Решение по делу № 33-6656/2024 от 14.05.2024

Судья Шилоносова Т.В.

Дело № 33-6656/2024 (№м 2-1/2024)

УИД № 81RS0002-01-2023-000234-94

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Пермь 27.06.2024

Судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда в составе председательствующего Лапухиной Е.А.,

судей Коневских О.В., Лобанова В.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Чернышевой К.Н.,

с участием прокурора Цилинской Ю.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Коколевой Галины Васильевнык ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа», ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», Пермскому краевому перинатальному центру структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» о взыскании компенсации морального и материального вреда, причиненного несвоевременным и некачественным оказанием медицинской помощи,

по апелляционным жалобам Коколевой Галины Васильевны, ГБУЗ ПК «Северная Больница Коми-Пермяцкого округа», ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница» на решение Кочевского районного суда Пермского края от 22.03.2024.

Заслушав доклад судьи Коневских О.В., пояснения представителя истца Макарова А.Н., представителей ответчика ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» - Сухаревой И.В., Зименкова Д.М., Ведерниковой Л.В., представителей ответчика ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» - Булатовой И.А., Вирясовой С.А., Порубова В.С., представителя ответчика ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» - Оглоблина Л.Л., заключение прокурора, изучив материалы дела,

установила:

Коколева Г.В. обратилась в суд, указав, что в январе 2022 года Коколева Г.В. узнала, что беременна. 31.01.2022 встала на учет по беременности в ГБУЗ ПК «Северная БКПО» на сроке 5-6 недель. На 14 неделе беременности врач ГБУЗ ПК «Северная БКПО» сообщила истцу о том, что результат анализа крови показал риск развития патологии беременности, в связи с чем истец была направлена в ГБУЗ ПК «БКПО» г.Кудымкара. 21.03.2022 в ГБУЗ ПК «БКПО» г.Кудымкара у истца взяли анализ крови на ХГЧ (патологии). Примерно через 5 дней истцу сообщили, что по результатам анализа есть риск развития патологии плода. Истец приняла решение о прерывании беременности, но врачи ГБУЗ ПК «Северная БКПО», убедили истца в том, что есть вероятность неверных выводов по анализам. 28.03.2022 истца направили Пермский краевой перинатальный центр, структурное подразделение ГБУЗ ПК «ПККБ», результаты скрининга показали, что есть риск патологии. 01.04.2022 истцу в Пермском краевом перинатальном центре, структурном подразделении ГБУЗ ПК «ПККБ» проведена биопсия ворсин хориона. 15.04.2022 истцу сообщили, что по результатам биопсии хромосомной патологии не выявлено, показаний для прерывания беременности нет, так же сообщили, что по результатам анализа плод мужского рода. На сроке 21-22 недели беременности истца вновь отправили на скрининг УЗИ в Пермский краевой перинатальный центр, структурное подразделение ГБУЗ ПК «ПККБ», сообщили, что плод женского рода, патологий не выявлено. На 35 неделе беременности у истца стал пропадать живот. По результатам УЗИ определяют, что околоплодных вод почти нет, истца госпитализируют и экстренно переводят в Пермский краевой перинатальный центр, структурное подразделение ГБУЗ ПК «ПККБ». Снова делают УЗИ и сообщают, что околоплодных вод нет, и развитие плода остановилось на 28 неделе беременности. Предлагают делать операцию кесарево сечение, истец соглашается. При проведении операции истцу сообщают, что родилась девочка с синдромом *** и другими сопутствующими заболеваниями, в связи с чем ребенку необходим дополнительный уход, дорогостоящее лечение и постоянная госпитализация. Истец проживает в частном доме в сельской местности, имеет двоих детей, супруга нет, с ней также проживает её пожилая мама. Понимала, что ребенку необходимо обеспечить должный уход и лечение, а таких средств и возможностей у истца нет, была вынуждена отказаться от ребенка, в результате чего находилась в стрессовом состоянии, было тяжело принять данную ситуацию, испытала тяжелые нравственные страдания из-за врачебной ошибки и не компетенции врачей, так как, если бы вовремя выявили данную патологию беременности, она бы прервала беременность на раннем сроке. После чего истец была лишена родительских прав и с неё были взысканы алименты на содержание данного ребенка. Полагает, что денежные средства должны быть взысканы с ответчиков, так как алиментные обязательства у истца образовались в связи с отказом от ребенка из-за заболевания, которое врачи не смогли обнаружить своевременно.

С учетом изложенного Коколева Г.В. просила взыскать с ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» компенсацию морального вреда 1000000 руб., с ГБУЗ ПК «Больница Коми-Пермяцкого округа» компенсацию морального вреда 1 000 000 руб., с Пермского краевого перинатального центра структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» компенсацию морального вреда 1 000 000 руб., признать за ней право на возмещение с ответчиков в равных долях суммы удерживаемых алиментов на содержание К1. качестве материального ущерба.

Определением суда от 05.07.2023 к участию в деле в качестве соответчика привлечено ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница»", в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика врач-гинеколог ГБУЗ ПК «Больница Коми-Пермяцкого округа» Е., оказывавшая медицинскую помощь Коколевой Г.В.

Определением суда от 17.07.2023 привлечено к участию в деле в качестве соответчика ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница», принято уточненное исковое заявление, в котором Коколева Г.,В просила взыскать с ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» компенсацию морального вреда 2 000 000 руб., с ГБУЗ ПК Пермская краевая клиническая больница» компенсацию морального вреда 3 000 000 руб., с ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница» компенсацию морального вреда 3 000 000 руб., признать за ней право на возмещение с ответчиков в равных долях суммы удерживаемых алиментов на содержание К1. качестве материального ущерба.

Определением суда от 25.07.2023 принят отказ Коколевой Г.В. от иска к ГБУЗ ПК «Больница Коми-Пермяцкого округа», производство в этой части прекращено.

Определением суда от 26.07.2023 к участию в деле в качестве третьего лица привлечена медицинская акционерная страховая компания «МАКС-М».

Определением суда от 29.01.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена несовершеннолетняя К1. в лице законного представителя опекуна Авраменко В.В., Отдел по Гремячинскому городскому округу Территориального управления Министерства социального развития Пермского края.

