Решение по делу № 22-1429/2022 от 13.05.2022

Судья: Сильничий С.В. Дело № 22-1429/2022

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е П О С Т А Н О Л Е Н И Е

г. Сыктывкар 7 июня 2022 года

СУД АПЕЛЛЯЦИОННОЙ ИНСТАНЦИИ ВЕРХОВНОГО СУДА РЕСПУБЛИКИ КОМИ

в составе председательствующего - Сивкова Л.С.

при секретаре Зарума К.А.

с участием прокурора Овериной С.Г., адвоката Перевалова О.Н.

рассмотрел в судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденного Никитина И.В., потерпевшей Потерпевшая №2, апелляционному представлению прокурора Троицко-Печорского района Республики Коми Тарачева А.В. на приговор Сосногорского городского суда Республики Коми от 14 марта 2022 года, которым

Никитин И.В., ...,

осужден по ст. 109 ч. 2 УК РФ к 1 году 6 месяцам ограничения свободы;

в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ Никитину И.В. назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года;

на основании ч. 1 ст. 53 УК РФ Никитину И.В. установлены ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования муниципального района «Троицко-Печорский»; не изменять место жительства и пребывания, а также место работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы;

возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации;

мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора в законную силу оставлена без изменения;

частично удовлетворен гражданский иск потерпевшей Потерпевшая №2 к Никитину И.В. и ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда и с осужденного Никитина И.В. и ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» в долевом порядке взыскана сумма в размере миллиона рублей в равных долях - по пятьсот тысяч рублей, в остальной части иска отказано;

решена судьба вещественных доказательств.

Заслушав доклад судьи Сивкова Л.С., выступление адвоката Перевалова О.И., поддержавшего доводы апелляционной жалобы осужденного, мнение прокурора Овериной С.Г., полагавшей необходимым приговор изменить по доводам апелляционной жалобы потерпевшей и апелляционного представления, суд апелляционной инстанции

У С Т А Н О В И Л:

Никитин И.В. осужден за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, совершенное в пгт. Троицко-Печорск Троицко-Печорского района Республики Коми при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре суда первой инстанции.

В апелляционной жалобе потерпевшая Потерпевшая №2 ссылается на ст. ст. 151 ч. 1, 1068, 1069 ГК РФ, ст. 20 ТК, Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 23 от 13.10.2020 «О практике рассмотрения судами гражданского иска по уголовному делу», Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и указывает, что не согласна с долевым порядком взыскания, приведенным в приговоре, т.к. в качестве ответчика указывала ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорскую ЦРБ», просит приговор в части разрешения гражданского иска изменить и взыскать компенсацию морального вреда в размере миллиона рублей с ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ».

В апелляционном представлении поставлен вопрос: об исключении из резолютивной части приговора указания о назначении Никитину И.В. дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на два года ввиду немотивированности; об указании в описательно-мотивировочной части приговора о невозможности сохранения за Никитиным права заниматься определенной врачебной деятельностью, с целью исправления подсудимого и предотвращения совершения новых преступлений, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного, выразившегося в причинении смерти Потерпевшая №1 в результате неосторожности при исполнении Никитиным своих профессиональных обязанностей (врачебной деятельности) и назначении в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ Никитину дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на срок два года, срок отбытия которого исчислять с момента вступления приговора в законную силу.

Также указывается о том, что судом необоснованно взыскана компенсация морального вреда в долевом порядке по пятьсот тысяч рублей с Никитина и ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ», т.к. Никитин является работником вышеуказанного учреждения и преступление связано с выполнением им трудовой функции, предлагается исключить из приговора указание о взыскании с Никитина и ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» в счет компенсации морального вреда одного миллиона рублей в равных долях, указав о взыскании, в т.ч. с учетом разумности и справедливости, с ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» в счет компенсации морального вреда одного миллиона рублей.

В апелляционной жалобе осужденный Никитин И.В. просит приговор отменить, назначить дополнительную судебно-медицинскую экспертизу по ходатайству защитника, в удовлетворении которого было отказано.

Указывает о том, что в основу обвинения суд положил заключения двух судебно-медицинских экспертиз, которые противоречат друг другу, тогда как согласно первой установлена прямая причинно-следственная связь между действиями пятерых лиц, то есть его (Никитина), терапевта, двух фельдшеров, анестезиолога-реаниматолога, и смертью Потерпевшая №1, а исходя из дополнительной экспертизы прямой причинно-следственной связи между действиями какого-либо лица либо нескольких лиц и смертью Потерпевшая №1 не установлено; к дополнительной экспертизе врач-нефролог Н. уже не привлекалась, что ставит под сомнение компетенцию экспертов, т.к. К. и Т. специалистами в области нефрологии не являются; не участвовала при производстве дополнительной экспертизы и заведующая гистологическим отделением О., которая принимала участие в первой экспертизе, стаж работы у Т. меньше и ученых степеней он не имеет.

Излагает обстоятельства происшедшего в собственной интерпретации, оспаривает выводы первоначальной и дополнительной судебно-медицинской экспертиз, считает, что эксперты превысили свои полномочия, утверждает о том, что лечащим врачом Потерпевшая №1 не являлся, не может нести ответственность за бездействие двух фельдшеров, отказавшихся госпитализировать больную.

Оспаривает выводы суда, изложенные в обвинительном приговоре, согласно которым он (Никитин) признан виновным, утверждая, что в день происшедшего не являлся ни лечащим врачом, ни дежурным хирургом.

Указывает о том, что к консультации врачей-консультантов не прибегал, т.к. настороженность в отношении воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей у лежачей возрастной больной отсутствовала.

Приводит показания Свидетель №1, Свидетель №3, Свидетель №14, полагая, что таковые свидетельствуют в его пользу.

Обращает внимание, что к ответственности не привлечен врач-терапевт Свидетель №12, проявивший бездействие.

Считает необоснованной ссылку на нарушение им (Никитиным) приказа здравоохранения № 745Н от 09.11.2012, в котором идет речь о больных мужского пола, тогда как дополнительная экспертиза могла бы ответить на интересуемые вопросы, касающиеся регламента его действий.

Указывает о том, что, несмотря на основания возврата дела прокурору, т.к. обвинительное заключение согласовано на три дня ранее, чем было составлено, суд этого не сделал и по выходу из совещательной комнаты вызвал для допроса следователя и прокурора, чего делать был не вправе, УПК РФ не предусматривает понятия «техническая ошибка».

Считает, что судом незаконно отказал в ходатайстве защиты об оглашении показаний свидетеля Свидетель №2 на следствии, которые были приведены в обвинительном заключении, тогда как суд удовлетворил подобные ходатайства, заявленные обвинением.

Не согласен с указанием в приговоре об участии в разбирательстве секретаря М., которая вела протокол только во время судебных прений, тогда как протокол в процессе вел иной секретарь, право на отвод секретарю М. не разъяснялось.

Указывает о том, что по заявлениям сторон исковое заявление не оглашалось, не исследовалось, поэтому суд был не вправе принимать решение по иску; Свидетель №9, Свидетель №12, Свидетель №15 уволились из больницы и убыли в другие регионы, тогда как могли иметь отношение к данному делу, а он продолжает работать, не чувствует за собой вины, считает, что его (Никитина) сделали «крайним» в данной ситуации.

Проверив материалы дела, заслушав стороны, обсудив апелляционные жалобы и представление, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела и неподтвержденности их представленными доказательствами, наличия в этих выводах существенных противоречий, а равно не учета каких-либо обстоятельств, могущих повлиять на выводы суда, наличия неразрешенных сомнений, подлежащих истолкованию в пользу осужденного, не усматривается.

Осужденный Никитин И.В. в заседании суда первой инстанции вину в совершении инкриминируемого преступления не признал, пояснив, что Потерпевшая №1 неоднократно лечилась в стационаре с диагнозом «перелом шейки бедра оперированный, несросшийся», последний раз госпитализирована к им <Дата обезличена> с жалобами в области верхней трети бедра, находилась на лечении примерно 10 дней, была выписана ввиду удовлетворительного состояния, лечение по ее сопутствующим заболеванием проводилось с привлечением специалистов-консультантов и забором анализов, он (Никитин) принял решение о ее выписке, так как серьезных отклонений по анализам и результатам осмотра терапевт не выявил, дальнейшее лечение не рекомендовал, в дальнейшее лечение по травматологии не требовалось, о жалобах Потерпевшая №1 на боли в животе ему ничего известно не было, таковых от Потерпевшая №1 при ежедневных осмотрах, при выписке ему не поступало; Потерпевшая №1 поступила в последующем при экстренной госпитализации и ввиду крайне тяжелого состояния поместил больную в реанимационное отделение, определив, что у нее прогрессировало сопутствующее заболевание в виде хронической болезни почек; на консилиуме врачей ЦРБ принято решение о переводе Потерпевшая №1 в специализированное учреждений, поскольку последней был необходим гемодиализ; в период с 28 по 29 мая 2020 года лечащим врачом Потерпевшая №1, как при первой госпитализации больной, не являлся, т.к. все решения принимались на консилиуме; терапевт никаких анализов и обследования не назначал, УЗИ почек назначалось, но не было проведено, неуказание диагноза терапевтом привело к неправильному лечению лечащим врачом; на лечение по сопутствующей патологи у него (Никитина) полномочий нет, стандарт оказания медицинской помощи им соблюден; все связанное с хроническим заболеванием почек, назначение дополнительных анализов, исследований, привлечение других врачей-специалистов является обязанностью терапевта; с заключением комиссии экспертов <Номер обезличен> от <Дата обезличена> он (Никитин) не согласен.

Вместе с тем, вина Никитина И.В. в инкриминируемом ему деянии, вопреки доводам апелляционной жалобы, установлена на основании совокупности приведенных в приговоре доказательств, которая проверена и исследована в ходе судебного следствия, суд дал им надлежащую оценку и привел мотивы, по которым признал их достоверными, соответствующими установленным фактическим обстоятельствам дела, а также указал основания, по которым он принимает одни доказательства и отвергает другие.

По результатам комиссионной экспертизы <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, которая была исследована судом, получены выводы, в том числе:

смерть Потерпевшая №1 наступила <Дата обезличена> в 23.40 в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» и причиной смерти явился эндотоксический шок, прогрессирующая почечная недостаточность, анурия вследствие хронического двухстороннего пиелонефрита в стадии обострения с формированием абсцесса-фурункула правой почки с прорывом в паранефрий на фоне иммунодефицита (атрофия селезенки) нефросклероза, артериогломерулонефросклероза, хронического тубулоинтестициального нефрита в стадии обострения (гистологически), почечной гипертонии;

при оказании медицинской помощи Потерпевшая №1 в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> были допущены дефекты: не соблюден порядок оказания медицинской помощи больным с хронической болезнью почек (приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1270н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хронической болезни почек 4 стадии»): при наличии хронической болезни почек, инфекции мочевыводящих путей у медицинского персонала отсутствовала настороженность в отношении воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей у лежачей, возрастной больной; ей не была проведена заочная консультация нефролога, терапевт осмотрел ее только через 12 суток после поступления, не интерпретированы результаты биохимического анализа крови от <Дата обезличена> (выше нормы), не было проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, не было проведено бактериологическое исследование посева мочи, не были назначены дополнительные клинические лабораторные исследования с целью уточнения причин и характера анемии, не принято во внимание ухудшение анализов крови (нарастание лейкоцитоза со «сдвигом» формулы влево), ухудшение анализов мочи (лейкоцитурия, протеинурия), сохраняющаяся субфебрильная лихорадка; необходимая антибиотикотерапия в отношении патологии почек Потерпевшая №1 была начата несвоевременно (<Дата обезличена>) и не была проведена коррекция дозы антибактериального препарата с учетом имеющейся почечной недостаточности, не определена чувствительность бактерий к антибиотикам. 27.05.2020 без стабилизации состояния по поводу патологии со стороны почек Потерпевшая №1 была выписана из хирургического отделения ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ»;

данные дефекты привели к тому, что имеющаяся патология почек не была диагностирована, что привело к неблагоприятному исходу в виде ухудшения состояния вследствие нарастающей почечной недостаточности, что обусловило необходимость повторного обращения Потерпевшая №1 за медицинской помощью к фельдшеру фельдшерско-акушерского пункта <Дата обезличена>.

с учетом тяжести состояния здоровья Потерпевшая №1, отсутствия положительной динамики, ее жалоб, данных анамнеза, данных осмотров, физикальных данных, лабораторных исследований, при этом не были проведены необходимые инструментальные исследования (УЗИ почек) основания для выписки Потерпевшая №1 27.05.2020 из ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» по сопутствующей патологии со стороны почек отсутствовали; пациентка должна была быть переведена из хирургического отделения (поскольку скелетное вытяжение было снято <Дата обезличена>) в терапевтическое отделение для дальнейшего обследования и лечения; выписка из стационара должна проводиться при стабилизации общего состояния и нормализации анализов, после полного дообследования по имеющимся заболеваниям, включающим сопутствующие;

медицинская помощь Потерпевшая №1 в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» в период с 28.05.2020 по 29.05.2020 оказывалась с нарушениями требований приказов Министерства здравоохранения РФ: от 09.11.2012 №745н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при задержки мочи»; от 12.11.2012 №907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»; от 15.11.2012 №919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;

при оказании медицинской помощи Потерпевшая №1 в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» в период с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> допущены дефекты: недооценка тяжести состояния больной при поступлении, недооценка результатов лабораторных исследований дежурным хирургом, ввиду чего больная была госпитализирована в общетерапевтическое отделение. Имевшаяся у Потерпевшая №1 на этапе данной госпитализации анурия является крайне тяжелым состоянием, которое требовало госпитализации в палату реанимации. Диуреза у больной не было в течение суток, также диурез не получен в течение первых суток от поступления, что свидетельствовало о тяжелой почечной недостаточности, требующей по стандарту немедленную госпитализацию в палату интенсивной терапии. При поступлении не была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Состояние больной при осмотре хирургом через 3 часа после поступления расценено как «тяжелое», после чего больная переведена в отделение реанимации, далее при осмотре врачом реаниматологом состояние оценено, как «крайне тяжелое». В период от поступления до момента перевода в реанимационное отделение Потерпевшая №1 не получала лечения, поскольку оно не было назначено дежурным врачом. В дневниках реаниматолога нет заключений о причинах тяжести состояния пациентки, не указываются синдромы, вызывающие прогрессирующее ухудшение витальных функций и ведущие к декомпенсации состояния. За период госпитализации в ОРИТ выполнена только одна запись реаниматолога в 08.40. Не проводился динамический осмотр дежурного врача 29.05.2020, не соблюдалась кратность по дежурству. Назначенное консервативное лечение было без эффекта. Клиническое состояние и лабораторные показатели – с отрицательной динамикой, консилиум не создавался, повторно хирургом не осматривалась, транспортабельность пациентки не оценивалась, в РКЦ на учёт не поставлена, тактика ведения со специалистами (нефролог, уролог) не согласовывалась. Недооценка тяжести состояния больной привела к неправильной оценке лабораторных данных и данных ультразвукового исследования (подозрение на абсцесс правой почки) дежурным хирургом, что, в свою очередь, повлекло неверную тактику ведения больной и необходимое хирургическое вмешательство по поводу абсцесса-фурункула правой почки с прорывом в паранефрий проведено не было. Таким образом, тактика (схема) лечения была хирургом определена неверно;

в момент поступления в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» заболевание Потерпевшая №1 соответствовало специализации данного лечебно-профилактического учреждения. В дальнейшем ей требовался перевод в учреждение второго уровня (ГБУЗ РК «Ухтинская городская больница №1») ввиду отсутствия возможности в полном объеме выполнить лечебно-диагностические мероприятия (необходим гемодиализ, который в учреждениях первого уровня, к которым относится ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ», не проводится), что своевременно выполнено не было. Служба медицины катастроф прибыла для эвакуации, непосредственно в момент наступления смерти Потерпевшая №1;

между действиями медицинских работников (хирурга и терапевта при госпитализации с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> и с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, фельдшеров с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, анестезиолога реаниматолога при госпитализации с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>) по оказанию медицинской помощи Потерпевшая №1 в период ее лечения в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ», что проявлялось в неполном обследовании Потерпевшая №1 и недооценке тяжести ее состояния, и наступившим неблагоприятным исходом в виде развития почечной недостаточности вследствие хронического двухстороннего пиелонефрита в стадии обострения с формированием абсцесса-фурункула правой почки с прорывом в паранефрий, что привело к наступлению смерти, имеется прямая причинно-следственная связь. В данном случае в связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи Потерпевшая №1 (недообследование, несвоевременная выписка из стационара, недооценка изменений клинико-лабораторных показателей, в т.ч. указывающих на наличие инфекционно-воспалительного процесса и прогрессирование почечной недостаточности) при наличии объективной возможности не были своевременно предприняты доступные меры для лечения основного заболевания (в т.ч. экстренное хирургическое вмешательство) и его осложнений (в т.ч. гемодиализ), что по признаку развития угрожающего для жизни состояния (тяжелая острая почечная недостаточность) квалифицируется, как тяжкий вред здоровью;

диагноз Потерпевшая №1 в период ее лечения в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> не совпал с результатами вскрытия, поскольку в данный период она проходила лечение по поводу застарелого оперированного несросшегося перелома верхней трети диафиза левой бедренной кости со смещением, и патология со стороны почек в данный период не была диагностирована вследствие неполного обследования Потерпевшая №1 и недооценки тяжести ее состояния. Также диагноз, установленный во время лечения с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> не совпал с диагнозом, установленным при госпитализации с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, так как в данный период госпитализация осуществлялась в связи с выраженной патологией со стороны почек, которая не была диагностирована при госпитализации с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>;

диагноз Потерпевшая №1 в период ее лечения в ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> не совпал с результатами патологоанатомического вскрытия и судебно-медицинского исследования: не был диагностирован хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения с формированием абсцесса-фурункула правой почки с прорывом в паранефрий, которые осложнились развитием эндотоксического шока, прогрессирующей почечной недостаточностью, анурией, и привели к наступлению смерти пациентки;

при своевременной диагностике и правильном лечении (оперативном в экстренной форме) имевшегося у Потерпевшая №1 заболевания могло наступить улучшение и стабилизация её состояния (как при лечении с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, так и с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>). Согласно литературным данным, прогноз при консервативной (медикаментозной) терапии (которая ей проводилась с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>) имеющегося абсцесса-фурункула правой почки неблагоприятный, так как в 75% случаев отмечается летальный исход. В данном случае необходимо было экстренное оперативное вмешательство, которое проведено не было.

По результатам дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы (заключение комиссии экспертов <Номер обезличен> от <Дата обезличена>), исследованной в ходе разбирательства и принятой судом во внимание наряду с предыдущей комиссионной экспертизой, установлено, что ... Никитин являлся лечащим врачом Потерпевшая №1. Согласно ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов. Рекомендации консультантов (врачей специалистов) реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Таким образом, для правильной постановки диагноза врач-хирург должен был прибегнуть к консультации врачей консультантов, в частности врача нефролога и терапевта. Но этого сделано не было по причине отсутствия настороженности в отношении воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей у лежачей, возрастной больной. Им не были интерпретированы результаты биохимического анализа крови от <Дата обезличена> (выше нормы), не было назначено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, не было назначено бактериологическое исследование посева мочи, не были назначены дополнительные клинические лабораторные исследования с целью уточнения причин и характера анемии, не принято во внимание ухудшение анализов крови (нарастание лейкоцитоза со «сдвигом» формулы влево), ухудшение анализов мочи (лейкоцитурия, протеинурия), сохраняющаяся субфебрильная лихорадка. Необходимая антибиотикотерапия в отношении патологии почек им была начата несвоевременно (только <Дата обезличена>) и не была проведена коррекция дозы антибактериального препарата с учетом имеющейся почечной недостаточности, не назначены исследования для определена чувствительность бактерий к антибиотикам. В случае устранения вышеуказанных дефектов, объективных трудностей для установления лечащим врачом правильного диагноза и назначения лечения не усматривается. В случае своевременного установления правильного диагноза пациентке было показано экстренное оперативное вмешательство. Решение о назначении, корректировке, отмене лечения принимает лечащий врач, в том числе на основании рекомендаций врача консультанта (нефролога или терапевта) и инструкций к соответствующим препаратам, поскольку в соответствии с действующим законодательством рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. С учетом патологии почек, лечащему врачу целесообразно было рассмотреть вопрос о переводе пациентки в терапевтическое отделение с целью дообследования, либо назначить дополнительное обследование самостоятельно, с целью выявления причины изменений клинико-лабораторных показателей. По сложившейся практике, перевод пациентов в другое отделение обычно производится по коллегиальному согласованию между подразделениями ЛПУ. Мнения других медицинских работников, осматривающих пациентку (врачей-консультантов узких клинических специальностей) должны учитываться лечащим врачом и реализовываться по согласованию с ним. Обязательность исполнения мнений врачей-консультантов не прописана в действующих нормативных актах, однако, по сложившейся практике, в подавляющем большинстве случаев такие рекомендации лечащими врачами учитываются и принимаются, в том числе с оформлением решений консилиумов. На момент повторной госпитализации с <Дата обезличена> по <Дата обезличена> Потерпевшая №1, с учетом наличия симптомов острой почечной недостаточности, анурии (отсутствие мочеиспускания), была показана экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, назначение симптоматического лечения для стабилизации состояния (поддержание жизненных функций), параллельное обследование с целью установления причин развития острой почечной недостаточности и при установлении правильного диагноза - экстренное хирургическое вмешательство для санации абсцесса - фурункула правой почки. При отсутствии технической и кадровой возможности проведения этих мероприятий на этапе ГБУЗ РК «Троицко-Печорская ЦРБ» должен был быть решен вопрос о переводе пациентки для оказания медицинской помощи в ЛПУ более высокого уровня. Все эти мероприятия находятся в компетенции лечащего врача.

Таким образом, исходя из результатов вышеуказанных экспертиз, основной и дополнительной, установлена непосредственная причастность Никитина И.В. к инкриминируемому ему деянию.

Несогласие Никитина с данными экспертными заключениями, оспаривание выводов комиссии экспертов, компетентности и квалификации привлеченных к исследованиям специалистов, ссылки на изменение состава экспертной комиссии при производстве дополнительной экспертизы, утверждения о том, что он (Никитин) не являлся лечащим врачом больной Потерпевшая №1, не ставят под сомнение объективность сделанных экспертами выводов.

Вина его в содеянном также подтверждается показаниями потерпевшей Потерпевшая №2 (Потерпевшая №3), свидетелей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №4, Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №5, Свидетель №14, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №16, заявлением Потерпевшая №3, картой вызова на имя Потерпевшая №1, актом экспертизы качества медицинской помощи, протоколом вскрытия Потерпевшая №1, актом внеплановой документарной проверки, протоколом заседания комиссии по изучению летальных исходов, приказами главного врача о принятии Никитина на работу на должность врача-хирурга, должностными инструкциями врача-хирурга, заявкой на эвакуацию Потерпевшая №1, картами выезда выездного фельдшера, протоколом осмотра документов, информацией ГБУЗ Республики Коми «БСМЭ» по стандарту специализированной медицинской помощи, протоколом осмотра места происшествия. Содержание этих доказательств, их анализ, оценка достаточно подробно изложены в приговоре судом первой инстанции.

Исследовались судом и показания подозреваемого, полученные с соблюдением требований уголовно-процессуального закона, согласно которым при своем допросе Никитин указывал, что он являлся лечащим врачом Потерпевшая №1, поступившей в отделение хирургии и находившейся на лечении с 13 мая по 27 мая 2020 года, которая была выписана им из больницы 27 мая, а на следующий день (28 мая) вновь поступила в больницу в экстренном порядке, указывал на свою ошибку, что выразилось в не привлечении врача-уролога для консультации и не проведении Потерпевшая №1 операции.

Судом дана оценка всем доказательствам в их совокупности и взаимосвязи. Оценка доказательств судом первой инстанции сомнений не вызывает, поскольку дана в соответствии с требованиями ст. ст. 17, 88 УПК РФ, то есть по внутреннему убеждению, каждое доказательство оценено с точки зрения допустимости и достоверности, а все имеющиеся доказательства в совокупности.    

Правильная оценка дана в приговоре и заключениям комиссии экспертов, первоначальному и дополнительному, поскольку нарушений правовых норм, регулирующих основания и порядок производства экспертизы по уголовному делу, а также правил проверки и оценки оспариваемых стороной защиты экспертиз, которые бы могли повлечь недопустимость заключений экспертов, не допущено.

Из материалов дела следует, что экспертизы произведены на основании постановлений следователя, вынесенных в соответствии с положениями уголовно-процессуального закона. Заключения комиссии экспертов отвечают требованиям ст. 204 УПК РФ, содержат полные ответы на поставленные вопросы, ссылки на примененные методики и другие необходимые данные, в том числе заверенные подписями экспертов записи, удостоверяющие то, что им разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, и они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Утверждения осужденного о противоречивости заключений, превышении экспертами своих полномочий, необоснованности вменения нарушения Приказа № 745Н от 09.11.2012 материалами дела не подтверждены. Выводы экспертов основаны на представленных медицинских и иных документах, при этом нарушений требований действующего законодательства при производстве экспертизы не допущено. Согласно сведениям ГБУЗ Республики Коми «Бюро СМЭ», представленным в материалах уголовного дела, врачебная тактика при лечении, о которой идет речь в стандарте специализированной медицинской помощи, утвержденном Приказом Минздрава РФ № 745Н от 09.11.2012, не имеет отличий в зависимости от полов.

Суд привел в приговоре мотивы, по которым согласился с выводами экспертных заключений и признал их допустимыми доказательствами. Такая оценка соответствует материалам уголовного дела, оснований не согласиться с ней у суда апелляционной инстанции не имеется. По мнению суда апелляционной инстанции, в материалах дела отсутствуют какие-либо сведения, которые могли бы каким-либо образом повлиять на выводы комиссии экспертов, изложенные выше. Такие сведения не представлены и стороной защиты.

Суд оценивал результаты экспертных заключений во взаимосвязи с другими доказательствами, что в совокупности позволило правильно установить виновность Никитина в совершении вмененного преступления.

Дана судом надлежащая оценка и показаниям Свидетель №2, данным на следствии <Дата обезличена> и подтвержденным свидетелем в судебном заседании.

Расхождения между показаниями подсудимого и свидетелей устранены судом при рассмотрении уголовного дела по существу, таковые о невиновности Никитина не свидетельствуют. Отрицание Никитиным своей причастности к смерти больной, указание о непривлечение к ответственности иных лиц, фигурирующих в материалах дела, в заключении первоначальной комиссионной экспертизы, в т.ч. врача-терапевта Свидетель №12, на чем неоднократно акцентируется внимание в апелляционной жалобе осужденным, законность и обоснованность приговора не ставят под сомнение.

В соответствии с ч. 1 ст. 252 УПК РФ судебное разбирательство по уголовному делу в суде проводится только в отношении обвиняемого и только по предъявленному ему обвинению. В этой связи ссылки Никитина на не привлечение наряду с ним к уголовной ответственности кого-либо из других медицинских работников несостоятельны.

Оснований для оговора Никитина со стороны лиц, изобличающих его в совершении преступления, не установлено. Не усматривается и чьей-либо заинтересованности, в т.ч. сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в раскрытии преступления и в расследовании дела, в незаконном привлечении Никитина к уголовной ответственности и осуждении, фактов фальсификации материалов дела, доказательств и преднамеренного использования таковых.

Предварительное и судебное следствие по делу проведено с достаточной полнотой и всесторонностью, в соответствии с требованиями, установленными главами 21-39 УПК РФ. Анализ судебного разбирательства позволяет апелляционной инстанции сделать вывод о том, что принцип состязательности сторон нарушен не был, каких-либо преимуществ стороне обвинения по сравнению со стороной защиты не предоставлялось. Как усматривается из материалов дела, председательствующим судьей были созданы все условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных прав.

Все ходатайства, заявленные по делу, разрешены с приведением обоснований, соответствующих требованиям ст. 256 УПК РФ.

Совокупность доказательств, представленных по делу сторонами, являлась достаточной для правильного разрешения дела. В расширении круга доказательств, в т.ч. в проведении дополнительных либо других экспертиз, исследований, в допросах свидетелей, в истребовании иных сведений, материалов необходимости не усматривалось.

Выводы о доказанности вины Никитина мотивированы и основаны на доказательствах, собранных по делу с соблюдением ст. ст. 74, 75 УПК РФ. Доказательства, использованные в подтверждение виновности, отвечают принципу допустимости, всем им дана надлежащая мотивированная оценка. В приговоре изложены причины, почему были приняты во внимание одни и отвергнуты иные из доказательств, в т.ч. показания подсудимого, предъявленное обвинение оспаривающего.

Несогласие осужденного Никитина с приговором суда, с представленными обвинением доказательствами, с их оценкой, которая сделана судом, в том числе относительно экспертиз, показаний Свидетель №8, Свидетель №3, Свидетель №14, выраженное в апелляционной жалобе, не влечет за собой исключения какого-либо доказательства, положенного в основу обвинительного приговора, из числа допустимых.

Субъективная оценка доказательств осужденным не может быть принята во внимание, поскольку в соответствии с требованиями ст. ст. 87, 88 УПК РФ все доказательства должным образом судом были проверены, сопоставлены и оценены в совокупности, без придания каким-либо из них заранее установленной силы.

Апелляционная инстанция считает, что суд принял все предусмотренные законом меры для объективного и всестороннего исследования обстоятельств дела, для выявления как уличающих осужденного, так и оправдывающих его доказательств.

Вследствие надлежащего установления фактических обстоятельств дела содеянное Никитиным обоснованно квалифицировано по ч. 2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

Выводы суда о том, что общественно-опасные последствия в виде смерти Потерпевшая №1 наступили в связи с допущенными врачом-хирургом Никитиным в период с 13:33 <Дата обезличена> по 23:40 <Дата обезличена> нарушениями при оказании медицинской помощи Потерпевшая №1, которые проявлялись в неполном обследовании пациентки, несвоевременной выписке из стационара, недооценке изменений клинико-лабораторных показателей, в том числе указывающих на наличие инфекционно-воспалительного процесса и прогрессирование почечной недостаточности, при наличии объективной возможности установления данного диагноза, неверной тактике лечения больной, соответствуют фактическим обстоятельствам.

Наступление смерти Потерпевшая №1, как правильно установил и указал в приговоре суд, состоит в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим исполнением врачом-хирургом отделения хирургии ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» Никитиным своих профессиональных обязанностей; по отношению к инкриминируемому деянию Никитин действовал с неосторожной формой вины.

Из протокола судебного заседания видно, что в ходе судебного разбирательства обеспечено равенство прав сторон, которым суд, сохраняя объективность и беспристрастие, создал необходимые условия для всестороннего и полного исследования обстоятельств дела. Все представленные суду доказательства были исследованы, а заявленные сторонами ходатайства рассмотрены в установленном законом порядке.

Каких-либо нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих по данным основаниям отмену приговора, не допущено.

Суд, рассмотрев ходатайство о возвращении уголовного дела прокурору, обоснованно отказал в его удовлетворении, поскольку не усмотрел нарушений, на которых акцентировала сторона защиты, в том числе установил, что дата составления обвинительного заключения (<Дата обезличена>) является технической ошибкой (опечаткой), допущенной следователем, поскольку данное обстоятельство подтверждалось как показаниями следователя Свидетель №6 и заместителя руководителя следственного подразделения Свидетель №7, допрошенных в суде, так и материалами уголовного дела, согласно которым по состоянию на <Дата обезличена> дело находилось в производстве следователя Свидетель №6, разрешившего в этот день ходатайство обвиняемого от <Дата обезличена> о направлении уголовного дела для дополнительного расследования. Данная опечатка (техническая ошибка) являлась очевидной и о нарушении УПК не свидетельствовала, поэтому для ее устранения необходимости в возврате уголовного дела прокурору не имелось.

Положениями, закрепленными в ст. 294 УПК РФ, предусмотрено возобновление судебного следствия судом. В данной связи выход председательствующего судьи из совещательной комнаты с последующим возобновлением судебного следствия с целью установления обстоятельств, необходимых для принятия решения, в т.ч. для вызова в судебный процесс подлежащих допросу лиц, не является нарушением уголовно-процессуального закона, влекущим отмену приговора.

Отказывая стороне защиты в оглашении показаний, данных Свидетель №2 на следствии <Дата обезличена>, суд действовал в полном соответствии со своими полномочиями и положениями, оговоренными в ч. 3 ст. 281 УПК РФ, поскольку существенные противоречия между показаниями свидетеля в суде и предлагавшимися к исследованию, усмотрены не были. Оставление судом без удовлетворения ввиду необоснованности ходатайств одной стороны, разрешение по существу мотивированных ходатайств, заявленных другой стороной, в том числе обвинения, о тенденциозности разбирательства, его обвинительном уклоне не свидетельствует.

Согласно требованиям, предъявляемым к протоколу судебного заседания, закрепленным в ст. 259 УПК РФ, в протоколе наряду с иными сведениями указывается состав суда, в том числе секретарь судебного заседания, который вел протокол судебного заседания. Из материалов уголовного дела следует, что в судебных заседаниях, состоявшихся <Дата обезличена>, когда председательствующий удалился в совещательную комнату для принятия итогового решения, и 14.03.2021, когда был постановлен приговор в отношении Никитина И.В., протокол судебного заседания велся секретарем М., отводов которому сторонами в процессе не заявлялось, в связи с чем доводы осужденного о допущенных в этой части нарушениях являются несостоятельными.

При назначении Никитину наказания, как основного, так и дополнительного, учтены достаточно все обстоятельства, предусмотренные ст. ст. 6, 43, 60 УК РФ, установленные судом, личностные и иные значимые данные, характеризующие виновного, в т.ч. его семейное, материальное положение, состояние здоровья, общественное поведение, отсутствие смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств, характер и тяжесть совершенного преступления, а также влияние назначенного наказания на исправление лица и условия жизни его семьи.

Никитин к уголовной и административной ответственности не привлекался, проживает в незарегистрированном браке, детей и иждивенцев не имеет, тяжелыми хроническими заболеваниями не страдает, не состоит на учете у нарколога и психиатра, трудоустроен, по месту жительства и работы зарекомендовал себя положительно. Содеянное относится к категории преступлений небольшой тяжести, совершенных неумышленно.

Других сведений и обстоятельств, в т.ч. смягчающих наказание, а также оснований для применения к виновному положений ст. ст. 75-78 УК РФ, ст. ст. 24-28 УПК РФ суд не усмотрел.

Вопреки доводам представления, назначение осужденному такого дополнительного наказания как лишение права заниматься определенной деятельностью, что предусмотрено ч. 3 ст. 47 УК РФ, в приговоре достаточным образом мотивировано. Исходя из установленных по делу обстоятельств, в т.ч. ненадлежащего исполнения Никитиным как врачом-хирургом своих профессиональных обязанностей, в целях способствования восстановлению социальной справедливости, исправления лица и предупреждения совершения новых преступлений, суд посчитал невозможным сохранить за ним право на осуществление врачебной деятельности и назначил виновному наряду с основным наказанием в виде ограничения свободы дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на два года.

Наказание, назначенное Никитину, в том числе основное и дополнительное, по своему виду и размеру несправедливым, чрезмерно суровым не является.

Апелляционная инстанция находит обоснованными доводы жалобы потерпевшей Потерпевшая №2, а также доводы, изложенные в апелляционном представлении в части неверного разрешения судом первой инстанции исковых требований, которые были заявлены по уголовному делу.

Приняв в соответствии со ст. ст. 151, 1068, 1099-1101 ГК РФ решение об удовлетворении исковых требований потерпевшей Потерпевшая №2 о выплате ей одного миллиона рублей в счет компенсации морального вреда, суд необоснованно возложил обязанность по выплате компенсации в равных долях, то есть по пятьсот тысяч рублей, и на осужденного Никитина, и на юридическое лицо - ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ».

Не было принято во внимание, что на момент преступления и на момент рассмотрения дела Никитин является работником ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» и совершенное преступление непосредственно связано с выполнением им трудовой деятельности, в связи с чем в соответствии со ст. 1068 ч. 1 ГК РФ подлежат удовлетворению требования о взыскании компенсации морального вреда в один миллион рублей в пользу истца Потерпевшая №2 с ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ», о чем и заявляла в судебном процессе потерпевшая сторона.

Принимая решение о взыскании с ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» суммы в размере одного миллиона рублей апелляционная инстанция руководствуется ст. ст. 151, 1068, 1099, 1100, 1101 ГК РФ, а также исходит из установленных судом в процессе разбирательства обстоятельств дела, в том числе характера причиненных потерпевшей нравственных страданий, ее родственных и фактических отношений с погибшей, степени вины лица, привлеченного к уголовной ответственности, руководствуясь при этом принципами разумности и справедливости.

На основании изложенного приговор суда в отношении Никитина И.В. в части разрешения исковых требований потерпевшей Потерпевшая №2 подлежит изменению: решение о выплате Никитиным и ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» в пользу потерпевшей одного миллиона рублей в равных долях по пятьсот тысяч рублей подлежит отмене, в пользу Потерпевшая №2 в счет компенсации морального вреда ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» следует выплатить сумму в размере один миллион рублей.

Из материалов уголовного дела, в том числе из протокола судебного заседания от <Дата обезличена>, усматривается, что в ходе судебного разбирательства судом первой инстанции при участии всех сторон были исследованы исковое заявление потерпевшей Потерпевшая №2, письменные материалы дела, связанные с гражданским иском, потерпевшая Потерпевшая №2 признавалось судом гражданским истцом, тогда как Никитин - гражданским ответчиком, что опровергает утверждения осужденного об обратном, т.е. о рассмотрении вопросов, связанных с разрешением заявленного иска, с нарушением закона.

Судом апелляционной инстанции, кроме того, установлены иные основания для изменения приговора.

Так, в соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо, совершившее преступление небольшой тяжести, освобождается от уголовной ответственности, если со дня его совершения до вступления приговора в законную силу истек двухлетний срок.

По данному делу преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ, которое относится к категории деяний небольшой тяжести, совершено Никитиным 29.05.2020. Со дня совершения преступления до вступления приговора в законную силу прошло более двух лет, при этом течение срока давности уголовного преследования не приостанавливалось.

Поскольку срок давности уголовного преследования за преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ, истек после вынесения приговора до рассмотрения дела судом апелляционной инстанции, Никитин подлежит освобождению от наказания, назначенного за данное преступление.

Нарушений норм, требований уголовного, уголовно-процессуального закона, принципов судопроизводства, законных прав участников процесса, что бы свидетельствовало о предвзятости, необъективности, односторонности предварительного следствия и судебного разбирательства, их обвинительном уклоне, и влекло отмену приговора, включая оправдание осужденного, либо иное изменение приговора, не усматривается.

Руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.15, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л:

Приговор Сосногорского городского суда Республики Коми от 14 марта 2022 года в отношении Никитина И.В. изменить:

исключить из приговора указание о взыскании в пользу Потерпевшая №2 с осужденного Никитина И.В. и ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» в счет компенсации морального вреда одного миллиона рублей в равных долях;

взыскать с ГБУЗ Республики Коми «Троицко-Печорская ЦРБ» в счет компенсации морального вреда в пользу Потерпевшая №2 один миллион рублей;

освободить Никитина И.В. от наказания, назначенного по ч. 2 ст. 109 УК РФ, в связи с истечением срока давности уголовного преследования на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

В остальном этот же приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу осужденного и апелляционное представление - без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано сторонами в порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ, в Третий кассационный суд общей юрисдикции через суд первой инстанции в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу.

Председательствующий Л.С. Сивков