Решение по делу № 33-334/2020 от 20.12.2019

Председательствующий по делу             Дело №33-334/2020

Судья Еремеева Ю.В.     (№ дела в суде 1-й инст. 2-4277/2019

     УИД 75RS0001-01-2019-004469-41)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Забайкальского краевого суда в составе

председательствующего судьи Доржиевой Б.В.,

судей Малолыченко С.В., Радюк С.Ю.,

при секретаре Дашицыреновой С.Б.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в г. Чите 21 января 2020 г. гражданское дело по иску Коробко В. В. к ГАУЗ «Клинический медицинский центр г. Читы», Министерству здравоохранения Забайкальского края, Министерству финансов Забайкальского края о признании протокола и решения врачебной комиссии незаконными и понуждении к бесплатному обеспечению лекарственным препаратом по медицинским показаниям,

по апелляционной жалобе истца Коробко В.В.

на решение Центрального районного суда г. Читы от 01 ноября 2019 г., которым постановлено:

«В удовлетворении исковых требований Коробко В. В. к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Клинический медицинский центр г. Читы», Министерству здравоохранения Забайкальского края, Министерству финансов Забайкальского края о признании протокола и решения врачебной комиссии незаконными, понуждении к совершению действий отказать».

Заслушав доклад судьи Малолыченко С.В., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Представитель истца Куркина Н.И., обратилась в суд с иском в интересах Коробко В.В., указывая на то, что Коробко В.В. является инвалидом <данные изъяты>, страдает заболеванием <данные изъяты> Данный диагноз был установлен в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России на основании лабораторных данных и клинической карты заболевания, где Коробко В.В. проходила обследование в период с <Дата> по <Дата>. Учитывая функциональный класс заболевания и его прогрессирование, ей была показана замена препарата «<данные изъяты>» на препарат «<данные изъяты>). Данный препарат было рекомендовано принимать по жизненным показаниям, с учетом состояния здоровья Коробко В.В. <Дата> врачебная комиссия ГАУЗ «Клинический медицинский центр г. Читы» (Далее – ГАУЗ «КМЦ г. Читы»), игнорируя показания специалистов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, приняло решение об отказе в назначении Коробко В.В. препарата «<данные изъяты>», заменив его на менее эффективный «<данные изъяты>». <Дата> кардиологи ООО «Эталон Мед» подтвердил нуждаемость Коробко В.В. в препарате «<данные изъяты>». Данный лекарственный препарат зарегистрирован на территории Российской Федерации и внесен в Государственный реестр лекарственных средств, распоряжением Правительства РФ от <Дата> № лекарственный препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 г. Данное решение медицинской комиссии ГАУЗ «КМЦ г. Читы» истец считает незаконным и необоснованным, противоречащим положениям Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации. При вынесении решения врачебной комиссией не проводилось дополнительных исследований состояния здоровья истца, при этом решение вынесено с нарушениями, без должного обоснования и ссылок на медицинские документы, с искаженным указанием диагноза Коробко В.В. В ответе на обращение истца из Министерства здравоохранения Забайкальского края от <Дата> № указано, что Коробко В.В. обеспечена лекарственными средствами в полном объеме и не имеется оснований для обеспечения истца препаратом «<данные изъяты>».

По мнению истца, предоставление ненадлежащих лекарственных средств истцу является способом освободить Министерство здравоохранения Забайкальского края от финансового бремени по закупке «<данные изъяты>». Своими действиями ГАУЗ «КМЦ г. Читы» и Министерство здравоохранения Забайкальского края нарушают конституционное право истца на охрану здоровья, в связи с чем истец просила суд признать незаконными и отменить протокол и решение врачебной комиссии ГАУЗ «КМЦ г. Читы» от <Дата>; обязать Министерство здравоохранения Забайкальского края обеспечить ее за счет средств бюджета Забайкальского края лекарственным препаратом «<данные изъяты>» на постоянной основе до отмены применения данного препарата по медицинским показаниям; возложить на Министерство финансов Забайкальского края обязанность по финансированию Министерства здравоохранения Забайкальского края с целью обеспечения ее лекарственным препаратом «<данные изъяты>»; обратить решение к немедленному исполнению (т. 1, л.д. 7-15).

Протокольным определением Центрального районного суда г. Читы от 05.08.2019 к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство финансов Забайкальского края (т. 1, л.д. 192).

Судом постановлено приведенное выше решение (т.2 л.д. 31-37).

В апелляционной жалобе истец выражает несогласие с решением суда первой инстанции, просит его отменить, удовлетворить исковые требования. По мнению истца, решение было вынесено без надлежащей правовой оценки доказательств. Суд не принял во внимание, что перед вынесением решения врачебной комиссии в отношении истца не были проведены клинические исследования. Выводы медицинской комиссии ГАУЗ «КМЦ г. Читы» носят произвольный характер, кроме того, комиссия вышла за пределы своих полномочий, указала на вторичность диагноза, тем самым установив новый диагноз. Суд также не учел, что терапия «<данные изъяты>» является единственно возможной для истца, поскольку терапия «<данные изъяты>» исчерпала себя и не приносит желаемого эффекта. Также в материалах дела имеются неопровержимые доказательства назначения истцу препарата «<данные изъяты>»: консилиум ГУЗ «Краевая клиническая больница» от <Дата> №, заключение кардиолога ГУЗ «Краевая клиническая больница» от <Дата>. Суд не дал оценку данным документам. Не был принят во внимание суда и тот факт, что ГАУЗ «КМЦ г. Читы» не представил в полном объеме медицинскую документацию в отношении Коробко В.В. Суд первой инстанции необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства истца о проведении экспертизы, хотя согласие экспертной организации было получено. Данный отказ был мотивирован невнесением на депозитный счет суда необходимой суммы для оплаты экспертизы, однако данная обязанность не предусмотрена ГПК РФ. Необоснованно было отклонено также и ходатайство представителя истца о вызове свидетелей. Данные действия суда нарушают принцип равенства сторон. В нарушение ч. 4 ст. 67 ГПК РФ в решении суда не были отражены результаты оценки доказательств и мотивы, по которым он пришел к имеющимся выводам. Из текста решения, по мнению истца, усматривается предпочтение позиции ответчика. Истец считает, что суд формально подошел к рассмотрению дела, отказал в реальной возможности сохранить и продлить жизнь истцу. Также в апелляционной жалобе повторно приводятся доводы, аналогичные доводам искового заявления (т. 2, л.д. 45-51).

В возражениях на апелляционную жалобу представитель Министерства здравоохранения Забайкальского края выражает несогласие с её доводами, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения (т. 2, л.д. 61-64).

В возражениях на апелляционную жалобу представитель ГАУЗ «Клинический медицинский центр г. Читы» просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель ответчика Министерства финансов Забайкальского края в зал судебных заседаний не явился, о месте и времени судебного заседания извещен надлежащим образом.

Руководствуясь ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГПК РФ), судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В силу ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Проверив законность и обоснованность принятого решения в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, изучив материалы дела, выслушав истца Коробко В.В., представителя ответчика Министерства здравоохранения Забайкальского края Морицана А.И., судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг.

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Таким образом, стандарт медицинской помощи является основным ориентиром, определяющим, какие лекарственные препараты должны использоваться при оказании медицинской помощи согласно номенклатуре. Но в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии допускается использование иных лекарственных препаратов, чем те, которые включены в стандарт.

Препарат <данные изъяты> не входит в стандарт оказания медицинской помощи, что не оспаривалось в процессе, что, в силу прямого указания ч. 15 ст. 37 Федерального закона, влечет возможность его назначения и применения по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, созданной в соответствии со ст. 48 Федерального закона.

Часть 2 статьи 48 Федерального закона определяет, что врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Порядок создания и деятельности врачебных комиссий утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Названным приказом к функциям врачебных комиссий отнесено, в том числе, принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, по торговым наименованиям (п. 4.7).

Таким образом, вопрос назначения и выписывания лекарственных препаратов по торговым наименованиям в рассматриваемом случае находился в исключительной компетенции врачебной комиссии медицинской организации.

В силу ст. 6.1 и 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» инвалиды имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. В состав набора социальных услуг включается дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами.

Порядок предоставления гражданам социальных услуг устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (п. 5 ст. 6.3 этого же Федерального закона).

Указанный порядок установлен Приказом Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 328 об утверждении «Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».

