Решение по делу № 33-9689/2024 от 19.09.2024

Судья Д.Е.Б.     Дело № 33-9689/2024 (№ 2-2/2024) УИД 22RS0031-01-2022-000491-21

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

16 октября 2024 года г. Барнаул

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего	Секериной О.И.
судей	Черемисиной О.С., Меньшиковой И.В.,
при секретаре	Лезвиной К.Д.,
с участием прокурора	Дубровой Я.С.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца Ш.В.В. на решение Кытмановского районного суда Алтайского края от 26 апреля 2024 года по делу

по иску Ш.В.В. к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница», Министерству здравоохранения Алтайского края о признании незаконным бездействия, признании оказанных медицинских услуг некачественными, взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Черемисиной О.С., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Ш.В.В. обратился в суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница» (далее – КГБУЗ «Краевая клиническая больница») о признании незаконным бездействия; признании оказанных медицинских услуг некачественными, взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование требований истцом указано на то, что в мае 2018 года ему была проведена операция эндопротезирования правого коленного сустава. В июле 2021 года состояние протезированного колена резко ухудшилось. Он обратился в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск» по месту жительства, где ему был выдан больничный лист, а затем незамедлительно в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» на прием с целью установления причин ухудшения и получения соответствующего лечения. В поликлинике КГБУЗ «Краевая клиническая больница» ему было выдано направление на стационарное лечение в ортопедическое отделение ***, где ему ранее было проведено эндопротезирование коленного сустава.

В правом коленном суставе у него были сильные боли, оно плохо сгибалось, было горячим и отечным, поднималась температура. Всё это он пояснял врачам. После сдачи анализов выяснилось, что в организме идет сильная воспалительная реакция.

Далее с 14.07.2021 по 29.07.2021 он находился на стационарном лечении, после которого ему дали выписку, из которой следовало, что никакого лечения протезированного правого колена не проводилось, ему лечили только левое колено.

После выписки его состояние резко ухудшилось, и он повторно обратился в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», снова был госпитализирован в то же отделение. Надлежащей медицинской помощи оказано не было, делали блокады, после которых у него в течение суток проходила боль в колене, он мог сгибать ногу, проходила температура, однако по истечении суток указанные симптомы возвращались. На его вопросы лечащему врачу по поводу ухудшения состояния протезированного колена, он никакой информации не получил, соответствующая помощь ему оказана не была. Сведения, указанные в выписке из истории болезни ***, об улучшении состояния его здоровья не соответствуют действительности, так как врачу он пояснял, что ему становится лучше только на короткое время.

В связи с отсутствием улучшений 06.10.2021 он самостоятельно на платной основе обратился в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г. Барнаул), где ему был выставлен предварительный диагноз «глубокая инфекция в области эндопротеза? Замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 года». Одновременно ему было рекомендовано пройти ряд мероприятий, необходимых для диагностирования заболевания. Именно тогда он узнал, что мероприятия по диагностике заболевания протезированного колена имеются.

11.10.2021 он обратился на прием к ревматологу КГБУЗ «Краевая клиническая больница», как рекомендовал врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г. Барнаул). Ему назначили прохождение анализов, рекомендована консультация гнойного хирурга и травматолога.

В этот же день им были сданы анализы, получена консультация гнойного хирурга о том, что у него имеются воспалительные процессы, при взятии жидкости из коленного сустава она была мутного цвета.

19.10.2021 врач травматолог-ортопед Ш.Д.В. направил его на консультацию к врачу-ревматологу С.И.Б., рекомендации которой его (истца) возмутили, так как из её диагноза следовало, что ему установлен первичный артроз, при этом врач указала, что не исключает гнойный артрит на фоне эндопротеза коленного сустава, дает рекомендации пройти курс АМТ и обратиться в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования».

С момента ухудшения состояния протезированного коленного сустава, а именно с июля 2021 года он передвигался с трудом, испытывал сильные боли в коленном суставе, в том числе в состоянии покоя и при прикосновении к колену, оно опухло, было горячим, фактически не сгибалось, повышалась постоянно температура до 37-38° С, ночью он сильно потел, испытывал постоянную слабость, усталость, с момента возникновения болей потерял в весе около 10 кг, из-за болей в колене появились проблемы со сном.

Причины заболевания в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» установлены не были. В течение всего периода врачами ставились противоположные диагнозы, однако никто не выяснил истинные причины заболевания. В связи с чем он был вынужден подать ответчику заявление о проведении консилиума и принятии необходимых мер, направленных на установление диагноза и назначение необходимого лечения.

08.11.2021 от КГБУЗ «Краевая клиническая больница» пришел ответ о назначении консилиума на 09.11.2021, по результатам которого ему посоветовали обратиться в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», однако направления туда не дали. Он был вынужден за свой счет проходить обследование в центре, где ему установили диагноз «<данные изъяты>». К тому моменту он уже самостоятельно стал принимать антибиотики без назначения врача и его состояние существенно улучшилось. При этом врач центра пояснил, что антибиотик помог, но это временное явление и вскоре опять начнется воспаление и потребуется оперативное лечение. В последующем это подтвердилось, так как в апреле 2022 года состояние колена вновь ухудшилось и в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» ему были проведены операции.

Вследствие недиагностирования заболевания и непроведения соответствующего лечения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» он вынужден был на протяжении практически четырех месяцев претерпевать физическую боль и страдания. Полагает, что в случае своевременного диагностирования заболевания и проведения соответствующего лечения проблему возможно было решить без оперативного вмешательства.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, Ш.В.В. просил признать незаконным бездействие КГБУЗ «Краевая клиническая больница», выразившееся в непредоставлении направления в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования»; признать оказанные КГБУЗ «Краевая клиническая больница» медицинские услуги в период с июля 2021 года по ноябрь 2021 года некачественными; взыскать с медицинского учреждения компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

В ходе судебного разбирательства судом к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Алтайского края.

Решением Кытмановского районного суда Алтайского края от 26.04.2024 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, истец Ш.В.В. в апелляционной жалобе просит решение отменить, удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В обоснование жалобы истец указывает на то, что его доводы о ненадлежащем оказании услуг нашли свое подтверждение. В случае проведения ответчиком в июле 2021 года всех необходимых мероприятий по диагностированию был бы установлен диагноз и ему назначено соответствующее лечение, выдано направление в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», не ухудшилось бы состояние здоровья.

В письменных объяснениях, фактически представляющих собой дополнительную апелляционную жалобу, истец указывает на то, что ему осуществлялось лечение левого колена, несмотря на то, что он предъявлял жалобы только на правое колено, имеются сведения об улучшении состояния левого колена. Однако, в июле 2021 года он обращался в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с жалобами на правое колено. При этом ответчиком неверно поставлен диагноз и проведено лечение левого коленного сустава, мероприятий по диагностике и лечению правого коленного сустава не проведено. Из медицинских документов следует, что диагноз основного заболевания: «нижняя энтезопатия внутренней боковой связки правового коленного сустава», сопутствующее заболевание: «тотальный эндопротез правового коленного сустава» поставлены ответчиком только на основании жалоб истца, анализа крови и рентгеновского снимка. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что ответчиком не проведены все мероприятия, направленные на диагностирование. В связи с чем, на протяжении более четырех месяцев состояние здоровья истца ухудшалось.

Кроме того, заключения экспертов, положенные в основу решения суда, не основаны на фактических обстоятельствах дела, требованиях закона, выводы экспертов противоречат клиническим рекомендациям, ответу Министерства здравоохранения Российской Федерации, являются необоснованными. Эксперты отказались дать ответы на поставленные вопросы.

Вместе с тем, обстоятельством, имеющим юридическое значение для дела, является наличие либо отсутствие у ответчика обязанности рассматривать воспалительный процесс в коленном суставе как потенциально инфекционное осложнение, что подтверждается ответом Министерства здравоохранения Российской Федерации на обращение истца. Однако, судом не дано надлежащей оценки указанному ответу Министерства здравоохранения Российской Федерации, из которого также следует, что боль, отек, гиперемия, нарушение функций эндопротезированного колена являются признаками органного и тканевого воспаления; при наличии данных признаков перипротезная инфекция должна быть поставлена в диагностический поиск, а также в один из первых диагнозов для подтверждения или опровержения; существуют строго определенные мероприятия («золотой стандарт») для диагностики перипротезной инфекции – бактериологическое исследование образцов перипротезной ткани и синовинальной жидкости, а также ультразвуковая обработка удаленных компонентов эндопротеза; постановка медицинской организацией предположительного диагноза «эндопротез коленного сустава. Острая перипортезная инфекция?» произведена в соответствии с установленными требованиями. При этом ответ Министерства здравоохранения Российской Федерации подтвердил несостоятельность позиции ответчика и экспертной комиссии.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу прокурор Кытмановского района просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Ш.В.В. – без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика Министерства здравоохранения Алтайского края Еремеев В.Н. просил оставить решение суда без изменения.

Иные лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения гражданского дела извещены надлежаще, соответствующая информация размещена на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», об уважительности причин неявки судебную коллегию не уведомили, что в силу части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием рассмотрения гражданского дела в отсутствие этих лиц.

Проверив материалы дела, законность и обоснованность принятого решения в пределах доводов апелляционной жалобы согласно части 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав прокурора, полагавшего решение суда вынесенным законно и обоснованно, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения жалобы.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 23.05.2018 Ш.В.В. в травматолого-ортопедическом отделении *** КГБУЗ «Краевая клиническая больница» проведена операция: тотальное цементное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом фирмы «Wright».

12.04.2021 Ш.В.В. обратился на прием в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск» с жалобами на боли в правом коленном суставе, его отек, подъем температуры тела до 38-40 С?. Консультирован начмедом ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Б.Ю.М. По результатам приема выставлен диагноз: «<данные изъяты>». Рекомендована консультация травматолога и госпитализация в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», выдан листок нетрудоспособности на период с 12.04.2021 по 29.04.2021.

28.06.2021 истец вновь обратился на прием в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск» с жалобами на боли в правом коленном суставе в течение последних 3 дней. По результатам приема установлен диагноз: «эндопротез правого коленного сустава, острая перипротезная инфекция», выдан листок нетрудоспособности на период с 28.06.2021 по 05.07.2021.

02.07.2021 Ш.В.В. обратился к КГБУЗ «Краевая клиническая больница» к врачу травматологу с жалобами на боли в правом и левом коленных суставах, наличие эндопротеза правого коленного сустава, отек правого коленного сустава, необходимость ходить с костылями. Установлен диагноз: «<данные изъяты>», даны рекомендации по лечению, в том числе плановая госпитализация в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в ТО ***.

05.07.2021 истцу продлен листок нетрудоспособности в КГБУЗ «Центральная городская больница, <адрес>» до ДД.ММ.ГГ, а затем ДД.ММ.ГГ – продлен до ДД.ММ.ГГ.

