Решение по делу № 33-29/2024 (33-1289/2023;) от 16.03.2023

33-29/2024                                                                                       судья Финошина О.А.

УИД 71RS0004-01-2022-000784-27

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

15 апреля 2024 года город Тула

            Судебная коллегия по гражданским делам Тульского областного суда в составе:

    председательствующего Алдошиной В.В.,

судей Абросимовой Ю.Ю., Крымской С.В.,

при секретаре Фалдиной Н.В.,

с участием прокурора Чебоксаровой О.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-2/2023              по апелляционным жалобам ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Калашниковой Е.М., по апелляционному представлению прокурора на решение Богородицкого межрайонного суда Тульской области от 12 января 2023 года по гражданскому делу по иску Калашниковой Екатерины Михайловны к ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» о компенсации морального вреда, вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Заслушав доклад судьи Алдошиной В.В., судебная коллегия

у с т а н о в и л а:

Калашникова Е.М. обратилась в суд с иском к ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» (далее также - ГУЗ «Богородицкая ЦРБ»), ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» (далее также - ГУЗ «ТОКБ»), ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее также - ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ»), ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» (далее также - ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ») о компенсации морального вреда, вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований указала, что в 2010-2011 году у ее матери, К, обнаружили наличие <данные изъяты>

Сразу после обнаружения, для оказания медицинской помощи К. обратилась в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», где указали на отсутствие необходимости специального лечения, назначили профилактические препараты, которые она и принимала.

В середине июня 2021 года состояние здоровья К. резко ухудшилось, обратившись в поликлинику по месту жительства, получила направление в Тульский клинико-диагностический центр, где ей дали направление на госпитализацию в инфекционное отделение Тульской областной больницы, где и проходила лечение.

На момент выписки, 16 июля 2021, указан диагноз - <данные изъяты> Было рекомендовано обратиться в Гепатологический центр г. Тулы для назначения дальнейшего лечения, а также в онкодиспансер для окончательного исключения онкологии.

Истец вместе со своей матерьюК обратились в онкологический диспансер г. Тулы 21 июля 2021, где исключили онкологию и рекомендовали обратить внимание именно на <данные изъяты>

В Гепатологический центр обратились в начале августа 2021.

При обращении в Гепатологический центр с диагнозом цирроз печени никакого лечения не было назначено, предложено продолжить принимать препараты, назначенные в Тульской областной больнице, сделав корректировку только одного из гепапротекторов.

В конце сентября 2021, состояние здоровья К снова ухудшилось, в течение нескольких дней не было улучшений, 23 сентября 2021 была вызвана скорая помощь.

По скорой К попала к врачу К (заведующий инфекционным отделением Богородицкой ЦРБ). Несмотря на все полученные раннее анализы, на диагноз <данные изъяты>, который указан врачом К. в выписном эпикризе в графе «сопутствующие заболевания», лечение К. проводилось от отравления. Выписана она была с диагнозом <данные изъяты>, несмотря на плохое самочувствие.

В течение следующих пяти дней после выписки состояние К снова ухудшилось, начала накапливаться жидкость в животе, вызвав скорую помощь, она была доставлена в Богородицкую ЦРБ.

Состояние К с каждым днём ухудшалось, не видя результатов лечения истец перевезла мать в другую больницу.

14 октября 2021 К. поступила в Городскую клиническую больницу им. В.В. Виноградова (ГКБ 64) г. Москвы.

К поступила на скорой около 21.00, и только 5-5.30 ее подняли в отделение реанимации. В это время К. кричала от боли, помощь ей не была оказана, вызывали разных специалистов, которые по очереди отказывались ее госпитализировать в свои отделения (терапия, хирургия, реанимация). В дальнейшем врачи реанимации сделали всё, что смогли, но было уже слишком поздно.

дата К. скончалась в реанимации ГКБ им. В.В. Виноградова. Причинами смерти стали: <данные изъяты>

Просила взыскать с ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» солидарно моральный вред в сумме 4 500 000 рублей.

Истец Калашникова Е.М., в процессе рассмотрения дела уточнила исковые требования, определив размер компенсации морального вреда в сумме 1 500 000 рублей. Исковые требования просила удовлетворить.

Ее представитель по доверенности Кобяшев И.В. в судебном заседании суда первой инстанции поддержал позицию своего доверителя.

Представители ответчиков ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» по доверенности Купрейчик П.Н., ГУЗ «ТОКБ» по доверенности Логинова Т.В., ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» по доверенности Княжевская Е.С., ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ» по доверенности Булгакова Л.В. в судебном заседании суда первой инстанции просили отказать в удовлетворении исковых требований, ссылаясь на то, что прямая причинно-следственная связь между недостатками оказанной учреждениями здравоохранения медицинской помощи и смертью Калашниковой Г.А. не установлена.

Решением Богородицкого межрайонного суда Тульской области от 12.01.2023 года исковые требования Калашниковой Е.М. удовлетворены частично.

В пользу Калашниковой Екатерины Михайловны взыскано солидарно с Государственного учреждения здравоохранения «Богородицкая центральная районная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Тульская областная клиническая больница», Государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» в пользу компенсацию морального вреда в размере 400 000 рублей. В остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

Взыскано с Государственного учреждения здравоохранения «Богородицкая центральная районная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Тульская областная клиническая больница», Государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» государственную пошлину в бюджет МО Богородицкий район в размере 300 рублей в равных долях, по 75 рублей с каждого.

Взыскано с Государственного учреждения здравоохранения «Богородицкая центральная районная больница», Государственного учреждения здравоохранения «Тульская областная клиническая больница», Государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» в пользу Государственному бюджетному учреждению Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени Д.И. Мастбаума» судебные расходы в сумме 59262 рубля 37 копеек за составление заключения экспертов №86 от 24.11.2022, в равных долях, по 14815 рублей 59 копеек с каждого.

Не согласившись с постановленным решением ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Калашникова Е.М. обратились с апелляционными жалобами, а прокурор с апелляционным представлением, считая решение суда незаконным и необоснованным.

Проверив материалы дела в порядке ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, обсудив доводы апелляционных жалоб, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, заключение прокурора Чебоксаровой О.В., судебная коллегия приходит к следующему.

Из материалов дела следует, что К дата года рождения приходится матерью Калашниковой Е.М., истцу по настоящему делу.

В процессе рассмотрения дела судом первой инстанции установлено, что у К при подготовке к хирургическому лечению в начале марта 2011 года в крови обнаружен анти <данные изъяты> незначительное повышение уровня ферментов печени. Установлен диагноз - <данные изъяты> но учитывая данные УЗИ и биохимического анализа крови не исключена возможность хронического <данные изъяты>

В ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» на консультации врача-терапевта 06.03.2018 К. поставлен основной диагноз - <данные изъяты>

В связи с ухудшением состояния здоровья 7 июля 2021 К вновь обратилась в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», где ей был поставлен диагноз - <данные изъяты> даны рекомендации по лечению.

С 23 сентября 2021 по 30 сентября 2021 года К находилась на стационарном лечении в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», куда она была доставлена каретой скорой помощи. Ей был установлен диагноз острый гастроэнтерит с сопутствующим заболеванием – <данные изъяты>.

1 октября 2021 и 4 октября 2021 К в связи с ухудшением состояния здоровья вновь обратилась в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», где ей установлен диагноз - другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, рекомендовано лечение и диагноз <данные изъяты>, не классифицированная в других рубриках, даны рекомендации по лечению.

С 6 октября 2021 по 14 октября 2021 К вновь находилась на стационарном лечении в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», инфекционном отделении, где ей установлен диагноз хронический <данные изъяты> с исходом в <данные изъяты>

С 7 июля 2021 по 16 июля 2021 К. находилась на стационарном лечении в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» в инфекционном отделении, где ей был установлен диагноз - <данные изъяты> Осложнение: <данные изъяты>

Амбулаторно К обращалась ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» по поводу <данные изъяты> где начато ее диспансерное наблюдение дата, после получения анализов, подтверждающих наличие заболевания, однако, пациент на прием не явился, в связи с чем лечение по заболеванию К не назначено.

дата К поступила в стационар ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ», куда доставлена каретой скорой помощи и помещена в связи с состоянием здоровья в отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии (ГКБ), где дата скончалась.

Причиной смерти К явились хроническая печеночная недостаточность, другой и неуточненный цирроз печени.

Из содержания искового заявления Калашниковой Е.М. усматривается, что основанием для ее обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда послужило, по мнению истца, ненадлежащее оказание медицинской помощи её матери сотрудниками ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «ТОКБ», ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ», приведшее к ее смерти, что повлекло причинение истцу физических и нравственных страданий.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", исходя из нормативных положений которого право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абз. 3 пункта 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Из изложенного выше следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду должен, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного Федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

        Как усматривается из представленных в апелляционную инстанцию материалов дела, суд, разрешая спорные правоотношения, очень тщательно исследовал оказание медицинской помощи матери истца.

    Из имеющихся в материалах дела доказательств следует, что в соответствии с поручением министерством здравоохранения Тульской области в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» в рамках внутреннего контроля проведены комиссионные документальные проверки. Из протоколов заседания врачебных комиссий по анализу оказания медицинской помощи К следует, что в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» в связи с низкой комплаентностью пациента диспансерное наблюдение проводилось нерегулярно. Лечение на амбулаторном этапе соответствует стандартам оказания специальной медицинской помощи при <данные изъяты> от дата №.; лечение в условиях инфекционного отделения в период с дата с диагнозом: <данные изъяты> соответствует стандарту оказания специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии № от дата Лечение в условиях инфекционного отделения в период с дата с диагнозом: «<данные изъяты> с переходом в <данные изъяты>» не соответствует стандарту оказания специализированной медицинской помощи больным с <данные изъяты>

В тоже время указаны дефекты: 1) С момента взятия на диспансерный учет К. нерегулярно наблюдалась участковым терапевтом, отсутствует заключение инфекциониста от дата. 2) Несоблюдение и.о. заведующего инфекционным отделением К. стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным с алкогольным первичным, вторичным неуточненным циррозами печени № от № что подтверждается протоколом заседания <данные изъяты> № от дата (т.1, л.д 59-63).

Из протоколов заседания врачебных комиссий по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» № от дата следует, что пациентка К поступила с диагнозом: <данные изъяты> было назначено обследование для уточнения диагноза (в том числе <данные изъяты>) (т.1, л.д 54-57).

Из протокола врачебной комиссии № от дата ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», Областной гепатологический центр, по анализу оказания медицинской помощи К следует, что на момент обращения пациентки в областной гепатологический центр <данные изъяты> не был подтвержден, в связи с чем противовирусное лечение не могло быть назначено (СанПиН 3.3686-21 от 28.01.2021г. Клинические рекомендации <данные изъяты>.) (т.1, л.д. 58).

В ответе Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области № от дата, на обращение Калашниковой Е.М. по вопросу качества оказанной медицинской помощи К дата рождения, в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» указано, что факты непосредственно угрозы причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью, либо факты причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью, при оказании Калашниковой Г.А. медицинской помощи в вышеуказанных учреждениях, не усматриваются. При этом в адрес ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» выдано предостережение о недопущении нарушения обязательных требований: ч. 5, 7 ст.46 Федерального закона от 21.11.2011 «323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.2, 3, 5-8 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», п.п «м, н» п. 2.1 раздела 2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а именно отсутствие должной организации диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на диспансерном учете в лечебном учреждении (т.1, 45-47).

В письма Департамента здравоохранения города Москвы № от дата, следует, что Калашникова Е.М. с заявлением о проведении проверки по факту смерти К., дата в адрес ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ» не обращалась. Дополнительно указано, что администрацией ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ» проведены мероприятия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, в ходе которых нарушений не выявлено (т.1, л.д. 105-106).

Согласно ответа СУ СК России по Тульской области № от дата, материал проверки по обращению Калашниковой Е.М. о проведении проверки по факту смерти К возвращен в <данные изъяты>» в связи с отсутствием какого-либо преступления, отнесенного к подследственности Следственного комитета Российской Федерации.

В рамках рассмотрения гражданского дела определением суда первой инстанции от дата была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено <данные изъяты>

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № от дата (т.2, л.д. 222-239), доподлинно установить истинную причину смерти К., не представляется возможным, ввиду непроведения <данные изъяты>

Отвечая на вопрос о правильности установленных диагнозов эксперты указали, что, диагноз: <данные изъяты>

Также эксперт указал, что во время нахождения пациентки К на стационарном лечении в ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» был установлен диагноз <данные изъяты>

Во время нахождения пациентки К. на стационарном лечении в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» с дата был установлен диагноз «<данные изъяты> (член экспертной комиссии Гришин В.Ю.).

Отвечая на вопросы о соответствии назначенного лечения установленным диагнозам, проведении диагностических исследований, имеющихся дефектах оказания медицинской помощи, эксперт указал, что лечение на амбулаторном этапе ГУЗ «Богородицкая» соответствует стандартам оказания специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С от <данные изъяты>. При выписке К из стационара «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» пациентке рекомендовалось обследование: <данные изъяты>

При этом экспертом указано, что назначенное лечение не соответствовало установленному диагнозу

Как следует из письменных пояснений члена экспертной комиссии ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума» К., каждый специалист оценивает оказание медицинской помощи конкретно только по своей специальности с того момента, когда пациент начинает её получать. К. получала медицинскую помощь по профилю «анестезиология-реаниматология» достаточно небольшой промежуток времени, с 14.10.2021 по 16.10.2021. За этот период времени дефектов именно по профилю «анестезиология-реаниматология» не выявлено.

Как следует из письменных пояснений члена экспертной комиссии ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума» К., исходя из представленных медицинских документов: в медицинских учреждениях (ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница, ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы») имеет место быть симптоматическое лечение, исходя из имеющейся на момент обращения за медицинской помощью клинической картины заболевания, которое было оказано в полном объеме.

Однако, в связи с наличием диагноза <данные изъяты>. Отмечает, что рекомендации были даны, однако результаты обследования не были предоставлены в ЛУ (ГУЗ «Богородицкая ЦРБ»).

В ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» дообследование было проведено, диагноз уточнен, планировалось проведение ВК для назначения ПВТ, которая не была проведена в связи с неявкой пациентки.

В ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» после осмотра инфекциониста рекомендовано проведение ПВТ в плановом порядке при стабилизации состояния. На момент нахождения К. в ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» в связи с тяжестью состояния, проведение ПВТ не представлялось возможным. Хотя лабораторные исследования крови на наличие <данные изъяты> были проведены, результаты получены дата (после смерти пациентки).

Кроме этого, в медицинских учреждениях (ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы») не была рекомендована и проведена консультация трансплантолога для решения вопроса о возможной постановке в лист ожидания на трансплантацию печени, так как трансплантация печени является хирургическим методом лечения декомпенсированного заболевания печени. «Наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 мес., отсутствие других методов лечения, или наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, а также прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени, являются показаниями для ее пересадки. Данный радикальный метод лечения показан практически всем больным с терминальной стадией заболеваний печени, <данные изъяты> (Клинические рекомендации Цирроз и фиброз печени 2021г.).

В медицинских учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в которых проходила стационарное лечение пациентка, не проведены согласно приказу Минздрава России от 09.11.2012 № 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени» следующие обследования: морфологическое исследование препарата тканей печени, цитологическое исследование препарата тканей печени, компьютерная томография органов брюшной полости (далее КТ ОБП), диагностическая лапароскопия, чрескожная биопсия печени, биопсия печени при помощи лапароскопии.

В медицинских учреждениях (ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы») не был проведен диагностический лапароцентез с последующим исследованием асцитической жидкости. Согласно клиническим рекомендации <данные изъяты> проведение диагностического лапароцентеза с последующим исследованием асцитической жидкости всем пациентам с циррозом печени и асцитом при поступлении для исключения СБП, а также с целью выявления причины возникновения или прогрессирования асцита.

В ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» не было проведено в целях диагностики ПЦР РНК <данные изъяты>). Отмечается, что рекомендации были даны, однако результаты обследования не были предоставлены в ЛУ.

В ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» не было проведено в целях диагностики ПЦР РНК <данные изъяты>

В отделении ОРИТ с ПРИТ ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» все диагностические исследования проведены в полном объеме. В диагностическом отделении ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» пациентка несмотря на нарастающую <данные изъяты> не была осмотрена в динамике ректально (для исключения начавшегося кровотечения).

В ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» диагностические исследования проведены в полном объеме.

В ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» не проводилось исследование электролитов крови (калий, натрий).

Отсутствие диспансерного наблюдения в поликлинике по месту жительства по поводу <данные изъяты>, в связи с низкой комплаентностью пациентки.

Отсутствие консультации трансплантолога для решения вопроса о возможной постановке в лист ожидания и проведения трансплантации печени (в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы»).

В ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» не проведена ВК для решения вопроса о возможности проведения ПВТ по поводу ХВГС, в связи с низкой комплаентностью пациентки.

Длительное нахождение пациентки в приемном отделении ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы». В соответствии с действующим законодательством РФ (ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента. Таким образом, лечащий врач при оказании медицинской помощи определяет тактику обследования и лечения исходя из имеющихся данных анамнеза, клинических данных, своего понимания картины каждого конкретного случая, с учетом своей практики, опыта и оценки экстренности случая. В этой ситуации определение тактики обследования, лечения, применения специальных методов исследований находилось в компетенции лечащего врача, исходя из вышеуказанных факторов. С учетом вышеизложенного, высказаться о наличиии дефектов в оказании медицинской помощи и влиянии их на ухудшение состояния пациентки не представляется возможным. Оценку данному обстоятельству, следует дать специалистам, которые осматривали пациентку в приемном отделении (терапевт, реаниматолог, хирург).

Определением судебной коллегии от 24 апреля 2023 судебной коллегией по гражданским делам Тульского областного суда назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению эксперта № ГБУЗКО «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» согласно данным медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, из ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница», К при обращениях за медицинской помощью в период времени с дата были установлены диагнозы: <данные изъяты>

В этот же период при обращениях К. в ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» были выполнены лабораторные исследования: биохимический анализ крови, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, анализ крови на глюкозу, общий анализ мочи.

Согласно Клиническим рекомендациям «Гепатиты вирусные острые и хронические», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2007 году: «У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется при обследовании в рамках диспансеризации либо догоспитальной подготовки. Исследование на выявление вирусных гепатитов проводится по показаниям у лиц из группы повышенного риска для выявления потенциально инфицированных. Отношение к группе повышенного риска устанавливается, как правило, на основании слов пациента (место работы, реципиент в анамнезе, введение инъекционных наркотиков, половые партнеры, семейный анамнез и т.д.). К группе повышенного риска относятся: беременные, реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей, персонал медицинских организаций, пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и лёгочной хирургии, гематологии, пациенты наркологических и кожновенерологических кабинетов, опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых, контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С, потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры, лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры, мужчины, практикующие секс с мужчинами, лица с большим количеством случайных половых партнеров, лица, сделавшие татуаж, лица, находящиеся в местах лишения свободы, доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы, пациенты с иммунодефицитом (пациенты с онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.), пациенты с заболеваниями печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования), пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии)».

Каких-либо показаний для проведения исследования на выявление вирусных гепатитов у К при обращениях за медицинской помощью в период времени с 2010 года по март 2011 года в ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» не имелось.

Диагноз: <данные изъяты> был установлен К при обследовании перед оперативным вмешательством по поводу <данные изъяты> в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» М3 РФ в марте 2011 года.

При выписке из ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» рекомендована консультация инфекциониста, обследование: анализ ПЦР крови на <данные изъяты>.

Согласно Клиническим рекомендациям <данные изъяты>», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2007 году: «Противовирусная терапия при хроническом <данные изъяты> показана пациентам с высокой активностью заболевания (в сыворотке крови присутствует HCV РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжелого хронического <данные изъяты> в биоптатах печени) и компенсированными функциями <данные изъяты>. Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью заболевания (в частности, при длительном течении заболевания с минимальной гистологической активностью и нормальным уровнем АЛТ)».

Каких-либо данных о назначении противовирусного лечения К. по поводу установленного ей в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» диагноза <данные изъяты> латентное течение» в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, из ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в период времени с 2010 год по 2011 год не имеется, что соответствует Клиническим рекомендациям <данные изъяты> утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2007 году.

Данные о проведении анализа ПЦР крови на <данные изъяты>), рекомендованного для проведения К в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, из ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в период времени с 2010 года по 2011 год отсутствуют.

Данные об обращении К к врачу-инфекционисту по поводу установленного ей диагноза <данные изъяты> в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, из ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в период времени с 2010 год по 2011 год отсутствуют.

Тактика оказания медицинской помощи в ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» при обращениях К в период времени с 2010 год по 2011 год была выбрана верно, в соответствии с Клиническими рекомендациями <данные изъяты> утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2007 году и установленными в данный период времени заболеваниями.

В связи с отсутствием анализа ПЦР крови на <данные изъяты>), рекомендованного К в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», противовирусное лечение назначено не было, что является обоснованным, в связи с множеством и тяжестью побочных эффектов противовирусной терапии, в соответствии с Клиническими рекомендациями <данные изъяты>», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в дата

Таким образом, недостатков оказания медицинской помощи в ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в период времени с 2010 год по 2011 год по поводу установленного у К заболевания <данные изъяты> в период времени не имелось.

Согласно данным медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № из ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница», К обратилась 05.07.2021 года за медицинской помощью к врачу- гастроэнтерологу с жалобами на боли в правом подреберье, правой паховой области, сухость во рту, увеличение живота.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и объективных данных, К. был установлен диагноз: <данные изъяты>» и выдано направление на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница».

Согласно данным медицинской карты № стационарного больного из ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», К поступила 07.07.2021 года в инфекционное отделение с жалобами на слабость, вздутие живота, анамнез заболевания: 2010 года наблюдалась по месту жительства по поводу <данные изъяты> (со слов, документы не предоставлены). <данные изъяты> не была выполнена, противовирусную терапию не получала. Маркеры вирусных гепатитов амбулаторно не выполнялись. Объективные данные: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, контактна, адекватна, кожные покровы бледноваты, склеры обычной окраски, пастозность стоп, голеней, живот мягкий, при пальпации безболезненный, не увеличен, печень+2 см, селезенка пальпируется в левом подреберье.

Выполнены обследования: <данные изъяты>

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований К установлен диагноз: <данные изъяты>

Проведено лечение: с 07.07.2021 года по 16.07.2021 года: <данные изъяты>

В карте имеется отказ от продолжения лечения в стационаре от 16.07.2021 года, в котором указано: «Я, К пациент ГУЗ ТО Тульская областная больница».. . отказываюсь от продолжения лечения в инфекционном отделении ГУЗ ТО «Тульская областная больница». О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения, вплоть до летального исхода, а именно: ухудшение состояния острая печеночная недостаточность, энцефалопатия информирован(а). Рекомендации по лечению получил(а)».

При выписке из стационара рекомендовано: <данные изъяты>

Согласно Клиническим рекомендациям <данные изъяты> утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году: <данные изъяты>

В связи с отказом К от продолжения лечения в стационаре и выпиской ее до получения результатов исследований ПЦР РНК HBV, ПЦР РНК HCV, выполненных для решения вопроса о противовирусном лечении, данное лечение в ГУЗ ТО Тульская областная больница» назначено не было.

К при выписке из ГУЗ ТО Тульская областная больница» 16.07.2021 года было рекомендовано обратиться в гепатологический центр «Тульский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционным заболеваниям» к врачу - инфекционисту для решения вопроса о назначении противовирусного лечения.

Оказание медицинской помощи при обращении К в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» с 07.07.2021 года по 16.07.2021 года проводилось в соответствии с Клиническими рекомендациями <данные изъяты>», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году и Клиническими рекомендациями <данные изъяты> утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году.

Согласно данным медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № из Гепатологического центра ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» Калашникова Г.А. обратилась за медицинской помощью 11.08.2021 года с жалобами на слабость, объективными данными: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, склеры обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, слизистая зева без особенностей, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритм правильный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не увеличена, физиологические отправления в норме.

Установлен диагноз: <данные изъяты>

Рекомендации: <данные изъяты>

Далее имеется запись: «Дата: 18.08.2021 года. Консультация врача-инфекциониста: Пациент не явился на прием. Получено анализы: <данные изъяты>. Рекомендации: При явке пациента в гепатологический центр направить на ВК для назначения противовирусной терапии <данные изъяты>

Оказание медицинской помощи при обращении К. в Гепатологический центра ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» 11.08.2021 года проводилось в соответствии с Клиническими рекомендациями <данные изъяты> утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году и Клиническими рекомендациями <данные изъяты> утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году.

Противовирусное лечение установленного у нее хронического <данные изъяты> при обращении за медицинской помощью в Гепатологический центр ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» назначено не было в связи с тем, что К 17.08.202J года на прием не явилась.

Согласно данным медицинской карты № стационарного больного из ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» К поступила дата с жалобами на <данные изъяты>

На основании жалоб, анамнеза и объективных данных установлен диагноз: <данные изъяты>

Проведено лечение: <данные изъяты>

Медицинская помощь К. в ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в период времени с 23.09.2021 года по 30.09.2021 года оказывалась в полном объеме, в соответствии с установленным диагнозом.

В последующем, при обращении К за медицинской помощью в поликлинику ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» 01.10.2021 года, 03.10.2021 года после выписки из инфекционного отделения, где находилась на стационарном лечении, с жалобами на боли в животе, слабость, урчание, головокружение, тошнота, ей было обоснованно рекомендовано соблюдать назначение выписного эпикриза. 04.10.2021 года при обращении Калашниковой Г.А. за медицинской помощью в поликлинику ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» с жалобами на тяжесть в животе, общую слабость, вздутие живота, одышку при минимальной нагрузке, врачом- терапевтом, с учетом анамнеза, был установлен диагноз: <данные изъяты> и рекомендовано обратиться за консультацией к хирургу по поводу асцита.

Согласно данным медицинской карты № стационарного больного из Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» К поступила 14.10.2021 года с жалобами на <данные изъяты>

В связи с тяжестью состояния К. госпитализирована в отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии.

Проведено лечение: <данные изъяты>

Оказание медицинской помощи при обращении К в Государственные бюджетные учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» в период времени с 14.10.2021 года по 16.10.2021 года проводилось в соответствии с Клиническими рекомендациями <данные изъяты>, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году.

Медицинская помощь в 2010-2011 году и в 2021 году оказывалась К в соответствии с Клиническими рекомендациями <данные изъяты> утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2007 году, а также Клиническим рекомендациям «<данные изъяты> утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году, Клиническими рекомендациями <данные изъяты> утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году.

Ухудшение состояния К обусловлено декомпенсацией имевшегося у нее цирроза печени, сформировавшегося в исходе <данные изъяты> а также развитием и прогрессированием осложнений в виде <данные изъяты>

Назначение этиотропного противовирусного лечения К при обращении за медицинской помощью в Гепатологический центр ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» 17.08.2021 года, а также при нахождении на стационарном лечении в ГУЗ ТО Тульская областная больница» с 07.07.2021 года по 16.07.2021 года, не гарантировало наступления благоприятного исхода.

Допрошенная в судебном заседании суда апелляционной инстанции эксперт К. подтвердила выводы вышеуказанного заключения, пояснила, что в заключении эксперта допущена описка в фамилии пациента, на странице 54 заключения эксперта указана фамилия К вместо К

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики по настоящему делу - ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «ТОКБ», ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ» - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Калашниковой Е.М. в связи со смертью её матери К медицинская помощь которой была оказана, как утверждала истец, ненадлежащим образом.

Доводы ответчиков о том, что одним из условий наступления ответственности за причинение морального вреда является наличие прямой причинной связи между противоправным поведением ответчиков и наступившим вредом - смертью К (матери Калашниковой Е.М.), повлекшей причинение Калашниковой Е.М. моральных страданий, противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Оценив в совокупности все имеющиеся доказательства по настоящему делу, применительно к установленным в ходе судебного разбирательства обстоятельствам, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии следующих дефектов оказания медицинской помощи К. допущенный ГУЗ «Богородицкая ЦРБ»: во время нахождения пациентки К. на стационарном лечении в ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» с 23.09.202 по 30.09.2021 был установлен диагноз <данные изъяты>, при этом в сопутствующих диагнозах указан <данные изъяты>

ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» допущены дефекты оказания медицинской помощи К выразившиеся: в отсутствие консультации трансплантолога для решения вопроса о возможной постановке в лист ожидания и проведения трансплантации печени; в лечебном учреждении не проведены следующие обследования: морфологическое исследование препарата тканей печени, цитологическое исследование препарата тканей печени, компьютерная томография органов брюшной полости (далее КТ ОБП), диагностическая лапароскопия, чрескожная биопсия печени, биопсия печени при помощи лапароскопии; не проводилось исследование электролитов крови (калий, натрий).

ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» допущены дефекты оказания медицинской помощи К выразившиеся: в отсутствие консультации трансплантолога для решения вопроса о возможной постановке в лист ожидания и проведения трансплантации печени.

ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ» допущены дефекты оказания медицинской помощи К выразившиеся: в отсутствие консультации трансплантолога для решения вопроса о возможной постановке в лист ожидания и проведения <данные изъяты>; в лечебном учреждении не проведены следующие обследования: <данные изъяты>

Медицинскими организациями (ответчиками) не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие их вины в оказании К. медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечисленные доказательства в совокупности, позволили суду первой инстанции прийти к выводу об отсутствии качественного оказания медицинской помощи матери Калашниковой Е.М. со стороны ответчиков ГУЗ «Богородицкая ЦРБ», ГУЗ «ТОКБ», ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ», что лечащими врачами данных медицинских учреждений не были предприняты все необходимые меры для своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента, что в силу приведенных выше положений материального права является достаточным основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

При этом, судебная коллегия, полагает необходимым обратить внимание и на поведение самой пациентки К, ушедшей из стационара ГУЗ «ТОКБ», не явившейся на прием в ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ».

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции счел установленным наличие причинно-следственной связи между ненадлежащим оказанием К медицинской помощи, выразившемся в несвоевременном установлении диагноза, отсутствием специализированного лечения, и ее смертью, чем истцу причинены нравственные страдания.

Суд первой инстанции также исходил из того, что оказание матери истца медицинских услуг ненадлежащего качества является основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда на основании статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации во взаимосвязи со статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", поскольку последовавшая после оказания медицинских услуг ненадлежащего качества скоропостижная смерть близкого родственника нарушила личные неимущественные права (нематериальные блага) истца, ее семейные связи.

При определении размера компенсации морального вреда суд первой инстанции руководствовался положениями статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также разъяснениями, содержащимися Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", и пришел к выводу о взыскании в пользу Калашниковой Е.М. компенсации морального вреда.

Судебная коллегия соглашается с таким выводом суда, однако полагает, что моральный вред не может быть взыскан солидарно, он должен быть взыскан в зависимости от конкретных недостатков качества оказания медицинской помощи каждым конкретным медицинским учреждением.

При этом, судебная коллегия полагает возможным учесть, что ГУЗ «Богородицкая ЦРБ» длительное время наблюдала как пациента К установив диагноз в виде <данные изъяты>, однако, направлений на более детальное обследование и лечение заболевания не выдавала. ГУЗ «ТОКБ» проводила обследование пациентки, хоть и не в полном объеме, однако, К самостоятельно покинула лечебное учреждение, ГУЗ «ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» не в полном объеме проведено обследование пациента, хотя она на повторный прием не явилась, ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ» - в приемном покое данного лечебного учреждения К в тяжелом состоянии провела длительное время без надлежащего обследования и лечения.

    С учетом характера допущенных каждым из ответчиков дефектов оказания медицинской помощи, степени вины каждого из ответчиков, степени причиненных истцу нравственных страданий, связанных с безвременным уходом из жизни ее матери, с которой у истца сложились семейные связи, характеризующиеся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между ними, требований разумности и справедливости, судебная коллегия полагает размер компенсации морального вреда с ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в пользу Калашниковой Екатерины Михайловны 100 000 рублей, с ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» 50 000 рублей, с ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» 50 000 рублей, с ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» 50 000 рублей, принимая во внимание, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи с судебно-медицинской точки зрения не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти К., поскольку ее смерть наступила в связи с заболеванием, а дефекты оказания медицинской помощи не вызвали у нее нового заболевания.

Между тем, правильная диагностика является основой для избрания нужной тактики и средств лечения, однако такая диагностика К ответчиками проведена не была, вследствие чего пациент не получил своевременного и надлежащего лечения, в связи с чем имеется наличие косвенной (опосредованной) причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи (диагностики) и смертью К жизнь которой могла быть продлена в случае оказания ей качественной и своевременной диагностики и лечения имевшегося у нее заболевания.

Определенный выше размер компенсации морального вреда, подлежащий взысканию в пользу истца, судебная коллегия полагает отвечающим требованиям действующего законодательства и разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации, а также соответствующим конкретным обстоятельствам настоящего дела и обстоятельствам причинения вреда, степени родственной связи истца с умершей, степени перенесенных истцом нравственные страданий, требованиям разумности и справедливости.

Руководствуясь ч. 1 ст. 327.1, ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

    определила:

    решение Богородицкого межрайонного суда Тульской области от 12 января 2023 года отменить в части компенсации морального вреда, постановить по данному делу в этой части новое решение, которым исковые требования Калашниковой Е.М. удовлетворить частично.

    Взыскать в счет компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи с ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница» в пользу Калашниковой Екатерины Михайловны 100 000 рублей, с ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» 50 000 рублей, с ГУЗ «Тульский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» 50 000 рублей, с ГБУ здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» 50 000 рублей.

    Председательствующий

    Судьи