Решение по делу № 2-1484/2024 от 23.05.2024

Дело № 2 –1484/2024

18RS0009-01-2024-002022-24 (уникальный идентификатор дела)

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

08 октября 2024 года                                  г. Воткинск

Воткинский районный суд УР в составе судьи Бушмакиной О.М.,

при секретаре Орловой М.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики к К.К.А. о возмещении ущерба в виде расходов на оплату медицинской помощи,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее – истец, ТФОМС УР) обратился в суд с указанным выше исковым заявлением к К.К.А. (далее - ответчик) о взыскании в счет возмещения ущерба, причиненного ТФОМС УР, 54 730 руб. 38 коп.

Исковые требования мотивированы тем, что приговором мирового судьи судебного участка №3 г. Воткинска УР от <дата> К.К.А. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 112 Уголовного кодекса Российской Федерации, назначено наказание.

Установлено, что в результате совершенного преступления потерпевшему была оказана медицинская помощь следующими медицинскими организациями: 29.10.2023 г., 30.10.2023 г. амбулаторно-поликлиническая помощь в БУЗ УР «Воткинская городская больница № 1 М3 УР»; в период с 01.11.2023 г. по 07.11.2023 г. стационарная помощь в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»; 08.11.2023 г., 01.12.2023 г. амбулаторно-поликлиническая помощь в БУЗ УР «Воткинская городская больница № 1 М3 УР».

Стоимость оказанной медицинской помощи составила 54 730 руб. 38 коп.

Медицинская помощь оплачена страховой медицинской организацией общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» (далее - ООО «СК «Ингосстрах-М») за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики. Таким образом, К.К.А. причинил ущерб Российской Федерации в указанном выше размере.

В судебном заседании представитель истца ТФОМС УР, ответчик К.К.А., представитель третьего лица ООО «СК «Ингосстрах-М» будучи извещенными надлежащим образом о дне, времени и месте рассмотрения дела, не присутствуют, в связи с чем на основании части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие указанных участников процесса.

Изучив и проанализировав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно пункта 2 статьи 15 ГК РФ, под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Отношения, связанные с возмещением вреда, регулируются нормами главы 59 ГК РФ (обязательства вследствие причинения вреда).

В силу пункта 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 12 Закона № 326-ФЗ, пунктами 1, 3, 9 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 года № 857, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - Федеральный фонд) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования, является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, финансовые средства которого являются федеральной (государственной собственностью).

В соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3 статьи 31 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 11 части 7 статьи 34 указанного закона территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда, здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Положения абзаца первого пункта 1 статьи 1064, а также частей 1 и 3 статьи 31 и пункта 11 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ направлены на обеспечение восстановления нарушенных, в том числе в результате причинения вреда здоровью прав граждан, реализацию положений Конституции Российской Федерации, в частности ее статьи 52, а также на защиту имущественных прав лица, возместившего вред, причиненный другим лицом.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Как следует из статьи 17 данного Федерального закона источником поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Судом установлено и следует из материалов дела, что приговором мирового судьи судебного участка №3 г. Воткинска УР от <дата> К.К.А. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 112 Уголовного кодекса Российской Федерации, ему назначено наказание.

Из указанного приговора следует, что <дата> в период времени с 00 час. 00 мин. до 02 час. 36 мин., К.К.А., будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь в ночном клубе «ForRest» по адресу: УР, г. Воткинск, ул. Пугачева, 160 на почве личных неприязненных отношений умышленно нанес один удар рукой в область лица К.Н.И., чем причинил потерпевшему согласно заключению эксперта №*** от <дата>, повреждение характера закрытого перелома нижней челюсти слева, причинившее средней тяжести вред здоровью по признаку длительного его расстройства сроком более 21 дня.

Приговор не обжалован и вступил в законную силу <дата>.

Вступивший в законную силу приговор мирового судьи судебного участка №3 г. Воткинска УР по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом (часть 4 статьи 61 ГПК РФ).

В связи с указанным событием, имевшим место <дата> потерпевшему К.Н.И. была оказана стационарная и амбулаторно- поликлиническая помощь, оплаченная из средств ОМС, страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М».

Из сведений ТФОМС УР о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу К.Н.И. и оплаченной из средств обязательного медицинского страхования в период 29.10.2023 г. по 01.12.2023 г., счетов на оплату, представленных ООО «СК «Ингосстрах-М» следует, что К.Н.И. была оказана амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оплаченная из средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), и предъявлена к оплате медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию ООО «СК «Ингосстрах-М».

Так, БУЗ УР «Воткинская ГБ №1 МЗ УР» оказана амбулаторно-поликлиническая помощь: с 29.10.2023 г. по 30.10.2023 г. и с 08.11.2023 г. по 01.12.2023 г. в сумме 4 213 руб. 00 коп. (773, 00 + 1 720, 00 + 1 720, 00), а также БУЗ УР ««1 РКБ МЗ УР» - стационарная помощь в период с 01.11.2023 г. по 07.11.2023 г. в размере 50 517 руб. 38 коп., всего на общую сумму 54 730 руб. 38 коп. (4 213, 00 + 50 517, 38). Итого на общую сумму 54 730 руб. 38 коп. (4 213, 00 + 50 517, 38).

Размер оказанной медицинской помощи подтвержден документально и ответчиком не оспорен, контррасчет не представлен.

Каких-либо относимых и допустимых доказательств иного размера затрат, понесенных ТФОМС УР, в связи с возмещением расходов на лечение К.Н.И., ответчик, как того требуют положения норм статьи 12, части 1 статьи 56 ГПК РФ, суду не представил.

Согласно договору №*** от <дата> на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ТФОМС УР (далее - Фонд), ООО «СК «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», Страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», (далее - страховая медицинская организация) и БУЗ УР «Воткинская ГБ №1 МЗ УР» (далее - организация), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1. договора);

Оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2. договора).

Согласно договору №*** от <дата> на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ТФОМС УР (далее - Фонд), ООО «СК «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», Страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», (далее - страховая медицинская организация) и БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» (далее - организация), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1. договора);

Оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, в Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2. договора).

Указанные обстоятельства установлены в судебном заседании, подтверждаются материалами гражданского дела и сторонами не оспариваются.

Таким образом, ТФОМС вправе требовать от причинителя вреда К.К.А. возмещения затраченных на лечение К.Н.И. средств.

В силу положений норм статьи 12, части 1 статьи 56 ГПК РФ стороны несут риск наступления неблагоприятных последствий, вследствие не предоставления суду относимых и допустимых доказательств в обосновании своих требований или возражений.

Основания для освобождения ответчика от ответственности по возмещению вреда (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ), уменьшения вреда (пункт 2 и 3 статьи 1083 ГК РФ) отсутствуют.

Поскольку в ходе судебного разбирательства подтвержден как факт получения потерпевшим К.Н.И. лечения за счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, так и размер суммы затраченной ТФОМС УР на оплату такого лечения, суд полагает законным и обоснованным взыскать с ответчика, виновного в причинении вреда здоровью потерпевшему, понесенные истцом расходы по оказанию потерпевшему медицинской помощи в размере 54 730 руб. 38 коп.

Истец при подаче иска в силу закона освобожден от уплаты государственной пошлины.

В связи с чем, в соответствии с частью 1 статьи 103 ГПК РФ, с ответчика в пользу муниципального образования «Город Воткинск» подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 1 841 руб. 90 коп.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики к К.К.А. о возмещении ущерба в виде расходов на оплату медицинской помощи, удовлетворить.

Взыскать с К.К.А., <дата> года рождения, уроженца г. Воткинска УР (паспорт №*** выдан <дата> Отделом по вопросам миграции Межмуниципального отдела МВД России «Воткинский», код подразделения 180-007) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики расходы на оплату медицинской помощи в размере 54 730 руб. 38 коп.

Взыскать с К.К.А. в доход бюджета МО «Город Воткинск» сумму государственной пошлины в размере 1 841 руб. 90 коп.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Удмуртской Республики в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Воткинский районный суд Удмуртской Республики.

Судья                                                         О.М. Бушмакина

Мотивированное решение суда изготовлено 22 октября 2024 года.