Решение по делу № 33-39/2023 (33-4527/2022;) от 19.09.2022

Судья Думова Е.Н. Дело № 2-2719/2022

УИД 35RS0010-01-2022-002546-76

ВОЛОГОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 06 сентября 2023 года № 33-39/2023

г. Вологда

Судебная коллегия по гражданским делам Вологодского областного суда в составе:

председательствующего Образцова О.В.,

судей Белозеровой Л.В., Махиной Е.С.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кустовой Д.Д.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Комовой М.В., апелляционному представлению исполняющего обязанности прокурора города Череповца Соколовой И.В. на решение Вологодского городского суда Вологодской области от 14 июля 2022 года по иску прокурора города Череповца Вологодской области, в интересах Комовой М.В., к Департаменту здравоохранения Вологодской области о возложении обязанности.

Заслушав доклад судьи Вологодского областного суда Образцова О.В., объяснения истца прокурора прокуратуры Вологодской области Трапезниковой Ю.А., истца Комовой М.В. и её представителя по доверенности Авериной Г.А., представителя ответчика Департамента здравоохранения Вологодской области по доверенности Полозовой Н.В., судебная коллегия

установила:

прокурор города Череповца Вологодской области, действующий в интересах Комовой М.В., обратился в суд с иском к Департаменту здравоохранения Вологодской области, в котором с учетом уточнения просил возложить на ответчика обязанность организовать обеспечение Комовой М.В. сенсорами к системе непрерывного мониторинга глюкозы для FreeStyle Libre из расчета 26 датчиков в год до момента окончания лечения или изменения тактики лечения.

Исковые требования мотивированы тем, что 15 февраля 2021 года у Комовой М.В. диагностирован .... Для непрерывного мониторинга гликемии (глюкозы в крови) она приобрела техническое устройство – систему Flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre. По жизненным показания Комовой М.В. требуются расходные материалы (сенсоры) к этой системе.

Решением Вологодского городского суда Вологодской области
от 14 июля 2022 года прокурору города Череповца Вологодской области, действующему в интересах Комовой М.В., отказано в удовлетворении исковых требований к Департаменту здравоохранения Вологодской области о возложении обязанности.

В апелляционной жалобе Комова М.В. ставит вопрос об отмене решения суда с принятием нового судебного акта об удовлетворении иска. Выражает несогласие с выводами суда об отсутствии её нуждаемости в сенсоре по медицинским показаниям и об обеспечении ее необходимым количеством лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе, тест-полосок в соответствии с тактикой лечения, выбранной врачом. Представленными в материалах дела доказательствами, а именно, амбулаторной картой истца, заключением врачебной комиссии, рекомендациями врача-эндокриолога, результатами осмотров врачей, протоколом врачебной комиссии, справкой ООО «Вологодский региональный диабетологический центр» подтверждается рекомендация Комовой М.В. для использования системы непрерывного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre. Во всех представленных медицинских заключениях содержатся медицинские показания для применения истцом непрерывного мониторирования глюкозы в крови. Доказательств обратному не представлено. Судом не дана надлежащая правовая оценка представленным в материалах дела медицинским документам, подтверждающим наличие у Комовой М.В. медицинский показаний для применения системы непрерывного мониторинг глюкозы. Выбор средств и методов лечения относится к компетенции лечащего врача.

В апелляционном представлении исполняющий обязанности прокурора города Череповца Соколова И.В. ставит вопрос об отмене решения суда с принятием нового судебного акта об удовлетворении иска. Указывает, что Комова М.В. подлежит обеспечению сенсорами к системе непрерывного мониторинга глюкозы для FreeStyle Libre, поскольку приказом Министерства здравоохранения от 22 января 2021 года № 22н исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования входит в медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, бесплатная медицинская помощь оказывается по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, Комова М.В. является ... бессрочно. Представленными в материалах дела доказательствами: протоколом врачебной комиссии, рекомендациями врача-эндокринолога Комовой М.В. показано непрерывное мониторирование глюкозы ввиду имеющихся нарушений распознавания гипогликемии. Отказ в обеспечении Комовой М.В. расходными материалами (сенсорами) к системе суточного мониторирования гликемии за счет бюджетных средств лишает ее права на медицинскую помощь, оказываемую в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В возражениях на апелляционную жалобу и апелляционное представление Департамент здравоохранения Вологодской области просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Судебная коллегия, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, апелляционном представлении с возражениями на них, полагает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 29 Закона № 323-ФЗ определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1).

Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 43 Закона № 323-ФЗ гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Закона № 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 года № 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

В перечень социально значимых заболеваний включен, в том числе, сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10 (Е10-Е14).

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года № 890, в группе «категории заболеваний» поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся, в частности, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – Закон № 178-ФЗ).

Статьей 6.1 Закона № 178-ФЗ определены категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Закона № 178-ФЗ в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия.

В Перечень медицинских изделий от 31 декабря 2018 года включены иглы инсулиновые; тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови; шприц-ручка; инфузионные наборы и резервуары к инсулиновой помпе. Система непрерывного мониторинга глюкозы и сенсоры, как расходные материалы к данной системе в указанный перечень не включены.

Вместе с тем, согласно части 15 статьи 37 Закона № 323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В силу пункта 2 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

С учетом выше указанных норм права медицинские изделия, не входящие в Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, могут быть предоставлены бесплатно на основании решения врачебной комиссии по жизненным показаниям.

Как следует из материалов дела, а именно из выписного эпикриза из истории болезни №... ФГБУЗ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Комовой М.В. диагностировано в 1995 году заболевание ... с характерной клинической картиной ..., в дебют гликемия №... ммоль/л. Сразу же назначена инсулинотерапия генно-инженерными человеческими инсулинами (..., ...). В 2006 году переведена на интенсифицированную базисно-болюсную инсулинотерапию в режиме постоянной подкожной инфузии с помощью носимого инсулинового дозатора Medtronic Minimed 508. В настоящее время использует инсулиновую арендованную помпу б/у Medtronic 715 в связи с технической неисправностью собственного инсулинового дозатора, инсулинотерапия согласно настройкам инсулинового дозатора, калькулятор болюса не использует. Самоконтроль гликемии 10-15 раз в день, показатели гликемии от ... до ... ммоль/л в течение дня. Количественный подсчет углеводов по системе ХЕ проводит точно. Эпизоды гипогликемии ежедневно, купирует приемом легко усваиваемых углеводов на 1ХЕ. Гликированный гемоглобин от <ДАТА> - ...%. Обучение в школе для больных ... типа ранее проходила. Комовой М.В. рекомендованы, в том числе, самоконтроль гликемии не менее 7 раз в день (перед основными приемами пищи, через 1 час после еды, в 3.00 1 раз в неделю), инсулинотерапия путем постоянной подкожной инфузии генно-инженерного аналога инсулина с помощью индивидуального носимого инсулинового дозатора Medtronic ММТ-722 (л.д.45-50 т.1).

В соответствии с выписным эпикризом из истории болезни №... ФГБУЗ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии», Комова М.В. находилась в отделении Референс - центр обучения с 01 октября 2018 года по 10 октября 2018 года с заболеванием ..., поступила с жалобами на повышение показателей гликемии в течение дня до ... ммоль/л, общую слабость, повышенную утомляемость, тянущие ощущения в ногах, тяжесть в стопах после нагрузки. В настоящее время использует инсулиновую помпу с функцией непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени Medtronic Paradigm 722. Самоконтроль гликемии 10-15 раз в день, постоянно проводит непрерывный мониторинг в режиме реального времени. Показатели гликемии от ... до ... в течение дня. Ей были рекомендованы, самоконтроль гликемии не менее 7 раз в день (перед основными приемами пищи, через 1 час после еды, в 3.00 1 раз в неделю), инсулинотерапия путем постоянной подкожной инфузии генно-инженерного аналога инсулина (... или ...) с помощью индивидуального носимого инсулинового дозатора Medtronic Paradigm ММТ-722 (л.д.59-64 т.).

15 февраля 2021 года при осмотре Комовой М.В. врачом-эндокринологом ФГБУЗ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» ФИО8 установлено, что с ... лет Комова М.В. страдает заболеванием ..., находится на инсулинотерапии, ей рекомендовано измерение глюкозы в крови не менее 8 раз в сутки (л.д.168 т.1).

Согласно выписке-эпикризу Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская больница», Комова М.В. находилась в эндокринологическом отделении (дневные койки) с 15 июня 2021 года по 28 июня 2021 года с диагнозом .... Пациенту рекомендовано, в том числе, контроль гликемии ежедневно 8-9 раз в день, помповая инсулинотерапия в базис-болюсном режиме путем непрерывной подкожной инфузии инсулина ...: 45 единиц в сутки (л.д.134 т.1).

По результатам осмотра Комовой М.В. 24 октября 2021 года, 12 декабря 2021 года, 26 декабря 2021 года врачом-эндокринологом ООО «Вологодский региональный диабетологический центр» ФИО9 истцу постановлен диагноз ..., рекомендован самоконтроль более 7 раз в день, помповая инсулинотерапия, на постоянной основе ... (...) (л.д.211 т.1, л.д.15-20 т.2).

21 апреля 2022 года при осмотре Комовой М.В. врачом-эндокринологом ФГБУЗ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» ФИО10 установлен диагноз ..., рекомендовано, учитывая нарушение распознавания гипогликемий, непрерывное мониторирование глюкозы (л.д.243 т.1).

Согласно протоколу врачебной комиисии Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №...» №... от 27 мая 2022 года, врачебная комиссия ознакомлена с результатами совместного осмотра врачей-эндокринологов ФИО11 и ФИО12 Учитывая необходимость обеспечения глюкозы крови, лечащему врачу-эндокринологу ФИО12 необходимо сделать дополнительную заявку с обоснованием на обеспечение Комовой М.В. сенсорами FreeStyle Libre в количестве 2 штук на один месяц сверх перечня медицинских изделий, отпускаемых при предоставлении набора социальных услуг (Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года № 3053-р) и направить ее в Департамент здравоохранения Вологодской области на согласование в срок до 06 июня 2022 года (л.д.239-240).

В соответствии с протоколом врачебной комиисии Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №...» №... от 06 июня 2022 года согласована выписка сенсоров FreeStyle Libre в количестве 6 штук на третий квартал (л.д.204 т.2).

Из обоснований для составления дополнительных заявок на обеспечение Комовой М.В. медицинским изделием, не входящим в перечень отпускаемых при предоставлении набора социальных услуг, согласно Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года № 3053р, от 06 июня 2022 года следует, что Комова М.В. состоит на диспансерном учете с диагнозом ... с ... лет, с ... года. В настоящее время находится на помповой инсулинотерапии с функцией непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени. Использует флэш-мониторинг гликемии, в результате которого зафиксирован эпизод гипогликемий ниже целевого диапазона до ... времени. Распознавание гипогликемий нарушено. В апреле 2022 года ЭНЦ рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы. Проведен совместный осмотр эндокринологами Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №...» ФИО11 и ФИО12 пациентки и данные по гипогликемии подтверждены. Оформлены заявки в обеспечение Комовой М.В. системами FreeStyle Libre в количестве 2 штук; в количестве 6 штук на 1 квартал (л.д.205,206 т.2).

06 июня 2022 года в Департамент здравоохранения Вологодской области Бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника №...» направлены дополнительные заявки на обеспечение Комовой М.В. сенсорами FreeStyle Libre в количестве 2 штук на июнь 2022 года, 6 штук на третий квартал 2022 года (л.д.202, 207 т.2).

Из экспертного заключения повторной судебной медицинской экспертизы проведенной обществом с ограниченной ответственностью Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС» 18 июля 2023 года, следует, что показания для использования непрерывного мониторирования глюкозы определены в рекомендациях по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи пациентам во всех регионах России («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», под ред. ФИО13, ФИО14, ФИО15, 10-й выпуск. Москва, 2021 г., глава 3 «Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа», стр. 25): «Применение непрерывного мониторинга глюкозы...может быть рассмотрено у пациентов при уровне гликированного гемоглобина выше ...%; тяжелых гипогликемиях более 1 за последний год); частых эпизодах легкой гипогликемии (более 1 раза в день); при нарушении распознавания гипогликемии; высокой вариабельности гликемии независимо от уровня гликированного гемоглобина.. .». Постоянное использование непрерывного мониторинга глюкозы не исключает самоконтроль гликемии глюкометром, который необходим для калибровки данных мониторирования и принятия клинических решений в следующих случаях: гипогликемия, быстрое изменение уровня гликемии, а также, если симптомы не соответствуют показателям системы мониторинга («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», под ред. ФИО13, ФИО14, ФИО15, 10-й выпуск. Москва, 2021 г., глава 3 «Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа», стр. 25-26).

Система флэш-мониторинга глюкозы Free Style Libre предназначена для измерения уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом. Для установки датчика не требуется каких-либо специальных условий. Установка может быть проведена самим пациентом, предварительно прошедшего обучение. На данный момент в нормативно-правовых документах отсутствуют какие-либо указания на необходимость привлечения медицинского персонала и тем более госпитализации пациента в стационар, с целью установки данной системы, либо аналогичной.

У Комовой М.В. в 1995 году было диагностировано заболевание .... По жизненным показаниям, по интенсифицированной схеме были назначены препараты инсулина (... и ...). В связи с тем, что у пациентки отмечалось плохое управляемое течение заболевания, достаточно рано развились осложнения ... в виде: ... и .... В 2006 году пациентке установлена система постоянной подкожной инфузии инсулина с программируемой скоростью введения - инсулиновая помпа Медтроник Minimed 508. В сравнении данной системы с методом множественных инъекций, она (помпа) позволяет вводить инсулин пациенту более физиологичным способом, и таким образом достичь целевых показателей уровня глюкозы в течение более длительного времени. Введение инсулина с помощью помпы обычно требует более частого самоконтроля глюкозы или проведения постоянного мониторинга. В связи с нестабильностью уровня глюкозы (от 2,4    до 15,0 ммоль/л) в данный период, пациентка осуществляла самоконтроль с помощью глюкометра до 10-15 раз в сутки, что было продиктовано необходимостью. В июле 2018 года пациентка находилась в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава Российской Федерации, где проходила стационарное лечение, в ходе которого была проведена заменена системы для постоянной подкожной инфузии инсулиновым дозатором с функцией автоматического расчета болюсов Медтроник Paradigm REAL-Time 722, с целью достижения стойкой компенсации углеводного обмена. После перевода на новую систему с повторным курсом обучения самоконтролю, у пациентки отмечалась положительная динамика в виде стабилизации уровня глюкозы и тенденции к достижению индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. В 2021 году у пациентки зафиксирован эпизод тяжелой гипогликемии, что можно расценивать как постепенное развитие снижения чувствительности к гипогликемиям. По заключению врача эндокринолога ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава Российской Федерации от 21 апреля 2021 года данный эпизод с развитием тяжелой гипогликемии является признаком нарушения распознавания гипогликемии у пациентки и расценен как проявление автономной нейропатии, т.е. в динамике произошло значительное ухудшение ранее диагностированного у неё осложнения - нейропатии. С учетом вышеизложенного, комиссия экспертов подчеркивает, так как особенностью течения сахарного диабета у пациентки являются частые гипогликемические состояния (в том числе тяжелые, требующие посторонней помощи), а также проявление ... в виде нарушения распознавания гипогликемий, проведение непрерывного мониторинга глюкозы у Комовой М.В. абсолютно обосновано и осуществляется по жизненным показаниям. Кроме того, представленные сводные данные отчетов сенсора в виде амбулаторных профилей глюкозы, полученные с помощью системы флэш-мониторинга Free Style Libre, свидетельствуют о постоянном использовании пациенткой датчика мониторирования глюкозы Free Style Libre, в том числе в настоящее время, что указывает на возможность и умение пациентки применять данный мониторинг, что и является основным критерием целесообразности его использования.

Согласно выводам повторной судебно-медицинской экспертизы, Комова М.В. в связи с наличием у нее заболевания ... нуждается в использовании системы непрерывного мониторирования глюкозы Free Style Libre (сканер и датчики Free Style Libre). Нуждаемость пациентки в мониторинге глюкозы также неоднократно подтверждена записями врачей-специалистов (эндокринолога, невролога). Само течение заболевания у Комовой М.В. с нестабильным уровнем глюкозы, сопровождающееся ежедневными эпизодами гипогликемии, требует ежедневной неоднократной коррекции дозы вводимого инсулина с целью предотвращения развития потенциально опасных для жизни состояний, и именно для их предотвращения требуется коррекция дозы вводимого инсулина, что возможно при постоянном использовании системы флэш-мониторирования глюкозы Free Style Libre.

Ввиду того, что особенностью течения сахарного диабета у пациентки являются частые гипогликемические состояния (в том числе тяжелые, требующие посторонней помощи), а также проявление ... в виде нарушения распознавания гипогликемий, что можно расценивать как непосредственную угрозу для жизни, т.е. проведение непрерывного мониторинга глюкозы у Комовой М.В. абсолютно обосновано и осуществляется по жизненным показаниям. Именно для предотвращения развития потенциально опасных для жизни острых состояний связанных с заболеванием ..., требуется ежедневная многократная коррекция доз вводимого инсулина. Последовательная, адекватная коррекция доз инсулина у Комовой М.В. возможна только при постоянном мониторировании глюкозы с использованием системы непрерывного флэш-мониторирования глюкозы Free Style Libre. Проведение самоконтроля глюкозы только с помощью глюкометра, независимо от частоты тестирования, не дает возможности предупредить развитие гипогликемии (в отличие от системы непрерывного флэш-мониторирования глюкозы Free Style Libre), что является жизненно важным в данном конкретном случае. При этом комиссия экспертов отмечает, что использование пациенткой непрерывного флэш-мониторинга глюкозы не исключает традиционный самоконтроль гликемии тест-полосками не реже 4 раз в сутки для осуществления калибровки данных мониторирования и принятия решений по изменению дозы инсулина или углеводов в отдельных случаях.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, опираясь на тот факт, что заболевание ..., имеющееся у Комовой М.В., является хроническим неизлечимым, следовательно, нуждаемость истца в непрерывном мониторинге глюкозы сохраняется пожизненно, с потребностью в датчиках 1 штука на 14 дней.

Заключение дано лицами, обладающими необходимыми специальными познаниями, незаинтересованными в исходе дела, предупрежденными об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, оснований не доверять которым не имеется. Правильность и обоснованность выводов экспертов сомнений не вызывает. Основания для назначения повторной экспертизы по делу отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное, руководствуясь вышеприведенными нормами права, оценив представленные в материалах и перечисленные выше доказательства в совокупности и во взаимной связи друг с другом и в системе действующих положений закона, судебная коллегия суда апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что Комова М.В. нуждается в обеспечении сенсорами по жизненным показаниям, соответственно Департамент здравоохранения Вологодской области обязан обеспечить истца сенсорами к системе непрерывного мониторинга глюкозы для FreeStyle Libre из расчета 26 датчиков в год до момента окончания лечения или изменения тактики лечения.

Доводы ответчика о том, что непрерывное мониторирование глюкозы в «слепом» режиме следует проводить кратковременно (менее 15 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара, отклоняются, поскольку указанное утверждение, содержащееся в комментарии к пункту 3.2 Клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» носит рекомендательный, то есть не обязательный характер, при этом судебной коллегией учитывается установленный факт нуждаемости Комовой М.В. в непрерывном мониторировании с учетом имеющихся у нее осложнений.

Согласно экспертному заключению, оцененному судом апелляционной инстанции в совокупности с иными доказательствами по делу, в том числе медицинской документацией, по жизненным показаниям Комовой М.В. сенсоры являются для нее медицинским изделием, необходимым по медицинским показаниям, следовательно, судебной коллегией не могут быть приняты во внимание ссылки Департамента здравоохранения Вологодской области о том, что основным методом самоконтроля уровня глюкозы в крови является его измерение при помощи глюкометра и тест-полосок.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции подлежит отмене с принятием по делу нового судебного акта.

Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Вологодского городского суда Вологодской области от 14 июля 2022 года отменить.

Принять по делу новое решение.

Исковые требования прокурора города Череповца Вологодской области, действующего в интересах Комовой М.В., к Департаменту здравоохранения Вологодской области о возложении обязанности удовлетворить.

Возложить на Департамент здравоохранения Вологодской области обязанность организовать обеспечение Комовой М.В. сенсорами к системе непрерывного мониторинга глюкозы для FreeStyle Libre из расчета 26 датчиков в год до момента окончания лечения или изменения тактики лечения.

Председательствующий    О.В. Образцов

Судьи:    Л.В. Белозерова

Е.С. Махина

    Мотивированное апелляционное определение изготовлено в окончательной форме 13 сентября 2023 года.