Т Р Е Т И Й К А С С А Ц И О Н Н Ы Й С У Д
О Б Щ Е Й Ю Р И С Д И К Ц И И
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
УИД 35RS0010-01-2022-000896-79
Дело № 88-4934/2023
город Санкт-Петербург 29 марта 2023 г.
Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе
председательствующего Стешовиковой И.Г.,
судей Козловой Е.В., Шлопак С.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием видео-конференцсвязи кассационную жалобу ФИО1 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 2 ноября 2022 г. по гражданскому делу № 2-2017/2022 по исковому заявлению ФИО1 к Департаменту здравоохранения Вологодской области, БУЗ ВО "Вологодская городская поликлиника №3" о возложении обязанности обеспечивать изделиями медицинского назначения,
заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Стешовиковой И.Г., объяснения истца ФИО1, представителя истца – Авериной Г.А. (доверенность от 28.02.2023г.),
УСТАНОВИЛА:
ФИО1 обратилась в суд с иском к Департаменту здравоохранения Вологодской области, бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 3» (далее БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3»), в котором с учетом уточнения просила возложить на Департамент здравоохранения Вологодской области обязанность обеспечить расходными материалами к инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ- 754) - сенсорами ENLITE REF (ММТ 7008) к системе непрерывного мониторинга инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) в количестве 5 штук в месяц или FreeStyle Libra в количестве 26 сенсоров на 12 месяцев; возложить на БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3» обязанность выдавать рецепты на бесплатное обеспечение истца изделиями медицинского назначения.
Исковые требования мотивированы тем, что в 2001 году ей был диагностирован «сахарный диабет 1 тип». Истцу установлена инсулиновая помпа Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) с системой круглосуточного мониторинга гликемии за счет средств федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которая интегрируется с системой непрерывного мониторинга. Для беспрерывной работы инсулиновой помпы необходимы: инфузионная система Mio (ММТ-943), Qvick-set (ММТ-399), или Siluet (ММТ-381) - в количестве 10 штук в месяц, Sure-Т (ММТ-864) в количестве 15 штук в месяц, резервуар ММТ-332 - в количестве 10 штук в месяц, сенсоры для системы непрерывного мониторирования глюкозы ENLITE REF (ММТ 7008) - в количестве 5 штук в месяц. Месячное потребление подтверждается техническими характеристиками, рекомендованными производителем помпы, а также рекомендациями КОЕБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И.Юрловой». Обеспечение ФИО1 расходными материалами к инсулиновой помпе осуществляется не в полном объеме, а именно, обеспечение сенсорами для системы непрерывного мониторинга ENLITE ММТ 7008 не осуществляется по настоящее время. По рекомендациям КОЕБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И.Юрловой» контроль гликемии необходимо вести ежедневно минимум 6 раз в день, а при исследовании гликемического профиля до 8-10 раз в день в разное время суток. Учитывая частные бессимптомные гипогликемии, показано постоянное непрерывное мониторирование гликемии. В ответе Департаментом здравоохранения Вологодской области указано, что в бюджете Вологодской области предусмотрено финансирование только для обеспечения граждан инфузионными наборами и тест-полосками.
ФИО1 полагала, что обеспечение жизненно необходимым медицинскими изделиями по жизненным показаниям в необходимом количестве и в соответствии с рекомендациями врачей возложено на Департамент здравоохранения Вологодской области за счет средств бюджета Вологодской области.
Решением Вологодского городского суда Вологодской области от 26 апреля 2022 г. исковые требования ФИО1 удовлетворены частично.
На БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3» возложена обязанность выдавать ФИО1 рецепты на бесплатное обеспечение сенсорами ENLITE REF (ММТ 7008) к системе непрерывного мониторинга инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) в количестве 5 штук в месяц.
На Департамент здравоохранения Вологодской области возложена обязанность обеспечить ФИО1 сенсорами ENLITE REF (ММТ 7008) к системе непрерывного мониторинга инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) в количестве 5 штук в месяц к инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754).
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 2 ноября 2022 г. решение Вологодского городского суда Вологодской области от 26 апреля 2022 г. отменено, исковые требования ФИО1 оставлены без удовлетворения.
В кассационной жалобе ФИО1 ставит вопрос об отмене апелляционного определения и просит оставить в силе решение суда первой инстанции.
В судебном заседании суда кассационной инстанции истец и её представитель настаивали на доводах кассационной жалобы.
В письменных возражениях на кассационную жалобу ответчик просит определение апелляционной инстанции оставить без изменения
Ответчик, надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке. В судебное заседание суда кассационной инстанции не явился, представил отзыв на кассационную жалобу.
Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь ч. 5 ст. 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.
Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, выслушав участников процесса, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции не находит оснований для отмены обжалуемого апелляционного определения по следующим основаниям.
В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.
Нарушений, влекущих отмену или изменение судебного постановления в кассационном порядке, по данному делу судом апелляционной инстанции допущено не было.
При рассмотрении возникшего спора судами установлено, что с 2001 года ФИО1 наблюдается с диагнозом «сахарный диабет 1 типа».
Согласно выписному эпикризу (ИБ №2130134) от 05 марта 2021 г. КОГБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И.Юрловой» ФИО1 установлена инсулиновая помпа Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) с системой круглосуточного мониторинга гликемии за счет средств федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Из выписки из амбулаторной карты БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3» ФИО1 следует, что с 25 июня по 29 июня 2019 г. она находилась на стационарном лечении в БУЗ ВО ВОЕВВ с диагнозом «сахарный диабет 1 типа». Целевой уровень НвФ1с до 7% не достигнут. Частые гипогликемии. Диабетическая сенсорная полиневропатия. Диабетическая ретинопатия. Препролиферативная стадия. Установлена инсулиновая помпа - средство суточного мониторирования гликемии с компьютерным анализом вариабельности суточной гликемии и нормализацией показателей углеводного обмена с системой непрерывного введения инсулина. Рекомендовано: постоянная помповая инсулинотерапия, смена инфузионных наборов и резервуаров инсулина каждые 3 дня. Новорапид около 100 единиц в сутки. Измерение глюкозы крови 7-8 раз в день ежедневно, постоянно, ведение дневника самоконтроля.
С 01 марта по 05 марта 2021 г. ФИО1 проходила стационарное лечение КОЕБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И.Юрловой». Согласно выписному эпикризу КОЕБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И.Юрловой» от 05 марта 2021 г., учитывая частые легкие и симптомные гипогликемии, уровень НвА1с, применяемый режим инсулинотерапии нельзя считать достаточно эффективным. Учитывая наличие осложнений сахарного диабета, показана госпитализация в специализированное отделение для лечения сахарного диабета и его поздних осложнений, дополнительного обследования и обучения, перевода на помповую инсулинотерапию под контролем непрерывного мониторирования гликемии - в рамках оказания ВМП по программе ОМС. Пациент госпитализирован с целью установки инсулиновой помпы по ВМП в базовой программе обучения ОМС и обучения. Рекомендовано: самоконтроль гликемии ежедневно минимум 6-8 раз в день, а при исследовании гликемического профиля 8-10 раз в день в разное время суток: натощак и через 2 часа после еды на ночь, периодически ночью (в 03:00, 05:00) с обязательным ведением дневника самоконтроля (предоставляется при каждом визите к врачу-эндокринологу). Сахароснижающая терапия: инсулин аспарт через инсулиновую помпу 40-50 единиц в сутки - 300 единиц на 6 ней. 5-6 пенфилов в месяц с учетом заправки инфузионной системы и смены инфузионного набора - 5-6 пенфилов в месяц. Смена катетеров каждые 2-3 дня (в зависимости от типа системы). Потребность в инфузионных системах (10-15 штук на месяц в зависимости от типа инфузионной системы), сенсоры - 5 штук на 1 месяц - 1 упаковка, учитывая частые бессимптомные гипогликемии показано постоянное непрерывное мониторирование гликемии).
Разрешая спор, суд первой инстанции, полагая, что использование по назначению такого медицинского изделия, как инсулиновая помпа, невозможно без расходных материалов к ней (инфузионной системы, резервуара и сенсоров), являющихся неотъемлемой частью системы инсулиновой помпы и требующих периодической замены, учитывая, что истцу по жизненным показаниям рекомендовано непрерывное мониторирование гликемии крови, осуществляемое с помощью сенсора и, как следствие, обеспечение его расходными материалами для непрерывного мониторинга глюкозы, исходил из того, что ФИО1 нуждается в вышеуказанном сенсоре по медицинским показаниям, поэтому исковые требования о возложении обязанности обеспечения сенсорами для инсулиновой помпы подлежат удовлетворению.
С указанным выводом суда первой инстанции судебная коллегия Вологодского областного суда не согласилась в силу следующего.
В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Статьей 29 Закона № 323-ФЗ определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1).
Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Закона № 323-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 43 Закона № 323-ФЗ гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.
Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Закона № 323-ФЗ).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
В перечень социально значимых заболеваний включен, в том числе, сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10 (Е10-Е14).
В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. № 890, в группе «категории заболеваний» поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.
Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся, в частности, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее - Закон № 178-ФЗ).
Статьей 6.1 Закона № 178-ФЗ определены категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. К ним относятся, в том числе, инвалиды (пункт 8).
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Закона № 178-ФЗ в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия.
В Перечень медицинских изделий от 31 декабря 2018 года включены иглы инсулиновые; тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови; шприц-ручка; инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой помпе. Система непрерывного мониторинга глюкозы и сенсоры, как расходные материалы к данной системе, в указанный перечень не включены.
Сенсоры являются самостоятельным медицинским изделием, которое имеет регистрационное удостоверение и не являются расходными материалами к инсулиновой помпе. Использование инсулиновой помпы возможно без непрерывного мониторирования глюкозы в крови.
В соответствии с пунктом 15 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323) назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
В соответствии с пунктом 14 статьи 37 Федерального закона № 323 стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения.
Согласно пункту 3.3 «Клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1 типа у детей», утвержденных Минздравом России, проведение у пациентов регулярного самоконтроля глюкозы с измерением глюкозы крови глюкометром с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений.
Измерение глюкозы глюкометром может быть дополнено использованием непрерывного мониторирования глюкозы в реальном времени или флеш мониторинг глюкозы, однако полностью не заменяет его, при этом частота измерения глюкозы глюкометром может быть меньше.
Таким образом, основным методом самоконтроля уровня глюкозы в крови является измерение уровня глюкозы в крови при помощи глюкометра и тест-полосок.
Сенсоры к системе непрерывного мониторинга глюкозы FreStyle Libre являются альтернативным методом измерения уровня сахара в крови.
Согласно протоколу врачебной комиссии №33/32 от 25.02.2022 г., при рассмотрении вопроса о назначении ФИО1 сенсоров - 5 штук на месяц - 1 упаковка (ММТ 7008) к системе непрерывного мониторинга инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) ей рекомендована сахароснижающая терапия: инсулиновый аспарт (лизпро, глулизин) через инсулиновую помпу Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) 40-50 ед. в сутки - 300 ед. на 6 дней - 5-6 пенфилов в месяц с учетом заправки инфузионной системы и смены инфузионного набора 5-6 пенфилов на 1 месяц, рекомендованы сенсоры - 5 штук на месяц 1 упаковка (ММТ 7008) (учитывая частые бессимптомные гипогликемии, показано постоянное непрерывное мониторирование гликемии). Решением комиссии постановлено направить дополнительную заявку на закупку указанных сенсоров в нужном количестве.
В соответствии с протоколом № 57/22 от 16.03.2022 г. ФИО1 рекомендовано сахароснпжающая терапия: инсулиновый аспарт (лизпро, глулизин) через инсулиновую помпу Medtronic MiniMed VEO (ММТ-754) 40-50 ед. в сутки - 300 ед. на 6 дней - 5-6 пенфилов в месяц с учетом заправки инфузионной системы и смены инфузионного набора 5-6 пенфилов на 1 месяц, рекомендованы сенсоры - 5 штук на месяц 1 упаковка (ММТ 7008) (учитывая частые бессимптомные гипогликемии, показано постоянное непрерывное мониторирование гликемии). Решением комиссии постановлено направить дополнительную заявку на закупку указанных сенсоров в нужном количестве.
Истец по месту жительства в Учреждении у врача-эндокринолога не наблюдалась. ФИО1 наблюдалась в ООО «Вологодский региональный диабетологический центр» у врача-эндокринолога ФИО5, который пояснил суду, что система непрерывного мониторирования глюкозы не может заменить глюкометр и тест-полоски.
Таким образом, из приведенных выше решений врачебной комиссии следует, что истцу рекомендовано использование сенсоров, вместе с тем, доводов о том, что сенсоры требуются ФИО1 по жизненным показаниям не изложено, основания не приведены, при этом согласно вышепоименованной выписки из амбулаторной карты БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3», в период 2020 - 2022 годы ФИО1 у эндокринолога в поликлинике не наблюдалась, частые гипогликемии были выявлены еще в 2019 году, когда было показано измерение глюкозы крови 7-8 раз в день ежедневно.
При этом судебная коллегия отметила, что данная система является альтернативной системе измерения уровня глюкозы, основным методом измерения сахара является система глюкометра с использованием тест-полосок, которыми ФИО1 обеспечивается в соответствии с назначением лечащего врача.
Определяя лицо, на которое возлагается обязанность по выдаче рецептов ФИО1 на бесплатное обеспечение сенсорами, суд первой инстанции, учитывая, что истцу по жизненным показаниям рекомендовано непрерывное мониторирование гликемии крови, осуществляемое с помощью сенсора, сведения ООО «Medtronic» о том, что совместимым изделием при использовании функции непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени в помпе является сенсор для мониторирования глюкозы Enlit, исходил из выводов о возложении указанной обязанности на БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3».
С указанным выводом суда первой инстанции судебная коллегия также не согласилась по следующим основаниям.
Согласно положениям постановления Правительства Вологодской области от 26.04.2010 г. № 458 «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Вологодской области», к функциям Департамента относится организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями (подпункт 2.2.2).
В рамках организации обеспечения граждан лекарственными препаратами Департамент осуществляет закупку медицинских изделий на основании заявок, поступивших от бюджетных учреждений здравоохранения Вологодской области. Указанные заявки на закупку лекарственных препаратов должны формироваться с учетом требований действующего законодательства.
При этом закупка лекарственных препаратов и медицинских изделий осуществляется за счет средств, переданных Вологодской области в виде субвенций из федерального бюджета (часть 2 статьи 4.1 Федерального закона от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», которые носят строго целевой характер.
Таким образом, обязанность по оплате лекарственных препаратов у Департамента возникает при выдачи БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3» истцу бесплатного рецепта, поскольку судом апелляционной инстанции установлено отсутствие необходимости в обеспечении ФИО1 указанными сенсорами, как в качестве расходных материалов к помпе, так и по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям, то следовательно, оснований для возложения на БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3» обязанности по выдаче истцу рецептов на бесплатное обеспечение сенсорами ENLITE REF (ММТ 7008) к системе непрерывного мониторинга инсулиновой помпе Medtronic MiniMed VEO (ММТ- 754) в количестве 5 штук в месяц не имеется.
При указанных обстоятельствах у Департамента здравоохранения отсутствует обязанность обеспечить истца медицинскими изделиями, поскольку только при наличии у БУЗ ВО «Вологодская городская поликлиника № 3» обязанности выдать истцу бесплатные рецепты у Департамента возникает обязанность по их оплате.
При таких обстоятельствах, судебная коллегия пришла к правомерному выводу, что правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 не имелось, в связи с чем отменила решение суда первой инстанции с принятием нового судебного акта об отказе в удовлетворении иска.
Доводы кассационной жалобе, повторяют правовую позицию истца, изложенную им в судах первой и апелляционной инстанций, которая являлась предметом всесторонней проверки суда первой инстанции при разрешении спора по существу и суда апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы ответчика, получили надлежащую оценку с подробным правовым обоснованием.
Данные доводы не могут повлечь отмены обжалуемого судебного постановления в кассационном порядке, поскольку основаны на ошибочном толковании подлежащего применению к спорному правоотношению законодательства и фактических обстоятельств дела.
Таким образом, вывод суда апелляционной инстанции соответствует нормам материального права и установленным судом обстоятельствам.
В соответствии с частью 2 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в обжалуемом апелляционном определении указаны, в том числе обстоятельства дела, установленные судом апелляционной инстанции, выводы суда по результатам рассмотрения апелляционной жалобы, мотивы, по которым суд пришел к своим выводам, и ссылка на законы, которыми суд руководствовался.
При таких обстоятельствах у суда апелляционной инстанции имелись основания, установленные статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены решения суда первой инстанции об удовлетворения иска и для отказа в удовлетворения требований истца.
Предусмотренных статьёй 379.7. Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены апелляционного определения и оставления в силе решения суда первой инстанции судебной коллегией не установлено.
Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции
ОПРЕДЕЛИЛА:
апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 2 ноября 2022 г. оставить без изменения, кассационную жалобу ФИО1 - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи