Решение от 24.08.2023 по делу № 33-2373/2023 (33-24704/2022;) от 27.12.2022

    Дело №2-465/2022

        УИД 03RS0065-01-2022-000413-92

        Судья Учалинского районного суда РБ Тутаева Л.Ш.

        ВЕРХОВНЫЙ СУД

        РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

    АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    № 33-2373/2023

        г. Уфа                                                                            24 августа 2023 года

    Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе

    председательствующего            Ишбулатовой Е.И.,

    судей             Вахитовой Г.Д., Индан И.Я.,

    с участием прокурора                       Сафина И.Р.,

    при секретаре судебного заседания Тукаевой Э.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ФИО73 ФИО14. на решение Учалинского районного суда Республики Башкортостан от 22 июля 2022 года.

Заслушав доклад судьи Ишбулатовой Е.И., судебная коллегия

установила:

ФИО62 ФИО15. обратилась в суд с требованиями взыскать                          с ГБУЗ РБ Республиканская клиническая больница им.Г.Г.Куватова компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб.

Исковые требования мотивированы следующим. дата г. в ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова истцу была проведена операция: минилапаротомия, холецистэктомия, ходедохолитотомия, ХДА по Юрашу, дренирование подпеченочного пространства. После проведения операции остались сильные боли под ребром, самочувствие ухудшалось, при этом все предписания назначенные после операции истец полностью выполняла. В дальнейшем при обращении в Учалинскую ЦГБ после повторной госпитализации поставили диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения, провели стационарное лечение с дата г. Однако, боли не проходили. ФИО63 ФИО16. обратилась в частное лечебное учреждение ООО «Табиб», где находилась на амбулаторном лечении с дата., откуда была выписана с незначительной положительной динамикой, но боль всё равно не проходила. Истец снова обратилась в Учалинскую ЦГБ, где при проведении е Эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) в привратнике желудка была обнаружена марлевая салфетка в виде турунды размером 20x70 мм грязно желтого цвета. В период с дата. она находилась на стационарном лечении в Учалинской ЦГБ с диагнозом - острый эрозивно-язвенный дуоденит. По мнению истца, из-за нахождения постороннего инородного тела в желудке в течении почти полугода (с дата.) ФИО64 ФИО17. сильно подорвала здоровье, похудела                     на 15 кг, был нарушен режим сна из-за постоянной непроходящей ноющей боли.

При обращении дата. в страховую компанию ООО СМК «Ресо-Мед» по факту оказания неквалифицированной медицинской помощи, ей дан ответ дата., где указано что страховой компанией выявлены дефекты в установлении диагноза, диагностики, лечения, оформления медицинской документации. По результатам проверки ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова и                  ГБУЗ РБ Учалинская ЦГБ» предъявлены финансовые и штрафные санкции. Также указано на постановление контроля за случаем истца за соблюдением всех мер направленных на восстановление здоровья. Таким образом, страховая компания установила вину лечебного учреждения па факту обращения ФИО74 ФИО18. В связи с вышеуказанным истец испытывает моральный вред, который оценивает в 1 000 000 руб.

Решением Учалинского районного суда Республики Башкортостан от 22 июля 2022 г. постановлено: в удовлетворении исковых требований ФИО75 ФИО116 ФИО119 о взыскании ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканской клинической больницы им.Г.Г. Куватова компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб. - отказать.

Не согласившись с решением суда, ФИО65 ФИО19. подала на него апелляционную жалобу, в которой просила решение суда отменить и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований, считая его незаконным и необоснованным, вынесенным с нарушением материальных и процессуальных норм права. В качестве оснований к отмене решения суда ФИО66 ФИО20. приводит доводы о неправильной оценке судом представленных по делу доказательств.

Принимая во внимание, что лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела, причины неявки не сообщили, судебная коллегия находит возможным рассмотреть дело в порядке, предусмотренном ст. ст. 167, 327 ГПК РФ, в отсутствие не явившихся лиц.