В силу положений п. 2.1 вышеуказанного приказа за предоставлением необходимых лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения граждане обращаются в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. При обращении в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение гражданин предъявляет документ, удостоверяющий личность, документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг, справку, выданную Пенсионным фондом Российской Федерации. В Медицинской карте амбулаторного больного отмечается срок, в течение которого гражданин имеет право на предоставление государственной социальной помощи (п. 2.2).

При обращении гражданина в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение врач (фельдшер) по результатам осмотра выписывает рецепт по установленной форме на лекарственные препараты, изделия медицинского назначения в соответствии с перечнем лекарственных препаратов, в том числе перечнем лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения (п. 2.3).

Согласно положениям ст. 33 ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений ст. 21 настоящего Федерального закона.

При этом, согласно п. 3, 4 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь с письменным заявлением о выборе медицинской организации и прохождением процедуры прикрепления к медицинской организации.

Из приведенных нормативных положений следует, что право на получение бесплатного лекарственного препарата реализуется в определенном порядке, через обращение с заявлением и предоставлением необходимого пакета документов в медицинское учреждение, оказывающее гражданам первичную медико-санитарную помощь.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Коробко В.В. является инвалидом <данные изъяты> (т. 1, л.д. 32-33, 37).

<Дата> Коробко В.В. обратилась в ГАУЗ «КМЦ г. Читы» с заявлением о принятии решения о терапии ей по жизненным показаниям препарата «<данные изъяты> (т. 1, л.д. 23-24).

Решением врачебной комиссии ГАУЗ «КМЦ г. Читы», оформленным протоколом № от <Дата>, в соответствии с медицинскими показаниями Коробко В.В. рекомендовано назначение лекарственного препарата «<данные изъяты>. Учитывая вторичный характер <данные изъяты>, мнение кардиологов, оснований для назначения препарата «<данные изъяты>» врачебной комиссией не установлено (т. 1, л.д. 86-87).

Истец не согласилась с данным решением, поскольку оно принято без учетом мнения кардиологов федерального центра и нарушает её права.

Вышеуказанное решение врачебной комиссии было принято единогласно, при этом в заседании комиссии принимали участие два профильных специалиста-кардиолога, были исследованы медицинские документы истца, содержащие, в том числе, заключения и рекомендации специалистов в области кардиологии, выписка из ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, данные осмотров врачей-кардиологов, проведенных с учетом дополнительных обследований после обращения Коробко В.В. с заявлением о назначении препарата.

С учетом вышеуказанных обстоятельств суд первой инстанции пришел к выводу о том, что решение врачебной комиссией принято по вопросу, входящему в ее компетенцию, с соблюдением требований нормативных документов, в том числе к порядку проведения и оформления результатов принятого решения, в связи с чем оснований для признания его незаконным не усматривает.

Также, по мнению суда первой инстанции, поскольку истцу не был назначен лекарственный препарат «<данные изъяты>», на Министерство здравоохранения Забайкальского края не может быть возложена обязанность по обеспечению истца требуемым лекарственным препаратом, поскольку такая обязанность может быть возложена только по решению врачебной комиссии.

Оснований не согласиться с указанными выводами суда первой инстанции судебная коллегия не находит, поскольку они мотивированы, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, представленным доказательствам и требованиям закона.

В силу ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного постановления в апелляционном порядке по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Довод апелляционной жалобы истца о том, что судом не исследованы все обстоятельства дела и не учтено, что перед вынесением решения врачебной комиссией не были проведены обследования, не может быть принят во внимание, поскольку из самого решения врачебной комиссии следует, что во внимание были приняты все обследования истца в медицинских учреждениях как в Забайкальском крае, так и за его пределами (т. 1, л.д. 86-87).

Судебной коллегией также не принимается во внимание указание в жалобе на то, что терапия препаратом «<данные изъяты>» является единственной возможной, поскольку доказательств данного довода представлено не было. В тоже время, документальным подтверждением невозможности назначения Коробко В.В. препарата «<данные изъяты>» является решение врачебной комиссии № от <Дата>, где имеется указание на то, что данный препарат назначается только в случае легочной артериальной гипертензии в сочетании только с компенсированным врожденным неосложненным пороком сердца, в то время как у Коробко В.В. имеется <данные изъяты>. Данный вывод сделан комиссией в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата «<данные изъяты>» (согласовано Минздравом России № (т. 1, л.д. 229-235, 236-240).