14.07.2021 осмотрен врачом травматологом КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Ш.Д.В., установлен диагноз: «<данные изъяты>», госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение *** КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В период с 14.07.2021 по 29.07.2021 Ш.В.В. проходил лечение в травматолого-ортопедическом отделении № 1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Жалобы при поступлении: боли в коленном суставе при физической нагрузке, ограничение движений. Диагноз основного заболевания: «<данные изъяты>». Проведен курс консервативного лечения. Болевой синдром купирован, амплитуда движений в суставе достаточная, выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, исход лечения – улучшение (выписка № 69705).

02.09.2021 Ш.В.В. обратился на прием к врачу ортопеду КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с жалобами на боль в правом коленном суставе в течение последних 2,5 месяцев, наличие эндопротеза правого коленного сустава, необходимость фиксации правого коленного сустава ортезом, ограничение движений в коленном суставе, хромоту на правую ногу. По результатам осмотра рекомендована госпитализация в травматолого-ортопедическое отделение № 1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В период со 02.09.2021 по 14.09.2021 истец проходил лечение в травматолого-ортопедическом отделении № 1 КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Диагноз основного заболевания: «нижняя энтезопатия внутренней боковой связки правого коленного сустава», сопутствующие заболевания: «тотальный эндопротез правого коленного сустава». Проведено консервативное лечение, выписан с улучшением на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

06.10.2021 Ш.В.В. обратился на консультацию в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Барнаул) с жалобами на боли, отечность мягких тканей прооперированного правого коленного сустава, ограничение подвижности сустава. При осмотре установлено: ходит при помощи костылей. Сглаженность, резкая отечность мягких тканей и деформация контуров коленного сустава, кожные покровы обычной окраски, послеоперационный рубец без признаков воспаления, окружность коленного сустава +6 см, при пальпации сустава болезненность, сустав горячий на ощупь. В суставе определяется избыточное количество свободной жидкости. Положительный симптом баллотирования надколенника. Движения в коленном суставе ограничены, при движении отмечается резкая болезненность. Диагноз: «глубокая инфекция в области эндопротеза? Замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 года. Код МКБ Z96.6», рекомендовано пройти дополнительные обследования по месту жительства.

Рекомендованные в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» обследования проведены Ш.В.В. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в октябре-ноябре 2021 года.

12.10.2021 Ш.В.В. осмотрен в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» ортопедом-травматологом. Установлен диагноз: «гонартроз неуточненный справа, состояние после тотального эндопротезирования коленного сустава 2018 года, синовит правого коленного сустава. Артрит?».

19.10.2021 консультирован ревматологом КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Установлен диагноз: «<данные изъяты>» повторно, прием лекарственных препаратов.

Со слов Ш.В.В. в судебном заседании установлено, что он самостоятельно пропил антибиотик «Левофлоксацин» без назначения врача, после чего боли и отек правого коленного сустава уменьшились, температура спала.

09.11.2021 Ш.В.В. осмотрен травматологом-ортопедом КГБУЗ «Краевая клиническая больница», зафиксированы жалобы: на отек и боль в правом коленном суставе в течение трех месяцев, наличие эндопротеза, хромоту на правую ногу, последний месяц – ухудшение. Осмотрен в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» 06.10.2021, диагноз: «<данные изъяты> года», рекомендовано: МСКТ, пункция правого коленного сустава с бактериологическим посевом пунктата, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимия, повторный осмотр с результатами обследования. Со слов больного на фоне антибактериальной терапии отмечал положительную динамику (уменьшение отека, боли). Осмотром установлено: ходит без дополнительных средств опоры, хромая на правую ногу, контуры правого коленного сустава сглажены из-за локального отека, послеоперационные рубцы без особенностей, при пальпации в коленном суставе избыточное количество жидкости, пальпация болезненная по передне-внутренней поверхности коленного сустава, установлен диагноз: «Z96.6 – замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 г., глубокая перипротезная инфекция? Синовит правого коленного сустава. Артрит?», рекомендована повторная консультация в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» с результатами обследования на ДД.ММ.ГГ в 14-40, ходьба с тростью, прием лекарственных препаратов, явка 18.11.2021 к хирургу по месту жительства, наблюдение у травматолога или хирурга по месту жительства.

В этот же день, 09.11.2021, в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» состоялся врачебный консилиум в отношении пациента Ш.В.В. по его обращению, по результатам которого составлен протокол ***, в котором Ш.В.В. установлен диагноз: «<данные изъяты>». Заключением консилиума установлена нуждаемость Ш.В.В. в повторной консультации травматолога ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» для решения вопроса дальнейшей тактики ведения, отсутствие показаний к антибактериальной терапии, наличие показаний для инъекций и приема таблеток «Лорноксикам» и на время их приема прием препарата «Омепразол».

10.11.2021 Ш.В.В. после дообследования, с результатами исследований повторно консультирован травматологом-ортопедом в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования». По результатам осмотра установлено: ходит без помощи дополнительных средств опоры, хромает на правую ногу; сглаженность контуров, отечность мягких тканей правого коленного сустава; кожные покровы обычной окраски; послеоперационный рубец без признаков воспаления; окружность коленного сустава +3 см; при пальпации коленного сустава болезненность в проекции внутренней боковой связки и сухожилия четырехглавой мышцы; температура кожных покровов сустава не отличается от окружающих соседних тканей; в суставе не определяется избыточное количество свободной жидкости, отрицательный симптом баллотирования надколенника; движения в коленном суставе в ограниченном объеме, при движениях болезненность; МСКТ коленного сустава от 13.10.2021 – тень эндопротеза, суставные поверхности конкруэнтны, признаков нестабильности протеза нет; микробиологическое исследование синовиальной жидкости от 15.10.2021 – рост микрофлоры отсутствует; в анализах крови от 10.11.2021 – без отклонений от нормы; выставлен диагноз: «<данные изъяты>». Рекомендовано: повторная пункция правого коленного сустава с бактериологическим посевом пунктата через 3 недели после окончания антибактериальной терапии, повторный осмотр с результатами обследования, продолжить консервативное лечение в медицинской организации по месту жительства под контролем травматолога-ортопеда или хирурга, прием медикаментов.

23.11.2023 с диагностической целью у Ш.В.В. проведена пункция полости правого коленного сустава, направлена на клинико-лабораторное исследование.

07.12.2021 проведен осмотр врачом-травматологом КГБУЗ «Краевая клиническая больница» после дообследования. При осмотре установлено: ходит без помощи дополнительных средств опоры, хромает на правую ногу, сглаженность контуров, отечность мягких тканей правого коленного сустава внутренней боковой связки и сухожилия четырехглавой мышцы, температура кожных покровов сустава не отличается от окружающих соседних тканей. В суставе не определяется избыточное количество свободной жидкости, отрицательный симптом баллотирования надколенника. Движения в коленном суставе ограничены 0-90 град. По результатам бактериологического исследования от 23.11.2021 в пунктате роста микрофлоры нет. Выставлен диагноз: «глубокая перипротезная инфекция правого коленного сустава без идентификации возбудителя. Замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 года». Даны следующие рекомендации: учитывая явный положительный эффект от консервативной терапии, отсутствие роста микрофлоры в бакпосеве синовиальной жидкости, ревизионное эндопротезирование коленного сустава не показано; повторная пункция правого коленного сустава с бакпосевом при явлениях синовита; продолжить консервативное лечение в медицинской организации по месту жительства под контролем травматолога-ортопеда или хирурга, исключить избыточные физические нагрузки; прием медикаментов.

28.04.2022 осмотрен врачом-травматологом КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Жалобы на боли, отечность мягких тканей протезированного коленного сустава, ограничение подвижности. С 14.04.2022 появилась лихорадка, боли, отек в правом коленном суставе. Установлено в ходе осмотра, что ходит без помощи дополнительных средств опоры, хромает на правую ногу, сглаженность контуров, отечность мягких тканей правого коленного сустава, окружность сустава +3 см, болезненность в проекции внутренней боковой связки и сухожилия четырехглавой мышцы, температура кожных покровов сустава не отличается от окружающих соседних тканей. В суставе определяется избыточное количество свободной жидкости, положительный симптом баллотирования надколенника. Движения в коленном суставе ограничены 0-70 град. Выставлен диагноз: «глубокая перипротезная инфекция правого коленного сустава без идентификации возбудителя. Замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 года». Рекомендовано: госпитализация в ТОО № 1 в рамках СМП на 28.04.2022, согласованная с зав.отделением.

В указанную дату, 28.04.2022, Ш.В.В. был госпитализирован в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», где ему 04.05.2022 проведена операция «Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование). Ревизионное эндопротезирование коленного сустава справа, удаление эндопротеза и установка артикулирующего спейсера импрегнированного антибиотиками». Послеоперационный период протекал без осложнений.

16.06.2022 в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Ш.В.В. проведена операция «Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование). Ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Удаление артикулирующего спейсера, имплантация эндопротеза».

Обращаясь в суд с иском, Ш.В.В. ссылался на некачественное оказание медицинской помощи КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с июля по ноябрь 2021 года, что выразилось в непроведении необходимого объема диагностических мероприятий при обращении к ответчику по поводу воспалительных процессов в коленных суставах, повлекло несвоевременные постановку верного диагноза и определение необходимого лечения, невыдачу направления на лечение в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», показанное с учетом клинических проявлений и течения заболевания.

Разрешая спор, руководствуясь нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации», оценив представленные по делу доказательства в их совокупности, суд первой инстанции исходил из того, что при оказании Ш.В.В. медицинской помощи в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с июля по ноябрь 2021 года были приняты все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, диагнозы установлены в отношении истца верно, лечение назначено правильно, организация обследования и лечебного процесса соответствовала установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, дефекты в оказании медицинской помощи отсутствуют.

При этом судом первой инстанции установлена несостоятельность доводов истца о допущении ответчиком бездействия, выразившегося в непредсотавлении ему направления для получения медицинской помощи в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» в связи с тем, что выдача Ш.В.В. направления в рамках обязательного медицинского страхования в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» могла быть произведена только в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск», где истец обслуживался по месту жительства, выдача таких направлений в компетенцию КГБУЗ «Краевая клиническая больница» не входит.

В связи с тем, что в ходе рассмотрения дела не нашел подтверждение факт незаконного бездействия и некачественного оказания медицинской помощи ответчиком КГБУЗ «Краевая клиническая больница», суд первой инстанции пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции и не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 1 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья и гарантии реализации этих прав определены этим законом.

Согласно пункту 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно статье 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одними из основных принципов охраны здоровья являются ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статья 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 21 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статье 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Частью 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с действующим законодательством обязательными условиями наступления ответственности за причинение морального вреда является установление противоправности действий причинителя и наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями и наступившими последствиями, наличие вины причинителя.

Исходя из разъяснений, содержащихся в пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Таким образом, юридическое значение для разрешения данного спора имеет установление соответствия действий ответчика при оказании медицинской помощи Ш.В.В. положениям об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи.

Доводы истца о некачественном оказании ему медицинских услуг в период с июля по ноябрь 2021 года исследованы и оценены судом первой инстанции, не нашли подтверждения в ходе рассмотрения дела.

Согласно материалам дела по случаям оказания медицинской помощи Ш.В.В. проведены контрольно-экспертные мероприятия Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края.

Согласно заключениям Территориального фонда ***, ***, ***, ***, ***, ***, ***, ***, ***, ***, ***, *** от 14.02.2023 в КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Заринск» за период с 01.04.2022 по 30.09.2022, а также с 01.07.2021 по 31.07.2021, в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с 01.09.2021 по 30.09.2021 и с 01.07.2021 по 30.11.2021 дефектов в оказании медицинской помощи Ш.В.В. не выявлено, диагнозы сформулированы верно, медицинская помощь оказана в полном объеме (т. 1, л.д. 160-183).

Наряду с указанным в материалах дела представлено решение (протокол) врачебной комиссии от 24.02.2022 по качеству оказания медицинской помощи пациенту Ш.В.В. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», составленного по результатам проведения документарной проверки на основании письма Министерства здравоохранения Алтайского края. Исходя из решения, врачебная комиссия по итогам проведения проверки пришла к выводам о том, что диагностические и лечебные мероприятия пациенту выполнены своевременно и в достаточном объеме, согласно клиническим рекомендациям и критериям качества медицинской помощи с учетом текущей клинической ситуации; ведение медицинской документации соответствует п. 2.2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции в целях разрешения вопроса качества и полноты оказанной ответчиком медицинской помощи назначалось проведение судебно-медицинской экспертизы.

Согласно выводам комиссионной судебно-медицинской экспертизы КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» *** от 27.11.2023, выполненной на основании определения суда, у Ш.В.В. в течение длительного времени (более 15 лет) имелось и имеется в настоящее время заболевание опорно-двигательной системы в виде «Остеоартроза обоих коленных суставов (гонартроз)» с нарушением функции ходьбы и хроническим болевым синдромом (больше выраженным справа), которое характеризуется внутрисуставными денегеративно-дистрофическими процессами с постепенным разрушением суставной хрящевой ткани, что сопровождается выраженным болевым синдромом и требует проведения систематического комплексного лечения.

При этом экспертной комиссией установлено, что Ш.В.В. с жалобами на боли и ограничение движений в коленных суставах 20.04.2016 обращался к врачу-травматологу КГБУЗ «Краевая клиническая больница», который установил диагноз «Двухсторонний гонартроз 3 ст.», по поводу чего проводилась консервативная терапия, а с 26.04.2018 по 10.05.2018 Ш.В.В. проходил стационарное лечение в травматолого-ортопедическом отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с диагнозом «Деформирующий гонартроз справа 3 ст.» (медицинская карта *** стационарного больного). Далее Ш.В.В. (21.05.2018) в этом же отделении проведена операция «Тотальное цементное эндопротезирование правого коленного сустава» и 04.06.2018 в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение (медицинская карта *** стационарного больного).

С 28.08.2018 по 11.09.2018 Ш.В.В. получал медицинскую помощь в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с клиническим диагнозом «Остеоартроз. Двухсторонний гонартроз».

26.09.2018 (через 15 дней) Ш.В.В. обратился к врачу-травматологу с жалобами на «…боли в левом коленом суставе, наличие эндопротеза правого коленного сустава…» и был госпитализирован в ортопедическое отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница», где проходил лечение до 10.10.2018, но уже с клиническим диагнозом «Деформирующий гонартроз слева».

Позднее, по истечении двух месяцев (05.12.2018) Ш.В.В. обратился к врачу травматологу поликлиники с жалобами на «… боли в левом коленном суставе», где ему установлен диагноз «<данные изъяты>» и с 11.12.2018 по 25.12.2018 прошел консервативное лечение в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (выписной эпикриз из истории болезни ***).

04.02.2019 (через 1,5 месяца) Ш.В.В. вновь обратился к врачу травматологу-ортопеду в поликлинику КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с жалобами на «…боли в левом коленном суставе...» и, с 25.02.2019 по 11.03.2019 прошел лечение с клиническим диагнозом «Идиопатический деформирующий гонартроз слева 2 стадии».

При обращении 02.07.2021 Ш.В.В. ссылался на боли в правом и левом коленных суставах, а при осмотре врачом-травматологом отмечалась «…некоторая сглаженность контуров правого коленного сустава..». При этом левый коленный сустав был также со сглаженностью контуров, деформацией и болезненностью при пальпации в области суставной щели.

При рентгенологическом исследовании диагностировано «Состояние после тотального эндопротезирования правого коленного сустава» и выявлены признаки <данные изъяты>» в виде неравномерного сужения суставной щели, субхондрального склероза с краевыми разрастаниями (рентгенограмма *** от 02.07.2021), что явилось основанием для плановой госпитализации в ортопедическое отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с диагнозом «Идиопатический деформирующий гонартроз слева 2 стадии», где Ш.В.В. с 14.07.2021 по 29.07.2021 прошел комплексное обследование и лечение, после чего в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

02.09.2021 в связи с появившимися жалобами на «.. боли, отечность и ограничение движений в правом коленном суставе..» Ш.В.В. госпитализирован в ортопедическое отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница», где после осмотра, рентгенологического исследования и лабораторных анализов крови ему установлен клинический диагноз «Нижняя энтезопатия внутренней боковой связки правого коленного сустава. Тотальный эндопротез. Синовит правого коленного сустава», помимо протививоспалительной терапии проведены неоднократные «блокады» (новокаин+дексаметазон) области правого коленного сустава, приведшие в совокупности к уменьшению отека околосуставных мягких тканей, купированию болевого синдрома и увеличению объема движений, в связи с чем, 14.09.2021 больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание (медицинская карта *** стационарного больного).

В экспертном заключении судебно-медицинской экспертной комиссией отмечено, что «Остеоартроз крупных суставов», в том числе коленных (гонартрозы), являясь хроническими заболеваниями, закономерно сопровождаются обострениями (рецидивы) болезненного процесса (с доминирующим болевым синдромом) и ремиссиями (периоды относительного благополучия). В данном случае имевшееся у Ш.В.В. двухстороннее поражение коленных суставов, в связи с обострениями болезненного процесса, требовало периодического стационарного лечения либо обоих коленных суставов (апрель-май, август-сентябрь 2018 года), либо одного из суставов (правого-май 2018 года, сентябрь 2021 года; левого – октябрь, декабрь 2018 года, февраль – март 2019 года, июль 2021 года).

По результатам судебно-экспертного исследования экспертной комиссией заключено о том, что выставляемые Ш.В.В. в вышеуказанные периоды диагнозы заболеваний коленных суставов были верными, назначаемое ему лечение было правильным, достаточно полным, соответствующим положениям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.08.2005 *** «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонартрозом» и общепринятым методам лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Вместе с тем, комиссия экспертов указала на то, что наряду с общими (слабость, повышение температуры тела) и местными (гиперемия кожных покровов и отечность мягких тканей) признаками какого-либо воспалительного процесса в организме, имеют значение результаты анализов крови пациента. Как правило, при воспалении происходит увеличение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) и часто - с повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В данном случае согласно результатам анализов крови Ш.В.В. от 13.07.2021 (лейкоцитоз – 7,5), от 02.09.2021 (лейкоцитоз – 6,6), от 04.09.2021 (лейкоцитоз – 8,7) без увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, показатели были в пределах нормы, поэтому зафиксированное в этот период (июль, сентябрь 2021 года) ускорение СОЭ, являющееся неспецифическим лабораторным маркером, само по себе не могло свидетельствовать о наличии воспалительного процесса.

При этом экспертная комиссия обратила внимание на то, что согласно медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ***, Ш.В.В. 06.10.2021 и 10.11.2021 был консультирован врачом травматологом ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», который при первичном осмотре больного заподозрил воспаление правого коленного сустава, установил предварительный диагноз «Глубокая инфекция в области эндопротеза? Замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 года» и рекомендовал обратиться в рамках ОМС по месту жительства (МСКТ правого коленного сустава, пункция сустава с бакпосевом; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимия крови с повторным осмотром после дообследования). Рекомендованное врачом-травматологом обследование Ш.В.В. проводилось в условиях поликлиники КГБУЗ «Краевая клиническая больница», в ходе которого получены следующие результаты:

1. Общий анализ крови от 10.11.2021: лейкоциты – 7,56 (норма 4 – 9); эритроциты – 5,06; гемоглобин 144 г/л; гематокрит 45,2; тромбоциты – 257; СОЭ – 16 мм/час (норма 2-15).

Лейкоцитарная формула: эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 56; лимфоциты – 32; моноциты – 8.

2. Общий анализ крови от 11.10.2021: лейкоциты – 10,6 (норма 4 – 9); эритроциты – 5,06; гемоглобин 140 г/л; гематокрит 41,3; тромбоциты – 464 (норма 180-400); СОЭ – 36 мм/час (норма 2-15).

3. Пункция правого коленного сустава от 12.10.2021 с последующим бактериологическим исследованием внутрисуставной жидкости (роста микрофлоры не обнаружено № 121 от 13.10.2021).

4. Ультразвуковое исследование коленных суставов от 12.10.2021. Заключение: Состояние после эндопротезирования правого коленного сустава. УЗ-признаки небольшого выпота в полость левого коленного сустава. УЗ-признаки хронического синовита с эксудативно-пролиферативным компонентом правого коленного сустава. УЗ-признаки артроза левого коленного сустава.

5. 12.10.2021 Электрофорез белков сыворотки. Заключение: Парапротеин методом иммуносмещения не обнаружен.

6. Спиральная компьютерная томография правого и левого коленных суставов от 13.10.2021. Заключение: состояние после операции (эндопротезирование правого коленного сустава). Гонартроз слева 2 ст.

В период обследования Ш.В.В. также проводились осмотры и консультации врачей КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (врача-ревматолога – 11.10.2021 и 19.10.2021, врача-хирурга – 12.10.2021; врача- травматолога-ортопеда – 12.10.2021; 09.11.2021 и 19.11.2021), в результате которых, с учетом клинических исследований диагностированы явления «артрита» и «синовита» правого коленного сустава с назначением противовоспалительных нестероидных препаратов, а правильно установленным 19.11.2021 врачом травматологом-ортопедом диагнозом «Замещенный эндопротезом правый коленный сустав от 2018 года. Глубокая перипротезная инфекция, период нестойкой ремиссии» (нормальная температура тела, отсутствие гиперемии кожи и признаков флюктуации в суставе, безболезненность при пальпации), с рекомендацией планового лечения в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», в порядке оформленного направления на бесплатное оказание медицинской помощи (квоты).

При консультационном осмотре 07.12.2021 врачом-травматологом ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования», учитывая состояние правого коленного сустава, отрицательный результат повторного бактериологического исследования внутрисуставной жидкости на наличие микрофлоры от 23.11.2021 принято решение об отсутствии показаний для ревизионного эндопротезирования коленного сустава.

