Решение по делу № 33-15/2023 (33-3259/2022;) от 05.04.2022

Судья Евдокименкова Е.Ю.                            дело № 33-15/20231

2-2929/2021

64RS0004-01-2021-005715-40

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

01 февраля 2023 года г. Саратов

Судебная коллегия по гражданским делам Саратовского областного суда в составе:

председательствующего Агарковой И.П.,

судей Зотовой Ю.Ш., Александровой К.А.,

при секретаре судебного заседания Шестаковой И.В.,

при участии прокурора Лужковой Н.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Савченко И.Г. к государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Балаковская городская клиническая больница», государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Балаковская районная поликлиника» о взыскании компенсации морального вреда по апелляционной жалобе Савченко И.Г., апелляционному представлению прокуратуры г. Балаково Саратовской области на решение Балаковского районного суда Саратовской области от 30 ноября 2021 года, которым в удовлетворении исковых требований отказано.

Заслушав доклад судьи Зотовой Ю.Ш., объяснения истца Савченко И.Г., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» Якунина Ю.С., представителя ответчика ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» Мишиной Л.В., полагавших решение суда законным и обоснованным, заключение прокурора Лужковой Н.Д., полагавшей решение суда подлежащим отмене, обсудив доводы жалобы, исследовав материалы дела, судебная коллегия

установила:

Савченко И.Г. обратилась в суд с иском к государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Балаковская городская клиническая больница» (далее по тексту - ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница») государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Балаковская районная поликлиника» (далее по тексту – ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника») о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование исковых требований указано, что истцу приходится сыном Савченко В.А., который в период с марта 2019 года по день смерти страдал раком желудка С 16.2 С-r желудка T4N1M1, IV стадия с распадом и кровотечением с осложнениями Mts в печень, региональные лимфоузлы, канцероматоз брюшной полости, смешанная анемия (интоксикация, постгеморрагическая) тяжелой степени.

В указанный период времени Савченко В.А. лично, а также через доверенных лиц обращался за медицинской помощью в ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница», МУЗ «Центральная районная поликлиника» города Балаково Саратовской области, ГУЗ СО «Балаковская станция скорой медицинской помощи».

Вместе с тем, сотрудниками медицинских организаций своевременно не установлен диагноз Савченко В.А., последнему своевременно не проведены исследования, не взяты анализы, не назначено лечение. Кроме того, Савченко В.А. на неоднократные вызовы сотрудников скорой медицинской помощи не был госпитализирован на стационарное лечение. Окончательный диагноз поставлен Савченко В.А. лишь 18 сентября 2019 года после стационарной госпитализации в городскую больницу города Балаково. 12 октября 2019 года Савченко В.А. скончался

Истец считает, что смерть Савченко В.А. произошла в результате оказания ему ненадлежащей медицинской помощи сотрудниками медицинских учреждений г. Балаково.

На основании изложенного истец просила суд взыскать с ответчиков в солидарном порядке в свою пользу компенсацию морального вреда в размере                                  1 000 000 рублей.

Решением Балаковского районного суда Саратовской области от 30 ноября 2021 года, с учётом определения суда об исправлении описки от 15 декабря 2021 года, в удовлетворении исковых требований отказано, с Савченко И.Г. в пользу ГУЗ СО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Саратовской области взысканы расходы за производство судебной экспертизы в размере 23 855 рублей.

Не согласившись с постановленным судебным актом, Савченко И.Г. подала апелляционную жалобу, по мотивированным доводам которой просит решение суда отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований. В обоснование доводов жалобы ссылается на несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела, неправильное применение судом норм материального права. Приводит доводы аналогичные тем, что были положены в основу исковых требований.

В апелляционном представлении прокуратура г. Балаково Саратовской области просит решение суда отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований. В обоснование доводов жалобы ссылается на несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела, неправильное применение судом норм материального права.

Согласно п. 4 ч. 4 ст. 330 ГПК РФ основанием для отмены решения суда первой инстанции в любом случае является рассмотрение дела принятие судом решения о правах и об обязанностях лиц, не привлеченных к участию в деле.

Судебной коллегий установлено, что судом первой инстанции к участию в настоящем деле в качестве третьих лиц не были привлечены Савичева Л.В. и Рассказова Е.В., являющиеся лечащими врачами умершего Савченко В.А.

В соответствии с ч. 5 ст. 330 ГПК РФ при наличии оснований, предусмотренных ч. 4 настоящей статьи, суд апелляционной инстанции рассматривает дело по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных гл. 39 ГПК РФ. О переходе к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции выносится определение с указанием действий, которые надлежит совершить лицам, участвующим в деле, и сроков их совершения.

Исходя из вышеназванных обстоятельств, в связи с принятием судом решения о правах и об обязанностях лиц, не привлеченных к участию в деле, судебная коллегия на основании протокольного определения перешла к рассмотрению дела по существу по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных гл. 39 ГПК РФ, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, были привлечены Савичева Л.В. и Рассказова Е.В.

Поскольку дело рассматривается по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных гл. 39 ГПК РФ, решение суда первой инстанции в соответствии со ст. 328 ГПК РФ подлежит отмене с вынесением нового решения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы надлежащим образом, в судебное заседание не явились, об уважительной причине неявки судебную коллегию не известили, об отложении судебного заседания не просили. При указанных обстоятельствах, учитывая положения ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Как следует из материалов дела, Савченко В.А., является сыном истца Савченко И.Г., который в период с марта 2019 года по день смерти страдал раком желудка С 16.2 С-r желудка T4N1M1, IV стадия с распадом и кровотечением с осложнениями Mts в печень, региональные лимфоузлы, канцероматоз брюшной полости, смешанная анемия (интоксикация, постгеморрагическая) тяжелой степени.

В указанный период времени Савченко В.А. обращался за медицинской помощью в ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница»,                                 ГУЗ «Балаковская районная поликлиника» (являющаяся правопреемником                                 ГУЗ СО «Городская поликлиника № 1»).

Согласно выписке из амбулаторной карты № 000000380 пациента                         Савченко В.А., составленной 30 сентября 2019 года врачом ГУЗ СО «Городская поликлиника № 1» Рассказовой Е.В., 12 июня 2019 года пациенту проведена гастроскопия, в результате которой выявлена язва тела желудка в остром периоде.                14 июня 2019 года проведён осмотр терапевтом, в результате которого у пациента выявлена язва тела желудка (острый период), хронический гастрит (обострение). Консультация гастроэнтеролога. «Д» учёт у терапевта. Лечение: диета, Клоритромицин 500 мг 2 р/д 7 дн., Амоксициллин 500 мг 3 р/д № 7; Омепразол 20 мг. 2 р/д 14 дн., Но-шпа при болях 1 т., Де-нол 120 мг 4 р/д 1 мес., Метоклопрамид 1 т при тошноте.

Из видеоэзофагогстродуоденоскопи, проведённой МЦ «Аксон» 12 июня                     2019 года следует, что у пациента Савченко В.А. в средней трети тела желудка по малой кривизне язвенный дефект диаметром 4,0 см., края плотные подрыты, на дне грязный фибрин. Биопсия.

Окончательный диагноз поставлен Савченко В.А. лишь 18 сентября              2019 года после стационарной госпитализации в ГУЗ «Балаковская городская клиническая больница».

Согласно выписке из истории болезни № 38621 ГУЗ «Балаковская городская клиническая больница» на имя Савченко В.А., Савченко В.А. находился на лечении в круглосуточном стационаре с 18 сентября 2019 года по 30 сентября 2019 года. Диагноз: C-r желудка Т4N1M1 IV стадия с распадом и кровотечением. Осложнения в: Mts в печень, региональные лимфоузлы. Канцероматоз брюшной полости. Смешанная анемия (интоксикационная, постгеморрагическая) тяжелой степени. Смерть                     Савченко В.А. наступила от рака желудка (низкодифференцированная аденокарцинома) Т4N1M1, IV стадия, канцероматоз брюшной полости.

12 октября 2019 года Савченко В.А. скончался.

По факту проверки действий сотрудников медицинских организаций, оказывавших Савченко В.А. медицинскую помощь, Савченко И.Г. обратилась с соответствующим заявлением в МУ МВД России «Балаковское» Саратовской области.

Постановлением УУП МУ МВД России «Балаковское» Саратовской области от 14 апреля 2020 года в рамках проведения проверки, назначена комиссионная медицинская судебная экспертиза, производство которой поручено государственному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Саратовской области».

Согласно выводам экспертов, изложенным в заключении экспертов                           ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Саратовской области» от 07 октября 2020 года № 125, причина смерти Савченко В.А. — рак желудка (низкодифференцированная аденокарцинома) Т4N1М1 канцероматоз брюшной полости. Диагноз заболевания был впервые установлен при госпитализации в ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» в ходе операции                              19 сентября 2019 года. В поликлинике диагноз онкологического заболевания установлен не был. Рак желудка был заподозрен в ходе выполнения фиброгастроскопии в МЦ «Аксон» 12 июня 2019 года врачом Шмелевым С.Н. Последующее гистологическое исследование гастробиопсии определило наличие рака — низкодифференцированной аденокарциномы, но время данного исследования эксперту определить не удалось. На ксерокопии протокола прижизненного исследования биопсийного материала МЦ «Аксон» указана дата исследования                     14 июня 2019 года. Однако, эта дата не может считаться временем получения результата исследования, так как забор материала был произведен 12 июня 2019 года, а в патогистологическую лабораторию материал поступил 13 июня 2019 года. Обычная стандартная гистологическая проводка требует 7-10 дней для ее выполнения. Следовательно, результат гистологического исследования не мог быть получен 14 июня 2019 года — в тот день, когда пациент был осмотрен врачом терапевтом ГУЗ СО «Городская поликлиника № 1». Имея перед собой лишь протокол эндоскопического исследования, врач не имела возможности установить диагноз рака желудка, хотя, судя по описанию эндоскопической картины, могла заподозрить онкологическое заболевание. Судя по имеющейся медицинской документации, результат гистологического исследования препарата гастробиопсии в поликлинику вообще не был доставлен. В ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» диагноз заболевания Савченко В.А. был установлен правильно и своевременно, диагностические мероприятия были проведены в полном объеме. При этом на момент госпитализации Савченко В.А. 18 сентября 2019 года его заболевание уже находилось в IV неоперабельной стадии. Время образования рака желудка у Савченко В.А. не может быть определено точно. Малые признаки рака, которые появились еще в                   2018 году не могли служить базой для диагностики заболевания (Савицкий А.И. Избранные лекции по клинической онкологии. - Изд-во ЦИУВ. - 1972. - 173 с.). Низкодифференцированная аденокарцинома отличается быстрым злокачественным ростом и быстро дает отдаленные метастазы (Энциклопедия хирургии рака желудка Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. - Москва. - 2011. - 688 с.). Таким образом, срок развития злокачественного заболевания у Савченко В.А. может составлять от 1-2-х месяцев до одного года. По данным Российской ассоциации онкологов, на момент постановки диагноза у большинства пациентов раком желудка отмечается распространённый процесс, поэтому общий показатель пятилетней выживаемости составляет 15%, а в течение десяти лет выживает лишь 11% пациентов. В РФ при обследовании 80% пациентам ставится первичный диагноз «рак желудка 4 стадия». Прогноз выживаемости в этой группе ещё хуже. Пятилетняя выживаемость пациентов этой группы не превышает 5%. К сожалению, оперативному вмешательству подлежит только 40% пациентов с диагнозом «рак желудка». После оперативного вмешательства показатель пятилетней выживаемости не превышает 12%. Медицинская помощь в понимании как «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья» (ст. 41 Конституции РФ)                     Савченко В.А. в МЦ «Аксон» не оказывалась. Ему была предоставлена медицинская услуга в виде фиброгастроскопии, как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также на медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость». Эта услуга была предоставлена вполне грамотно и квалифицированно. Судя по представленной медицинской документации в ООО ДЦ «Гиппократ+» в 2018 году Савченко В.А. был осмотрен урологом, ему выполнялось УЗИ мошонки. Данные медицинские услуги отношения к диагностике и лечению рака желудка не имеют. В ГУЗ СО «Городская поликлиника №1» Савченко В.А. был осмотрен терапевтом 14 июня 2019 года после выполнения фиброгастроскопии. Следует отметить, что у врача должна была возникнуть настороженность по поводу диагностики большой язвы желудка у пациента по описанию эндоскопической картины. В этот период времени необходимо было проявить озабоченность и настоять на скорейшем получении результатов гистологического исследования гастробиопсии. Однако ни заявленной консультации гастроэнтеролога, ни повторных осмотров в амбулаторной карте Савченко В.А. обнаружить не удалось. Данная ситуация является нарушением приказов Министерства здравоохранения РФ от 22 ноября 2004 года № 241 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки» и от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Есть все основания считать, что результат гистологического исследования Савченко В.А. вообще не попал в поликлинику. К сожалению, данные отношения по преемственности работы медицинских организаций различной формы собственности никак не оговариваются действующими приказами и инструкциями. В ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» лечение Савченко В.А. проведено правильно, своевременно и в полном объеме. Замечаний по оказанию медицинской помощи ГУЗ СО «СМП» не имеется. Показаний для госпитализации Савченко В.А. в стационар при его обращениях в ГУЗ СО «СМП» не было. Смерть Савченко В.А. от рака желудка (низкодифференцированной аденокарциномы) в IV стадии была непредотвратимой. Прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) кого-либо из врачей (медицинских работников) с наступлением смерти Савченко В.А. не имеется. Медикаментозное лечение назначенное Савченко В.А. врачом ГУЗ СО «Городская поликлиника №1» 14 июня 2019 года соответствует стандарту лечения язвы желудка, противопоказаний к назначенным препаратам не выявлено. Диагностированный у Савченко В.А. рак желудка в форме низкодифференцированной аденокарциномы Т4N1М1 и канцероматозом брюшной полости с распадом и кровотечением является абсолютно смертельным заболеванием с самым неблагоприятным прогнозом и отсутствием каких-либо данных по эффективности хирургического и медикаментозного лечения. Механизм развития рака желудка до сих пор в медицинской науке не изучен, этиологические факторы не полностью раскрыты и не доказаны. Заболеваний, развившихся в ходе самостоятельного лечения Савченко В.А. и его лечения в медицинских учреждениях не выявлено. К смерти привело единственное заболевание — рак желудка. Медицинская помощь Савченко В.А. на всех этапах оказывалась в квалифицированно, своевременно и правильно, в соответствии с устанавливаемыми диагнозами. Причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью и смертью Савченко В.А. не имеется.

Также экспертами в заключении указано, что патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа Савченко В.А. не проводилось, в связи с отказом родственников. Согласно записям в медицинской карте стационарного больного №38621, смерть Савченко В.А. наступила от рака желудка (низкодифференцированная аденокарцинома) Т4N1M1 IV стадии, канцероматоз брюшной полости. Причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью и наступившей смертью Савченко В.А. не имеется. Порядок и содержание судебно-медицинской экспертизы по установлению степени тяжести причиненного вреда здоровью человека определяются согласно постановлению Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказу Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека». Под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. В соответствии с п. 24 Приказа № 194н ухудшение состояния здоровья Савченко В.А., вызванное его заболеванием, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Данное экспертное заключение оценено судом в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ наряду с другими представленными по делу доказательствами. Не доверять выводам эксперта оснований не имеется. Эксперты имеют специальное образование, соответствующую квалификацию, были предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Заключение экспертов представляется судебной коллегии мотивированным и обоснованным.

По ходатайству истца с целью установления причинно-следственной связи между действиями ответчиков и наступившими вредными последствиями для Савченко В.А. судом первой инстанции назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено государственному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Саратовской области».

Согласно заключению ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Саратовской области» от 19 ноября 2021 года           № 234, позднее обращение Савченко В.А. за медицинской помощью на течение болезни не повлияло, но повлияло на ограничение возможностей лечения и способствовало наступлению летального исхода. Причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью Савченко В.А. и его смертью не имеется. Причина смерти Савченко В.А. - рак желудка (низкодифференцированная аденокарцинома) Т4N1M1, IV стадия, канцероматоз брюшной полости.

В ходе рассмотрения настоящего дела в суде апелляционной инстанции судебная коллегия пришла к выводу о необходимости назначения по делу повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы, поскольку согласно выводу заключения экспертов от 07 октября 2020 года № 125, ссылка на которое имеется в исследовательской части заключения судебной экспертизы от 19 ноября 2021 года                  № 234 (проведённого в суде первой инстанции) в действиях врача ГУЗ СО «Городская поликлиника № 1» имеются нарушения приказов Министерства здравоохранения РФ от 22 ноября 2004 года № 241 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки» и                          от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Производство проведения повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы поручено ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Для производства экспертизы, ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» истребованы медицинские карты на имя Савченко В.А.

Главным управлением Министерства внутренних дел РФ по Саратовской области в ходе проведения служебной проверки в отношении сотрудников межмуниципального управления Министерства внутренних дел РФ «Балаковское» Саратовской области установлено, что медицинские карты на имя Савченко В.А. утрачены.

10 января 2023 года материалы настоящего дела поступили в суд апелляционной инстанции с мотивированным сообщением заведующей отделом особо сложных экспертиз ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» о невозможности в отсутствии медицинских карт на имя Савченко В.А. провести экспертное исследование на основании имеющихся в материалах дела документах.

В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Учитывая, что заключение судебной экспертизы от 19 ноября 2021 года № 234 содержит противоречия, судебная коллегия приходит к выводу о его недопустимости при рассмотрении настоящего дела.

Разрешая заявленный спор, судебная коллегия, оценив представленные по делу доказательствам в их совокупности по правилам ст. 67 ГПК, приходит к следующему.

В соответствии со статьей 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией РФ (ч. 1 ст. 17 Конституции РФ).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (ч. 2 ст. 17 Конституции РФ).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (ст. 18 Конституции РФ).

К числу основных прав человека Конституцией РФ отнесено право на охрану здоровья (ст. 41 Конституции РФ).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция РФ относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (п.п. 1п.п. 1, 2, 5 - 7 ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п.п. 3п.п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и ч. 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Ст. 38 Конституции РФ и корреспондирующими ей нормами ст. 1 СК РФ предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (п. 1 ст. 1 СК РФ).

Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом (п. 1 ст. 150 ГК РФ).

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ).

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 ГК РФ).

Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда; отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункты 14 - 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33).

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (п. 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября                  2022 года № 33).

Согласно разъяснениям п. 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33, тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Согласно позиции, изложенной в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В соответствии с разъяснениями п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33, требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года                     № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года                     № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Требования о компенсации морального вреда были заявлены Савченко И.Г. в связи с тем, что лично ей ответчиками, в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи ее сыну Саченко В.А., были причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях по поводу состояния здоровья близкого человека, длительном нахождении в стрессовом состоянии.

По общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности                 статьей 1100 ГК РФ.

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (ст. 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Руководствуясь приведенным правовым регулированием, исследовав юридически значимые обстоятельства, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о доказанности факта оказания Савченко В.А. ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» медицинской помощи ненадлежащего качества (дефект медицинской помощи в части диагностики, нарушение приказов Министерства здравоохранения РФ от 22 ноября 2004 года № 241 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки» и от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»), что повлекло за собой установление злокачественного новообразования лишь в сентябре 2019 года.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» должно доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Савченко И.Г., сыну которой медицинская помощь была оказана ненадлежащим образом.

Вместе с тем ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» в материалы дела не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины медицинской организации в оказании Савченко В.А. ненадлежащей медицинской помощи (дефект медицинской помощи в части диагностики).

При таких обстоятельствах доводы стороны ответчика ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» и третьего лица Рассказовой Е.В. об оказании надлежащей медицинской помощи Савченко В.А. не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения дела судебной коллегией.

    Оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ с учетом установленных законодательством правил по распределению между сторонами спора бремени по доказыванию подлежащих установлению юридических значимых обстоятельств, судебная коллегия приходит к выводу о недоказанности                               ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» отсутствия вины в смерти                     Савченко В.А. при том, что недостатки оказания медицинской помощи имели место, а потому не усматривает оснований для освобождения ответчика от обязанности по возмещению причиненного истцу морального вреда.

По смыслу действующего правового регулирования, размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями его личности, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

При определении размера компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу истца, судебная коллегия, руководствуясь указанными выше нормами права, регулирующие спорные правоотношения, разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации, оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, учитывая обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, индивидуальные особенности истца, степень и характер его физических и нравственных страданий в связи с смертью и безвозвратностью утраты близкого человека, характер отношений истца с умершим, степень вины ответчика, принцип разумности и справедливости, считает необходимым взыскать с ГУЗ СО «Балаковская районная поликлиника» в пользу Савченко И.Г. компенсацию морального вреда в размере 200 000 рублей.

При этом в удовлетворении исковых требований к ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» следует отказать, поскольку доказательств, подтверждающих что ответчик ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» является причинителем вреда, в материалы дела не представлены. Так же как и не представлены доказательства оказания Савченко В.А. ГУЗ СО «Балаковская городская клиническая больница» медицинской помощи ненадлежащего качества.

Руководствуясь ст. ст. 327.1, 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Балаковского районного суда Саратовской области от 30 ноября 2021 года отменить.

Принять новое решение, которым исковые требования Савченко И.Г. удовлетворить частично.

Взыскать с государственного учреждения здравоохранения Саратовской области «Балаковская районная поликлиника» (ОГРН 1026401415127) в пользу Савченко И.Г. (№) компенсацию морального вреда в размере 200 000 рублей.

В удовлетворении исковых требований Савченко И.Г. к государственному учреждению здравоохранения Саратовской области «Балаковская городская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда отказать.

Апелляционное определение в окончательной форме изготовлено 08 февраля 2023 года.

Председательствующий

Судьи