> УК РФ прекращено по основанию, предусмотренному пунктом 2 части 1 статьи 27 УПК РФ (п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ), в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Из постановления о прекращении уголовного преследования и уголовного дела № .... от <дата> года следует, что 10 мая 2017 года, в период времени с 08 часов по 14 часов, более точные время следствием не установлены, врач-патологоанатом ГАУЗ Клименко А.Д. в патологоанатомическом отделении учреждения в ходе патологоанатомического вскрытия трупа Ш.Т.Г, действуя из личной заинтересованности, выразившейся в нежелании качественно и в установленном порядке проводить патологоанатомическое вскрытие трупа, в нарушение Приказа Минздрава России от 6 июня 2013 года № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», не исполнил и ненадлежащим образом исполнил свои обязанности, а именно не произвел вскрытие полости черепа с исследованием вещества головного мозга Шавалиевой Т.Г.

В тот же день, в вышеуказанный период времени, К. находясь по вышеуказанному адресу, заполнил медицинское свидетельство о смерти, утвержденное для обеспечения государственной регистрации смерти, в котором указал, что непосредственной причиной смерти Ш.Т.Г, явился отек головного мозга. Указанное медицинское свидетельство о смерти К. передал супругу Ш.Т.Г,. - Шавалиеву Т.Ш.

Далее, не позднее 15 мая 2017 года с целью завуалирования своих преступных действий, К.., находясь в патологоанатомическом отделении ГАУЗ «НЦРМБ» по адресу: г. Нижнекамск, ул. Ахтубинская, д. 9 «б», в нарушение приказа Минздрава России от 6 июня 2013 года № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», предусматривающего оформление протокола вскрытия в день проведения патологоанатомического вскрытия, составил протокол от <дата> года № .... в котором указал заведомо ложные сведения о якобы проведенных исследованиях полости черепа и головного мозга, желудка и кишечника на всем протяжении, мочевого пузыря и о полном исследовании почек трупа Ш.Т.Г,.

Непроведение К. вскрытия полости черепа трупа Ш.Т.Г, и неисследование им вещества головного мозга не позволяет определить причину ее смерти, что существенно нарушает права и законные интересы супруга Ш.Т.Г, - Шавалиева Т.Ш., выразившиеся в том, что последний лишен возможности получить достоверную информацию (заключение) о непосредственной причине смерти Ш.Т.Г,

Допрошенный подозреваемый К. показал, что 10 мая 2017 года им проводилось патологоанатомическое исследование (вскрытие) трупа Ш.Т.Г, В ходе исследования им проведены вскрытия <данные изъяты>. Полость черепа трупа Ш.Т.Г, К. не вскрывал, вещество головного мозга не исследовал. Данное решение им принято намеренно с целью ускорить процесс вскрытия трупа Ш.Т.Г, и выдачи тела родственникам. Основной диагноз заболевания Ш.Т.Г, - «Сахарный диабет», как правило, приводит к отеку головного мозга, являющемуся непосредственной причиной смерти человека. Каких-либо других заболеваний, которые могли бы привести к смерти Ш.Т.Г, в результате исследования грудной и брюшной клеток, им выявлено не было. Ш.Т.Г, длительное время находилась в коматозном состоянии, с судорожным синдромом, при жизни неоднократно проводилась компьютерная томография ее головного мозга, на которой не было выявлено очаговой патологии. Наиболее частой причиной смерти больных в лечебных учреждениях является отек головного мозга. При составлении протокола вскрытия трупа Ш.Т.Г, он из-за невнимательности машинально подчеркнул пункты вскрытия черепа и отделов головного мозга и указал в протоколе вскрытия, что сосуды головного мозга с атеросклеротическими бляшками. Отсутствие в эксгумированном трупе Ш.Т.Г, печени никак объяснить не может.

Вина К. в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> УК РФ, подтверждается собранными по уголовному делу доказательствами, в том числе показаниями потерпевшего Шавалиева Т.Ш. и свидетелей; заключениями судебно-медицинских экспертиз; протоколами иных следственных и процессуальных действий, а также другими материалами уголовного дела. Однако учитывая, что со дня совершения К. вышеуказанного преступления прошло более двух лет, уголовное преследование по <данные изъяты>, прекращено по основанию, предусмотренному пунктом 2 части 1 статьи 27 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

В рамках уголовного дела № .... была проведена судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой составлено заключение № ....

Отвечая на первый вопрос «Какова причина смерти Ш.Т.Г,., <дата> года рождения?», эксперты указали, что установить конкретно непосредственную причину смерти Ш.Т.Г, не представляется возможным, ввиду того, что при проведении патологоанатомического исследования трупа вскрытие полости черепа с исследованием вещества головного мозга не произведено; на момент проведения экспертизы эксгумированного трупа, вещество головного мозга подверглось универсальному гниению.

Перед экспертами были поставлены вопросы (№2.4) «Проведено ли патологоанатомическое вскрытие трупа Ш.Т.Г, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 354н от от 6 июня 2013 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»? Если нет, какие нарушения допущены К.. при производстве патологоанатомического вскрытия трупа Ш.Т.Г,» и «Состоят ли нарушения (дефекты), допущенные врачом-патологоанатомом К. при проведении патологоанатомического вскрытия трупа Ш.Т.Г,. в причинно-следственной связи с установлением причины смерти последней при производстве судебно-медицинских экспертиз?»

Эксперты указали, что при проведении патологоанатомического исследования трупа Ш.Т.Г, не вскрыта полость черепа, и не исследовано вещество головного мозга, в нарушении Приказа Министерства «ранения Российской Федерации №354н от 6 июня 2013 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», что не позволило определить причину смерти и соответственно наличие, равно как и отсутствие дефектов оказания медицинской помощи.

Таким образом, между выявленным дефектом оказания медицинской услуги (не произведено исследование всех полостей) и невозможностью установления причины смерти (в рамках настоящей экспертизы) имеется причинно-следственная связь.

Отвечая на вопрос 3 «Как повлияли нарушения, допущенные врачом-патологоанатомом К.., на установление причины смерти Ш.Т.Г, на разрешение вопроси о наличии либо отсутствии дефектов оказания медицинской помощи Ш.Т.Г,., на разрешение вопроса о причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступлением смерти Ш.Т.Г,?» эксперты указали, что понятие медицинская помощь включает в себя совокупность лечебных и профилактических приятий, проводимых при заболеваниях, травмах, беременности и родах, а также в целях предупреждения заболеваний и травм.

Согласно данным специальной медицинской литературы «Патология лечения» под редакцией И.В.Тимофеева, Руководство для врачей 1999: «...Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющиеся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившиеся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностики заболеваний влечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному). При летальных исходах дефекты выявляются путем сопоставления всей медицинской документации, относящейся к данному больному и результатами патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытий...».

Вышеизложенное позволяет высказаться о том, что причина смерти Ш.Т.Г, не установлена (не вскрыта полость черепа и не исследовано вещество головного мозга), достоверно установить наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи не представляется возможным.

Отвечая на вопрос № 5 «Возможно ли без проведения исследования полости черепа и головного мозга установить причины смерти в соответствии с медицинским свидетельством серии 92 №>395365 от 10.05.201 7: а) отек головного мозга как болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти: 6) застойная пневмония как патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины: в) сахарный диабет как первоначальную причину смерти?» эксперты указали, что диагноз основного заболевания Ш.Т.Г, «Сахарный диабет» был установлен на основании клинических данных и не требует патологоанатомических подтверждений; диагноз: застойная пневмония установлен на основании патологоанатомического исследования легочной ткани, однако установление осложнения «Отек головного мозга», как болезнь или состояние, непосредственно приведшего к смерти, необходимо на основании вскрытия черепа и микроскопического исследования ткани головного мозга.

Вышеизложенное позволяет высказаться о том, что на основании представленного протокола патологоанатомического вскрытия и гистологического архива, в котором отсутствуют препараты головного мозга, установить непосредственную причину смерти Ш.Т.Г, не представляется возможным.

Суд первой инстанции ненадлежащим образом оценил вышеуказанное заключение экспертов №...., вследствие чего пришел к неправильному выводу об отсутствии дефектов медицинской помощи Ш.Т.Г,

Эксперты однозначно указали, что вследствие действий врача-патологоанатома ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» невозможно установить наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи. А поскольку обязанность по доказыванию отсутствия дефектов оказания медицинской помощи лежит на ответчике – медицинском учреждении, судебная коллегия считает установленным факт наличия дефектов при оказании медицинской помощи Ш.Т.Г,., допущенных работниками ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ».

Шавалиев Т.Ш. в исковом заявлении и при рассмотрении дела в суде указывал на то, что в результате смерти супруги ему причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых им тяжелых нравственных страданиях, до настоящего времени он не может смириться с утратой. Осознание того, что супругу можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, а также того, что невозможно установить непосредственную причину смерти супруги причиняет ему дополнительные нравственные страдания.

Определяя вину конкретного ответчика, судебная коллегия считает необходимым возложить на ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» обязанность по возмещению морального вреда истцу. Именно в этом учреждении скончалась Ш.Т.Г, Необходимо также учитывать, что по вине работника (врача-патологоанатома К..) данного учреждения невозможно установить непосредственную причину смерти Ш.Т.Г,.

При этом, судебная коллегия считает необходимым отметить, что указанным работником не было также проведено полное исследование почек трупа Ш.Т.Г,., кроме того в эксгумированном трупе Ш.Т.Г, отсутствовала печень (л.д.57). Указанные обстоятельства позволяют сделать вывод об умышленном характере действий врача-патологоанатома, направленных именно на сокрытие дефектов оказания медицинской помощи. Обратное данным ответчиком не доказано. Представителем ответчика ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» так и не были даны внятные объяснения причин не полного исследования почек Ш.Т.Г, и отсутствия печени в эксгумированном трупе Ш.Т.Г,

Ссылку представителя ответчика ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» на протокол врачебной комиссии ГАУЗ «Нижнекамской ЦМБ» от 9 декабря 2019 года по контролю качества оказанной медицинской помощи судебная коллегия отклоняет за несостоятельностью. Выводы врачебной комиссии носят предположительный характер. Врачебная комиссия указала, что единственным патологическим осложнением, которое могло бы стать непосредственной причиной смерти Ш.Т.Г,. - это отек головного мозга, первоначальная причина смерти «Сахарный диабет». Слова – «могло бы» означают в данном случае именно предположительный характер этого заключения при отсутствии возможности достоверно установить причину смерти.

Следует отметить, что для привлечения к уголовной ответственности конкретного врача за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи, необходимо доказать наличие конкретного дефекта медицинской помощи, в то время как для возложения гражданско-правовой ответственности достаточно отсутствия надлежащих доказательств, достоверно исключающих вину медицинского учреждения в неблагоприятном исходе лечения гражданина, что не было учтено судом первой инстанции. Поскольку, как указано выше в соответствии с действующим правовым регулированием (ст.1064 ГК РФ) ответчики – медицинские учреждения должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Шавалиеву Т.Ш. в связи со смертью его жены Ш.Т.Г, медицинская помощь которой была оказана ненадлежащим образом.

Оснований для возложения ответственности по возмещению морального вреда на других ответчиков судебная коллегия не усматривает. Как следует из материалов дела, ГАУЗ «Заинская ЦРБ» в ходе расследования уголовных дел, представила все имеющиеся медицинские документы, отражающие ход лечения Ш.Т.Г, в данном медицинском учреждении, и дефекты лечения не установлены.

Также судебная коллегия не усматривает оснований для субсидиарной ответственности Министерства здравоохранения Республики Татарстан, поскольку установлена вина конкретного учреждения – ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ».

Согласно положениям Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (ст. 2); каждый имеет право на жизнь (п. 1 ст. 20); право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (п. 1 ст. 41).

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Судебная коллегия, учитывая обстоятельства дела, приходит к выводу, что именно работниками ГАУЗ «Нижнекамской ЦРМБ» допущены дефекты при оказании медицинской помощи Шавалиевой Т.Г. и совершены умышленные действия по сокрытию данных дефектов при производстве патологоанатомического вскрытия трупа Ш.Т.Г, в результате которых невозможно установить причину смерти Ш.Т.Г, тем самым причинен моральный вред истцу. Осознание того, что супругу можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, а также того, что невозможно установить непосредственную причину смерти супруги причинило истцу значительные нравственные страдания.

С учетом вышеуказанных обстоятельств, исходя из принципов разумности и справедливости, судебная коллегия приходит к выводу, что в пользу истца подлежит взысканию с ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ» компенсация морального вреда в сумме 200000 рублей.

Решение суда в части отказа во взыскании компенсации морального вреда с ГАУЗ «Заинская ЦРБ» и отказа в возложении субсидиарной ответственности на Министерство здравоохранения РТ подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 199, 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Вахитовского районного суда города Казани Республики Татарстан от 17 декабря 2019 года отменить в части отказа в удовлетворении искового заявления Шавалиева Т.Ш. к государственному автономному учреждению здравоохранения «Нижнекамская центральная многопрофильная районная больница» и принять в этой части новое решение.

Исковое заявление Шавалиева Талгата Шаймардановича к государственному автономному учреждению здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» в пользу Шавалиева Талгата Шаймардановича компенсацию морального вреда в размере 200000 рублей.

В удовлетворении остальной части иска Шавалиева Т.Ш. к государственному автономному учреждению здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» отказать.

Это же решение в остальной части оставить без изменения. Апелляционную жалобу Шавалиева Т.Ш. и апелляционное представление прокурора Вахитовского района города Казани удовлетворить частично.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий трех месяцев, в Шестой кассационный суд общей юрисдикции (город Самара) через суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи