Решение от 10.11.2016 по делу № 2-6365/2016 от 13.07.2016

Дело №

Мотивированное решение

составлено 15.11.2016 года

Решение

И м е н е м Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и

дата                  <адрес>

Фрунзенский районный суд <адрес> края в составе председательствующего Юсуповой Н.С. при секретаре А.Е. Белоусовой рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Марченко ФИО1 к ОАО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения,

у с т а н о в и л:

Марченко Т.А. обратилась в суд с иском к ОАО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения, указав, что с дата по настоящее время состоит в трудовых отношениях с ПАО «Сбербанк России» в должности старшего менеджера по обслуживанию частных лиц в Приморском отделении № по адресу: 692519, <адрес>. дата между ОАО «Сбербанк России» и ОАО «АльфаСтрахование» был заключен генеральный договор об общих условиях коллективного страхования со сроком на 3 года, то есть по дата. Истица включена в перечень сотрудников ОАО «Сбербанк России», застрахованных по данному договору. В соответствии с договором страховщик обязуется произвести страховую выплату при наступлении следующих страховых случаев в период действия договора страхования: «смерть застрахованного» (п.3.1); «инвалидность застрахованного» (п.3.2.); «тяжелые заболевания» (п.3.3.); «сложные хирургические вмешательства» (п.3.4.); «несчастный случай (травма)» (п.3.5.); «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания» (п.3.6.). В срок действия договора, в связи с повреждением желчного пузыря, Марченко Т.А. неоднократно обращалась за медицинской помощью и вызывала на дом бригаду скорой медицинской помощи. В период с дата по дата истица проходила непрерывное лечение в медицинских учреждениях <адрес>. С дата по дата (10 дней) истица находилась на стационарном лечении в железнодорожной больнице <адрес>, где дата ей была сделана операция по удалению желчного пузыря. С дата по дата (23 дня) истица проходила амбулаторное лечение в поликлинике № Уссурийской городской больницы. Считая, что повреждение желчного пузыря и проведение хирургического вмешательства, повлекшее его удаление, является страховым случаем, истица обратилась в СК ОАО «АльфаСтрахование» с заявлением о страховой выплате, предоставив все необходимые документы. От страхователя за исх.№ от дата получен Акт урегулирования страхового события 0330S/391/1395/16, согласно которому определено, что основанием для страховой выплаты (страховой риск) является стационарное лечение, страховая сумма по этому риску составляет 500 000 рублей. Однако в выплате указанной страховой суммы было отказано. Отказ страховщик мотивировал это тем, что на стационарном лечении истица находилась 8 дней, а согласно условиям договора, страховая выплата производится в случае нахождения на стационарном лечении 14 дней (пункт 3.6. условий коллективного договора). Истица полагает, отказ страховой компании в выплате страхового возмещения незаконным, ущемляющим права истца, поскольку страховой случай имел место и, следовательно, на основании договора у ответчика возникла обязанность выплатить страховое возмещение. Полагает, что при рассмотрении документов о страховой выплате страховщиком не учтено, что хирургическое удаление желчного пузыря проведено вследствие его повреждения. Согласно приложению к договору 11Б «таблица страховых выплат при нанесении вреда здоровья» (пункт 28 «а», «д»), при повреждении желчного пузыря, потребовавшее стационарного и амбулаторного непрерывного лечения в течение не менее 14 дней, вызвавшее потерю желчного пузыря, страховая выплата составляет 20% от размера страховой выплаты, т.е. 20% от 500000 рублей - 100000 рублей. Указанная денежная сумма должна быть взыскана с ответчика в судебном порядке. Сослалась на ст. 934 ГК РФ, ст.ст.9,10 Закона Об организации страхового дела в РФ, п.6 ст.13, ст.15 Закона о защите прав потребителей, ст.98ГПК РФ. Просит взыскать с ответчика сумму страхового возмещения в размере 100 000 рублей, штраф по Закону о защите прав потребителей, компенсацию морального вреда 5 000 рублей, расходы по оплате юридической помощи в размере 3 000 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

В судебном заседании представитель истца по доверенности Макеев С.С. исковые требования поддержал в полном объеме по доводам, изложенным в иске. Пояснил, что в амбулаторной карте имеется запись хирурга о том, что истица упала в 2014 году и ударилась лицом. Истица полагает, что удаление желчного пузыря является следствием падения в 2014 году, о несчастном случае в 2014 году истица в страховую компанию не сообщала. Просил исковые требования удовлетворить.

Представитель ПАО СК «Росгосстрах» в судебное заседание не явился, о времени и месте его проведения извещен надлежащим образом, что подтверждается почтовым уведомлением о вручении судебного извещения (л.д.53). Руководствуясь ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Выслушав доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные сторонами доказательства, суд пришел к выводу, что требования истца удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

В судебном заседании установлено, что Марченко Т.А. с дата по настоящее время состоит в трудовых отношениях с ПАО «Сбербанк России» в должности старшего менеджера по обслуживанию частных лиц в Приморском отделении № по адресу: 692519, <адрес> трудовая книжка –л.д.28-31).

дата между ОАО «Сбербанк России» и ОАО «АльфаСтрахование» заключен генеральный договор об общих условиях коллективного страхования №S/391/00001/4 с периодом действия дата по дата (л.д.7-14).

Истица включена в перечень сотрудников ОАО «Сбербанк России», застрахованных по данному договору.

В соответствии с договором страховщик обязуется произвести страховую выплату при наступлении следующих страховых случаев в период действия договора страхования: «смерть застрахованного» (п.3.1); «инвалидность застрахованного» (п.3.2.); «тяжелые заболевания» (п.3.3.); «сложные хирургические вмешательства» (п.3.4.); «несчастный случай (травма)» (п.3.5.); «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания» (п.3.6.).

С дата по дата Марченко Т.А. находился на стационарном лечении, где дата ей была проведена операция по удалению желчного пузыря (л.д.35-36).

Марченко Т.А. обратилась в ОАО «АльфаСтрахование» с заявлением о страховой выплате.

Актом урегулирования страхового события № определено, что основанием для страховой выплаты (страховой риск) является стационарное лечение, страховая сумма по этому риску составляет 500 000 рублей. Однако в выплате указанной страховой суммы было отказано. Отказ страховщик мотивировал это тем, что на стационарном лечении истица находилась 8 дней, а согласно условиям договора, страховая выплата производится в случае нахождения на стационарном лечении 14 дней (пункт 3.6. условий коллективного договора) (л.д.33).

Согласно п. 2 ст. 943 ГК РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п.1.5 Генерального договора об общих условиях коллективного страхования от дата, застрахованными лицами являются работники филиалов ОАО «Сбербанк России», страховую премию за застрахованных по Генеральному договору лиц перечисляет ОАО «Сбербанк России», личных денежных средств застрахованные лица, на данный продукт не расходуют.

Согласно п.1.1 предметом Генерального договора является обязательство Страховщика произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями коллективного страхования от несчастных случаев и болезней. Во всем, что не предусмотрено Генеральным договором применяются соответствующие Условия страхования и Правила страхования. Приоритетность Условий страхования при расхождении с другими документами, также закреплена в данном пункте Генерального договора.

Согласно п. 2.1. Генерального договора страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное Условиями страхования, с наступления которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. Страховыми рисками (п.2.2. Генерального договора) по Условиям страхования являются предполагаемые события, указанные в п. 3 Условий на случай наступления которых проводится страхование.

Пункт 3 Условий предусматривает страховые случаи, за которые Страховщик несет ответственность, и среди них: «смерть застрахованного» (п.3.1); «инвалидность застрахованного» (п.3.2.); «тяжелые заболевания» (п.3.3.); «сложные хирургические вмешательства» (п.3.4.); «несчастный случай (травма)» (п.3.5.); «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания» (п.3.6.)

Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия Генерального договора и сопровождались причинением вреда здоровью Застрахованного лица, предусмотренного «Таблицей страховых выплат при нанесении вреда здоровью» - (« Несчастный случай (травма)») (п. 3.5. Условий).

Согласно п. 9.1. Условий под травмой (повреждением) понимается нарушение структуры живых тканей и анатомической целостности органов, явившееся следствием одномоментного или кратковременного внешнего воздействия физических или химических факторов среды.

Согласно п. 9.5 Условий к заболеваниям относится развившееся в период действия Генерального договора страхования нарушение здоровья Застрахованного лица, за исключением связанного с травмой.

Согласно Выписному эпикризу от дата, выданному Хирургическим отделением НУЗ «Узловая больница на <адрес>» ОАО РЖД Марченко Т.А. находилась в стационаре с дата по дата с диагнозом ЖКБ, Хронический калькулезный холицестит. дата прооперирована - лапароскопическая холецистэктомия дренирование брюшной полости, находилась на стационарном лечении 8 дней (л.д.35).

Вместе с тем, согласно условиям договора, страховая выплата по страховому риску «Стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания», предусмотренный Программами страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого, производится в случае нахождения на стационарном лечении 14 дней (пункт 3.6. условий коллективного договора).

Кроме того, по условиям вышеуказанного договора Страховщик несет ответственность за проведение сложных хирургических вмешательств вследствие заболевания, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний, требующих хирургического лечения. Страховая выплата в связи с оперативным вмешательством «Лапароскопическая холецистэктомия» не предусмотрена договором страхования.

Из материалов дела следует, что причиной операции явилось хроническое заболевание, а не несчастный случай. Соответственно, отсутствует наступление страхового случая по условиям договора страхования. Иного истцом не доказано.

Правовых оснований для удовлетворения исковых требований не установлено.

Руководствуясь ст. ст. 13, 194 – 199 ГПК РФ, суд

решил:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░1 ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ <░░░░░>░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ <░░░░░> ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░                             ░.░. ░░░░░░░