Анализируя вышеизложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам о том, что объем и методы обследования Ш.В.В., рекомендованные 06.10.2021 и повторно 10.11.2021 травматологом-ортопедом ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» и выполненные в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в октябре-ноябре 2021 года, соответствовали положениям Приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» по диагностике и лечению осложнений деформирующего остеоартроза после эндопротезирования правого коленного сустава и не могли быть причиной ухудшения состояния здоровья больного.

В рамках дела по ходатайству истца назначалось проведение дополнительного судебно-медицинского исследования.

По итогам дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» составлено заключение № *** от 02.04.2024.

По результатам дополнительного исследования комиссия экспертов сочла необходимым указать, что любой клинический диагноз, в том числе «Гонартроз» и его осложнения, устанавливается на основании объективного осмотра пациента, результатов инструментальных и лабораторных исследований, с учетом жалоб больного и сведений о развитии болезни во времени (анамнез заболевания). С целью приближения, по возможности, к единообразию применяемых при диагностике конкретных нозологических форм заболевания (или сходных с ними патологических состояний), а также при их лечении, прогнозе, мероприятий по реабилитации, учитываются клинические рекомендации, данные учебных пособий, различных руководств, монографий, протоколов и прочее. При оказании медицинской помощи больным в случаях «Гонартроза», общероссийской общественной организацией Ассоциации травматологов-ортопедов (АТОР) разработаны «Клинические рекомендации» (2021 год). Применение положений, изложенных в «Клинических рекомендациях», в практической врачебной деятельности обязательным не является. Регламентирующим документом по диагностике и лечению «Гонартрозов» у взрослых, действовавшим в 2021 году, являлся Приказ Министерства Российской Федерации от 24.12.2012 № 1498н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях».

Согласно Приложению к указанному приказу, предусмотрены «Медицинские мероприятия для диагностики» (пункт 1); «Медицинские услуги по лечению и контролю» (пункт 2); «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения» (пункт 3), включенных в стандарт медицинской помощи, которые проводятся у 100 % пациентов, соответствующих данной модели (усредненный показатель частоты предоставления, в значении «1»), а именно: прием (осмотр) врача травматолога-ортопеда; общий (клинический) анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический; анализ мочи общий; рентгенография коленного сустава (коленной чашечки); осмотр врача по лечебной физкультуре; осмотр (консультация) врача травматолога-ортопеда (повторный); осмотр (консультация) врача-физиотерапевта; индивидуальные занятия ЛФК (механотерапия); а также применение, по медицинским показаниям, лекарственных препаратов (диклофенак, индометацин, кеторолак, трамадол, метамизол натрия, дифенгидрамин).

Проанализировав проведенный (согласно представленной медицинской документации) объем оказанной медицинской помощи Ш.В.В. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница»» (02.07.2021) и в периоды стационарного лечения (с 14.07.2021 по 28.07.2021; с 02.09.2021 по 14.09.2021), судебно-медицинская экспертная комиссия заключила о том, что все медицинские мероприятия были проведены согласно положениям действовавшего Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1498н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях»; диагностическое обследование проведено достаточно полно, установленные клинические диагнозы были правильными и соответствовали полученным результатам, отражающим состояние здоровья Ш.В.В., не требовавших (в этот период) расширения объема клинических исследований.

Также экспертная комиссия отметила, что в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в день поступления в стационар (14.07.2021, 02.09.2021) оформлялось «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство», в том числе, оперативное, с подписью Ш.В.В. и лечащего врача. При выписке (28.07.2021, 14.09.2021) из стационара КГБУЗ «Краевая клиническая больница», судя по данным медицинских карт, отмечалось улучшение состояния здоровья Ш.В.В. после проведенного лечения.

Опрошенный в судебном заседании суда первой инстанции эксперт Б.В.А, выводы судебной экспертизы подтвердил, дополнительно подробно разъяснив характер имеющихся у истца заболеваний, особенности их течения и диагностирования, а также основания (показания) для произведенных в отношении истца инструментальных и лабораторных исследований, лечебных мероприятий.

Судебная коллегия не усматривает оснований не согласиться с заключениями проведенных по делу судебно-медицинской экспертизы, дополнительной экспертизы, поскольку исследования проведены специализированной организацией в установленном законом порядке; эксперты, проводившие ее, обладают необходимыми специальными познаниями и квалификацией, имеют высшее медицинское образование и значительный стаж работы в соответствующих областях медицины; предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Кроме того, экспертное заключение содержит мотивированные и исчерпывающие выводы по всем поставленным судом вопросам, выводы экспертов основаны на полном исследовании и анализе всех медицинских документов, связанных с оказанием медицинской помощи истцу. Выводы экспертизы, вопреки позиции истца, иным имеющимся в материалах дела доказательствам не противоречат.

В связи с чем судом первой инстанции обоснованно приняты и учтены в качестве надлежащих доказательств заключения по результатам проведения первоначального и дополнительного экспертных исследований.

При этом экспертной комиссией на основании тщательного анализа медицинской документации в отношении истца сформированы однозначные, не содержащие вероятностных суждений выводы о том, что дефектов оказания медицинской помощи Ш.В.В. лечебным учреждением не допущено; установлено, что в целях диагностики заболевания произведен весь комплекс необходимых и достаточных мероприятий, а именно: проведен осмотр врачом травматологом, осуществлены общий анализ крови, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование коленных суставов, пункция правого коленного сустава, электрофорез белков сыворотки, спиральная компьютерная томография правого и левого коленных суставов, выполнены госпитализация, консервативное лечение. При этом методика лечения определена исходя из анамнеза истца, предъявленных им жалоб на оба коленных сустава, результатов диагностических обследований. При выборе тактики медицинской помощи специалисты медицинского учреждения исходили из приоритетности того лечения, которое требовалось истцу с учетом текущего состояния каждого из коленных суставов.

