Решение по делу № 2-3307/2024 от 24.07.2024

К делу № 2-3307/2024

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

(ЗАОЧНОЕ)

27 августа 2024 года                                              г. Майкоп

Майкопский городской суд Республики Адыгея в составе

председательствующего – судьи Зубкова Г.А.,

при секретаре судебного заседания Хурай З.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к Аутлеву Азамату Амербиевичу о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Майкопский городской суд с иском к Аутлеву Азамату Амербиевичу о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью. В обоснование иска указав, что 26.09.2022 года был причинен вред здоровью Фролову Антону Владимировичу, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицеи выданной Центральным Банком Российской Федерации.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов за отчетный период.

    Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

30.03.2023 года было установлено, что вред здоровью потерпевшему был причинен в результате противоправных действий Аутлева Азамата Амербиевича, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение потерпевшего и расчет исковых требований составляет 120 316,43 рублей.

Просит взыскать с Аутлева Азамата Амербиевича в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 120 316,43 рублей.

Представитель истца в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в отсутствие истца.

         Ответчик Аутлев А.А. будучи надлежаще извещенный о времени и месте рассмотрения дела в судебное заседание не явился, о причинах неявки суд не уведомил. При таких обстоятельствах, суд в соответствии со ст.233 ГПК РФ счел возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства.

Исследовав представленные доказательства, суд считает исковые требования ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено в судебном заседании, 26.09.2022 года был причинен вред здоровью Фролову Антону Владимировичу, 05.08.1989 г.р.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицеи выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов за отчетный период.

    Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

30.03.2023 года было установлено, что вред здоровью потерпевшему был причинен в результате противоправных действий Аутлева Азамата Амербиевича, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Стоимость расходов на лечение потерпевшего составляет 120 316,43 рублей.

В соответствии с ч. 1 ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется эти услуги оплатить. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ч.1 ст.781 ГК РФ).

Согласно ст. 3 ФЗ об ОМС, страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинскими организациями, где потерпевший проходил лечение, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией, выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС Истец осуществляют свою деятельность в обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказом Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируют счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организации оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застраховав лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждается приложенными платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договоров между истцом медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФ КК истцу.

Согласно ч. 1 ст. 31 ФЗ ОМС, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС, размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

При таких обстоятельствах, суд считает необходимым удовлетворить исковые требования истца и взыскать с ответчика расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 120 316,43 рублей.

Учитывая, что по настоящему делу удовлетворен иск имущественного характера на сумму 120 316,43 рублей, с которой подлежит уплате госпошлина в размере 3 606 рублей, а истец освобождён от уплаты госпошлины, то в соответствии с ч.1 ст.103 ГПК РФ с ответчика в доход государства следует взыскать госпошлину в размере 3 606 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к Аутлеву Азамату Амербиевичу о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью – удовлетворить.

Взыскать Аутлева Азамата Амербиевича в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью в размере 120 316,43 руб.

Взыскать Аутлева Азамата Амербиевича в пользу государства государственную пошлину в размере 3 606 руб.

          Разъяснить ответчику, что он вправе подать заявление об отмене заочного решения в Майкопский городской суд Республики Адыгея в течение семи дней со дня вручения копии этого решения.

Разъяснить ответчику, что заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

         Иными лицами, участвующими в деле, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Адыгея через Майкопский городской суд Республики Адыгея в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий:              подпись                   Г.А. Зубков

Уникальный идентификатор дела 01RS0004-01-2024-006215-66

Подлинник находится в материалах дела № 2-3307/2024 в Майкопском городском суде Республики Адыгея.