Изучив материалы дела, выслушав представителей                                    ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова – Колесникову Д.З., Егорову И.В., обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Отказывая в удовлетворении исковых требований                           ФИО76 ФИО21., суд первой     инстанции исходил из того, что проведенной в суде первой инстанции судебной экспертизой не установлено нарушение ответчиком правил оказания медицинской помощи, повлекшее причинение истцу морального вреда, кроме того, истцом не было представлено доказательств совершения ответчиком неправомерных действий, связанных с некачественным оказанием медицинских услуг и состоящих в причинной связи с состоянием здоровья истца, то есть истцом не доказано нарушение его личных неимущественных прав, нематериальных благ вследствие нарушения порядка оказания ответчиком медицинской помощи.

Ухудшение состояния здоровья ФИО77 ФИО22. после января 2021 г. не обусловлено дефектом оказания медицинской помощи и не рассматривается как причинение вреда здоровью. Оно вызвано характером и тяжестью заболевания и не рассматривается как причинение вреда здоровью (пункты 24; 25 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г., N 194н)). Таким образом, действия врачей ГБУЗ РБ им.Г.Г.Куватова с 12 по 21 января 2021 г. к причинению вреда здоровью ФИО78 ФИО23. не привели.

С такими выводами суда первой инстанции судебная коллегия согласиться не может.

Как установлено судом первой инстанции, ФИО79 ФИО24.                    дата. в ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова была проведена операция: минилапаротомия, холецистэктомия, ходедохолитотомия, ХДА по Юрашу, дренирование подпеченочного пространства. В дальнейшем истец проходила стационарное лечение с дата. в Учалинской ЦГБ с диагнозом: хронический панкреатит, стадия обострения. В период с дата. ФИО67 ФИО25. была на амбулаторном лечении в частном лечебном учреждении ООО «Табиб». В дальнейшем истец вновь обратилась в Учалинскую ЦГБ, где 03.06.2021г. при проведении ФГДС в привратнике желудка обнаружено инородное тело, по мнению врача являвшегося марлевой салфеткой в виде турунды размером 20x70 мм грязно желтого цвета. В период с дата. ФИО68 ФИО26. находилась на стационарном лечении в Учалинской ЦГБ с диагнозом - острый эрозивно-язвенный дуоденит.

В связи с обращением ФИО80 ФИО27. в ООО «СМК «РЕСО-Мед» Уфимским филиалом проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной истцу за период с января дата г. в ГБУЗ «РКБ им. Г.Г.Куватова» и ГБУЗ РБ Учалинской ЦРБ. В результате экспертизы выявлены дефекты в установлении диагноза, диагностики, лечения, оформления медицинской документации. Так во время проведения операции в ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова» дата г. при наложении холедоходуоденоанастомоза (ХДА) использовалась марлевая турунда небольшого размера. Вероятнее всего, помещенная в двенадцатиперстную кишку она выполняла роль впитывающего материала для отграничения поступления в зону накладываемых швов содержимого 12-перстной кишки (слизь, кровь), тем самым улучшая визуализацию. По окончанию наложения ХДА турунда была оставлена в просвете 12-перстной кишки. Миграции турунды с пассажем пищи не происходило в течение длительного времени (до ее обнаружения дата.). При повторной госпитализации в ГБУЗ РБ Учалинская ЦРБ во время гастродуоденоскопии дата г. инородное тело не было обнаружено в силу дефектов инструментального исследования                       - 12-перстная кишка осмотрена не полностью, зона ХДА не описана. Лечение было назначено не в полном объеме, что в свою очередь отсрочило выздоровление. Длительное нахождение инородного тела в просвете                    12-перстной кишки вызвало воспаление ее слизистой. После извлечения в ГБУЗ РБ Учалинская ЦРБ дата г. инородного тела эндоскопическим методом лечение проводилось в нарушении стандартов оказания медицинской больным дуоденитом, что привело к формированию рубцовой ткани в стенке 12-перстной кишки. При повторном хирургическом вмешательстве в ГБУЗ «РКБ им. Г.Г.Куватова» дата г. были допущены ряд технических ошибок, приведших к наружному желчеистечению с формированием наружного желчного свища, а также образованию дефекта ободочной кишки с формированием калового свища. По мнению врача-эксперта, проводившего экспертизу, остается вероятность повторного хирургического вмешательства. По результатам экспертизы ГБУЗ «РКБ им. Г.Г.Куватова» и ГБУЗ «РБ Учалинской ЦРБ» предъявлены финансовые санкции и штрафные санкции. Рекомендовано ГБУЗ «РКБ им. Г.Г.Куватова» и ГБУЗ РБ «Учалинской ЦРБ» взять под наблюдение и контроль дальнейшее лечение и реабилитацию истца, организовать ей консультацию врача-гастроэнтеролога для коррекции тактики лечения.

Определением суда от 30 марта 2022г. судом по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено Приволжско-Уральскому Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Поскольку для разрешения спора были необходимы специальные познания в области медицины, определением суда от 30 марта 2022 г. судом по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено Приволжско-Уральскому Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Как следует из заключения №157 от дата г. на основании данных представленных материалов дела, медицинской документации и в соответствии с поставленными на разрешение вопросами, судебно-медицинская комиссия экспертов пришла к следующим выводам. Госпитализация ФИО81 ФИО28. в ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова в январе дата г. была обоснована, так как у нее имелись показания (хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка, полип желчного пузыря) к проведению оперативных вмешательств (минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, дренирование брюшной полости, подпеченочного пространства).

Медицинская помощь ФИО82 ФИО29. при ее поступлении                     в ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова в январе дата г. оказана в соответствии с имеющимися показаниями, в достаточном объеме, в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи) (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. № 461).

На вопрос «Могло ли извлеченное инородное тело в виде турунды 20*70 мм быть безоаром?» дан следующий ответ. Согласно научно-литературным данным, безоар - инородное тело в желудке, которое образуется в результате скапливания непереваренных частичек (волосы, растительные волокна и др.). Безоары классифицируют с учетом их состава: Фитобезоары (наиболее распространенные) состоят из неперевариваемых частей фруктов и овощей, таких как клетчатка, кожура и семена; Трихобезоары - скопления волос; Фармакобезоары - скопления принятых лекарственных препаратов (особенно часто в их состав входят сукральфат и алюминия гидроксид в форме геля); Диоспиробезоары, подгруппа фитобезоаров, являются результатом чрезмерного потребления хурмы и наиболее часто возникают в тех регионах, где выращивают эти фрукты; Лактобезоары - из протеинов молока; Другие безоары - из различных веществ, включая бумагу и продукты из полистирола такие, как пластиковые стаканы. В случае небольшого размера безоара симптомы могут отсутствовать Крупные безоары проявляются интенсивными болями в области желудка после приёма пищи, чувством быстрого насыщения, тошнотой, зловонной отрыжкой. Необходимо отметить, что какая-либо верификация указанного объекта (распознано как «марлевая салфетка в виде турунды») не проводилась, инородное тело не сохранено, в связи с чем суждение о его природе осуществлялось исключительно по внешним признакам специалистом по эзофагогастродуоденоскопии, то есть имело субъективный характер.

На вопрос «имеется ли гистологическое подтверждение извлеченного инородного тела из желудка при ФГДС 03.06.2021 г.?» указано, что гистологическое исследование извлеченного инородного тела не являлось обоснованным и целесообразным, так как указанное исследование проводится исключительно в отношении биологических тканей.

Интраоперационное оставление указанной марлевой салфетки в просвет двенадцатиперстной кишки, равно как и последующее попадание ее в желудочно-кишечный тракт в результате «проглатывания» считается маловероятным, что обусловлено определенными сроками продвижения содержимого желудочно-кишечного тракта по его отделам и полной эвакуации, в среднем, составляющей 24 часа. При желчнокаменной болезни, при которой, как правило, имеется синдром нарушенного пищеварения, что связывается с секреторной недостаточностью поджелудочной железы, отмечается некоторое замедление эвакуации пищевого желудочного содержимого, однако даже в этих условиях нахождение содержимого в желудке не превышает 10-и часов, а в целом в желудочно-кишечном тракте - 2-х, 3-х суток.

Жалобы, описанные ФИО83 ФИО30. при обращении в медицинские организации (тошнота, рвота, боли в животе, снижение аппетита, слабость) не являются специфичными, могут быть обусловлены различными заболеваниями гастродуоденальной и гепатобилиарной систем, в целом свидетельствуя о «неблагополучии» в брюшной полости. Учитывая вышеуказанные симптомы и течение заболевания (анамнез)                ФИО84 ФИО31. правильно оценивались врачами как проявления «постхо-лецистэктомического синдрома». Дифференцировать симптомы нахождения стерильного инородного тела малых размеров в брюшной полости от подобных симптомов, вызванных наличием прижизненных заболеваний, в том числе, отмеченных ранее в медицинской документации ФИО85 ФИО32. - гастрит, панкреатит, дуоденит, постхолецистэктомический синдром, исключительно на основании жалоб пациента, без результатов необходимых инструментальных методов исследования, невозможно.

Инородный объект, извлеченный в ходе эзофагогастродуоденоскопии дата г., имеет малые размеры (20x70 мм), в связи с чем его визуализация в ходе ультразвукового исследования существенно затруднена, а в ряде случаев (при расположении в области «акустической тени» органов брюшной полости) полностью невозможна.

Комиссия не имеет объективных оснований для категорического суждения о наличии (отсутствии) инородного тела в виде марлевой салфетки в организме пациентки ФИО86 ФИО33. при выписке из больницы в январе дата г. и при осмотре в апреле дата г. в ГБУЗ Учалинская ЦГБ.

Повторная операция, выполненная ФИО87 ФИО34. 23.06.2021 г.. была вызвана необходимостью устранения органических причин развития постхолецистэктомического синдрома (стриктура желчных протоков и большого дуоденального сосочка - выполнена гепатикоеюностомия), остаточный желчный пузырь с абсцедированием (выполнены рассечение спаек, санация и дренирование брюшной полости). Из иных причин развития постхолецистэктомического синдрома у ФИО88 ФИО35. присутствовали заболевания - холедохолитиаз, холангит, дуоденит, панкреатит, подлежащие консервативному лечению.

Ухудшение состояния здоровья ФИО89 ФИО36., наблюдающееся после операции дата., обусловлено развитием у нее постхолецистэктомического синдрома из-за ряда заболеваний (холедохолитиаз, холангит, дуоденит, панкреатит, стриктура желчных протоков и большого дуоденального сосочка, остаточный желчный пузырь), как имевшихся у ФИО90 ФИО37. на момент проведения операции (дата г.), так и развившихся в постоперационном периоде.

В соответствии с пунктом 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ 24.04.2008 г. № 194н «Ухудшение состояние здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующе-патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью».

Ответить на вопрос «какие были бы последствия если бы инородное тело не было бы извлечено 03.06.2021 г. при проведении ЭФГС» не представляется возможным, так как ответ подразумевает вероятностную оценку не произошедших событий, что не может быть выполнено судебно-медицинской экспертизой в рамках ее компетенции.

По ходатайству представителя ответчика в суде первой инстанции в качестве специалиста допрошен заместитель главного врача ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова ФИО122., который пояснил суду, что оставление инородного тела в виде турунды (марлевой салфетки) при проведении операции дата. ФИО91 ФИО38. исключается, поскольку она не используется при проведении медицинских вмешательств. Попавшее инородное тело в привратник желудка подлежит удалению в ходе естественных процессов с пищевыми массами, которые не превышают                 1-2 суток.

Между тем, в целях рассмотрения доводов апелляционной жалобы, по ходатайству представителя ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова – Егоровой И.В., и поскольку перед судебной экспертизой в суде первой инстанции не ставился вопрос о том, могла ли марлевая салфетка (турунда) быть оставлена в ходе проведенной операции дата г., судебной коллегией по гражданским делам Верховного суда РБ определением от 16 февраля 2023 г. по делу назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ «Бюро СМЭ» г. Оренбург, на разрешение которых были поставлены следующие вопросы:

1) Имелись ли дефекты при оказании медицинской помощи                             дата г. ФИО92 ФИО39. в период стационарного лечения с дата г. в ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова?

2) Могла ли марлевая салфетка (турунда) быть оставлена в теле ФИО93 ФИО40. в ходе медицинской операции дата г.?

3) Если да, повлекли ли это новые заболевания и осложнения имеющихся у ФИО94 ФИО41.? Повлекло ли это причинение ФИО95 ФИО42. вреда здоровью и в какой степени?

Согласно заключению эксперта ГБУЗ «Бюро СМЭ», на вопрос                       I. 1. Имелись ли дефекты при оказании медицинской помощи                                   дата г. ФИО96 ФИО43. в период стационарного лечения с 12дата г. в ГБУЗ РКБ им. Г.Г.Куватова?

Выявлены следующие дефекты оказания помощи пациентке ФИО97 ФИО44. в период стационарного лечения с 12дата г. в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова:

- немотивированный отказ от использования эндоскопических транспапиллярных вмешательств для устранения стриктуры дистальных отделов холедоха и литоэкстракции из холедоха;

- применение устаревшей и более травматичной методики (холедоходуоденостомии по Юрашу);

- проведение не в полном объёме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

II. 2. Могла ли марлевая салфетка (турунда) быть оставлена ФИО98 ФИО45. в ходе медицинской операции дата г.?

3. Если да, повлекли ли это новые заболевания и осложнения имеющихся у ФИО99 ФИО46.? Повлекло ли это причинение ФИО100 ФИО47. вреда здоровью и в какой степени?

Марлевая салфетка (турунда) в ходе медицинской операции                           дата г. гипотетически могла быть погружена в просвет двенадцатиперстной кишки при наложении холедоходуоденостомии по Юрашу. Нахождение её в двенадцатиперстной кишке на протяжении 4 месяцев и 10 дней до дата г., когда, согласно протоколу эзофагогастродуоденоскопии, она была извлечена, представляется крайне маловероятным. Сам по себе факт наличия инородного тела в виде марлевой турунды, обнаруженной в желудке при эзофагогастродуоденоскопии, не подтверждается никакими данными, кроме описания протокола исследования. Видеозапись исследования к экспертизе не представлена, само инородное тело также не представлено к исследованию. Факт развития у пациентки ФИО101 ФИО48. новых заболеваний или осложнений заболеваний вследствие дефектов оказания медицинской помощи не является доказанным и установленным. Выявленные дефекты оказания помощи пациентке ФИО102 ФИО49. могли способствовать развитию заболеваний, диагностированных у пациентки в последующем (после операции от дата г.: минилапаротомия, холецистэктомия, ходедохолитотомия, ХДА по Юрашу, дренирование подпеченочного пространства), а именно - постхолецистэктомического синдрома, дисфункции сфинктера Одди по смешанному типу, билиарнозависимого панкреатита, болевая форма, без внешнесекреторной недостаточности. Объективных медицинских критериев, позволяющих определить степень влияния каждого из факторов в виде прогрессирования изначально имеющегося у пациентки заболевания (ЖКБ, Хронический холецистит. Холедохолитиаз. Стриктура дистальной части холедоха) и дефектов оказания медицинской помощи на развитие вышеуказанных заболеваний в процентах, долях и пр. не существует.

Тяжесть причиненного вреда здоровью ФИО103 ФИО50., причиненного дефектами оказания медицинской помощи, не устанавливается на основании п. 24 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в соответствии с п. 3 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации                 от 17 августа 2007 г. №522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, №35, ст. 4308), «...ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью...».

Изучив данное заключение судебной экспертизы, возражение на него со стороны ответчиков, письменные пояснения экспертов, проводивших указанную экспертизу на возражения ответчиков, судебная коллегия полагает необходимым взять за основу указанную экспертизу, поскольку более полно даны ответы на поставленные вопросы, конкретно касающиеся оказания медицинской помощи ФИО104 ФИО51. при проведении операции дата г. в ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова.

Доказательств, опровергающих заключение экспертизы, или позволяющих усомниться в правильности или обоснованности данного заключения, некомпетентности экспертов ее проводивших, судебной коллегии, лицами, участвующими в деле, не представлено. Каких-либо объективных фактов, позволяющих усомниться в правильности и обоснованности заключения экспертов, не установлено.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу, что указанное заключение является допустимым доказательством, может быть положено в основу судебного акта.

В то время как само по себе несогласие стороны ответчиков с выводами экспертов таким основанием не является, поскольку достаточные доводы для возникновения обоснованных сомнений в ее достоверности и объективности судебной коллегии заявлены не были.

Процедура назначения и проведения дополнительной судебной экспертизы соблюдена в полном объеме.

Поскольку судебной коллегией не было установлено неполноты, неясности заключения ГБУЗ «Бюро СМЭ» г. Оренбург, наличия в нем каких-либо противоречий, в удовлетворении ходатайства о назначении по делу еще одной дополнительной экспертизы было отказано.

Так ответчики в суде апелляционной инстанции, возражая против установленных дефектов при оказании медицинской помощи, указывали на то, что тактику хирургического вмешательства определяет лечащий врач, судебной коллегией отклоняется, поскольку, в первую очередь, целью проведения операции является оказание медицинской помощи человеку и его лечение, которое должно привести к благоприятному исходу в виде выздоровления или улучшения состояния здоровья, между тем, из материалов дела следует, что состояние здоровья ФИО105 ФИО52. после проведения операции не улучшилось, о чем свидетельствует неоднократное обращение в больницу как по месту жительства г. Учалы, повторное обращение в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова и проведение повторной операции.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи определяет как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, между тем, в медицинских документах отсутствует доказательства того, что ФИО106 ФИО53. разъяснялось как должна проводиться операция, не отражены достаточные объективные причины (факторы), которые препятствовали выбору иной тактики лечения больного, объема, вида диагностики и лечения, что ей было дано право выбора о виде операции, не отражены достаточные объективные причины (факторы), которые препятствовали выбору иной тактики лечения больного.

Ссылка о согласии ФИО107 ФИО54. на оперативное вмешательство, имеющееся в медицинской карте стационарного больного, на которое ссылаются представители ответчика, судебной коллегией не принимается, в связи с тем, что из него только следует, что                   ФИО69 ФИО55. согласна на оперативное вмешательство, однако, ей не разъяснено право выбора лечебно-диагностической тактики, а также разъяснение того, что врачом будет выбрана именно методика холедоходуоденостомии по Юрашу, которая является устаревшей методикой и более травмирующей, что не соответствует требованиям приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (с изменениями                   от 09.01.2018); приказ Министерства здравоохранения РФ                                            от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа                     от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В частности, право пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти, регламентировано пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона                                       от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.               № 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части                       2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи                                 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064-1101) и статьей                                  151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации). Потерпевший – истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями – страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункт 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

В пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Вместе с тем, как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.                 № 323-ФЗ).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправн░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░. ░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ (░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░░░░░ ░░░░░) ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░ ░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ (░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ – ░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░), ░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░, ░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░ (░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ – ░░░░ ░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░), ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░, ░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░.

░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░-░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░108 ░░░56., ░ ░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░109 ░░░57. ░░░░░░░, ░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░ ░░ ░░░░░░ ░░ ░░, ░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░. ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░. ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░, ░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ - ░ ░░░░░░░░░░ ░░░, ░ ░░░ «░░░░░», ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░ ░░. ░.░. ░░░░░░░░.

░░░ ░░░░, ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░ ░░░ ░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░, ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░, ░░░ ░░░110 ░░░58. ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░111 ░░░59. ░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░ ░░. ░.░. ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░112 ░░░60. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 400 000 ░░░░░░, ░░░, ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░                 ░░░113 ░░░61., ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ (░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░).

░░░░░░░░░░░░░░ ░░. 330 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░                       ░░ 22 ░░░░ 2022 ░░░░ ░░░░░░░░. ░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░114 ░░░117 ░░░120 ░ ░░░░ ░░░ ░░.░.░. ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░ ░░.░.░. ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░115 ░░░118 ░░░121 (░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░, ...) ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 400 000 ░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

░░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 28 ░░░░░░░ 2023 ░.