Решением Кочевского районного суда Пермского края от 22.03.2024 в пользу Коколевой Г.В. с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» взыскана компенсация морального вреда в размере 200 000 руб. С Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» в пользу Коколевой Г.В. взыскана компенсация морального вреда в размере 700 000 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований о взыскании компенсации морального и материального вреда Коколевой Г.В. отказано. С Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Северная больница Коми-Пермяцкого округа взыскана государственная пошлина в размере 150 руб. в доход бюджета Кочевского муниципального округа Пермского края. С Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» взыскана государственная пошлина в размере 150 руб. в доход бюджета Кочевского муниципального округа Пермского края.

С решением суда не согласилось ГБУЗ ПК "Северная Больница Коми-Пермяцкого округа". В апелляционной жалобе указывают, что решение является незаконным и необоснованным, имеются основания для отмены решения суда. Не согласны с выводом суда о том, что допущенные дефекты оказания некачественным оказанием медицинской помощи беременной Коколевой Г.В., несмотря на верифицированное врачами УЗИ-диагностики ГБУЗ ПК «БКПО» и ГБУЗ ПК «ПККБ» расхождение пола плода и известного кариотипа, пациентка на повторную консультацию в ГБУЗ ПК «КДКБ» не направлялась, что является нарушением преемственности в оказании медицинской помощи (дефект организации). Организационные нарушения (не принадлежащий Коколевой Г.В. биоматериал был направлен на генетическое исследование и отсутствие преемственности) не позволили пациентке принять решение о судьбе беременности. Таким образом, Коколева Г.В. несмотря на рекомендацию выполнить инвазивную диагностику, то есть пункцию матки и взятие ворсин хориона детского места для определения количества и структуры хромосом, и после осмотра генетиком в сроке беременности 15-16 недель та не направлялась на рекомендованную повторную консультацию в случае выявления любых отклонений на УЗИ в сроке 19-21 недели, однако акушером-гинекологом ГБУЗ ПК «Северная больница КПО» Л., где она наблюдалась как беременная и была в группе риска до самых родов, направлена на повторную инвазивную диагностику не была, на повторную консультацию в ГБУЗ ПК «КДКБ» не направлялась, что является нарушением преемственности в оказании медицинской помощи (дефект организации), что и привело к определенным последствиям. Организационные нарушения (не принадлежащий Коколевой Г.В. биоматериал был направлен на генетическое исследование и отсутствие преемственности) не позволили пациентке Коколевой Г.В. принять решение о судьбе беременности. Такой вывод не подтверждается исследованными судом доказательствами и не основан на нормах права, применимых при разрешении спора о компенсации морального вреда. Суд пришел к выводу, что врач-акушер-гинеколог должна была направить истца на повторную консультацию врача-генетика, поскольку по результатам УЗИ на сроке 19-21 неделя у истца установлен плод женского пола, что противоречило определенному при исследовании ворсин хориона на сроке 16 недель мужскому кариотипу плода. Полагают, что такой вывод опровергается медицинскими документами. Из заключения экспертов следует, что в ходе УЗИ на сроке 20 недель, протокол исследования от 19.05.2022 в ГБУЗ ПК Больница Коми-Пермяцкого округа, пол плода определен как женский, о чем записи в протоколе нет, но пациентке об этом сообщено. Несмотря на верифицированное врачами расхождение УЗИ диагностики, проведенной в ГБУЗ ПК Больница Коми-Пермяцкого округа и Пермском краевом перинатальном центре, структурном подразделении ГБУЗ ПК ПККБ при расхождении пола плода и известного кариотипа, пациента на повторную консультацию в ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» не направлялась, что является нарушением преемственности в оказании медицинской помощи (дефект организации). Вместе с тем, в заключении не указано, что такое нарушение преемственности допущено работником ГБУЗ ПК «Северная Больница Коми-Пермяцкого округа», но указано, что сведения о женском поле плода у истца в протоколе УЗИ не отмечено. Отмечают, что при рассмотрении дела неоднократно обращали внимание суда на то, что при проведении пренатального скрининга не предусмотрено определение пола в ходе УЗИ, в связи с чем в протоколах УЗИ, формы которых утверждены приказом Министерства здравоохранения России от 20.10.2020 № 1130н, эта информация не отражается. В данном случае врач акушер-гинеколог ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» не присутствовала при проведении УЗИ Коколевой Г.В. в ГБУЗ ПК Больница Коми-Пермяцкого округа и ГБУЗ ПК ПККБ и не могла слышать о том, что как истцу сообщалось о женском поле плода. Врач акушер-гинеколог ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» располагала только информацией, содержащейся в официально оформленных протоколах УЗИ и результатах кариотипирования клеток из ворсин хориона в ГБУЗ ПК «КДКБ» при инвазивной диагностики истца. Такая доступная врачу информация не содержала в себе противоречия между женским полом плода и мужским кариотипом и не позволяла врачу установить наличие показаний для направления истца на повторную консультацию врача-генетика, который находится за 300 км от места жительства истца. Также судом не дана оценка тому обстоятельству, что только у врачей ГБУЗ ПК «БКПО», если ими действительно установлен женским пол плода, а такие утверждения никакими доказательствами не подтверждены, а ответчиками отрицались, могла одновременно быть противоречивая информация по вопросу пола плода, которая могла послужить основанием для проведения дополнительных диагностический мероприятий для снятия таких противоречий. Суд в основу решения положил заключение экспертов, проигнорировав то обстоятельство, что экспертами не сделан вывод о совершении работниками больницы каких-либо незаконных действий, выразившихся в нарушении порядка оказания медицинской помощи, а указание экспертов на нарушение преемственности не обосновывается необходимыми ссылками на нормы права. Судом не дана надлежащая оценка тому обстоятельству, что мнение экспертов о том, что при проведении УЗИ в ГБУЗ ПК «БКПО» и ГБУЗ ПК «ПККБ» пол плода у Коколевой Г.В. определялся, и пациентке сообщалось о том, что пол плода у нее женский, основано только со слов истца, при этом в подтверждении таких доводов доказательств не представлено. Также выводу эксперта о том, что дородовое наблюдение Коколевой Г.В. в ГБУЗ ПК «КДКБ» соответствовало приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» оценка судом не дана. Также в заключении отсутствуют выводу о наличии причинно-следственной связи между действиями работников больницы и рождением у Коколевой Г.В. ребенка с хромосомной аномалией и материалами дела подтверждается, что действия работников больницы при оказании медицинской помощи Коколевой Г.В. были необходимы и не нарушали каких-либо правовых норм и у суда имелись все основания полагать, что действия врача являлись правомерными, а моральный вред, причиненный правомерными действиями, компенсации не подлежит. Однако, судом оценка этому обстоятельству не дана и было вынесено незаконное решение. Считают, что взысканный размер компенсации морального вреда существенно завышен. Просят решение отменить, принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.

Также с решением не согласилось ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница». В доводах жалобы указывают на то, что судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела; не доказаны установленные обстоятельства; выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела; нарушено нормы материального и процессуального права. Указывают, что Коколева Г.В. посетила ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» трижды: 01.04.2022 – инвазивная диагностика, забор материала для генетического исследования; 19.04.2022 - УЗИ; 05.09.2022 - родоразрешение. Суждение суда о дефекте забора биологического материала или отсутствие надлежащего контроля при транспортировке в лабораторию КДКБ, привело к путанице биологического материала, неверному результату генетической диагностике. Данные обстоятельства не являлись предметом рассмотрения, судом не обоснованы, не мотивированы. Эксперты в заключении СПБ ГБУЗ «БСМЭ» в заключении № ** предполагают, что на генетическое исследование был направлен биоматериал, не принадлежащий Коколевой Г.В. Экспертиза ГБУЗ ПК «КБСМЭПАИ» № ** подтверждает, что материал на исследование в КДКБ представлен верный, а полученный результат исследования нет, согласно этому заключению, при исследовании ДНК, выделенный из образцов крови Коколевой Г.В. и К1., получены женские генетические профили по 25-ти локусам. В препарате ДНК, полученном из образцов крови К1., в локусе D21S11 выявлено три аллеля, что может являться признаком заболевания хромосомной природы – трисомии по хромосоме 21 пары, то есть синдром ***. Вместе с тем, суждение суда полностью опровергается заключением судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ ПК «КБСМЭПАИ» № **, согласно которому направлен и находится в КДКБ верный материал, принадлежащий именно Кокрлевой Г.В. и в нем экспертами обнаружены генетические аномалии, установили женский пол, в то время как от КДКБ было представлено заключение об отсутствии у Коколевой Г.В. этих генетических аномалий, а пол указан мужским. Судебно-медицинской генетической экспертизой ГБУЗ ПК «КБСМЭПАИ» № ** и генетической лабораторией КДКБ исследован один и тот же материал Коколевой Г.В., полученный на инвазивной диагностике от 01.04.2022, а результат получен разный: на экспертизе пол женский синдром ***, в КДКБ пол мужской без генетических патологий. Полагают, что ошибки в действиях ПККБ быть не может, поскольку по всем четырем кариологическим исследованиям, поступивших биологических материалов, среди которых и материал Коколевой Г.В., дан одинаковый ответ, что генетической патологии нет. Суд не дал оценку действиям КДКБ в рамках судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ ПК «КБСМЭПАИ» № **, с учетом подтвержденного факта предоставления в лабораторию верного материала Коколевой Г.В. (пол женский, синдром Дауна). Также не согласны с выводом суда и о том, что биологический материал истца и перепутан и имел феномен мазоицизма одновременно, поскольку это взаимоисключающие явления. Вместе с тем, вывод суда об известности расхождении пола плода сформулирован с нарушением статьи 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», а именно: обоснованность и достоверность этого вывода не поддается проверке, необъективен, не выработан на строго научной и практической основе, экспертом за истину принят один из доводов истца не обеспеченный доказательствами и противоречащий медицинской документации. Определение пола не входит в УЗИ диагностику, достоверное определение пола возможно исключительно при кариотипировании. Информация о поле плода не может быть указана в соответствии с действующим правовым регулированием оказания данной медицинской помощи, в связи с чем выводы эксперта являются противоречивыми, обвинение медицинской организации в нарушении преемственности в оказании медицинской помощи безосновательно. Экспертами проигнорирован вызов в суд, вместо чего было направлено письмо с ответом на «Ориентировочный перечень вопросов ПККБ для допроса», который судом принят за допустимое доказательство в нарушение процессуального законодательства. Полагают, что в ходе рассмотрения дела установлено отсутствие нарушений в действиях ПККБ, в связи с чем оснований для удовлетворения требований нет. Полагают, что еще в период беременности истец не желала брать на себя обязательства в отношении ребенка с синдромом ***, изъявляла желание прервать беременность, в случае установления такого диагноза, считают, что жизненная ситуация истца, в связи с оказанием медицинской помощи изменениям не подверглась, истцом реализовано право на отказ от ребенка. Полагают, что единственное негативное последствие для истца связано с возложением на нее обязанности по уплате алиментов, что является основным элементом моральных страданий истца. Считают, что истец не одинок, воспитывает двоих детей, в результате оказания медицинской помощи какого-либо вреда здоровью не получила, репродуктивную способность не утратила, ребенка с наличием генетической патологии воспитывать не планировала, что свидетельствует об отсутствии морального вреда, а вред материальный в виде убытков – алиментов, что не связано с оказанием медицинской помощи. Указывают, что взысканный размер морального вреда не отвечает требованиям разумности и справедливости. Просят решение отменить, принять новое решение об отказе в удовлетворении требований.

С апелляционной жалобой обратилась также истец Коколева Г.В., просит решение отменить, удовлетворить исковые требования в полном объеме. Указывает, что суд при определении размера компенсации морального вреда не указал, какие корректно обстоятельства повлияли на его размер, что послужило основанием для снижения по сравнению с заявленной ею суммой, не принял во внимание стрессовое состояние истца, моральные страдания, связанные с вынужденным отказом от собственного ребенка, которого она вынашивала 9 месяцев, надеялась на рождение здорового ребенка, готова была прервать беременность в случае риска патологии, но пошла на поводу у врачей, которые убеждали ее, что результаты анализов ошибочные и с ребенком все хорошо. Также указывает что судом не была установлена невиновность ГБУЗ ПК Пермская краевая детская клиническая больница, однако компенсация морального вреда с данного ответчика не взыскана.

В письменных возражениях ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» просит решение оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность состоявшегося решения по правилам статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

В силу положений части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Применительно к положениям статей 2, 4, 19, 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, качество которой должно соответствовать своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании и степени достижения запланированного результата.

В силу части 2 статьи 64 Федерального закона N 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (статья 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

В силу положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда.

На основании положений статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Из материалов дела следует и судом установлено, что 05.09.2022 года Коколева Г.В., родила ребенка в отделении новорожденных Пермского краевого перинатального центра структурного подразделения ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница (далее по тексту отделение новорожденных).

Коколева Г.В. встала на учет по беременности в медицинской организации по месту жительства в сроке 5-6 неделе. В сроке 12 недель 2 дня выполнено скрининговое УЗИ в ГБУЗ ПК «БКПО» и забор образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A) и свободной бега-субъединицы хорионического гонадотропина (св.. В-ед. ХГЧ). Биохимический, скрининг проведен в ГБУЗ ПК «КДКБ». Результаты биохимического скрининга доведены до сведения врача женской консультации по месту жительства истца. В связи с выявленными отклонениями уровня материнских сывороточных маркеров пациентка направлена на консультацию генетика в ГБУЗ ПК «КДКБ». 28.03.2022 года в ГБУЗ ПК «КДКБ» пациентке выполнено повторное УЗИ, специалистом выявлен УЗ-маркер хромосомной патологии: НК гипоплазия (гипоплазия носовой кости). По результатам обследования врачом-генетиком ГБУЗ ПК «КДКБ» установлен диагноз: беременность 13-14 недель. Высокий риск хромосомной патологии плода (высокий риск трисомии ** хромосомы). Рекомендована инвазивная пренатальная диагностика путем биопсии хориона и повторная консультация генетика по результатам дополнительного обследования. 01.04.2022 в условиях перинатального центра ГБУЗ ПК «ПККБ» выполнена биопсия хориона, материал направлен в ГБУЗ ПК «КДКБ». Врачом-цитогенетиком выполнено кариологическое исследование. В ходе стандартной обработки полученного образца, согласно Рекомендациям по обеспечению качества и надежности цитогенетических исследований Российского Общества медицинских генетиков получено и проанализировано 2 предметных стекла с 11 метафазными пластинками делящихся клеток оболочек плода, окрашенных методом Гимза. Заключение: 46 хромосом, Х?. Хромосомной патологии не выявлено. Пол плода мужской. Результаты исследования доведены до перинатального центра ГБУЗ ПК «ПККБ». 15.04.2022 года Коколева Г.В. повторно консультирована генетиком ГБУЗ ПК «КДКБ». С диагнозом: Беременность 15-16 недель, пациентке разъяснены результаты исследования, возможности и ограничения применяемого метода, рекомендовано наблюдение в женской консультации по месту жительства, проведение экспертного УЗИ в сроке 19-21 недели и в случае выявления отклонений по результатам УЗИ подойти на повторную консультацию. 19.05.2022 года выполнено экспертное УЗИ в условиях ГБУЗ ПК «БКПО». Заключение: беременность 20 недель. Дополнительная доля плаценты. Аномалий развития плода не выявлено. 26.05.2022 года в сроке 21-22 недель Коколева Г.В. осмотрена в перинатальном центре ГБУЗ ПК «ПККБ». Выполнено УЗИ повторно. Специалистами консультативной поликлиники заключение УЗИ плода в Единой информационной системе здравоохранения Пермского края (ЕИСЗ ПК) не размещено, пол ребенка по результатам УЗИ в дневниковой записи от 26.05.2022 года не указан, то есть врачу- генетику ГБУЗ ПК «КДКБ» сведения о расхождении кариотипа и фенотипа плода не предоставлялись. По результатам дополнительного обследования пациентке рекомендовано наблюдение в женской консультации по месту жительства, повторная консультация генетика не рекомендована. Далее, 05.09.2022, в сроке 35-36 недель беременности выявлена задержка развития плода, выполнено экстренное кесарево сечение. Родилась недоношенная девочка. В условиях отделения неонатологии ГБУЗ ПК «ПККБ» выполнен забор крови ребенка. Врачом-цитогенетиком ГБУЗ ПК «КДКБ» кариологическое исследование выполнено методов дифференциального окрашивания хромосом по Гимзу. Заключение от 09.09.2022 года: 47 хромосом, XX, **. Кариотип женский аномальный. Обнаружена трисомия хромосомы **

Определением суда от 10 октября 2023 года назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению эксперта № ** от 27.10.2023-21.11.2023 года даны ответы:

на 1 вопрос «Принадлежат ли результаты проведенного анализа Коколевой Галине Васильевне на биопсию хромосомной патологии плода (кариопитирование) с определением пола плода и отсутствием патологии плода от 01.04.2022 года, проведенного в Пермском краевом перинатальном центре структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» и ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» Коколевой Галине Васильевне и ее ребенку?», ответ: «Таким образом, учитывая отсутствие в предоставленных для проведения экспертизы материалах данных о многоплодной беременности у Коколевой Галины Васильевны и расхождение по полу в кариотипе ворсин хориона, полученных при хорионбиопсии 01.04.2022 (мужской пол) и в кариотипе родившегося ребенка (женский пол), с высокой долей вероятности результаты проведенного Коколевой Галине Васильевне анализа хромосомной патологии плода (кариотипирование) с определением пола плода и отсутствием патологии плода после хорионбиопсии от 01.04.2022 года, проведенного в Пермском краевом перинатальном центре структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» и ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» Коколевой Галине Васильевне и ее ребенку не принадлежат».

На 2 вопрос «Были ли допущены несоответствие стандартам качества оказания медицинской помощи за период с января 2022 года до момента послеродовой выписки из Пермского краевого перинатального центра структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» со стороны ГБУЗ ПК «Северная БКПО», ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница», при оказании медицинской помощи Коколевой Галине Васильевне на стадии ее беременности?», дан ответ: «Однако в ходе УЗИ в 20 недель протокол от 19.05.2022 в ГБУЗ ПК «Коми-Пермяцкого округа» пол плода определен как женский, о чем записи в протоколе нет, но пациентке сообщено. Несмотря на верифицированное врачами УЗИ-диагностики ГБУЗ ПК «БКПО» и ГБУЗ ПК «ПККБ» расхождение пола плода и известного кариотипа, пациентка на повторную консультацию в ГБУЗ ПК «КДКБ» не направлялась, что является нарушением преемственности в оказании медицинской помощи (дефект организации). Организационные нарушения (не принадлежащий Коколевой Г.В. биоматериал был направлен на генетическое исследование и отсутствие преемственности) не позволили пациентке принять решение о судьбе беременности».

На 3 вопрос: Имелись ли согласно медицинским показаниям противопоказания по искусственному прерыванию беременности у Коколевой Г.В.?, дан ответ: «Согласно изученным документам противопоказаний для искусственного прерывания беременности у Коколевой Г.В. не было. После консультации генетика в ПККБ, подтвердился высокий риск хромосомной патологии плода, который не является показанием для прерывания беременности без подтверждения патологии по результатам хромосомного анализа материала плодного яйца (хориона). При отсутствии организационных дефектов и своевременном информировании пациента о генетической патологии плода имелись показания для искусственного прерывания беременности» (л.д.203-229, том 2).

После оглашения заключения эксперта в судебном заседании, по ходатайству представителя ответчика ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» в судебное заседание в целях разъяснения и дополнения вызывались эксперты Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы», проводившие комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. В судебное заседание эксперты не являлись, также суд не смог провести допрос экспертов путем использования систем видеоконференц-связи с технической невозможностью (л.д. 112 том3).

На представленные представителем ответчика ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» вопросы в письменном виде (л.д. 132-134а том3) эксперты разъяснили:

На поставленный вопрос «Принадлежат ли результаты проведенного анализа Коколевой Галине Васильевне на биопсию хромосомной патологии плода (кариопитирование) с определением пола плода и отсутствием патологии плода от 01.04.2022 года, проведенного в Пермском краевом перинатальном центре структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» и ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» Коколевой Г.В. и ее ребенку?», эксперт С. указывала, что в целях определения конкретной принадлежности, а именно - ребенку Коколевой Г.В.- исследованного биоматериала (хорионбиопсии от 01.04.2022) необходимо проведение молекулярно-генетического анализа родства (геномной «дактилоскопии») с использованием в качестве биоматериала образца, полученного при хорионбиопсии 01.04.2022 с биологическими сравнительными образцами Коколевой Г.В. и ее ребенка-девочки, т.е. - установление биологического материнства Коколевой Галины Васильевны в отношении родившейся девочки и биоматериала на стеклах с цитогенетическими препаратами метафазных хромосом, полученных при хорионбиопсии 01.04.2022. Невозможность же дать однозначный ответ на вопрос о принадлежности результатов проведенного анализа обусловлена следующими обстоятельствами: Отсутствием результатов геномной дактилоскопии биоматериала; Невозможностью подтвердить правильность цитогенетического заключения о нормальном мужском кариотипе при кариологическом анализе после хорионбиопсии 01.04.2022 по предоставленным для экспертизы материалам, а именно лист формата А4 с фотоизображением одной кариограммы хромосом; Существующей, согласно указанным ею в ответе (стр. 26, абз. 2) заключения №**) доктринальным источникам (Б., К2., К3., И. Пренатальная диагностика наследственных болезней. Состояние и перспективы/ - 3-е изд., перераб. и доп,- СПб: Эко-Вектор,2020. - С.265), вероятностью 1,5% того, что выявленный при анализе ворсин хориона кариотип не будет совпадать с кариотипом культивированных лимфоцитов пуповинной или периферической крови. К несоответствию по набору половых хромосом может привести исчезновение на ранней стадии развития одного из близнецов из дизиготической двойни.

На вопрос: «Почему не проведено сравнение биоматериала истца с его биоматериалом полученным 01.04.2022г?» ответ ответ эксперта С.: В материалах, предоставленных для проведения экспертизы отсутствовали образцы биоматериала истца и биоматериала, полученного 01.04.2022г. На основании заключений Цитогенетической лаборатории МГК ГБУЗ ПК «КДКБ» - во всех пробах забранных в ПКПЦ ГБУЗ ПК ПККБ» 01.04.2022г. (4 пробы), патологических кариотипов не выявлено.

На вопрос: (Каким образом получены все результаты с нормальным кариотипом у плодов? Ответ на данный вопрос не входит в компетенцию эксперта С., поскольку она не участвовала в проведении кариотипирования указанных в вопросе проб.

На вопрос: «На каком этапе оказания медицинской помощи была допущена ошибка (идентификация) при работе с биологическим материалом Коколевой Г.В.?» эксперт С. ответила, что: С учетом вышеперечисленных ею причин ответ на вопрос о наличии или отсутствии ошибки (идентификация) при работе с биологическим материалом не может быть дан без результатов молекулярно-генетического анализа родства (геномной «дактилоскопии») с использованием в качестве биоматериала образца, полученного при хорионбиопсии 01.04.2022 с биологическими сравнительными образцами Коколевой Г.В. и ее ребенка-девочки, т.е. - установление биологического материнства Коколевой Г.В. в отношении родившейся девочки и биоматериала на стеклах с цитогенетическими препаратами метафазных хромосом, полученных при хорионбиопсии 01.04.2022.

На вопрос: «Какой метод диагностики считается более информативным для определения пола плода УЗИ диагностика или результат кариотипирования полученного при проведении инвазивной пренатальной диагностики?» ответ эксперта С.: Кариотипирование, т.е. анализ хромосомного набора с идентификацией половых хромосом, позволяет в ходе исследования биологического материала с использованием специального оптического оборудования с высокой резрешающей способностью, а также специального программного обеспечения достоверно определить пол плода.

На вопросы: (Данными медицинской документации подтверждается факт определения пола плода, при проведении УЗ диагностики, несоответствующего определенному в ходе инвазивной диагностики?), (На основании каких нормативно-правовых актов, предусмотрено определение пола плода при проведении ультразвуковой диагностики?), (Высокий риск хромосомной патологии плода является показанием для прерывания беременности без подтверждения патологии по результатам хромосомного анализа биологического материала?), (При получении результатов исследования с нормальным кариотипом у плода, могли ли мы направить Коколеву Г.В. на прерывание беременности в сроке свыше 12 недель беременности?). Ответы на данный вопрос вне компетенции эксперта С.

Эксперт Ш. ответила на поставленные вопросы (л.д. 129-132 том3):

На вопрос: «Данными медицинской документации подтверждается факт определения пола плода, при проведении УЗ диагностики, несоответствующего определенному в ходе инвазивной диагностики?» ответ: Данная информация имеется в материалах дела № 2-183/2023, по иску Коколевой Галины Васильевны от 22.05.2023. В медицинской документации указание пола не предусмотрено, может быть указано по желанию пациентки

На основании каких нормативно-правовых актов, предусмотрено определение пола плода при проведении ультразвуковой диагностики? Ультразвуковое исследование на сроке 21-22 недели беременности Коколевой Г.В. проведено по программе скрининга в Пермском краевом перинатальном центре в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» Приказ МЗ РФ № 1130 от 20.10.2020.

«На втором этапе при сроке беременности 19 - 21 неделя беременные…. … беременные с высоким риском - в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "ультразвуковая диагностика" и "клиническая лабораторная диагностика", с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.» Таким образом подразумевается детальная оценка всех анатомических структур плода, включая наружные половые органы, пороки развития которых как раз поздно манифестируют и входят в состав 122 синдромов.

На вопрос: «Какой метод диагностики считается более информативным для определения пола плода УЗИ диагностика или результат кариотипирования полученного при проведении инвазивной пренатальной диагностики?» ответ: Более достоверным является результат кариотипирования. Высокий риск хромосомной патологии плода является показанием для прерывания беременности без подтверждения патологии по результатам хромосомного анализа биологического материала?. Не является показанием для прерывания беременности.

На вопрос: «При получении результатов исследования с нормальным кариотипом у плода, могли ли мы направить Коколеву Г.В. на прерывание беременности в сроке свыше 12 недель беременности?» ответ: Не могли, но несоответствие пола при УЗИ было показанием для повторной консультации генетика и решения вопроса о проведении кордоцентеза - получения клеток крови плода, т.е. генетического материала самого плода, а не ткани плаценты.

Таким образом, расхождение результатов кариотипирования клеток ворсин хориона и культивированных лимфоцитов периферической крови ребенка, в том числе, по полу, могло возникнуть вследствие: несоответствия двух образцов биоматериала полученного при хорионбиопсии 01.04.2022 и проанализированного при кариотипировании биоматериала (ошибка преаналитического этапа); биологических причин, таких как ограниченный плацентарный мозаицизм, т.е. несоответствие кариотипа плода кариотипу в клетках плаценты. Суммарно частота таких несоответствий составляет 1,5%, что определяет достоверность метода цитогенетической диагностики ворсин хориона как 98,5%. То есть с вероятностью 98,5% выявленный при анализе ворсин хориона кариотип будет совпадать с кариотипом культивированных лимфоцитов пуповинной или периферической крови. Теоретически к дискордантности (несоответствию) по набору половых хромосом и отсутствию хромосомной патологии могло привести «исчезновение» (резорбция) на ранней стадии беременности одного из эмбрионов из дизиготической двойни, при которой сохраняются фрагменты плодных оболочек, входящие в состав провизорных органов (плаценты) развивающегося плода. В целях определения конкретной принадлежности, а именно ребенку Коколевой Г.В. исследованного биоматериала (хорионбиопсии от 01.04.2022) и, следовательно результатов проведенного на его основе анализа хромосомной патологии (кариотипирования) с определением пола плода и отсутствием патологии плода, осуществленного в Пермском краевом перинатальном центре (структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» и ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница») необходимо проведение молекулярно- генетического анализа родства (геномной «дактилоскопии») с использованием в качестве биоматериала образца, полученного при хорионбиопсии 01.04.2022 с биологическими сравнительными образцами Коколевой Г.В. и ее ребенка-девочки, т.е. установление биологического материнства Коколевой Г.В. в отношении родившейся девочки и биоматериала на стеклах с цитогенетическими препаратами метафазных хромосом, полученных при хорионбиопсии 01.04.2022. Таким образом, учитывая отсутствие в предоставленных для проведения экспертизы материалах данных о многоплодной беременности у Коколевой Г.В. и расхождение по полу в кариотипе ворсин хориона, полученных при хорионбиопсии 01.04.2022 (мужской пол) и в кариотипе родившегося ребенка (женский пол), с высокой долей вероятности результаты проведенного Коколевой Г.В. анализа хромосомной патологии плода (кариотипирование) с определением пола плода и отсутствием патологии плода после хорионбиопсии от 01.04.2022 года, проведенного в Пермском краевом перинатальном центре структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» и ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» Коколевой Галине Васильевне и ее ребенку не принадлежит.

Суд исходил из того, что ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», Пермского краевого перинатального центра структурное подразделение ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» допустила дефект при заборе биологического материала (анализов) у Коколевой Г.В., либо имеется отсутствие надлежащего контроля при транспортировке третьими лицами такого материала в медико-генетическую лабораторию ГБУЗ ПК «ПДКБ» в соответствии с Приказом МЗ ПК СЭД 34-02-064-56 от 06.06.2017 г. «О порядке проведения пренатального (дородового) обследования беременных женщин с целью выявления хромосомной патологии плода и врожденных пороков развития ребенка в Пермском крае» с целью выявления хромосомной патологии плода и врожденных беременных пороков развития ребенка.

Вопрос «Чьими действиями: Пермского краевого перинатального центра структурного подразделения ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» или иными лицами, отвечающими за транспортировку анализов были совершены вышеуказанные действия?», заключением экспертов № ** от 27.10.2023 -21.11.2023 года не охвачен, так как данный вопрос не был поставлен перед экспертами.

С учетом вышеперечисленных причин ответ на вопрос о наличии или отсутствии ошибки (идентификация) при работе с биологическим материалом не может быть дан без результатов молекулярно-генетического анализа родства (геномной «дактилоскопии») с использованием в качестве биоматериала образца, полученного при хорионбиопсии 01.04.2022 с биологическими сравнительными образцами Коколевой Г.В. и ее ребенка-девочки, т.е. - установление биологического материнства Коколевой Г.В. в отношении родившейся девочки и биоматериала на стеклах с цитогенетическими препаратами метафазных хромосом, полученных при хорионбиопсии 01.04.2022.

Определением суда от 31 января 2024 года по ходатайству ответчика ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» назначена судебная молекулярно-генетическая экспертиза, производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических исследований».

Согласно заключению эксперта № ** от 31 января 2024 года при исследовании ДНК, выделенной из образцов крови Коколевой Г.В. и К1. получены женские генетические профили по 25-ти локусам. В препарате ДНК, полученном из образца крови К1., в локусе ** выявлено три аллеля, что может являться признаком заболевания хромосомной природы - трисомии по хромосоме ** пары (синдром ***).

При генетическом исследовании биологических тканей с маркировкой «**» определена их принадлежность лицу женского генетического пола. Установить генетический профиль, и, следовательно, принадлежность какому-либо лицу, в том числе, и К1. а, также, решить вопрос об исключении или неисключении материнства Коколевой Г.В. в отношении лица, которому принадлежат биологически ткани в препарате с маркировкой «**», не представляется возможным. Такое явление, по всей видимости, связано с низким содержанием генетического материала в исходном объекте и его деградацией.

При генетическом исследовании биологических тканей с маркировкой «**» установлена их принадлежность К1., с вероятностью не менее 99,[9]316%.

В соответствии с законами наследования в геноме ребенка присутствуют только такие аллели, которые обнаруживаются у матери и биологического отца.

При сравнительном анализе профилей ядерной ДНК Коколевой Г.В., К1. и препарата биологических тканей с маркировкой «**» по модели биологического родства мать/ребенок, установлено, что для каждой из сравниваемых молекулярно-генетических индивидуализирующих систем в геноме К1. и генотипе биологических тканей с маркировкой «**» обнаруживается аллель, который формально совпадает, как минимум, с одним аллелем в генотипе Коколевой Г.В,, в том числе, и в локусе **. Таким образом, эти совпадающие аллели в генотипе К1. и в генотипе биологических тканей с маркировкой «**» условно принимаются за аллели, которые могли произойти одного из истинных родителей. Соответственно, можно считать, что в отсутствие другого родителя (условие настоящего исследования), генетический профиль К1. и генотип биологических тканей с маркировкой «**» формально соответствуют таковому предполагаемой матери-Коколевой Г.В., т.е. для всех исследованных локусов выполняются условия комплементарного совпадения аллелей.

Таким образом, в рамках проведенного исследования данных, исключающих материнство Коколевой Г.В. в отношении ребенка К1. и лица, чьи биологические ткани представлены в препарате с маркировкой «**», не получено. Вероятность того, что Коколева Г.В. действительно является биологической матерью К1. и лица, чьи биологические ткани представлены в препарате с маркировкой «**», составляет не менее 99,9999983%».

С учетом изложенного суд пришел к выводу, что допущены дефекты оказания медицинской помощи беременной Коколевой Г.В., так как, несмотря на верифицированное врачами УЗИ-диагностики ГБУЗ ПК «БКПО» и ГБУЗ ПК «ПККБ» расхождение пола плода и известного кариотипа, Коколева Г.В., несмотря на рекомендацию выполнить инвазивную диагностику, то есть пункцию матки и взятие ворсин хориона детского места для определения количества и структуры хромосом, и после осмотра генетиком в сроке беременности 15-16 недель не направлялась на рекомендованную повторную консультацию в случае выявления любых отклонений на УЗИ в сроке 19-21 недели, однако акушером-гинекологом ГБУЗ ПК «Северная больница КПО» Л., где она наблюдалась как беременная и была в группе риска до самых родов, направлена на повторную инвазивную диагностику не была, на повторную консультацию в ГБУЗ ПК «КДКБ» не направлялась, что является нарушением преемственности в оказании медицинской помощи (дефект организации), что и привело к определенным последствиям. Организационные нарушения (не принадлежащий Коколевой Г.В. биоматериал был направлен на генетическое исследование и отсутствие преемственности) не позволили пациентке Коколевой Г.В. принять решение о судьбе беременности. При отсутствии организационных дефектов и своевременном информировании пациента о генетической патологии плода имелись показания для искусственного прерывания беременности Коколевой Г.В.

Судебная коллегия с такими выводами суда соглашается, находит их обоснованными, мотивированными, сделанным на основании анализа представленных в материалы дела доказательств, оценка которым дана в соответствии с требованиями ст.67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Так как при оказании ГБУЗ Пермского края «Северная больница Коми-Пермяцкого округа», ГБУЗ Пермского края Пермская краевая клиническая больница» медицинской помощи истцу в связи с беременностью установлены дефекты диагностического характера, выраженные в несвоевременном выявлении у плода признаков синдрома Дауна, организационного характера и нарушения преемственности, суд пришел к обоснованному выводу о наличии совокупности условий для привлечения ответчиков к гражданско-правовой ответственности в виде компенсации морального вреда, поскольку истец вправе была рассчитывать на полную, квалифицированную и своевременную медицинскую помощь при обращении в учреждение здравоохранения, однако вследствие недостатков медицинской помощи была лишена права принять решение о сохранении либо прерывания беременности при существовавшей патологии плода, допущенные ответчиками нарушения при оказании медицинской помощи безусловно причинили Коколевой Г.В. нравственные страдания.

Доводы ответчиков направлены на иную оценку выводов экспертных заключений, что не влечет отмену постановленного судом решения.

Рассматривая доводы апелляционных жалоб ГБУЗ Пермского края «Северная больница Коми-Пермяцкого округа», ГБУЗ Пермского края Пермская краевая клиническая больница» в части размера взысканной компенсации морального вреда, суд находит их засуживающими внимания.

В соответствии с пунктом 25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 26 названного Постановления).

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

В соответствии с пунктом 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 30 названного Постановления).

Вышеприведенные положения не были учтены судом.

