Решение от 29.11.2022 по делу № 2-477/2022 от 07.02.2022

Дело № 2-477/2022                                   УИД:23RS0013-01-2022-000477-22

РЕШЕНИЕИменем Российской Федерации

г. Гулькевичи                                                                          29 ноября 2022 года

Гулькевичский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего Бочко И.А.,

    при секретаре                    Чеботаревой В.Н.,

    с участием старшего помощника прокурора Гулькеичского района Долженко Н.В.,

    представителей истца Захариной Д.Н. - Акулова А.В., Броницкого С.А. по доверенности № от 10 января 2022 года,

    представителя ответчика ГБУЗ «Гулькевичская Центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края - Довгаль В.Ю. по доверенности № от 11 января 2022 года,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Захариной Д. Н. к ГБУЗ «Гулькевичская Центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края о компенсации морального вреда в связи с оказанием некачественной медицинской помощи,

установил:

    Истец Захарина Д.Н. обратилась в суд с иском к ответчику к ГБУЗ «Гулькевичская Центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края и просит взыскать с него в свою пользу в счет компенсации морального вреда за некачественно оказанную медицинскую помощь, явившуюся, в том числе, основанием утраты репродуктивной способности, 7 000 000 рублей.

    Свои требования истец обосновала тем, что 13.11.2017 года истец почувствовал себя плохо и с жалобами на недомогание, боли внизу живота и маточным кровотечением обратилась в ГБУЗ Гулькевичская ЦРБ. Ей выставлен диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение. В анамнезе указано: пациент чувствует себя больной с 25.10.2017 года, аллергию отрицает. Боли усилились 15.11.2017 года, во время нахождения в стационаре. В качестве лечения ей была выполнена операция «Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала» По результатам гистологии патологии не выявлено. Выписана 20.11.2017 года. За период лечения с 13 по 20 ноября 2017 года нарушены клинические рекомендации в оказании медицинской помощи: не полностью собраны жалобы и анамнез, в том числе аллергоанамнез, в марте 2017 года обращалась к ответчику на стационарное лечение с аллергической реакцией отек Квинке; не взят анализ на ХГЧ, не проведено УЗИ, назначение оперативного лечения не обосновано. В выписном эпикризе за лечащего врача и заведующего отделением подписано одним лицом. Впоследствии в ходе развития заболеваний было установлено наличие у истца внематочной беременности, что в результате некачественного и несвоевременного принятия мер медицинского характера привело к значительному ухудшению здоровья пациента и причинению вреда здоровью истца. Согласно клиническим рекомендациям: Диагноз внематочной беременности устанавливается на основании положительного качественного исследования мочи на хорионический гонадотропин и/или количественного исследования крови на хорионический гонадотропин, жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза. Рекомендуется ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) у всех пациенток с подозрением на эктопическую беременность для подтверждения диагноза и уточнения локализации плодного яйца, предпочтительно ультразвуковым трансвагинальным датчиком. УЗИ является основным методом диагностики эктопической беременности. Применение МРТ органов малого таза при редких формах внематочной беременности наряду с сочетанием с другими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, позволяет верифицировать диагноз, исключить патологию смежных органов. При поступлении в стационар обязательный алгоритм обследования в экстренном порядке согласно Приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 года №572н (общий анализ крови, определение антител к Тrеponema pallidium, ВИЧ, HBsAg, HCV, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резусфактор, кровь на бета-ХГЧ, ЭКГ (при отсутствии массивного кровотечения), общий анализ мочи) - данный алгоритм выполнен не в полном объеме и не в экстренном порядке. У пациентки с кровотечением вследствие внематочной беременности основным мероприятием является медицинская эвакуация в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения и обеспечения принципа «контроля за повреждением». Любые диагностические и лечебные мероприятия не должны удлинять время медицинской эвакуации на этап хирургической остановки кровотечения. Несмотря на указание в выписном эпикризе на «удовлетворительное состояние» Захарина с ухудшением поступает в стационар уже на следующий день 21.11.2017 года, где делают УЗИ и ставят диагноз «Замершая трубная беременность», выдают направление в ГБУЗ «ККБ№l» им. Очаповского. В выписке указано, что пациентка выписана на следующий день, то есть 22.11.2017, в действительности была отправлена домой 21.11.2017. При поступлении в стационар обязательный алгоритм обследования в экстренном порядке согласно Приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 года №572н (общий анализ крови, определение антител к Тrеponema pallidium, ВИЧ, HBsAg, HCV, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резусфактор, кровь на бета-ХГЧ, ЭКГ (при отсутствии массивного кровотечения), общий анализ мочи) — выполнен не в полном объеме и не в экстренном порядке. Серьезным нарушением клинических рекомендаций является направление и самостоятельная транспортировка пациентки в ГБУЗ «ККБ № 1». Согласно клиническим рекомендациями все пациентки с диагнозом «подозрение на ВБ» должны быть эвакуированы    бригадой скорой помощи. Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением или подозрении на него противопоказана. Не выполнены обязанности медицинской организации    по    оказанию    медицинской    помощи в установленном    порядке. Фактами, подтверждающими нарушение установленного    порядка,    являются нарушения требований, установленных Приказом Министерства здравоохранения от 20 июня 2013 года № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной,    медицинской помощи», которым установлена обязанность медицинской организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской     помощи, которая     оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих     срочного медицинского вмешательства. Вследствие     наличия показаний для оказания скорой специализированной медицинской     помощи обязана была осуществляться медицинская эвакуация из медицинской организации, в    которой отсутствует возможность оказания необходимой помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее - медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи). В клинических рекомендациях указаны критерии оценки качества оказания медицинской помощи»: 1.Проведен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога; 2. Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза; 3. Проведено исследование уровня хорионического гонадотропина в крови при диагностике внематочной беременности; 4. Выполнено хирургическое лечение или консервативное лечение (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний); 5. Рекомендовано исследование уровня хорионического гонадотропина бета-ХГЧ) в крови после хирургического лечения внематочной беременности при сохраненной маточной трубе через 7 дней после оперативного лечения. Ничего кроме п.1 не выполнено. 22.11.2017 года истец госпитализирована     в ГБУЗ    «ККБ№l »    им. Очаповского. По экстренным показаниям назначена лапароскопическая операция. Во время операции обнаружено до 100 мл крови сгустками, перфорация левой маточной трубы, между яичником и маткой старая гематома. Правая маточная труба изменена по типу    «гидросальпинкса» (скопление жидкости в маточной трубе, которое является следствием воспалительного процесса). Выписана 24.11.2017 года с рекомендациями продолжить лечение в условиях стационара по месту жительства. С 24.11.2017 по 04.12.2017 Захарина находилась на госпитализации в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ». Несмотря на рекомендации, данные ГБУЗ «ККБ№ 1», изменена антибиотикотерпия, отсутствует назначение пробиотиков для сохранения кишечной флоры, а также другие рекомендации. Не проведено исследование на ХГЧ через 7 дней после    операции. Рекомендуется исследование гонадатропина в крови после сальпинготомии через 7 дней после оперативного лечения ВБ, далее 1 раз в неделю до получения отрицательного результата для контроля эффективности лечения. В послеоперационном периоде показана консультация врача-физиотерапевта для определения целесообразности и выбора методов реабилитации. Диагноз при выписке «Хронический оофорит». 18.12.2017 года Захарина    снова поступает    в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом «Обострение хронического оофорита слева, метроэндометрит, эрозия шейки матки». В выписном эпикризе указано, что удалены обе маточные трубы, что может ввести в заблуждение докторов при последующем определении тактики лечения. Во время данной госпитализации также нарушены клинические рекомендации по обследованию и лечению пациентов    с «воспалительными болезнями женских тазовых органов». П.2.3. Рекомендуется всем пациентам с подозрением    на ВЗОМТ: проводить общий (клинический) анализ крови развернутый (не сделано); исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) выполнено, но не информативно. СРБ - это количественный метод исследования. СРБ является информативным лабораторным маркером системного воспаления (уровень СРБ отражает тяжесть воспалительного процесса, однако референсные его значения    не позволяют исключить ВЗОМТ. Динамика его концентрации может быть использована в оценке эффективности проводимой терапии); проведение молекулярнобиологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на ИППП (не сделано); проведение ультразвукового     исследования (УЗИ) органов малого таза (не сделано); проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациенток с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ, с обширным спаечным    процессом после     ранее     перенесенных операций для дифференциальной диагностики с другими генитальными и экстрагенитальными (тазовыми) заболеваниями для     определения тактики ведения (не     сделано). Месяцем ранее у пациентки была операция; пациенткам с подозрением на хронический эндометрит и внутриматочные синехии (по данным УЗИ), при бесплодии, 2 и более неудачных попытках переноса эмбрионов, невынашивании беременности, аномальных маточных кровотечениях и др. проведение биопсии     эндометрия    с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала при возможности под контролем гистреоскопии (не сделано); в процессе лечения необходим тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов и/или развитии нежелательных побочных лекарственных реакций у пациентки (не сделано); рекомендуется назначение нестероидных лекарственных препаратов (не сделано). 13.06.2018 года Захарина госпитализируется в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом     «хроническая воспалительная    болезнь    матки. Геморрагический синдром». Нарушения клинических рекомендаций такие же, как и при предыдущей госпитализации. Сделано только УЗИ. 21.09.2018 года Захарина госпитализируется в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом «Хроническая воспалительная болезнь матки. Гемаррогический синдром». Нарушения клинических    рекомендаций    такие же, как и    при предыдущей госпитализации. Сделано только УЗИ. 08.08.2019 была проведена операция по удалению второй маточной трубы. Ссылаясь на положения Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Гражданского кодекса РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей», указывает, что ей не была оказана медицинская помощь в установленном порядке, которая выразилась в неправильном первоначальном диагнозе, что явилось следствием невзятия нужных анализов и проведения диагностических исследований, что привело к выбору нерационального и неэффективного оперативного лечения. В результате истец была вынуждена многократно обращаться за госпитализацией в стационар. Операция была проведена в экстренном порядке, с задержкой. Всегда имеет предпочтение проведение плановой операции перед экстренной. В тяжелом состоянии Захарина вынуждена была искать способы транспортировки почти за 200 км. За весь период пробыла более месяца в стационаре в отрыве от семьи, навсегда утратила возможность иметь детей в будущем.

    В судебном заседании представитель истца Акулов А.В. исковые требования Захариной Д.Н. поддержал в полном объеме. Указал, что в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» допущены нарушения в оказании медицинской помощи изначально при поступлении 13.11.2017 года и в последующем после возвращения из НИИ ККБ № 1, что подтверждено проведенной по делу экспертизой. Полноценная медицинская помощь не была оказана, что привело к утрате ею репродуктивной функции. Ответчиком не соблюдались рекомендации НИИ ККБ № 1 в лечении Захариной, врачом избиралась своя тактика лечения, врач ее просто залечил. При определении тяжести причиненных физических и нравственных страданий необходимо учесть продолжительность времени неоказания качественной медицинской помощи, негативные последствия в состоянии здоровья истца и их необратимость, что является основанием утраты возможности материнства в будущем, возникающие как следствие необратимые гормональные изменения в состоянии здоровья истца, моральные и нравственные переживания истца, которые отражаются на её психологическое состояние, так как ей в будущем придется с этим жить и смириться с тем, что радость материнства для этого человека в установленном законами природы порядке уже навсегда потеряна. Работниками ответчика поверхностно собран анамнез, неправильно установлен диагноз, неправильно проведено лечение, в результате чего человек бесплоден. Считает заявленную сумму семь миллионов рублей    достаточной и соразмерной причиненному вреду.

    Представитель истца Броницкий С.А. исковые требования Захариной Д.Н. поддержал в полном объеме. Указал, что лечение Захариной изначально было неверно. Формулировка «неверно выставленный диагноз» имеет разные последствия. В данном случае приняты неверные действия: проведено выскабливание, не самая приятная процедура, которая имеет такие последствия, как благоприятный исход зачатия. Захарину выписали и отправили в никуда. То, что она доехала в Краснодар, это вопреки, а не благодаря медицинской помощи, оказанной в Гулькевичи. Первый шаг, чтобы прийти к положительному результату — это признать ошибку и начать ее исправлять. Позиция ответчика, что часть вины лежит на пациенте, но никто не говорил, что нужно сделать, явиться. У нее не было полноценной информации в рамках информирования, какие последствия у нее могут быть. Из-за того, что она несет службу, она делала акцент на служение во вред своему здоровью, но ей никто не сказал. Исход всего этого — женщина на сегодня бесплодна. Считает заявленную сумму соразмерной.

    Представитель ответчика Довгаль В.Ю. иск не признала, пояснила суду, что 13.11.2017 года в 9.35 Захарина Д.Н. госпитализирована в плановом порядке в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом «Дисфункциональное маточное кровотечение». 13.11.2017 года в 10.30 было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Установлен     диагноз - децидуоэндометрит. Захарина находилась на стационарном лечении с 13 по 20 ноября 2017 года. За время нахождения в стационаре были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: взята кровь на РМП и ИФА (сифилис, ВИЧ; проведен биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, взят мазок на онкоцитологию, мазок на ключевые клетки, мазок на гонорею и трихомонады. Проведено флюорографическое исследование легких. Состояние при выписке - удовлетворительное. Рекомендации при выписке: «Д» наблюдение в ж/к, явка в ж/к с результатами ПГИ (гистологического анализа). Согласно клиническим рекомендациям (Приказ Минздрава РФ от 01.112012 № 572н), учитывая диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение» код по МКБ-10 № 93.8 «Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища», невозможности лечения и обследования в амбулаторных условиях, Захариной было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Согласно клиническим рекомендациями, показаниями для госпитализации Захариной явилась невозможность    лечения и обследования в амбулаторных условиях. Так же согласно клиническим рекомендациям объем обследования и лечения при направлении на плановую госпитализацию включает в себя: ультразвуковое исследование гениталий, анализ крови развернутый, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, определение антител к бледной трепонеме, анализ на ВИЧ, анализ на НВsАg (гепатит В), анализ на HCV (гепатит С), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиография. Взятие анализа на ХГЧ не предусмотрено клиническим рекомендациями как при направлении на плановую госпитализацию, так и при объеме обследований и лечения пациентов на стационарном этапе с диагнозом «Дисфункциональное маточное кровотечение» - код по МКБ-10 № 93.8 «Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища». В нарушение клинических рекомендаций не был взят анализ на коагулограмму, не проведены ультразвуковое исследований гениталий, электрокардиография. Почему не были проведены вышеуказанные исследования, не представляется возможным пояснить, учитывая давность события, смерть лечащего врача. 21.11.2017 года в связи с ухудшением состояния Захарина бригадой СМП была доставлена в приемное отделение ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ». После проведенного УЗИ-исследования был установлен диагноз: неразвивающаяся внематочная беременность слева. Согласно выписному эпикризу из медицинской карты стационарного больного № Захарина находилась на стационарном лечении с 21.11.20.17 года по 22.11.2017 года. В иске заявлено о том, что Захарина была отправлена домой, однако данное заявление ничем не обоснованно. Также    отсутствует подтверждение того, что Захариной было рекомендовано самостоятельно осуществить госпитализацию в ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1». Учитывая, что проведение операции методом лапароскопии является щадящим методом, принимая во внимание отсутствие проведения лапароскопии в Гулькевичской ЦРБ, пациентке была предложена госпитализация в ККБ № 1 г. Краснодара, направление от 21.11.2017 года. По какой причине Захарина Д.Н. самостоятельно осуществила транспортировку в ККБ № 1, в настоящее время невозможно уточнить в связи с давностью произошедшего случая, смерти лечащего врача Медведева Н.А. Согласно информации врача гинекологического отделения ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» Кошелевой Е.М. пациентка Захарина Д.Н. поступила в экстренном порядке 22.11.2017 по направлению с места жительства. В ККБ № 1 истцу 22.11.2017 года была проведена лапароскопия, сальпингэктомия слева (удаление маточной трубы слева), сальпингостомия справа (операция по созданию нового отверстия в части маточной трубы ближе к яичнику). У Захариной на момент проведения лапароскопии имелись фоновые заболевания: хронический двусторонний сальпингоофорит - воспалительный процесс, который возникает у женщин при воздействии патогенной микрофлоры, также его называют аднексит. В результате поражаются маточные трубы, яичники и связки, поэтому заболевание довольно часто нарушает работу репродуктивной системы, гидросальпинкс справа-патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением секрета в полости трубы, возникающим из-за невозможности eго оттока из-за закупорки просвета трубы. Труба становится непроходимой на определенном участке из-за нарушений кровообращения и лимфооттока, возникающих на фоне острых сальпингитов (воспалений маточной трубы и провоцирующих образование спаек в маточной трубе, хронический метроэндометрит (заболевание, которое характеризуется наличием вялотекущего воспалительного процесса во внутреннем слое матки (эндометрии). Как результат - в эндометрии происходят морфологические и функциональные изменения, нарушается способность ткани реагировать на гормоны и претерпевать циклические изменения. С 24 ноября по 04 декабря 2017 года Захарина продолжила лечение в условиях стационара по месту жительства. Изменение антибиотикотерапии связано с наличием антибиотических средств в лечебном учреждении. По составу как Цифран (рекомендованный ККБ №1 препарат) так и Ципрофлоксацин содержат один и тот же действующий компонент, что говорит об аналогичных свойствах антибиотиков. Механизм действия одинаков, препараты оказывают одинаковую эффективность при лечении одного и того же заболевания, выпускаются в аналогичных лекарственных формах. По противопоказаниям препараты не назначают беременным и кормящим и при чрезмерной чувствительности к основным составляющим. Стоимость Ципрофлоксацина ниже стоимости Цифрана. Отсутствие назначения пробиотиков обусловлено тем, что в конце 2017 года имелись проблемы с поставкой лекарственных препаратов, что привело к отсутствию в отделениях указанных лекарственных препаратов. Определение уровня хорионического гонадотропина ХГЧ в крови рекомендовано после сальпинготомии через 7 дней после оперативного лечения, далее 1 раз в неделю до получения отрицательного результата. Однако Захариной Д.Н. было проведено оперативное лечение - сальпингэктомия слева (удаление маточной трубы слева). ХГЧ не проводился ввиду удаленной маточной трубы, так как контроль ХГЧ проводится при сохранении маточной трубы. В выписном эпикризе из медицинской карты стационарного больного №» пациентке было рекомендовано: явиться за результатами патолого-гистологического исследования, которое было проведено Захариной Д.Н. в период ее нахождения на стационарном лечении в г. Краснодаре, соблюдение дальнейших рекомендаций по результатам ПГИ, через 1 месяц также рекомендован курс противовоспалительной, рассасывающей терапии, в плановой порядке решить вопрос о лапароскопии с целью решения вопроса о сальпингостоматопластике справа (хирургической операции: создание отверстия в маточной трубе). Однако, ни одна из рекомендаций специалистов ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1» Захариной Д.Н. не была выполнена, о чем свидетельствует повторная госпитализация в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом: обострение хронического оофрита слева (воспалительное заболевание органов малого таза, при котором патологический процесс локализуется в яичниках), метроэндометрит. С 18.12.2017 по 25.12.2017 Захарина Д.Н. находилась на стационарном лечении в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с указанным диагнозом. Сопутствующий - Эрозия шейки     матки.     Невзятие общего (клинического) анализа крови развернутого произошло по причине поломки аппарата для проведения указанного исследования. Исследование     уровня С-реактивного белка в сыворотке крови не проводилось в связи с отсутствием реактивов в лаборатории. Молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов    на ИППП    методом ПЦР в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» в 2017 году не проводилось. УЗИ малого таза было проведено Захариной 18.12.2017 года. Согласно заключению установлено диффузное изменение эндометрия. МРТ, рекомендуемое пациенткам с распространенными формами и тяжелым течением ВЗОМТ, с обширным спаечным процессом после ранее перенесенных операций для дифференциальной диагностики с другими генитальными и экстрагенитальными (тазовыми) заболеваниями для определения тактики ведения не было проведено в связи с отсутствием аппарата для проведения МРТ в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ». Биопсия эндометрия с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала при возможности под контролем гистероскопии проводится не на фоне обострения заболевания, а в связи     с подозрением на хронический эндометрит и внутриматочные синехии при бесплодии, 2 или более неудачные попытки переноса эмбрионов, невынашивании    беременности. В данном случае пациентка страдала хроническим воспалением женских половых органов, а не рассматривала вопрос о причинах бесплодия или невынашивания беременности. По факту не проведения тщательного контроля эффективности и своевременности принятия решения о смене антибактериального препарата при отсутствии эффекта в течение 48-72 часов поясняет, что для принятия решения о смене антибактериального препарата во время лечения принимаются во внимание следующие показатели: температура, анализ крови (показания лейкоцитов), мазок флоры. В случае, если нет отрицательной динамики показателей данных исследований, показаний для смены антибактериального препарата нет. По факту не назначения нестероидных противовоспалительных препаратов пациентке с ВЗОМТ поясняет, в связи с отсутствием в отделении вышеуказанных лекарственных препаратов, назначить их не представлялось возможным. Согласно выписному эпикризу из медицинской карты стационарного больного № пациентке было рекомендовано:    «Д» учет, РКС шейки матки (исследование шейки матки с использованием специального оптического прибора - кольпоскопа), обследование гормонального фона. Однако данные рекомендации не были выполнены Захариной Д.Н. 13.06.2018 года Захарина госпитализруется в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом: хроническая воспалительная болезнь матки. После проведения лабораторных, инструментальных исследований, проведенного лечения Захариной рекомендовано: «Д» учет, наблюдение в ж/к, лекарственные препараты. Данные рекомендации Захариной не были выполнены. 12.09.2018 года Захарина вновь госпитализируется в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом: хроническая воспалительная болезнь матки и придатков. СБМП (синдром болезненного мочевого пузыря). После прохождения курса лечения выдано направление в ГБУЗ «НИИ — ККБ №1». Считает, что причиной     многократного обращения за медицинской помощью в стационарное отделение ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» послужило не неправильное установление первоначального диагноза, не выбор нерационального и неэффективного лечения, а крайне пренебрежительное отношение Захариной Д.Н. к своему здоровью. Многократность госпитализации в лечебное учреждение, принимая во внимание хроническую форму заболевания, отсутствие наблюдения за течением болезни, несоблюдение рекомендаций врачей ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» МЗ КК, ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» - все вышеперечисленное привело к крайне негативным последствия для репродуктивной системы Захариной Д.Н., которая, имея хроническое заболевание женской репродуктивной системы, не выполняла рекомендации врачей, не проводила своевременную профилактику, не осуществляла рекомендованного ей лечения, не состояла на «Д» учете. Согласно выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного из всех рекомендаций, данных Захариной Д.Н. врачами ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» МЗ КК, ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» было выполнено только кольпоскопическое исследование 14.11.2018. По результатам кольпоскопического исследования выявлена папиломавирусная инфекция, латентная форма. После 14.11.2018 обращений Захариной Д.Н. в женскую консультацию ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» не было. Лечение выявленной инфекции также не проводилось. 08.08.2019 была проведена операция по удалению второй маточной трубы. В период с 14.11.2018 по 08.08.2019 в женскую консультацию Захарина Д.Н. также не обращалась, что подтверждает крайне халатное отношение истца к своему здоровью, а именно к репродуктивной системе. Согласно п. 1 ст. 27 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ, граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

    Представитель третьего лица ГБУЗ «НИИ - ККБ№1» Беляева Н.М., надлежаще уведомленная о месте и времени судебного разбирательства, в суд не явилась, в своем заявлении дело просила рассмотреть в ее отсутствие. Ранее в судебном заседании поясняла, что истец поступила на лечение в ГБУЗ «НИИ - ККБ №1» в экстренном порядке, находилась в стационаре учреждения с 22 по 24 ноября 2017 года. На момент поступления по данным УЗИ наблюдалась трубная беременность. 22.11.2017 года экстренно выполнена лапароскопия, сальпингэктомия слева, сальпинготомия справа, санация, дренирование малого таза. Сопутствующий диагноз: гидросальпиникс справа. Послеоперационное течение без особенностей. 24.11.2017 года, учитывая стабилизацию состояния, переведена для дальнейшего лечения в гинекологическое отделение Гулькевичской ЦРБ с рекомендациями по дальнейшему лечению. 24.09.2018 года Захарина Д.Н. обращалась в поликлинику ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1», где был проведен осмотр и выдано заключение с рекомендациями явки 17.10.2018 года для оперативного лечения 21.10.2018 года, с результатами анализов и исследований согласно списку, указанному в медицинском заключении. Захарина Д.Н. 19.10.2018 года прибыла для госпитализации в гинекологическое отделение по поводу оперативного лечения, однако ввиду отсутствия необходимых анализов (посев из цервикального канала, обследования на ИИПП), дата госпитализации перенесена на 06.11.2018 года. Пациентка была уведомлена о возможности получения плановой оперативной помощи в ЛПУ Краснодарского края, в том числе по месту жительства, однако настаивала на лечении в ГБУЗ. В назначенную дату 06.11.2018 года пациентка на госпитализацию не явилась, о причинах неявки по номеру, указанному в медицинском заключении, не сообщила.

Суд, выслушав представителей истца, ответчика, старшего помощника прокурора, полагавшей иск подлежащим удовлетворению с определением размера компенсации исходя из допущенных нарушений, установленных экспертизой, с учетом требований разумности, изучив материалы дела, приходит к следующему.

В судебном заседании установлено, что Захарина Д. Н., 30 января 1982 года рождения, 13 ноября 2017 года в 9 часов 35 минут госпитализирована в плановом порядке в гинекологическое отделение ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» МЗ КК с диагнозом: дисфункциональное маточное кровотечение.

    13 ноября 2017 года в 10 часов 30 минут Захариной Д.Н. было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Установлен диагноз — децидуоэндометрит.

    В период стационарного лечения с 13 по 20 ноября 2017 года Захариной Д.Н. проведены лабораторные и инструментальные исследования: взята кровь на РМП и ИФА (сифилис, ВИЧ; проведен биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, взят мазок на онкоцитологию, мазок на ключевые клетки, мазок на гонорею и трихомонады. Проведено флюорографическое исследование легких.

    20 ноября 2017 года Захарина Д.Н. выписана. Состояние при выписке - удовлетворительное. Рекомендации при выписке: «Д» наблюдение в ж/к, явка в ж/к с результатами ПГИ (гистологического анализа).

    21 ноября 2017 года Захарина Д.Н. бригадой СМП доставлена в приемное отделение ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ». После проведенного УЗИ-исследования был установлен диагноз: неразвивающаяся внематочная беременность слева.

    Согласно выписном эпикризу из медицинской карты стационарного больного № Захарина Д.Н. находилась на стационарном лечении с 21.11.20.17 года по 22.11.2017 года.

    В связи с отсутствием возможности проведения лапароскопии в Гулькевичской ЦРБ пациентке была предложена госпитализация в ККБ № 1 г. Краснодара (направление от 21.11.2017 года).

     Согласно информации врача гинекологического отделения ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» Кошелевой Е.М. пациентка Захарина Д.Н. поступила в экстренном порядке 22 ноября 2017 года по направлению с места жительства.

    В ККБ № 1 Захариной Д.Н. 22 ноября 2017 года в экстренном порядке проведена лапароскопия, сальпингэктомия слева (удаление маточной трубы слева), сальпингостомия справа (операция по созданию нового отверстия в части маточной трубы ближе к яичнику). У Захариной Д.Н. на момент проведения лапароскопии имелись фоновые заболевания: хронический двусторонний сальпингоофорит, гидросальпинкс справа, хронический метроэндометрит.

    24 ноября 2017 года переведена для дальнейшего лечения в гинекологическое отделение Гулькевичской ЦРБ с рекомендациями по дальнейшему лечению.

    С 24 ноября по 04 декабря 2017 года Захарина продолжила лечение в условиях стационара в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ». Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о явке в ж/к 05.12.2017 года для продления б/л; св Лонгидаза 3000PR ч/з 2 дня № 10.

    18 декабря 2017 года Захарина Д.Н. госпитализирована в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ», где находится на лечении по 25 декабря 2017 года с диагнозом «Обострение хронического оофорита слева, метроэндометрит, эрозия шейки матки». Сопутствующий: Эрозия шейки матки. Выписана с улучшением. Рекомендованы: «Д» учет; РКС шейки матки; обследование гормонального фона; Св Лонгидаза 3000 ME 1р/3 дня № 1; физиокабинет» с целью контрацепции Ярина 21/7.

    13 июня 2018 года Захарина Д.Н. госпитализирована в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом: хроническая воспалительная болезнь матки. После проведения лабораторных, инструментальных исследований, проведенного лечения Захариной рекомендовано: «Д» учет, наблюдение в ж/к, лекарственные препараты.

    12 сентября 2018 года Захарина Д.Н госпитализирована в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» с диагнозом: хроническая воспалительная болезнь матки и придатков. СБМП (синдром болезненного мочевого пузыря).

    После прохождения курса лечения выдано направление в ГБУЗ «НИИ — ККБ №1».

    24 сентября 2018 года Захарина Д.Н обращалась в поликлинику ГБУЗ «НИИ - ККБ № 1», где был проведен осмотр и выдано заключение с рекомендациями явки 17.10.2018 года для оперативного лечения 21.10.2018 года, с результатами анализов и исследований согласно списку, указанному в медицинском заключении.

    19 октября 2018 года Захарина Д.Н. прибыла для госпитализации в гинекологическое отделение по поводу оперативного лечения, ввиду отсутствия необходимых анализов (посев из цервикального канала, обследования на ИИПП), дата госпитализации перенесена на 06.11.2018 года. В указанную дату на госпитализацию не явилась, о причинах неявки по номеру, указанному в медицинском заключении, не сообщила.

    14 ноября 2018 года Захариной Д.Н. пройдено кольпоскопическое исследование, по результатам которого выявлена папиломавирусная инфекция, латентная форма.

    08 августа 2019 года истцу проведена операция по удалению второй маточной трубы.

Истец связывает наступившие последствия в виде повреждения ее здоровья, повлекшее утрату репродуктивной функции, с некачественным оказанием медицинской помощи в ГБУЗ Гулькевичская ЦРБ.

Представитель ответчика указывает на несоблюдение истцом рекомендаций врачей.

Согласно п. 48 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

Для установления обстоятельств качества оказанной истцу медицинской помощи ответчиком, связь между оказанной медицинской помощью и наступившими для истца последствиями по настоящему делу назначалась комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссии экспертов ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края № от 31 августа 2022 года в ход анализа представленной медицинской документации экспертами комиссии установлено, что Захарина Д.Н. 13.11.2017 года в 9 часов 35 минут поступила в гинекологическое отделение МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» по направлению врача женской консультации от 10.11.2017 года с диагнозам: Дисфункциональное маточное кровотечение. Осмотрена врачом акушером-гинекологом Медведевым Н.А. Зафиксированы жалобы на кровянистые выделения из влагалища. Считает себя больной с 25.10.2017 года. Отмечено, что аллергологический анамнез не отягощен, что не соответствует действительности (ранее был отек Квинке на амоксоциллин). Гемотрансфузии отрицает (фактически переливание крови при рождении в 1982 году). Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет по 5-7 дней через 28 дней, умеренные, последняя менструация с 25.09 по 31.09.2017 года (в последующем при госпитализации в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» указано, что менструация началась 25.10.2017 года и продолжалась до 13.11.2017 года). Всего беременностей 2. Из них родов 1, аборт 1 (причины и год не указаны, фактически 2003 года, медикаментозное прерывание беременности по причине врожденного порока развития плода в срок 21 неделя). Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечен хронический метроэндометрит. Таким образом, в целом анамнез жизни, заболевания, аллергологический и гинекологический анамнез были собраны не в полном объеме, с нарушениями. В ходе осмотра установлено: общее состояние удовлетворительное, живот мягкий, болезненный при пальпации. При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, выделения кровянистые скудные. Тело матки нормальных размеров. Консистенция плотная. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Установлен диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение». Следует отметить, что на сегодняшний момент ране существовавший термин «дисфункциональное маточное кровотечение» заменен на более обширный «аномальное маточное кровотечение» (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частые (менее 24 дней). Термин дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) использовался до 2011 года, когда международной экспертной группой была создана новая система номенклатуры маточных кровотечений. ДМК определялись как кровотечения, не связанные с органическими поражениями органа, принимавших участие в менструальном цикле. От термина ДМК было рекомендовано отказаться, так как пациентки с маточным кровотечением имеют какую-либо причину: коагулопатию, нарушение овуляции, или функциональное состояние эндометрия (локальные нарушения гемостаза или синтеза простагландинов). Термин ДМК был оставлен лишь как составной компонент в структуре аномальных маточных кровотечений. Таким образом, изначально при поступлении диагноз был выставлен некорректно. Причины аномальных маточных кровотечений очень обширны и включают основные группы: Дисфункциональные маточные кровотечения; органические причины; анатомически внематочные причины; системная патология. Для выбора рациональной тактики ведения больных с аномальным маточным кровотечением необходимо прежде всего установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, факторов риска гипотериоза, нарушения свертывавшей системы крови (по специальному опроснику скриннинга патологии гемостаза). Получают сведения о приеме лекарственных препаратов (КОК, прогестогенов, НПВС, антикоагулянтов и др.), использование внутриматочных контрацептивов. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери). В данном случае, как уже указывалось выше, сбор анамнеза проведен крайне поверхностно и неточно. Следует отметить, что при проведении бимануального исследования, согласно записи врача придатки не определялись. Экспертная комиссия считает, что с учетом наличия у Захариной Д.Н. трубной беременности, бимануальное исследование проведено неэффективно — не выявлены изменения в виде утолщения на уровне левой маточной трубы. При поступлении был составлен план обследования: общий анализ крови, мочи, ИФА и РМП, ВИЧ, коагулограмма, группа крови, сахар крови, биохимия крови, флюорография. В соответствии с установленным диагнозом план обследования является неполным. Лабораторная диагностика у лиц с АМК обязательно включает: исследование уровня хорионического гонодрапина (?-ХГЧ (в крови), с целью исключения беременности; общий (кинический) анализ крови, включая тромбоциты, с целью исключения анемии; коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза); исследование уровня ферритина в крови; микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза; цитологическое исследование микропрепарата шейки матки с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Инструментальное обследование при АМК включает следующие основные методы диагностики: УЗИ органов малого таза — рекомендуется всем пациенткам с АМК (по возможности — трансвагинальное) на первом этапе диагностики, проводят для оценки состояния эндометрия, миометрия, шейки матки, маточных труб, яичников: позволяет диагностировать полипы эндометрия, аденоменоз, миому матки, аномалии развития матки, диффузное утолщение эндометрия, связанное с гиперплазией и злокачественными новообразованиями, гормонопродуцирующие опухоли и образования в яичниках; гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ (не обладает 100% чувствительностью) и необходимостью уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации размеров поражения; диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия — золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия, рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличия факторов риска тела матки. Таким образом, Захариной Д.Н. в рамках диагностики возможных причин аномального маточного кровотечения не было в первую очередь проведено обязательное определение уровня ХГЧ в крови и УЗИ органов малого таза, что в данном случае являлось недостаточным для установления правильного диагноза — внематочной трубной беременности. Не проведя должным образом лабораторно-инструментальное обследование пациентки сразу было принято необоснованное и в итоге неверное решение о проведении раздельного диагностического выскабливания матки. Гистероскопия и диагностическое выскабливание полости матки при АМК проводится только после установления наличия внутриматочной патологии по данным УЗИ. Итогом допущенных нарушений в диагностике явилось отсутствие установления правильного диагноза (внематочной трубной беременности) и выбор неверной тактики лечения пациентки, которой требовалось оперативного вмешательства, объем которого зависел от интраоперационной картины: сальпиногоэктомия (удаление маточной трубы вместе с плодным яйцом) или сальпинготомия (удаление только плодного яйца с оставлением трубы).

20.11.2017 года после проведенного медикаментозного лечения Захарина Д.Н. была выписана под наблюдение врача женской консультации с рекомендациями приема Транексама. Уже на следующий день 21.11.2017 года в 9-50 Захарина Д.Н. была вновь доставлена в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» бригадой СМП с диагнозом: «Дисфункциональное маточное кровотечение». При поступлении жалобы на кровянистые выделения из влагалища. Шейка матки чистая, выделения кровянистые скудные. Тело матки нормальных размеров. Консистенция плотная. Придатки не пальпируются. Установлен в целом верный предварительный диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение. Состояние после ДВПМ. Трубная беременность?». Назначено УЗИ органов малого таза. Согласно протоколу выявлены признаки неразвивающейся трубной беременности: под левым яичником образование 39 х 21 мм, в нем кистовидное образование 18 мм в диаметре, внутри эмбрион 9 мм, сердцебиения нет. Из лабораторного обследования (результаты датированы 22.11.2017 года) выполнены: общий анализ крови, биохимия крови, взят мазок на онкоцитологию, мазок из цервикального канала без отклонений. Обследование проведено в достаточном для установления верного диагноза объеме. После установления диагноза какого-либо лечения в условиях стационара не проводилось. Согласно данным медкарты на следующий день после осмотра 22.11.2017 года пациентке выдано направление в МБУЗ «НИИ ККБ № 1». Экспертная комиссия обращает внимание, что направление датировано 21.11.2017 года. Сама Захарина Д.Н. в своем объяснении указывает, что она фактически была выписана домой 21.11.2017 года, а 22.11.2017 года самостоятельно с имевшимся направлением обратилась в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1». Установить экспертным путем имеющее противоречие не представляется возможным. Однако при этом необходимо отметить, что с учетом характера патологии, имевшейся у Захариной Д.Н (трубная внематочная беременность) вопрос о ее госпитализации в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» с целью проведения оперативного вмешательства должен был быть решен сразу 21.11.2017 года с учетом существовавшей потенциальной угрозы для жизни пациентки. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям (Протокол лечения «Внематочная (эктопическая) беременность» 2017 года) госпитализация должна обязательно проводиться бригадой СМП, самостоятельная транспортировка не допускается. Поэтому выписка пациентки домой, независимо от того, когда она была выполнена 21.11.2017 года или 22.11.207 года является грубым нарушением действующего протокола лечения. 22.11.2017 года в 10-44 Захарина Д.Н была госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ «НИИ ККБ № 1», до этого в 10-17 осмотрена врачом приемного отделения. Установлен предварительный диагноз: «Внематочная беременность слева?». Назначена консультация гинеколога, ЭКГ рентгенография органов грудной клетки. В 10-25 осмотрена дежурным гинекологом. Отмечены жалобы на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения с 25.10.2017 года. Установлен предварительный диагноз: «Трубная беременность слева?». Назначено и проведено УЗИ. Согласно протоколу по медиальному краю левого яичника выявлен плодный мешок с СВД 33 мм, в полости эхогенное включение 15 х 5 мм без кровоток — замерший эмбрион. Таким образом, выявлены УЗИ-признаки внематочной трубной беременности слева. В 11-00 проведен осмотр в отделении совместно с заведующим. Бимануально: слева пальпируется ретортообразное образование без четких контуров, болезненное при пальпации. Установлен верный клинический диагноз: «Основное заболевание: Трубная беременность слева. Сопутствующее заболевание: спаечный процесс органов малого таза». В режиме cito! Выполнено предоперационное лабораторное обследование и короткая подготовка, после чего больная была взята на операцию. Согласно протоколу с 17-25 до 18-00 выполнена лапароскопия, в ходе проведения которой установлено: в малом тазу до 100 мл крови со сгустками; левая маточная труба 17 х 5 х 5 см, синюшно-багрового цвета, расширенная в ампулярно-интерсцетиальном отделе сторон 4 х 5 см, имеются точечная перфоративные отверстия, тампонированные сгустком крови; между яичником и маточной трубой визуализируется старая гематома; правая маточная труба изменена по типу гидросальпинкса 14 х3,4 см, расширена в ампулярном отделе, фимбрии отутствуют. Мягким зажимом фрагментарно эвакуирована гематома. Электроножом произведена точечная перфорация ампулярного отдела правой маточной трубы (сальпиногостомия), излилось гемаррогическое содержимое. Биполярным электродом коагулирован мезосальпинкс, маточный конец трубы слева, труба удалена, удалена на ПГИ. Учитывая наличие перфорации левой маточной трубы с состоявшимся кровотечением, объем операции был выбран верно — проведено удаление трубы (сальпиногоэктомия). Возможности сохранить трубу на данном этапе уже не имелось. В целом можно говорить о том, что операция была проведена несвоевременно, на этапе развившихся осложнений (перфорация трубы с кровотечением). Достоверно установить точные сроки начала развития перфорации не представляется возможным, так как согласно протоколу операции была выявлена как «старая» гематома между маточной трубой и яичником (на патогистологическое исследование не взята), так и относительно «свежая» - в полости малого таза до 100 мл крови со сгустками. При повторном судебно-гистологическом исследовании операционного материала (левая маточная труба) установлено: в маточной трубе слева признаки трубной беременности: ворсины хориона, не содержащие сосудов, некоторые ворсины с единичными капиллярами, в просветах которых ядерные эритроциты, фрагменты цитотромбобласта, синцитиотрофобласта, децидуальная ткань; между ворсинами хориона имеются крупно-очаговые кровоизлияния с выпадением зрелого (красного цвета) и старого (синего цвета) фибрина; в маточной трубе признаки хронического воспаления — мышечная оболочка отечная с инфильтрациией лимфоидными, плазматическими клетками макрофагами. Наличие старого фибрина указывает о давности развития части кровоизлияний от 24 часов и более, наличие зрелого фибрина — о давности части кровоизлияний в пределах 12-18 часов. С учетом вышеизложенного вопрос о возможности сохранения левой маточной трубы у Захариной Д.Н. в случае своевременного установления диагноза «Внематочной беременности» на 13.11.2017 года является дискутабельным. У Захариной Д.Н. имелось заболевание контралатеральной маточной трубы в виде гидросальпинкса. Таким образом, в случае своевременного установления диагноза внематочной трубной беременности и при условии желания пациентки в будущем иметь ребенка, вопрос о проведении органосохраняющей операции должен был быть рассмотрен. В то же время наличие признаков хронического воспалительного процесса в левой маточной трубе (по данным гистологического исследования) в перспективе снижала эффективность проведения таковой операции в репродуктивном плане. Кроме того, необходимо понимать, что после сальпиноготомии всегда имеется высокий риск развития повторной трубной внематочной беременности в сохраненной трубе. Также многочисленными исследованиями установлено, что изменения в стенке маточной трубы в месте имплантации плодного яйца, а также связанные с проведением всех известных органосохраняющих методик на моточной трубе формируют в процессе регенерации рубец. Формирование послеоперационного рубца, как правило, является причиной развития стриктуры маточной трубы в месте вмешательства, что требует проведения повторных лапароскопических операций с целью восстановления ее проходимости. Таким образом, в данном клиническом случае окончательное решение о возможности сохранения маточной трубы у Захариной Д.Н. в случае своевременного установления диагноза могло быть принято только интраоперационно.

На момент выписки Захариной Д.Н. из ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» 24.11.2017 года и перевода в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» были даны следующие рекомендации: при болях Кетонал в задний проход по 2 раза в день 3-5 дней; Цифран-СТ 1 таблетка 2 раза в день 5 дней или Лефоксацин 500 мл 1 раз в день 5 дней; пробиотики 10 дней; явки за ПГИ через 3-5 дней; местнообработка п/о шва растворами антисептиков, снять швы амбулаторно на 10 сутки; ПЦР на урогенитальную инфекцию; спермограмма мужа, ПЦР на урогенитальную инфекцию; контрацепция 6-9 месяцев; через 1 месяц — курс противовоспалительной, рассасывающей терапии; в плановом порядке решить вопрос о лапароскопической сальпингостоматопластике справа. С 24.11.2017 года по 04.12.2017 года Захарина Д.Н. находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», получала следующее лечение: Анальгин 50% 0,2 в/м, Кеторол 1,0 в/м при болях, Ципрофлоксацин 1,0 2 раза в день. Таким образом, объем проводимого лечения в целом соответствовал рекомендациям из ГБУЗ «НИИ ККБ № 1». Замена рекомендованного антибиотика Цифран-СТ (содержит ципрофлоксацин и тернидазол) на Ципрофлоксацин не является нарушением. Использование тех или иных лекарственных средств, в том числе, может быть продиктовано объемом имеющихся в лечебном учреждении препаратов. Рекомендации в плане необходимого дообследования пациентки: ПЦР на урогенитальную инфекцию выполнено не было. Необходимо отметить, что в последующем в ходе неоднократных госпитализаций в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» в 2017-2018 году по поводу обострений хронического метрита, оофорита, полноценное лабораторное обследование пациентки на предмет наличия урогенитальной инфекции не проведено, что является недостатком оказания медицинской помощи. Воспалительные заболевания органов малого таза способствуют повышению риска развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщины. В связи с этим для проведения эффективного лечения всем пациенткам с подозрением либо уже с имеющимися воспалительными заболеваниями органов малого таза необходимо выполнение молекулярно-биологического исследования отделяемых слизистых оболочек женских половых органов на ИППП (Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Micoplasma genitalium). Также проводится микрообиологическое (культурально) исследование отделяемого женских половых органов (из влагалища и цервикального канала) на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антибиотикам. Культуральное исследование позволяет выявить условно-патогенные организмы и более редкие возбудители. В данном случае Захариной Д.Н. ни на стационарных этапах лечения в ЦРБ Гулькевичского района, ни на амбулаторном этапе в женской консультации культуральные микробиологические исследования, а также ПЦР на ИППП проведены не были, что разумеется, закономерно снижало эффективность проводимой антибактериальной терапии. Вопрос о проведении плановой реконструктивной операции на правой маточной трубе, рекомендованной при выписке из НИИ ККБ № 1, на протяжении 2017-2018 года врачами ЦРБ Гулькевичского района не рассматривался. Пациентка не была должным образом обследована и не направлена на повторную консультацию к гинекологу НИИ ККБ № 1 для своевременного решения проблемы трубного бесплодия. 12.09.2018 года Захарина Д.Н. была в очередной раз госпитализирована в гинекологическое отделение МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» по направлению из женской консультации с диагнозом: «Обострение хронического метрита, эндометрита, хронического двустороннего аднексита». В ходе обследования при проведении УЗИ был диагностирован гидросальпинкс справа. При отсутствии эффекта от консервативного лечения (по данным УЗИ-контроля от 19.09.2018 года гидросальпинкс сохранялся) 21.09.2018 года обоснованно было принято решение о направлении пациентки на консультацию в НИИ ККБ № 1 для определения дальнейшей тактики ее лечения. 24.09.2018 года Захарина Д.Н. осмотрена в КДП НИИ ККБ № 1. Установлен диагноз: «Правосторнний гидросальпинкс. Хронический метроэндометрит, сальпингоофорит. Спаечный процесс малого таза». Показаний для проведения срочной операции на тот момент не имелось. Необходимо было проведение плановой операции по устранению гидросальпинкса после комплексного дообследования, включавшего, в том числе, обследование на ИППП методом ПЦР, исследование Квант-21 (исследование проводится методом ПЦР в режиме «реального времени» и позволяет выявить 21 тип папиллломавируса человека), посев на уреплазму, посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам, а также в случае выявления инфекции — проведение курса антибактериальной и противовоспалительной терапии. С учетом этого, а также наличия очереди на проведение плановых операция в НИИИ ККБ № 1 Захариной Д.Н. была назначена госпитализация на 21.10.2018 года. С листом ожидания пациентка ознакомлена, отмечено, что данная плановая операция может быть осуществлена в других ЛПУ края. В последующем необходимые предоперационное обследование в полном объеме Захариной Д.Н. пройдено не было (не выполнено ПЦР-исследование на ИППП, посев из цервикального канала). Установить, по какой причине из представленной медицинской документации экспертным путем не предоставляется возможным. 19.10.2018 года Захарина Д.Н. была направлена из поликлиники № 1 ФКУЗ «МСЧ МВД России по КК» на госпитализацию в НИИИ ККБ №1 с диагнозом: «Гидросальпинкс правосторонний. Хронический метроэндометрит. Спаечный процесс в малом тазу». В этот же день осмотрена гинекологом. Отмечено, что нет результатов посева из цервикального канала, обследования на ИППП, в связи с чем госпитализации для оперативного лечения перенесена на 06.11.2018 года. В очередной раз пациентке объяснено, что данный вид плановой оперативной помощи может быть осуществлен в других ЛПУ края, в том числе по месту жительства, однако пациентка настаивала на медицинской помощи в НИИ ККБ №1, с листом ожидания ознакомлена. В дальнейшем обращений в НИИ ККБ №1 не было. Причины в представленной меддокументации не указаны. Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что отсрочка проведения операции по устранению гидросальпинкса закономерно ухудшало прогноз в плане возможности сохранения маточной трубы в связи с развитием необратимых склеротических процессов. Ретроспективно установить, имелась ли возможность проведения органосохраняющей операции в случае выполнения операции в 2018 году невозможно, так как в большинстве случаев этот вопрос объективно можно решить только интраоперационно. 05.06.2019 года Захарина Д.Н. была переведена из поликлиники № 1 ФКУЗ «МСЧ МВД России по КК» в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 3 г. Краснодара, для решения вопроса об оперативном лечении. По итогам проведенной консультации запланирована госпитализация на 08.07.2019 года. Госпитализация была перенесена в связи с выявлением у пациентки в ходе обследования язвы антрального отдела желудка и эррозивного бульбита, по поводу которых пациентка получала соответствующее лечение стационарно, и далее амбулаторно. Ремиссия достигнута к 31.07.2019 года. 07.08.2019 года Захарина Д.Н. была госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ №3 г. Краснодар с диагнозом: Хронический сальпингоофит, ремиссия. Правосторонний гидросальпинкс. 08.08.2019 года проведена плановая операция: «Лапароскопия. Рассечение спаек. Тубэктомия справа. Санация и дренирование малого таза». В ходе ревизии установлено: правая маточная труба извита в виде «бараньего рога», представляет собой гидросальпинкс размерами 12 х 3 см. Решено произвести тубэктомию справа. Произведена коагуляция мезосальпинкса и маточного конца правой маточной трубы. Правая маточная труба удалена. С учетом наличия выраженной рубцово-воспалительной деформации маточной трубы, возможности ее сохранения на данном этапе уже не имелось.

Операция на левой маточной трубе у Захариной Д.Н. по поводу внематочной трубной беременности была проведена несвоевременно, на этапе развития перфорации и состоявшегося кровотечения, по причине допущенных дефектов диагностики на этапе оказания медицинской помощи в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района». Так как у Захариной Д.Н. имелось заболевание контрлатеральной маточной трубы в виде гидросальпинкса, в случае своевременного установления диагноза внематочной трубной беременности и при условии желания пациентки в будущем иметь ребенка вопрос о проведении органосохраняющей операции должен был быть рассмотрен. В то же время, наличие признаков хронического воспалительного процесса в левой маточной трубе (по данным гистологического исследования) в перспективе снижало эффективность проведения такой операции в репродуктивном плане. Кроме того необходимо понимать, что после сальпиноготомии всегда имеется высокий риск развития повторной внематочной беременности в сохраненной трубе. Также многочисленными исследованиями установлено, что изменения в стенке маточной трубы в месте имплантации плодного яйца, а также связанные с проведением всех известных органосохраняющих методик на маточной трубе, формируют в процесс регенерации рубец. Формирование послеоперационного рубца, как правило, является причиной развития стриктуры маточной трубы в месте вмешательства, что требует проведения повторных лапароскопических операций с целью восстановления ее проходимости. Таким образом, в данном клиническом случае окончательное решение о возможности сохранения маточной трубы у Захариной Д.Н. в случае своевременного установления диагноза могло быть принято только интраоперационно. Ретроспективно объективно установить имелась ли реальная возможность сохранения левой маточной трубы на момент госпитализации 13.11.2017 года в рамках настоящей комиссионной экспертизы невозможно. В связи с этим экспертная комиссия не может высказаться объективно о наличии, либо отсутствии прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями диагностики на этапе оказания медицинской помощи в Захариной Д.Н. в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и удалением у нее в последующем левой маточной трубы в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1». Вопрос о возможности сохранения у пациентки правой маточной трубы путем проведения реконструктивной операции, и сохранения таким образом, репродуктивной способности, был изначально поставлен еще на момент выписки из НИИ ККБ №1, однако так и не был решен в плановом порядке. В последующем после диагностирования у Захариной Д.Н. в сентябре 2018 года гидросальпинкса справа, операция дважды переносилась, так как пациентка не прошла необходимого предоперационного обследования по месту жительства. В последующем пациентка была направлена на операцию в ГБУЗ ГКБ № 3 г. Краснодара только в 2019 году. На этот момент возможности сохранения маточной трубы уже не было, ввиду выраженной рубцово-воспалительной деформации. Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что отсрочка проведения операции по устранению гидросальпинкса закономерно ухудшала прогноз в плане возможности сохранения маточной трубы, в связи с развитием необратимых склеротических процессов. Ретроспективно установить, имелась ли возможность проведения органосохраняющей операции в случае проведения операции в 2018 году, невозможно, так как в большинстве случаев этот вопрос объективно решается хирургом только интраоперационно. В связи с вышеизложенным, установить наличие либо отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и удалением у Захариной Д.Н. правой маточной трубы по объективным причинам невозможно. Так как по объективным причинам экспертная комиссия не может высказаться о наличии либо отсутствии прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи Захариной Д.Н. и удалением ей в 2017 году левой и в 2019 году правой маточной трубы вопрос о причинении вреда здоровью и его степени тяжести не рассматривался.

Проанализировав содержание Заключения экспертизы, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, поскольку содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в их результате выводы и научно обоснованные ответы на поставленные вопросы, в обоснование сделанных выводов эксперты приводят соответствующие данные из представленных в их распоряжение медицинских документов, указывают на применение методов исследований, основываются на исходные объективные данные. Выводы экспертов обоснованы документами, представленными в материалы дела, заключение составлено лицами, имеющими соответствующую специальность, эксперты предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной статьей 307 УК РФ. Основания для сомнения в правильности выводов экспертов и в беспристрастности и объективности экспертов, отсутствуют.

В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 31.05.2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», который распространяет свое действие и на лиц, осуществляющих производство судебных экспертиз вне государственных судебно-экспертных учреждений (статья 41), эксперт независим от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, и других лиц, заинтересованных в исходе дела, и дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями, что соответственно предполагает независимость в выборе методов, средств и методик экспертного исследования, необходимых, с его точки зрения, для выяснения поставленных вопросов и решения экспертных задач.

Исследовательская часть экспертного заключения является полной и мотивированной. Неполноты и неясности заключение экспертизы не содержит, ответы на вопросы даны четко и определенно.

Оценка методики исследования, способов и приемов, примененных экспертом, не является предметом судебного рассмотрения, поскольку определяется лицом, проводящим исследование и обладающим специальными познаниями для этого.

Экспертное заключение, оцененное судом по правилам ст. 67 ГПК РФ, соответствует требованиям ст. ст. 79, 86 ГПК РФ. В заключении отражены все предусмотренные законом сведения; экспертное заключение является ясным и полным, противоречия в выводах экспертов отсутствуют, в связи с чем, указанное заключение признается надлежащим доказательством по делу.

С учетом изложенного суд принимает представленное экспертами заключение от ДД.ММ.ГГГГ №.

    Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

    Согласно п.11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

    В силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» указывают на наличие причинно-следственной связи между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями как на основание наступления ответственности в виде возмещения вреда.

При этом, ни ГК РФ, ни указанные Постановления не содержат указания, что причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями должна быть непосредственно прямой. Степень вины причинителя вреда учитывается при определении размера подлежащего возмещению вреда.

В соответствии со ст.ст. 4, 6 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья…

Суд отмечает следующие установленные заключением судебно-медицинской экспертизы обстоятельства и факты, свидетельствующие о нарушениях в оказании медицинской помощи в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района»:

- в целом анамнез жизни, заболевания, аллергологический и гинекологический анамнез были собраны не в полном объеме, с нарушениями;

- изначально при поступлении диагноз был выставлен некорректно;

    - Захариной Д.Н. в рамках диагностики возможных причин аномального маточного кровотечения не было в первую очередь проведено обязательное определение уровня ХГЧ в крови и УЗИ органов малого таза, что в данном случае являлось недостаточным для установления правильного диагноза — внематочной трубной беременности. Не проведя должным образом лаборторно-инструментальное обследование пациентки сразу было принято необоснованное и в итоге неверное решение о проведении раздельного диагностического выскабливания матки. Гистероскопия и диагностическое выскабливание полости матки при АМК проводится только после установления наличия внутриматочной патологии по данным УЗИ. Итогом допущенных нарушений в диагностике явилось отсутствие установления правильного диагноза (внематочной трубной беременности) и выбор неверной тактики лечения пациентки, которой требовалось оперативного вмешательства, объем которого зависел от интраоперационной картины: сальпиногоэктомия (удаление маточной трубы вместе с плодным яйцом) или сальпинготомия (удаление только плодного яйца с оставлением трубы);

    - с учетом характера патологии, имевшейся у Захариной Д.Н (трубная внематочная беременность) вопрос о ее госпитализации в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» с целью проведения оперативного вмешательства должен был быть решен сразу 21.11.2017 года с учетом существовавшей потенциальной угрозы для жизни пациентки. Согласно клиническим рекомендациям (Протокол лечения «Внематочная (эктопическая) беременность» 2017 года) госпитализация должна обязательно проводиться бригадой СМП, самостоятельная транспортировка не допускается. Выписка пациентки домой, независимо от того, когда она была выполнена 21.11.2017 года или 22.11.207 года, является грубым нарушением действующего протокола лечения;

    - возможности сохранить трубу на этапе поступления в НИИ ККБ № 1 22.11.2017 года уже не имелось. Операция была проведена несвоевременно, на этапе развившихся осложнений (перфорация трубы с кровотечением);

    - в последующем в ходе неоднократных госпитализаций в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» в 2017-2018 году по поводу обострений хронического метрита, оофорита, полноценное лабораторное обследование пациентки на предмет наличия урогенитальной инфекции не проведено, что является недостатком оказания медицинской помощи;

    - Захариной Д.Н. ни на стационарных этапах лечения в ЦРБ Гулькевичского района, ни на амбулаторном этапе в женской консультации культуральные микробиологические исследования, а также ПЦР на ИППП проведены не были, что закономерно снижало эффективность проводимой антибактериальной терапии. Вопрос о проведении плановой реконструктивной операции на правой маточной трубе, рекомендованной при выписке из НИИ ККБ № 1, на протяжении 2017-2018 года врачами ЦРБ Гулькевичского района не рассматривался. Пациентка не была должным образом обследована и не направлена на повторную консультацию к гинекологу НИИ ККБ № 1 для своевременного решения проблемы трубного бесплодия.

     В то же время, комиссия экспертов отметила, что достоверно установить точные сроки начала развития перфорации не представляется возможным, так как согласно Протоколу операции была выявлена как «старая» гематома между маточной трубой и яичником (на патогистологическое исследование не взята), так и относительно «свежая» - в полости малого таза до 100 мл крови со сгустками. Вопрос о возможности сохранения левой маточной трубы у Захариной Д.Н. в случае своевременного установления диагноза «Внематочной беременности» на 13.11.2017 года является дискутабельным. У Захариной Д.Н. имелось заболевание контралатеральной маточной трубы в виде гидросальпинкса. В случае своевременного установления диагноза внематочной трубной беременности и при условии желания пациентки в будущем иметь ребенка, вопрос о проведении органосохраняющей операции должен был быть рассмотрен. В то же время наличие признаков хронического воспалительного процесса в левой маточной трубе (по данным гистологического исследования) в перспективе снижала эффективность проведения таковой операции в репродуктивном плане. Кроме того, после сальпиноготомии всегда имеется высокий риск развития повторной трубной внематочной беременности в сохраненной трубе. Изменения в стенке маточной трубы в месте имплантации плодного яйца, а также связанные с проведением всех известных органосохраняющих методик на моточной трубе формируют в процессе регенерации рубец. Формирование послеоперационного рубца, как правило, является причиной развития стриктуры маточной трубы в месте вмешательства, требует проведения повторных лапароскопических операций с целью восстановления ее проходимости. Таким образом, в данном клиническом случае окончательное решение о возможности сохранения маточной трубы у Захариной Д.Н. в случае своевременного установления диагноза могло быть принято только интраоперационно.

    Объем проводимого лечения в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» после проведения операции в НИИ ККБ № 1 в целом соответствовал рекомендациям из ГБУЗ «НИИ ККБ № 1». Замена рекомендованного антибиотика Цифран-СТ (содержит ципрофлоксацин и тернидазол) на Ципрофлоксацин не является нарушением.

    Когда 12.09.2018 года Захарина Д.Н. была в очередной раз госпитализирована в гинекологическое отделение МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» по направлению из женской консультации с диагнозом: «Обострение хронического метрита, эндометрита, хронического двустороннего аднексита», диагностирован гидросальпинкс справа, обоснованно было принято решение о направлении пациентки на консультацию в НИИ ККБ № 1. Показаний для проведения срочной операции на тот момент не имелось. Захариной Д.Н. была назначена госпитализация на 21.10.2018 года. В последующем необходимое предоперационное обследование в полном объеме Захариной Д.Н. пройдено не было (не выполнено ПЦР-исследование на ИППП, посев из цервикального канала).

    19.10.2018 года Захарина Д.Н. была направлена на госпитализацию в НИИИ ККБ №1, отмечено, что нет результатов посева из цервикального канала, обследования на ИППП, в связи с чем госпитализация для оперативного лечения перенесена на 06.11.2018 года. В дальнейшем обращений в НИИ ККБ №1 не было. Причины в представленной меддокументации не указаны. Экспертная комиссия отметила, что отсрочка проведения операции по устранению гидросальпинкса закономерно ухудшало прогноз в плане возможности сохранения маточной трубы в связи с развитием необратимых склеротических процессов. Ретроспективно установить, имелась ли возможность проведения органосохраняющей операции в случае выполнения операции в 2018 году невозможно, так как в большинстве случаев этот вопрос объективно можно решить только интраоперационно. 05.06.2019 года Захарина Д.Н. была направлена из поликлиники № 1 ФКУЗ «МСЧ МВД России по КК» в гинекологическое отделение ГБУЗ ККБ № 3 г. Краснодара, для решения вопроса об оперативном лечении, запланирована госпитализация на 08.07.2019 года. Госпитализация перенесена в связи с выявлением у пациентки в ходе обследования язвы антрального отдела желудка и эррозивного бульбита, по поводу которых пациентка получала соответствующее лечение стационарно, и далее амбулаторно. Ремиссия достигнута к 31.07.2019 года. 07.08.2019 года Захарина Д.Н. была госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ ККБ №3 г. Краснодар с диагнозом: Хронический сальпингоофит, ремиссия. Правосторонний гидросальпинкс. 08.08.2019 года проведена плановая операция, с учетом наличия выраженной рубцово-воспалительной деформации маточной трубы, возможности ее сохранения на данном этапе уже не имелось.

Суд, исследовав представленные доказательства, приходит к выводу, что медицинская помощь Захариной Д.Н. в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» в нарушение положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» была оказана не надлежащим образом. Комиссией экспертов сделаны выводы о допущенных сотрудниками МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» нарушениях, выразившихся в несоблюдении методик диагностирования и лечения, неадекватной оценке ситуации и рисков, несвоевременности принятия решений, то есть связанных исключительно с человеческим фактором, а не с какими-либо экстраординарными, форс-мажорными, непредсказуемыми и невозможными к прогнозированию обстоятельствами.

Между тем, комиссией экспертов отмечено, что в данном клиническом случае окончательное решение о возможности сохранения маточной трубы у Захариной Д.Н. в случае своевременного установления диагноза могло быть принято только интраоперационно. Ретроспективно объективно установить имелась ли реальная возможность сохранения левой маточной трубы на момент госпитализации 13.11.2017 года в рамках настоящей комиссионной экспертизы невозможно. В связи с этим экспертная комиссия не может высказаться объективно о наличии, либо отсутствии прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями диагностики на этапе оказания медицинской помощи в Захариной Д.Н. в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и удалением у нее в последующем левой маточной трубы в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1». Вопрос о возможности сохранения у пациентки правой маточной трубы путем проведения реконструктивной операции, и сохранения таким образом, репродуктивной способности, был изначально поставлен еще на момент выписки из НИИ ККБ №1, однако так и не был решен в плановом порядке. В последующем после диагностирования у Захариной Д.Н. в сентябре 2018 года гидросальпинкса справа, операция дважды переносилась, так как пациентка не прошла необходимого предоперационного обследования по месту жительства.

Таким образом, утверждение истца в исковом заявлении и ее представителей в судебном заедании о том, что именно изначально неверно поставленный диагноз в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» привел к утрате ею репродуктивной функции не подтвержден. Так, комиссия экспертов указала, что вопрос удаления левой маточной трубы является дискутабельным: достоверно и категорично не установлено, что при своевременном и правильном установлении диагноза 13.11.2017 года левая маточная труба была бы сохранена. Кроме того, имеющаяся клиническая картина (наличие признаков хронического воспалительного процесса в левой маточной трубе) в перспективе снижала эффективность проведения таковой операции в репродуктивном плане. Кроме того, после сальпиноготомии всегда имеется высокий риск развития повторной трубной внематочной беременности в сохраненной трубе.

Также суд учитывает, что при наличии одной маточной трубы репродуктивная функция сохраняется. По состоянию на 24.09.2018 года у Захариной не имелось показаний к срочной операции на правой маточной трубе, необходимо было проведение плановой операции. Невозможность сохранения правой маточной трубы была установлена только при проведении плановой операции 08.08.2019 года. При этом, госпитализация для проведения плановой операции на правой маточной трубе по устранению гидросальпинкса (непроходимости) назначалась на 21.10.2018 года, в связи с отсутствием результатов посева из цервикального канала, обследования на ИППП госпитализация перенесена на 06.11.2018 года. Однако в дальнейшем обращений Захариной Д.Н., настаивавшей на лечении в НИИ ККБ № 1, в указанное учреждение не было. Следующее ее обращение последовало в июне 2019 года в поликлинику № 1 ФКУЗ «МСЧ МВД России по КК», откуда она была направлена в ГБУЗ «ГКБ № 3» г. Краснодара.

Таким образом, довод представителей истца о том, что недостатки оказания медицинской помощи в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» в 2017-2018 году (в частности, как указал представитель истца, полноценное лабораторное обследование пациентки на предмет наличия урогенитальной инфекции не проведено) привели к удалению правой маточной трубы, опровергается выводами экспертов.

Отсрочки в проведении плановой операции, назначенной Захариной Д.Н. по результатам обследования в НИИ ККБ № 1 24.09.2018 года, были вызваны не в связи с действиями (бездействиями) врачей ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района».

В соответствии с положениями ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» при рассмотрении дел о компенсации морального вреда при определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие 8 гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Анализируя собранные по делу доказательства, суд считает иск Захариной Д.Н. о компенсации морального вреда подлежащим удовлетворению в соответствии с положениями ст. 1101 ГК РФ, с учётом степени вины ответчика, требований разумности и справедливости. Судом установлено наличие недостатков оказания медицинской помощи истцу в ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», что привело к неправильной постановке диагноза 13.11.2017 года и неверному решению о проведении раздельного диагностического выскабливания матки, вместо соответствующей операции на маточной трубе. Прямая причинно-следственная связь между действиями медицинских работников ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и наступившими последствиями в виде утраты репродуктивной функции не установлена, однако суд принимает во внимание выводы экспертов о том, что наличие хронических воспалительных заболеваний способствует повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщины, однако исследование на ИППП Захариной не было проведено, что снижало эффективность проведение антибактериальной терапии. Принимает суд во внимание и бездействие самой истицы по предоперационному дообследованию, что привело к отсрочке проведения операции на правой маточной трубе, когда ее сохранение было уже невозможно.

С учетом изложенного, суд определяет ко взысканию с ответчика в пользу истца в счет компенсации морального вреда 300000 рублей.

При этом суд учитывает, что объективная невозможность экспертным путем установить наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и наступившими последствиями в виде утраты репродуктивной функции не может служить основанием к отказу в иске, поскольку истцом заявлено требование о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

░░░ ░░░░░░░░░ ░. ░. ░ ░░░░ «░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░. ░. ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, 300000 (░░░░░░ ░░░░░) ░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ — ░░░░░░░░.

░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░ ░ 05 ░░░░░░░ 2022 ░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 05 ░░░░░░░ 2022 ░░░░.

░░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░                                                                               ░.░.░░░░░