Ссылка истца в жалобе на то, что судом не дана оценка ответу Министерства здравоохранения Российской Федерации, отмену обжалуемого решения повлечь не может. Из содержания указанного ответа следует, что в нем даны общие разъяснения относительно характера и причин возникновения перипротезной инфекции, методах ее диагностирования; в свете изложенного также приведены разъяснения о том, что утверждать о наличии септического перипротезного процесса только на основании визуальных признаков органного и тканевого воспаления (боль, отек, гиперемия, нарушение функции) – не представляется возможным, в диагностическом поиске при наличии признаков перипротезной инфекции, она должна быть поставлена в диагностический поиск одним из первых диагнозов, требующих проверки для подтверждения или опровержения. При этом по результатам оценки доводов обращения приведено заключение о правильности действий медицинской организации по установке предположительного диагноза: «Эндопротез коленного сустава. Острая перипротезная инфекция?» в связи с их соответствием одобренным Минздравом России Клиническим рекомендациям «Гонартроз» (ID667, 2021).

Судебная коллегия отмечает, что указанный ответ Министерства здравоохранения Российской Федерации на обращение истца выводов, содержащихся в заключениях судебных экспертиз, не опровергает, напротив, подтверждает правильность выводов экспертов, поскольку из содержания ответа следует, что объем и методы обследования Ш.В.В. соответствовали диагностике и лечению осложнений деформирующего остеоартроза после эндопротезирования правового коленного сустава.

Доводы апелляционной жалобы о противоречии выводов экспертов императивным требованиям закона в части того, что клинические рекомендации не обязательны к применению, заслуживают внимания, однако не могут являться основанием к отмене принятого по делу решения, поскольку ссылка суда в решении на необязательный (рекомендательный) характер клинических рекомендаций не влияет на правильность выводов суда относительно принятия экспертных заключений в качестве допустимых, достоверных доказательств по делу.

В силу положений ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в настоящее время клинические рекомендации являются одними из документов, подлежащих применению при оказании медицинской помощи (пункт 23 части 1 статьи 2, часть 1 статьи 37 Закона).

Между тем, в соответствии с пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Клинические рекомендации «Гонартроз», одобренные Минздравом России, подлежат обязательному применению с 01.01.2023.

На момент оказания истцу медицинской помощи ответчиком (2021 год) действовали Стандарт медицинской помощи больным гонартрозом, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 11.08.2005 № 508, Стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1498н.

Указанные Стандарты применены экспертной комиссией при проведении первоначальной, а также дополнительной судебно-медицинской экспертизы, положены в основу заключений, что является правомерным.

Доводы апелляционной жалобы о необоснованном отказе ответчика в выдаче направления в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Барнаул), выводов суда первой инстанции не опровергают, в связи с чем не могут быть приняты судебной коллегией во внимание.

В силу положений пунктов 3, 5, 6, 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения России от 23.12.2020 № 1363н, направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и в рамках Программы в соответствии с медицинскими показаниями, приведенными в пункте 7 этого Порядка.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Лечащий врач при направлении пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, предусмотренных в пункте 7 данного Порядка (нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения; необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний; необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами «а» - «в» настоящего пункта; необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения; необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации).

Допустимых доказательств обращения Ш.В.В. за направлением на лечение в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» к лечащему врачу материалы не содержат. Кроме того, перипротезная инфекция в латентной стадии является диагнозом, не требующим оперативного, экстренного лечения, в связи с чем истцу не было показаны лечение в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» по этому диагнозу и выдача направления в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования».

Иных доводов, влияющих на законность обжалуемого судебного акта, апелляционная жалоба не содержит.

Доводы жалобы о получении копии мотивированного решения суда за пределами установленного процессуального срока о незаконности судебного решения не свидетельствуют. Кроме того, данное обстоятельство на процессуальные права истца не повлияло, право на обжалование судебного постановления им реализовано.

При таких обстоятельствах судебная коллегия считает, что суд правильно определил обстоятельства, имеющие значение для разрешения спора, дал им надлежащую правовую оценку, постановил законное и обоснованное решение. Все доказательства по делу судом оценены в соответствии с правилами статей 55, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Повода для их иной оценки судебная коллегия не усматривает. Доказательств, опровергающих выводы суда, заявителем в суд апелляционной инстанции не представлено. Учитывая, что заключением первоначальной судебно-медицинской экспертизы, а также заключением дополнительной экспертизы, выполненных КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (отдел сложных (комиссионных и комплексных) экспертиз), отвечающим требованиям закона, согласующимся в полном объеме с иными представленными по делу доказательствами (заключением по результатам ведомственного контроля качества и безопасности оказания медицинской помощи, заключениями по результатам контрольно-экспертных мероприятий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, а также ответом Министерства здравоохранения Российской Федерации), фактов ненадлежащего оказания истцу Ш.В.В. медицинской помощи КГБУЗ «Краевая клиническая больница» не установлено, суд первой инстанции обоснованно не нашел оснований для удовлетворения исковых требований, сделав вывод о том, что медицинская помощь истцу была оказана в полном объеме и надлежащего качества.

С учетом изложенного, апелляционная жалоба истца подлежит оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Кытмановского районного суда Алтайского края от 26 апреля 2024 года оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Ш.В.В. – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное апелляционное определение составлено 23 октября 2024 года.