Решение от 16.05.2024 по делу № 8Г-8441/2024 [88-11137/2024] от 28.03.2024

УИД 56RS0019-01-2022-001906-24

ШЕСТОЙ КАССАЦИОННЫЙ СУД ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

Дело № 88-11137/2024

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

кассационного суда общей юрисдикции

16 мая 2024 г. г. Самара

Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Непопалова Г.Г.,

судей Кириченко А.Д. и Назаровой И.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационное представление прокурора Оренбургской области на решение Ленинского районного суда г. Орска Оренбургской области от 15 марта 2023 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 27 декабря 2023 г. по гражданскому делу № 2-29/2023 по иску ФИО1 к ГАУЗ «Городская больница» г. Орска о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Непопалова Г.Г., заключение прокурора четвертого отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Вострокнутовой В.К., полагавшей обжалуемые судебные постановления подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции, проверив материалы дела, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился в суд с иском к ГАУЗ «Городская больница №4 г. Орска» (далее по тексту – ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска») о взыскании компенсации морального вреда, мотивируя тем, что 13 апреля 2022 г. он обратился в травмпункт ГАУЗ «ГБ №4 г. Орска» за медицинской помощью в связи с ушибом левой голени. Врач травмпункта осмотрел повреждения голени, рекомендовал лечение в виде холода и применения нурофена. Для дальнейшего прохождения лечения истец был направлен в больницу по месту жительства и 15 апреля 2022 г. обратился в ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска», где его направили к хирургу ФИО5 Врач ФИО5, осмотрев поврежденную ногу, указал на наличие гематомы синюшного цвета 5 х 2 см с флюктуацией. Произведена пункция с удалением 10 мл крови со сгустками. Ему назначено лечение после проведенной пункции, а в отношении второй гематомы врач сказал, что она сама разойдется со временем и ее трогать не нужно. Истец не стал настаивать на вскрытии гематомы.

19 апреля 2022 г. ФИО1 вновь обратился к врачу, который, осмотрев ногу, сказал, что гематома купирована и проблем не будет, а вторая гематома это уже синяк. На протяжении месяца синяк не проходил, во время ходьбы стали появляться боли, которые с каждым днем усиливались. В последующем указанная гематома стала беспокоить не только во время ходьбы, но и в спокойном состоянии. На месте второй гематомы, которую врач назвал синяком, появилось покраснение. В связи с ухудшением состояния здоровья, 1 июня 2022 г. истец был вынужден обратиться к хирургу ПрояевуВ.Н. на прием, который, осмотрев рану на левой голени, диагностировал изъязвление левой голени (диаметр язвы составил 1,5 см), назначил лечение в виде перевязок.

На протяжении нескольких месяцев рана не только не уменьшилась, но увеличилась и беспокоила истца. В связи с чем, ФИО1 снова обратился в больницу. Поскольку ФИО5 был в отпуске, 17 августа 2022 г. истца направили к другому хирургу ФИО7, который осмотрев рану, назначил лечение.

Истец полагает, что врач-хирург ФИО5 ненадлежащим образом оказал ему медицинскую помощь. Если бы он своевременно купировал обе гематомы, то никаких язв не образовалось, а рана бы зажила как после удаленной 15 апреля 2022 г. гематомы. В результате некомпетентных действий врача ФИО5 на месте гематомы, которую он назвал синяком, образовалась язва, которая причинила истцу длительные неудобства и физические страдания.

С учетом изложенного, ФИО1 просил суд взыскать с ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска» в его пользу компенсацию морального вреда в размере 1000000рублей.

Определением Ленинского районного суда г. Орска Оренбургской области от 15 марта 2023 года произведена замена ответчика ГАУЗ «ГБ № 4 г.Орска» на правопреемника ГАУЗ «Городская больница» г. Орска (далее по тексту – ГАУЗ «ГБ» г. Орска).

Решением Ленинского районного суда г. Орска Оренбургской области от 15 марта 2023 г., оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 27 декабря 2023 г., в удовлетворении исковых требований ФИО1 отказано.

В кассационном представлении прокурором Оренбургской области ставится вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных постановлений как незаконных. Основаниями для отмены судебных актов прокурор указывает нарушения норм материального и процессуального права, поскольку судами не учтено, что проведенной по делу судебно-медицинской экспертизой установлены дефекты оказания медицинской помощи при лечении БалакинаЮ.Ф. в ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска». Несмотря на то, что указанные выше дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на развитие заболевания и не привели к неблагоприятному исходу в виде ухудшения состояния здоровья истца, они повлекли причинение ФИО1 физических и нравственных страданий, которые обусловлены самим фактом некачественного оказания ему медицинской помощи.

Истец ФИО1, представитель ГАУЗ «ГБ» г. Орска, а также иные участвующие в деле лица в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, об отложении судебного заседания не просили.

В соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационное представление прокурора Оренбургской области рассмотрено в отсутствие указанных выше неявившихся лиц, участвующих в деле.

ГАУЗ «ГБ» г. Орска представлен письменный отзыв на кассационное представление прокурора Оренбургской области, в котором ответчик возражает против его удовлетворения, обжалуемые судебные акты полагает законными, обоснованными и не подлежащими отмене.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационного представления, заслушав заключение прокурора, судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такого характера нарушения допущены судами первой и апелляционной инстанций.

Как установлено судами и усматривается из материалов дела, БалакинЮ.Ф. является инвалидом 2 группы (справка серии ВТЭ-58 № 044135 от 7 июня 1990 г.).

Согласно медицинской карте на имя ФИО1 № 18-8076, 13 апреля 2022 г. он обратился в травматологический пункт ГАУЗ «ГБ № 2» г.Орска по поводу ушиба левой голени, где ему была выполнена рентгенография, рекомендован холод, применение нурофена (1 т х 4 р). Для дальнейшего лечения истец направлен по месту жительства.

15 апреля 2022 г. ФИО1 был осмотрен хирургом ГАУЗ «ГБ № 4» г. Орска Прояевым В.Н. По результатам осмотра установлен диагноз: ушиб левой голени. Объективно: в средней трети левой голени подкожная гематома синюшного цвета 5 х 9 см с флюктуацией. Пункция – удалено 10 мл крови со сгустками. Резиновый выпускник. Повязка. Назначено: викасол 1 т х 2 р. – 5 дней, аскорутин 1 т х 4 р. в день.

19 апреля 2022 г. ФИО1 осмотрен хирургом. Жалоб нет. Отека, геморрагии нет. Гематома купирована. Пальпация и движения свободные. Диагноз: ушиб левой голени. Выздоровление.

1 июня 2022 г. истец осмотрен хирургом. Диагноз: изъязвление левой голени диаметром 1,5 см. Назначено: повязка с диоксидином.

17 августа 2022 г. ФИО1 осмотрен хирургом. Жалобы на инфицированную рану левой голени. Рана примерно 5 месяцев не заживает. Размер раны – диаметр 1 см. Дно раны ПЖК. Диагноз: Трофическая язва левой голени. Рекомендовано: УЗИ артерий по месту жительства, хлоргексидин раствор, актовегин 2,0 в/м 1р. в день – 10 дн., консультация ангиохирурга при необходимости.

Ссылаясь на некачественное оказание ему медицинской помощи врачом-хирургом ГАУЗ «ГБ № 4» г. Орска ФИО5, выразившееся в не удалении второй гематомы, на месте которой образовалась язва, что причинило ему физические и нравственные страдания, ФИО1 обратился в суд с настоящим иском.

Из пояснений врача-хирурга ФИО6 в суде первой инстанции следует, что вторая гематома на приеме не определялась. Если бы она была, то на ее месте образовалась бы уже гнойная рана, шишка, но не трофическая язва. Трофическая язва возникает в результате отека, сердечно-сосудистых нарушений. У ФИО1 тяжелая сердечная патология, жидкость спускается в нижние конечности, происходит плохая циркуляция жидкости, что порождает возникновение трофической язвы.

Врач-хирург ФИО7 в суде первой инстанции пояснил, что у ФИО1 имелись отеки на ногах, лимфостаз, в нижней трети левой голени – трофическая язва, причиной образования которой является сердечная недостаточность. Данная трофическая язва могла образоваться у истца недели за две до 17 августа 2022 г. Он рекомендовал ФИО1 обратиться к кардиологу, так как у него была тяжесть в ногах, сердечные отеки. Повреждения кожи, раны, в том числе гематома, не могут привести к образованию трофической язвы.

Согласно выписке № 2515 из медицинской карты стационарного больного кардиологического отделения у ФИО1 имеются сопутствующие заболевания, связанных с хроническим нарушением кровообращения (ИБС, фибрилляция предсердий, артериальная гипертония, ревматоидный артрит).

В связи с необходимостью установления качества медицинской помощи, оказанной ФИО1, и причинно-следственной связи с наступившими неблагоприятными последствиями, судом первой инстанции была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено эксперту ООО «Бюро независимой судебно-медицинской экспертизы «Эталон» ФИО8 с разрешением данному эксперту самостоятельно определить состав экспертной комиссии и привлечь необходимых специалистов.

По заключению комиссии экспертов № 0290122 от 30 декабря 2022 г. медицинская помощь ФИО1 при травме левой голени была оказана своевременно и в полном объеме. Каких-либо дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи не установлено. Учитывая, что на 19 апреля 2022 г. гематома завершилась выздоровлением, кровоподтек был близок к разрешению, целостность кожных покровов была сохранена, можно исключить возникновение трофической язвы как в результате самой травмы, полученной ФИО1 13 апреля 2022 г., так и в связи с ее лечением. Наиболее вероятной причиной трофической язвы левой голени у БалакинаЮ.Ф. явилось наличие серьезных хронических заболеваний, в том числе и патологии сердечно-сосудистой системы. Однако, установить более точную причину образования трофической язвы в данном случае не представляется возможным, поскольку для этого в предоставленных медицинских документах недостаточно данных. Так как медицинская помощь ФИО1 была оказана своевременно и в полном объеме, а трофическая язва не является исходом гематомы и кровоподтека, причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи по их поводу и образованием трофической язвы не имеется.

Разрешая спор по существу и отказывая в удовлетворении исковых требований ФИО1 суд первой инстанции исходил из недоказанности факта некачественного оказания ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска» истцу медицинской помощи, наличия у истца второй гематомы и возникновения вследствие ее не излечения трофической язвы.

Проверяя законность решения суда первой инстанции по доводам апелляционной жалобы ФИО1 и приняв во внимание, что указанные выше выводы суда основаны, в том числе на заключении комиссии экспертов, проводивших судебно-медицинскую экспертизу, суд апелляционной инстанции, установив, что в нарушение части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», положенное в основу решения экспертное заключение не содержит выводов относительно соответствия оказанной истцу медицинской помощи Порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, определением от 29 июня 2023 г., назначил по делу повторную судебно-медицинскую экспертизу, поручив ее проведение ГБУЗ «Самарское бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению от 11 июля 2023 г. – 10 ноября 2023 г. № 05-7-93 комиссия экспертов ГБУЗ «Самарское бюро судебно-медицинской экспертизы» в составе: ФИО9, ФИО10 и Ким С.В. пришла к выводам о том, что при обращении ФИО1 к хирургу 15 апреля 2022г., 19 апреля 2022 г., 1 июня 2022 г. и 17 августа 2022 г. установлены нарушения регламентирующих положений Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с изменениями на 31 декабря 2002 г., что расценивается как дефект оформления медицинской документации: запись осмотра хирурга от 1 июня 2022 г. малоинформативна, отсутствуют жалобы, анамнез заболевания, данные осмотра пациента, данные описания локального статуса (нет описания изъязвления: края, дно, цвет кожных покровов, наличие воспалительной реакции), что не позволяет судить о характере и этиологии образования повреждения. В остальном медицинская помощь ФИО1 была выполнена своевременно, в полном объеме и соответствовала общемедицинской практике. Имеющиеся стандарты, клинические рекомендации и протоколы оказания медицинской помощи касаются лечения трофических язв венозной этиологии. Стандарты, клинические рекомендации, протоколы оказания медицинской помощи при ушибах мягких тканей нижних конечностей отсутствуют. Установленный дефект оформления медицинской документации не оказал какого-либо влияния на образование у ФИО1 трофической язвы.

Из аналитико-синтезирующей части заключения экспертов 11 июля 2023 г. – 10 ноября 2023 г. № 05-7-93 следует, что медицинская помощь ФИО1, у которого имелась подкожная гематома с флюктуацией, в связи с чем было произведено ее пунктирование с наложением повязки, 15 апреля 2022 г. выполнена своевременно и в полном объеме, соответствовала общемедицинской практике, поскольку на осмотре 19 апреля 2022 г. отека, геморрагии не имелось, гематома купирована.

Также экспертами указано, что основным осложнением гематомы является развитие абсцесса и формирование рубцовых изменений, образование трофической язвы как осложнение гематомы не характерно. Выраженная патология сердечно-сосудистой системы у ФИО1 с развитием хронической сердечной недостаточности наиболее вероятный фактор для образования трофической язвы, обусловленной нарушением микроциркуляции.

Приняв во внимание выводы заключения экспертов и учитывая, что при обращении ФИО1 за медицинской помощью 15 апреля 2022 г. имевшаяся у него гематома левой голени была пунктирована, дренирована, наложена повязка, 19 апреля 2022 г. при повторном обращении к хирургу истец жалоб не предъявлял, выставлен диагноз: ушиб левой голени, выздоровление, суд апелляционной инстанции согласился с выводом суда первой инстанции о том, что каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи по поводу обращения истца 15 апреля 2022 г. в ГАУЗ «ГБ № 4» в связи с ушибом левой голени не установлено.

С учетом отсутствия причинной связи образования у истца по состоянию на 17 августа 2022 г. трофической язвы с оказанием ему медицинской помощи по поводу имевшейся у ФИО1 гематомы левой голени из-за ее ушиба суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что правовых оснований для удовлетворения исковых требований о компенсации морального вреда, заявленного в связи с некачественным оказанием истцу медицинской помощи по поводу ушиба левой голени, не имелось.

При этом, установленный заключением экспертов ГБУЗ «Самарское бюро судебно-медицинской экспертизы» дефект оформления медицинской документации, по мнению суда апелляционной инстанции, не может служить основанием для отмены решения суда первой инстанции, поскольку, как видно из искового заявления и объяснений истца в ходе судебных заседаний, в обоснование требований о компенсации морального вреда ФИО1 ссылался на причинение ему физических и нравственных страданий в результате некомпетентных действий лечащего врача и неверного лечения. На этой же позиции истец настаивал и в суде апелляционной инстанции. Между тем, указанные доводы не нашли своего подтверждения в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы.

В связи с тем, что причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников ответчика и появлением у истца трофической язвы не установлено, а недостатки в оформлении медицинской документации при оформлении записи осмотра хирурга 1 июня 2022 г. не оказали какого-либо влияния на образование у ФИО1 трофической язвы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения заявленных исковых требований.

Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции считает, что приведенные выше выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на неправильном толковании и применении норм материального права к спорным отношениям и сделаны с нарушением норм процессуального права.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064-1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации). Потерпевший – истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями – страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункт 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

В пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Вместе с тем, как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае – право на охрану здоровья и медицинскую помощь), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий – если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из содержания искового заявления ФИО1 усматривается, что основанием для его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда послужило, по мнению истца, ненадлежащее оказание ему медицинской помощи врачом-хирургом ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска» ФИО5, приведшее к ухудшению состояния его здоровья.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик по настоящему делу – ГАУЗ «ГБ» г.Орска, являющийся правопреемником ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска» – должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда БалакинуЮ.Ф., медицинская помощь которому была оказана, как утверждал истец, ненадлежащим образом.

Однако суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в их взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь как прямая, так и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением ответчика и наступившим вредом – ухудшением состояния здоровья истца, повлекшим причинение ФИО1 моральных страданий, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска» медицинской помощи истцу могли способствовать ухудшению состояния его здоровья. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного (неполного) диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет пациенту страдания, то есть причиняет вред, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Судами первой и апелляционной инстанций вследствие неправильного применения норм материального права не дана оценка доводам БалакинаЮ.Ф., на которых он основывал свои исковые требования о том, что в случае оказания ему качественной и своевременной медицинской помощи, был бы правильно, полно и своевременно установлен диагноз, выбрана соответствующая этому диагнозу и фактическому состоянию здоровья надлежащая тактика лечения, и, следовательно, была бы оказана надлежащая медицинская помощь и неблагоприятного исхода в виде ухудшения состояния здоровья можно было бы избежать.

В частности, не дано оценки тому обстоятельству, что трофическая язва образовалась у истца именно на месте травмы, для лечения которой БалакинЮ.Ф. обращался ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска»; не определено в качестве юридически значимого обстоятельства и не установлено, могла ли полученная травма с учетом имевшихся у истца сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний спровоцировать появление трофической язвы и возможно ли было избежать ее появления в случае проведения правильной и современной диагностики и лечения с учетом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Суд апелляционной инстанций, делая вывод об отсутствии вины ГАУЗ «ГБ № 4 г. Орска» в ненадлежащем оказании медицинской помощи БалакинуЮ.Ф. со ссылкой на выводы заключения эксперта о том, что отсутствует причинно-следственная связь между допущенными медицинскими работниками дефектами оформления медицинской документации и образованием у истца трофической язвы, не дал оценки тому обстоятельству, что установленный комиссией экспертов дефект оформления медицинской документации: запись осмотра хирурга от 1 июня 2022 г. малоинформативна, отсутствуют жалобы, анамнез заболевания, данные осмотра пациента, данные описания локального статуса (нет описания изъязвления: края, дно, цвет кожных покровов, наличие воспалительной реакции), не позволяет судить о характере и этиологии образования повреждения. Таким образом, заключение эксперта не содержит выводов об исключении причинно-следственной связи (прямой или косвенной (опосредованной)) между появлением у БалакинаЮ.Ф. трофической язвы и проведенным в связи с получением травмы лечением.

При таких обстоятельствах вывод судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 о компенсации морального вреда ввиду отсутствия причинно-следственной связи между недостатками (дефектами) медицинской помощи, оказанной истцу, и наступившими последствиями в виде ухудшения состояния его здоровья нельзя признать правомерным, так как он сделан без учета положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений по их применению, изложенных в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда».

Кроме того, судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении настоящего гражданского дела нарушены нормы процессуального права.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (части 1 и 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении» разъяснено, что заявленные требования рассматриваются и разрешаются по основаниям, указанным истцом, а также по обстоятельствам, вынесенным судом на обсуждение в соответствии с частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении»).

Требования процессуального закона о доказательствах и доказывании судами первой и апелляционной инстанций соблюдены не были.

По данному делу юридически значимыми и подлежащими установлению с учетом правового обоснования ФИО1, заявленных исковых требований, положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ, статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось выяснение обстоятельств, касающихся того, повлияло ли назначенное и проведенное истцу лечение с учетом ранее имевшихся у него сердечно-сосудистых заболеваний на последующее ухудшение состояния его здоровья, а также определение степени нравственных страданий БалакинаЮ.Ф. с учетом фактических обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им переживаний в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.

От выяснения данных обстоятельств зависело правильное разрешение судом спора по требованиям ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда, однако суды первой и апелляционной инстанций эти юридически значимые обстоятельства не определили и не установили.

Отказывая ФИО1 в удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции сослался на заключение судебно-медицинской экспертизы, указав на то, что этим заключением причинно-следственная связь между недостатками (дефектами) оказанной истцу ответчиком медицинской помощи и ухудшением состояния его здоровья не установлена.

Между тем суд апелляционной инстанции, исходя из характера спорных отношений и положений статей 67 (оценка доказательств), 86 (заключение эксперта), части 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не дал собственной правовой оценки тому обстоятельству, что в указанном выше экспертном заключении отмечены дефекты в оказании медицинской помощи ФИО1, касающиеся оформления медицинской документации, наличие которых не позволяет судить о характере и этиологии образования повреждения.

Суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (абзац 2 части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В апелляционном определении должны быть указаны: обстоятельства дела, установленные судом апелляционной инстанции, доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах, законы и иные нормативные правовые акты, которыми руководствовался суд при принятии постановления, мотивы, по которым суд отклонил те или иные доказательства и не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (пункт 5 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В абзаце 1 пункта 37 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 г. № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции» разъяснено, что по смыслу статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию в пределах доводов апелляционных жалобы, представления и в рамках тех требований, которые уже были предметом рассмотрения в суде первой инстанции.

Согласно разъяснениям, данным в абзаце 1 пункта 38 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 г. № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», по смыслу части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при повторном рассмотрении дела судом апелляционной инстанции применяются, в частности, помимо прочих: правила о подготовке дела к судебному разбирательству (глава 14 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), правила исследования и оценки доказательств (глава 6 и статьи 175-189 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), правила о принятии решения суда (части 1, 2 статьи 194 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), правила о составлении мотивированного решения суда (части 1, 2 статьи 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Из разъяснений пункта 43 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 г. № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции» следует, что если судом первой инстанции неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 1 части 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), то суду апелляционной инстанции следует поставить на обсуждение вопрос о представлении лицами, участвующими в деле, дополнительных (новых) доказательств и при необходимости по их ходатайству оказать им содействие в собирании и истребовании таких доказательств. Суду апелляционной инстанции также следует предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные (новые) доказательства, если в суде первой инстанции не установлены обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 2 части 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), в том числе по причине неправильного распределения обязанности доказывания (часть 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений по их применению следует, что суд апелляционной инстанции должен исправлять ошибки, допущенные судом первой инстанции при рассмотрении дела, поэтому он наделен полномочиями по повторному рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных законом для производства в суде апелляционной инстанции.

В данном случае суд апелляционной инстанции допущенные судом первой инстанции нарушения норм права не исправил, не определив и не исследовав юридически значимые для дела обстоятельства.

Указанные выше нарушения, по мнению судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции, повлияли на исход дела, без их устранения невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов истца.

Поскольку суд апелляционной инстанции не устранил допущенные судом первой инстанции нарушения норм права, а повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию, а также с учетом необходимости соблюдения разумных сроков судопроизводства (статья 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), дело подлежит направлению на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права, требованиями гражданского процессуального законодательства и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 379.6, 379.7, 390 и 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ 27 ░░░░░░░ 2023 ░. ░░░░░░░░.

░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ – ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░

░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░

░.░. ░░░░░░░░