Решение по делу № 33-16445/2023 от 10.08.2023

дело 2-221/2023

УИД 03RS0016-01-2023-000139-35

судья Сибайского городского суда

Республики Башкортостан Сулейманов Т.М.

ВЕРХОВНЫЙ СУД

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 33-16445/2023

05 сентября 2023 г.                                                                      г. Уфа

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда Республики Башкортостан в составе:

председательствующего	Аюповой Р.Н.
судей	Абдрахмановой Э.Я.
с участием прокурора	Индан И.Я.Сафина А.Р.
при секретаре судебного заедания	Тукаевой Э.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Асадуллиной Г.Н, к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан «Центральная городская больница города Сибай», Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан «Баймакская центральная городская больница», Министерству здравоохранения Республики Башкортостан о взыскании компенсации морального вреда по апелляционным жалобам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Центральная городская больница города Сибай», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Баймакская центральная городская больница» на решение Сибайского городского суда Республики Башкортостан от дата

    Заслушав доклад судьи Аюповой Р.Н., судебная коллегия

установила:

Асадуллина (Каримова) Г.Н. обратилась в суд с исковым заявлением к ГБУЗ РБ «Центральная городская больница г. Сибай» (далее по тексту ЦГБ г.Сибай), ГБУЗ РБ «Баймакская центральная городская больница» (далее по тексту Баймакская ЦГБ), Министерству здравоохранения Республики Башкортостан о компенсации морального вреда, ссылаясь на то, что ее мать Ишьярова (Асылбаева) А.Г. дата в 02-10 часов поступила в приемное отделение ЦГБ г. Сибай с диагнозом: ..., но в связи с отсутствием мест в терапевтическом отделении больницы она в сопровождении фельдшера скорой помощи была направлена на стационарное лечение по месту проживания в Баймакскую ЦГБ. дата Ишьярова А.Г. была доставлена в Баймакскую ЦГБ, где дата в 16-00 часов скончалась в реанимационном отделении. Согласно заключению СМЭ №... от дата ее смерть наступила в результате гнойно-деструктивного висцерального плеврита с развитием ателектаза правого легкого и серозного эпикардита, осложнившейся легочно-сердечной недостаточностью. Согласно акту комиссионного рассмотрения оказания медицинской помощи, проведенной Минздравом РБ, при оказании медицинской помощи Ишьяровой А.Г. имели место: недооценка тяжести состояния больного при оказании медицинской помощи, вследствие чего назначено недостаточное обследование и лечение. По данному факту дата Сибайским межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета РФ по Республике Башкортостан было возбуждено уголовное дело                           №... по части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации. В рамках рассмотрения уголовного дела назначались многочисленные судебно-медицинские экспертизы. Согласно заключению эксперта ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрав РФ» №... от дата работниками ЦГБ г. Сибай и Баймакской ЦГБ допущены многочисленные дефекты медицинской помощи: несвоевременно и не в полном объеме оказана медицинская помощь Ишьяровой А.Г., не оправдана была и транспортировка в другое лечебное учреждение (в Баймакскую ЦГБ), отсутствие госпитализации в г. Сибай; своевременное установление диагноза Ишьяровой А.Г. в Баймакской ЦГБ с назначением ей в условиях реанимационного отделения адекватного лечения, включавшего в себя антибиотикотерапию, ингаляции кислорода, ИВЛ, своевременную и в достаточном объеме инфузионную терапию, а также проведение в день госпитализации лечебно-диагностической процедуры - пунктирования плевральной полости, повышали вероятность благоприятного исхода (спасения жизни). Согласно заключению эксперта Приволжского филиала ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ »№... от дата в ЦГБ г.Сибай в период времени с 02-10 часов дата имеется недооценка тяжести состояния, пациентка в экстренном порядке не была госпитализирована в стационар; в стационаре Баймакской ЦГБ с 05-10 часов дата по 16-00 часов дата - имеются недостатки в проведении диагностических и лечебных мероприятий: не выполнена рентгенография органов брюшной клетки в двух проекциях, не проведена ЭКГ, несвоевременно выполнена пункция плевральной полости, не адекватно проведено опорожнение плевральной полости, не в полном объеме проведены инфузионная и антибактериальная терапия, нет данных о проведении антикоагулянтной терапии. Своими действиями (бездействием) работники этих медицинских учреждений причинили моральный вред, выраженный в эмоциональных и физических страданий в связи со смертью матери. С учетом уточнения исковых требований просила взыскать с ответчиков компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 рублей.

    Решением Сибайского городского суда Республики Башкортостан от дата в пользу Асадуллиной Г.Н. взысканы с ЦГБ г.Сибай компенсация морального вреда в размере 700000 рублей, с Баймакской ЦГБ - 800 000 рублей

    В апелляционной жалобе Баймакская ЦГБ указывает на допущенные судом нарушения норм материального и процессуального права, ввиду чего решение суда подлежит отмене. Доводы жалобы мотивированы тем, что решение о транспортировке Ишьяровой А.Г. принималось ЦГБ г.Сибай, поэтому их вины в несвоевременном оказании ей медицинской помощи не имеется. Из заключения АНО «Право и медицина» и иных медицинских заключений следует, что Ишьярова А.Г. уже была тяжело больна. Баймакской ЦГБ были выполнены все необходимые диагностические, лечебные мероприятия, их действия по оказанию медицинской помощи Ишьяровой А.Г. не состоят в прямой причинно-следственной связи с ее смертью. Уголовное дело по факту ее смерти прекращено, противоправность поведения Баймакской ЦГБ отсутствует. Истцом не доказаны нравственные страдания. Выводы суда об определенных ко взысканию суммах компенсации морального вреда с каждого лечебного учреждения не мотивированы.

    ЦГБ г.Сибай также подана апелляционная жалоба со ссылкой на незаконность решения суда, поскольку в его основу судом положены экспертные заключения с противоречивыми выводами. Выражает несогласие с выводами экспертного заключения АНО «Право и медицина». Некачественная медицинская помощи матери истца была оказана в Баймакской ЦГБ, поэтому не имеется оснований для возложения на ЦГБ                   г. Сибай деликтной ответственности по компенсации морального вреда.

    Прокурором г. Сибай принесены возражения на апелляционные жалобы ответчиков, в которых просит их оставить без удовлетворения.

    Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

В силу части 1 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, обязаны известить суд о причинах неявки и представить доказательства уважительности этих причин.

Информация о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы заблаговременно была размещена на интернет сайте Верховного Суда Республики Башкортостан.

Судебная коллегия определила рассмотреть апелляционные жалобы в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив оспариваемое решение в соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционных жалоб, обсудив их доводы, письменные возражения прокурора, письменную позицию истца, выслушав представителя Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, заключение прокурора, судебная коллегия признает оспариваемый ответчиками судебный акт законным.

Судом первой инстанции установлено, что Асадуллина (Каримова) Г.Н. является дочерью Ишьяровой (ранее – Асылбаевой, Каримовой) А.Г., которая умерла дата

дата в 02- 10 часов в приемное отделение ЦГБ                        г. Сибай была доставлена Ишьярова А.Г., дата года рождения, с диагнозом: .... В связи с отсутствием мест в терапевтическом отделении Ишьярова А.Г. в сопровождении фельдшера скорой помощи на личном автотранспорте была направлена на стационарное лечение по месту проживания в Баймакскую ЦГБ. В этот же день она была доставлена в Баймакскую ЦГБ, где дата в 16-00 часов скончалась в реанимационном отделении.

Сибайским межрайонным следственным отделом следственного управления по Республике Башкортостан по факту неоказания помощи Ишьяровой А.Г. должностными лицами Баймакской ЦГБ и ЦГБ г. Сибая, дата возбуждено уголовное дело №... по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно заключению Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации» №... от                           дата, эксперты пришли к следующим выводам: причиной обращения Ишьяровой А.Г. дата в лечебные учреждения ЦГБ г. Сибай и Баймакская ЦГБ явилась имевшаяся у нее правосторонняя нижнедолевая внебольничная плевропневмония, осложненная правосторонним гнойным плевритом. Названное заболевание подтверждается: клиническими данными в виде: жалоб на боли в правой половине грудной клетки, слабость, боли в спине, притупления перкуторного звука справа в нижних отделах; аускультативно – ослабления дыхания в нижних отделах справа; результатами инструментальных исследований: рентгенограмма органов грудной клетки: «… справа определяется интенсивное затемнение л/ткани, синус не просматривается… Синусы слева свободные… Заключение – правосторонняя н/долевая пневмония, плеврит» (сама рентгненограмма не представлена – комментарий комиссии экспертов); УЗИ: «… в правой плевральной полости визуализируется жидкость плотная сл взвесью. Заключение: признаки экссудативного правостороннего плеврита»; результатами исследования трупа Ишьяровой А.Г.: макроскопического исследования: в плевральной полости справа определяется около 400 мл мутной желтовато-серой гноевидной жидкости. Правое легкое около 250 гр., резко уменьшена в размерах, темно-серого цвета, уплотнено, безвоздушно, при погружении в воду кусочки тонут. Ткань правого легкого частично расплавлено и разрушается на мелкие фрагменты; гистологического исследования: лёгкие: неравномерное кровенаполнение сосудов легких, лейкостазы. Альвеолы на всей площади срезов спавшиеся. В просветах альвеол видны макрофаги, клетки альвеолярного эпителия. В одном из срезов в просветах многих групп альвеол видны множественные нейтрофилы, рисунок ткани легкого здесь смазан. Бронхи имущественно спавшиеся, единичные расширены, заполнены гомогенными базофильными массами, стенка их не утолщена. Плевра утолщена, некротизирована, с густой нейтрофильной инфильтрацией.

Ишьярова А.Г. дата была доставлена бригадой скорой помощи в ГБУЗ Б ЦГБ г.Сибая и находилась в приёмном отделении с 02-10 часов согласно записи в «Журнале учета амбулаторных больных приёмного отделения» указанной ЦГБ, медицинская помощь по поводу диагностированного правостороннего плеврита была оказана в виде назначения кеторола (нестероидного противовоспалительного препарата, основным эффектом которого является уменьшение болевого синдрома), не обладающего противомикробным действием. Установив диагноз - «плеврит», не была заподозрена пневмония. Антибактериальные препараты                 Ишьярова А.Г. в указанном медицинском учреждении не получала. Ей было назначено следующее обследование: общие анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография органов грудной клетки. Так как диагноз «пневмония» требует назначения антибактериальной терапии, можно утверждать. что медицинская помощь в ЦГБ г.Сибая Ишьяровой А.Г. была оказана не в полном объёме: отсутствовала антибактериальная терапия. Кроме того, нуждавшаяся в госпитализации Ишьярова А.Г. получила отказ в данном лечебном учреждении. Транспортировка Ишьяровой А.Г. в другое лечебное учреждение Баймакская ЦГБ привела к ещё большему увеличению времени течения пневмонии до начала этиотропного лечения, что следует расценивать как несвоевременность оказания медицинской помоши. Терапия антимикробными препаратами считается своевременной при её назначении в ближайшее время после установления диагноза «пневмония» [«...при тяжёлой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка в назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания (возрастание летальности, удлинение сроков пребывания в стационаре)» - Пульмонология. Национальное руководство. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009, с.237]. Госпитализация Ишьяровой А.Г. в ЦГБ г.Сибая с назначением ей антибиотикотерапии, с последующей её коррекцией (после уточнения диагноза), проведением пунктирования плевральной полости, повышала вероятность благоприятного исхода (спасения жизни). Устанавливать персоналии лиц, оказывавших медицинскую помощь Ишьяровой А.Г. в ГБУЗ РБ ЦРБ г.Сибая, не входит в компетенцию экспертной комиссии. Точное время начала заболевания, на основании имеющихся документов, установить невозможно, однако согласно записи в медицинской документации и показаниям потерпевшего                Каримова Р.Н. можно говорить о том, что отчетливые признаки болезни появились вечером дата до приезда бригады скорой помощи. Достоверных признаков наличия правостороннего гнойного плеврита до дата у Ишьяровой А.Г. не было. Начало заболевания характеризовалась внезапным (во время сна) появлением слабости, тошноты, рвоты, боли в правой подреберной области с иррадиацией в подключичную область, спину справа (симптомокомплекс, встречающийся при остром плеврите). В медицинской документации не указана связь этих болей с дыхательными движениями, что затрудняет интерпретацию причин болевого синдрома, однако ослабление дыхания в нижних отделах справа и результаты рентгенологического и ультразвукового исследований подтверждают наличие у Ишьяровой А.Г. плеврита. Таким образом, имеющиеся данные не свидетельствуют в пользу длительного существования гнойного плеврита. Наличие стационарной медицинской карты, заведённой в Баймакской ЦГБ, включающей в себя дневниковые записи различных специалистов, листы назначений, фиксацию показателей температуры тела, артериального давления, пульса, результаты лабораторных исследований указывают на то, что лечение Ишьяровой А.Г. в данном медицинском учреждении проводилось.

В Баймакской ЦГБ Ишьярова А.Г. поступила дата в 05-10 часов с признаками ... низкое артериальное давление (90/60 мм рт. ст.), боли в грудной клетке, бледность кожных покровов; болями в спине и поясничной области. При первичном осмотре врачом указано на притупление перкуторного звука справа в нижних отделах, аускультационно - резкое ослабление дыхания в нижних отделах. Однако, согласно сведений из дневниковых записей и почасового листа назначения за дата Ишьярова А.Г. начала получать лечение лишь в 18:30 - внутримышечно ей был введён трамал, видимо, с целью обезболивания. Повторное введение трамала - в 22-32 часов. В связи с ухудшением состояния (температура тела 35,8°, пульс 180 в минуту. АД 90/60, частота дыхания 28 в минуту, двукратная рвота тёмно-коричневого цвета), в 22- 40 часовпереведена в реанимационное отделение. Лечение назначено лишь в 24 часа: изотонический раствор хлорида натрия 750 мл, первое назначение антибиотика - цетриаксон 1 г., а также средства интенсивной терапии - преднизолон, допамин, кордиамин. В Медицинской карте стационарного больного №..., на имя Ишьяровой А.Г., из ГБУЗ ГБ БЦГБ, отсутствуют сведения о проведении ей в этом лечебном учреждении основных диагностических мероприятий, способствовавших установлению и уточнению имевшейся у неё прогрессирующей лёгочной патологии. Показанная Ишьяровой А.Г. плевральная пункция, была ей выполнена лишь дата в 15-10 часов, когда Ишьярова А.Г. находилась уже в крайне тяжёлом состоянии. В 15-30 часов у неё произошла остановка сердца и дыхания. Выполнение данной медицинской манипуляции следует считать запоздалой. Изучив текст описания рентгенограммы (сама рентгенограмма на экспертизу не представлена), имеющийся в названной медицинской карте на имя Ишьяровой А.Г. (далее цитируется по этой медицинской карте): «На 24.09. R-графия ОГК /описание/. дата. На R-грамме ОГК в прямой проекции...», комиссия экспертов считает, что рентгенограмма была выполнена 23 сентября 12 г. при обращении в 2-10 часов в Сибайскую ЦГБ (о чём есть запись в заверенных светокопиях листов «Журнала учёта амбулаторных больных приёмного отделения ЦГБ г.Сибай»), а описана лишь 24 сентября в Баймакской ЦГБ. Время описания рентгенограммы - не указано. Повторно изучить эту рентгенограмму экспертная комиссия не может в связи с её утерей в Баймакской ЦГБ (о чём говорится в официальном ответе следствия на запрос). Согласно одной из записей, имеющегося в мед.карте стационарного больного №°5267/978 на имя Ишьяровой А.Г., протокола УЗИ (дата и время не указаны) на бланке кабинета УЗИ г.Сибай, у Ишьяровой А.Г.: «...В правой плевральной полости визуализируется жидкость плотная, со взвесью. Заключение. Признаки экссудативного правостороннего плеврита». В названном протоколе УЗИ отсутствуют сведения об исследовании у Ишьяровой А.Г. щитовидной железы, однако, на приколотой канцелярской скобкой к протоколу сонограмме, выполненной дата 03:25:42 часов в МУЗ ЦГБ г.Сибай, имеется надпись: «Щитовидная...». Из-за низкого качества сонограммы, оценить изображение на ней затруднительно. Также не возможно установить, кому принадлежит эта сонограмма, Данная экспертная комиссия не может объяснить выявленное несоответствие между текстом протокола УЗИ и прикрепленным к нему изображением исследования. Кроме того, в имеющейся в уголовном деле заверенной светокопии карты вызова медицинской помощи №... Ирандыкского филиала скорой медицинской помощи, от дата имеется запись: «...Доставлена в приёмный покой Баймакской ЦГБ в 6-00 часов. Диагноз приёмного отделения: Хронический пиелонефрит, обострение... .». Вышеуказанное свидетельствует о том, что, по крайней мере, до получения описания рентгенограммы (дата, т.е. более суток нахождения в Баймакской ЦГБ). диагноз Ишьяровой А.Г. установлен не был, и адекватного лечения имевшегося у неё основного заболевания - пневмонии и плеврита, она не получала. Согласно сведениям из медицинской карты на имя Ишьяровой А.Г. за весь период её нахождения в стационаре, она не получала необходимых ей, в связи с имевшейся лёгочной недостаточностью, ингаляций кислорода; ей не проводился мониторинг сатурации крови кислородом. Проведённая ей инфузионная терапия была как запоздалой, так и явно недостаточной (за все время госпитализации было введено жидкостей 1500 мл + 200 мл в виде питья), что стало причиной развития гипотонии (низкое АД) с тахикардией (увеличением частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту) и олигоанурии (резкое уменьшение количества выделяемой почками мочи). В назначении допамина не указана скорость его введения (указано лишь что 10,0 во флаконе физ.раствора 250,0). Кроме того, его введение было не оправдано. В данной ситуации следовало использовать интенсивную инфузионную терапию и вазопрессоры (норадреналин, мезатон), т.к. в отсутствии достаточной инфузии, допамин только приводил к тахикардии. Несмотря на все признаки дыхательной недостаточности (цианоз, тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание свыше 20 в минуту для взрослого), Ишьярова А.Г. так и не была переведена на ИВЛ. Даже в ходе проведения сердечно-лёгочной реанимации указано только применение мешка АМБУ. Реанимационные мероприятия проводились Ишьяровой А.Г. в период с 15-30 до 16-00 часов. Согласно записей реаниматолога в мед.карте, ни введение адреналина, ни дефибрилляция к восстановлению сердечного ритма у Ишьяровой А.Г. не привели. Однако, в этой медицинской карте имеется электрокардиограмма на имя Ишьяровой А.Г. от дата, где указаны: время снятия ЭКГ - 15:50 и наличие на ней синусового ритма 72 в 1 минуту, что не соответствует состоянию Ишьяровой А.Г. в этот период времени. Комиссия экспертов считает необходимым отметить, следующее: использование в условиях реанимации электрической кардиоверсии (метода восстановления сердечного ритма электрическим разрядом) показано при тяжёлых аритмиях, в то время как у Ишьяровой А.Г. зафиксирована остановка сердечной деятельности (данный термин соответствует понятию «асистолии», а не аритмии). Электрическая кардиоверсия оказывается неэффективной при асистолии, однако не противопоказана при ее наличии. Всё вышеперечисленное указывает на то, что диагноз заболевания у Ишьяровой А.Г. в Баймакской ЦГБ установлен несвоевременно. Медицинская помощь Ишьяровой А.Г, была оказана несвоевременно, не в полном объёме, т.е. проводимое лечение было неадекватным состоянию Ишьяровой А.Г., не соответствовало «существующим в медицине положениям и установкам». Установление причин этого несоответствия не входит в компетенцию комиссии экспертов. Устанавливать персоналии лиц, оказывавших медицинскую помощь Ишьяровой в ГБУЗ РБ Баймакская ЦГБ (кем именно допущены «нарушения и дефекты») не входит в компетенцию экспертной комиссии. Такая медицинская манипуляция как пункция плевральной полости показана при наличии доступного для пунктирования плеврального выпота и проводится как с диагностической целью, так и с лечебной (декомпрессия лёгочной ткани). Проведённая Ишьяровой А.Г. плевральная пункция была ей абсолютно показана.

Непосредственной причиной смерти Ишьяровой А.Г. явилась полиорганная недостаточность, вследствие имевшейся у неё внебольничной плевропневмонии, осложнённой правосторонним гнойным плевритом. Проведение плевральной пункции было показано в связи с наличием плеврального выпота, доступного для эвакуации, и требовалось как для декомпрессии лёгкого, так и для диагностики содержимого плевральной полости, однако, позднее проведение пункции не решило ставившихся задач. При анализе медицинской документации не выявлено признаков, которые могут трактоваться как осложнения этой манипуляции (например: пневмоторакс, лёгочное кровотечение, коллапс, отёк лёгких и др.). Состояние Ишьяровой А.Г. при осмотре хирургом перед проведением манипуляции, было расценено как крайне тяжёлое, в связи с чем, ухудшение её состояния, зафиксированное вскоре после проведения процедуры (время процедуры 15- 10 часов, остановка сердца и дыхания в 15-30 часов) не следует связывать с проведением медицинского вмешательства- плевральной пункции. Согласно записи хирурга, проводившего плевральную пункцию, ошибок в выполнении данного вмешательства не было. Результат (материал плевральной полости) был получен в достаточном для лабораторного анализа количестве. Своевременное установление диагноза Ишьяровой А.Г. в Баймакской ЦГБ с назначением ей в условиях реанимационного отделения адекватного лечения, включавшего в себя антибиотикотерапию, ингаляции кислорода, ИВЛ. своевременную и в достаточном объёме инфузионную терапию, а также проведение в день госпитализации лечебно-диагностической процедуры - пунктирования плевральной полости, повышали вероятность благоприятного исхода (спасения жизни).Установить наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи Ишьяровой А.Г. в ЦГБ г. Сибая и Баймакская ЦГБ не представляется возможным из-за: короткого времени нахождения Ишьяровой А.Г. в ЦГБ г.Сибая (согласно сведениям из мед.документов - между 2 и 5 часами утра датаг.) ; тяжести имевшейся лёгочной патологии в виде пневмонии и плеврита, взаимно отягощавших друг друга своими проявлениями; быстрого развития заболевания; невозможности комиссии экспертов полноценно оценить динамику развития заболевания (отсутствие рентгенограммы, несоответствия в протоколе УЗИ).

В заключении эксперта №... Приволжского филиала Федерального государственного казенного учреждения «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации» указано на то, что согласно данным медицинской карты стационарного больного                     №..., биологическая смерть Ишьяровой А.Г. констатирована в Баймакская ЦГБ дата в 16-00 часов. Из заключения эксперта №... (экспертиза трупа) следует, что смерть Ишьяровой А.Г. наступила в результате гнойно-деструктивного висцерального плеврита с развитием ателектаза правого легкого и серозного эпикардита, осложнившееся острой легочно-сердечной недостаточностью. Ишьярова А.Г. обратилась за медицинской помощью своевременно. Исходя из данных изученной медицинской документации, материалов уголовного дела, комиссия пришла к выводу, что у Ишьяровой А.Г. имеет место быстрой прогрессии деструктивного процесса в легких, приведшей к развитию гнилостной эмпиемы, ателектаза, пневмоторакса, смещению органов средостения и легочно-сердечной недостаточности. Кроме того можно предположить, что у Ишьяровой А.Г. была снижена резистентность (сопротивляемость) организма, на что указывают: отсутствие температуры при имеющейся патологии, снижение количества лейкоцитов в общем анализе крови, обнаружение сахара в крови 8,92 ммоль/л (может свидетельствовать о сахарном диабете, который также приводит к снижению защитных сил организма). Медицинская помощь Ишьяровой А.Г. оказывалась на следующих этапах: по линии скорой помощи с 23 часов 59 минут дата до 05 часов 10 минут дата – каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, стоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Ишьяровой А.Г. не имеется; в приемном отделении ГБУЗ РБ ЦГБ г. Сибай с 02 часов 10 минут дата проведено следующее обследование: общий анализ крови. общий анализ мочи, кровь на диастазу, ультразвуковое исследование, рентгенография органов грудной клетки. Выставлен диагноз: Плеврит неясной этиологии, сделан инъекция кетарола для уменьшения болевого синдрома. Имеет место недооценка тяжести состояния, пациентка в экстренном порядке не была госпитализирована в стационар. Однако, нужно отметить, госпитализация при обращении Ишьяровой А.Г. в ЦГБ г. Сибай не могла обеспечить благоприятный исход, в виду быстрого развития осложнений, на фоне сниженного иммунного ответа организма. таким образом, прямой причинно-следственной связи между имеющимся недостатком оказания медицинской помощи в ЦГБ г. Сибай и наступлением смерти Ишьяровой А.Г. не имеется; в стационаре Баймакской ЦГБ с 05 часов 10 минут дата по 16 часов 00 минут дата – имеются недостатки в проведении диагностических и лечебных мероприятий: не выполнена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, не проведена ЭКГ, несвоевременно выполнена пункция плевральной полости, неадекватно проведено опорожнение плевральной полости, не в полном объеме проведены инфузионная и антибактериальная терапия, нет данных о проведении антикоагулянтной терапии. Ввиду быстрого прогрессирования патологического процесса, благоприятный исход был маловероятен, ввиду этого прямой причинно-следственной связи между имеющимися недостатками оказания медицинской помощи и наступившими последствиями – смертью Ишьяровой А.Г., не имеется.

Решением Сибайского городского суда Республики Башкортостан от дата, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан от дата, в пользу Каримова Р.Н. с ЦГБ г. Сибай в счет компенсации морального вреда взыскано 700 000 рублей, с Баймакской ЦГБ - 800 000 рублей.

По результатам экспертизы Автономной некоммерческой организации юридической и экспертной деятельности «Право и медицина», проведенной в рамках данного спора, установлено, что к наступлению смерти                 Ишьяровой А.Г. привело тяжелое поражение легких, которое само по себе может привести к смерти даже при качественном оказании медицинской помощи, прямая причинная связь между дефектами оказания медицинской помощи, имевшими место у Ишьяровой А.Г и наступлением ее смерти отсутствует. Тяжесть основного заболевания (полиорганная недостаточность на фоне выраженной интоксикации, причиной которой была тотальная правосторонняя пневмония, с участками деструкции, возможно, гангрена лёгкого, сопровождаемая гнойным плевритом) имела решающее значение в ухудшении состояния здоровья Ишьяровой А.Г., в связи с чем, в соответствии с пунктом 24. приказа Министерства здравоохранения и социального развития от дата №... «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», оценка степени тяжести вреда здоровью, причиненного Ишьяровой А.Г. дефектами оказания медицинской помощи, не проводилась.

На этапе оказания медицинской помощи в ЦГБ г. Сибай выявлены следующие дефекты: в ГБУЗ РБ «ЦГБ г. Сибай» не начата антибактериальная иинфузионная терапия. Рентгенография грудной клетки выполнена только в одной проекции. Рентгенологом не описана граница затемнения, то есть, не определён размер гидроторакса. Принято необоснованное решение о транспортировке Ишьяровой А.Г. в Баймакскую ЦГБ.

В процессе лечения в Баймакской ЦГБ были допущены следующие дефекты: при поступлении Ишьяровой А.Г. она была госпитализирована, но антибактериальное и дезинтоксикационное лечение своевременно начато не было. В записи хирурга, дата, нет времени осмотра. При пункции плевральная полость не была промыта раствором антисептика и не введён антибактериальный препарат, не выполнено бактериологическое исследование экссудата. Нужно отметить недостаточную и запоздалую инфузионную терапию при наличии выраженной интоксикации и гипотонии (1500 мл за 35 часов), а также необходимость перевода больной на ИВЛ, с учётом длительной дыхательной недостаточности (цианоз, тахипноэ). Согласно сведений из медицинской карты на имя Ишьяровой А.Г., за весь период её нахождения в стационаре, она не получала необходимой ей, в связи с имевшейся лёгочной недостаточностью, кислородотерапию; ей не проводился мониторинг сатурации крови кислородом, газового состава крови. В назначении допамина не указана скорость его введения (указано что 10,0 во флаконе физ.раствора 250,0). Кроме того, его введение было не оправдано. В данной ситуации целесообразно было использовать интенсивную инфузионную терапию и вазопрессоры (норадреналин, мезатон), так как в отсутствии достаточной инфузии, допамин только приводил к тахикардии. Несмотря на все признаки дыхательной недостаточности (цианоз, тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание свыше 20 в минуту для взрослого), Ишьярова А.Г. так и не была переведена на искусственную вентиляцию легких. Даже в ходе проведения сердечно-лёгочной реанимации указано только применение мешка АМБУ. Реанимационные мероприятия проводились Ишьяровой А.Г. в период с 15:30 до 16:00. Согласно записей реаниматолога в медицинской карте, ни введение адреналина, ни дефибрилляция к восстановлению сердечного ритма у Ишьяровой А.Г. не привели. Однако, в медицинской карте имеется электрокардиограмма на имя Ишьяровой А.Г., от дата, где указаны: время снятия электрокардиографии - 15:50 и наличие на ней синусового ритма 72 в 1 минуту, что не соответствует состоянию            Ишьяровой А.Г. в этот период времени, так как указанное время смерти - 15:30. Использование в условиях реанимации электрической кардиоверсии (метода восстановления сердечного ритма электрическим разрядом) показано при тяжёлых аритмиях, в то время как у Ишьяровой А.Г. зафиксирована остановка сердечной деятельности (данный термин соответствует понятию «асистолии», а не аритмии). Электрическая кардиоверсия оказывается неэффективной при асистолии, однако не противопоказана при ее наличии. Так как к наступлению смерти Ишьяровой А.Г. привело тяжёлое поражение легких, которое само по себе может привести к смерти даже при качественном оказании медицинской помощи, прямая причинная связь между дефектами оказания медицинской помощи, имевшими место у Ишьяровой А.Г. и наступлением ее смерти отсутствует.

Указанным заключением судебно-медицинской экспертизы установлены дефекты оказания медицинской помощи в обоих медицинских учреждениях. При этом в Баймакской ЦГБ дефектов оказания медицинской помощи значительно больше, чем в ЦГБ г. Сибай.

Оценив представленные сторонами доказательствами по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии дефектов оказания медицинской помощи при нахождении Ишьяровой А.Г. в обоих лечебных учреждениях, причинение истцу, как родственнику погибшего пациента, нравственных страданий и компенсации морального вреда.

Судом первой инстанции учтено, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ЦГБ г. Сибай и Баймакская ЦГБ со смертью пациента Ишьяровой А.Г., не исключает факта оказания ей медицинской помощи ненадлежащего качества.

При определении размера компенсации морального вреда судом приняты во внимание обстоятельства наступления смерти матери истца в лечебном учреждении, характер допущенных нарушений, причиненных истцу нравственных страданий, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, необратимость обстоятельства гибели близкого родственника, нарушающим психическое благополучие истца, индивидуальные особенности истца, принципы разумности и справедливости, и с Баймакской ЦГБ в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 800 000 рублей, с ЦГБ г.Сибай - 700 000 рублей.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда и определенным размером компенсации морального вреда, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам дела, сделаны при правильном применении норм материального права и с соблюдением норм процессуального права.

Из нормативных положений Конституции Российской Федерации и положениями статьи 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками погибшего лица, поскольку в связи со смертью близкого человека и разрывом семейных связей лично им причиняются нравственные и физические страдания (моральный вред).

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, среди которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 29 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. В числе таких гарантий - оказание гражданам за счет соответствующих бюджетных средств медицинской помощи. Непринятие этих мер вследствие ненадлежащего исполнения обязанностей лишает граждан права на медицинскую помощь в гарантированном объеме и нарушает их право на охрану здоровья.

Согласно статье 2 Федерального Закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для целей настоящего закона используется понятие медицинской услуги, под которой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В соответствии со статьей 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме, осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

В части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Из изложенного следует, что в случае причинения работником медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение. Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинского учреждения (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием учреждения здравоохранения должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи гибелью родственника при оказании медицинской помощи, надлежащее качество медицинских услуг.

Вместе с тем, ответчиками не представлено доказательств оказания матери истца медицинской помощи в полной мере надлежащего качества, отсутствие вины в неоказании ей медицинской помощи, соответствующей установленным порядкам и стандартам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации), что были предприняты все необходимые и возможные меры по спасению пациента в опасной для его жизни ситуации, отсутствия возможности оказать больному необходимую и своевременную помощь.

Наоборот, экспертными заключениями подтверждены дефекты оказания медицинской помощи в обоих лечебных учреждения.

    При наличии дефектов оказания медицинской помощи матери истца, которая умерла, выводы суда о наличии правовых оснований для привлечения ответчиков к гражданско-правовой ответственности за причиненный истцу моральный вред являются правильными.

Вопреки доводам жалобы ЦГБ г. Сибай гибель матери истца, оказание ей ненадлежащей помощи в тяжело больном состоянии, сами по себе являются необратимым обстоятельством, нарушающим неимущественное права истца, в том числе на родственные и семейные связи. Смерть матери для дочери является тяжелейшим событием в жизни, неоспоримо причинившим нравственные страдания.

По смыслу положений статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является одним из самых важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования, тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта не может пренебрегать иными добытыми по делу доказательствами, в связи с чем, законодателем в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а в положениях части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации отмечено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Вопреки доводам жалобы ЦГБ г.Сибай существенных противоречий в представленных в материалы дела экспертных заключениях не имеется. Как в заключении ФГБУ «Российской центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», так и в заключении Приволжского филиала ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации» содержатся выводы о дефектах оказаниях медицинской помощи пациенту. Вывод экспертиз о возможности благоприятного исхода для пациента не влияет на то, что медицинская помощь в целом была оказана с недостатками. Кроме того, суд первой инстанции в качестве надлежащего доказательства по делу принял заключение Автономной некоммерческой организации юридической и экспертной деятельности «Право и медицина».

Оценивая, имеющееся в материалах дела экспертное заключение Автономной некоммерческой организации юридической и экспертной деятельности «Право и медицина», определяя его полноту, научную обоснованность и достоверность полученных выводов, судебная коллегия приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством, содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в их результате выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы, в обоснование сделанных выводов эксперты приводят соответствующие данные из представленных в распоряжение экспертов медицинских документов, основываются на исходных объективных данных. Выводы экспертов мотивированы, не содержат неясностей, противоречий, исключают вероятностный характер заключений. Экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Указанное заключение судебной экспертизы наряду с иными доказательствами, положено судом в основу оспариваемого судебного постановления.

Судебная коллегия полагает, что оснований сомневаться в выводах данного экспертного заключения не имеется. Кроме того, выводы данного экспертного заключения о наличии дефектов при оказании Ишьяровой А.Г. медицинской помощи согласуются с иными доказательствами по делу, результатами экспертиз по уголовному делу. ЦГБ г.Сибай ни в суде первой инстанции, ни в суде апелляционной инстанции не было заявлено мотивированных ходатайств о назначении по делу повторной судебно-медицинской экспертизы.

Размер компенсации морального вреда определен судом с учетом характера причиненных истцу физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда суд применил принципы разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценен судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред.

Мотивы, по которым суд пришел к выводу о частичном удовлетворении исковых требований, а также оценка доказательств, подтверждающих эти выводы, приведены в мотивировочной части судебного постановления и считать их неправильными у судебной коллегии оснований не имеется.

Прекращение уголовного дела по факту смерти Ишьяровой А.Г. не предопределяет разрешение гражданско-правового спора, не подтверждает отсутствие вины ответчиков.

Определение размера компенсации морального вреда с Баймакской ЦГБ в большем размере, чем в ЦГБ г.Сибай подробно мотивировано судом первой инстанции. С учетом длительности нахождения пациента в каждом лечебном учреждении, объема оказанной медицинской помощи, количества дефектов при ее оказании, состояния самого пациента на момент нахождения в каждом лечебном учреждении, определенный размер компенсации морального вреда соответствует установленным по делу обстоятельствам, требованиям разумности и соразмерности. Действительно в исковом заявлении Асадуллиной К.Н. приведены обстоятельства оказания медицинской помощи ее матери, ссылка на родство. Однако гибель матери для дочери – это необратимое обстоятельство, являющееся сильным моральным потрясением, в любом случае подрывающее эмоциональное состояние человека, имеющее негативные последствия на протяжении длительного периода в виде разрыва семейных отношений, переживаний, страданий изменение привычного образа жизни. Судебная коллегия отмечает, что судом взысканы суммы значительно ниже, чем заявлены истцом, в том числе с учетом состояния здоровья самого пациента Ишьяровой А.Г., отсутствия прямой причинно-следственной связи между действиями ответчиков по оказанию ей медицинской помощи и наступлением ее смерти.

Оснований для уменьшения размера компенсации морального вреда по доводам апелляционных жалоб судебная коллегия не усматривает, поскольку в них ответчики не указывает на какие-либо обстоятельства, которые не были учтены судом при определении размера компенсации морального вреда.

Факт того, что решение о транспортировке Ишьяровой А.Г. было принято ЦГБ г.Сибай не освобождает Баймакскую ЦГБ от деликтной ответственности, поскольку медицинская помощь в обоих лечебных учреждениях была оказана не в полной мере надлежащего качества, что подтверждается заключениями судебных экспертиз.

Доводы апелляционных жалоб по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции, а также к выражению несогласия с произведенной судом оценкой представленных по делу доказательств, не содержат фактов, влияющих на обоснованность и законность судебного постановления, либо опровергающих выводы суда первой инстанции, в связи с чем, являются несостоятельными.

Ссылок на какие-либо новые факты, которые остались без внимания суда и могли повлиять на принятое решение, в апелляционных жалобах не содержится, в связи с чем решение суда, проверенное по доводам жалобы, является законным и обоснованным и подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 328-329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Сибайского городского суда Республики Башкортостан от 18 апреля 2023 г. оставить без изменения, апелляционные жалобы Государственного бюджетноого учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Центральная городская больница города Сибай», Государственного бюджетноого учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Баймакская центральная городская больница» – без удовлетворения.

Председательствующий                            Р.Н. Аюпова

    Судьи                                         Э.Я. Абдрахманова

    И.Я. Индан

    Судебное постановление в окончательной форме составлено 07 сентября 2023 г.