Решение от 31.05.2024 по делу № 22-535/2024 от 19.04.2024

№ 22-535/2024 судья ФИО5

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Рязань 31 мая 2024 года

Суд апелляционной инстанции Рязанского областного суда в составе:

председательствующего судьи Свириной С.Ю.,

с участием прокурора Зимаковой И.Н.,

оправданной Черепенниковой Л.Ю.,

ее защитника – адвоката Пришвина В.В.,

оправданной Гневановой Н.А.,

ее защитника – адвоката Сидоровой Н.Г.

при секретарях Зиминой В.А., Михайлове Д.Е., Куликовой А.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по апелляционным представлениям (основному и дополнительному) государственного обвинителя – старшего помощника прокурора Шацкого района Рязанской области ФИО9 на приговор Сасовского районного суда Рязанской области от 21 февраля 2024 года, которым

Черепенникова Людмила Юрьевна, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка д. <адрес>, гражданка <адрес>, зарегистрированная и проживающая по адресу: <адрес>, с <скрыто> образованием<скрыто>, иждивенцев не имеющая, работающая <скрыто>», невоеннообязанная, не судимая, оправдана по ч. 2 ст. 124 УК РФ, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления;

Гневановая Наталья Александровна, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка <адрес>, гражданка <адрес>, зарегистрированная и проживающая по адресу: <адрес> поле, <адрес>, с <скрыто> образованием, замужняя, имеющая на иждивении ребенка ДД.ММ.ГГГГ рождения, работающая <скрыто>», военнообязанная, не судимая, оправдана по ч. 2 ст. 124 УК РФ, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления.

Приговором суда за Черепенникой Л.Ю. и Гневановой Н.А. на основании ст. 134 УПК РФ признано право на реабилитацию, разъяснено, что указанные вопросы разрешаются в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.

По делу разрешена судьба вещественных доказательств.

Заслушав доклад судьи, позицию прокурора Зимаковой И.Н., поддержавшей доводы апелляционных представлений об отмене приговора и направлении дела на новое рассмотрение в ином составе суда, выступления оправданной Гневановой Н.А., ее защитника – адвоката Сидоровой Н.Г., защитника оправданной Черепенниковой Л.Ю., – адвоката Пришвина В.В., возражавших против удовлетворения апелляционных представлений суд апелляционной инстанции,

УСТАНОВИЛ:

органами предварительного следствия Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. обвиняются в неоказании помощи больному без уважительных причин, будучи лицами, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного, при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре суда.

Приговором суда Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. оправданы на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием в их действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ.

В апелляционном представлении государственный обвинитель - старший помощник прокурора Шацкого района Рязанской области ФИО11 считает приговор незаконным, необоснованным и несправедливым, просит его отменить, дело направить на новое рассмотрение в ином составе суда.

Полагает, что стороной обвинения представлено достаточно доказательств для вынесения обвинительного приговора в отношении Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А., однако правильная оценка доказательствам судом не дана.

В дополнительном апелляционном представлении государственный обвинитель - старший помощник прокурора Шацкого района Рязанской области ФИО11 указывает, что вина Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. подтверждается исследованными в судебном заседании доказательствами, и их причастность к совершению инкриминируемого преступного деяния нашла свое подтверждение в их совокупности. Полагает, что судом не дана в полном объеме оценка доказательствам и это повлекло вынесение незаконного решения. Считает, что ФИО2 не была оказана медицинская помощь, не проведены исследования, которые могли бы выявить уже имевшуюся у него <скрыто>. ДД.ММ.ГГГГ ребенок был отпущен домой без оказания медицинской помощи, что полностью подтверждается как показаниями потерпевшей, так и показаниями подсудимой Черепенниковой Л.Ю., согласно которым инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография) в тот период ФИО2 не проводились. Не проведение инструментальных исследований подтверждает и свидетель ФИО12, согласно показаниям которой в ЦРБ имелась возможность проведения ЭКГ, исследование с помощью рентгена, имелась возможность в проведении мониторирования сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Ссылается на показания свидетеля ФИО13, согласно которым, если состояние ребенка ухудшалось, необходимо было сделать рентген, ЭКГ и после этого можно было сделать вывод о нарушении ритма сердца. Обращает внимание суда, что Черепенникова Л.Ю. провела инфузионную терапию непоказанного объема с использованием непоказанного препарата «<скрыто>», а Гневанова Н.А. – непоказанного объема с использованием прямо противопоказанного препарата «<скрыто>», чем создали дополнительную нагрузку на пораженное сердце ребенка и непосредственно способствовали прогрессированию сердечной недостаточности. При этом, подсудимой Черепенниковой Л.Ю. не оспаривается тот факт, что ею была проведена инфузионная терапия ФИО2, что также подтверждает свидетель ФИО14 В обоснование доводов представления ссылается на показания потерпевшей ФИО24, свидетеля ФИО15 из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 заболел, и ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ по вызову к нему на дом приходила врач Гневанова Н.А., но назначенное ею лечение не помогало, в связи с чем ДД.ММ.ГГГГ они обратились в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где их приняла Черепенникова Л.Ю., прослушала и сделала ребенку капельницу, затем вновь послушала, отметив сильное сердцебиение. Им выдали направление на анализы, при этом Черепенникова Л.Ю. сообщила о необходимости утром принести мочу и сдать кровь, а также сделать ингаляцию «Беродуалом», выписав лекарства для приема дома. В палату их с ребенком не проводили, и не сообщили, что их госпитализируют, при этом все необходимые вещи и документы для госпитализации были у нее с собой. Какой диагноз был выставлен ребенку, Черепенникова Л.Ю. не сообщила. ФИО2 никто не госпитализировал, в связи с чем они ушли из больницы. При этом Черепенникова Л.Ю. видела, что они уходят, однако ничего им не сказала. Дома ребенку стало хуже, в связи с чем примерно в 22 часа они с ФИО2 вновь приехали в детское отделение, где прошли в палату. Данные о том, что ФИО2 было отказано в оказании медицинской помощи в период с 13 до 22 часов так же подтверждают и иные свидетели, в частности свидетель ФИО16 Указывает, что ФИО2 не был фактически госпитализирован и находился вне пределов медицинского учреждения в период с 13 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается показаниями подсудимых, и допрошенных медицинских работников, находившиеся в тот день в детском отделении Сасовской ЦРБ ФИО14, ФИО12

Полагает, что фактические обстоятельства нахождения в период с 10 по 13 часов, отсутствия с 13 по 22 часа, а так же нахождения ФИО2 с 22 часов ДД.ММ.ГГГГ до момента смерти, проведение и не проведение медицинских манипуляций, изложенных в обвинительном заключении, указаны правильно и являются достоверно установленными.

По мнению автора апелляционного представления, обстоятельства, связанные с неоказанием медицинской помощи со стороны врача Гневановой Н.А., выразившихся в не проведении инструментальных исследований, направленных на выявление патологий сердца, отсутствие учета выпитой и выделенной жидкости, мониторинга сердечной и дыхательной деятельности, при наличии симптомов, свидетельствующих о такой патологии, подтверждается как показаниями потерпевшей, свидетеля ФИО14, так и показаниями самой Гневановой Н.А.

Считает, что врач, занимающийся лечением ребенка от вирусной инфекции всегда должен иметь в виду, что эта инфекция в любой момент может дать осложнение, в том числе на сердце, поэтому необходимо наблюдать ребенка в динамике и дать оценку имеющимся, в том числе, появляющимся вновь или нарастающим симптомам.

Полагает, что отсутствие динамического наблюдения за ребенком, непроведение анализа появляющихся или нарастающих симптомов, непроведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований в подобных случаях является неоказанием медицинской помощи, поскольку делает невозможным лечение патологий сердца и сохранение жизни пациента.

Отмечает, что ребенок и его родители или законные представители не способны самостоятельно выявить (заподозрить) заболевания сердца и обратиться в региональное медицинское учреждение 3-го уровня за кардиологической медицинской помощью, в котором могли бы получить адекватную в данной ситуации медицинскую помощь.

Обращает внимание суда, что Черепенникова Л.Ю., а в дальнейшем и Гневанова Н.А., понимали, что у ФИО2 имеет место прогрессирование <скрыто>, ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение и длительность заболевания - 7-ые сутки, а имеющиеся симптомы характерны, в том числе, для вирусных осложнений на сердце, то есть, что наличие этих осложнений вероятно.

Считает, что диагностику достаточно было начать с рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ, что позволило бы выявить вовлечение сердца в патологический процесс, инициировать эвакуацию ребенка в ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» и поддержать стабильность его состояния в условиях реанимации. Перечисленная медицинская помощь ФИО2 оказана не была, но при этом с учетом объективного ухудшения его состояния Черепенникова Л.Ю. приняла решение о его госпитализации в круглосуточный стационар детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ».

В обоснование представления указывает, что вина Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. подтверждается исследованными в судебном заседании доказательствами, а именно: актом проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения РО, согласно которому лечение и обследование ФИО55 проводилось с нарушением стандартов обследования и лечения; актом проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения РО, согласно которому на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» возможно было проведение исследований, в том числе, круглосуточное проведение ЭКГ; актом проверки №/В от ДД.ММ.ГГГГ ТО Росздравнадзора по РО, согласно которому выявлены нарушения, а именно в план диагностики была включена рентгенография грудной клетки, при назначении данного обследования в истории болезни ребенка указано, что рентгеновский аппарат не работает. В течении всего времени нахождения в детском отделении рентгенографическое обследование грудной клетки проведено не было, то есть не выполнено назначение врача. Однако судом данным доказательствам оценка дана не в полном объеме.

Отмечает, что из показаний экспертовов ФИО18, ФИО19, ФИО20 по заключениям комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, когда на экспертизу были предоставлены данные о том, что ребенок из стационара был отпущен домой в период с 13.17 до 22.00 ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ему не оказывалась, ими был сделан вывод о наличии прямой причинно- следственной связи между данным дефектом, который расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью человека, и наступлением смерти, которая выражается в том, что в силу острого развития тяжелого заболевания сердца ребенку была необходима медицинская помощь, направленная на воспрепятствование прогрессированию указанного заболевания, что создало условия для расстройства жизненно-важных функций организма, которые не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно, что привело к смерти. Остальные эксперты не дали вывод о наличии прямой связи, так как смерть наступила от развившегося заболевания. Оспаривает вывод суда об отсутствии состава преступления в действиях Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А., в связи с отсутствием в ряде экспертиз указания на наличие прямой причинно- следственной связи между ненадлежащим оказанием медицинской помощи ФИО2 с их стороны и его смертью, считает его необоснованным. Указывает, что преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 124 УК РФ, с субъективной стороны характеризуется неосторожной формой вины и совершается из легкомыслия или небрежности, а смерть пациента при этом наступает в результате закономерного развития тяжелого заболевания в отсутствие медицинского вмешательства, как попытки его прервать, что вменено в вину Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А.

В возражениях на апелляционное представление адвокат Сидорова Н.Г. в интересах оправданной Гневановой Н.А. просила приговор Сасовского районного суда Рязанской области от 21 февраля 2024 года оставить без изменения, а апелляционное представление от 25 марта 2024 года – без удовлетворения.

В судебном заседании прокурор ФИО22 поддержала доводы апелляционных представлений, просила их удовлетворить.

Оправданные Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. и их защитники – адвокаты Сидорова Н.Г., Пришвин В.В. возражали против доводов апелляционных представлений, просили приговор суда оставить без изменения.

Проверив материалы дела, доводы апелляционных представления и жалобы, суд апелляционной инстанции находит, что оправдательный приговор в отношении Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. постановлен законно и обоснованно, оснований для его изменения или отмены не усматривается, апелляционные представления удовлетворению не подлежат.

В силу ст. 297 УПК РФ приговор суда признается законным, обоснованным и справедливым, если постановлен в соответствии с требованиями УПК РФ и основан на правильном применении уголовного закона.

По мнению суда апелляционной инстанции, данные требования закона судом при постановлении оправдательного приговора в отношении Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. соблюдены.

Согласно ч. 4 ст. 302 УПК РФ, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении инкриминируемого ему преступления подтверждена совокупностью исследованных доказательств.

В соответствии с ч. 2 ст. 302 УПК РФ оправдательный приговор постановляется в случае, если в деяниях подсудимого отсутствует состав преступления.

Согласно ст. 14 УПК РФ, обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном настоящим Кодексом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Подозреваемый или обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

В силу положений ст. 49 Конституции РФ, каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.

Уголовное дело рассмотрено в условиях, обеспечивающих исполнение сторонами их процессуальных обязанностей и осуществление предоставленных им прав, в соответствии с принципами состязательности и равноправия сторон, предусмотренными положениями статьи 15 УПК РФ.

Из протокола судебного заседания следует, что суд создал сторонам необходимые условия для осуществления предоставленных им прав и исполнения ими процессуальных обязанностей. Все заявленные сторонами ходатайства в ходе судебного разбирательства, были рассмотрены и по ним приняты обоснованные решения.

Нарушений процедуры уголовного судопроизводства, прав его участников, которые повлияли или могли повлиять на постановление законного, обоснованного и справедливого приговора, при рассмотрении данного уголовного дела не допущено.

Постановленный в отношении Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. приговор соответствует требованиям статей 297, 305, 306 УПК РФ. В его описательно-мотивировочной части приведено существо предъявленного обвинения, изложены обстоятельства дела, установленные судом, перечислены основания оправдания Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А., доказательства их подтверждающие, а также мотивы, по которым суд отверг доказательства, представленные стороной обвинения. Формулировок, ставящих под сомнение невиновность оправданных Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А., в приговоре не содержится.

При вынесении оправдательного приговора судом правильно истолкованы и применены нормы уголовного и уголовно-процессуального законов.

Согласно ст. 8 УК РФ, основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом. Уголовная ответственность за преступление, предусмотренное ст. 124 УК РФ, может иметь место лишь при условии наступления последствий, указанных в этой статье, и если эти последствия находятся в прямой причинной связи с неоказанием помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом. По ч. 2 ст. 124 УК РФ таким последствием является повлекшая по неосторожности смерть потерпевшего.

Судом первой инстанции установлено, что законные представители ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. ФИО24 и ФИО15 примерно в 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ обратились за медицинской помощью в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» к заведующей данным отделением Черепенниковой Л.Ю., которая в период примерно с 10 часов 20 минут до 13 часов 17 минут ДД.ММ.ГГГГ в помещении детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по адресу: <адрес> оказала ФИО2 следующую медицинскую помощь: произвела сбор, в том числе, со слов ФИО24 и ФИО15, жалоб ФИО2 и его осмотр, в том числе, произвела измерение давления, температуры, назначила, но не провела, в связи с поломкой аппарата, рентгенографию органов грудной клетки, назначила на ДД.ММ.ГГГГ лабораторные исследования - сдачу анализов: общего анализа крови и мочи, кала на яйца глистов, биохимический анализ крови; назначила и провела инфузионную терапию, в том числе, с применением лекарственного препарата «<скрыто> выставила ФИО2 предварительный диагноз: <скрыто>, определила состояние ФИО2 как средней степени тяжести, назначила и провела в соответствии с предварительным диагнозом лечебные мероприятия, в/в капельно: <скрыто>, после которых состояние ФИО2 улучшилось, назначила ингаляцию с препаратом «<скрыто> госпитализировала ФИО2 в стационар детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». В связи с отсутствием угрозы для жизни и улучшением состояния ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ примерно в 13 часов 17 минут был отпущен из стационара, с условием, что они вернутся в отделение, если будет ухудшение состояния ребенка. При этом мать ребенка ФИО24 знала, что ФИО2 госпитализирован.

Заведующая отделением Черепенникова Л.Ю. внесла в медицинскую карту № ФИО2 недостоверные сведения о его пребывании в стационаре, а именно: «17:00. Примерно в 14:30 уснул и спал до настоящего времени. Попил чай, компот около 200 граммов, разговаривал. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Губы розовые. Тоны звучные, ритм правильный. Аскультативно: дыхание жесткое, единичные проводные хрипы. Частота дыхания – 30. Мочился. Газы отходили».

Примерно в 17 часов ДД.ММ.ГГГГ, по завершению рабочего дня, Черепенникова Л.Ю. покинула свое рабочее место, передав обязанности по наблюдению и лечению пациентов, находившихся в стационаре детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», в том числе, числившегося в нем ФИО2, Гневановой Н.А., заступившей в 17 часов ДД.ММ.ГГГГ на ночное дежурство (до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ.). При этом Черепенникова Л.Ю. предупредила Гневанову Н.А. о том, что в первой половине дня ДД.ММ.ГГГГ она госпитализировала ФИО2 в стационар, и отпустила его домой, но он может вернуться.

Гневанова Н.А. ДД.ММ.ГГГГ примерно в период с 17:00 до 22:10 внесла в медицинскую карту № ФИО2 недостоверные сведения, а именно: «ДД.ММ.ГГГГ 18:30 t 36,9 По дежурству. Состояние средней степени. Кашель частый сухой. Пьет достаточно, от еды отказывается. Объективно: зев умеренно рыхлый, чистый. Язык влажный. Губы розовые. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. Частота дыхание 30-32 в минуту. Пульс 118, тоны ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Стула не было, мочи достаточно, лечение продолжать».

Примерно в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ ФИО24 и ФИО15 в связи с ухудшением состояния ФИО2 вернулись в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», по адресу: <адрес>, где их приняла врач Гневанова Н.А., и оказала медицинскую помощь: произвела сбор, в том числе со слов ФИО24 и ФИО15, жалоб ФИО2 и его осмотр, с привлечением врача хирурга, по результатам которого констатировала ухудшение состояния ФИО2 После осмотра ФИО2 назначила и провела <скрыто> в мин. в 01 час. 30 мин.);

Примерно в 03 часов 55 минут ДД.ММ.ГГГГ у ФИО2 начались судороги, Гневанова Н.А. приняла решение о его переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где примерно в 05 часов 25 минут тех же суток наступила его смерть.

Причиной смерти ФИО2 явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности.

При этом прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами оказания Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. медицинской помощи и смертью ФИО2 не установлена.

Таким образом, судом первой инстанции достоверно установлено, что при обращении ФИО24 и ФИО15 с ребенком ФИО2 в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. не отказались и не уклонились от оказания медицинской помощи ФИО2, а оказывали медицинские услуги.

Выводы суда о фактических обстоятельствах дела основаны на:

- показаниях потерпевшей ФИО24 (на следствии и подтвержденных в суде) из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ они на дом вызвали педиатра Гневанову Н.А., так как ее сын ФИО4 заболел, жаловался на вялость, слабость, боль в животе, отсутствие аппетита, его вырвало, о чем она рассказала врачу, которая предположила, что у ФИО4 <скрыто>. Гневанова Н.А. выписала ФИО4 направление на госпитализацию в инфекционное отделение, однако от госпитализации они отказались. Гневанова Н.А. сообщила, что в случае рвоты, поноса они сразу должны с направлением приехать в инфекционное отделение и назначила ФИО4 лекарства: «<скрыто>. В ходе осмотра Гневанова Н.А. прослушивала у ФИО4 сердцебиение. ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 стало лучше, вместе с тем у него поднялась температура до 37,4°С. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО4 начался кашель со свистом. На выходных ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в инфекционное отделение они не обращались. ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО4 ухудшилось: был кашель, потливость, слабость, жалобы на боли в животе, в руках, они вызвали врача на дом. В этот день Гневанова Н.А. поменяла им антибиотики, так как от прежних у ФИО4 был понос. В тот же день она по назначению Гневановой Н.А. купила антибиотик «<скрыто>», после его приема ФИО4 стало легче, вечером он стал активнее, играл. Примерно в 5 часов утра ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 снова стал жаловаться на сильные боли в животе, слабость, не мог ходить, утром его вырвало. Примерно в 10 часов 30 минут, так как ФИО4 не становилось лучше, она и ее мама ФИО15 отвезли ФИО4 в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где их приняла врач Черепенникова Л.Ю., которая забрала ФИО4 в кабинет на капельницу, после которой ФИО4 стало лучше, он сам встал на ноги. После капельницы Черепенникова Л.Ю. послушала ФИО4, отметила частое сердцебиение, пояснила, что ФИО4 в 18 часов нужно будет сделать ингаляцию препаратом «<скрыто>», на следующее утро необходимо сдать мочу, кал и кровь в отделении. Черепенникова Л.Ю. оформила их на дневной стационар, это они поняли, так как утром надо было принести анализы. Остаться в детском отделении им не предлагали, поэтому они ушли домой. Со слов медсестры, все данные на ФИО4 у них имеются, так как ФИО4 недавно лежал в их отделении, медицинские документы на ФИО4 она заполнит потом. В первом часу дня они с ФИО4 уехали из больницы домой. Дома в 16 часов 30 минут она сделала ФИО4 ингаляцию. Однако ФИО4 снова стало хуже. Он жаловался на слабость, потливость, боль в животе, он был плаксив и вечером они на такси приехали в детское отделение, где дежурила врач Гневанова Н.А., которая осмотрела ФИО4, сказала, что знает, что днем ФИО4 уже находился в детском отделении, ознакомилась с медицинскими документами. ФИО3 назначила ФИО4 клизму, а потом капельницу, также делали уколы. После капельницы они заметили, что у ФИО4 посинели губы, Гневанова Н.А. поила ФИО4 чаем, говорила, что у него колики. ФИО3 вызвала хирурга. Хирург ФИО25 осмотрела ребенка и пояснила, что по ее линии работы у ФИО4 ничего нет, на вопрос, почему у ФИО4 носогубный треугольник желтый с синевой, пояснила, что это спазмы и это пройдет. Руки и ноги у ФИО4 были холодные, после капельницы ФИО4 уснул. Примерно в 03 часа ночи ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 проснулся, попросился на горшок, при этом продолжал жаловаться на боли в животе, чувствовал себя плохо. Гневанова Н.А., положив руку на спину ФИО4, считала у него сердцебиение, сделали укол, через 15 минут начались судороги, медсестра отнесла ФИО4 в реанимацию. Она просила вызвать Черепенникову Л.Ю., но Гневанова Н.А. не вызывала. Примерно в 07 часов утра им сообщили им, что ФИО4 умер, считает, что в смерти ФИО4 виноваты врачи.

