Решение по делу № 33-341/2023 (33-20453/2022;) от 25.10.2022

УИД 03RS0№...-66

№...

Судья Орджоникидзевского районного суда адрес РБ ФИО3

ВЕРХОВНЫЙ СУД

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

дело №... (33-20453/2022)

адрес                                                         17 августа 2023 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе

председательствующего судьи Арманшиной Э.Ю.

судей Ломакиной А.А., Сагетдиновой А.М.

с участием прокурора Валиуллиной Г.Р.

при ведении протокола судебного заседания секретарем        Кугубаевой К.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», апелляционное представление прокурора адрес Республики Башкортостан на решение Орджоникидзевского районного суда адрес от     дата

по делу по иску ФИО2, действующей в своих интересах и интересах несовершеннолетней дочери ФИО1, к ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи.

Заслушав доклад судьи ФИО17, выслушав представителя ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» ФИО8, поддержавшую доводы апелляционной жалобы, ФИО16, полагавшего, что апелляционная жалоба подлежит удовлетворению. ФИО2, представителя ООО «АльфаСтрахование-РМС»        ФИО9, полагавших, что решение суда является законным и обоснованным, заслушав заключение прокурора ФИО10, полагавшей, что размер компенсации морального вреда, взысканного в пользу истца подлежит увеличению, судебная коллегия

у с т а н о в и л а:

ФИО2, действующая в своих интересах и интересах несовершеннолетней дочери ФИО1, обратилась в суд с иском к ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» о компенсации морального вреда, в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, указывая на следующее.

Дочери истца - ФИО1, дата рождения, в возрасте 2-х лет было диагностировано тяжелое онкологическое заболевание крови и костного мозга - «острый лимфобластный лейкоз» (код диагноза по МКБ - С.91.0). При данном заболевании не происходит правильного созревания клеток крови; костный мозг вырабатывает слишком много незрелых клеток крови или лейкозных клеток, что приводит к системным нарушениям в работе организма. дата дочь была госпитализирована в ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», затем дата переведена в гематологическое отделение ГБУЗ РДКБ, выписана дата и тем же днем дата была вновь госпитализирована в гематологическое отделение ГБУЗ РДКБ. Для получения лечения в виде химиотерапии дочери было необходимо установить центральный венозный катетер (ЦВК). Установка ЦВК является рутинной процедурой, обеспечивающей наиболее безболезненный и эффективный способ введения лечебного раствора в кровь. Установке ЦВК должны предшествовать рутинные процедуры по обработке антисептическими средствами самого ЦВК и кожи в месте прокола иглой в целях исключения занесения инфекции в организм ребенка. дата при установке центрального венозного катетера (далее - ЦВК) дочери была занесена инфекция в кровь - синегнойная палочка. Синегнойная палочка является видом грамотрицательных аэробных бактерий. Они в основном не вызывают болезни у здоровых людей, но провоцируют воспалительные процессы в ранах и в организмах с ослабленным иммунитетом. Лечение синегнойной палочки существенно затруднено ввиду высокой устойчивости к антибиотикам. У дочери, находящейся в больнице для курса химиотерапии, из-за занесения синегнойной палочки в кровь начались сепсис и осложненная двусторонняя остропротекающая пневмония с наличием жидкости в плевральной полости. дата ребенок в жизнеугрожающем состоянии был переведен в реанимацию ГБУЗ РДКБ и провел там 3 дня. Курс лечения пневмонии и сепсиса составил 21 день, в течение которых врачам-реаниматологам удалось путем использования нескольких разных антибиотиков добиться устранения пневмонии. Наличие инфекции в крови подтверждается результатом посева с дистального конца удаленного катетера дата (был получен результат посева с выявлением Pseudomonas aeruginosa), а также забора крови на стерильность от дата Действия работников ответчика привели к увеличению срока нахождения дочери в медицинском учреждении и остановке лечения по основному диагнозу, необходимости проведения дополнительных медицинских манипуляций, тяжело переносимых двухлетним ребенком, в том числе: нахождение в реанимации без родителей, внеплановые общие наркозы ребенка, ежедневные заборы крови, нагрузка на печень от приема тяжелых антибактериальных препаратов, установка назогастрального зонда для введения жидкого питания непосредственно в желудок (ребенок более 14 дней был настолько ослаблен, что не мог принимать обычную пищу). Последствия от такого эпизода лечения для неврологии и иммунитета ребенка будут проявляться и в последующие годы жизни. В частности, у ребенка начались осложнения в виде одышки. Факт заражения ребенка синегнойной инфекцией, приведшей к пневмонии в условиях стационара ГБУЗ РДКБ, не оспаривается ответчиком, а также подтверждается результатами экспертиз страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской комплексной экспертизой по материалам дела. В ответ на вопросы истца, работники ответчика, не оспаривая факт внутрибольничного инфицирования ребенка, ответили, что по их мнению, заражение маленького ребенка с онкологическим диагнозом в условиях стационара не является нарушением и что родители подписывают добровольное информированное согласие на проведение катетеризации центральных сосудов, а синегнойная палочка является обычной бактериальной средой в медицинской организации. Однако, согласие на проведение медицинского вмешательства, равно как и диагноз дочери по основному заболеванию, не могут служить оправданием недобросовестного исполнения должностных обязанностей работниками медицинского учреждения. Надлежащая предманипуляционная обработка кожи и поверхностей является гарантией непопадания бактерии в место прокола кожи и в кровь пациента. Безусловно, наличие ракового заболевания и ослабленного иммунитета ребенка - это те факторы, из-за которых попавшая в организм синегнойная палочка привела к развитию пневмонии и тяжелейшему состоянию ребенка, повлекшему длительное пребывание в реанимации. Но эти же факторы являются обстоятельствами, которые медицинский персонал ГБУЗ РДКБ должен был учитывать в первую очередь при осуществлении подготовительных мероприятий для установки ЦВК, а именно - соблюдать достаточную и необходимую стерильность до и в процессе осуществлении медицинских манипуляций. Претензия к ГБУЗ РДКБ заключается в том, что синегнойная палочка вообще не должна была попадать в организм. Дочь является застрахованной по обязательному медицинскому страхованию в Филиале «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование - ОМС», полис №.... дата ФИО2 обратилась в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» с жалобой на оказанную дочери медицинскую помощь в ГБУЗ РДКБ, на основании которой было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), результаты которой отражены в Акте от дата Выявлено, что ответчиком нарушены «Клинические рекомендации ФАР по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен»; Зафиксировано отсутствие своевременной клинико-эпидемиологической оценки случая обнаружения синегнойной палочки в посевах, непроведение эпидемиологических мероприятий, применимы коды 3.2.1. и 4.2. - нарушение СаНПиН 2.дата-10, «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям, осуществляющим медицинскую деятельность», пп. 2.28; 2.7; клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи («Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции», 2014 года; клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Профилактика катетер ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером», приказ Минздрава от дата №... н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Также ФИО2 обратилась в следственный отдел по адрес Следственного комитета Российской Федерации по Республики Башкортостан, которым была организована медицинская комплексная экспертиза по материалам дела в Омском государственном медицинском университете. Врачами-экспертами ОГМУ был установлен факт нарушения работниками Ответчика СанПиН 2.дата-10, «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям, осуществляющим медицинскую деятельность», пп. 2.28; 2.7; клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП НАСКИ) «Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции», 2014 год; клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП НАСКИ) «Профилактика катетер ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером, т.е. подтверждены выводы ЭКМП, проведенные врачом-экспертом страховой медицинской организации. Кроме того, из заключения экспертов видно, что ответчиком не оформлялся протокол установки центрального венозного катетера дата, следовательно, отсутствует документы, подтверждающие добросовестное исполнение обязанности по подготовке и обеззараживанию места введения ЦВК и самого ЦВК. Считает, что при оказании дочери медицинской помощи медицинские работники ответчика не действовали с надлежащей степенью заботливости и осмотрительности, допустили нарушения базовых требований безопасности и эффективности медицинской помощи, что в итоге привело к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества. Наоборот, при оказании медицинской помощи медицинским персоналом ответчика были проявлены халатность, безответственность и непрофессионализм. Жизнь и здоровье дочери были поставлены под угрозу. На основании результатов проведенных экспертиз по материалам дела подтвержден факт того, что инфекцию ее дочери занесли работники ответчика. Некачественное оказание ответчиком медицинской помощи причинило ФИО2 и дочери моральный вред, нравственные и физические страдания. На основании изложенного, истец просила взыскать с ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб., в пользу несовершеннолетней ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

Решением Орджоникидзевского районного суда адрес Республики Башкортостан от дата постановлено:

взыскать с ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб., в пользу несовершеннолетней ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб.

Взыскать с ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» госпошлину в доход местного бюджета в размере 300 руб.

В апелляционной жалобе ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница просит отменить решение суда первой инстанции, в связи с его незаконностью и необоснованностью. В обоснование своей жалобы указывает на то, что:

при вынесении решения суд не дал правовую оценку заключению экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС» от дата №...-с, представленного истцом, в части его допустимости. Ответчиком на судебном заседании было заявлено о недопустимости указанного заключения и было представлено заключение с таким же номером и датой, но с иным содержанием и выводами, которое в отличие от заключения, представленного истицей, не содержит замечаний по оказанию медицинской помощи;

суд не дал оценку представленным ответчиком копиям журналов микробиологических исследований на флору и журналов микробиологических исследований смывов за период нахождения ФИО1 в ГБУЗ РДКБ (по отделению анестезиологии и реанимации №... и гематологическому отделению), свидетельствующим о том, что в ГБУЗ РДКБ ни в смывах, ни в бак. посевах с катетеров патогенная флора не выявлялась;

по заявлению ФИО11 следственными органами была проведена доследственная проверка; постановлениями следователя СО СК по адрес СУ СК РФ по РБ назначались комиссионные экспертизы, проведение которых поручалось ГБУЗ Бюро судебно-медицинских экспертиз МЗ РБ), затем Федеральному государственному бюджетном образовательному учреждению высшего образования «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Постановлением следователя от дата в возбуждении уголовного дела было отказано за отсутствием события преступления.

согласно результатам судебно-медицинских экспертиз, проведенных в рамках проводимой правоохранительными органами проверки занесение инфекции в кровь (сепсис) – синегнойной палочки при установлении центрального венозного катетера ФИО1 по данным лабораторных исследований не подтверждается. При оказании медицинской помощи ФИО1 все диагностические и лечебные мероприятия осуществлены в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями своевременно и в полном объеме.

судебно-медицинские данные, свидетельствующие о наличии причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и выявленной в организме ФИО1 синегнойной палочки и установленного диагноза – двухсторонняя пневмония, не установлены;вместе с тем суд первой инстанции необоснованно указывает в решении, что выводы исследовательской части экспертизы свидетельствуют о наличии причинно-следственной связи между установленным центральным венозным катетером и развитием инфекции у ребенка;

судом не исследовался выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного №... ГБУЗ ГДКБ №... адрес, однако судом в решении производится ссылка на данный документ;

выводы суда о том, что между дефектами в оказании медицинской помощи и инфицированием ребенка имеется непрямая причинно-следственная связь, не основаны на представленных материалах дела и выводах экспертизы.

В апелляционном представлении прокурор адрес просит отменить решение суда первой инстанции в связи его незаконностью и необоснованностью. В обоснование своих доводов указывает на то, что компенсация морального вреда, взысканная в пользу истцов, является заниженной и не соответствует принципам разумности и справедливости.

        Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения дела извещались судом заблаговременно надлежащим образом.

Руководствуясь статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие лица, участвующего в деле, - ФИО15

В силу требований статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления. В случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Проверив материалы дела, решение суда в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах согласно части 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ФИО1, дата рождения является дочерью истца ФИО2.

ФИО1 находилась на стационарном лечении в гематологическом отделении ГБУЗ РДКБ с дата по дата с диагнозом: Основной: Острый лимфобластный лейкоз, В2 вариант, ремиссия I, протокол ALL BFM 2000, протокол PRED I, ARA-C №..., завершен (С91.0). Осложнение: Сепсис, септицемия (вызванная Pseudomonas Aeruginosae). Двусторонняя полисегментарная пневмония, острое течение, средней тяжести, неосложненная, стадия разрешения. Гидроторакс справа, разрешение.

Лечение ребенка проводилось согласно «Стандарта медицинской помощи больных с острым лимфобластным лейкозом», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата №...и, утверждёнными федеральными клиническими рекомендациями Детской гематологии под редакцией ФИО12, ФИО13,. ФИО14 (Москва, 2015г.), а также по международному протоколу по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей ALL-BFM- 2000.

Ранее ребенок поступал в отделение гематологии ГБУЗ РДКБ дата в экстренном порядке в тяжелом состоянии с жалобами на длительную гипертермию, явлениями интоксикацонного синдрома, трехростковой цитопенией по данным рутинного общего анализа крови.

После проведения дополнительных методов исследования дата был установлен основной клинический диагноз острый лимфобластный лейкоз, В2 вариант, период развернутой клинико- гематологической картины. В течение 10 последующих дней проводилась сопроводительная терапия с целью стабилизации состояния ребенка и подготовке организма к последующему специфическому лечению.

С дата началась специфическая терапия по протоколу ALL MB 2015, включающая в течении 7- дневную циторедуктивную фазу, а с начала основная терапия по протоколу PRED I. В динамике на фоне проводимого лечения и сопроводительной терапии состояние ребенка с положительной динамикой, на 8-й день в периферической крови, а на 15-й день в костном мозге бластная популяция не обнаружена, специфическая протокольная терапия продолжена. В рамках протокола PRED I на 33-й день терапии выполнена контрольная миелограмма, установлена клинико-гематологическая ремиссия. дата ребенок поступил в гематологическое отделение ГБУЗ РДКБ в плановом порядке с жалобами на слабость на продолжение терапии по протоколу ALL BFM 2000, протокол PRED I.

дата перед началом второй фазы протокола PRED I с целью обеспечения постоянного венозного доступа и профилактики развития венозных осложнений на фоне использования цитостатических препаратов в высоких дозах циклофосфамид, цитарабин) в условиях стерильной перевязочной отделения анестезиологии-реанимации №... (АРО №...) был установлен центральный венозный катетер (ЦВК).

Законным представителем ребенка заполнено информированное добровольное согласие на установку ЦВК. Законный представитель пациента был ознакомлен с возможностью развития осложнений, связанных с установкой и использованием ЦВК (инфекционных, механических, иных).

На фоне соматического благополучия и стабильных лабораторных показателях дата впервые у ребенка наблюдалось однократное повышение температуры тела до 38,5 град., начата антибактериальная терапия цефалоспорином 3-го поколения.

В течение последующих 7 дней состояние ребенка без ухудшения, температура тела не повышалась выше нормальных значений, специфическая протокольная терапия была продолжена.

дата наблюдается ухудшение состояния, когда у ребенка вновь наблюдалось повышение температуры до субфебрильных цифр, согласно Клиническим рекомендациям ведения ребенка с явлениями фебрильной нейтропении взят бактериологический посев гемокультуры, проведена замена антибактериальной терапии, выявлено повышение С- реактивного белка до 76 мг/л.

дата, учитывая длительность фебрильной нейтропении более 72 часов, нарастания СРБ, РСТ, получения положительного бактериологического посева количественным методом в виде роста синегнойной палочки из крови, проведена замена антибактериальной терапия в виде назначения препарата более широкого спектра, назначена противогрибковая терапия, ЦВК был удален и взят на бак. посев.

дата получен результат бак. посева, где выявлен рост Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) 10 в 1 степени из дистального конца удаленного катетера.

В течение последующей недели проведены многочисленные телемедицинские консультации с федеральными центрами, было обсуждено лечение, получены рекомендации от специалистов в области онкологии, гематологии, скорректирована антибактериальная, противогрибковая, сопроводительная и посиндромная терапия.

С дата температура тела нормализовалась, однако появились жалобы на отсутствие аппетита, отказ ребенка от еды, с целью осуществления энтерального питания был установлен назогастральнывй зонд.

Ухудшение состояния дата, вновь повышение температуры до 38,5 град, получен повторный бактериологический высев Pseudomonas aeruginosa из крови, взятый дата, пересмотрена антибактериальная и противогрибковая терапия.

дата с целью обеспечения постоянного венозного доступа и проведения парентерального питания повторно был установлен ЦВК, далее инфузионная терапия проводилась в установленный ЦВК.

По данным КТ органов грудной клетки от дата отмечалась отрицательная динамика по сравнению с дата, были выявлены признаки двусторонней полисегментарной пневмонии.

дата состояние ухудшилось, появились жалобы на одышку, ребенок переведен в АРО №..., в связи нарастанием дыхательной недостаточности ребенок продолжил лечение и наблюдение в АРО №... в течение последующих двух суток.

дата после стабилизации состояния ребенок был переведен в гематологическое отделение с положительной динамикой, температура тела купировалась, ребенок начал самостоятельно кушать, маркеры воспаления снизились до нормальных значений, лабораторные показатели пришли в норму.

дата проведена повторная КТ, отмечается положительная динамика в виде разрежения участков пневмонии.

дата при повторном бактериологическом исследовании крови получен результат «кровь стерильна».

Для проведения химиотерапии, сопроводительной терапии по протоколу ALL-BFM рекомендуется катетеризация центральной вены.

ФИО1 является застрахованной по ОМС в Филиале «Башкортостан» ООО «Альфа-Страхование – ОМС», полис №....

Первичная жалоба ФИО2 на качество оказанной её дочери медицинской помощи в ГБУЗ РДКБ поступила в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» дата

По данной жалобе страховой медицинской организацией было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) с привлечением врачей - экспертов, соответствующих предъявляемым законодательством квалификационным требованиям. Врачами-экспертами был выявлен факт нарушения Клинических рекомендации ФАР по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен»; зафиксировано отсутствие своевременной клинико-эпидемиологической оценки случая обнаружения синегнойной палочки в посевах, непроведение эпидемиологических мероприятий, выявлено нарушение СаНПиН 2.дата-10 «Санитарно - эпидемиологические требования к учреждениям, осуществляющим медицинскую деятельность», пп.2.28; 2.7; клинических рекомендаций Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи («Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции», 2014 г.); клинических рекомендаций Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Профилактика катетер ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером», приказа Минздрава Российской Федерации от дата №... н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Результаты экспертизы оформлены Актом ЭКМП от дата Акт ЭКМП подписан ответчиком с разногласиями, на том основании, что лечащим врачом инфицирование ребенка внутри больницы было расценено как катетер ассоциированный сепсис, однако, комиссия, организованная той же самой медицинской организацией - ответчиком, интерпретировала инфицирование ребенка как воспалительную реакцию на фоне основного заболевания.

С учетом результатов проверок, проведенных за 2020-2021 г.г., в том числе, результатов экспертиз по материалам дела, проведенных Следственным комитетом Республики Башкортостан, ФИО2 повторно обратилась в ООО «АльфаСтрахование ОМС» дата с просьбой организовать проведение повторной ЭКМП врачами из другого региона.

На основании заявления ФИО2 от дата страховой медицинской организацией было организовано проведение повторной ЭКМП с привлечением экспертов качества, ранее не проверявших данный случай оказания медицинской помощи.

Выводы врачей-экспертов подтвердили ранее сделанные выводы о наличии нарушений в действиях работников ответчика, а именно - выявлен факт нарушения клинических рекомендации ФАР по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен; зафиксировано отсутствие своевременной клинико-эпидемиологической оценки случая обнаружения синегнойной палочки в посевах, непроведение эпидемиологических мероприятий, выявлено нарушение СаНПиН 2.дата-10, «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям, осуществляющим медицинскую деятельность», пп.2.28; 2.7; клинических рекомендаций Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи («Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции», 2014 г.); клинических рекомендаций Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Профилактика катетер ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером», приказа Минздрава Российской Федерации от дата №... н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Результаты проведенной повторной проверки оформлены Актом ЭКМП 96-е от дата

На основании постановления следователя СК по адрес СУ СК России по адрес от дата в период времени с дата по дата в отделе комплексных экспертиз ГБУЗ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Республики Башкортостан, комиссия экспертов (Экспертное заключение №...), пришла к следующим выводам:

комиссией изучены представленные медицинские документы на имя ФИО1, дата рождения. При изучении представленных медицинских документов не выявлено дефектов оказания медицинской помощи. Больная своевременно обследована, установлен диагноз, проводимое лечение соответствует установленному диагнозу. В процессе лечения основного заболевания - острого лимфобластного лейкоза, развилось осложнение, проявлявшееся фебрильной нейтропенией, однако на дата по данным инструментальных методов исследования (компьютерная томография органов грудной клетки) инфекционно-воспалительные изменения в легких не выявлены. При обследовании крови однократно был высев синегнойной палочки, при этом в других средах организма (кал, моча) роста патологической микрофлоры не было. Результат высева синегнойной палочки их дистального конца центрального венозного катетера определенный количественным методом в лаборатории ГБУЗ РДКБ составляет 10 в 1, что не соответствует критериям установления сепсиса (малая концентрация).

Обследование ФИО1 проведено в соответствии с действующими стандартами и утвержденными Федеральными клиническими рекомендациями «Стандарт медицинской помощи больным с острым лимфобластным лейкозом» утвержденный приказом МЗСР РФ №... от         дата, протокол лечения острых лимфобластных лейкозов у детей ALL-BFM-2000, «Клинические рекомендации по детской гематологии» под реакцией ФИО12, ФИО13, ФИО14.

Избранный метод лечения соответствует требованиям вышеуказанных стандарта лечения, протокола лечения и клинических рекомендаций. В результате проведенного лечения достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия острого лимфобластного лейкоза, нормализовались показатели крови, температура тела снизилась до нормы.

Установка внутрисосудистого катетера проведена ребенку в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями Минздрава России по профилактике катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уходу за центральным венозным катетером, с соблюдением правили асептики и антисептики, в представленных документах есть протокол установки катетера, лист наблюдения за катетеризированным пациентом. Информированное добровольное согласие на установку венозного катетера от родителей получено.

Результат высева синегнойной палочки из дистального конца центрального венозного катетера, определенный количественным методом в лаборатории ГБУЗ РДКБ составляет 10 в 1, что не соответствует критериям установления сепсиса (малая концентрация), таким образом, клиническими инструментальными лабораторными исследованиями диагноз «сепсис» не подтвержден.

У ФИО1 имела место двухсторонняя полисегментарная пневмония, что подтверждается результатами компьютерной томографии и клиническими данными. Причиной развития пневмонии явилась не установка катетера (в месте установки катетера не описаны признаки воспаления, которые должны быть при инфицировании, вероятность инфицирования через катетер маловероятна), а связанное с основным заболеванием иммунодефицитное состояние. Развитие инфекционных осложнений при лейкозе связано проведенной химиотерапией и лечением глюкокортикостероидами, формированием нейтропении, поражением слизистых оболочек, то есть состоянием иммуносупрессии, которое является характерным для течения заболевания. Иммуносупрессия является не осложнением заболевания, а неизбежным фактором риска, развития инфекций. Частота встречаемости инфекционных осложнений при лечении лимфолейкозов, по данным специальной медицинской литературы, составляет около 70%. В случае лечения ФИО1 достигнуто своевременное купирование всех инфекционных очагов без тяжелых последствий для организма, а так же результат в лечении основного заболевания – была достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия острого лимфобластного лейкоза.

дата на кафедре судебной медицины, правоведения Омского государственного медицинского университета на основании постановления о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы проведена судебно-медицинская экспертиза №...-Э.

До начала производства экспертизы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения эксперта по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В соответствии с экспертным заключением, эксперты пришли к следующим выводам:

Обследование ФИО1 проводилось систематически в разные периоды времени (наблюдения за пациенткой). В ходе обследования были исполнены порядки и стандарты, применяемые для обследования и лечения больных острым лимфобластным лейкозом.

Вид лечения (химиотерапия с прикрытием другими медикаментами) был выбран в соответствии с порядками и стандартами, принятыми для лечения острого лимфобластного лейкоза в специализированных лечебных учреждениях.

Диагностические мероприятия у больной ФИО1 полностью соответствовали порядкам и стандартам лечения и диагностики острого лимфобластного лейкоза в специализированном лечебном учреждении. Диагностические мероприятия по показаниям осуществлялись в ходе наблюдения за больной.

Катетеризация центральной вены является принятым методом, позволяющим вводить пациентам лечебные растворы интравенозно. На сегодняшний день этот метод является наиболее предпочтительным и часто употребляемым.

В материалах, представленных для экспертизы нет данных, по которым можно судить (объективно) о правильности проведения катетеризации центральной вены.

Данных для оценки инфицирования, или его отсутствия, при установке центрального венозного катетера в представленных на экспертизу материалах нет.

Медицинская помощь ФИО1 оказывалась в соответствии с порядками и стандартами лечения острого лимфобластного лейкоза, при этом применялись Протоколы лечения острого лимфобластного лейкоза. Какие-либо дефекты исполнения порядков, стандартов и Протоколов комиссией установлены не были.

В связи с тем, что применение стандартов, порядков и протоколов лечения было исполнено без отступлений, комиссия не усматривает причинение вреда здоровью ФИО1 При этом важно подчеркнуть, что любое инвазивное вмешательство создает определенный риск, и именно с этой целью от родителей ребенка получают информированное добровольное согласие на ту или иную инвазивную манипуляцию.

Поскольку дефекты не были выявлены, установить причинно-следственную связь с двусторонней пневмонией не представляется возможным. Пневмония практически всегда сопровождает острые лимфобластные лейкозы (и другие острые лейкозы) в ходе лечения, т.к. после применения цитостатической терапии резко ослабляются иммунные защитные силы.

Диагностика и лечение больной ФИО1 были проведены в соответствии с Протоколами, стандартами и порядками.

В материалах, представленных на экспертизу нет сведений о технологии установки центрального венозного катетера, поэтому ответить на данный вопрос не представляется возможным.

В материалах, представленных на экспертизу нет данных об установке центрального венозного катетера и каких-либо других данных, которые бы свидетельствовали об артифициальном инфицировании с последующим развитием пневмонии и пневмотораксом.

Поскольку дефекты не были выявлены, установить причинно-следственную связь с двусторонней пневмонией не представляется возможным. Пневмония практически всегда сопровождает острые лимфобластные лейкозы (и другие острые лейкозы) в ходе лечения, т.к. после применения цитостатической терапии резко ослабляются иммунные защитные силы.

Каких-либо данных о причинах и условиях инфицирования синегнойной палочкой в представленных на экспертизу материалах нет. Поэтому ответить на данный вопрос не представляется возможным.

Синегнойная палочка в окружающей среде распространена крайне широко, поэтому она может быть и на предметах, находящихся в лечебном учреждении.

Данных о вероятности наступления неблагоприятного исхода при остром лимфобластном лейкозе в литературе нет. Мало того, благоприятный исход при этом заболевании наступает крайне редко, тем более полное выздоровление при остром лимфобластном лейкозе относится к числу вероятных, но крайне редких. Поэтому оценить вероятность инфицирования синегнойной палочкой при остром лимфобластном лейкозе не представляется возможным.

Оценить вклад качества медицинской помощи в развитие осложнений, в том числе инфекционных, при остром лимфобластном лейкозе на основании представленных материалов не представляется возможным.

Оценить вклад качества медицинской помощи в развитие осложнений, в том числе инфекционных, при остром лимфобластном лейкозе на основании представленных материалов не представляется возможным.

Формирование исходов при остром лимфобластном лейкозе в основном связано с самой опухолевой прогрессией и сопровождающих ее иммунодефиците и другими факторами, связанных с опухолевой прогрессией. Каким было исходное состояние организма до развития острого лимфобластного лейкоза на основании представленных материалов установить невозможно.

Острый лимфобластный лейкоз является крайне тяжелым, практически фатальным онкологическим заболеванием. В основе этого заболевания помимо опухолевой прогрессии лежит выраженный иммунодефицит. Исходя из этого возможно бактериальное инфицирование с развитием пневмонии, которая может осложниться пневмотораксом.

Таким образом, заключение экспертизы оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд первой инстанции, разрешая спор, оценив представленные в материалы доказательства, в том числе заключения экспертиз, руководствуясь статьями 150, 151, 1064, 1083, 1086, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от              дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разъяснениями, данными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации №... от дата «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от дата №... «Некоторые вопросы применении законодательства о компенсации морального вреда», исходил из того, что ответчик не исполнил свою обязанность по качественному и квалифицированному оказанию медицинских услуг, стандарты медицинской помощи, оказанной ФИО1 не были соблюдены в полном объеме. В связи с чем суд пришел к выводу, что между дефектам в оказании медицинской помощи и инфицированием ребенка имеется непрямая причинно-следственная связь, поскольку установка ЦВК создает определенный риск, что было известно как ответчику, так и законному представителю несовершеннолетнего.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу ФИО2 и ее несовершеннолетнего ребенка ФИО1, суд исходил из представленных в материалы дела доказательств, требований разумности и справедливости, характера физических и нравственных страданий истцов, в связи с чем пришел к выводу что в пользу ФИО2 подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 100 000 руб., в пользу несовершеннолетней ФИО1 – 150 000 руб.

Судебная коллегия, проверяя законность и обоснованность вынесенного решения, не могут не согласиться с вынесенным судебным постановлением, поскольку выводы суда основаны на нормах права, регулирующих спорные правоотношения и соответствуют установленным обстоятельствам дела.

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В числе таких прав - право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от       дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона от        дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 1 постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от дата №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную 2 неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи, с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (абзац второй пункта 14 названного постановления Пленума).

Пунктом 48 вышеприведенного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской 17 помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и как следствие, привели в нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на охрану здоровья и медицинскую помощь), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из содержания искового заявления ФИО2 усматривается, что основанием для ее обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда послужило, по мнению истца, ненадлежащее оказание ее дочери ФИО1 медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница, приведшее к ухудшению состояния здоровья последней.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики по настоящему делу - ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1, медицинская помощь которой была оказана, как утверждал истец, ненадлежащим образом.

В данном случае юридическое значение может иметь как прямая, так и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением ответчика (ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница) и наступившим вредом - ухудшением состояния здоровья дочери истца, повлекшим причинение как ФИО1 так и ее матери ФИО2 моральных страданий, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница) медицинской помощи истцу могли способствовать ухудшению состояния здоровья несовершеннолетней. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного (неполного) диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет пациенту страдания, то есть причиняет вред, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

В ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции по ходатайству представителя ответчика назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза для выяснения вопроса о том, имелись ли дефекты оказания медицинской помощи несовершеннолетней ФИО1, производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения адрес».

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

какая медицинская помощь была оказана ФИО1, дата рождения, медицинскими работниками ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» в период времени, с дата по дата? Соответствует ли она действующим нормативам, методикам, протоколам, стандартам и правилам?

полно и правильно ли проведено обследование ФИО1, дата рождения, и выбран вид лечения, правильно и своевременно ли были проведены диагностические мероприятия?

необходимо ли было проведение катетеризации центральной вены ФИО1, дата рождения? Если да, то правильно ли была проведена катетеризация центральной вены ФИО1, нарушена ли технология установки катетера центральной вены?

имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, дата рождения н всех этапах лечения в ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница». Если имелись, то повлияли ли они на состояние пациентки, на правильность постановки диагноза, назначения и проведения соответствующего лечения и развитие исхода заболевания (основного и сопутствующего)? Был ли нарушен ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» СанПин 2.1.32630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» при оказании медицинской помощи ФИО1 Если да, то в какой части? Повлияли ли эти нарушения на состояние пациентки, исход заболевания (основного и сопутствующего)?

имело ли место занесение инфекции в кровь – синегнойной палочкой при установке центрального венозного катетера ФИО1? Какова причина и условия произошедшего инфицирования?

повлияло ли исходное состояние организма ФИО1 (сопутствующие, фоновые заболевания и осложнения) на внутрибольничное инфицирование синегнойной палочкой, пневмонией, пневмотораксом?

может ли бактериемия, выявленная у ФИО1, быть связана с активизацией кишечной микрофлоры и эндогенным распространением микроорганизмов на фоне иммунодефицитного состояния?

соответствует ли клиническое ухудшение состояния, бактериемия, имеющиеся у ФИО1 в период нахождения в ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» международным критериям по определению сепсиса (Сепсис-3)?

имелись ли у ФИО1 факторы риска или отягощающие обстоятельства, способствующие развитию инфекционных осложнений при оказании медицинской помощи?

отмечены ли значительные нарушения тайминга специального противоопухолевого лечения, которые повлияли на течение и исход основного заболевания?

имеется ли прямая и косвенная причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и наступившими негативными последствиями в виде инфицирования синегнойной палочкой?

Из заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что ФИО1 медицинскими работниками ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» в период времени с дата по дата проводилась специфическая терапия основного заболевания (по протоколу ALL BFM 2000, протокол PRED I), также в связи с развитием инфекционных осложнений проводилась антибактериальная, противогрибковая, сопроводительная и посиндромная терапия.

Обследование и лечение ФИО1 проведено своевременно, правильно и в полном объеме, в целом соответствовало положениям Приказа №...н отдата Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка оказания медицинской по мощи населению по профилю «гематология», Приказа №... от дата Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым лимфобластным лейкозом», Клинических рекомендаций «Острый лимфобластный лейкоз», Приказа №...н от             дата Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология».

Наличие у ФИО1 острого лимфобластного лейкоза и циторедуктивной терапии, безусловно в совокупности привели в развитию вторичной иммуносупрессии, что и явилось причиной развития инфекционных осложнений – бактериемии и пневмонии. При этом причиной бактериемии (инфицирования) явилась транслокация собственной флоры, т.н. эндогенное инфицирование, что также подтверждается низким титром бактериального агента.

ФИО1 для оказания необходимой терапии с целью внутривенных инфузий необходимо было проведение катетеризации центральной вены.

Согласно протоколам катетеризации центральной вены, содержащихся в медицинской карте №... стационарного больного (амбулаторная 16951) ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», данная медицинская манипуляция выполнялась технически правильно с соблюдением мер асептики и антисептики, лист наблюдения за катетеризированным пациентом заполнялся своевременно.

Причинно-следственная связь между действиями медицинских работников ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и наступившими негативными последствиями в виде инфицирования синегнойной палочкой отсутствует.

Комиссия экспертов не установила каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница».

СанПин 2.132630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» содержит рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций. Положения данного приказа не регламентируют действия сотрудников медицинской организации в случаях эндогенного инфицирования вследствие транслокации собственной флоры.

Согласно части 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В соответствии с частью 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (часть 2 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

В пункте 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от дата №... «О судебном решении» разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона.

Оценив представленные в материалы дела акты экспертизы качества ГБУЗ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Республики Башкортостан медицинской помощи, составленные ООО «Альфа-Страхование – ОМС», ГБУЗ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Республики Башкортостан (Экспертное заключение №...), Омского государственного медицинского университета (судебно-медицинская экспертиза №...-Э), а также Государственного бюджетного учреждения здравоохранения адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения адрес», в совокупности с представленными в материалы дела доказательствами, как допустимые и достаточные доказательства по делу Судебная коллегия полагает, что, несмотря на то, что судебными экспертами в выводах не установлено наличие прямой причинно-следственной связи между выявленной у ФИО1 бактериемией и действиями сотрудников медицинского учреждения, а также некачественного оказания медицинской помощи, ответчиком и не представлены доказательства, свидетельствующие об отсутствии вины в инфицировании ребенка.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона от дата № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного Федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Как следует из материалов дела, в соответствии с выписным эпикризом из медицинской карты стационарного больного №... ГБУЗ РБ Городская детская клиническая больница №... адрес, дата у ФИО1 был взят анализ крови на стерильность. Инфекции не обнаружено.

Соответственно, факт инфицирования ребенка во время нахождения в медицинском учреждении ГБУЗ РДКБ, в ходе рассмотрения дела установлен.

Таким образом, выводы экспертиз, проведенных ГБУЗ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Республики Башкортостан (Экспертное заключение №...), Омского государственного медицинского университета (судебно-медицинская экспертиза №...-Э), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения адрес», об отсутствии причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями, не могут служить основанием для отказа в удовлетворении исковых требований истца.

Согласно заключениям экспертиз качества медицинской помощи качества ООО «АльфаСтрахование-ОМС) было установлено наличие нарушений в действиях работников ответчика, а именно - выявлен факт нарушения клинических рекомендации ФАР по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен; зафиксировано отсутствие своевременной клинико-эпидемиологической оценки случая обнаружения синегнойной палочки в посевах.

Из исследовательских частей экспертиз, проведенных ГБУЗ Бюро судебно-медицинских экспертиз Минздрава Республики Башкортостан (Экспертное заключение №...), Омского государственного медицинского университета (судебно-медицинская экспертиза №...-Э), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения адрес» следует, что в материалах, представленных для экспертизы нет полных данных, по которым можно было бы однозначно (объективно) судить о правильности проведения катетеризации центральной вены ФИО1 Точных данных для оценки инфицирования, или его отсутствия, при установке центрального венозного катетера в представленных на экспертизу материалах не имеется.

При этом, несмотря на наличие согласия матери ребенка на установку ЦВК и разъяснением возможных последствий вызванных ЦВК, судебная коллегия полагает, что в данном случае, несмотря на невозможность гарантировать благоприятный исход при установки ЦВК с учетом имеющегося заболевания, данное обстоятельство не свидетельствует об отсутствии косвенной причинно-следственной связи между инфицированием больного и качеством оказания ему медицинской помощи, так как выводы экспертов носят предположительный характер.

При таких обстоятельствах судебная коллегия полагает, со стороны ответчика не представлены убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что его медицинскими работниками все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для квалифицированного и правильного введения центрального венозного катетера ФИО1, с учетом наличия у нее ранее приобретенных заболеваний, были выполнены.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей, как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Пунктом 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Из нормативных положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод, толкования положений Конвенции в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медицинской помощи, а равно как в случае оказания ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками такого пациента, другими близкими ему людьми, поскольку в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи такому лицу, лично им в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи, лично им также причиняются нравственные и физические страдания (моральный вред).

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и в тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации установлены общие основания ответственности за причинение вреда.

Согласно данной норме закона вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В силу части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября.2011 г.       № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона от дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из изложенного следует, что в случае причинения гражданину морального вреда (нравственных и физических страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, в числе которых право гражданина на охрану здоровья, право на семейную жизнь, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Судебная коллегия, анализируя представленные в материалы дела доказательства, а также заключение судебно-медицинской экспертизы, руководствуясь вышеприведенными правовыми нормами и разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению, соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что и при отсутствии установленной причинно - следственной связи между действиями (бездействием) ответчика, последним оказана некачественная медицинская помощь, что, несомненно, способствовало ухудшению состояния здоровья больной ФИО1, и как следствие, привело в нарушению ее прав в сфере охраны здоровья. Действия (бездействие) сотрудников находятся в косвенной причинно-следственной связи с инфицированием ФИО1 В связи с чем мать ребенка ФИО2, действующая в своих интересах и интересах своей дочери ФИО1 имеет право на компенсацию морального вреда, поскольку ответчиком было нарушено личное неимущественное право истца на семейную жизнь.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание характер и степень причиненных истцу действиями сотрудников ответчика нравственных страданий, фактические обстоятельства. Судебная коллегия, соглашается с размером компенсации, определенным судом, поскольку он также соответствует требованиям разумности и справедливости.

Доводы апелляционной жалобы и апелляционного представления прокурора не могут служить основанием для отмены либо изменения решения суда, поскольку основаны на иной оценки исследованных судом обстоятельств дела.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 327-329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

о п р е д е л и л а:

решение Орджоникидзевского районного суда адрес от дата оставить без изменения, апелляционную жалобу ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», апелляционное представление прокурора адрес Республики Башкортостан – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное апелляционное определение изготовлено дата