При этом, оценивая доводы апелляционной жалобы истца о нуждаемости Коробко В.В. именно в препарате <данные изъяты> со ссылкой на решение консилиума ГУЗ «Краевая клиническая больница» от <Дата> и заключение кардиолога ГУЗ «Краевая клиническая больница» от <Дата>, судебная коллегия отмечает, что данные документы не могут быть приняты во внимание, поскольку они получены после вынесения оспариваемых заключения и протокола врачебной комиссии от <Дата>.

Судом первой инстанции также исследован вопрос о законности и обоснованности решения комиссии, соответствия его требованиям Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного Приказом Минздрав-соцразвития России от 05.05.2012 №502н, о чем имеется прямое указание в решении суда первой инстанции.

Довод апелляционной жалобы в части незаконности отказа в удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы по причине её неоплаты, не может быть принят во внимание, поскольку, согласно протоколу судебного заседания от 01.11.2019 ходатайство было отклонено по причине того, что возможность проведения экспертизы в указанном стороной истца учреждении, не подтверждена надлежащими доказательствами, так как исходя из перечня поставленных вопросов речь шла об оценке качества медицинской помощи, в связи с чем проведение экспертизы не представляется возможным (т. 2, л.д. 23-29).

Ссылка на невнесение на депозит суда денежных средств в счет оплаты экспертизы являлась дополнением к отказу в удовлетворении заявленного ходатайства.

Доказательств того, что ходатайство о допросе свидетелей было отклонено незаконно, заявленные свидетели могли пояснить юридически значимые обстоятельства по делу, суду апелляционной инстанции не представлено, в связи с чем данный довод также подлежит отклонению.

Вопреки доводам истца, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России не относится к учреждениям, оказывающим гражданам первичную медико-санитарную помощь, в связи с чем решение центра не дает оснований для обеспечения граждан лекарственными препаратами в целях амбулаторного лечения и фактически носит рекомендательный характер, о чем имеется прямое указание в выписке из истории болезни.

В этой связи, вопреки доводам апелляционной жалобы, судебная коллегия полагает заслуживающими внимание доводы возражений представителя ответчика ГАУЗ «Клинический медицинский центр г. Читы» о том, что врачебная комиссия не заменяла препарат <данные изъяты> на <данные изъяты>, поскольку никакой замены произведено не было, Коробко В.В. принимала <данные изъяты> и ранее.

Судом первой инстанции принято во внимание и то обстоятельство, что обеспечение бесплатными лекарственными препаратами осуществляется только на основании рецептов врача, которые у истца отсутствуют.

Оценивая доводы апелляционной жалобы о том, что врачебная комиссия установила истцу новый диагноз, указав на вторичность диагноза, судебная коллегия соглашается с доводами возражений ответчиков, из которых следует, что вторичный характер <данные изъяты> указывает лишь на причину, источник <данные изъяты>, а именно <данные изъяты> истца. Первичная же легочная гипертензия – редкое заболевание, когда человек уже рождается с патологической легочной гипертензией.

Судебной коллегией не принимается ссылка в апелляционной жалобе истца на то, что препарат <данные изъяты> включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 г. Распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р, поскольку указанное распоряжение принято после вынесения оспариваемых заключения и протокола врачебной комиссии. В связи с этим доводы жалобы о неправомерном указании в решении суда на распоряжение Правительства РФ от 23.10.2017 № 2332-р являются несостоятельными, поскольку суд, рассматривая исковые требования, должен руководствоваться нормативными положениями, действующими на момент спорных правоотношений.

Таким образом, доводы апелляционной жалобы не содержат правовых оснований к отмене решения суда, основаны на неправильном толковании норм права, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования суда первой инстанции и к выражению несогласия с произведенной судом оценкой представленных по делу доказательств, тогда как оснований для иного толкования норм закона у суда апелляционной инстанции не имеется. Выводы суда первой инстанции полностью соответствуют обстоятельствам данного дела, основаны на правильном применении норм материального права.

Руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Центрального районного суда г. Читы от 1 ноября 2019 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий                    Б.В. Доржиева

Судьи                                С.В. Малолыченко

                                    С.Ю. Радюк