В первой половине дня ДД.ММ.ГГГГ ни с Черепенниковой Л.Ю., ни с другим медицинским персоналом больницы у нее не было договоренностей относительно того, чтобы их с ребенком отпустили домой, у Черепенниковой Л.Ю. они не отпрашивались. С собой у них имелись необходимые вещи и документы для госпитализации. После капельницы при повторном осмотре Черепенникова Л.Ю. сообщила о необходимости принести мочу на анализ только на следующее утро (т. №

- показаниях свидетеля ФИО15 (на следствии и подтвержденных в суде), из которых следует, что в конце ноября 2015 года ФИО4 часто стал жаловаться на боли в животе, слабость, потом появилась небольшая температура, а затем кашель. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ врач Гневанова Н.А. посещала ФИО2 на дому, выписывала лекарства, но эти лекарства ФИО4 не помогали, Гневанова Н.А. выписала ФИО4 направление на госпитализацию в инфекционное отделение ЦРБ, однако от госпитализации они отказались, надеясь вылечить ребенка дома. Утром ДД.ММ.ГГГГ у ФИО4 имелись жалобы на боль в животе, слабость, незначительный кашель, температуру около 37,2 градуса, в связи с чем, примерно в 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ они обратились в детское отделение ЦРБ на прием к заведующей отделением Черепенниковой Л.Ю. При этом они сразу взяли с собой пакет с вещами и документы, необходимые для госпитализации. После осмотра Черепенниковой Л.Ю., ФИО4 сделали капельницу, они посидели в коридоре, после чего Черепенникова Л.Ю. в кабинете послушала ФИО4 и отметила частое сердцебиение. ЭКГ, УЗИ ФИО4 не делали. Остаться в больнице Черепенникова Л.Ю. и другие сотрудники больницы не предлагали, в их присутствии медицинская карта на ФИО2 не заводилась. Написав, какие анализы нужно сдать, Черепенникова Л.Ю. сообщила им о необходимости прийти на следующий день к 8:00 и сдать анализы, а также сказала дочери, чтобы ребенку сделала ингаляцию каким-то препаратом. Примерно в 12 часов 40 минут они ушли из больницы, при этом их никто не останавливал. В 13 часов 17 минут ей звонила ФИО16, которой она рассказала, что ФИО4 заболел, та возмутилась, почему ФИО4 не оставили в больнице. Дома ФИО4 поспал, проснулся ближе к вечеру, ему сделали ингаляцию препаратом «<скрыто>», прописанным Черепенниковой Л.Ю. Вечером ФИО4 стало хуже, он был плаксивый, вялый, жаловался на слабость, потливость, боль в животе. В 21 час 40 минут они на такси с дочерью и внуком вновь поехали в детское отделение, куда приехали в 22 часа, где в это время дежурила врач Гневанова Н.А., которая сказала, что знает о ребенке, так как Черепенникова Л.Ю. ей уже объяснила, что они поступали днем. Гневанова Н.А. посмотрела ФИО4, поставили клизму, сделали какие-то уколы, ФИО4 осмотрела хирург ФИО25, которая никакой хирургической патологии не выявила. Гневанова Н.А. послушала сердце, лёгкие, но температуру и давление не мерила, анализы не брали, ЭКГ, УЗИ не делали, по их просьбе сделали анализ на сахар, который был в норме. После капельницы у ребенка посинел носогубный треугольник, ноги и руки были холодные. Гневанова Н.А. сказала, что это спазмы живота и после повторной капельницы на следующий день станет лучше, хирург пояснила, что это серость, вызванная спазмом. Ближе к ночи ФИО4 уснул, проснулся примерно в 3 часа утра ДД.ММ.ГГГГ, снова стал жаловаться на боли в животе. Гневанова Н.А. периодически считала пульс у ФИО4. Они с дочерью просили вызвать Черепенникову Л.Ю., чего Гневанова Н.А. не делала. В какой-то момент у ФИО4 начались судороги, Гневанова Н.А. и медсестра забрали ФИО4 в реанимацию. Ближе к 6 часам утра им сообщили, что ФИО4 умер (т. №

- показаниях свидетеля ФИО14 в суде, согласно которым она работает медсестрой в ГБУ РО «Сасовский ММЦ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 поступил в отделение примерно в 11 часов, Черепенникова Л.Ю. и процедурная сестра ФИО26 поставили ему капельницу. Ребенок был в состоянии средней тяжести, он пришел на своих ножках, плакал. После того, как ФИО4 сняли капельницу, ФИО55 посидели на лавочке напротив процедурной. Черепенникова Л.Ю. сказала ей оформить ребенка и объяснить им, как делать ингаляцию «<скрыто>». Она подошла к ФИО55, те стояли одетые, и сообщила им, что с ними еще не закончили, взяла анализ на сальмонеллез. Через некоторое время Черепенникова Л.Ю. сказала оформить ребенка по старой истории болезни, которая была оформлена на ФИО55 в ноябре, так как родители отпросились, не захотели оставаться, она заполнила карту, ФИО2 в это время уже ушли. О том, что они оформляются на стационарное лечение, она знала. Когда Черепенникова Л.Ю. определила их в стационар, она не успела сказать ФИО55, в какую палату необходимо пройти ребенку, так как они уже ушли. Если ребенок поступает в отделение, то берется анализ на сальмонеллез, все остальные анализы назначаются с утра. На утро ФИО2 были назначены: общий анализ крови, общий анализ мочи, энтеробиоз, кал на яйца глист. Было ли Черепенниковой Л.Ю. назначено ЭКГ ребенку, она не помнит. Если врач назначает экстренно сделать анализы, то они пишут направление, относят в лабораторию, лаборант приходит и берет кровь. В данном случае врач назначил анализ без указания времени проведения, плановые. В 17 часов Черепенникова Л.Ю. сдала смену Гневановой Н.А. Когда она оформляла стационарную карту, ФИО55 уже ушли, она не помнит, кто подписал согласие на обработку персональных данных в карте, но почерковедческая экспертиза показала, что не она. История болезни ФИО2 находилась в ординаторской, она не помнит, чтобы давала историю болезни Гневановой Н.А. и просила сделать записи, но и не исключает, что такое могло быть. В десятом часу вечера санитарке ФИО27 позвонила санитарка ФИО28, со слов которой ФИО2 стало хуже, они сказали о том, что им необходимо возвращаться в отделение. Дежурным врачом была Гневанова Н.А. Через 40 минут ФИО55 вернулись в отделение, ребенок жаловался на боли в животе, Гневанова Н.А. осмотрела ребенка, пригласила хирурга, который их проконсультировал. В 22 часа ребенка «прокапали» препаратом Трисоль и физраствором, сделали клизму. Ребенок был бледный, капризный, хотел спать, синюшного треугольника не было. Гневанова Н.А. пыталась измерить давление, но манжета была большая. Кардиограмму ребенку не делали. ФИО24 и ФИО15 просили Гневанову Н.А. вызвать Черепенникову Л.Ю., но ребенок был средней тяжести, вызывать заведующую отделением, не было необходимости.

После капельницы Гневанова Н.А. заварила ему чай, напоили ребенка, он уснул, спал до половины четвертого, когда он проснулся, Гневанова Н.А. попросила ее сделать укол, она сделала, ребенок сидел на горшке и плакал. Когда она вернулась из процедурной, у ребенка были судороги, Гневанова Н.А. просила сходить в реанимацию и принести противосудорожный препарат, а сама поставила свой палец ему между зубами, чтобы он не прикусил язык. В реанимации ей сказали, что сами придут, она побежала назад, ребенок в это время уже обмяк, она его схватила и побежала в реанимацию, через некоторое время ребенок умер.

- показаниях свидетеля ФИО27 в суде, из которых следует, что она работала санитаркой в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», ДД.ММ.ГГГГ примерно в 21 час ей позвонила ФИО28, и пояснила, что ей звонила ФИО24 и сказала, что мальчику нехорошо, она сказала, чтобы ФИО55 приезжали в отделение. Примерно в 22 часа в отделение приехали ФИО55 с ребенком. Гневанова Н.А. осмотрела ребенка, который жаловался на боли в животе, плакал, ребенку сделали капельницу. В четвертом часу она увидела, что ФИО56 на руках несла ребенка в реанимацию. Затем она по просьбе Черепенниковой Л.Ю. отнесла мочу ФИО2 в лабораторию, результат был готов через 20 минут. ФИО2 умер в реанимации. Ночью в лаборатории остается дежурная, которая делает срочные анализы;

- показаниях свидетеля ФИО28 в суде, согласно которым она работала санитаркой в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», ДД.ММ.ГГГГ примерно в 21 час. 20 мин. ей позвонила ФИО24, которая пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ были с ребенком в отделении, их записали, «прокапали», остаться не предложили, и они ушли домой, а вечером ребенку стало хуже, попросила узнать, кто ночью дежурит в отделении. Она узнала, что дежурит ФИО3 и сказала, чтобы они ехали с ребенком в отделение;

- показаниях свидетеля ФИО16, данных ею в ходе предварительного следствия, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 17 минут она позвонила ФИО15, которая рассказала ей, что утром внуку ФИО4 стало плохо, и она с дочерью возила ФИО4 в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». В больнице ФИО4 поставили капельницу, после чего их с ФИО4 отпустили домой. На следующий день ФИО15 позвонила ей и рассказала, что вечером ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 снова стало плохо, они отвезли ребенка в детское отделение Сасовской ЦРБ, где в реанимации ФИО4 умер. В последующем ей стало известно, что ФИО4 умер от заболевания сердца миокардит (т. 2 л.д. 123-127);

- показаниях свидетеля ФИО26 в суде, согласно которым она ранее работала в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» медсестрой, в детское отделение поступил ребенок ФИО2, которому по указанию ФИО1, сделали капельницу, после чего ФИО55 ушли домой. За время работы ФИО3 или ФИО1 никому в медицинской помощи не отказывали;

- показаниях свидетеля ФИО26, данных в ходе предварительного следствия, из которых следует, что примерно в 11 часов в детское отделение обратились ФИО2 с мамой и бабушкой, ребенка осмотрела ФИО1, она при этом не присутствовала и суть жалоб не слышала. Затем в процедурном кабинете она и ФИО1 поставили ФИО2 капельницу, во время которой ФИО2 плакал, беспокоился. После капельницы ФИО2 сам пошел в коридор к маме и бабушке. После этого медсестра ФИО14 завела на ФИО2 историю болезни. О том, что ФИО2 был помещен в детское отделение на стационарное лечение, она не знала (т. №);

- показаниях свидетеля ФИО12 в суде, согласно которым она работает заведующей детским отделением ГБУ РО «Сасовский ММЦ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 поступил в отделение, его принимала Черепенникова Л.Ю., которая назначила и провела лечение. Со слов Черепенниковой Л.Ю. при поступлении у ребенка был выраженный <скрыто>. Черепенниковой Л.Ю. была заведена история болезни, он был «прокапан» физраствором с <скрыто>. Ребенок был отпущен из отделения, со слов Черепенниковой Л.Ю. они ушли, она не могла их задержать, договорились, что если ребенку будет хуже, они вернутся в отделение. Примерно в 17 часов пришла дежурить Гневанова Н.А., Черепенникова Л.Ю. передала ей все данные о ФИО2, что возможно, они вернутся или позвонят. Примерно в 5 часов утра следующего дня от Черепенниковой Л.Ю. ей стало известно, что ребенок умер.

ДД.ММ.ГГГГ утром в стационар ФИО2 поступил с признаками обструктивного бронхита: одышка, свистящее дыхание, тахикардия, и помощь оказывалась именно по бронхообструкции, спазмам, поэтому были сделаны капельницы с препаратами, которые это все снимают, помощь ФИО2 оказывалась, ребенку было лучше после капельницы. В стационар ФИО2 вернулся в 22 часа. В истории болезни указано, что у него болел живот, был вялым, капризничал. Врач Гневанова Н.А. оказывала медицинскую помощь, связанную с болями в животе, поскольку перед тем, как он поступил в отделение, у него были признаки кишечной инфекции. На тот момент на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» рентген-аппарат был сломан, второй аппарат был во взрослой поликлинике, он работал. В первые часы рентген при бронхите необязателен, в плановом порядке ФИО55 рентген был бы сделан. Монитор для отслеживания сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности в отделении был, но они им не всегда пользуются. В условиях больницы можно было, в том числе, в ночное время провести ЭКГ на скорой помощи и в приемном покое. Она присутствовала при вскрытии ребенка, когда патологоанатом вскрыл сердце, все увидели белые фиброзные изменения на внутренней структуре сердца, доктор сказал, что вероятно, это <скрыто>, также был <скрыто>, то есть увеличенный тимус, т.е вилочковой железы, ее увеличение характеризует сниженный иммунитет. При поступлении у ФИО2 не было признаков <скрыто>. Срок для установления клинического диагноза установлен в 3 дня. В ночное время в стационаре работает лаборатория, могут быть проведены общие анализы, для проведения биохимических при экстренной необходимости вызывается специалист из дома. Об отсутствии ФИО2 в стационаре знали все, она, Черепенникова Л.Ю., Гневанова Н.А., он числился за ними. Если ребенок отпущен домой, ответственность несут все. Если ребенка отпустили домой, надо было взять расписку у законного представителя, но этого не сделали. ФИО55 не был поставлен на диспансерный учет, если и стоял только у <скрыто> с задержкой речевого развития. ФИО2 было рекомендовано посещение <скрыто> и <скрыто>, потому что ребенок был очень маленького веса и отставал в развитии.

- показаниях свидетеля ФИО12, данных в ходе предварительного следствия, из которых следует, что на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» имеется 3 рентгенаппарата: один рентген во взрослой поликлинике, один в здании «Сасовской ЦРБ» и переносной рентген-аппарат. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ рентген-аппарат, установленный на 1 этаже главного здания ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», не работал. Если один из рентген-аппаратов не работает, но имеются показания к экстренному проведению рентгена, она организует использование других работающих рентген-аппаратов, в данном случае экстренности не было.

Примерно в 17 часов вечера Черепенникова Л.Ю. заполняла историю болезни ФИО2 и писала план обследования ФИО2, где был указан, среди прочих мероприятий рентген грудной клетки, который планировалось провести на следующий день, так как на следующее утро назначила ему сдачу анализов. Черепенникова Л.Ю. пояснила Гневановой Н.А., что утром в детское отделение обращался ФИО2, что ребенок находился в состоянии ср едней тяжести, ему провели капельницу, что днем ФИО55 с родителями ушел домой. Как она поняла из разговора, ФИО55 отпустили из больницы домой, так как ребенку стало легче, а также потому, что ребенок очень возбужден и не может находиться в непривычной для него больничной обстановке, постоянно кричит, плачет, не слезает с рук родителей (т. №);

- аналогичных показаниях свидетеля ФИО29, данных в ходе предварительного следствия и в суде (т. №); и показаниях свидетеля ФИО30, данных в суде и оглашенными показаниями, данными в ходе следствия (т. №), из которых следует, что ФИО29, как врач <скрыто> была на работе в отделении анестезиологии и реаниматологии ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». Примерно в 04 часа утра ДД.ММ.ГГГГ в отделение реанимации врач Гневанова Н.А. из детского отделения принесла на руках ребенка ФИО2, который находился в состоянии клинической смерти, что выражалось в отсутствии пульса на центральных сосудах, отсутствии дыхания, расширении зрачков, отсутствии фото реакции зрачков. ФИО29 стала проводить реанимационные мероприятия, был вызван заведующий отделением ФИО30 Реанимационные мероприятия проводились в течение часа, но к восстановлению сердечной деятельности не привели. В 05 часов 25 минут была констатирована биологическая смерть ФИО2

- аналогичных показаниях свидетеля ФИО31, данных в ходе предварительного следствия и в суде (т. № и показаниях свидетеля ФИО32 данных в ходе предварительного следствия (т. №), из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ в больнице умер ребёнок ФИО2, который поступил в детское отделение ДД.ММ.ГГГГ, где ему оказывалась медицинская помощь. В стационарное отделение ФИО2 поступил к врачу Черепенниковой Л.Ю. которая, после проведения терапии, ребенка отпустила домой, так как его состояние было средней тяжести, угрозы жизни не было. В ночь ребенок вернулся к дежурному врачу Гневановой Н.А., которая до этого амбулаторно оказывала ему медицинскую помощь по месту жительства. Когда ребенку в стационарном отделении стало хуже, он был переведён в реанимационное отделение. Они присутствовали при вскрытии трупа ФИО2. При исследовании трупа был установлен предварительный диагноз <скрыто>. Об этом сказал врач патологоанатом и все, кто участвовал при вскрытии, согласились. При осмотре видели, что сердце имело изменение, выглядело, как просяные зерна, и при вскрытии явственно слышался хруст, как это бывает при <скрыто>. Но в последующем судебно-медицинской экспертизой установлено, что причиной смерти ФИО2 был <скрыто>. Поставить диагноз <скрыто> при таком коротком наблюдении ФИО2 невозможно, смерть ребенка наступила скоропостижно у врачей не имелось достаточно времени для диагностики заболевания. В больнице имелся рентген аппарат, который ДД.ММ.ГГГГ был сломан, УЗИ аппарат, который работал, однако детям на нем исследования не проводятся, а также монитор, на котором можно было померить давление, в больнице проводятся лабораторные исследования. Черепенникову Л.Ю. характеризуют как специалиста высокого профиля и большим стажем работы, Гневанову Н.А. как опытного специалиста.

- показаниях свидетеля ФИО32, данных в ходе предварительного следствия, из которых следует, что он частично не согласен с выводами, сделанными специалистами в акте проверки № от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку ребенок был отпущен из круглосуточного стационара с родителями, чтобы собрать вещи, если бы ребенок был в тяжёлом состоянии, его из больницы не отпустили; неполное описание ребенка по органам и системам на ухудшение здоровья ФИО2 никак не повлияло; ФИО2 был госпитализирован с подозрением на бронхит, ЭКГ при данном заболевании в первые сутки госпитализации не проводится; противопоказаний к введению <скрыто> не было (т. №);

Подпись в должностной инструкции дежурного врача-педиатра от ДД.ММ.ГГГГ, утвержденной от имени главного врача ФИО32 не его, при этом пояснил, что функции лечащего врача и функции дежурного врача одинаковые.

- показаниях свидетеля ФИО31, данных ею в ходе предварительного следствия, согласно которым по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» проводились следующие диагностические процедуры: клинический анализ крови; биохимические анализы крови - КФК, КФК-МВ, ЛДГ; рентгенография органов грудной клетки (в тот момент только во взрослой поликлинике в дневное время); электрокардиография; монитор АД (артериального давления - в условиях отделения реанимации; ЭХОКГ - в плановом порядке в дневное время детям с 10-12 лет и старше); суточное ЭКГ-мониторирование (с учетом тахикардии) - в условиях отделения реанимации; УЗИ брюшной полости.

Рентгенографию органов грудной клетки по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ можно было провести только во взрослой поликлинике ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», поскольку в стационаре ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» рентгенаппарат в указанный период времени был сломан. График работы поликлиники с 08 до 17 часов. ЭХОКГ так же возможно было провести в дневное время, так как врач функциональной диагностики в указанный период времени в больнице по основной ставке был только один, и он не мог обеспечить круглосуточную работу. То есть проведение ЭХОКГ (детям с 10-12 лет и старше) возможно было только в плановом порядке в дневное время в часы работы указанного врача, поскольку специалист, обученный для проведения ЭХОКГ детям, отсутствует. В то же время детям старше 10 лет в отдельных серьезных случаях возможно провести ЭХОКГ, так как в это время органы у ребенка уже более сформированы и имеют большие размеры. У детей более младшего возраста специалист в области взрослой функциональной диагностики не сможет рассмотреть патологию, так как нужно знать особенности развития органов по возрасту, то есть проходить специализацию по детскому возрасту.