В данном случае имели место дефекты оказания медицинской помощи диагностического характера, которые не позволили своевременно выявить у плода признаки синдрома Дауна, тем самым истец Коколева Г.В. была лишена возможности принять решение о сохранении либо прерывания беременности при существовавшей патологии плода. Определяя размер подлежащей взысканию в пользу истца компенсации морального вреда, суд принял во внимание характер и степень физических и нравственных страданий, перенесенных истцом, учитывал фактические обстоятельства дела, индивидуальные особенности истца, то, что Коколева Г.В. оставила ребенка в роддоме и была лишена родительских прав, исходил из требований разумности и справедливости. Вместе с тем, судом первой инстанции не учтено, что истец от ребенка отказалась, не воспитывает ребенка с синдромом ***, то есть с момента рождения ребенка и до настоящего времени не живет в условиях ежедневной необходимости осуществлять уход за таким ребенком, как пояснила в судебном заседании, не навещает его у опекуна. Истец изначально не намеревалась воспитывать ребенка с синдромом ***, при этом в суде апелляционной инстанции не смогла пояснить разницу в степени нравственных страданий в случае прерывания беременности при наличии информации о синдроме *** и в рассматриваемом случае рождения ребенка с синдромом *** и отказа от него. При этом судебная коллегия отмечает, что отказ от ребенка являлся волеизъявлением истца. Также судом не учтено, что какой-либо вред для здоровья истца не наступил, репродуктивная функция не утрачена.

При таких обстоятельствах судебная коллегия считает взысканную судом первой инстанции компенсацию морального вреда с ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» в размере 200 000 руб. и с ГБУЗ ПК Пермская краевая клиническая больница» в размере 700 000 руб. не соответствующей требованиям разумности и справедливости, в связи с чем считает соразмерным последствиям нарушения размер компенсации морального вреда в сумме 150 000 рублей с каждого из ответчиков.

С учетом снижения размера компенсации морального вреда судебная коллегия считает подлежащими отклонению доводы апелляционной жалобы истца, полагающей, что требования подлежат удовлетворению в полном объеме. Оснований для взыскания компенсации морального вреда в заявленном истцом размере не имеется.

При этом судебная коллегия не находит оснований не согласиться с решением суда в части отказа в удовлетворении исковых требований к ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница». Вопреки доводам апелляционной жалобы Коклоевой Г.В., судом не установлено, что незаконными действиями ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница» причинен вред Коколевой Г.В. Доводы апелляционной жалобы данных выводов не опровергают.

Как установлено судом, в ГБУЗ ПК «КДКБ» истцу проводился биохимический скрининг, его результаты были доведены до сведения врача женской консультации по месту жительства истца. В соответствии с полученными результатами о выявлении отклонения уровня материнских сывороточных маркеров, пациентка направлена на консультацию генетика в ГБУЗ ПК «КДКБ». 28.03.2022 года в ГБУЗ ПК «КДКБ» пациентке выполнено повторное УЗИ, специалистом выявлен УЗ-маркер хромосомной патологии: НК гипоплазия (гипоплазия носовой кости). По результатам обследования врачом-генетиком ГБУЗ ПК «КДКБ» установлен диагноз: беременность 13-14 недель. Высокий риск хромосомной патологии плода (высокий риск трисомии ** хромосомы). Рекомендована инвазивная пренатальная диагностика путем биопсии хориона и повторная консультация генетика по результатам дополнительного обследования. 01.04.2022 в условиях перинатального центра ГБУЗ ПК «ПККБ» выполнена биопсия хориона, материал направлен в ГБУЗ ПК «КДКБ». Врачом-цитогенетиком выполнено кариологическое исследование. В ходе стандартной обработки полученного образца, согласно Рекомендациям по обеспечению качества и надежности цитогенетических исследований Российского Общества медицинских генетиков получено и проанализировано 2 предметных стекла с 11 метафазными пластинками делящихся клеток оболочек плода, окрашенных методом Гимза. Заключение: 46 хромосом, Х?. Хромосомной патологии не выявлено. Пол плода мужской. Результаты исследования доведены до перинатального центра ГБУЗ ПК «ПККБ». 15.04.2022 года Коколева Г.В. повторно консультирована генетиком ГБУЗ ПК «КДКБ». С диагнозом: Беременность 15-16 недель, пациентке разъяснены результаты исследования, возможности и ограничения применяемого метода, рекомендовано наблюдение в женской консультации по месту жительства, проведение экспертного УЗИ в сроке 19-21 недели и в случае выявления отклонений по результатам УЗИ подойти на повторную консультацию. 19.05.2022 года выполнено экспертное УЗИ в условиях ГБУЗ ПК «БКПО». Заключение: беременность 20 недель. Дополнительная доля плаценты. Аномалий развития плода не выявлено. 26.05.2022 года в сроке 21-22 недель Коколева Г.В. осмотрена в перинатальном центре ГБУЗ ПК «ПККБ». Выполнено УЗИ повторно. Специалистами консультативной поликлиники заключение УЗИ плода в Единой информационной системе здравоохранения Пермского края (ЕИСЗ ПК) не размещено, пол ребенка по результатам УЗИ в дневниковой записи от 26.05.2022 года не указан, то есть врачу-генетику ГБУЗ ПК «КДКБ» сведения о расхождении кариотипа и фенотипа плода не предоставлялись.

Таким образом, суд пришел обоснованному выводу, что медицинская помощь Коколевой Г.В. оказана ответчиком ГБУЗ ПК «КДКБ» в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, подтвержденное материалами дела нарушение преемственности в наблюдении за беременной не связано с деятельностью ГБУЗ ПК «КДКБ», вследствие неполной передачи информации в медико-генетическую консультацию ГБУЗ ПК «КДКБ» возможность устранения диагностической ошибки была упущена. Кроме того, в лаборатории ГБУЗ ПК «КДКБ» исследовались направленные им маркированные стекла, которые были ими пронумерованы и не могли быть перепутаны, что подтверждается материалами дела.

Также судом обоснованно отказано в удовлетворении требования Коколевой Г.В. о взыскании материального ущерба в виде взысканных с нее алиментов. Применительно к положениям статей 15, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации алиментные обязательства в отношении несовершеннолетнего ребенка законодателем не относятся к убыткам истца, указанные обязательства не состоят в причинно-следственной связи с дефектами оказания медицинских услуг ответчиками, соответственно, несение указанных расходов, как выплаченных, так и предстоящих в будущем, не может быть возложено на медицинские учреждения.

Руководствуясь статьями 199, 328, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

Решение Кочевского районного суда Пермского края от 22.03.2024 изменить в части размера компенсации морального вреда.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Северная больница Коми-Пермяцкого округа» в пользу Коколевой Галины Васильевны компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» в пользу Коколевой Галины Васильевны компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы Коколевой Галины Васильевны, ГБУЗ ПК «Северная больница Коми-Пермяцкого округа», ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: