Решение по делу № 2-738/2023 (2-6354/2022;) от 05.09.2022

Дело № 2-738/2023

УИД: 47RS0006-01-2022-005820-60

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Гатчина 30 января 2023 года

Гатчинский городской суд Ленинградской области в составе:

председательствующего судьи Гучановой А.А.,

при секретаре Бекряшевой Н.В.,

при участии представителя истца ФИО4, действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком на три года,

представителя ответчика ФИО5, действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком по ДД.ММ.ГГГГ,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании денежных средств, потраченных на восстановление здоровья,

установил:

Истец ФИО1 (далее – ФИО1) обратилась в Гатчинский городской суд с иском к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» с требованиями о взыскании денежных средств, потраченных на восстановление здоровья. В обоснование требований указала, что обратилась в суд с исковым заявлением к ООО «Буше» с требованиями о взыскании <данные изъяты> руб. из которых <данные изъяты> руб. – денежные средства, потраченные на медицинские услуги и препараты, <данные изъяты> руб. – компенсация морального вреда. Решением Гатчинского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ с учетом изменений, внесенных в решение суда Апелляционными определениями судебной коллегии по гражданским делам Ленинградского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ истице взысканы компенсация морального вреда и штраф, во взыскании денежных средств, потраченных на медицинские услуги и препараты в размере <данные изъяты> руб. отказано. Истица имеет полис ОМС ответчика. На момент случившегося происшествия, в связи с невозможностью длительного ожидания оперативного лечения, а также учитывая сильные боли и наличие двоих малолетних несовершеннолетних детей, истица была вынуждена платно в кратчайшие сроки пройти оперативное лечение. Лечение было стационарным, методы лечения и препараты не входили в программу госгарантий оказания медицинской помощи, в связи с чем, истица вынуждены была их приобретать за собственные деньги. Просила взыскать денежные средства, потраченные на восстановление здоровья в размере <данные изъяты> руб.

Истица, надлежащим образом уведомленная о дате, времени и месте судебного заседания, в заседание не явилась, направила своего представителя, которая поддержала исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных требований, поддержала ранее представленные возражения (л.д. 40-45).

С учетом мнения представителей истца и ответчика, суд посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие истца в порядке ст. 167 ГПК РФ.

Выслушав объяснения представителей истца и ответчика, исследовав материалы и обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в их совокупности, с учетом требований ст. 67 ГПК РФ приходит к следующему.

В силу п. 1 ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Приведенные положения процессуального закона направлены на обеспечение обязательности вступивших в законную силу судебных постановлений и обеспечение законности выносимых судом постановлений в условиях действия принципа состязательности.

Решением Гатчинского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу № установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в 11.03 на Гатчинскую станцию скорой помощи поступил вызов об оказании помощи ФИО1 по адресу: <адрес>

Каретой скорой помощи истец была доставлена в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ», где ей был диагностирован закрытый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков и оказана первая помощь в виде гипса конечности от пальцев до середины правового бедра. План лечения предполагал гипсовую иммобилизацию, от госпитализации истец отказалась.

ДД.ММ.ГГГГ между СМ-Клиникой Санкт-Петербург (ООО «Меди Проф») и истцом был заключен договор на оказание платных медицинских услуг, истец обратилась в данное медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи, куда, согласно выписному эпикризу, ДД.ММ.ГГГГ она была госпитализирована. ДД.ММ.ГГГГ истцу была проведена операция: блокированный интрамедуллярный остеосинтез правой большеберцовой кости титановыми имплантатами, проводилась антибиотикотерапия, инфузионная терапия, профилактика тромбоэмболических нарушений, анальгетики, перевязки. Истец была выписана из клиники ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: таблетки ибупрофен при болях, трентал, снятие швов через 10-14 дней после операции, компрессионный трикотаж на левую голень 1,5 мес., таблетки ксарелто, нольпаза, конечность на возвышенное положение, ЛФК в голеностопном и коленном суставе по мере уменьшения отека. Ходьба на костылях с частичной нагрузкой на больную ногу через 2-3 недели, увеличение нагрузки через 6-8 недель, рентген-контроль через 6 и 12 недель после операции.

Истец оплатила лечение, проведенное в СМ-Клинике: стоимость стержня с набором винтов в сумме <данные изъяты> руб., оплату лечения, перечисленного в выписном эпикризе, в сумме <данные изъяты> руб.

Кроме того, согласно кассовым и товарным чекам, истец прибрела лекарства и медицинские товары на сумму <данные изъяты> руб. (л.д. 53-67).

Указанные обстоятельства имеют преюдициальное значение и не подлежат повторному доказыванию.

Факт несения истцом указанных расходов также подтверждается представленными в материалы дела копиями платежных документов (л.д. 29-38).

ДД.ММ.ГГГГ истица обратилась к ответчику с претензией, в которой просила выплатить ей затраченную на лечение сумму в размере <данные изъяты> руб. (л.д. 47-49).

Ответчиком ДД.ММ.ГГГГ в адрес истца был направлен ответ на претензию, в котором указано, что в выплате понесенных истцом затрат на лечение отказано в связи с тем, что медицинская организация ООО «Меди-проф» не включена в реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (л.д. 26-27).

Согласно ответа ТФОМС ЛО от ДД.ММ.ГГГГ В соответствии с Территориальной программой Ленинградской области на 2019 г. объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту определяет лечащий врач в соответствии с медицинскими показаниями с учетом порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи. При лечении в стационаре и дневном стационаре пациент бесплатно обеспечивается лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями в соответствии с назначениями лечащего врача, стандартами оказания медицинской помощи. Операция методом интрамедуллярного остеосинтеза могла быть проведена застрахованному лицу в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» в соответствии с Территориальной программой Ленинградской области на 2019 г. за счет средств обязательного медицинского страхования при условии наличия у застрахованного лица действующего полиса ОМС и определения данного вида оперативного лечения застрахованного лица его лечащим врачом в ГБУЗ ДО «Гатчинская КМБ» в соответствии с медицинскими показаниями и с учетом порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи (л.д. 100-101).

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Частью 6 ст. 39 Закон № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу частей 5, 6 ст. 14 Закон № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию (средства обязательного медицинского страхования), являются средствами целевого финансирования (целевые средства).

Согласно ч. 8 ст. 14 Закон № 326-ФЗ, страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфереобязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Исходя из изложенного, страховая медицинская организация осуществляет оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, на основании выставленных счетов от медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

На основании ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями ч. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принципы состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В соответствии с положениями ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи оказанной застрахованному лицу в медицинской организации, не включенной в реестр медицинских организаций и с которой не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не входит в обязанности страховой медицинской организации.

Согласно п. 2 ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных ч. 4 ст. 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В силу пункта 1.3 раздела 1 Приложения № 1 к Территориальной программе объём диагностических и лечебных, профилактических, санитарно- гигиенических, противоэпидемических мероприятий пациенту определяет лечащий врач в соответствии с медицинскими показаниями с учётом порядка оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций и в компетенцию страховой медицинской организации не входит.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с указанной медицинской организацией не заключен

На основании имеющихся в деле доказательств, исходя из того, что истец добровольно отказалась от госпитализации в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ», тем самым, самостоятельно отказавшись от оказания ей медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, сделав выбор в пользу договора возмездного оказания услуг с ООО «Меди-проф», не включенного в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, суд не усматривает оснований для удовлетворения требований.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 67, 98, 167, 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. уроженки <адрес> (паспорт №) к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 7728170427) о взыскании денежных средств, потраченных на восстановление здоровья - отказать.

Решение может быть обжаловано в Ленинградский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Гатчинский городской суд в течение месяца со дня принятия его в окончательной форме.

Судья

Решение в окончательной форме

принято 03.02.2023 года

Подлинный документ находится в материалах

гражданского дела № 2-738/2023

УИД: 47RS0006-01-2022-005820-60

Гатчинского городского суда Ленинградской области