Переносным рентген-аппаратом возможно было провести рентген органов грудной клетки, но снимки, полученные при помощи переносного рентген-аппарата, не имеют высокого разрешения и применяются в основном с травматологии для определения патологий костных структур.

Применительно к ФИО2, его состояние до 03 часов 45 минут ночи ДД.ММ.ГГГГ (пока ребенок не проснулся, и у него не начались судороги), не являлось тяжелым, и показаний для производства ряда экстренных обследований не имелось (т. 9 л.д. 217-221);

- показаниях свидетеля ФИО31 в суде, из которых следует, что миокардит очень сложный для постановки диагноз, он может выставляться даже в течение нескольких недель. Если стертое течение, тем более, у маленького ребенка, который склонен к тахикардии при любых эмоциональных нагрузках, очень сложно поставить диагноз, а в такие короткие промежутки времени – практически невозможно.

Дежурный врач подчиняется начмеду и главному врачу, если Гневанова Н.А. знала, что ребенок находится дома, отпущен из стационара, то она об этом не должна была ни кому сообщать, и принимать меры к его возвращению, так как это не предусмотрено никакими ведомственными документами. Отсутствие ребенка в стационаре по её мнению не является отказом Гневановой Н.А. в медицинской помощи. Ребенка, который находится на стационаре, могут отпустить в случае, если на этом настаивают родственники, но они должны сделать запись, что просят отпустить их.

- показаниях свидетеля ФИО33, данных в ходе предварительного следствия, из которых следует, что она работает фельдшером-лаборантом в круглосуточной лаборатории ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в которой в экстренном порядке делают анализы, получаемые у пациентов экстренными службами больницы, в том числе и в детском отделении. ДД.ММ.ГГГГ ближе к полуночи ее вызвали в детское отделение, где она взяла анализ крови на сахар у мальчика ФИО2, который был готов в течение нескольких минут. Показатели анализа крови на сахар были 6,2. Данный показатель считается немного повышенным, при норме где-то до 5,5. После полуночи, то есть ДД.ММ.ГГГГ в лабораторию санитарка принесла мочу ФИО2. По результатам анализа мочи эритроциты и лейкоциты были в целом в норме, но присутствовал белок в концентрации 0,03 грамм на литр при норме 0. Под утро её вызвали в отделение реанимации, где уже находился ФИО2, у которого Черепенникова Л.Ю. взяла кровь из вены и передала ей на биохимический анализ. По результатам биохимии крови у ФИО2 гемоглобин был чуть снижен - при норме где-то 120 грамм на литр показатель был 102, а так же немного повышено СОЭ (РОЭ) (т. №);

- показаниях свидетеля ФИО25, данных в ходе предварительного следствия, из которых следует, что она является врачом-ординатором хирургического отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», ДД.ММ.ГГГГ после 18 часов, по просьбе дежурного педиатра Гневановой Н.А., для исключения хирургической патологии она в детском отделении осмотрела мальчика возрастом 5 лет. Ребенок был бледный, лежал на кровати, разговаривал. На пальпацию живота, который был мягкий и впалый, ребенок не реагировал, из чего был сделан вывод, что данных о хирургической патологии у ребенка нет. О результатах осмотра она сделал отметку в медицинской карте. Цианоза, то есть посиневшего носогубного треугольника у ребенка она не видела и не помнит, чтобы его родители во время осмотра говорили ей об этом, а она ответила им, что это спазм (т. №

- показаниях специалиста ФИО52, данных в ходе предварительного следствия, из которых следует, она является ведущим научным сотрудником отдела детской кардиологии и аритмологии НИКИ педиатрии им. академика ФИО34 со стажем работы в должности 25 лет, клиническая картина, которая имелась у ФИО2 с 01-ДД.ММ.ГГГГ была неспецифичной для какого-то одного заболевания. У ребёнка был симптомокомплекс, который не может указать конкретно на какое-то заболевание, так как может наблюдаться и при кишечной инфекции, и при сердечной недостаточности, и при обструктивном синдроме.

Ребенку нужно было провести рентгенографию грудной клетки, но учитывая отсутствие выраженного расширения полостей сердца, могли получить и нормальные результаты, надо было сделать электрокардиограмму, которая показала бы, что со стороны сердца есть какая-то проблема и дальше проводить исследования или направлять ребёнка по санавиации в центр кардиальной биопсии, но не факт, что ребёнка туда довезли бы.

Миокардит протекал настолько быстро, фактически это было фульминантное, т.е. молниеносное течение за 24 часа, что времени на принятие решения, транспортировку и проведение требующих времени диагностических манипуляций было не много. При фульминантном миокардите необходимо наличие возможности перевода ребенка на механическую поддержку кровообращения, поскольку только данный вид помощи помогает сократить смертность при фульминантном миокардите. Однако механическая поддержка кровообращения есть в очень ограниченном количестве стационаров.

Единственным исследованием, которое 100% подтверждает миокардит, и это признано во всем мире, это только биопсия миокарда, которая в России проводится только в Алмазовском центре в Санкт-Петербурге. Ни один другой метод, даже МРТ, не может показать стопроцентно диагноз <скрыто>. Это не значит, что каждому ребёнку, у которого есть подозрение на <скрыто> нужно обязательно делать эту биопсию. Задача врача выделить тех детей, у которых есть угроза фульминантного течения с высокой смертностью и их направить в русло для уточнения диагноза, и это может быть только эндомиакардиальная биопсия.

Жалобы на слабость, сухой кашель, частое дыхание, выраженную тахикардию, наблюдавшееся при этом низкое артериальное давление на фоне нормальной температуры, это могли быть симптомы обезвоживания, сердечной недостаточности и дыхательной недостаточности. Имевшиеся симптомы, время их возникновения, которые описаны в клинической картине, учитывая, что ребёнок скончался в течение суток, то это форма фульминантного миокардита, опасного с самой большой смертностью.

Врачами были недооценены симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, снижение артериального давления, одышка, боли в животе у ребенка явно не носили хирургический характер, но все эти симптомы легко было не заметить, поскольку они были маскированы инфекционными проявлениями, которые могут иметь схожую клиническую картину.

Ребёнок получал инфузионную терапию в связи с текущей инфекцией - это правильно, при этом, чем больше инфузионной терапии ему проводится, тем лучше будет результат. Но если текущая инфекция поразила также миокард, то тогда избыточная инфузионная терапия не будет способствовать улучшению состояния, это будет усугублять течение миокардита.

Также у него был обструктивный синдром, по поводу которого он получал эуфиллин, такое лечение возможно, на миокард это временно окажет стимулирующее и скорее положительное действие, на кишечную инфекцию никакого влияния не окажет. Поэтому при таких неспецифических симптомах надо дальше углубляться в диагностику, объем исследования, который был проведён недостаточен. При поступлении ребенка в стационар у него было состояние средней тяжести. В состоянии средней тяжести или в удовлетворительном родители могут написать заявление о том, что они хотят забрать ребёнка под свою ответственность, они имеют право забрать ребенка, но в агональном состоянии ребенка никто не отдаст. В связи с нестабильным состоянием ребенка и неуточненным диагнозом отпускать ребенка из стационара домой было нецелесообразно.

Посмертно анализируя причины смерти и зная, что у ребенка молниеносно протекал миокардит, понятно, что он нуждался бы в механической поддержке кровообращения, которая могла перейти в показания к трансплантации сердца.

Основной диагноз, с которым ребёнок поступил, это <скрыто>, который спровоцировал развитие <скрыто> в быстрой, молниеносной форме. В условиях соматического стационара, где плановая госпитализация, в котором она работает, диагноз должен быть поставлен на 3 день.

Цианоз носогубного треугольника может наблюдаться у детей как их функциональное состояние, например, в рамках респираторного синдрома, при этом ничего делать не надо, ни оперативного, ни медикаментозного. Также цианоз носогубного треугольника, но обязательно в сочетании цианозом всех кончиков: ушей, носа, губ, пальчиков - может наблюдаться при дыхательной недостаточности и при сердечной недостаточности.

При частоте сердечных сокращений 130-150 ударов в минуту, 30-34-38 частоте дыхания, низком артериальном давлении на фоне нормальной температуры, не является критическим состоянием для перевода в реанимацию. Для маленького ребёнка частота с/с 130 -150 это небольшое учащение. Нельзя сказать, что данные показатели угрожали жизни или были критическими для перевода ребенка в реанимацию.

Холодные руки и ноги свидетельствуют только о нарушении микроциркуляции и неправильном распределения тонуса сосудов и не свидетельствует о наличии заболевания <скрыто>.

После прочтения аутопсии гистологического исследования материалов, полученных из сердечной мышцы, считает, что данный миокардит у ребёнка был не первым в жизни, потому что сердечной мышце были очаги фиброза. Если у лиц ранее ставился диагноз, или подозревался миокардит, то повторный миокардит течёт гораздо тяжелее, прогноз сильно ухудшается, это очень влияет на выживание.

Ребенок имел 3 фактора неблагоприятного течения <скрыто>: ранее перенесенный <скрыто>, <скрыто>, наследственную предрасположенность (последняя не подтверждена).

Фиброэластоз - это значительное расширение полостей, то есть сердце там огромное и тоненькие-тоненькие стеночки. Эти стеночки выполнены не мясом, а соединительной тканью, фиброзной, она даже другого цвета. Такого не было описано в гистологии. Общий вес сердца и размер левого желудочка без значимого увеличения. Поэтому она не видит показания, по которым можно было поставить <скрыто> (т. №);

- показаниях специалиста ФИО35, данных ею в ходе предварительного следствия, согласно которым она является врачом - детским кардиологом ФГБУ ФЦ ССХ Минздрава <адрес>, на примере случая с ФИО2: с ДД.ММ.ГГГГ у ребенка клиническая картина <скрыто> с прогрессированием симптомов заболевания, с ДД.ММ.ГГГГ – <скрыто>. Клинические проявления <скрыто>: температура, одышка, хрипы в легких. Клинические проявления <скрыто> (одышка, тахикардия, хрипы в легких). В виду сходства клинических проявлений дыхательной неостаточности и сердечной недостаточности (особенно на фоне течения вирусной инфекции) дифференциальная диагностика между ними крайне затруднительна. Патогномоничных симптомов миокардита нет, поэтому заподозрить миокардит в этом случае было крайне сложно. Они могут быть стерты на фоне какого-то инфекционного заболевания. При миокардите жалобы и симптомы будут варьироваться в очень широких пределах и могут быть как при миокардите, так и при других заболеваниях. Если брать <скрыто> и <скрыто>, то одышка, тахикардия может быть в обоих случаях. Клинические симптомы обструктивного бронхита у ребенка были - удлиненный выдох, одышка, на фоне вирусной инфекции, сухие свистящие хрипы. По этим признакам заподозрить нарушение сердечной деятельности очень сложно. Если заподозрен обструктивный бронхит, исходя из описанных симптомов тахикардии и одышке, ребенку нужно было сделать рентгенографию, взять общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови; можно было сделать УЗИ органов брюшной полости, так как были боли в области живота, но экстренной необходимости не было, то есть это можно было отсрочить и это не повлияло на диагноз. Заподозрив сердечную недостаточность, нужно было снять ЭКГ, но специфических признаков миокардита по ЭКГ тоже нет. На мониторе было бы видно нарушение сердечного ритма. По результатам обследования корректируется лечение. Но по одним этим признакам поставит диагноз «<скрыто>» крайне затруднительно. Наличие тахикардии и одышки у ребенка ДД.ММ.ГГГГ можно объяснить его тревожным состоянием, боязнью, нервозностью, плаксивостью, а также реакцией на осмотр медицинского персонала, но за ребенком надо было наблюдать. При сердечной недостаточности инфузионная терапия может проводиться под контролем диуреза. Для поставленного врачами в данном случае диагноза введенные объемы жидкости допустимы, но при сердечной недостаточности данные объемы не допустимы, поскольку они усугубляют сердечную недостаточность.

В данном случае признаков заболевания «<скрыто>» у ребенка не имелось.

Ребенку было назначено лечение препаратами эуфиллин, преднизолон в соответствии с поставленным диагнозом - <скрыто>. Данные лекарства не помешали бы и при выявлении признаков сердечной недостаточности.

Ребенку не был поставлен диагноз миокардит и от миокардита его никто не лечил. Согласно имевшимся симптомам и времени их возникновения случай с ФИО2 можно отнести к острому миокардиту, фульминантной форме, тяжелому течению.

В этом случае прогноз очень неблагоприятный и очень высока смертность, даже если бы ребенок находился в специализированном центре, где оказывались все современные виды помощи. Лечащий врач при лечении генерализированной инфекции скорее всего должен предполагать возможность ухудшений, связанных с сердечной деятельностью, возникновение сердечной патологии.

В отношении ФИО2 положено было осуществление динамического наблюдения, но могло ли динамическое наблюдение в течение дня помочь установить вовлеченность сердца в патологический процесс, она сказать не может (т. №);

- показаниях специалиста ФИО36, данных в ходе предварительного следствия, согласно которым она является заведующей кардиологическим отделением ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России со стажем работы в должности 19 лет, специальность «врач – детский кардиолог», при осмотре врачом ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 20 минут имеющаяся клиническая симптоматика не является специфичной для миокардита, так может протекать генерализованния инфекция, бронхит, пневмония и миокардит, имелись признаки сердечной недостаточности. Врач должен назначить дополнительное обследование, в том числе с применением инструментальных методов диагностики, чтобы ответить на возникшие вопросы. При повторном поступлении ребенка и его осмотре ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут те же симптомы сердечной недостаточности усугубляются. Достоверно установить диагноз «миокардит» в короткие сроки не представляется возможным, врачи должны были увидеть симптомы сердечной недостаточности, по которым заподозрить патологические изменения в сердце. Случай ФИО2 можно отнести к острому миокардиту тяжелого течения.

Рассматривая данный конкретный случай и ограниченные возможности диагностики, надо было провести рентгенографию органов грудной клетки, назначить ЭКГ, ЭХОКГ, пригласить кардиолога, перевести в отделение реанимации. Отсутствие каких-либо методик в данной больнице, потребовало бы перевода ребёнка в срочном порядке по санавиации в более крупное лечебное учреждение.

Назначенное врачами объемы жидкости не показаны при лечении миокардита и сердечной недостаточности, противопоказан препарат «Трисоль».

Учитывая, что ребенок был госпитализирован в стационар, он должен был находиться в отделении под наблюдением медперсонала, домой ребенок не должен был отпускаться. Данных за «<скрыто>» у ребенка не было. Этот диагноз сейчас не существует в том понимании, как он существовал раньше. Однозначно ответить на вопрос о прогнозе заболевания <скрыто> при наличии симптомов, описанных в случае с ФИО2, сложно (т. №);

- протоколе осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицам к нему, из которого следует, что было осмотрено детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», по адресу: <адрес>; в ходе осмотра установлено, что в отделении имеется коридор, в котором справа от входа расположены кабинеты «Приёмный покой», слева «Процедурный»; в центре детского отделения имеется холл, в котором расположен сестринский пост, «Ординаторская» и палата № (т. №);

- протоколах выемки от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ в детском, приемном, патологоанатомическом отделениях ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по адресу: <адрес>, от ДД.ММ.ГГГГ, в ООО МДЦ «<скрыто>» по адресу: <адрес>,

- протоколе осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому были изъяты на имя ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р. стационарный журнал детского отделения за 2015 г., медицинские карты стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, гистологические образцы с трупа ФИО2 на 5-ти стёклах, история развития ребенка; индивидуальная карта амбулаторного больного, были осмотрены и зафиксированы содержащиеся в них записи о состоянии здоровья ребенка в периоды посещений медицинских вышеуказанных медицинских учреждений, изъятые документы и образцы признаны вещественными доказательствами.

В ходе осмотра установлено, что в стационарном журнале детского отделения за 2015 г. на второй странице листа 77 и на первой странице листа 88 в отношении ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., имеется запись за ДД.ММ.ГГГГ в 12:20 - история болезни №, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., 5 лет; диагноз при поступлении – <скрыто>; умер ДД.ММ.ГГГГ; диагноз при выписке – <скрыто>. <скрыто>

В медицинской карте стационарного больного № ФИО2 имеются записи: поступил в детское отделение ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 20 минут. Диагноз при поступлении: <скрыто>. Диагноз клинический: <скрыто>... (текст неразборчив) синдром. <скрыто>.

ДД.ММ.ГГГГ 10:20 Жалобы на частый сухой кашель днем и ночью, тяжеловатое дыхание, повышение температуры до 37,4. Периодические боли в животе, однократную рвоту. Из анамнеза: болен с ДД.ММ.ГГГГ. Был разжиженный стул и рвота, повышение температуры 37,2-37,4 ?С. ДД.ММ.ГГГГ вызван участковый врач. От госпитализации отказались. Назначили Регидрон, но-шпу, сделать клизму. Со слов матери «все прошло». С ДД.ММ.ГГГГ изредка сухое покашливание. ДД.ММ.ГГГГ кашель стал частым, повторно вызвали врача. Назначили зиннат, эуфиллин, бронхолитин. Ночью с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ кашлял много. Утром дали таблетки, запили водой - вырвало. Привезли ребенка в детское отделение, где госпитализировали... Объективно: Общее состояние средней тяжести. Вяловат, на руках у бабушки. На осмотр реагирует спокойно, стоя, сидел. Правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 15,5 кг. Рост 112 см. Кожные покровы чистые, бледные. Сыпи нет. Губы сухие. В зеве слизистая рыхлая, слегка гиперемирована. Дыхание через нос свободное. Кашель сухой, но не жесткий. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, умеренное участие вспомогательной мускулатуры. Аускультативно – дыхание ослабленное, сухие хрипы, но умеренно удлинен выдох, проводные хрипы. Частота дыхания 30-34 в минуту. Область сердца не изменена. Границы перкуторно: правая +1 см, верхняя +2 см, левая +1,5 см. Тоны сердца громкие, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 124-130 в минуту. Систолический шум в точке Боткина. АД 75/40 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень + 1,0-1,5 см. Селезенка не пальпируется... Менингеальные симптомы отрицательные. Диагноз: <скрыто>.

10:20 Взят в процедурный кабинет для в/в инфузий.

12:20 - 14:00 Закончено в/в введение. Общее состояние – лучше. Разговаривает очень активно, просится к маме. Иногда кашляет то сухо, то с мокротой. Кожные покровы бледно-розовые. Губы розовые, влажные. Язык «географический», влажный. Тоны сердца звучные, ЧСС 112-114 в мин. Аускультативно – дыхание хорошо проводится во все отделы, жесткие проводные хрипы. ЧД 30 в мин. Живот пальпаторно практически б/б, умеренная болезненность в эпигастрии, в этом же месте напрягает. Стула не было.

17:00. Около 14:30 уснул и до настоящего времени. Попил чай, компот около 200,0. Разговаривает. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Губы розовые. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 102-108 в мин. Аускультативно – дыхание жесткое, проводные хрипы. ЧД 30 в мин. Живот мягкий, пальпацию позволял.

ДД.ММ.ГГГГ 18:30-50. Осмотр по дежурству Температура тела 36,9. Состояние средней тяжести. Кашель частый, сухой. Пьет достаточно. От еды отказывается. Объективно: зев чистый, язык влажный, губы розовые. В легких сухие, рассеянные хрипы. Частота дыхания 30-32 в минуту. Пульс 118 в минуту. Тоны ритмичные. Живот умеренно болезненный в эпигастрии.

ДД.ММ.ГГГГ 22:10. Осмотр хирурга: В момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет.

ДД.ММ.ГГГГ 22:10 Состояние ребенка ухудшилось за счет болевого синдрома. Жалуется на боли в животе. От еды и питья отказывается, плачет. Кашель сухой. Объективно: Состояние средней степени с ухудшением. Частота дыханий 38 в минуту. Частота сердечных сокращений 140-149 в минуту. В легких дыхание ослаблено. Хрипы единичные, сухие на вдохе. Кашель редкий. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной области. Мочится редко. Сделана очистительная клизма.

22:30 В/в капельно Трисоль. Во время капельницы беспокойный, плачет, жалуется на боль в живот; анальгин+папаверин+димедрол - в/м, взят анализ крови

23:30 В/в введение закончено.

23:45 Мальчик уснул. Сахар крови 6,2 мммоль/л.

01:30 Температура тела 36,7?С. Мальчик спит. Состояние средней степени тяжести, без ухудшения. ЧД 32 в мин. Пульс 100 в мин. Тоны ритмичные, ясные.

03:40 Ребенок плачет, жалуется на боли в животе. Помочился ?150 мл. Попил чай 100 мл.

03:55 Развернутые клонико-тонические судороги. Доставлен в реанимацию.

В 05:25 Зафиксирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз: Основное заболевание: <скрыто>.

Причина смерти: Смерть ФИО2 ненасильственная, наступила от заболевания сердца – <скрыто>, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Имеет место расхождение диагнозов по первой категории в связи с кратковременным пребыванием в стационаре.

Данные лабораторных исследований.

ДД.ММ.ГГГГ 23.40 сахар крови 6,2 ммоль/л;

ДД.ММ.ГГГГ 23.40 эритроциты 3,2х1012/л; гемоглобин 102 г/л; цветной показатель 0,8; тромбоциты 203х109/л; лейкоциты 5,2х109/л; эозинофилы 2%; сегментоядерные 49%; лимфоциты 42%; моноциты 7%; СОЭ 12 мм/час;

ДД.ММ.ГГГГ без указания времени общий белок 68 г/л; мочевина 4,15 ммоль/л; креатинин 98,6 ммоль/л; калий 3,35 ммоль/л; натрий 142,3 ммоль/л;

ДД.ММ.ГГГГ без указания времени общий анализ мочи - количество 100,0; реакция кислая; удельный вес 1013; белок 0,03; эпителий плоский ед. к-во в п/зр; лейкоциты 2-3 в п/зр; эритроциты 0-1 в п/зр;

Бактериологический анализ кала от ДД.ММ.ГГГГ – при бак. анализе кала патогенных микробов кишечной группы не обнаружено.

В истории развития ребенка: Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

ДД.ММ.ГГГГ 16:30 На дому: Диагноз: <скрыто>. От госпитализации в инфекционное отделение мама с бабушкой отказались.

В индивидуальной карте амбулаторного больного ФИО2, изъятой ООО МДЦ «<скрыто>» имеются записи: ДД.ММ.ГГГГ <скрыто> - диагноз: <скрыто>.

ДД.ММ.ГГГГ ЭХО-КГ... (Сидя! Плачет!). Заключение: <скрыто>. Признаков объемных перегрузок и клапанных нарушений не выявлено.

ДД.ММ.ГГГГ Консультационное заключение, диагноз: ДТПЛЖ. Рекомендовано ЭКГ в покое (т. №);

- протоколах осмотра трупа от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицах к нему, акте патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО2 № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного ДД.ММ.ГГГГ., согласно которым на момент осмотра труп ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р. находился в помещении секционного зала Сасовского отделения ГБУ РО «БСМЭ». На трупе ФИО2 на момент осмотра имеются следы инъекций и изменения в их зоне точечные раны в обоих локтевых сгибах, катетер в правой подключичной области; согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО2 № от ДД.ММ.ГГГГ заключительный клинический диагноз:

<скрыто>

<скрыто>

<скрыто>

<скрыто>

<скрыто>;

Сопутствующее заболевание: <скрыто>.

Патолого-анатомический диагноз:

Основное заболевание: <скрыто>.

Фоновое заболевание: <скрыто>.

Сопутствующие заболевания: <скрыто>.

Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: усматривается расхождение диагнозов по первой категории.

Дефекты оказания медицинской помощи: недообследование.

Причина смерти: первоначальная причина смерти - миокардит неуточненный, непосредственная причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Клинико-патолого-анатомический эпикриз: смерть ФИО2 ненасильственная, наступила от заболевания сердца - миокардита неуточненного происхождения, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Имеет место расхождения диагнозов по первой категории в связи с кратковременным пребыванием в стационаре (т.№);

- заключении судебно-медицинской экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ., из которого следует, что смерть ФИО2, 2010 года рождения ненасильственная, наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05 часов 25 минут (зафиксирована врачом реаниматологом) от заболевания сердца - миокардита неуточненного происхождения, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Каких-либо телесных повреждений, за исключением следов медицинских манипуляций, при исследовании трупа не обнаружено (т. 3 л.д. 247-250);

- показаниях эксперта ФИО37, данных в суде и в ходе предварительного следствия, из которых следует, что он проводил патологоанатомическое вскрытие трупа ФИО2 и в последующем проводил судебно-медицинскую экспертизу. В рамках проведенного патологоанатомического исследования в качестве предварительного диагноза по макроскопической картине был выставлен «фиброэластоз». При вскрытии макроскопически он рассмотрел повреждения в эндокарде, при этом без микроскопа он повреждения в миокарде не увидел. В последующем при микроскопическом исследовании гистологических препаратов при помощи микроскопа им были определены повреждения клеток миокарда, которые являлись ведущими, поэтому был поставлен окончательный диагноз «миокардит».

На этапе патологоанатомического исследования трупа ФИО2 диагноз (субэндокардиальный фиброэластоз) носил предварительный характер и основывался только на макроскопической картине. Для дополнительных методов исследования с целью постановки окончательного диагноза были взяты кусочки внутренних органов, после исследования которых обычно выставляется заключительный патолого-анатомический диагноз. При гистологическом исследовании внутренних органов, в том числе сердца, был диагностирован миокардит неуточненного происхождения. Микроскопическая и макро-картины были оценены в совокупности и предварительный диагноз не был подтвержден, о чем было указано в заключении судебно-медицинской экспертизы и протоколе патолого-анатомического исследования.

Заключительный клинический диагноз расходится с заключительным патологоанатомическим диагнозом по трасологической форме и ставится 1 категория расхождения диагноза, в связи с тем, что умерший находился в стационаре менее суток.

Повреждение клеток миокарда выражалось в некротических изменениях. Эндокард был поражен за счет миокардита. Сердце, имеющее размер 8?14?4, было резко увеличено. Описанные в патологоанатомическом исследовании толщина стенки левого желудочка 0,9 см и толщина стенки правого желудочка 0,1 см указывали на приобретенную сердечную патологию, а именно на компенсаторное увеличение сердца вследствие перехода из нормального состояния в патологическое за счет миокардита. В ходе вскрытия трупа ФИО55 были выявлены следующие патологические процессы: патология сердца в виде миокардита неуточненного; катаральный трахеобронхит; трансформация тимуса 3-4 степени.

Основным заболеванием, приведшим к смерти, явилось заболевание сердца – миокардит неуточненного происхождения, которое осложнилось развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявилась в виде интерстециального отека легких, венозного полнокровия внутренних органов, в виде отека межбалочных пространств в печени и отека-набухания головного мозга. По результатам вскрытия порок сердца не выявлен. Результаты вирусологического исследования из Рязани ему не поступали.

Выявленный экспертом ФИО42 в рамках проведения его экспертизы субэндокардиальный фиброэластоз врожденного происхождения не обоснован какими-либо данными, свидетельствующими о его наличии. Им исследовались в рамках экспертизы предоставленные медицинские документы с момента рождения ребенка и до момента смерти, в которых при наличии данной патологии существовали бы какие-либо клинические проявления, и данный патологический процесс был бы выявлен объективными методами исследования, такими как УЗИ сердца, но таких сведений не было выявлено.

Имевшие место изменения в области эндокарда можно объяснить тем, что имел место воспалительный процесс, который после повреждения анатомических структур был замещен участками склероза. То есть это приобретенная патология, которая находится в тесной связи с имевшим место воспалительным процессом – миокардитом, а именно является его следствием.

В ходе патологоанатомического исследования трупа ФИО2 были изъя¬ты гистологические образцы от 15 внутренних органов (головной мозг, сердце, легкие, печень, почка, поджелудочная железа, надпочечник, червеобразный отросток, тонкая кишка, тимус, надгортанник, селезенка, трахея, лимфатические узлы брыжейки, миндалина), с которых в последующем были проведены срезы и перенесены на 5 предметных стекол. На вирусологию были взяты образцы трахеи и тонкой кишки. В процессе отправки заведующим патологоанатомическим отделением ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ФИО38 (умер в 2018) в лаборатории вирусологии и эпидемиологии <адрес>, возможно, не был передан данный образец. Результат исследования тонкой кишки мог быть аналогичным, и не повлиял бы в последующем на результаты заключений.

Каких-либо направлений гистологического материала в <адрес> он, как патологоанатом, не производил. Материал, который он брал для дальнейшего микроскопического и других исследований, он отдал лаборанту и сообщил заведующему Першину, который был ответственным лицом, чтобы они были отправлены в соответствующие инстанции, куда данные образцы делись, он не знает. Ответов по материалам исследования не поступало, если бы материал отправлялся, то должен был поступить ответ (т. №

- заключениях комплексных судебно-медицинских экспертиз нештатных негосударственных экспертов <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, из которыхследует, что смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05.25; основной причиной смерти ребенка явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности; с учетом заболевания ДД.ММ.ГГГГ и ухудшения состояние здоровья ДД.ММ.ГГГГ по имевшимся симптомам (появление кашля, слабости, потливости, болей в руках, болей в животе, учащенного сердцебиения) наступила генерализация имевшейся у него вирусной инфекции (наиболее вероятный возбудитель – вирус парагриппа) с поражением сердечной мышцы (миокардита), началом возникновения миокардита следует считать ДД.ММ.ГГГГ, причиной миокардита – поражение сердечной мышцы вирусом.

В период нахождения ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» были допущены следующие недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи:

- диагноз «<скрыто>» ФИО2 установлен не был;

- в состоянии средней тяжести ребенок был отпущен домой из круглосуточного стационара;

- проводимая инфузионная терапия (назначенная заведующей отделением) была неадекватной диагнозу и состоянию пациента (большие объемы при наличии симптомов сердечной недостаточности);

- не назначено и не проведено ЭКГ исследование;

- не обосновано введение эуфиллина (эуфиллин усугубляет тахикардию);

- нет динамической оценки состояния ребенка и параметров жизненно важных органов и систем (не контролировался уровень АД, биохимическое исследование крови проведено однократно);

- описание состояния ребенка по органам и системам не полное - при ухудшении состояния ребенка ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут (в стационарной карте отсутствует детальное описание состояния ребенка по органам и системам, имеется общее указание на ухудшение состояния здоровья и боли в животе);

- не проведено купирование судорожного синдрома введением противосудорожных препаратов.

Таким образом, были нарушены Приказы М3 РФ от 20.12.2012 г. № 1091н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при судорогах" и Приказ М3 РФ от 24.12.2012 г. № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени».

Неправильный диагноз и, соответственно, неправильное лечение (в том числе неадекватная инфузионная терапия) способствовали прогрессированию сердечной недостаточности, осложнившей течение миокардита и ставшей причиной смерти. Таким образом, экспертная комиссия считает выявленные дефекты (недостатки) существенными. У врачей была объективная возможность устранения выявленных дефектов, касающихся лечения ОРВИ, осложнившегося миокардитом, на любом этапе оказания медицинской помощи, только в случае выставления правильного диагноза.

Однако диагностика миокардитов в детской практике остается на сегодня затруднительной. Обусловлено это отсутствием специфических диагностических критериев, сходством клинических проявлений сердечно - сосудистой и дыхательной недостаточности у детей раннего возраста и, особенно на фоне генерализованной инфекционной патологии, хотя это необходимо для назначения адекватной терапии и определения прогноза заболевания (Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии, 2011).

Экспертная комиссии отмечает, что в исходе заболевания ФИО2 решающими были характер и тяжесть имеющегося у него заболевания – острого миокардита, а не выявленные недостатки (дефекты) медицинской помощи.

В период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ примененное к ФИО2 лечение (в том числе неадекватная инфузионная терапия) способствовало прогрессированию сердечной недостаточности, осложнившей течение миокардита и ставшей причиной смерти.

При выявлении симптомов ухудшения состояния при длительности заболевания 6 дней, несмотря на терапию противовирусными и антибактериальными препаратами – появления вялости, слабости, кашля, одышки, учащенного дыхания и сердцебиения, хрипов в легких, - ребенка надо было перевести в отделение реанимации, начать ИВЛ (искусственная вентиляция легких), инотропную поддержку (поддержание АД на постоянном уровне), мочегонную терапию.

Летальный исход, имевшийся у ФИО2, является безусловно неблагоприятным исходом лечения, и выражается в смерти пациента.

С 13.17 до 21.40 ДД.ММ.ГГГГ никем из медицинских работников ФИО2 медицинская помощь не оказывалась. В указанный период времени ФИО2 нуждался в оказании медицинской помощи (лечебно-диагностических мероприятиях) в условиях стационара в соответствии с имевшимся у него заболеванием – острым миокардитом.

Наличие недостатков (дефектов) свидетельствует о том, что медицинская помощь была оказана ненадлежащим образом.

В 25% случаев острые миокардиты с тяжёлым течением заканчиваются летальным исходом, даже при высокотехнологичном лечении.

Своевременная госпитализация ФИО2 и подбор эффективной терапии могли уменьшить (или отсрочить) наступление осложнений, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациенту), однако невозможно утверждать, что смерть ФИО2 однозначно была бы предотвращена.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО2 выразилось в не совершении надлежащих действий (оказании медицинской помощи с существенными дефектами (недостатками). Между не совершением надлежащего действия и наступлением закономерного исхода развивающегося патологического процесса прямая причинно-следственная связь может быть установлена только в случае, когда имеются обоснования для вывода о том, что совершение надлежащего действия однозначно прервет закономерное развитие процесса. Иными словами, прямая причинно-следственная связь может быть установлена, если надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволяло избежать наступления смерти ФИО2

При такой форме заболевания надлежащая медицинская помощь с учетом отсутствия эффективных препаратов в отношении острого миокардита не позволяла однозначно избежать неблагоприятного исхода в виде смерти пациента.

Вместе с тем, надлежащая медицинская помощь (в отсутствие недостатков) не исключала вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни ФИО2).

Вышеуказанное является основанием для вывода об отсутствии прямой причинно-следственной связи и наличием непрямой (косвенной) причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи, оказанной ФИО2, и неблагоприятными последствиями, приведшими к его смерти (т. №);

- оглашенных показаниях эксперта ФИО39, принимавшим участие в проведение экспертиз от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что причиной смерти ФИО2 явился именно <скрыто>, развившийся в результате имевшегося основного заболевания. Согласно заключению комиссии экспертов причина смерти звучит как «Основной причиной смерти является острый миокардит, тяжелое течение, сопровождающийся развитием острой сердечной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти». Возможно, проведение ЭКГ могло иметь какую-либо информацию для установления правильного диагноза и назначения лечения. Независимо от установления вида причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и последствиями, вопрос установления вины относится к компетенции следователя и суда, то есть является юридическим вопросом. Перед экспертами не ставился вопрос о возможности оказания медицинской помощи ФИО2 с учетом технических возможностей лечебного учреждения (т. №

- оглашенных показаниях эксперта ФИО40 от ДД.ММ.ГГГГ г., по заключениям комиссии нештатных негосударственных экспертов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым, диагноз «миокардит» в ходе судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического вскрытия трупа был поставлен точно и сомнений не вызывает. Каких-либо оснований для постановки диагноза «<скрыто>» у него не было. Внешнее описание эндокарда белесого цвета, с уплотненной соединительной тканью, указанное присутствовавшими на вскрытии врачами, является субъективным. По внешнему виду диагноз «<скрыто>» поставить нельзя. При гистологическом исследовании <скрыто> однозначно не подтверждался. Присутствовавшие на вскрытии врачи и наблюдавшие макроскопическую субъективную картину не компетентны ставить диагноз «<скрыто>». При «<скрыто>» миокард не был бы затронут. Кроме того, при фиброэластозе на эндокарде была бы грубая соединительная ткань, подтверждений чему он в гистологии не видел. Согласно своему заключению он считает, что у ФИО2 была инфекция с генерализацией вируса и поражением различных органов и систем. Самым важным здесь оказалось поражение сердца. Главное – это миокардит - воспалительный процесс, который нарушил процессы сокращения миокарда и в целом деятельность сердца. Были проявления мелкоочаговой пневмонии. Толщина левого желудочка – 0,9 см. является увеличенной по сравнению с нормой и является патологией. Он считает, что это приобретенная патология, связанная с миокардитом, так как при воспалительной процессе возникает выраженный отек, миокард утолщается, и при этом может быть увеличение его толщины (т. №);

- оглашенных показаниях эксперта ФИО41 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, по заключениям комиссии нештатных негосударственных экспертов от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что она является главным научным сотрудником (руководителем научно-исследовательского отдела сердечно-сосудистых заболеваний у детей, профессором кафедры детских болезней ФГБУ «МНИЦ им. Алмазова», главным специалистом-детским кардиологом северо-западного федерального округа Минздрава России, доктором медицинских наук), что причиной смерти ФИО2 явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности. При этом непосредственной причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность. Эндокардит как причина смерти был исключен экспертной комиссией, так как он не подтверждается ни морфологической, ни клинической картиной. Эндокардит – врожденный процесс, который должен был клинически проявляться и визуализироваться по данным проведенного в 2015 году Эхо-КГ. Когда протекает острый миокардит, всегда в той или иной степени вовлекаются эндокард и перикард. Установленная вскрытием толщина желудочков сердца – 0,9 см. левого и - 0,1 см. правого очень характерна для течения острого молниеносного миокардита, и для постреанимационных мероприятий.

У ФИО2 при обращении ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» имелись симптомы сердечной недостаточности. Врачи лечили ребенка согласно выставленному диагнозу «бронхит», не заподозрив у ФИО2 правильный диагноз «<скрыто>». По имеющимся у ФИО2 симптомам врачи Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. могли заподозрить диагноз «<скрыто>», который в последующем необходимо было подтвердить дополнительными методами (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, в том числе сыворотичные маркеры повреждения миокарда, т.е. кардиоспецифические ферменты (КФК, КФК-МВ, ЛДТ, тропонин, натрий-уретический пептид; иммунологическое исследование на вирусы; ПЦР крови, мочи, слюны к кардиоспецифическим вирусам; антитела к структурам миокардита (кардиомиоцитам, к проводящей системе сердца, к митохондриям и др.); рентгенография органов грудной клетки; электрокардиография; мониторинг АД; суточное ЭКГ-мониторирование (с учетом тахикардии), УЗИ брюшной полости; назначить противовирусную, антибактериальную, иммуномодулирующую, поликомпонентную антиаритмическую терапии. Так как правильный диагноз не заподозрен и поставлен не был, отсутствие лечения фульминантного миокардита и сердечной недостаточности лишало ФИО2 шанса на наступление благоприятного исхода, хотя и своевременное назначение такого лечения не могло однозначно гарантировать наступление выздоровления и избежание летального исхода. Симптомы: одышка экспираторного характера, сухой кашель, имевшиеся у ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ могли быть признаками обструктивного бронхита, одышка могла являться и проявлением сердечной недостаточности. Данные признаки не являются специфическими признаками миокардита. Сложность в диагностике этого диагноза, что специфические проявления достаточно сложно увидеть при таком пульминантном течении данного заболевания. В первые сутки диагноз острый миокардит поставить практически невозможно. Самое раннее - это четвертые-пятые или пятые-шестые сутки. На постановку предварительного диагноза дается минимум 4 дня. Фульминантный миокардит ставится зачастую по данным аутопсии, поскольку клиническая картина фульминантного миокардита неспецифична, дети поступают с явлениями с гастроэнтерита, менингита.

Начало заболевания <скрыто>» у ФИО2 приходится на ДД.ММ.ГГГГ., когда на пятые сутки течения ОРВИ состояние ребенка ухудшилось. При включении в предварительный диагноз слова «кардио», уже нужно было назначать дополнительные обследования и начинать терапию. На ЭКГ можно было увидеть осложнение или нарушение ритма. При имеющихся у ФИО2 симптомах сердечной недостаточности следовало пригласить реаниматолога.

Медицинская помощь ФИО2 по выявлению миокардита оказана не была, так как он находился в стационаре 19 часов, за это время установить диагноз «фульминантный миокардит» объективно нельзя, миокардит был настолько тяжел, что закончился молниеносной сердечной недостаточностью и смертью пациента. Ребенок находился в стационаре с другим диагнозом, по которому терапия была назначена, наверное, правильно.

В заключении указано, что если даже был бы поставлен диагноз, и была назначена терапия, то не факт, что можно было избежать летальный исход. С молниеностным миокардитом дети выздоравливают редко. Фульминантный миокардит в г.Санкт–Петербурге происходит с высокой летальностью, несмотря на то, что ребенок попадет в хорошо оснащенную клинику. При наличии высоких технологий была возможность сохранить жизнь ФИО2, но даже на фоне своевременного высокотехнологического лечения неблагоприятный исход не исключен. В исходе заболевания ФИО55 решающими были характер и тяжесть заболевания острого миокардита, а не дефекты врачей.

При миокардите и сердечной недостаточности инфузионная терапия обычно не проводится или проводится со строгим учетом полученной и выделенной жидкости, поскольку дополнительно введенная жидкость увеличивает нагрузку на сердце. Назначенная Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. инфузионная терапия способствовала прогрессированию сердечной недостаточности, но не привела к смерти, при этом не назначение инфузионной терапии тоже привело бы к прогрессированию сердечной недостаточности.

При даче заключений комиссия судебно-медицинских экспертов не учитывался уровень технической оснащенности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», необходимой для постановки правильного диагноза и лечения заболевания, имевшегося у ФИО2 (медикаментов, реагентов для анализов и т.д.)

