Решение по делу № 2-2/2024 (2-75/2023;) от 09.01.2023

Дело № 2-2/2024

УИД: 29RS0028-01-2023-000014-94

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

03 апреля 2024 года город Мирный

Мирнинский городской суд Архангельской области в составе:

председательствующего Зуевой А.С.,

при секретаре Максимовой Е.А.,

с участием старшего помощника прокурора ЗАТО г. Мирный Гриценко Е.В.,

представителя ответчика ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» Марковой Н.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Кузнецовой Риммы Мунировны к ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница», ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Министерству здравоохранения Архангельской области о взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов,

установил:

Кузнецова Р.М. обратилась в суд с иском к ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» (далее – ГБУЗ АО «МЦГБ») о взыскании компенсации морального вреда, мотивируя тем, что в результате неоказания надлежащей медицинской помощи скончался ее *** В обоснование исковых требований указала, что 04 сентября 2022 года, в связи с плохим самочувствием *** ему была вызвана скорая медицинская помощь. Врач скорой помощи диагностировал ***. микроинсульт?, после чего *** Ю.В. был госпитализирован в ГБУЗ АО «Мирнинская Центральная городская больница», где ему были назначены капельницы, самочувствие Кузнецова Ю.В. улучшилось. 05.09.2022 года истец обратилась к главному врачу ГБУЗ АО «МЦГБ» Антипиной Н.А. с вопросом об установлении диагноза *** однако диагноз ей назван не был. Вечером *** позвонил и сказал, что хочет домой, потому что в больнице он никому не нужен, за ним никто не смотрит, после чего истец уговорила его остаться и продолжить лечение. 06.09.2022 года утром при по­сещении супруга в больнице, увидела мужа, пояснил, что ходил на рентген, у него была сильная отдышка. По прибытии в палату она увидела, что у него на тумбочке стоят таблетки в трех стаканчиках не принятые. На вопрос медперсоналу, поче­му они не контролируют прием лекарств пациентом, ответа не получила. В этот же день ***. уже не мог передвигаться. 07.09.2022 года, в связи с ухудшением состояния, *** перевели в реанимацию. 08.09.2022 года, по прибытии истца в больницу, врач-анестезиолог Томилов сообщил, что мужу не сделали УЗИ и не взяли кровь на анализ, поэтому УЗИ сделали только 08.09.2022 года. В этот же день 08.09.2022 истец просила направить мужа в Архангельск, на что ей сначала ответили отказом, после чего 09.09.2022 года муж был направлен санавиацией в Архангельскую областную клиническую больницу. 14 сентября 2022 года ***. умер. Врач реаниматолог, который прилетел с бортом из Архангельска, пояснил что время упущено, но они сделают все возможное, и как истцу известно со слов врачей ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» *** с 09.09.2022 года по 14.09.2022 года был подключен к аппаратам ИВЛ и ему откачивали жидкость. В соответствии с медицинским заключением о смерти *** от 16.09.2022 года ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» причиной смерти послужили последствия инфаркта мозга. Считает, что медицинская по­мощь ГБУЗ АО «Мирнинская городская больница» была оказана *** неквалифицированно, некачественно и несвоевременно, т.е. с дефектами, а в Архангельскую областную клиническую больницу он был госпитализирован несвоевре­менно, что привело к его смерти. Сотрудниками медицинского учреждения не были пред­приняты все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования пациента по указанным им жалобам и в целях установления правильного диагноза, опре­делению и установлению симптомов имевшегося у пациента. Считает, что у медицин­ского учреждения имелась возможность оказать мужу всю необходимую и свое­временную медицинскую помощь. Согласно сообщению Филиала ООО «Ка­питал Медицинское страхование» в Архангельской области от 12.12.2022 года исх. *** по результатам контрольно-экспертных мероприятий внештатными экспертами каче­ства медицинской помощи по специальности «анестезиология и реанимация», кардиоло­гия» выявлены нарушения при оказании медицинской помощи. Некачественные медицин­ские услуги, оказанные врачом-терапевтом ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» способствовали наступлению смерти *** Истец направила обращение в страховую компанию, каких-либо действий к урегулированию спора после поступления заключения страховой компании от ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» не последовало. Просит взыскать с ГБУЗ АО «МЦГБ» денежную компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей, расходы по оплате услуг представителя в размере 30000 рублей.

В судебное заседание истец Кузнецова Р.М. не явилась, просила о рассмотрении дела в ее отсутствие, настаивали на исковых требованиях в полном объеме.

ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» представлены письменные возражения на исковое заявение, из которых следует, что с исковыми требованиями не согласны, поскольку отсутствует причинная связь между неправомерными действиями (бездействием) сотрудников ГБУЗ Архангельской области «Мирнинская центральная городская больница» и наступившей смертью *** Истцом не представ­лено доказательств, безусловно подтверждающих факт того, что ей причинен мо­ральный вред в результате противоправных действий работников ответчика. Доводы о том, что смерть супруга наступила от инфаркта мозга противоречат медицинскому свидетельству о смерти, в соответствие с которым инфаркт мозга является сопут­ствующим заболеванием, основное заболевание недостаточность сердечная застойная, по­стоянная форма фибрилляции предсердий, кардиомипатия ишемическая. По указанному случаю проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи. В рамках проведе­ния экспертизы экспертом исследована медицинская документация ***. Согласно проведенной экспертизе: диагноз установлен своевременно, правильное лечение проводилось в соответствие с порядками и стандартами оказания медицин­ской помощи по профилю анестезиология реаниматология, клиническим рекомендациям по лечению быстро развивающейся сердечной недостаточности в соответствии с условия­ми обеспечения, госпитализация обоснована, по мере ухудшения своевременно переведен в ОАРИТ, далее транспортирован в ОКБ г. Архангельска. Врачами ГБУЗ АО «МЦГБ» были приняты все возможные и объективно правильные меры для лечения пациента в имеющихся условиях больницы. :4.09.2022 г. *** был доставлен на автомобиле скорой медицинской помощи, осмотрен дежурным врачом. С диагнозом ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность 2 стадии, деком­пенсация, нарушение жирового обмена, признаки асцита госпитализирован в терапевтиче­ское отделение. Составлен план лечения, назначены анализы, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенография легких 05.09.2022 осмотрен врачом терапевтом, состоя­ние средней степени тяжести, лечение скорректировано, назначена консультация хирурга, рентген области грудной клетки, ЭХО КГ, холтер мониторирование. 6.09.2022 осмотрен драчом терапевтом, состояние средней степени тяжести. 07.09.2022 осмотрен врачом, те­рапевтом, состояние тяжелое, отеки нижних конечностей до колен, самостоятельно не мо­чится, нарастание признаков сердечной недостаточности, переводится в отделение реани­мации, вызван хирург для проведения катетеризации мочевого пузыря, консультация невролога. 07.09.2022, 08.09.22 консультирован хирургом, предварительно: гидроторакс справа, асцит, киста правой почки, рекомендовано проведение пункции плевральной об­ласти после стабилизации состояния. Переведен в отделение ОАРИТ, осмотрен 07.09.2022 в, 12.50, 22.00, общее состояние тяжелое, уровень сознания — оглушение, дезориентиро­ван во времени и месте нахождения, заторможен. ХСН II б.- III ст., правосторонний гидро­торакс. Сопутствующее ИБС, ГБ 3 диурез - анурия, энцефалопатия смешанного генеза, ожирение 2-3 ст., анемия легкой "степени, назначено лечение, УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря, осмотр хирурга. 8.09.2022 осмотрен в 8.00, 10.45 часов, состояние тяжелое, состояние сознания кома, на вопросы не отвечает, в связи с нарастанием полиор­ганной недостаточности переведен на ИВЛ. Проведена телемедицинская консультация, согласован перевод санавиацией в АОКБ. 09.09.2022 консультация невролога. Проведены все необходимые исследования: 04.09.2022 биохимия крови, тропониновый тест, ОАК, коагулограмма, электрокардиография, 5.09.2022 рентгенография, 06.09.2022 анализ крови, ЭКГ, 08.09.2022 УЗИ брюшной полости, OAK, ОАМ, биохимический анализ крови. 09.09.2022 транспортирован санавиацией в АОКБ. Лечение проведено в соответствии с приказом М3 РФ от 20 апреля 2022 года № 272н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической сердечной недостаточности (диагностика, лечение и Диспансерное наблюдение)». Заключение эксперта опровергает доводы истца о некачественной и несвоевременной медицин­ской помощи, а так же о несоблюдении стандартов оказания медицинской помощи. Не проведено ЭХО КГ в связи с недоступностью исследования в учреждении (о чем указано в заключении). ГБУЗ АО «МЦГБ» не имеет специалиста, для проведения ЭХО КГ принят внешний совместитель, который в период лечения пациента находился в ежегодном от­пуске из-за чего исследование не проведено. Указанный дефект не повлиял на состояние здоровья пациента. Действия врачей при диагностике и лечению были объективно обос­нованными и правильными. Ответчик не совершал никаких винов­ных действий (бездействия) в отношении пациента, действуя в соответствии с порядками, стандартами оказания медицинской помощи и этапностью направления в лечебные учреждения (маршрутизации) пациентов с различными заболеваниями по уровням оказа­ния медицинской помощи. Требуемая истицей в каче­стве возмещения морального вреда денежная сумма не отвечает критериям разумности и справедливости. Считают, что Истицей не предоставлено доказательств, подтверждающих наличие дефектов в оказании медицинской помощи и причинении ответчиком вреда в ви­де наступления негативных последствий, которые порождали бы для ГБУЗ Архангельской области «МЦГБ» обязательств по возмещению вреда. Свидетельств о том, что медицин­ская помощь оказывалась ненадлежащим образом с нарушением существующих стандар­тов и норм не представлено. Таким образом, для возникновения права на возмещение вреда отсутствует совокупность таких обстоятельств, как физические или нравственные стра­дания потерпевшего, неправомерность действий (бездействия) причинителя вреда, при­чинная связь между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом, вины причинителя вреда. В отсутствие хотя бы одного из этих условий, материально-­правовая ответственность ответчика не наступает. С учетом изложенного и результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи, выводы которой подтверждают со­ответствие оказанной медицинской помощи Кузнецову Ю.В. стандартам и клиническим протоколам лечения, просят отказать в исковых требованиях полном объеме.

Представитель ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» Фомина Ю.Н. в судебное заседание не явилась, ходатайствовала о рассмотрении дела в ее отсутствие, ранее с исковыми требованиями не согласилась по доводам, указанным в отзыве.

Дело рассмотрено без участия представителя ответчика Министерства здравоохранения Архангельской области, представителя третьего лица ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала Архангельской области, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания.

Из письменного отзыва ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» следует, что с исковыми требованиями не согласны, *** доставлен в ГБУЗ АО «АОКБ» из ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» «санитарной авиацией» 09.09.2022 года и госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации № 1 в тяжелом состоянии с предварительным диагнозом: «Основной: ИБО: кардиомиопатия сочетанного генеза. Осложнения: ХСН. Декомпенсация (анасарка). ОПН на ХБП? в стадии анурии. Реконвалесцент по НКИ. Двусторонняя внутрибольничная пневмония, тяжелой степени, возбудитель требует уточнения. ДН 3 ст. Сопутствующий: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Диффузные изменения паренхимы почек. Асцит». Во время нахождения в ГБУЗ АО «АОКБ» пациенту выполнены лабораторные исследования крови, плевральной жидкости, мокроты, мочи, взят мазок со слизистой носо- и ротоглотки на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), проведены инструментальные исследования (ЭКГ, РКТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки), проведена инфузионная терапия, антибиотикотерапия (цефоперазон-сульбактам расчет дозы по СКФ), обечпечена вазопрессорная поддержка (норадреналин), седация (пропофол), витамины группы В, диуретики, антикоагулянты, антиагреганты, гепато протекторы, ингибиторы протонной помпы. Пациент консультирован терапевтом, торакальным хирургом, кардиологом (в динамике). При выполнении КТ ГМ и ОГК у пациента выявлены последствия острого нарушения мозгового кровообращения в левом каротидном бассейне головного мозга, двусторонний гидроторакс, двусторонняя пневмония. По УЗИ ОБП без особой динамики. Вызван торакальный хирург, выполнена плевральная пункция справа для удаления скопившейся жидкости. В лабораторных данных также отмечались повышенный уровень лейкоцитов, ACT, АЛТ, общего билирубина, мочевины, креатинина. Оценка органной недостаточности по шкале SOFA - 12 баллов. Выполнена установка центрального венозного катетера, начата процедура заместительной почечной терапии. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления сердечно-сосудистой недостаточности, для коррекции которой требовались высокие дозировки вазопрессоров, дыхательной недостаточности, для коррекции которой требовалось проведение ИВЛ с жесткими параметрами вентиляции. 14.09.2022 г. в 15:10 медицинским персоналом зафиксирована внезапная остановка кровообращения. Проводился расширенный комплекс сердечно-легочной реанимации в течение 30минут - без эффекта. 14.09.2022 г. в 15:40 зарегистрирована биологическая смерть пациента. Считают, что медицинская помощь пациенту в ГБУЗ АО «АОКБ» оказана своевременно, в полном объеме и в соответствии с действующими порядками и стандартами. Кроме того, ГБУЗ АО «АОКБ» считает заявленные ко взысканию суммы не соответствующими принципу разумности и соразмерности. Просят в удовлетворении исковых требований отказать, поскольку в материалах дела не имеется доказательств вины ответчика и противоправности его поведения, отсутствует причинно-следственная связь между действиями врачей, среднего медицинского персонала и наступившими последствиями.

Представитель ответчика ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» Марковой Н.А. в судебном заседании с исковыми требованиями не согласилась по доводам, указанным в письменном отзыве.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» Марковой Н.А., заключение прокурора Гриценко Е.В., полагавшего иск не подлежащим удовлетворению, суд приходит к следующему.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, действовавшей на дату смерти С.Х. - 03 мая 2020 г.).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно разъяснений абзаца 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации в их взаимосвязи и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из ст. ст. 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении. Размер компенсации морального вреда не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других имущественных требований.

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (ст. 19 и ч. ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно пункту 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ.

Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинской организации или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ***. приходился *** Кузнецовой Р.М.

Кузнецова Р.М. обратилась с заявлением по вопросу качества оказания медицинской помощи *** в филиал ООО «Капитал МС».

Согласно выводам экспертного заключения к Ак­ту *** (протокол оценки качества медицинской помощи), по неизвестной причине пациенту не выполнена эхокардиография при поступлении с симптомами декомпенсации ХСН. Вероятно, такое исследование недоступно в больнице, что ограничивает в оценке фракции выброса, раз­меров полостей и функции клапанов сердца. Тем не менее, уровень достоверности показа­телей важности данного исследования - 3. Учитывая, что ИВЛ данному пациенту прово­дилось при помощи аппарата РО-6-03, МЦГБ не укомплектована современной дыхатель­ной аппаратурой, позволяющей оказывать помощь пациентам с тяжелой патологией, учи-; тывая отсутствие данных анализов газов крови и КЩС, отсутствует также возможность контроля адекватности искусственной вентиляции легких. Таким образом, лечебное учреждение работает в условиях ограниченных возможностей.

Из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбула­торных условиях *** ГБУЗ Архангельской области «МЦГБ» на имя *** следует: последняя запись от 11.11.21 г. терапевт: «жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца яс­ные. Отеков нет. Т36,6, ЧД 16, ЧСС 70, АД 170/100. Стул норма, диурез норма. Диагноз: Противопоказаний для вакцинации против гриппа нет.».

Из карты вызова скорой медицинской помощи *** от 04 сентября 2022 года следует: «Вызов первичный. Жалобы на одышку, плохо дышать, Отеки ног, периодически заговаривается, теряется в событиях. Принимает кордафлекс, доза не указана. На ЭКГ-- синусовый ритм с ЧСС 86 без острой коронарной патологии. Диагноз: ИБС. Декомпенса­ция ХСН. ТИА? Инъекция цитофлавина на физ. растворе, фуросемид 2,0 в/м. Госпитали­зирован».

Согласно медицинской карте *** стационарного больного ГБУЗ Архангель­ской области «МЦГБ» пациента *** по­ступил в стационар 04.09.2022 в 13:44, далее был направлен в стационар ГБУЗ АО «МЦГБ», доставлен по экстренным показаниям бригадой скорой медицинской помо­щи. Диагноз направившего учреждения: ИБС. ХСН. Диагноз при поступлении: ИБС. ХСН. Имеется добровольное согласие на медицинское вмешательство от 04 сентября 2022 года. Осмотр дежурным врачом от 04 сентября 2022 года в 13:44. Жалобы на выраженную слабость, отеки ног, рук, одышку, слабость в конечностях. Анамнез заболевания. Больным себя считает в течение 4 дней, когда появились жалобы. Осмотр от 06 сентября 2022 года. Основные жалобы сохраняются. Сохраня­ется одышка практически постоянная, отеки. По рентгенограмме признаки плеврита по 4 ребро (снимок сделан лежа). Состояние средней степени тяжести. Питания повышенного. На вопросы отвечает с речевой нагрузкой, акроцианоз носогубного треугольника, усили­вается в положении лежа. Ориентирован в пространстве и времени правильно. Перифери­ческие лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены. ЧСС67 в мин, рит­мичные, удовлетворительных качеств. АД 140/78 ма рт.ст. Грудная клетка правильной формы. Запись невролога от 07 сентября 2022 года. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Поступил с жалобами на нарушение речи, одышку, слабость в руках, ноках, отеки. Со­стояние тяжелое. В сознании. АД 107/39 мм рт.ст. В контакт вступает. Возбужден. Акти­вен в постели, ориентирован в местности и пространстве. Направлен в АРИТ. ЧМН без особенностей, лицо симметричное. Активен в постели. Объем активных и пассивных движений в полном объеме. Мышечный тонус сохранен, мышечная сила сохранена. Ре­флексы с руки средней живости, равные, с ног средней живости, равные. В позу Ромберга не ставился из-за тяжести состояния. Походку не оценить. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность - четки нарушений не выявлено, тазовые функции - задерж­ка мочеиспускания (по катетеру - неразборчиво), без катетера нет. Отеки нижних конеч­ностей, живот увеличен за счет асцита. На момент осмотра данных на ОНМК, ТИА не вы­явлено. Мышечная сила сохранена, чувствительность сохранена, ЧМН без патологии. Ди­агноз. Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, токсическая?), ст. ухудше­ния. Назначения. МРТ головного мозга (нейровизуализация), нормализация АД, продол­жение лечения в АРИТ. Запись от 07 сентября 2022 в 12:50. В ОАРИТ. Поступил с жало­бами на отеки на ногах, одышку, слабость. Со слов, подобные жалобы появились 4 дня назад. Больной госпитализирован в т/о с декомпенсацией ХСН. За время наблюдения от­мечалось снижение темпа диуреза вплоть до анурии в связи с этим больной переведен в ОАРИТ 07.09.22. Общее состояние больного тяжелое. Уровень сознания - оглушение, дез­ориентирован во времени и месте нахождение. Двигает конечностями. Кожные покровы розовые. Периферические отеки на стопах и голенях. Температура тела 36,4. Дыхание жесткое, справа ослаблено, в нижних отделах не проводится, хрипов нет. Sp Ог 92%. АД 170/90 мм рт ст. ЧСС 64в мин, пульс ритмичный. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Увеличен в размерах за счет асцита. Диурез - анурия. Осложнение основного заболевания: ОПН, анурия. Сопутствующие заболевания: ИБС : АКС. ГБ 3, риск 4. ХСН Пб- III ст.: Правосторонний гидроторакс. Асцит. Энцефалопатия смешанного генеза. Ожирение 2-3 ст. Анемия легкой степени. Лечение: инфузионная терапия, стимуляция диуреза, гастрЬ- протекторы, антикоагулянты, дезагреганты. В плане обследование: УЗИ брюшной поло-спи, почек, мочевого пузыря. Осмотр хирурга. Запись хирурга от 07 сентября 2022 года 12:20-13:10. Жалобы на общую Слабость. С анамнезом ознакомлен. Аллергоанамнез отя­гощен. Травмы не было. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Влажность нормальная, генерализованные отеки. Температура 36,0°С. Костно-суставная система без патологии, суставы не изменены!. Движения не ограничены, не болезненны. Язык влаж­ный, чисты. Дыхание жесткое справа, при аускультации не выслушивается в нижних от­делах до 5 ребра. Глотание не нарушено. Живот правильно формы, грыжевых выпячива­ний нет, увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, безболезненный. Флюктуация сво­бодной жидкости в брюшной полости. Перистальтика кишечника активная. Стул регуля­рен, 1 раз в сутки, был 06.04.2022. Мочеиспускание с помощью катетера. Живот мягкий, не напряжен, участвует в акте дыхания, дыхание жесткое. Рг ОГК от 05.09.22 (лежа): жид- йбрть, плевральный выпот до 4 ребра. Установка мочевого катетера затруднена, получи­лось со 2 попытки с трудом - получено 10 мл мочи темного цвета, предварительный диа­гноз. Ненапряженный асцит. Гидроторакс справа. План лечения. Пациент нестабилен. Проходит лечение в ОАР. Нуждается в переводе в х/о ПЦРБ для плевральной пункции. При стабильности состояния. При ухудшении - повторная консультация хирурга. Запись от 07 сентября 2022 в 22:00. В СВАРИТ. Общее состояние больного тяжелое. Уровень со­знания – оглушение, дезориентирован во времени и месте нахождение. Заторможен. Дви­гает конечностями. Температура тела 36,2. Дыхание Ровное. Периферические отеки на стопах и голенях, жесткое, справа ослаблено, в нижних отделах не прово­дится, хрипов нет. Sp 02 93%.Обеспечена подача увлажненного кислорода через лицевую маску 8 л в мин. АД 110/60 мм рт ст. ЧСС 64 в мин, пульс ритмичный. Инотропная под­держка дофамином 1%-2 мл в чкс ввиду гипотензии дор 90 мм рт ст (сист АД). Живот йздут, мягкий, безболезненный. Увеличен в размерах за счет асцита. Диурез -анурия. За­пись от 08 сентября 2022 в 08:00. Общее состояние больного тяжелое. Уровень сознания - кома, на вопросы не отвечает. Лбжит с закрытыми глазами, на боль не реагирует. Кожные цокровы бледно- розовые. Появился акроцианоз. Периферические отеки на стопах и голе­нях. Температура тела 35,6. Дыхание жесткое, справа ослаблено, в нижних отделах не проводится, хрипов нет. Sp 02 92-93%. Обеспечена подача увлажненного кислорода через лицевую маску 8 л в мин. АД 130/70 мм рт ст. ЧСС 74 в мин, пульс ритмичный. Инотроп­ная поддержка дофамином 1% -2 мл в час. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Увели­чен в размерах за счет асцита. Перестальтика вялая. Диурез - анурия. Запись от 08 сентяб­ря 2022 в 10:45. В связи с нарастанием полиорганной недостаточности под в/в наркозом пропофол 100 мг, риделат 50 мг, интубирован трубкой №8,5, без особенностей, с 1 попыт­ки переведен на ИВЛ ап. РО-6. ДО 0,6 л, Чд 16 в мин, поток кислорода 10 л мин. Ап Ori- саге не выдает объемы. Седация пропофол 10 мг в час, миоплегия - риделат 30 мг в час. Общее состояние больного тяжелое. Уровень сознания -кома, на вопросы не отвечает. Лежит с закрытыми глазами, на боль не реагирует. Кожные покровы бледно- розовые. По­явился акроцианоз. Периферические отеки на стопах и голенях. Температура тела 35,6. Дыхание жесткое, справа ослаблено, в нижних отделах не проводится, хрипов нет. Sp 02 92-93%. АД 130/70 мм рт ст. ЧСС 74 в мин, пульс ритмичный. Инотропная поддержка до­фамином 1% -2 мл в час. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Увеличен в размерах за счет асцита. Перестальтика вялая. Диурез -анурия. О состоянии больного главным врачом Антипиной Н.А. доложено нефрологам 1 ГКБ, АОКБ, зам гл врача по экстренной меди­цинской помощи Орлову М.М.. осмотр хирургом от 08 сентября Согласован перевод в АОКБ санавиацией. Повторный 2022 года 10:15-10:45. Пациент не контактный. Жалобы со слов д/врача (ОАР) отсутствуют. Отсутствует моча после поступления в ОАР, получено 20-30 мл мочи с кровью. Состояние тяжелое. АД 111/54 мм рт.ст., ЧСС 75 в минуту. Кож­ные покровы бледные. Влажность нормальная. Генерализованные отеки (неразборчиво). Температура тела 36,0°С. Суставы не изменены. Язык обложен белым налетом. Живота правильной формы, без грыжевых выпячиваний, увеличен в размерах за счет асцита, мяг­кий, не реагирует. Флюктуация Свободной жидкости в брюшной полости, перистальтика кишечника активная. Печень увеличена (по УЗИ, пальпация затруднена из-за асцита). За­пор - 2 дня. Мочевой катетер - за сутки получено 20-30 мл с кровью. Живот мягкий, уве­личен за счет асцита. По Рг ОГК от 06.09.2022 (лежа, полусидя). Субтотальный гидрото­ракс справа. УЗИ ОБП от 07.09.2022 - гепатомегалия, асцит, киста правой почки. ОПН. ОАК, БАК от 04.09-07.09.22. ознакомлен, повышена мочевина, креатинин. Предваритель­ный диагноз. Гидроторакс справа, асцит, гепатомегалия, киста правой почки. План лече­ния. Нуждается в пункции плевральной полости, Брюшной полости при стабильности со­стояния. Запись от 08 сентября 2022 в 16:00. В ОАРИТ. Общее состояние больного тяже­лое. Уровень сознания -кома, на вопросы не отвечает. Лежит с закрытыми глазами, на боль не реагирует. Больной бортом санавиации направлен в АОКБ. Заключение телемедицинской консультации от 09 сентября 2022 года, исполнитель. ГБУЗ; АО «1 ГКБ им. Е.Е. Волосевич». Учитывая динамику азотемии, анурию, гидроторакс, не­возможность оценки синдрома ВЭН пациенту показано проведение заместительной по­чечной терапии методом гемодиализа. Срочная госпитализация в отделение заместитель­ной почечной терапии методом гемодиализа, по предварительному согласованию с адми­нистрацией мед. учреждения. Экстренная мед. эвакуация.

Как следует из медицинской карты *** стационарного больного ГБУЗ АО «Архан­гельская областная клиническая больница» на имя *** поступил в стационар 09.09.2022 в 16:13. Направлен в стационар ЦРБ Мирнинская, доставлен по экстренным показаниям. Диагноз направившего учреждения: ОНМК. Диагноз при поступлении: ИБС: кардиомиопатия сочетанного генеза. 16.09.2022 г.: г. Патологоанатомический диагноз: Осн.: 125.5. Ишемическая кардиомиопатия: диффузный атеросклеротический кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронар­ных артерий с закрытием просвета на 20-40%. Нарушение ритма сердца по типу постоян­ной формы фибрилляции предсердий, тахисистолия, высокий риск тромбообразования/ Кардиомегалия (масса сердца 790 г, периметр левого желудочка 15,5 см). Фон.: Атеро­склероз аорты, центральных и периферических ветвей. Атеро- и артериолосклеротический нефросклероз. Гипертоническая болезнь, гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка 2,2 см). Последствия ОНМК в теменной доле справа, очаг кистозных измене­ний 3*4*3,5 см (неизвестной давности). Сочет.: Хронический панкреатит с обострением: некроз ткани с очагами кровоизлияния, с участками некроза парапанкреатической клет­чатки. Осл.: Хронический венозный застой и выраженная дистрофия паренхиматозных органов (мускатный фиброз печени, спленомегалия). Анасарка: асцит 3500 мл, отеки ниж­них конечностей, правосторонней гидроторакс. Операция: 09.09.2022 г. — Пункция пра­вой плевральной полости (эвакуировано 1000 мл жидкости). Сепсис: лабораторно - С- реактивный белок 125,6 мг/л, лейкоцитоз 40,77* 109/л, прокальцитонин 0,55 нг/мл. Де­компенсация хронической сердечной недостаточности с острой остановкой кровообраще­ния от 14.09.2022 г. Отек легких. Отек головного мозга. Патологоанатомический эпикриз: Смерть пациента *** ***, наступила от декомпенсации хронической сер­дечной недостаточности с острой остановкой кровообращения, в результате тяжелого те­чения ишемической кардиомиопатии. Повышение клинико-лабораторных показателей сепсиса вероятно, связано с обострением хронического панкреатита по типу деструктив­ного (некроз ткани железы и Нарапанкреатической жировой клетчатки). При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов выявлено совпадение. Не распознана. сочетанная патология - хронический панкреатит с обострением.

С целью определения качества оказанной *** медицинской услуги, правильности проведенного лечения по делу была назначена судебная экспертиза, которая была поручена экспертам ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Согласно выводам комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной экспертами ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», *** 04 сентября 2022 года в 13 часов 44 минуты бригадой скорой помощи с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточ­ность ПБ, функциональный класс II-III. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Наруше­ние жирового обмена III» был госпитализирован в терапевтическое отде­ление ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница». При поступлении врачом в отношении *** был назначен широкий спектр обследования, включавший в себя: общий анализ крови, биохимический анализ крови (AJIT, ACT, общий билирубин, креатинин, глюкоза, общий белок, амилаза, холе­стерин, триглицериды, щелочная фосфатаза, СРБ), коагулограмму, общий анализ мочи, электрокардиографию, эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и почек, рент­генографию почек. По результатам обследования было назначено лечение, включавшее, в себя: палатный режим, лекарственную терапию (инфузионная терапия, диуретики (моче­гонные препараты), антигипертензивная терапия, антикоагулянтная и дезагрегационная терапия). В лабораторных показателях на момент госпитализации у *** имелись признаки анемии (снижение концентрации гемоглобина до 94 г/л, при норме 135-160 г/л), явления азотемии (концентрация мочевины составила 20,59 ммоль/л, при норме до 6,4 ммоль/л; концентрация креатинина - 142 мкмоль/л, при норме до 115 мкмоль/л), отмечено повышение уровня С-реактивного белка до 24 мг/л (при норме 0-1 мг/л) как показателя имеющегося воспаления. Согласно дневниковым записям в медицинской карте *** стационарного больного, в динамике имело место значительное снижение диуреза (объе­ма выделяемой мочи - прим. экспертной комиссии) вплоть до анурии (патологическое со-- стояние, при котором количество выделенной в сутки мочи не превышает 50 мл - прим. экспертной комиссии), нарастание явлений энцефалопатии вплоть до оглушения, что яви­лось основанием для перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии 07 сентября 2022 года (на третьи сутки госпитализации). По лабораторным данным отме­чено выраженное нарастание азотемии (значительное увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови до 29,42 ммоль/л, креатинина до 503 мкмоль/л), а также С-реактивного белка (до 30 мг/л). Состояние пациента продолжало ухудшаться, прогрессировали явления азотемии. 09 сентября 2022 года (на пятые сутки госпитализации) была проведена телемедицинская консультация с врачом-нефрологом ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», был рекомендован перевод пациента в многопрофильный стационар для более полной оценки нарушений водно-электролитного баланса и проведения заме-: стительной почечной терапии методом гемодиализа. 09 сентября 2022 года *** рейсом санавиации был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ; АО «Архангельская областная клиническая больница» с диагнозом «Острая почечная не­достаточность в стадии анурии, уремическая кома, гипергидратация». Сердечно­сосудистая патология (гипертоническая болезнь 3, риск 4; ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 2-3 ст.) и ожирение 3 ст. при переводе врачом были отмечены как сопутствующая патология. В период госпитализации *** в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» с 09 по 14 сентября 2022 года на основе дополнительных методов диагностики (КТ, МРТ, ЭхоКГ, исследование кислотно-щелочного равновесия крови, водно-электролитного баланса и др.) основной клинический диагноз лечащим врачом вновь был пересмотрен в пользу первично диагностировавшейся ранее у пациента кар­диальной патологии; нефропатия (поражение клубочкового аппарата и паренхимы почек - прим. экспертной комиссии) у пациента была отнесена в раздел осложнений основного" заболевания. В рассматриваемый период госпитализации несмотря на проводимую интен­сивную терапию (в том числе постоянную вено-венозная гемодиафильтрацию для норма­лизации показателей азотемии крови) состояние пациента продолжало прогрессивно ухудшаться, появились явления нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий. 14 сентября 2022 года в 15:40 наступила биологическая смерть пациента. Наиболее вероятно, по мнению экспертной комиссии, комплекс развивающихся патологических изменений у пациента начался с проявлений нефропатии с явлениями острой почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность в стадии анурии и Гипергидратации приобрела быстро прогрессирующий характер вследствие неблагопри­ятного сочетания с сердечно-сосудистой патологией. Морфологические признаки острого нарушения функции почек также были выявлены при исследовании гистологических пре­паратов от трупа ***Заключение эксперта» *** от 08 сентября 2023 года: неравномерное кровенаполнение медуллы, преобладание малокровия коры, клубочки с малокровием капилляров, канальцевый эпителий с дистрофическими изменениями). Морфологических признаков хронических патологических изменений в почках у *** по результатам гистологического исследования выявлено не было. На основании имеющихся в распоряжении экспертной комиссии объективных дан­ных не представляется возможным установить генез нефропатии с острой почечной недо­статочностью у *** Так, при обследовании пациента в условиях стационара ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» не производилось исследование биологических жидкостей с целью выявления отравляющих веществ (в том числе, сурро­гатов алкоголя). При патологоанатомическом исследовании трупа *** также не производился забор биоматериала с целью выявления отравляющих веществ в орга­низме умершего, равно как не производилось микробиологическое исследование с целью подтверждения/исключения инфекционного поражения почек. Наиболее частыми причи­нами развития острой почечной недостаточности является ишемическое или токсическое поражение почек, а также воспалительные изменения (в том числе, инфекционного генезиса). Таким образом, высказать суждение о генезе нефропатии с острой почечной недоста­точностью у Кузнецова Ю.В. не представляется возможным.

Резюмируя вышеизложенное, члены экспертной комиссии приходят к выводу, что основной причиной смерти *** является сочетанное взаимодействие двух имевшихся у него заболеваний - хронической ишемической болезни сердца и нефропатии нееуточненного генеза с острой почечной недостаточностью. Сочетанными называют за­болевания, которыми одновременно страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Общим осложне­нием рассматриваемой сочетанной патологии у *** явилось развитие де- компенсированной застойной сердечной недостаточности, быстро прогрессирующее тече­ние которой обусловило развитие респираторного дистресс синдрома с десквамативноп пневмонией, а также острого панкреатита, тяжелых нарушений гомеостаза (декомпенси-: рованный метаболический ацидоз, терминальная дыхательная недостаточность). Оказание медицинской помощи пациентам с патологией, имевшейся у *** регламентировано приказами министерства здравоохранения Российской Федера­ции от 15 ноября 2012 года № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской по­мощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», от 02 ноября 2020 года № 708н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при артериальной гипертен­зии», от 18 января 2012 года № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской по­мощи взрослому населения по профилю «Нефрология»».

За период нахождения *** в ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» с 04 по 09 сентября 2022 года дефекты оказания медицинской помощи не установлены. Медицинская помощь пациенту была оказана в необходимом объеме, доступном в условиях вышеозна­ченной медицинской организации, правильно, по показаниям и не была противопоказана пациенту, соответствовала положениям нормативных документов, регламентирующих оказание медицинской помощи пациентам с патологией, имевшейся у *** Оказанная *** в ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница» медицинская помощь не явилась причиной ухудшения состояния пациента, способствова­ла продлению его жизни при быстро нарастающих явлениях декомпенсации жизненных функций организма, и не явилась причиной его смерти.

Отмечено, что состояние *** прогрессивно ухудшалось; даже несмотря на правильно оказываемую медицинскую помощь, что было обусловлено именно тяжестью имевшейся у пациента патологии.

За период нахождения *** в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» с 09 по 14 сентября 2022 года на основе дополнительных методов диа­гностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ЭхоКГ, иссле­дование кислото-щелочного состояния крови, водно-электролитного баланса и др.), с уче­том клинических проявлений основной клинический диагноз у *** сместился в сторону первично кардиальной (Сердечной) патологии. Нефропатия у пациента была от­несена в раздел осложнений основного заболевания. При этом заболевания, явившиеся причиной смерти *** (см. пункт 2 выводов), в ГБУЗ АО «Архангельская об­ластная клиническая больница» диагностированы были.

Отмечено, что комплекс разви­вающихся патологических изменений у *** начался с проявлений нефропатии неуточненного генеза с явлениями острой почечной недостаточности. Именно соче­танное взаимодействие хронической ишемической болезни сердца и нефропатии неустойчивого о генеза с острой почечной недостаточностью явилось причиной смерти пациента. То есть, нефропатия в данном случае рассматривается не как осложнение сердечной пато­логии, а как самостоятельное заболевание. Однако, вышеизложенное дефектом оказания медицинской помощи не является, так как лечение пациента проводилось по обеим указанным патологиям. Рассматриваемое не оказало влияния на правильность оказания медицинской помощи *** не явилось причиной прогрессирующего ухудшения состояния пациента, а также не явилось причиной его смерти. Проведение 10-13 сентября 2022 года сеансов постоянной вено-венозной гемоди­афильтрации (заместительной почечной терапии) врачами не было включено в расчет су­точного гидробаланса (объем суточной ультрафильтрации) у *** Также при оказании Медицинской помощи пациенту не был использован инвазивный мониторинг ге­модинамики PCCO-plus (метод непрерывного измерения сердечного выброса у пациентов в критическом состоянии - приА экспертной комиссии) для точного контроля динамики Минутного объема кровообращения и объема внесосудистой воды легких.

Динамика лабораторных показателей у *** свидетельствует, что при незначительном снижении уровня азотемии на фоне заместительной почечной терапии диффузионная способность легких у пациента не улучшалась (имелось сочетание гиперкапнии на уровне 70-80 мм рт.ст.2| и гипоксемии на уровне 50-60 Мм рт.ст. ; уровень калия по данным исследования кислотно-щелочного состояния составил 7,5 мэкв/л, при норме 3,5-5,1 мэкв/л). Вышеизложенное позволяет членам экспертной комиссии прийти к за­ключению, что коррекция водно-электролитного баланса и газообмена у *** в период госпитализации в ГБУЗ| АО «Архангельская областная клиническая больница» оказалась неэффективной. Экспертами отмечено, что указанное не расценивается как дефект оказания медицинской помощи по следующим основаниям: комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию показателей кислотно-щелочного состоя­ния, водно-электролитного баланса в отношении Кузнецова Ю.В. являлся исчерпываю­щим, включал в себя доступные в условиях стационара методы стабилизации состояния; отсутствие расчета объема суточной ультрафильтрации (см. выше) и непроведении инва­зивного мониторинга гемодинамики PCCO-plus у пациента само по себе не могло оказать влияния на его состояние.

Согласно заключению эксперта дефекты оказания медицинской помощи пациенту в ГБУЗ АО «Архангель­ская областная клиническая больница» в период с 09 по 14 сентября 2022 года не установлены. Медицин­ская помощь пациенту была оказана в необходимом объеме, доступном в условиях выше­означенной медицинской организации, правильно, по показаниям и не была противопока­зана пациенту, соответствовала положениям нормативных документов, регламентирую­щих оказание медицинской помощи пациентам с патологией, имевшейся у *** Оказанная ***в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» медицинская помощь не явилась причиной ухудшения состояния пациента, способствовала продлению его жизни при быстро нарастающих явлениях декомпенсации жизненных функций организма, и не явилась причиной его смерти.

Отмечено, что именно тяжесть заболеваний, явившихся причиной оказания медицинской помощи *** обусловили быстрое прогрессирование ухудшения его состояния даже при правильно оказываемой медицинской помощи.

В п.25 Приложения к Приказу МЗиСР РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» указано, что «ухудшение состояние здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Следовательно, дефект оказания медицинской помощи должен быть квалифицирован по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Исходя из п.27 Приложения к Приказу № 194н, «степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если в процессе изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным».

Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи *** за периоды стационарного лечения в Мирнинской ЦГБ равно как и в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (неоказания, ненадлежащего оказания или бездействия) не установлено.

Из разъяснений, содержащихся в п.7 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.12.2003 N 23 «О судебном решении», следует, что судам следует иметь в виду, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Если экспертиза поручена нескольким экспертам, давшим отдельные заключения, мотивы согласия или несогласия с ними должны быть приведены в судебном решении отдельно по каждому заключению.

Проанализировав содержание экспертного заключения ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно- медицинской экспертизы», суд приходит к выводу о том, что оно отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ. Оснований для сомнения в его правильности, в беспристрастности и объективности экспертов не имеется.

Экспертное заключение содержит ответы на поставленные судом вопросы. Экспертиза является полной и обоснованной, содержит перечень использованных при проведении оценки данных с указанием источников их получения, выполнена экспертами, имеющими специальные познания и опыт работы, предупрежденными об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заключение экспертизы к акту *** (протокол оценки качества медицинской помощи, также не содержат выводов о том, что причиной наступления смерти *** явились дефекты оказания ему медицинской помощи. У *** пожизненно не был диагностирован острый панкреотит с некрозом, как осложнение тяжелого ХСН, это усугубляло тяжесть состояния, но не повлияло на исход, так как пациенты проводилась аппаратная ультрафильтрация крови.ю как наиболее современная и эффективная методика лечения тяжелой декомпенсации ХСН. Учитывая коморбидный фон заболевания: ожирение 3 ст, последствия ОНМК, хроническое нарушение сердечного ритма, гипертоническая болезнь, длительно существующая сердечная недостаточность, у пациента наступила терминальная стадия заболевания и выраженная декомпенсация функции сердца. Смерть была непредотвратима.

Таким образом, оснований для удовлетворения иска *** не имеется.

Согласно ч.1 ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

В соответствии с ч.1 ст. 98 ГПК РФ Стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано

Поскольку в основном требовании *** отказано в полном объеме, требования о взыскании расходов на услуги представителя в размере 30000 рублей также не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд,

решил:

в удовлетворении исковых требований Кузнецовой Риммы Мунировны к ГБУЗ АО «Мирнинская центральная городская больница», ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Министерству здравоохранения Архангельской области о взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в Архангельский областной суд в апелляционном порядке путем подачи апелляционной жалобы через Мирнинский городской суд Архангельской области в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий А.С. Зуева

Мотивированное решение

Изготовлено 09 апреля 2024 года