Решение по делу № 2-3412/2022 от 27.06.2022

25RS0029-01-2022-005589-84

Дело № 2-3412/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

1 ноября 2022 года Уссурийский районный суд Приморского края в составе председательствующего судьи Корсакова Д.И., при ведении протокола судебного заседания секретарём Высоцкой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Кузнецовой С. Ф. к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, штрафа, компенсации морального вреда и судебных издержек, третьи лица ОАО «Российские железные дороги», Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования,

с участием истца Кузнецовой С.Ф., представителя истца по доверенности Попович А.В.,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратилась в суд с указанным иском к ответчику АО «СОГАЗ», мотивируя свои требования следующим. Истец будучи работником ОАО «РЖД» является застрахованным лицом по полису страхования от несчастных случаев и болезней XXXX от ДД.ММ.ГГ, выданного в рамках генерального договора XXXX на оказание услуг по страхованию несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД», заключённому ДД.ММ.ГГ между работодателем истца и ответчиком. Страховым случаем в рамках указанных договорных отношений являются вирусная пневмония (бронхопневмония, включая пневмония, вызванная COVID-19), вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа. ДД.ММ.ГГ истец обратилась в медицинское учреждение в связи с недомоганием, у неё отобран тест на коронавирус (COVID-19), который оказался положительным, в связи с чем истец была направлена на амбулаторное лечение. В связи с ухудшением состояния, ДД.ММ.ГГ истец была госпитализирована в КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница», где ей был поставлен диагноз: КТ-картина двухсторонней полисегментной пневмонии интерстициа тип инфильтрации. Визуальный объём поражения легочной паренхимы до 25 %. ДД.ММ.ГГ истица переведена со стационарного лечения на амбулаторное, больничный лист закрыт ДД.ММ.ГГ. ДД.ММ.ГГ истица направила в АО «СОГАЗ» заявление на страховую выплату с приложением необходимых документов. ДД.ММ.ГГ от ответчика поступил ответ с отказом в страховой выплате в связи с не предоставлением документов о прохождении вакцинации, однако такая справка была истцом представлена. 15.121.2021 истец направила в адрес ответчика претензионное письмо с приложением справки ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» о наличии противопоказаний для вакцинации. Дополнительно истец представила документы, что ответчиком ей была произведена страховая выплата в размере 14 000,00 руб. Первоначально просила суд взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 100 000,00 руб., штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения 50 000,00 руб., компенсацию морального вреда в размере 25 000,00 руб., расходы на оплату юридических услуг и судебных издержек в размере 42 717,60 руб., расходы на оплату государственной пошлины в размере 5 377,00 руб.

Истец, представитель истца в судебном заседании уточнили исковые требования, на уточнённых исковых требованиях настаивали по основаниям, указанным в иске, пояснили, что истцу произведена выплата ответчиком в размере 14 000,00 руб. однако истец считает, что это сумма меньше, чем ей полагается, поскольку включению в выплату подлежит период с момента диагностирования наличия вируса у истца COVID-19, требует взыскать 4 500,00 руб. страхового возмещения, штраф в размере 9 250,00 руб., компенсацию морального вреда в размере 25 000,00 руб., расходы на оплату юридических услуг и судебных издержек в размере 42 717,60 руб., расходы на оплату государственной пошлины в размере 5 377,00 руб.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о дате и времени судебного заседания уведомлен надлежащим образом, ранее в судебном заседании с иском не согласился, представил письменные возражения на иск, настаивал, что положенный размер страховой выплаты по страховому случаю истца выплачен ему в полном объёме. В случае удовлетворения искового заявления, просил снизить размер судебных расходов на оплату юридических услуг истца.

ОАО «Российские железные дороги» и Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования в судебное заседание не явились о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, ОАО «Российские железные дороги» ранее представлены пояснения, согласно которым они полагают, что заявленные исковые требования удовлетворению не подлежат, а также ходатайство о рассмотрении дела в их отсутствие.

С учетом требований ч. 2 ст. 117, ст. 167 ГПК РФ, суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, извещение которых признал надлежащим.

    Суд, выслушав истца, представителя истца, изучив материалы дела, проанализировав представленные по делу доказательства, полагает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела ДД.ММ.ГГ между АО «СОГАЗ» и ОАО «РЖД» заключён договор на оказание услуг по страхованию несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД» XXXX.

Указанный договор заключён в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней, утверждёнными председателем правления АО «СОГАЗ» ДД.ММ.ГГ (далее – Правила страхования).

Редакция данного договора была частично изменена в соответствии с заключенным между сторонами дополнительным соглашением XXXX от ДД.ММ.ГГ.

Согласно п. 1.2 договора страхования АО «СОГАЗ» приняло на себя обязательства за плату (страховую премию), установленную в страховых полисах, выплатить застрахованному лицу (выгодоприобретателю) в порядке, предусмотренном договором страхования, обусловленную договором страхования сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни, здоровью застрахованного лица при наступлении предусмотренного договором страхования события (страхового случая).

Истец, является работником ОАО «РЖД», в связи с чем она в рамках указанного выше договора включена в полис страхования от несчастных случаев и болезней XXXX по категории работников специалист. Данное обстоятельство не оспорено сторонами. Срок действия страхования с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ.

Пунктом 4.2 договора страхования предусмотрено, что страховые суммы по категории работников ОАО «РЖД» к которым относится истец составляет 100 000,00 руб.

ДД.ММ.ГГ истец обратилась в медицинское учреждение в связи с недомоганием, у неё отобран тест на коронавирус (COVID-19), который оказался положительным, в связи с чем истец была направлена на амбулаторное лечение.

В связи с ухудшением состояния, ДД.ММ.ГГ истец была госпитализирована в КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница», где ей был поставлен диагноз: КТ-картина двухсторонней полисегментной пневмонии интерстициа тип инфильтрации. Визуальный объём поражения легочной паренхимы до 25 %. ДД.ММ.ГГ истица переведена со стационарного лечения на амбулаторное, больничный лист закрыт ДД.ММ.ГГ.

ДД.ММ.ГГ истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате в связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая по риску «временная утрата общей трудоспособности в результате болезней». Данное заявление поступило в адрес ответчика ДД.ММ.ГГ.

Письмом от ДД.ММ.ГГ № XXXX АО «СОГАЗ» сообщило истцу об отсутствии оснований для признания события страховым случаем в связи с не предоставлением полного пакета документов.

ДД.ММ.ГГ истец обратилась к ответчику с претензионным письмом о пересмотре ранее принятого решения и осуществлении выплаты страхового возмещения. К указанному письму были приложены недостающие документы, а именно справка о противопоказаниях истца к вакцинациям.

Данная претензия отклонена ответчиком о чём сообщено истцу письмом от ДД.ММ.ГГ № XXXX.

Вместе с тем, ответчик пересмотрел своё решение по случаю истца и ДД.ММ.ГГ осуществил страховую выплату в размере 14 000,00 руб.

ДД.ММ.ГГ истец обратилась с требованием о выплате ей страхового возмещения к Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций (далее – Финансовый уполномоченный).

Решением Финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГ № УXXXX требования Кузнецовой С.Ф. оставлены без удовлетворения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством.

В силу пункта 4 статьи 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422). В случаях, когда условие договора предусмотрено нормой, которая применяется постольку, поскольку соглашением сторон не установлено иное (диспозитивная норма), стороны могут своим соглашением исключить ее применение либо установить условие, отличное от предусмотренного в ней. При отсутствии такого соглашения условие договора определяется диспозитивной нормой.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований, в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу пункта 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с пунктом 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Пунктами 1, 2, 3 статьи 943 ГК РФ определено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

В соответствии с пунктом 2.3 Правил страхования под заболеванием понимается диагностированное в течение срока действия договора страхования заболевание или состояние застрахованного лица, предусмотренное договором страхования, повлекшее за собой последствия, на случай наступления которых осуществлялось страхование (из числа указанных в пунктах 3.2.5 – 3.2.8, 3.2.9, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ Правил страхования). Под диагностированием заболевания понимается впервые диагностированное заболевание и/или, если это прямо предусмотрено договором страхования:

- обострение хронического заболевания, и/или

- заболевание, диагностированное до даты заключения договора страхования, квалифицированное как соматическое, за исключением профессионального заболевания.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 3.2.5 Правил страхования под временной утратой трудоспособности в результате заболевания для работающих застрахованных лиц страховым случаем является произошедшая в течение срока действия договора страхования временная утрата трудоспособности застрахованным лицом, обусловленная заболеванием, предусмотренным условиями договора страхования. Фактом временной утраты трудоспособности признается нетрудоспособность определённой продолжительности и установление диагноза заболевания (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно пункту 7.9.1 Правил страхования) или нетрудоспособность любой продолжительности и установление диагноза заболевания, указанного в соответствующей таблице заболеваний (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно пункту 7.9.2 правил страхования).

Согласно п. 3.2.2, п. 3.4 договора страхования к страховому случаю в рамках данного договора относится в том числе временная утрата застрахованного лица в результате болезней, в число которых входит вирусная пневмония (бронхопневмония (включая пневмонию, вызванную COVID-19), вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа.

В соответствии с пунктом 5.1.1 договора страхования, а также разделом полиса страхования от несчастных случаев и болезней XXXX «условия страховой выплаты», при наступлении временной утраты общей трудоспособности застрахованного лица в результате заболевания, указанного в пункте 3.4 договора страхования, страховая выплата осуществляется в размере по 0,5 % от индивидуальной страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с первого дня, но не более 100 дней по одному страховому случаю.

Таким образом, согласованными ОАО «РЖД» и ответчиком условиями договора страхования определено, что работники ОАО «РЖД» при наступлении страхового случая – временной утраты ими трудоспособности в связи с заболеванием вирусной пневмонией (бронхопневмония (включая пневмонию, вызванную COVID-19), вызванной другими вирусами, отличными от вируса гриппа, имеют право на получение страховой выплаты в процентном соотношении от индивидуальной страховой суммы по категории работника, за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с первого дня, но не более 100 дней по одному страховому случаю.

Иного порядка выплаты страховой суммы при наступлении указанного страхового случая, в том числе выплаты полного размера индивидуальной страховой суммы (100 000,00 руб.) вне зависимости от периода временной нетрудоспособности застрахованного лица, условиями договора страхования, заключенного между ответчиком и ОАО «РЖД», не предусмотрено.

Согласно экспертному заключения ООО «Ф1 Ассистанс» от ДД.ММ.ГГ № XXXX, подготовленному по инициативе Финансового уполномоченного, представленными истцом документами подтверждён факт наступления события, предусмотренного условиями страхования (временная утрата общей трудоспособности застрахованного лица в результате болезней), в части периода временной нетрудоспособности с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, подтверждённого листками нетрудоспособности, имеющимися в материалах дела, и связанного с заболеванием «Вирусная двухстороння полисегментарная пневмония», поскольку данное заболевание явилось осложнением «Коронавирусной инфекции» и было впервые диагностировано на основании объективных данных – результатов компьютерной томографии истца ДД.ММ.ГГ, то есть после даты начала срока страхования по риску «Временная утрата общей трудоспособности в результате болезней».

При этом, период временной нетрудоспособности с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, подтверждённый листком нетрудоспособности XXXX, не соответствует условиям страхового риска «Временная утрата общей трудоспособности в результате болезней», так как не содержит достаточных данных, подтверждающих наличие у истца в указанный период времени диагноза «вирусная пневмония (бронхопневмония (включая пневмонию, вызванную COVID-19)».

Представленное в материалы дела экспертное заключение, выполненное ООО «Ф1 Ассистанс», суд признает надлежащими доказательствами по делу, оснований не доверять указанному заключению у суда не имеется. Заключение является полным, обоснованным и мотивированным. Указано, кем и на каком основании проводилось исследование, его содержание, даны обоснованные и объективные ответы на поставленные перед экспертом вопросы и сделаны выводы. Выводы эксперта последовательны, не противоречат материалам дела и согласуются с другими доказательствами по делу. Формирование выводов эксперта производилось на основании материалов обращения, с учетом нормативных актов, регламентирующих производство экспертиз.

В судебном заседании стороной истца не представлено допустимых доказательств, что экспертное заключение ООО «Ф1 Ассистанс» выполнено с нарушением требований закона, а изложенные в нём выводы противоречат обстоятельствам дела.

Таким образом, общий период временной утраты истцом трудоспособности в результате заболевания составляет 28 дней.

Расчёт суммы страхового возмещения, подлежащего выплате истцу в связи с наступлением указанного страхового случая, в соответствии с условиями договора страхования составляет: 100 000,00 руб. (индивидуальная страховая сумма по категории работника истца) * 0,5% * 28 дней, итого 14 000,00 руб.

Платёжным поручением XXXX от ДД.ММ.ГГ (то есть до принятия решения по спору Финансовым уполномоченным) АО «СОГАЗ» произвело выплату истцу страхового возмещения в размере 14 000,00 руб. в связи с чем, исполнило перед истцом, как выгодоприобретателем, свои обязательства по договору страхования в полном объёме.

Истцом, в нарушение ст. 56 ГПК РФ, не представлено в суд доказательств наличия оснований для выплаты ему страхового возмещения ответчиком в рамках договора страхования в большем размере, чем это было осуществлено.

Учитывая изложенное, требования истца о взыскании с ответчика страхового возмещения в размере 4 500,00 руб. удовлетворению не подлежат.

В исковом заявлении истец указывает, что в связи с невыплатой ему страхового возмещения в полном объёме, он испытал моральные и нравственные страдания, которые он оценивает в 25 000,00 руб.

Вместе с тем, поскольку в судебном заседании установлено, что выплата страхового возмещения произведена ответчиком в полном объёме согласно условиям договора страхования, требования истца о компенсации ему морального вреда, по указанному в иске основанию, а также требования о взыскании с ответчика штрафа и судебных расходов не подлежат удовлетворению поскольку являются производными от основного требования, в удовлетворении которого судом отказано.

По изложенному, руководствуясь ст.ст. 197, 198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Кузнецовой С. Ф. (паспорт XXXX, выдан ДД.ММ.ГГ УМВД России по Приморскому краю) к АО «СОГАЗ» (ИНН XXXX) о взыскании страхового возмещения, штрафа, компенсации морального вреда и судебных издержек – оставить без удовлетворения.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Приморский краевой суд через Уссурийский районный суд в течение месяца со дня изготовления решения суда в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 01.11.2022

Председательствующий                                                  Д.И. Корсаков