Прямая причинная связь между действиями (бездействием) врачей и летальным исходом может быть установлена, если надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволяло избежать наступление смерти ФИО2, однако даже при своевременном установлении диагноза и назначении адекватного лечения летальный исход не исключался.

При этом, при допросе ДД.ММ.ГГГГ. эксперт ФИО41 уточнила, что указанная в экспертизе дата начала возникновения миокардита ДД.ММ.ГГГГ, это предположительная дата возникновения данного заболевания, исходя из ее опыта, из истории болезни, из клинической картины, точно установить невозможно, возможно это и иная дата (т. №);

- заключении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ Тульской области «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05.25 от острого миокардита (воспаления сердечной мышцы) с развитием сердечной недостаточности, при инфекционном заболевании неуточненной этиологии, которое поражало также дыхательные пути, легкие, кишечник, что подтверждается клиническими данными, результатами исследования трупа и патоморфологией. По данным представленных медицинских документов ребенок ФИО2 заболел остро ДД.ММ.ГГГГ, когда появились жалобы на слабость, снижение аппетита; ДД.ММ.ГГГГ повысилась температура, отмечались жалобы на снижение аппетита, рвоту, жидкий стул: при осмотре врачом отмечены признаки инфекционного заболевания, рекомендована госпитализация в инфекционное отделение, от которой мама с бабушкой отказались; ДД.ММ.ГГГГ состояние ухудшилось, появился кашель, более высокая температура, учащенное сердцебиение, ослабленное дыхание. ДД.ММ.ГГГГ ребенок госпитализирован в стационар. В стационаре при поступлении состояние оценено как средней степени тяжести, отмечены жалобы па частый сухой кашель, повышение температуры, периодические боли в животе, однократную рвоту; клинически отмечены: гиперемия дыхательных путей, повышение температуры, учащенное ослабленное дыхание, сухие хрипы, учащение частоты сердечных сокращений...Имевшиеся жалобы, симптомы и клинические проявления являлись признаками инфекционного заболевания, клинический диагноз которого установлен. По данным выявленных жалоб, клиническим симптомам, за период нахождения в стационаре ГБО РО «Сасовская ЦРБ», установить диагноз «<скрыто>» было невозможно. Причиной возникновения заболевания у ребенка ФИО2, более вероятно явился вирус (какой точно не установлено), на что указывают данные анамнеза, жалобы и клинические проявления заболевания, при этом течение его (заболевания) было очень быстрым. Началом заболевания следует считать внедрение возбудителя инфекции в организм (по имеющимся данным установить это нельзя) далее следует инкубационный период, промежуток времени от момента инфицирования организма до клинического проявления болезни, которые отмечалось ДД.ММ.ГГГГ.

Основными клиническими проявлениями заболевания являлись жалобы, нарушение общего состояния, функций дыхательной и пищеварительной систем, характер которых изменялся с появлением признаков дыхательной и сердечной недостаточности ДД.ММ.ГГГГ Медицинская помощь никакого влияния на возникновение заболевания, имевшегося у ребенка, не оказывала. При оказании медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; ДД.ММ.ГГГГ с 10.20 до 13.17 и в период с 22.00 ДД.ММ.ГГГГ до 05.25 ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ») клинический диагноз инфекционного заболевания, имеющего связь с наступлением смерти, установлен ДД.ММ.ГГГГ на дому и рекомендована госпитализация (мама и бабушка от госпитализации отказались). При последующем оказании медицинской помощи, включая нахождение в стационаре, данный диагноз постоянно подтверждался, только не диагностировано поражение сердца. Сразу после производства патологоанатомического вскрытия трупа ребенка диагноз миокардита (воспаления сердечной мышцы) установлен не был, а уточнен только при проведении микроскопического исследования, при этом в представленных материалах отсутствуют результаты вирусологического исследования. Диагностика миокардита с учетом данных, зафиксированных в медицинских документах, за период имеющегося времени с учетом возможностей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» была невозможной. Ответ на вопрос «должны ли были медицинские работники заподозрить и диагностировать наличие у ФИО2 заболевания (осложнения заболевания) явившегося в дальнейшем причиной смерти, кто конкретно и в какой момент» выходит за рамки компетенции экспертной комиссии. Комплекс лечебных и диагностических мероприятий, проводимых в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» соответствовал установленному диагнозу (<скрыто>), при этом воспалительные изменения в сердце не были диагностированы, строго направленная терапия их не проводилась и это способствовало прогрессированию сердечной недостаточности. В случае установления диагноза « <скрыто>» лечение как правило проводится в многопрофильном стационаре с участием нескольких специалистов, индивидуальным подбором лекарственных средств, объема и состава инфузионной терапии. С учетом возможностей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» (см. исследовательскую часть) установить диагноз «<скрыто>» за время нахождения в стационаре было невозможно. В полном объеме комплекс диагностических и лечебных мероприятий с данным диагнозом возможно было провести на койках кардиологического профиля в ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой».

На этапах оказания медицинской помощи ребенку ФИО2 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в периоде ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в условиях стационара имелись следующие недостатки и нарушения действующих нормативных документов и стандартов оказания медицинской помощи (см. нормативные акты): патологические изменения сердца не установлены; в состоянии «средней тяжести» ребенок отпущен домой из круглосуточного стационара; проводимая инфузионная терапия была неадекватной диагнозу и состоянию пациента (большие объемы при наличии симптомов сердечной недостаточности); не назначено и не проведено ЭКГ исследование; не обосновано введение <скрыто> (<скрыто> усугубляет тахикардию);нет динамической оценки состояния ребенка и параметров жизненно важных органов и систем (не контролировался уровень АД, биохимическое исследование крови проведено однократно); данные состояния ребенка по органам и системам не полное; при ухудшении состояния ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут (в стационарной карте отсутствует детальная характеристика состояния ребенка по органам и системам, имеется общее указание на ухудшение состояния здоровья и боли в животе);не проведено купирование судорожного синдрома введением противосудорожных препаратов;

Указанные недостатки, как в отдельности, так и в совокупности прямой причинной связи с наступлением смерти не имеют.

Установление конкретных лиц, которые допустили недостатки лечения не входит в компетенцию экспертной комиссии.

Ответы на вопрос «могло ли своевременное оказание ФИО2 необходимой медицинской помощи предотвратить возникновение у него заболевания, явившегося причиной его смерти? могло ли своевременное оказание ФИО2 необходимой медицинской помощи в отношении заболевания, явившегося причиной его смерти, и не оказание ему той медицинской помощи, которая способствовала развитию /прогрессированию/ данного заболевания, предотвратить наступление его смерти?» не может иметь экспертного решения, поскольку относится к области догадок, предположений и не имеет научно обоснованных и нормативно закрепленных методик исследования и анализа.

Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи ребенку ФИО2, имеется косвенная связь с наступившим неблагоприятным исходом, поскольку причиной смерти явилось тяжелое инфекционное заболевание, а допущенные недостатки явились неблагоприятным (отрицательным) условиям для его протекания.

По данным протокола патологоанатомического вскрытия трупа и при повторном исследовании гистологических препаратов в сердце имелись признаки субэндокардиального фиброэластоза (заболевание сердца, характеризующееся утолщением внутримышечного слоя камеры сердца вследствие увеличения размеров поддерживающей соединительной ткани – коллагена, а также разрастания соединительной ткани), которое могло способствовать развитию сердечной недостаточности, однако прямой причинной связи с наступлением смерти не имеет (т. №);

- оглашенных показаниях эксперта ФИО42 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. по заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ у ФИО2 имелись признаки, которые характерны для многих инфекционных заболеваний и диагноз «<скрыто>» указан правильно.

Среди комплекса симптомов, установленных у ФИО2 при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ, имелись симптомы сердечной недостаточности в виде тахикардии и одышки. Однако данные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, в том числе заболеваниях легких, для установления правильного диагноза проводятся лабораторное и инструментальное обследования, с учетом возможностей лечебного учреждения. Для достоверного установления диагноза «миокардит» необходимо проведение комплекса дополнительных методов исследования, которые с учетом возможностей ГБУ «Сасовская ЦРБ» провести там было невозможно.

Ответить на вопрос, когда у ФИО2 возникли патологические изменения в сердце, достоверно невозможно, однако ДД.ММ.ГГГГ имелись признаки изменений в сердце в виде сердечной недостаточности.

Инфузионная терапия была неадекватной диагнозу <скрыто>, состоянию пациента и способствовала прогрессированию имевшегося у ФИО2 заболевания. Введенные препараты и жидкости, используемые при инфузионной терапии, являются лекарственными средствами и не являются повреждающими для организма факторами. Терапия, проведенная ФИО2, оказывала влияние на течение инфекционного процесса, однако действия на восстановление сердца не имела.

Поскольку изменения в сердце диагностированы не были, лечения по купированию синдромов миокардита и сердечной недостаточности не проводилось, что способствовало ухудшению состояния ФИО2

Смерть ФИО2 наступила от заболевания, которое развилось в результате проникновения в организм возбудителя с закономерным осложнением; при этом недостатки оказания медицинской помощи не являлись причиной смерти и, следовательно, прямой причинно-следственной связи с ее наступлением не имеют. В данном случае основным фактором наступления смерти явилось достаточно тяжелое заболевание. При этом недостатки оказания медицинской помощи способствовали прогрессированию течения заболевания и имеют косвенную связь с наступлением смерти. В случаях, если причиной смерти, несмотря на недостатки оказания медицинской помощи, явилось заболевание, вывод о прямой причинно-следственной связи не делается. В данном случае заболевание у ребенка было очень тяжелым и явилось основным фактором наступления смерти.

Прогрессирование заболевания было обусловлено характером и тяжестью патологического процесса, выраженным поражением сердца, которое в конечном итоге приобрело необратимый характер на фоне ослабленного организма ребенка с измененным строением сердца. При таком тяжелом заболевании, которое имелось у ФИО2 и недостаточном лечении наступление его смерти стало неизбежным.

По его мнению ответ на вопрос, который сделан комиссией экспертов ГБУ РО «БСМЭ» в заключении экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, о том, что факт неоказания медицинской помощи ФИО55 за период с 13 час. 16 мин. ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа ДД.ММ.ГГГГ квалифицируется как тяжкий вред, причиненный здоровью человека, является неправильным, поскольку согласно методических рекомендаций ФГБУ «Российского центра СМЭ МЗ РФ» п. «у» п.п. 4 степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника в случаях наступления неблагоприятного исхода при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. Поскольку в данном случае прямой причинной связи неблагоприятного исхода (смерти) с действием (бездействием) медицинских работников не установлено, степень тяжести вреда причиненного здоровью человека, устанавливать нельзя.

Для производства экспертизы были представлены результаты вирусологического исследования. При дополнительном исследовании гистологического архива был выявлен очаговый субэндокардиальный фиброэластоз. Установить срок возникновения субэндокардиального фиброэластоза не представляется возможным, поскольку не существует такой методики. С учетом изменений в сердце, связи между имевшимся фиброэластозом и миокардитом нет, поскольку они имеют разную этиологию (причину возникновения), сроки возникновения и локализацию. Исходя из изучения представ-ленных материалов фиброэластоза, приведшего к наступлению смерти ребенка ФИО2IO. не было. Имелись изменения в сердце: как макроскопически, так и микроскопически, которые соответствуют очаговому фиброэластозу. Объяснить противоречия между позицией других специалистов, которые исключили наличие у ФИО2 фиброэластоза, эксперт ФИО42 не смог (т. №);

- оглашенных показаниях эксперта ФИО42 в суде ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что проведенная в стационаре ДД.ММ.ГГГГ ФИО55 инфузионная терапия имела лечебный эффект, состояние ребенка улучшилось.

01-ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь врачами в стационаре ФИО55 оказывалась, но решающим в наступлении смерти ребенка явилось заболевание, а не недостатки оказания медицинской помощи в виде не проведения ЭКГ, динамической оценки артериального давления.

При даче заключения было подтверждено наличие фиброэластоза, что сердце было изменено. По своей природе миокардит и фиброэластоз - это разные заболевания, они различны по своему происхождению. Фиброэластоз на сегодняшний день - это микропорок развития с поражением соединительной тканью, а инфекционные заболевания – это возбудитель, который приводит к развитию воспалительного процесса в органах, с последующими осложнениями.

Трансформация тимуса - это изменение вилочковой железы, которые возникают при воздействии на организм любых возбудителей и происходит изменение структуры, это защита организма от течения инфекционного процесса. Изменения 3-4 степени – это защита очень слабая. Поэтому можно сказать достоверно, что иммунная защита у ребенка была ослаблена.

По поводу имеющихся противоречий в его показаниях, по поводу проведенной врачами инфузионной терапии, пояснил, что следователю он отвечал на вопрос в целом про всю инфузионную терапию по диагнозу миокардит, а в судебном заседании на вопрос о влиянии инфузионной терапии на состояние ребёнка, дал ответ, что она положительно повлияла на его состояние, отвечая про ДД.ММ.ГГГГ по бронхиту. Если сравнивать с диагнозом, который установлен клинически, то назначение соответствовало клиническому диагнозу.

У ребёнка была генерализованная инфекция с воспалительными изменениями в сердце, в какой-то степени фиброэластоз мог способствовать развитию сердечной недостаточности. Учащенное сердцебиение не является признаком фиброэластоза. При фиброэластозе частое осложнение – прогрессирующая сердечная недостаточность. Инфекционные осложнения при фиброэластозе встречаются достаточно редко (т. 13 л.д. 59-63);

- уставе Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Сасовская центральная районная больница», утвержденном совместным приказом министерства имущественных и земельных отношений Рязанской области и министерства здравоохранения Рязанской области №-Р/205 от ДД.ММ.ГГГГ, положении о детском отделении МУЗ «Сасовская ЦРБ», утвержденным главным врачом МУЗ «Сасовская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» является некоммерческой организацией, созданной для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий министерства здравоохранения Рязанской области имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности по специальности «педиатрия»; детское отделение создано для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, требующие круглосуточного наблюдения и лечения (п.1.2); основной целью детского отделения является: оказание стационарной медицинской помощи детскому населению Сасовского района и близлежащего района на основе современных медицинских технологий и в соответствии с медицинскими стандартами (п.2.1); обеспечение квалифицированного ухода, создание санитарно-гигиенических и комфортных условий пребывания пациентов в Учреждении (п.п.а п.2.2); больные поступают в детское отделение, в том числе путем самостоятельного обращения пациента (п.3.5.1); на больного, поступающего в детское отделение, заполняется «Медицинская карта стационарного больного» (п.3.6) (т. №);

- акте проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения Рязанской области (по осуществлению ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ») из которого следует, что выявлены нарушения: обследование и лечение ФИО2 при последней госпитализации проводилось с нарушением стандартов обследования и лечения: приказа Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» - не назначено и не проведено ЭКГ исследование, не обосновано введение эуфилина; приказа Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - нет динамической оценки уровня артериального давления, назначено биохимическое исследование крови без расшифровки исследуемых показателей; приказа Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1091н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при судорогах» - не проведено купирование судорожного синдрома введением противосудорожных препаратов (т.№);

- акте проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения Рязанской области, из которого следует, что проверка была проведена на основании приказа министра здравоохранения Рязанской области от 30.01.2019 г. №174 для оценки качества оказания медицинской помощи ребенку ФИО2 в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» в связи с обращением следственных органов. Проверкой было установлено, что рекомендованное обследование соответствовало предварительному диагнозу, поставленному ребенку при поступление в отделение (приказ Минздрава и социального развития РФ от 12.02.2007 г. №108 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом»). Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» регламентировано установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации. ФИО2 находился в медицинской организации менее суток, смерть наступила внезапно, досуточно, назначенные при поступлении обследования были запланированы на следующие сутки. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» было возможно проведение следующих исследований: электрокардиография, ЭХО-кардиография, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, мониторинг артериального давления, клинический анализ крови, биохимический анализ крови. В клинической лаборатории ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» невозможно было провести исследование крови на тропонин, Nа-уретический пептид, иммунологическое исследование на вирусы, ПЦР крови, мочи, слюны к кардиоспецифическим вирусам, АТ к структурам миокарда. Данные исследования проводятся в специализированных медицинских организациях. Проведение лабораторного обследования больного в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» возможно в условиях клинической лаборатории круглосуточно (в ночное время при наличии экстренных показаний исследование проводит дежурный фельдшер-лаборант), при наличии медицинских показаний при экстренном оказании медицинской помощи с целью проведения биохимического исследования крови в ночное время вызывается дежурный врач-лаборант. Электрокардиографическое исследование в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» можно провести круглосуточно: в дневное время в кардиологическом отделении, в ночное время в приёмном покое. Расшифровка ЭКГ врачом специалистом функциональной диагностики возможна в часы его работы с 09 часов 00 минут до 17 часов 00 минут. Аппарат для измерения артериального давления с детскими манжетками, согласно инвентарному перечню оборудования и изделий медицинского назначения, в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» был в наличии. Для проведения лечения пациента с острым миокардитом по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в наличии были препараты для терапии сердечной недостаточности, антибактериальные препараты и противовирусные препараты. Препаратов для иммуномодулирующей терапии, в том числе внутривенных иммуноглобулинов в наличии не было. В полном объёме комплекс диагностических и лечебных мероприятий у пациента с диагнозом: <скрыто>, возможно было провести на койках кардиологического профиля в ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой» (т. №);

- оглашенных показаниях от ДД.ММ.ГГГГ специалистов ФИО43, работающей главным врачом ГБУ «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриеевой», ФИО45, работающей начальником отдела организации и оказания медицинской помощи детям Министерства здравоохранения Рязанской области, ФИО46, работающей заместителем начальника отдела организации и оказания медицинской помощи детям в Министерстве здравоохранения Рязанской области, согласно которым в декабре 2015 года они участвовали во внеплановой проверке ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», организованной контрольно-ревизионным отделом Министерства Здравоохранения Рязанской области по факту смерти ФИО2 и качестве оказания ему медицинской помощи в период нахождения на госпитализации в стационаре, в проведении комиссионной внеплановой документарной проверки в отношении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по вопросам наличия возможности в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ – ДД.ММ.ГГГГ провести ряд диагностических и лечебных мероприятий при заболевании «<скрыто>», имевшемся у малолетнего ФИО2, в ходе допросов подтвердили результаты проведенной проверки (т№); было установлено, что ребёнок поступал в стационар с клиникой острого бронхита, у него была повышена температура, жесткое дыхание и хрипы в легких. Поэтому клиника острого бронхита была маской, которая препятствовала постановке диагноза миокардит. По приказу необходимо 72 часа для установки клинического диагноза, то есть диагноз мог быть поставлен после проведения дообследований в течение 3 дней, но смерть наступила посуточно; что из стационара он отпущен медицинскими работниками в связи с улучшением самочувствия домой. После того как он с ухудшением состояния был доставлен в больницу, через непродолжительное время пребывания на территории стационара была зафиксирована его смерть. По диагнозу, с которым он поступил, все было сделано по стандартам, нарушений и замечаний, кроме как кратности обследования и объема проводимого обследования, не выявлено. Кратность заключалась в динамическом наблюдении за пациентом, измерении артериального давления, термометрия. Состояние ФИО55 на момент поступления не вызывало угрозы для жизни, поэтому он был помещен в обычную соматическую палату и ему проводилось обследование. В Сасовской ЦРБ на тот момент 2015 года для лечения сердечной недостаточности и болезней, связанных с сердцем, имелось диагностическое оборудование для проведения рентгенографического исследования, электрокардиографического исследования, эхокардиографического исследования, общего анализа крови, биохимического анализа крови, мониторирования артериального давления. Измерение артериального давления и ЭКГ можно было проводить при поступлении ребёнка круглосуточно. ЭКГ может расшифровывать врач функциональной диагностики по законодательству, в случае отсутствия врача функциональной диагностики и наличия грубой патологии на ЭКГ, расшифровывает лечащий врач. <адрес> больница диагностическими лабораторными возможностями для определения острого заболевания сердца не имела. Эхокардиографию можно было провести на следующий день. Это если плановое обследование, если ребёнок поступает по экстренным показаниям, то таких детей можно переводить в учреждение, в областную детскую клиническую больницу имени Дмитриевой, но нужно учитывать скоротечность заболевания. Пациент, при помещении в круглосуточный стационар, может его покинуть по расписке законного представителя, в которой последний берет ответственность за всё происходящее вне стационара. Врач не усмотрела тяжёлого течения клинической картины и поскольку родители настаивали, отпустил ребенка домой. Ответственность в случае ухода пациента-ребёнка, если он оформлен на круглосуточный стационар, несет тот, кто отпустил ребёнка. Если ребёнка отпускают домой, то обязательно должен знать заведующий отделением, если дети уходят самостоятельно, то заведующий отделением ставит обязательно в известность администрацию медицинского учреждения, в том числе главного врача, сообщается в полицию, в органы опеки. Миокардит - это воспалительное заболевание мышцы сердца. Все воспалительные заболевания Министерство Здравоохранения Российской Федерации относит к условно предотвратимым. При определенных условиях возможен положительный исход, а возможен отрицательный (т.№);

- оглашенных показаниях специалиста ФИО43, данных в ходе предварительного следствия ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что она подтвердила результаты проведенной проверки (т. №); в ходе дополнительного допроса ДД.ММ.ГГГГ пояснила, что при госпитализации пациента (тяжелое состояние пациента либо состояние средней тяжести) лабораторное обследование назначается в течение 2 суток. При нахождении в стационаре при отсутствии у пациента сердечных заболеваний показания к экстренному ЭКГ отсутствуют. Точная очередность медицинских манипуляций с пациентом при лечении того или иного заболевания время, в течение которого у пациента должны быть взяты те или иные анализы при нахождении пациента в стационаре, никакими нормативными актами не установлена. Выявить миокардит достаточно сложно: ни биохимический анализ крови, ни ЭКГ могут не показать изменения. Более вероятно выявить миокардит при УЗИ сердца. По лечению миокардита существуют методические рекомендации, а так же стандарт оказания медицинской помощи при хроническом миокардите неуточненном, но для этого данное заболевание необходимо выявить (т. №

- показаниях специалиста ФИО13 в суде, согласно которым, она является детским кардиологом ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» со стажем работы в должности 28 лет, изучив результаты обследования и осмотров докторов по поручению Минздрава по факту смерти ребенка ФИО2, считает, что в данной ситуации миокардит острый, фульминантный установить было невозможно, потому что достоверная клиника миокардита отсутствует в методических рекомендациях и даже специалист очень высокого уровня в данном случае вряд ли бы смог это заподозрить. При поступлении у ребенка был установлен бронхит, при этом были клинические признаки наличие сухих хрипов, какие говорят об бронхоспазмах, диагноз был поставлен правильно, что подтвердилось в последующем, лечение было назначено правильное. По её мнению, отсутствие медицинской помощи в этот промежуток ДД.ММ.ГГГГ с 13 часов 17 минут до 22 часов на состоянии здоровья ребенка не отразилось. Отпустить ребенка средней тяжести из стационара теоретически можно было, если у ребенка температура 37.4, то эти дети лечатся амбулаторно, при этом нужно было провести инструментальное исследование, взять анализы согласно клиническим рекомендациям, но это ситуацию никак бы не изменило. Согласно регламенту работы ребенок должен находиться в стационаре. Миокардит протекал под «маской», и если он фульминантный, то он требует не только консервативной терапии, но требует обязательно выведение сердца из процесса работы, то есть экстракорпоральной оксигенации – то есть отключение сердца из оксиобмена и механически через определенный аппарат пропускается весь объем крови, сердце насыщается кислородом и возвращается в организм. Данному ребенку требовалась именно такая процедура, которая относится к высоким технологиям, в условиях больницы <адрес> это сделать было невозможно. При этом даже при проведении такой процедуры при применении высоких технологий, очень большой процент детей умирают, причем очень быстро. На вскрытии у ребенка был врожденный фиброэластоз, это заболевание не дает длительного прогноза жизни. И если на этом фоне возникает миокардит, то шансов у ребенка не было. Если состояние ребенка ухудшается, нужно было сделать рентген, ЭКГ, соответственно выполненным исследованиям нужно было сделать вывод, есть ли там нарушение ритма на ЭКГ. Последствия были бы те же, но ребенок при установлении данных нарушений должен находиться в реанимации. Основания для помещения в реанимацию, это угроза жизни: это отдышка, цианоз, не хватает дыхательной мощности, тахикардия, нарушение сердечного ритма, появление отеков, спутанное сознание. С 22 часов и до утра медицинская помощь ФИО2 оказывалась, так как ввели преднизолон, кровь на сахар взяли, ребенку стало лучше.

В ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» высокие технологии не применяются, можно только провести искусственную вентиляцию легких, данной процедуры ФИО55 было бы не достаточно, так как страдало сердце.

- акте проверки №/В от ДД.ММ.ГГГГ Территориального органа Росздравнадзора по Рязанской области в рамках государственного контроля качества и безопасности по обращению о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО2 помощи, в ходе проверки установлено, что ребенок ФИО2, 5 лет, поступил в детское отделение ГБУРО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: <скрыто>. В течение первых суток, несмотря на проводимое лечение, ребенок умер. Причиной смерти явился миокардит неуточненного происхождения с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. При поступлении ребенок был осмотрен лечащим врачом, назначено обследование и лечение. В план диагностики была включена рентгенография грудной клетки, что соответствует «Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами».

При назначении рентгенологического обследования в истории болезни указано, что рентгеновский аппарат не работает. Факт нерабочего состояния рентгеновского аппарата подтвержден документами, представленными администрацией ГБУ РО «Сасовская ЦРБ».

В течение всего времени нахождения ребенка в детском отделении рентгенографическое обследование грудной клетки проведено не было, т.е. не выполнено назначение врача; приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № З66н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» установлено, что «отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано». ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» оснащена тремя рентгеновскими аппаратами. При выходе из строя одного рентгеновского аппарата не были использованы все возможности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» других рентгеновских аппаратов для проведения назначенного ребенку ФИО2 рентгенографического обследования грудной клетки.

В процессе оказания медицинской помощи ребенку ФИО2 была ограничена доступность в квалифицированной диагностической медицинской помощи (рентгенографическое обследование грудной клетки) и не было организовано проведение назначенного диагностического обследования с использованием другого рентгеновского аппарата. Таким образом, выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): не организовано проведение назначенного ФИО2 диагностического обследования с использованием другого рентгеновского аппарата ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Ответственное лицо, допустившее нарушение, врач педиатр ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ФИО12 (т. №);

- оглашенных показаниях от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ специалиста ФИО47, из которых следует, что в 2015 году как начальник отдела контроля и надзора медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Рязанской области она участвовала во внеплановой проверке по факту оказания в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» медицинской помощи ФИО2, подтверждено, что в ходе проверки в акте было зафиксировано нарушение порядка оказания педиатрической медицинской помощи - не организовано проведение диагностического обследования с использованием другого рентгеновского аппарата. Законодательство предусматривает перевод пациента при наличии медицинских показаний в другое профильное отделение внутри медицинской организации (в том числе по профилю «анестезиология и реаниматология») либо в другую медицинскую организацию, при этом согласно Приказу Минздрава России от 07.07.2015 №422ан, пп. «н» п.4 Приложения к нему решение о переводе в другую медицинскую организацию принимается врачебной комиссией с оформлением протокола и внесением в стационарную карту, а также с согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент (т. №);

- ответе на запрос из Территориального органа Росздравнадзора по Рязанской области от ДД.ММ.ГГГГ № №, согласно которому на момент госпитализации ФИО2 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» действовала лицензия на медицинскую деятельность №№ от ДД.ММ.ГГГГ, которая включает в себя услугу по клинической лабораторной диагностике, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике. В ходе ранее проведенной проверки оценивалось соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи. ФИО2 был установлен диагноз «<скрыто>», по данному диагнозу действует стандарт медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 12.02.2007 г. № 108, для амбулаторно-поликлинической помощи, который не предусматривает проведения электрокардиография, ЭХО-кардиография, УЗИ органов брюшной полости, мониторинг артериального давления, суточное ЭКГ-мониторирование, (за исключением рентгенографии у 30% больных с данным диагнозом). Стандарта лечения острого бронхита для стационарной помощи на настоящий момент нет. Таким образом, проведение указанных исследований при установленном у ФИО2 диагнозе не регламентировано действующим законодательством.

При миокардите имеется стандарт медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2006 г. № 129 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным миокардитом неуточненным». Данный стандарт рекомендован для исполнения федеральным специализированным медицинским учреждениям при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» не относится к данной группе медицинских организаций и не оказывает дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь. Таким образом, применение к ней требований по проведению исследований больным миокардитом, перечисленных в данном стандарте, является неправомерным (т. 9 л.д. 185-186);

- сообщении ГБУ РО «Сасовский ММЦ» № от ДД.ММ.ГГГГ, инвентаризационных описях №, № по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ, оборотных ведомостях за ДД.ММ.ГГГГ детского отделения и отделения реанимации и анестезиологии в ГБУ РО, из которых следует, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» проводились следующие диагностические процедуры: клинический анализ крови, биохимические анализы крови на КФК, КФК-МВ, ЛДГ, рентгенография органов грудной клетки (на тот момент только во взрослой поликлинике в дневное время), электрокардиография, монитор АД (в условиях отделения реанимации), ЭХОКГ (в плановом порядке в дневное время детям с 10-12 лет и старше), суточное ЭКГ-мониторирование (с учетом тахикардии в условиях отделения реанимации), УЗИ брюшной полости, тонометр механический педиатрический с тремя детскими манжетками в комплекте (в детском отделении); монитор пациента с принадлежностями; в отделении анестезиологии и реаниматологии имелись: 3 аппарата для длительного контроля и регулирования давления и дыхательной недостаточности «Карина», 4 аппарата ИВЛ, дефибриллятор-монитор, комплекс компьютерный для исследования ЭЭГ, 7 мониторов анестезиологических-реанимационных для контроля физиологических параметров, 5 прикроватных переносных реаниматологических мониторов, монитор прикроватный реаниматолога, прикроватный монитор пациента, 4 переносных пульсоксиметра, 2 электрокардиографа, центральная станция мониторирования гемодинамики и дыхания (т. №);

- сообщении ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой» № от ДД.ММ.ГГГГ и ГБУ РО «Городская клиническая больница №» № от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что в данных учреждениях проводится диагностика и лечение, больных миокардитом, в том числе в острой и молниеносной форме; высокотехнологичная помощь детям по профилю «детская кардиология» не оказывается (в ГКБ №) (т. №);

- дипломе 3В № от ДД.ММ.ГГГГ, приказе главного врача ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» №-К от ДД.ММ.ГГГГ, трудовом договоре от ДД.ММ.ГГГГ, сертификате А № от ДД.ММ.ГГГГ, должностной инструкции заведующего детским отделением, утвержденной главным врачом ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что Черепенникова Л.Ю. имеет высшее медицинское образование, квалификацию врача-педиатра и специальность «Педиатрия», работает в медицинском учреждении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». Черепенникова Л.Ю. на должности <скрыто> высшей квалификационной категории обязана организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики; вести положенное количество больных; осматривать вновь поступивших больных, решать вопросы госпитализации, перевода и выписки больных из отделения; несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы, за бездействие и неприятие решений, входящих в сферу ее компетенции (т. №);

- дипломе ЖБ № от ДД.ММ.ГГГГ и о профессиональной переподготовке № от 2011 г., приказе главного врача МУЗ «Сасовская ЦРБ» №-К от ДД.ММ.ГГГГ, трудовом договоре от ДД.ММ.ГГГГ, должностной инструкции <скрыто>», утвержденной главным врачом МУЗ «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что Гневанова Н.А. имеет высшее медицинское образование, квалификацию врача-<скрыто>, принята на должность <скрыто> и обязана оказывать неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях; направлять пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного лечения по медицинским показаниям (т№);

- инструкции к медицинскому препарату «<скрыто>», из которой следует, что показаниями к применению является: дегидрация организма вследствие значительных потерь жидкости, связанных с диареей, рвотой, массивной кровопотерей, ожогами, хирургическими вмешательствами, пищевыми токсико-инфекциями, холерой; метаболический ацидоз; интоксикации различного генеза; общее количество вводимого раствора рассчитывается с учетом потерь жидкости и солей (с жидким стулом при диарее, полиурии, обильном потоотделении). Баланс потерянной жидкости и введенного раствора определяют каждые 6 часов; побочные действия: помимо прочего отеки, тахикардия, гипергидрация; противопоказания: помимо прочего сердечная недостаточность (т. №);

- Приказе министерства здравоохранения РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» действовавшему по состоянию на 2015 г., данный стандарт применялся по нозологии «Острый бронхит». К медицинским мероприятиям для диагностики заболевания (медицинской услуге), состояния относятся: прием (осмотр, консультация) врача-педиатра; лабораторные методы исследования: анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий; инструментальные методы исследования для диагностики заболевания частота предоставления медицинской услуги: регистрация электрокардиограммы – 0,9, рентгенография легких – 0,9 кратная единице (при том, что единица означает, что мероприятие проводится 100% пациентов, а менее единицы -указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. К медицинской услуге для лечения заболевания? состояния и контроля за лечением относится в том числе: прием (осмотр, консультация) врача-педиатра; лабораторные методы исследования: общий анализ крови (развернутый) частота предоставления медицинской услуги 0,5, анализ мочи общий- 1; инструментальные методы исследования для диагностики заболевания частота предоставления медицинской услуги: регистрация электрокардиограммы – 0,7, рентгенография легких – 0,8 кратная единице (при том, что единица означает, что мероприятие проводится 100% пациентов, а менее единицы - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. При этом Приказом Минздрава России от 14.06.2022 № 409н нозология «Острый бронхит» исключена из данного стандарта (т. №).

- показаниях подсудимой Черепенниковой Л.Ю. в суде, согласно которым виновной себя в совершении инкриминируемого ей преступного деяния не признала, и пояснила, что на ДД.ММ.ГГГГ она около 20 лет работала заведующей детским отделением ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», в её обязанности входила лечебная часть и организация работы отделения. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 10 часов к ней в отделение обратились за медицинской помощью без направления ФИО24 и бабушка ФИО15 с мальчиком 5 лет ФИО2, с жалобами на то, что ребенок ночью плохо спал из-за сухого навязчивого кашля, рвоту. Из анамнеза болезни известно, какая была беременность, какие роды, с каким весом родился ребенок и какой ставился ему диагноз, что он заболел ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ вызвали врача, были признаки простудного заболевания, врач Гневанова Н.А. назначила ребенку противовирусную, отвлекающую терапию, ему стало полегче. ДД.ММ.ГГГГ кашель усилился, и они повторно вызвали врача. Врач с учетом отрицательной динамики назначил антибиотик «<скрыто>». Ребенок не получал антибиотик ни одного дня, только была противовирусная и вспомогательная терапия. Утром ДД.ММ.ГГГГ ему дали антибиотик «<скрыто>», его вырвало. Она провела осмотр ребенка, собрала анамнез, в медицинской помощи не отказала. Ребенок был на ногах, самостоятельно передвигался, разговаривал, был пониженного питания, бледный, с сухим кашлем. На основании объективного осмотра она выставила предположительный диагноз на текущий момент «обструктивный бронхит», дополнительная трабекула полости левого желудочка. На тот момент были основные признаки: сухой навязчивый кашель, респираторная одышка, когда выдох удлинен за счет бронхоспазма, ослабленное дыхание; вспомогательные: синусовая тахикардия, сниженный аппетит. С учетом динамики, учащенного дыхания, усиления кашля, состояние расценивалось как средней степени тяжести, угрозы жизни ребенка не было. Она взяла ребенка в процедурный кабинет, процедурной медсестрой была ФИО26, постовой сестрой ФИО14, ребенка взвесили, измерили рост, и на основании объективных данных и возрастных доз она провела терапию. Ребенку был назначен рентген, но рентгеновский аппарат был сломан, и поэтому его не сделали, но он был бы сделан утром следующего дня, так как в экстренности в проведении рентгена не было. Ребенку сделали внутривенное капельное введение, ввели препараты: физраствор, эуфиллин, преднизолон, с учетом того, что ребенок плохо ел, при одышке и кашле терял влагу, также назначила глюкозу, из расчета 30 миллилитров на килограмм, ребенок весил 17 кг. – 400 мл. Произвела замеры артериального давления, которое было, 75/40, замерила температуру тела. После капельницы состояние ребенка значительно улучшилось, ушла одышка, тахикардия. На момент поступления ребенка у него не было признаков патологии сердца, симптомов острого миокардита, отеков, цианоза. Ребенка отдали бабушке с мамой, которые сидели около процедурного кабинета. Она просила их посидеть, через некоторое время вновь осмотрела ребенка, состояние его улучшилось. Сказала медсестре Верещагиной записывать историю болезни, так как положили ребенка в отделение на круглосуточный стационар. Через некоторое время в приемном покое она увидела, что мальчик на руках у мамы или у бабушки, на него уже надевали шапку, она пояснила, что ребенку нужно лечь в отделение, на её вопрос, куда они собираются, пояснили, что ребенку надо поесть, в туалет. Она пояснила им, что в 4 часа ребенку надо сделать ингаляцию <скрыто>, которую она назначила, определила дозировку, узнала, есть ли у них небулайзер, они сказали, что нет, но они купят или возьмут у кого-то. Она сказала, чтобы медсестра показала им, как надо делать ингаляцию, уговаривала их остаться. Рекомендовала им на следующий день утром сдать общий анализ крови и мочи. Верещагина взяла мазок, оставила талон на кровь под стеклом, а талон на анализ мочи отдали им на руки. ЭКГ по стандартам на тот момент при бронхите не делали, проведение ЭКГ она не назначала, так как сердечной недостаточности не было. С мамой и бабушкой все было оговорено, они знали, что ребенок оформлен на стационаре, в случае ухудшения его самочувствия, они приедут. Во втором часу дня они покинули лечебное учреждение, всё было по обоюдному согласию, состояние ребенка было средней тяжести. Письменный отказ от госпитализации ребенка она не брала. Дежурство её закончилось в 17 часов, она заполнила историю болезни ФИО55, запись внесла со слов бабушки ребенка, что она сообщила утром, передала историю дежурному врачу Гневановой Н.А. и сообщила ей, что приходили с мальчиком, который лечился у нее на участке, что у него <скрыто>, что именно ему сделали, что если ребенку будет хуже, то они придут в отделение. Утром ей позвонила Гневанова Н.А. и сообщила, что ФИО55 поступил в отделение в 22 часа с жалобами на боли в животе, ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 3-4 часов утра ребенок уже находился в реанимации, подозрений на патологию сердца не было, когда ребенок проснулся, помочился, потом у него была остановка дыхания и они его отправили в реанимацию. Приехав в отделение, она попросила медсестру отнести мочу на анализ, сама взяла у ребенка из вены кровь, вызвала лаборантку. В реанимации ребенок находился в тяжелом состоянии, был на ИВЛ, с ним занимались ФИО57 и ФИО58. Ребенок умер, при вскрытии визуально причиной смерти был «<скрыто>», кроме нее при вскрытии присутствовали участковый врач Гневанова Н.А., районный педиатр ФИО59, заместитель по лечебной части ФИО60, патологоанатом ФИО61, патологоанатом ФИО62. Однако впоследствии причиной смерти определили «<скрыто>». Установить данный диагноз они за такой небольшой промежуток времени не могли, на постановку диагноза нормативами предусмотрено 72 часа. При вскрытии ребенка все увидели белесый утолщенный эндокард желудочка сердца, что свидетельствовало о том, что соединительной тканью замещаются слизистые, подслизистые, мышечные отделы. У ребенка была полная поперечная блокада сердца, при вскрытии она видела: белесый эндокард, гипертрофированный миокард левого желудочка и уменьшенный правого желудочка. Тахикардия у ребенка - это симптом общеобъемлющий, бронхит также сопровождается тахикардией. Эуфиллин это бронхолитик, который расширяет бронхи, и в адекватных дозах он также расширяет сосуды сердца. Она знала, что когда ребенок родился, ему выставляли предварительный диагноз «<скрыто>», в 4-5 месяцев ребенка возили в стационар, был дефект предсердной перегородки. ДД.ММ.ГГГГ года ФИО55 ездили в медицинский диагностический центр «<скрыто>» и ребенку была выставлена на ЭХОКГ патология – дополнительная <скрыто>. В последующем, при изучении амбулаторной карты она узнала о том, что им рекомендовали сделать ЭКГ, однако документ они никому не предоставили, ЭКГ не сделали. При проведении коллегиальной экспертизы, смотрели все амбулаторные карты, и ей стало известно, что у ребенка было много рекомендаций, но его никуда не возили. В сентябре ребенка отдавали в учебный центр «<скрыто>», он был к этому не адаптирован, они его забрали. ДД.ММ.ГГГГ года ФИО4 находился на стационарном лечении в отделении, у него были панические атаки, он всего пугался, болел живот, была тахикардия. Согласно должностным обязанностям выполняет медицинские манипуляции, которые она назначает, медсестра, на рентген ведет санитарка, доктор рентгенолог описывает снимок. Клинический диагноз выставляется в течение 3 суток, дополнительно делают, если требуется: мазки, ЭКГ, ЭХОКГ, однако показаний к данным процедурам не было. Считает, что смерть ФИО2 наступила от полной поперечной блокады сердца, от фиброэластоза, просила суд оправдать её по предъявленному обвинению.

- показаниях подсудимой Гневановой Н.А. в суде, согласно которым она вину не признала, с обвинением не согласилась, пояснив, что ей незаконно вменяется ст. 124 УК РФ и период с 17:00 до 22:00, когда она не могла оказывать медицинскую помощь, так как ребенка не было в наличии в стационарном отделении, в период с 22.00 часов до 03.00 часов медицинскую помощь пациенту она оказывала; у ФИО2 был фиброэластоз, кардиомиопания врожденная, от чего случилась поперечная блокада сердца. ДД.ММ.ГГГГ в 17.00 часов она заступила на плановое дежурство в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». Черепенникова Л.Ю. ей сообщила, что утром в отделение поступил ФИО55 ФИО4, ему были проведены назначения, проведено лечение, и он ушел домой. В 22 часа мама и бабушка ФИО55 пришли с ребенком в больницу, сказали, что у ребенка болит живот, ему стало хуже, она знала, что они были госпитализированы, поэтому медсестра провела их в палату, где она осмотрела ребенка, поговорила с мамой, собрала анамнез. На тот момент ребенка беспокоили боли в животе, был вялым, плакал, у его был выраженный болевой синдром, тахикардия, внешне отеков не было, был бледный, аскультативно были сухие хрипы в легких, обструктивный бронхит, который поставила Черепенникова, подтверждался, симптомов, которые свидетельствовали о проблемах с сердцем, не было, признаков сердечной недостаточности не видела, угрозы жизни ребенка не было. При осмотре ребёнка не было подозрений на патологию сердца, на вовлечение сердца в патологический процесс, учитывая клиническую картину. После осмотра она вызвала хирурга на консультацию. Хирург, посмотрел ребенка, исключил хирургическую патологию. Для купирования болевого синдрома ею была назначена смесь <скрыто> мл, из расчета на килограмм веса. После чего она посмотрела ребенка, послушала, состояние ребенка улучшилось, болевой синдром купировался, тахикардии и одышки у ребенка не было, ребенок пил чай, со слов мамы при предыдущей госпитализации в моче ребенка был сахар. Взяли кровь на сахар, посмотрели глюкозу, она была в норме. Иных анализов не назначала, так как они были назначены на утро Черепенниковой Л.Ю.. ЭКГ не назначала и не проводила, так как не было экстренных показаний для их проведения, давление аппаратом не измеряла, но считала пульс и частоту сердечных сокращений, по пульсу поняла, что у него нет брадикардии, потому что когда пульс уходит в брадикардию, значит давление низкое, пульс был 100-120, от ребенка она не отходила. Объем выпитой и выделенной жидкости она учитывала, ввели 100 мл, а помочился ФИО55 примерно 150 мл. Примерно в течение 2-3 часов она находилась с ними в палате, наблюдала ребенка, считала сердцебиение, дыхание, пульс. Примерно через 40 минут или через час ребенок заплакал, она пошла к нему в палату, ребенок помочился. ДД.ММ.ГГГГ после капельницы ФИО2 проснулся в 3 час. 40 мин. В носогубном треугольнике изменения цвета кожи не было, ребенок был чуть бледно-желтый и при поступлении, и в 22.00 часа, и в 03.44 часа. Мама взяла ребенка на руки, и у него начались судороги, это был симптом проявления патологии сердца, она взяла ложку, держала голову ребенка, а медсестра побежала за реаниматологом. Вернувшись, медсестра сказала, что реаниматолог велел доставить ребенка в реанимацию. Она по экстренным показаниям перевела ребенка в реанимацию, он был без сознания, его заинтубировали и начали вводить адреналин. В это время она позвонила Черепенниковой Л.Ю. и доложила о ситуации. Ребенку проводились реанимационные мероприятия, примерно в 6 часов утра наступила биологическая смерть. На тот момент в больнице имелся монитор с манжетой для измерения давления, но манжета этому ребенку не подходила, она ею не пользовалась, а слушала ребенка аскультативно фонендоскопом, и считала пульс и частоту сердечных сокращений. Симптомов у миокардита много, он может протекать как бессимптомно, так и с симптомами. Клиника миокардита появляется чаще всего через 2-3 недели после перенесенной вирусной инфекции, установить диагноз миокардит они не могли, на постановку окончательного диагноза установлено 72 часа. Кроме того, ДД.ММ.ГГГГ она по вызову приехала к ФИО55, были жалобы на рвоту, жидкий стул, температуру. Она осмотрела ребенка, предложила родителям госпитализацию в инфекционное отделение, написала направление, но мама с бабушкой отказались, сказали, что будут дома проводить лечение. Она назначила противовирусные препараты, какие именно не помнит, рекомендовала отпаивать ребенка, Смекту, Регидрон, диету, противовирусную симптоматическую терапию, оставила направление в инфекционное отделение. Поставила диагноз «острая респираторная вирусная инфекция с кишечным синдромом». ДД.ММ.ГГГГ письменный отказ от госпитализации не брала, так как оставила направление на госпитализацию. Подсудимая Гневанова Н.А. пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ антибиотики ФИО55 не назначала, так как не было показаний. ДД.ММ.ГГГГ снова поступил вызов к ФИО2, она повторно приехала по вызову, со слов мамы ребенку стало лучше, температуры не было, но начался кашель. Она осмотрела ребенка, посчитала, что на фоне вирусной инфекции присоединилась бактериальная, назначила им антибиотик Зиннат и препарат от кашля. Предварительно поставила диагноз: ОРВИ, трахеит под вопросом, назначила анализ крови и мочи в динамике, явку через 3 дня в поликлинику. На тот момент состояние ребенка было удовлетворительным, он ходил по квартире, кушал, улыбался, разговаривал, а накануне он лежал, у него болел живот, была рвота и понос. На ДД.ММ.ГГГГ она знала, что летом ФИО55 ездили в МЦ «<скрыто>», что ребенку делали УЗИ сердца, что пороков сердца у ребенка нет.ДД.ММ.ГГГГ она вместе с Черепенниковой, ФИО63, ФИО64, присутствовали на вскрытии ребенка, предварительный диагноз был <скрыто>, то есть нормальная мышечная ткань сердца была замещена соединительной тканью.Меры к возвращению ребенка в детское отделение не принимала, так как это в её обязанности не входит. Примерно в 1 час 30 минут она по просьбе медсестры Верещагиной сделала запись в истории болезни, хотя ребенок там не находился, описала общее состояние ребенка, по предыдущим записям. ДД.ММ.ГГГГ его состояние было удовлетворительным. ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа его состояние изменилось в худшую сторону, было средней тяжести, так как был болевой синдром, однако оснований для перевода его в реанимацию не было, так как не было угрозы жизни.

- оглашенных показаниях подсудимой Гневановой Н.А., данных в ходе предварительного следствия от ДД.ММ.ГГГГ в части, следует, что ДД.ММ.ГГГГ она осмотрела ребенка, поставила диагноз <скрыто>-?, она выписала направление на госпитализацию в инфекционное отделение ГБУ «Сасовская ЦРБ», ФИО55 от госпитализации отказались. Она назначила ФИО2 лечение: противовирусную терапию, а именно лекарственные препараты <скрыто>, это жаропонижающее, отпаивать <скрыто> для восстановления водно-электролитного баланса; <скрыто>. В ходе осмотра жалобы на сердце ни ФИО55, ни мама не предъявляли, объективно нарушения ритма сердца не отмечалось. ДД.ММ.ГГГГ она по вызову была у ФИО55, со слов мамы ребенку стало лучше, однако в ночь с воскресенья на понедельник поднялась температура до 38 градусов и он начал сухо кашлять. Она осмотрела ребенка, состояние его было удовлетворительное, в легких дыхание жесткое ослабленное, хрипов не слышно. Со слов мамы мочится достаточно, стул с утра 1 раз, рвоты не было. Она выставила диагноз <скрыто> -? Ношпа была ею отменена, назначены препараты <скрыто> антибактериальный противовоспалительный препарат; <скрыто> противокашлевый препарат; <скрыто>. Кроме того она указала маме на систолический шум, на что мама ответила, что в июне они прошли обследование у детского кардиолога в <адрес> и что установленный им на первом году жизни диагноз порок сердца не подтвержден, показала ксерокопию ЭХО КГ за июнь 2015 г. из которой следует, что у ребенка «Дополнительная трабекула полости ЛЖ. Признаков объемных перегрузок и клапанных нарушений не выявлено», данное заболевание не порок и не требует лечения. Так же мама показала ей выписку из детского отделения, где они обследовались в ноябре 2015 в детском отделении и выписаны с улучшением. На ДД.ММ.ГГГГ ФИО55 было рекомендовано явиться на прием в детскую поликлинику, были назначены контроль общего анализа крови и мочи (т.5 л.д.65);

- п.п.7 п.3.2 Правил внутреннего трудового распорядка для работников ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», утвержденных ДД.ММ.ГГГГ главным врачом ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ФИО32, согласно которому работник обязан незамедлительно сообщить руководителю подразделения о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» (т. 9 л.д.203-208);

- протоколе осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, из которогоследует, что была осмотрена квартира ФИО24, расположенная по адресу: <адрес> «<адрес>» <адрес> (т. №);

- лицензии на осуществление медицинской деятельности №№ от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Рязанской области, и приложению к ней, ООО «<скрыто>» осуществляет лицензируемого вида деятельность по адресам: <адрес> (т. №);

- дипломе о высшем образовании и профессиональной переподготовке ФИО48 (директор ООО «<скрыто>»), из которого следует, что ФИО48присуждена квалификация врач по специальности «медико-профилактическое дело», удостоверено право на ведение профессиональной деятельности по специальности «лечебное дело», «детская кардиология» (т. №

- п.2 должностной инструкции палатной медсестры детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом <адрес> ФИО49, в обязанности палатной медсестры входит своевременно и точно выполнять назначения врача, ординатора, отмечать выполнение всех назначений в сестринском листе; в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывать об этом лечащему врачу (т. №);

- сообщении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ и журнале технического обслуживания рентгеновского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», из которых следует, что в стационаре ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» имеется один работающий рентгеновский аппарат, два работающих рентгеновских аппарата имеются в поликлинике ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». Аппарат, находящийся в стационаре был неисправен (привод диафрагмы) с ДД.ММ.ГГГГ О данной поломке сообщено компании, проводящей техническое обслуживание и ремонт оборудования в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ данный аппарат был починен (т. №);

- сообщении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ, руководстве пользователя Монитор пациента <скрыто> ООО «<скрыто>» и выписке из журнала технического обслуживания медицинской техники ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» из которых следует, что монитор пациента Модель <скрыто> ООО «<скрыто>» был установлен в детском отделении Сасовского ММЦ (Сасовской ЦРБ) ДД.ММ.ГГГГ К монитору пациента прилагалась в комплектации манжетка НИАД многоразовая для взрослых/детей. Размер манжеты 25-35см, ширина 12.5см. Данная манжета предназначена для измерения артериального давления детям от 10 лет и взрослым (т. №);

- сообщении ГБУ РО «Сасовский ММЦ» № от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что порядок пребывания пациента в стационарном отделении больницы и порядок оказания медицинской помощи госпитализированному лицу, распорядок действий врача в течение суток (применительно к детскому отделению) в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» отсутствуют (т. №);

- справке Рязанского филиала АО «<скрыто>» о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости №И-№ от ДД.ММ.ГГГГ, из которой следует, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ.р., в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ были оказаны медицинские услуги в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» стационарно, диагноз: <скрыто>. Стоимость медицинских услуг составила 12689 рублей 24 копейки (т. №);

- сообщении Министерства здравоохранения Рязанской области №№ от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что на территории Рязанской области нет нормативно-правового акта, регламентирующего порядок передачи смен и дежурств между врачами и алгоритм действия врача стационара, в случае отсутствия госпитализированного в круглосуточный стационар пациента. Данные действия прописываются в локальных нормативных актах медицинской организации: в должностной инструкции врача или правилах внутреннего распорядка медицинской организации. В соответствии с пп.4 п.3 ст.32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь может оказываться стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). В соответствии с п.3 ст.27 вышеуказанного нормативно-правового акта граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения и правила поведения пациента в медицинских организациях (т. №);

- выписке из журнала для выдачи листков нетрудоспособности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, из которой следует, что ФИО24 врачом детского отделения Черепенниковой Л.Ю. был выдан лист нетрудоспособности № с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (т. №).

- заключении комиссии экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ., из которого следует, что основной (первоначальной) причиной смерти ФИО2 (то есть основным патологическим процессом, приведшим через свои осложнения к наступлению смерти) явилось заболевание сердца – миокардит неуточненной этиологии, с повреждением проводящих путей сердца.

Промежуточной причиной смерти ФИО2 явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Между миокардитом неуточненного происхождения и смертью ФИО2 присутствует прямая причинно-следственная связь.

Смерть ФИО2 ненасильственная, наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05 часов 25 минут (зафиксирована врачом реаниматологом). Каких-либо телесных повреждений, за исключением следов медицинских манипуляций, при исследовании трупа не обнаружено.

Миокардит - воспалительное поражение миокарда, основным этиологическим фактором развития которого является вирусная инфекция. Кроме того, этиологическими факторами могут являться лекарственные препараты, аллергические реакции организма, бактериальные агенты. В рассматриваемом случае формулировка основной причины смерти как «миокардит неуточненного происхождения», а также многообразие этиологических факторов возникновения заболевания сердца характера миокардита, не позволяет однозначно и достоверно высказаться о причине развития вышеуказанного заболевания. Достоверно определить давность развития заболевания – <скрыто>, по имеющимся данным не представляется возможным в виду отсутствия каких-либо характерных морфологических признаков со стороны тканей сердца, отображающих динамические изменения со стороны пораженного органа в зависимости от периода развития заболевания.

По изучению документальных материалов установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 в педиатрическом отделении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

- во время стационарного лечения обследование ребенка проведено не в полном объеме, а именно: не назначено и не проведено электрокардиография, назначено, но по причине, не зависящей от врача, не проведено рентгенографическое исследование органов грудной полости, назначено (без перечня показателей), но не проведено биохимическое исследование крови, то есть не полностью выполнен стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени (утвержден приказом М3 РФ от 24.12.2012 г. № 1450н.);

- не контролировалось артериальное давление ребенка в процессе лечения (нарушение требований приказа М3 РФ от 20.12.2012 г. № 1091 ан);

- не обосновано назначение и введение эуфиллина при тахиаритмиях.

В рассматриваемом случае исход лечения является неблагоприятным, заключается в смерти пациента ФИО2 от заболевания «<скрыто>

В процессе оказания медицинской помощи на госпитальном этапе дефекты оказания медицинской помощи не оказали прямого влияния на диагностику и исход заболевания в связи с кратковременным пребыванием ребенка в стационаре.

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным дефектом оказания медицинской помощи и наступление неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого дефекта оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно бы позволили бы избежать наступления смерти пациента.

Обозначенные выше дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавшего у ФИО2 миокардита неуточненной этиологии, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса вплоть до наступления смерти ФИО2 Следует учитывать, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания, и тем самым повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациента). Вместе с тем в силу тяжести рассматриваемого заболевания, своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось.

Вышеизложенное является основанием для выводов:

а) об отсутствии прямой причинно-следственной связи между обозначенными выше дефектами оказания медицинской помощи (в частности установленным фактом ненадлежащего качества оказания медицинской помощи ФИО2) с одной стороны и смертью ФИО55 с другой стороны;

б) о наличии непрямой, то есть косвенной причинно-следственной связи между этими событиями, то есть того вида причинно-следственной связи, при котором то или иное последствие не вытекает их внутренней природы анализируемого воздействия, а является результатом действия многообразия независимых факторов (т.№);

- заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ им. Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которойосновной (первоначальной) причиной смерти ФИО2 (то есть основным патологическим процессом, приведшим через свои осложнения к наступлению смерти) явилось заболевание сердца – миокардит неуточненной этиологии, с повреждением проводящих путей сердца.

Промежуточной причиной смерти ФИО2 явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Между миокардитом неуточненного происхождения и смертью ФИО2 присутствует прямая причинно - следственная связь.

В соответствии с «Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденным 29.09.2015: «... При проведении судебно-медицинской экспертизы следует учитывать, что бездействие медицинского работника при оказании медицинской помощи может приводить к таким неблагоприятным последствиям, при которых организм пациента не может адаптироваться к привычным для него условиям внешней среды самостоятельно, без оказания ему медицинской помощи. Бездействие медицинского работника в этих случаях запускает в организме пациента необратимые патологические процессы, при которых на его организм начинают воздействовать физические, химические, биологические и психические факторы внешней среды, являющиеся для «здорового» организма «физиологическими», а в «болезненном» его состоянии приобретающие характер повреждающих.

В соответствии с п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 года за № 194н: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания/неоказанием медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».

Учитывая вышеуказанное, установленный следственным путем факт неоказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» за период с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ годп создал условия для развития и вызвал расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно и закончились смертью, что в соответствии с п.п. 6, 6.2, 6.2.4 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинного здоровью человека, приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 за №194н, п. 4а Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 №522, квалифицируется как тяжкий, причиненный здоровью человека и состоит с наступлением смерти ФИО2 в прямой причинно-следственной связи (т№);

- оглашенных показаниях экспертов ФИО18 и ФИО19, ФИО20 по заключениям комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ., из которых следует, что вывод о наличии косвенной причинно-следственной связи в заключении эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ был сделан в связи с тем, что в данной экспертизе не был учтен факт неоказания медицинской помощи ФИО2 в период с 13.17 до 22.00 ДД.ММ.ГГГГ, когда он был отпущен из стационара домой, поскольку в представленной на экспертизу стационарной медицинской карте ФИО2 имелись записи о том, что ребенок все время после госпитализации находился в стационаре.

Когда на экспертизу были предоставлены установленные следственным путем данные о том, что ребенок из стационара был отпущен домой и в период с 13.17 до 22.00 ДД.ММ.ГГГГ ему медицинская помощь не оказывалась, был сделан вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между данным дефектом, который расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью человека, и наступлением смерти, которая выражается в том, что в силу острого развития тяжелого заболевания сердца, ребенку была необходима медицинская помощь, направленная на воспрепятствование прогрессированию указанного заболевания; не оказание данной медицинской помощи, создало условия для расстройства жизненно-важных функций организма, которые не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно, что привело к смерти (т. №

- оглашенных показаниях эксперта ФИО19, из которыхследует, что установить начало развития патологии, которая привела к необратимым последствиям, он не может. После 22 часов лечение имевшейся (но не диагностированной) у ФИО2 сердечной патологии не осуществлялось, в связи с чем, патологический процесс прогрессировал. Фактически имеется осмотр хирургом, инъекция литической смеси, лабораторное обследование, то есть какие-то мероприятия проводились, но не в полном объеме, это косвенная причинно-следственная связь. Несмотря на недостаток обследования, необоснованное назначение препарата, если ребенок находится в стационаре, за ним наблюдают, и в случае ухудшения ему проводят дополнительные обследования, шанс выйти из этого состояния растёт, при неполностью оказанной медицинской помощи, будет иметь место косвенная причинно-следственная связь со смертью. Ингаляция лекарственным средством относится к оказанию медицинской помощи. Причина смерти ФИО55 была установлена по результатам представленных материалов, заключения эксперта № Сасовского отделения Бюро СМЭ. Вскрытие ФИО55 было произведено компетентным сотрудником ФИО37, сомнений в его компетенции не имелось, были приложены результаты гистологического исследования, что комиссия сочла это достаточным обоснованием для диагноза, гистологическое исследование никто при проведении экспертиз не проводил. При проведении экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ у ФИО55 был установлен миокардит - это единый воспалительный процесс, острый патологический процесс, который повлек острую сердечную недостаточность, выразившуюся в отеке легких. Смерть ФИО55 наступила от миокардита. При проведении экспертиз вопрос о причине смерти ФИО55 в результате сочетанного заболевания, в результате повреждения эндокарда не обсуждался. В данном случае имелось острое состояние, а именно: миокардит, который проявляется воспалительными изменениями со стороны тканей сердца и явления фиброэластоза - уплотнения эндокарда, которое может течь довольно длительное время от двух недель и более. В данном случае было острое состояние - миокардит, который повлек смерть через острое осложнение. Склероз, ранее перенесенный миокардит, он мог с ним жить, это сопутствующее заболевание, отнесен к ранее перенесенному, как причина смерти склероз при даче выводов исключён; при проведении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ учитывался только период отсутствия ФИО55 в стационаре (т№);

- оглашенных показаниях эксперта ФИО20, согласно которым, при проведении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ комиссией экспертов не принимались во внимание их же выводы, содержащиеся в заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, по причине того, что в постановлении о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, было указано, что экспертиза № не может быть признана допустимым доказательством. Экспертиза № носила не дополнительный характер, а была проведена как первичная. При проведении экспертиз он гистологию не исследовал. Кроме того, при даче заключения № от ДД.ММ.ГГГГ сведений о проведении ФИО24 медицинской процедуры - ингаляции по назначению врача Черепенниковой Л.Ю. в отношении ФИО2 в период его нахождения дома ДД.ММ.ГГГГ с 13:16 по 22:00, после того как он был отпущен из стационара органом предварительного расследования предоставлено не было и не учитывалось при проведении экспертизы, данное обстоятельство может повлечь изменение выводов; прямая причинно-следственная связь установлена только за период ДД.ММ.ГГГГ с 13:16 по 22 часа (т. №);

- заключении комплексной медицинской судебной экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ им. ФИО50» № от ДД.ММ.ГГГГ, из которой следует, что установить, что применение ингаляции - препарата «Беродуал» на дому пациенту ФИО2 его матерью ФИО24 по назначению Черепенниковой Л.Ю. в период с 13:16 по 22:00 ДД.ММ.ГГГГ оказало негативное влияние на течение заболевания, не представляется возможным.

Отсутствие негативного влияния на течение заболевания миокардит, явившегося первоначальной причиной смерти ФИО2, в совокупности с узконаправленным терапевтическим действием препарата «Беродуал», не является основанием для изменения суждения о характере причинно-следственной связи между установленным следственным путем фактом неоказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» за период времени с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ и наступлением его (ФИО2) смерти.

Факт применения в домашних условиях препарата «Беродуал» не повлиял на установленный следственным путем факт неоказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» за период в с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, создавший условия для развития и вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно и закончились смертью; ни на исход заболевания - смерть ФИО2; соответственно не оказывает какого-либо влияния на характер причинно-следственной связи между фактом неоказания медицинской помощи за период времени с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ и наступлением его (ФИО2) смерти (т№).

Таким образом, совокупностью исследованных доказательств судом первой инстанции установлено, что Черепенникова Л.Ю., Гневанова Н.А., будучи врачами и исполняя должностные обязанности, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывали медицинскую помощь ФИО2, при этом имелись недостатки и нарушения действующих нормативных документов и стандартов медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести»): патологические изменения сердца не установлены; в состоянии «средней тяжести» ребенок отпущен домой из круглосуточного стационара; проводимая инфузионная терапия была неадекватной диагнозу миокардит и состоянию пациента (большие объемы при наличии симптомов сердечной недостаточности, не обосновано введение эуфиллина); не проведено ЭКГ исследование; не контролировался уровень АД, биохимическое исследование крови проведено однократно; данные состояния ребенка по органам и системам не полные; при ухудшении состояния ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут (в стационарной карте отсутствует детальная характеристика состояния ребенка по органам и системам).

Судом верно установлено, что в процессе оказания медицинской помощи на госпитальном этапе указанные ее недостатки прямого влияния на диагностику и исход заболевания не оказали в связи с кратковременным пребыванием ребенка в стационаре и как в отдельности, так и в совокупности прямой причинной связи с наступлением смерти не имеют. В исходе заболевания ФИО2 решающими были характер и тяжесть имеющегося у него заболевания – острого миокардита, а не выявленные недостатки (дефекты) медицинской помощи. Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи ребенку ФИО2, имеется косвенная связь с наступившим неблагоприятным исходом, поскольку причиной смерти явилось тяжелое инфекционное заболевание, а допущенные недостатки явились неблагоприятным (отрицательным) условиям для его протекания, что следует, в том числе, из выводов повторной комиссионной экспертизы.

С учетом установленных фактических обстоятельств дела судом сделан обоснованный вывод об отсутствии достаточной совокупности доказательств, подтверждающих виновность Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, поскольку стороной обвинения не представлены доказательства, свидетельствующие о полном бездействии Черепенниковой Л.Ю., Гневановой Н.А., выразившиеся в полном отказе или уклонении от оказания медицинской помощи ФИО2, в результате чего в отношении них постановлен оправдательный приговор.

Предъявленное Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. обвинение судом проанализировано путем соотнесения его с конструкцией правовой нормы, предусмотренной ч. 2 ст. 124 УК РФ, и сопоставления с исследованными доказательствами.

Вопреки доводу апелляционного представления о том, что ФИО2 не была оказана медицинская помощь, не проведены исследования, которые могли бы выявить уже имевшуюся у него сердечную патологию и без ее оказания он был отпущен домой ДД.ММ.ГГГГ, судом первой инстанции объективно установлено, что при обращении ФИО24 и ФИО15 с ребенком ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. не отказались и не уклонились от оказания медицинской помощи ФИО2, а оказывали медицинские услуги. Также судом установлено, что Черепенникова Л.Ю. и Гневанова Н.А. произвели осмотр ФИО2, сбор жалоб, провели диагностические и лабораторные исследования, указанные выше, установили предварительный диагноз, а также назначили и провели лечение в виде инфузионной терапии, что не оспаривается стороной обвинения, а также подтверждается кроме показаний оправданных, показаниями потерпевшей ФИО24, свидетелей ФИО15, ФИО14, ФИО12, ФИО33, ФИО27, ФИО25, протоколом осмотра карты стационарного больного ФИО2, заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, показаниями эксперта ФИО42, а также содержащейся в обвинении констатацией проведенного ею осмотра пациента, назначения лечения, которые в целом соответствовали установленному диагнозу.

Довод стороны обвинения о том, что проведенная Черепенниковой Л.Ю. инфузионная терапия непоказанного объема с использованием непоказанного препарата «<скрыто>», а Гневановой Н.А. – непоказанного объема с использованием прямо противопоказанного препарата «<скрыто>», создали дополнительную нагрузку на пораженное сердце ФИО2 и непосредственно способствовали прогрессированию сердечной недостаточности, также является несостоятельным.

Суд первой инстанции, оценив в совокупности выводы повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы экспертов ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, показания специалистов ФИО35, ФИО51, содержание протокола патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО2 № от ДД.ММ.ГГГГ, показания специалистов ФИО43, ФИО45, ФИО46, акт проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения Рязанской области, обосновано пришел к выводу, что проведенная инфузионная терапия относительно установленного клинического диагноза «<скрыто>», была правильной, но была неадекватной диагнозу «<скрыто>», который, с учетом технических возможностей ГБУ «Сасовская ЦРБ» и времени нахождения ФИО2 в стационаре, врачи не имели возможности установить по объективным причинам. С данным выводом суда соглашается и суд апелляционной инстанции.

Довод апелляционного представления об отказе ФИО2 в медицинской помощи в период с 13 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ опровергается исследованными доказательствами, в том числе, показаниями потерпевшей ФИО24, согласно которым ей было известно, что врачом Черепенниковой Л.Ю. ее ребенок оформлен на стационарное лечение, при этом для себя она решила, что стационар будет дневным. Врачом Черепенниковой Л.Ю. до потерпевшей ФИО24 доведено о необходимости в 16 часов сделать ребенку ингаляцию препаратом «Беродуал», утром сдать назначенные анализы. Медсестра ФИО14 разъяснила, каким образом делать ингаляцию, сообщив, что персональные данные ребенка в карту истории болезни, она спишет с предыдущей карты, оформленной на него, когда он ранее находился на дневном стационаре.

Судом первой инстанции установлено, что данные показания потерпевшей согласуются с показаниями свидетелей ФИО14, ФИО12, согласно которым со слов Черепенниковой Л.Ю. им стало известно, что она отпустила ФИО55 домой, поскольку мама и бабушка ребенка не захотели остаться в отделении, при этом она не имела возможности их удержать от ухода из медицинского учреждения, угрозы жизни ребенку на тот момент не было. Она сообщила, что в случае ухудшения самочувствия ребенка, им необходимо вернутся в отделение. Указанные показания подтвердила Черепенникова Л.Ю., и они согласуются с показаниями Гневановой Н.А.. Об отсутствии угрозы для жизни ребенку утром ДД.ММ.ГГГГ сообщили специалисты ФИО52 и ФИО13 и о наличии у родителей права забрать ребенка.

Давая оценку данным доказательствам в совокупности, суд первой инстанции правильно установил, что Гневанова Н.А. начала работу как дежурный врач-<скрыто> в детском отделении Сасовской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ с 17 часов и что ФИО2, который по карте истории болезни значился на круглосуточном стационарном наблюдении, ДД.ММ.ГГГГ в период с 13:17 до 22:00 в нем не находился, поскольку из стационарного отделения его забрала потерпевшая ФИО24, в связи с чем по объективным причинам Гневанова Н.А. в указанный период времени не имела возможности вести за ним наблюдение. Также судом сделан верный вывод о том, что врач Гневанова Н.А. не должна была принимать какие-либо меры к возвращению ребенка в стационар и сообщать об этом руководству, поскольку на территории Рязанской области нет нормативно-правового акта, регламентирующего порядок передачи смен и дежурств между врачами и алгоритм действия врача стационара, в случае отсутствия госпитализированного в круглосуточный стационар пациента. Локальный нормативный акт, регламентирующий порядок пребывания пациента в стационарном отделении больницы и порядок оказания медицинской помощи госпитализированному лицу, распорядок действий врача в течение суток применительно к детскому отделению в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» отсутствует. Кроме того, судом установлено, что об отсутствии ребенка в стационаре было известно заведующей этого отделения Черепенниковой Л.Ю.. Заведующей детского отделения ГБУРО «Сасовский ММЦ» ФИО12 об отсутствии ребенка в стационаре также было известно.

Таким образом, вопреки доводам апеллятора, ни Черепенниковой Л.Ю., ни Гневановой Н.А. в указанный период времени ФИО2 отказано в медицинской помощи не было и сам факт его отсутствия в стационаре об этом не свидетельстсвует.

Обвинение Гневановой Н.А. в не проведении инструментальных исследований, направленных на выявление патологий сердца, отсутствии учета выпитой и выделенной жидкости, мониторинга сердечной и дыхательной деятельности, при имевшихся симптомах, свидетельствующих о наличии такой патологии, судом обоснованно отвергнуто со ссылкой на показания специалистов ФИО35, ФИО36, ФИО13, ФИО52, свидетелей ФИО31, ФИО12, эксперта ФИО42, заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ <адрес> «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ На основании перечисленных доказательств, судом первой инстанции сделан верный вывод о том, что в случае оказания ФИО2 указанной в обвинении медицинской помощи, возможность сохранения ему жизни носила вероятностный характер.

Вопреки доводам апелляционных представлений, судом сделан правильный вывод, что неполнота отражения в амбулаторной карте клинической картины, неверная оценка тяжести состояния ФИО2, неверно установленный диагноз, не являются неоказанием медицинской помощи, то есть, бездействием, а являются лишь показателями качества оказанной медицинской помощи, и с учетом разграничения в уголовном законе понятий неоказания помощи и ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, составом преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, инкриминируемого Гневановой Н.А. и Черепенниковой Л.Ю., не охватываются.

Суд не может согласиться с доводом апелляционного представления о том, что Черепенникова Л.Ю., а в дальнейшем и Гневанова Н.А., понимали, что у ФИО2 имеет место отрицательная динамика течения вирусной инфекции, ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение и длительность заболевания - 7-ые сутки, а имеющиеся симптомы характерны, в том числе, для вирусных осложнений на сердце, то есть, что наличие этих осложнений вероятно, поскольку они не нашли своего подтверждения в ходе апелляционного разбирательства. В соответствии с требованиями ст.252 УПК РФ, суд первой инстанции обоснованно не входил в оценку действий врачей Гневановой Н.А. и Черепенниковой Л.Ю. за период с ДД.ММ.ГГГГ, когда заболел ФИО2, и по ДД.ММ.ГГГГ, то есть до госпитализации ребенка в стационар, поскольку совершение преступления в данный период времени Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. стороной обвинения не вменялось. Кроме того, из показаний потерпевшей ФИО24 следует, что ДД.ММ.ГГГГ в ходе вызова на дом врача-педиатра Гневановой Н.А., которая по предъявляемым жалобам и симптомам предположила наличие у малолетнего ФИО53 рото-вирусной инфекции и выписала направление на госпитализацию в инфекционное отделение, однако от госпитализации ребенка потерпевшая ФИО24 отказалась. Таким образом, в указанный период времени на стационарном лечении и под постоянным наблюдением врачей ребенок не находился, а потому возможностью наблюдения за состоянием ребенка в динамике и оценки имевшихся симптомов заболевания оправданные в указанный период времени не располагали.

Вопреки утверждениям автора апелляционного представления, в судебном решении дана оценка всем полученным в ходе расследования уголовного дела экспертные заключения, которые оценивались судом в совокупности с другими доказательствами. Каких-либо нарушений при оценке доказательств суд апелляционной инстанции не усматривает. Суд первой инстанции, дав верную оценку заключениям комиссии экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, в совокупности с показаниями экспертов ФИО19, ФИО20 и ФИО18, обоснованно отнесся к ним критически и не учитывал их при постановке приговора, с мотивами принятого решения суд апелляционной инстанции согласен.

Также правильную оценку суда первой инстанции получили комплексная судебно-медицинская экспертиза нештатных негосударственных экспертов <адрес> от 27.03.2017г. и дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ., которые в виду неполноты и недостаточной ясности обоснованно отвергнуты судом и не были положены в основу приговора.

Суд апелляционной инстанции считает, что повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, исследованная судом первой инстанции по данному уголовному делу и положенная в основу приговора, была назначена и проведена в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Указанное заключение дано квалифицированными экспертами, отвечает всем требованиям, предъявляемым к заключению эксперта, предусмотренным ст. 204 УПК РФ и Федеральным законом от 31 мая 2001 года № 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», проведена экспертами, обладающим специальными знаниями в соответствующей области и предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов являются полными, мотивированными, непротиворечивыми и понятными суду. Объективность и достоверность данного экспертного заключений не вызывают сомнений у суда апелляционной инстанции, так как выводы экспертов основаны на всесторонней оценке всех обстоятельств уголовного дела, материалов проведенных исследований; они обоснованы ссылками на конкретные обстоятельства и конкретные результаты исследования. Сомнений в обоснованности выводов, изложенных в заключении экспертов, у суда первой инстанции не имелось, не усматривается таковых и у суда апелляционной инстанции. Они объективны, полны и аргументированы. Кроме того, это заключение экспертов не входит в противоречие с иными доказательствами, положенными судом первой инстанции в основу приговора, согласуется с обстоятельствами по делу, установленными судом.

При этом, судом первой инстанции обоснованно учтено, что вышеуказанная повторная комиссионная судебная медицинская экспертиза была проведена в виду наличия противоречий в заключениях ранее проведенных экспертиз и показаниях экспертов, их проводивших.

На основе анализа исследованных доказательств суд первой инстанции, правильно установив фактические обстоятельства дела, обоснованно пришел к выводу о невиновности Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. в связи с отсутствием в их действиях состава инкриминируемого преступления, оценив все доказательства по делу с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности, а в совокупности – их достаточности для правильного разрешения дела. Оснований не согласиться с данными выводами у суда апелляционной инстанции не имеется.

Как правильно установлено судом первой инстанции, представленные доказательства не подтверждают вину Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. в совершении инкриминируемого им преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, в неоказании помощи больному без уважительных причин, будучи лицами, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного.

Данные выводы мотивированы, соответствуют положениям уголовного закона и анализу установленных судом фактических обстоятельств дела с учетом оценки доказательств в соответствии с принципом уголовного судопроизводства, содержащихся в ст. 14 УПК РФ.

Правильность оценки собранных по делу доказательств, данной судом в приговоре, сомнений не вызывает.

При этом вопреки доводам представления, никакие доказательства не имеют заранее установленной силы в силу ч. 2 ст. 17 УПК РФ, все они подлежат проверке и оценке с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности, а в их совокупности – достаточности для разрешения дела, что согласуется с положениями ч. 1 ст. 88 УПК РФ, чем суд первой инстанции и руководствовался при принятии решения.

Постановляя оправдательный приговор в отношении Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А., суд тщательно проанализировал фактические обстоятельства дела, исследовал представленные как стороной обвинения, так и стороной защиты, суду доказательства, поверил их, изложил мотивы, по которым принял одни доказательства, а другие отверг и дал им надлежащую оценку в соответствии со ст. ст. 87, 88 УПК РФ. Оснований не согласиться с такой оценкой, данной судом первой инстанции, не имеется.

Противоречий в исследованных доказательствах обвинения, которые ставили бы под сомнение выводы суда о невиновности Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. в неоказании медицинской помощи ФИО2 судом апелляционной инстанции не выявлено.

Несогласие стороны обвинения с оценкой исследованных в судебном заседании доказательств не свидетельствует о нарушении судом требований уголовно-процессуального закона и не является основанием к отмене судебного решения.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что при отсутствии объективных данных, свидетельствующих о виновности Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. в совершении инкриминируемого преступления, суд лишен возможности признать их виновными в причинении смерти малолетнему ФИО2 по неосторожности вследствие неоказания помощи без уважительных причин.

Согласно содержанию ч. 2 ст. 124 УК РФ, под причинением смерти по неосторожности вследствие неоказания помощи больному, имеющему определенное заболевание и нуждающемуся в оказании медицинской помощи, понимается отказ или уклонение виновного лица от оказания в соответствии с законом или специальными правилами медицинской помощи больному без уважительных причин, не выполнение необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Таким образом, объективная сторона указанного преступления характеризуется тремя обязательными признаками: деянием в форме бездействия, то есть не выполнение без уважительных причин необходимых действий, которые виновный обязан совершить для лечения больного или спасения его жизни (неявка к больному по вызову, отказ принять больного в поликлинике, отказ сделать искусственное дыхание, экстренную операцию, отказ в осмотре больного в связи с отсутствием у того страхового полиса, отказ в транспортировке больного или не вызов специалиста и т.д.), последствиями в виде смерти больного по неосторожности и обязательно наличием прямой причинной связи между бездействием и причиненным вредом.

Несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Из исследованных материалов уголовного дела не следует, что имеются бесспорные и достаточные доказательства того, что в случае совершения Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. тех действий (бездействия), которые были им инкриминированы органом предварительного следствия, для малолетнего ФИО2 мог быть более благоприятный прогноз.

Судом первой инстанции не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями (бездействием) Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А. и наступлением смерти ФИО2, что подтверждается исследованными судом доказательствами, положенными в обоснование приговора.

Наличие в ст. 124 УК РФ такого основания наступления уголовной ответственности, как отсутствие уважительных причин, свидетельствует о том, что всякого рода врачебная ошибка в диагностировании заболевания больного сама по себе не может явиться достаточным основанием для уголовного преследования медицинского работника.

По смыслу закона и ненадлежащее оказание помощи больному медицинским работником при отсутствии умысла (ввиду неправильной оценки состояния здоровья, ошибки в диагнозе и т.д.), также не может служить основанием для привлечения к ответственности по ст. 124 УК РФ.

Таким образом, доводы апелляционных представлений не состоятельны и опровергаются совокупностью доказательств, которые были исследованы судом первой инстанции.

Принимая во внимание все обстоятельства дела и исследованные в судебном заседании в соответствии с УПК РФ доказательства, суд дал правильную оценку действиям оправданных Черепенниковой Л.Ю. и Гневановой Н.А., надлежаще мотивировав свои выводы.

Нарушений норм уголовного и уголовно-процессуального законодательства, влекущих безусловную отмену приговора, судом не допущено.

При таких обстоятельствах обжалуемый оправдательный приговор в полной мере отвечает требованиям ст. ст. 305, 306 УПК РФ, является законным, обоснованным и справедливым, а потому оснований для его отмены, в том числе по доводам апелляционных представлений, суд апелляционной инстанции не находит.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции,

постановил:

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 21 ░░░░░░░ 2024 ░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ – ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ (░. ░░░░░░) ░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 47.1 ░░░ ░░, ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ 401.10 - 401.12 ░░░ ░░.

░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░ ░.░.

№ 22-535/2024 ░░░░░ ░░░5

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░

(░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░)

░. ░░░░░░ 31 ░░░ 2024 ░░░░

░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░:

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░.,

░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░.,

░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░.░. – ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░.,

░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░.,

░░ ░░░░░░░░░ – ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░.

░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░ ░.░.,

░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ – ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░9 ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 21 ░░░░░░░ 2024 ░░░░, ░░░░░░░

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░.░░.░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░. <░░░░░>, ░░░░░░░░░ <░░░░░>, ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: <░░░░░>, ░ <░░░░░░> ░░░░░░░░░░░░, <░░░░░░>, ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ <░░░░░░>», ░░░░░░░░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░ ░. 2 ░░. 124 ░░ ░░, ░░ ░░░░░░░░░ ░. 3 ░. 2 ░░. 302 ░░░ ░░, ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░;

░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░.░░.░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░ <░░░░░>, ░░░░░░░░░ <░░░░░>, ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: <░░░░░> ░░░░, <░░░░░>, ░ <░░░░░░> ░░░░░░░░░░░░, <░░░░░░>, ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░.░░.░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ <░░░░░░>», ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░ ░. 2 ░░. 124 ░░ ░░, ░░ ░░░░░░░░░ ░. 3 ░. 2 ░░. 302 ░░░ ░░, ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░ ░░░░░░░░░ ░░. 134 ░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 18 ░░░ ░░.

░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░., ░░ ░░░░░░░░░ – ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░.░., – ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░. ░░. 389.13, 389.20, 389.28, 389.33 ░░░ ░░,

░░░░░░░░░░:

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ 21 ░░░░░░░ 2024 ░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ – ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ (░. ░░░░░░) ░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 47.1 ░░░ ░░, ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ 401.10 - 401.12 ░░░ ░░.

░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░ ░.░.